Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN

2. PGS TS LÊ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Lê Đình Nguyên

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3

1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da ............. 3

1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ................................................................... 3

1.1.2. Hệ thống đài - bể thận ....................................................................... 6

1.1.3. Mạch máu, thần kinh ....................................................................... 12

1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ......................... 16

1.2.1. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển .................................................. 16

1.2.2. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận

kích thước lớn................................................................................. 16

1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ........................................... 17

1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong

đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da ..................... 27

1.3.1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm .................................................... 27

1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng .......................................................... 32

1.4. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi

thận qua da ........................................................................................... 35

1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước ........................................................... 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39

2.2.1. Mô hình nghiên cứu ......................................................................... 39

2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................... 40

2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu ....................................................... 41

2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................... 42

2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da ............................................... 48

2.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ..................................... 55

2.3.4. Thay đổi chức năng thận sau mổ ..................................................... 58

2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê ......................................................... 58

2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 60

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 60

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 60

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 62

3.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích

thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 67

3.2.1. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương

pháp lấy thận sỏi qua da ....................................................................... 67

3.2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn

hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da ............................. 73

3.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da .......................................... 85

3.3.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất ................. 85

3.3.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng ........................... 86

3.3.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90

3.3.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng . 92

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 93

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 93

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 95

4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích

thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 97

4.2.1. Kết qủa điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương

pháp lấy sỏi thận qua da ................................................................. 97

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước

lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ..................... 112

4.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ........................................ 123

KẾT LUẬN ............................................................................................... 132

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................................ 135

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASA

American Society of Anesthesiologist Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ

AUA American Urological Association

Hiệp hội Tiết niệu Mỹ

Bạch cầu BC

Body mass index BMI

Chỉ số khối cơ thể

Bệnh nhân BN

Cockcroft-Gault CG

Clinically insignificant residual fraggments CIRFs

Cắt lớp vi tính CLVT

CROES The Clinical Research Office of the Endourological Society

Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu

Động mạch ĐM

European Association of Urology EAU

Hiệp hội Tiết niệu châu Âu

ERPF Effective renal plasma flow

Dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng

GFR Glomerular Filtration Rate

Mức lọc cầu thận

Guy’s stone score – Guy scoring system GSS

Hemoglobin Hb

Hồng cầu HC

Hematocrit Hct

KUB Kidney ureter bladder

Xquang hệ niệu không chuẩn bị

Lấy sỏi thận qua da LSTQD

Modification of diet in renal disease MDRD

Paraaminohippuric acid PAH

Percutaneous Nephrolithotomy PCNL

Lấy sỏi thận qua da

PSC Plasma sample clearance

Độ thanh thải huyết thanh

Relative funtion RF

Chức năng thận tương đối

Relative perfusion RP

Tưới máu thận tương đối

Stone free rate SFR

Systemic Inflammatory Respone Syndrome SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SR Success rate

S-ReSC Seoul National University Renal Stone Complexity scoring

system

TBBC Tai biến biến chứng

Tc99m-DMSA Technetium99m dimercapto succinic acid

Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acid

TM Tĩnh mạch

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV Urographie Intra Veinous

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo ......................................................... 23

2.1. Phân loại huyết áp .............................................................................. 43

2.2. Đánh giá kết quả điều trị chung .......................................................... 57

3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ .................................................. 62

3.2. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước mổ ...................... 63

3.3. Phân loại kích thước sỏi ..................................................................... 64

3.4. Phân loại diện tích bề mặt sỏi ............................................................. 64

3.5. Phân loại sỏi theo GSS ....................................................................... 65

3.6. Một số đặc điểm khác của sỏi ............................................................. 65

3.7. Một số chỉ số xạ hình thận trước mổ ................................................... 66

3.8. Phân loại Tmax, T1/2 trên xạ hình thận trước mổ ............................... 67

3.9. Đài thận chọc để tạo đường hầm......................................................... 68

3.10. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ nhất ................ 69

3.11. So sánh chỉ số điện giải máu trước và sau mổ ..................................... 70 3.12. So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ ......................... 70

3.13. Đánh giá sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu..................................... 71

3.14. Các phương pháp điều trị bổ sung ...................................................... 71

3.15. Tai biến, biến chứng ........................................................................... 72

3.16. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo ............................. 72

3.17. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.......................... 73

3.18. Kết qủa sạch sỏi theo kích thước sỏi ................................................... 73

3.19. So sánh kích thước sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi ................... 74

3.20. Kết quả điều trị chung theo kích thước sỏi .......................................... 74

3.21. Lượng dịch rửa và mức độ thay đổi Hb máu theo kích thước sỏi ........ 75

3.22. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi ........... 75

Bảng Tên bảng Trang

3.23. Kết quả điều trị chung theo diện tích bề mặt sỏi ................................. 76

3.24. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi ...................................................... 76

