CÔNG AN T NH (TP)Ỉ......................... C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
PHÒNG QU N LÝ XNCẢ Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S h s :ố ồ ơ ----------------------------
T KHAIỜ
Đ NGH C P GI Y THÔNG HÀNH NH P XU T C NHỀ Ị Ấ Ấ Ậ Ấ Ả
(Dùng cho công dân Vi t Nam xu t nh p c nh sang các thành ph biên gi i c a ệ ấ ậ ả ố ớ ủ
Trung Qu c ti p giáp Vi t Nam) ố ế ệ
1- H và tên (ọvi t ch in hoaế ữ ):............................................................2- Nam  N ữ
3- Sinh ngày..........tháng..........năm................. t i....................................................... ạ
4- Qu c t ch Vi t Nam 5- Dân t c.......................... 6- Tôn giáo.......................................ố ị ệ ộ
7- N i đăng ký th ng trú: S nhà..................đng ph (ơ ườ ố ườ ố thôn)...................................... ph ng ườ
(xã)..........................qu n (ậhuy nệ)........................thành ph (ốt nhỉ)...................
8- N i th ng xuyên (ơ ườ ở n u khác v i n i đăng ký th ng trúế ớ ơ ườ )...........................................
9- Gi y CMND s :...........................ngày c p......./......./........n i c p.............................ấ ố ấ ơ ấ
10- Ngh nghi p:.......................... 11- Tên, đa ch c a c quan ho c n i làm vi c:...........ề ệ ị ỉ ủ ơ ặ ơ ệ
................................................................................................................................
12- M c đích xu t c nh sang Trung Qu c.......................................................................ụ ấ ả ố
13- S l n xu t nh p c nh:..........................................................................................ố ầ ấ ậ ả
14- Nh ng đi u mu n ghi thêm (ữ ề ố n u cóế):.......................................................................
................................................................................................................................
15- S đi n tho i liên h :............................................... ố ệ ạ ệ
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng l i khai trên./. ị ệ ướ ậ ề ữ ờ
Xác nh n c a Phòng QLXNC - Công an ậ ủ Làmt i................ngày......tháng.......năm…….ạ
t nh, thành ph n i đăng ký th ng trú ỉ ố ơ ườ (3) Ng i đ ngh ườ ề ị (2)
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú: (1) Dán vào khung 1 nh, kèm theo 02 nh đ c p Gi y thông hành. ả ả ể ấ ấ
(2) Tr em d i 14 tu i do cha, m ho c ng i đ đu ph i khai và ký thay. ẻ ướ ổ ẹ ặ ườ ỡ ầ ả
(3) Xác nh n c a Phòng Qu n lý xu t nh p c nh Công an t nh, thành ph n i đăng ký th ng trú ch quyậ ủ ả ấ ậ ả ỉ ố ơ ườ ỉ
đnh đi v i ng i đ ngh c p Gi y thông hành nh p xu t c nh có giái tr 12 tháng.ị ố ớ ườ ề ị ấ ấ ậ ấ ả ị
nh 4x6cm Ả
m i ch p ớ ụ
m t nhìnặ
th ng ẳ
đu đ tr n ầ ể ầ
(1)