H I QUANẢ VI TỆ NAM T KHAI HÀNG HÓA XU TỜ Ấ KH UẨ
C c H i quan:ụ ả
HQ/2015/XK
Chi c c ụ
H i quan ả
đăng ký t ờ
khai:
S tham ố
chi u:ếS t khai:ố ờ Công ch c đăng ký t khaiứ ờ
Ngày, gi ờ
g i:ửNgày, gi ờ
đăng ký:
Chi c c ụ
H i quan ả
c a kh u ử ẩ
xu t:ấ
S l ng ố ượ
ph l c t ụ ụ ờ
khai:
1. Ng i ườ
xu t kh u:ấ ẩ 5. Lo i hình:ạ
6. Gi y ấ
phép s :ố7. H p ợ
đng:ồ
MST Ngày Ngày
2. Ng i ườ
nh p kh u:ậ ẩ Ngày h t ế
h nạNgày h t ế
h nạ
8. Hóa đn ơ
th ng ươ
m i:ạ
9. C a kh u xu t hàng:ử ẩ ấ
3. Ng i uườ ỷ
thác/ ng i ườ
đc y ượ ủ
quy nề
MST 10. N c nh p kh u:ướ ậ ẩ
4. Đi lý ạ
h i quanả
11. Đi u ề
ki n giao ệ
hàng:
12. Ph ng th c thanh toán:ươ ứ
MST 13. Đng ồ
ti n thanh ề
toán:
14. T giá tính thu :ỷ ế
S TTố1
5
.
M
ô
t
ả
h
à
n
g
h
ó
a
16. Mã s ố
hàng hóa
17. Xu t ấ
xứ18. L ngượ
hàng
19. Đn vơ ị
tính
20.
Đơ
n
giá
ng
uyê
n
tệ
21. Tr giá nguyên tị ệ
1
2
3
C ng:ộ
Số22. Thu xu t kh uế ấ ẩ 23. Thu khác
TT a
.
T
r
ị
g
i
á
t
í
n
h
t
h
u
ế
b.T
hu
ế
su
t ấ
(%
)
c.
Ti
nề
th
uế
a.Tr ị
giá tính
thu
khác
b.T l (%)ỷ ệ c. S ti nố ề
1
2
3
C ng:ộC ng:ộ
24. T ng s ti n thu và thu khác (ô 22 + 23) b ng s :ổ ố ề ế ằ ố
B ng chằ ữ
25. L ng hàng, s hi u containerượ ố ệ
Số
TT a.
S ố
hi
uệ
co
nt
ai
ne
r
b. S ố
l ng ượ
ki n trong ệ
container
c. Tr ngọ
l ng ượ
hàng
trong
containe
r
d. Đa đi m đóng hàngị ể
1
C ng:ộ
2
3
4
26. Ch ng ứ
t đi kèmừ
27. Tôi xin cam đoan, ch u trách nhi m tr c pháp lu t v n i dung khai trên t khaiị ệ ướ ậ ề ộ ờ
Ngày tháng năm
(ng i khai ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ườ ọ ấ
28. K t quế ả
phân lu ng ồ
và h ng ướ
d n th t cẫ ủ ụ
h i quanả
30.
Xác
nh n ậ
thông
quan
31. Xác nh n c a h i quan giám sátậ ủ ả
29. Ghi chép khác