3.25. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS .................................................. 77

3.26. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB .......... 77

3.27. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi phân bố vào các đài nhỏ ............... 78

3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang của sỏi ................................ 78

3.29. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả sạch sỏi.............. 79

3.30. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với thời gian mổ và mức độ

thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 79

3.31. Liên quan mức độ ứ nước thận với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ . 80 3.32. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu

sau mổ ................................................................................................ 80

3.33. Liên quan BMI và kết quả điều trị chung ............................................ 81

3.34. Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ................. 81

3.35. Liên quan vi khuẩn niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ............ 81

3.36. Liên quan số đường hầm vào thận và kích thước amplatz với mức độ

thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 82

3.37. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ ............................. 83

3.38. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất .................. 85

3.39. So sánh Creatinin máu trước và sau mổ 1 tháng ................................. 86

3.40. So sánh mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ... 86

3.41. So sánh chức năng thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 87

3.42. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng .............. 87

3.43. So sánh Tmax trên xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng ............. 88

3.44. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ 1

tháng .................................................................................................. 89

Bảng Tên bảng Trang

3.45. Liên quan số đường hầm với thay đổi chức năng thận sau mổ ............ 89

3.46. Liên quan kích thước amplatz với thay đổi chức năng thận sau mổ .... 90

3.47. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90

3.48. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........... 91

3.49. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ ≥ 3

tháng .................................................................................................. 92

3.50. Thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng sau mổ

ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng......................................................... 92

4.1. Kết quả sạch sỏi qua nghiên cứu của các tác giả trong nước ............. 100

4.2. Tỷ lệ tai biến biến chứng theo các nghiên cứu .................................. 104

4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu ............................ 105

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................. 41

3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân ............................................................. 60

3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể ................................................................ 61

3.3. Phân loại mức độ cản quang của sỏi ................................................... 64

3.4. Phân loại mức độ ứ nước của thận mổ ................................................ 65

3.5. Phân loại chức năng của thận mổ trên UIV, CLVT. ............................ 66 3.1. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ ...83

3.2. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ .......... 84

3.3. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi

nồng độ Na+ máu sau mổ .................................................................... 84

3.4. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi Hb

máu sau mổ ........................................................................................ 85

4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi ......................... 101

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Trục của thận ........................................................................................ 3

1.2. Cấu trúc bên trong thận phải ................................................................. 4

1.3. Liên quan mặt sau thận ......................................................................... 5

1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng ....................................................... 6

1.5. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận ... 7

1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 ................... 8

1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 .................. 8

1.8. Trục của đài thận .................................................................................. 9

1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ ............................................................ 10

1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11

1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11

1.12. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2 ................ 12

1.13. Phân bố động mạch thận ..................................................................... 13

1.14. Diện vô mạch Brodel .......................................................................... 14

1.15. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên Xquang và sau khi làm tiêu

bản ăn mòn ........................................................................................ 15

1.16. Chọc dò qua nhú đài thận ................................................................... 16

1.17. Phân loại GSS .................................................................................... 25

1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC ............................................. 26

1.19. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 48 giờ ........................................... 28

1.20. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 6 tuần ........................................... 28

1.21. Hình ảnh sẹo đường hầm nhu mô thận sau 6 tuần ............................... 28

1.22. Hình ảnh đại thể chọc và nong qua nhú thận ....................................... 30

1.23. Hình ảnh đại thể đường hầm vào thận ................................................ 30

1.24. Hình ảnh vi thể đường hầm vào thận .................................................. 31

Hình Tên hình Trang

1.25. Hình ảnh mô bệnh học đường hầm vào thận ....................................... 31

2.1. Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA ............................ 47

2.2. Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận ........................ 48

2.3. Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master.................................................. 49

2.4. Ống soi thận và kìm gắp sỏi ............................................................... 49

2.5. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ................................................ 50

2.6. Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng ................................................ 51

2.7. Nong tạo đường hầm vào thận ............................................................ 52

2.8. Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi ................................................................ 53

2.9. Đặt dẫn lưu thận ra da ........................................................................ 54

4.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận, can thiệp nút mạch ....... 108

4.2. Đường hầm vào thận sau mổ 1 tuần .................................................. 109

