M u (Form) NA5ẫ
Ban hành kèm theo Thông t s 04/2015/TT-BCA ngàyư ố
05 tháng 01 năm 2015
T KHAI Đ NGH C P TH TH C, GIA H N T M TRÚ Ờ Ề Ị Ấ Ị Ự Ạ Ạ (1)
APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION
Dùng cho ng i n c ngoài đang t m trú Vi t Nam ườ ướ ạ ở ệ
For temporary residence foreigners in Viet Nam
I- Người đ nghề ị The applicant:
1- H tên (ch in hoa): ọ ữ ………………………………………………………………………….
Full name (in Capital letters)
2- Gi i tính:ớNam Nữ 3- Sinh ngày …. tháng …. năm…………………
Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)
4- Qu c t ch g c: ố ị ố …………………………5- Qu c t ch hi n nay: ố ị ệ ………………………….
Nationality at birth Current nationality
6- Nghề nghi pệ/ch c vứ ụ:…………………………………………………………………………
Occupation/position
7- H chi u/gi y t có giá tr đi l i qu c t s :…………………… lo i (2):………………………..ộ ế ấ ờ ị ạ ố ế ố ạ
Passport or International Travel Document number Type
C quan c p:…………………………………. có giá tr đn ngày :………../…./………………….ơ ấ ị ế
Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)
8- Nh p c nh Vi t Nam ngày: ……../…../…………. qua c a kh u:………………………….……ậ ả ệ ử ẩ
Date of the latest entry into VietNam (Day, Month, Year) via entry port
M c đích nh p c nh:………………………………………………………………………………..….ụ ậ ả
Purpose of entry
9- Đc phép t m trú đn ngày:…../……/……..ượ ạ ế
Permitted to remain until (Day, Month, Year)
- Đa ch t m trú t i Vi t Nam:………………………………………………………………………….ị ỉ ạ ạ ệ
Temporary residential address in Viet Nam
Đi n tho i liên h /Email: ệ ạ ệ .......................................................................................................................
Contact telephone number/Email
II- C quan/t ch c ho c thân nhân Vi t Nam ơ ổ ứ ặ ở ệ m iờ, b o lãnh:ả
Hosting organisation/family relative in Viet Nam
1 - Tên c quan, t ch c ơ ổ ứ Name of hosting organisation:
..................................................................................................................................................................
Đa ch ị ỉ Address ........................................................................................................................................
Đi n tho i liên h /Email ệ ạ ệ Contact telephone number/Email ..................................................................
2- Thân nhân b o lãnh (H tên): ả ọ .............................................................................................................
Hosting family relative (full name)
Sinh ngày…. tháng…. năm …….
Date of birth (Day, Month, Year)
Gi y ch ng minh nhân dân/h chi u/th th ng trú/th t m trú s : ……………………ấ ứ ộ ế ẻ ườ ẻ ạ ố
Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number
C p ngày: …………………c quan c p: ấ ơ ấ ..............................................................................................
Issuing date Issuing authority
Quan h v i ng i đ ngh : ệ ớ ườ ề ị ……………………………………………….(3)
Relationship to the applicant
Đa ch th ng trú/t m trú t i Vi t Nam: ị ỉ ườ ạ ạ ệ ..............................................................................................
Permanent/temporary residential address in Viet Nam
Đi n tho i liên h /Email: ệ ạ ệ .......................................................................................................................
Contact telephone number/Email
III- N i dung đ nghộ ề ị Requests:
1- C p th th c: m t l n ấ ị ự ộ ầ nhi u l n ề ầ có giá tr đn ngày: …/ ị ế …/…….
To issue a visa Singie Multiple Valid to (Day, Month, Year)
2- Gia h n t m trú đn ngày: ……../….. /…………. ạ ạ ế
To extend the duration of stay until (Day, Month, Year)
3- Lý do Reason(s) …………………………………………………………………………………….
IV- Nh ng đi u c n trình bày thêmữ ề ầ Additional statements: .............................................................
..................................................................................................................................................................
Làm t i:ạ……ngày…..tháng….năm ….
Done at date (Day, Month, Year)
Xác nh nậ (4) Certified by
(Ký, ghi rõ h tên ch c v , đóng d u)ọ ứ ụ ấ
Signature, full name, title and stamp
Ng i b o lãnhườ ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
The sponsor’s signature and
full name
Ng i đ nghườ ề ị
(ký, ghi rõ h tên) ọ
The applicant’s signature and
full name
Ghi chú Notes:
(1) M i ng i khai ỗ ườ 1 b n, kèm h chi u ho c gi y t có giá tr đi l i qu c t và ả ộ ế ặ ấ ờ ị ạ ố ế 01 nh m i ch p ả ớ ụ
c 4x6cm, phông n n ỡ ề tr ngắ, m t nhìn th ng, đu đ tr n, không đeo kính m u, n p tr c ti p t i c ặ ẳ ầ ể ầ ầ ộ ự ế ạ ơ
quan qu n lý xu t nh p c nh.ả ấ ậ ả
Submit in person one completed application form enclosed with passport or International Travel
Document and One recently taken photo in 4x6cm size, with white background, front view, bare head
without sunglasses at the Immigration Office.
(2) Ghi rõ lo i h chi u ph thông, công v , ngo i giao ho c gi y t có giá tr đi l i qu c t .ạ ộ ế ổ ụ ạ ặ ấ ờ ị ạ ố ế
Specify type of passport whether it is Ordinary, Official or Diplomatic; or specify name of the
International Travel Document.
(3) Kèm theo gi y t ấ ờ ch ngứ minh quan h .ệ
Enclose supporting documents to prove the family relationship
(4) Tr ng h p do c quan, t ch c m i, b o lãnh, ho c ng i n c ngoài có th t m trú m i, b o ườ ợ ơ ổ ứ ờ ả ặ ườ ướ ẻ ạ ờ ả
lãnh thì th tr ng c quan, t ch c xác nh n.ủ ưở ơ ổ ứ ậ
Be cerified by the head of the organization if the sponsor is an organisation or a foreigner with
Temporary Resident Card.
Trường h p công dân Vi t Nam, ng i n c ngoài có th th ng trú m i, bợ ệ ườ ướ ẻ ườ ờ ảo lãnh, thì Tr ng ưở
Công an ph ng, xã xác nh n các n i dung t i đi m 2 M c II.ườ ậ ộ ạ ể ụ
Be cerified by the Chief of the local Ward/Commune Public Security where the sponsor is residing
permanently if the sponsor is a Vietnamese citizen or a foreigner with Permanent Resident Card.