4.3. Rò đại tràng sau phúc mạc ................................................................ 110

4.4. Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 126

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước lượng 1 - 15% dân số, phụ

thuộc giới tính, tuổi, chủng tộc và vị trí địa lý; theo báo cáo của Scales C.D và

cộng sự (2012), tỷ lệ sỏi thận ở người lớn tại Mỹ là 8,8% trong giai đoạn 2007

- 2010 [1]. Việt Nam ở khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu

cao mặc dù chưa có số liệu cụ thể, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% sỏi

niệu nói chung. Do sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn: tán sỏi ngoài cơ

thể, nội soi niệu quản ngược dòng với ống soi mềm, lấy sỏi thận qua da; chỉ

định mổ mở để điều trị bệnh sỏi thận ngày càng thu hẹp, tỷ lệ mổ mở ở các

nước phát triển chỉ 1 - 5,4% [2], [3]. Ở Việt Nam tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao

hơn do đặc điểm riêng của bệnh sỏi thận và điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh

nhân thường đến bệnh viện điều trị muộn, khi sỏi thận đã có kích thước lớn và

có thể đã gây nhiều biến chứng [3].

Lựa chọn hợp lý là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, hiệu

quả sạch sỏi cao. Một trong những yếu tố quan trọng để quyết định lựa chọn

phương pháp can thiệp là kích thước sỏi. Với sỏi thận có kích thước > 2cm,

theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2010: Lấy sỏi thận qua

da là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên [2]. Cập nhật hướng dẫn

của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) năm

2020 vẫn khuyến cáo như vậy [4], [5].

Tác giả Geraghty R. và cộng sự (2015) báo cáo tổng hợp các nghiên

cứu điều trị sỏi thận có kích thước > 2 cm bằng phương pháp nội soi niệu

quản ngược dòng: kích thước sỏi trung bình là 2,7cm, tỷ lệ sạch sỏi là 91%

với số lần mổ trung bình 1,45 lần/1 bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng độ ≥ III

theo Clavien là 4,5% [6]. Do đó phương pháp này được khuyến cáo lựa chọn

thay thế trong trường hợp mà phương pháp lấy sỏi thận qua da không áp dụng

được [4]. Điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, theo các nghiên

cứu, đạt tỷ lệ sạch sỏi 39% - 81%, thường phải điều trị nhiều lần; nghiên cứu

của tác giả Trần Đình Hưng (2012): kích thước sỏi trung bình là 2,97 cm, tỷ lệ

sạch sỏi là 66,7% với số lần tán trung bình là 2,19 lần/1 bệnh nhân, nhiều nhất

là 4 lần, tỷ lệ can thiệp bổ sung là 16% [7].

Những trường hợp lấy sỏi thận qua da đầu tiên trong nước được báo

cáo tháng 12/2000. Đã có những báo cáo về lấy sỏi thận qua da trên nhiều

khía cạnh khác nhau, tuy nhiên trong điều trị sỏi thận kích thước lớn, các yếu

tố liên quan và đặc biệt là đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau mổ, trong

đó xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, rất có giá trị nhưng chưa được

nghiên cứu đầy đủ [8].

Nhờ sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ, tích lũy kinh nghiệm, lấy sỏi

thận qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Dù vậy, phương pháp này vẫn

là một kỹ thuật phức tạp, có tổn thương nhu mô thận. Do đó việc nghiên cứu

điều trị sỏi thận kích thước lớn bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhằm

đánh giá kết quả, các yếu tố liên quan và đặc biệt đánh giá ảnh hưởng của

phẫu thuật đối với chức năng thận là rất cần thiết. Nghiên cứu có ý nghĩa góp

phần đánh giá ưu, nhược điểm của phương pháp, cung cấp thêm cơ sở để lựa

chọn phương pháp tối ưu và phối hợp các phương pháp trong điều trị sỏi thận.

Chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng

phương pháp lấy sỏi thận qua da”.

Với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có

kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108.

2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da

1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan

1.1.1.1. Vị trí, hình thể

Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa

xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận

trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch

ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình

1.1). Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi

tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10].

* Nguồn:theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

Hình 1.1. Trục của thận

Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch

máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi

bao xơ thận. Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùng

tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về

xoang thận (Hình 1.2) [9], [10]. Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc

thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền

sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận.

* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

Hình 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải

1.1.1.2. Liên quan

+ Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng,

gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận

trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non.

+ Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách,

bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.

+ Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó

mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới

(đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái).

+ Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2

tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi,

xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2

tới xương sườn (dây chằng Haller). Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ

vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1.3) [11], [12].

* Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004[12]

Hình 1.3. Liên quan mặt sau thận

1.1.1.3. Ứng dụng trong chọc dò thận

* Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn

12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ

hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên

trái), từ đó chạy chếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở

đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống. Giới hạn dưới của màng phổi

thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương

sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12

ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng

phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài,

cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt

chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13].

Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng

phổi. Theo Munver R. và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009): nguy

cơ tổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và

29% ở bên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế

nằm ngửa [14], [15]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12:

nên chọc về phía ngoài, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở

thì thở vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới

xương sườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn.

* Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên

thận trái liên quan với lách. Do đó, chọc dò vào cực trên thận có thể tổn

thương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, lách

to. Tuy nhiên hiếm gặp [16].

* Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K.D. và cộng sự

(1987) nghiên cứu trên 500 phim CLVT ở tư thế nằm ngửa. Tỷ lệ đại tràng

nằm phía sau thận là 1,9%; gặp chủ yếu ở cực dưới thận và ở BN cao tuổi (>

60 tuổi) [17]. Cũng tác giả Hopper K.D. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên

90 phim CLVT cả tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở

mặt sau thận có ý nghĩa (singnificant retrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt

sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ở cực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực

dưới thận bên phải (80%). Vì vị trí của đại tràng phổ biến là không vượt qua

1/3 ngoài của thận ở phía sau nên các tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượt quá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào

đại tràng (Hình 1.4) [18].

* Nguồn: theo Hopper K.D. và cộng sự (2012)[18]

Hình 1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng

1.1.2. Hệ thống đài - bể thận

1.1.2.1. Cấu trúc, phân loại

Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trò quan trọng trong việc áp dụng

các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD.

Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận; có

khoảng 7 - 14 đài nhỏ, có thể là đài đơn (dẫn nước tiểu từ 1 nhú) hoặc đài kép

(dẫn nước tiểu từ 2 - 3 nhú). Các đài nhỏ hợp lại thành đài lớn và cuối cùng

hợp thành bể thận. Nhóm đài nhỏ trên và nhóm đài nhỏ dưới thường đổ về đài

lớn tương ứng. Nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và sự nối

thông với các đài lớn hoặc bể thận rất thay đổi. Bể thận nhìn chung có hình

phễu dẹt, có thể nằm trong xoang hoặc ngoài xoang hoặc ở vị trí trung gian;

chiều dọc từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm. (Hình 1.2, Hình 1.5)

[9], [11], [19], [20].

Hình 1.5. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A)

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B)

Tác giả Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988), phân tích cấu trúc không gian

3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận dựa trên tiêu bản ăn mòn [21]; kết quả

nghiên cứu cũng được tác giả Smith A.D. và cộng sự (2012) áp dụng [20]:

+ Nhóm A (62,2%): Có 2 đài lớn trên và dưới; các đài nhỏ giữa đổ vào

2 đài lớn. Chia 2 loại (Hình 1.6).

+ Nhóm B (37,8%): Các đài nhỏ vùng giữa thận sẽ đổ vào bể thận độc

lập với 2 đài lớn trên và dưới. Chia 2 loại (Hình 1.7).

Hình 1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 (A)

(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; IPC: vùng giữa bể - đài thận)

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

và hệ thống đài bể thận phải phân loại Type A2 (B).

Type A1 (45%): Các đài nhỏ giữa đổ vào đài lớn trên hoặc/và dưới.

Type A2 (17,2%): Các đài nhỏ ở giữa sẽ tạo thành 2 nhóm đài bắt

chéo nhau, 1 đổ vào đài lớn trên, 1 đổ vào đài lớn dưới; tạo ra 1 khoảng giữa

bể thận - đài thận (IPC: interpelviocalyceal space).

Hình 1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 (A)

(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; M: đài giữa)

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

và hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B2 (B).

Type B1 (21,4%): Các đài nhỏ giữa hợp thành đài lớn, đổ vào bể thận.

Type B2 (16,4%): Các đài nhỏ giữa (1 - 4 đài) đổ trực tiếp vào bể thận.

1.1.2.2. Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật

Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong LSTQD khi

tiếp cận đài nhỏ có sỏi.

Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.8) [9]: + Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sau

hướng ra bên với trục 200.

+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục

700, đài trước hướng ra bên với trục 200.

* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

Hình 1.8. Trục của đài thận

Tác giả Kaye K.W. và cộng sự (1984) dựa trên phim chụp CLVT kết

luận: Phân bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường

hợp; ở thận trái thì ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp [22].

Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988) nghiên cứu tương quan giữa hình

ảnh 3 chiều và hình chụp thận đồ, đánh giá vị trí của các đài nhỏ thận so với

bờ ngoài thận: 27,8% các đài trước nằm gần ngoại vi; 19,3% các đài sau nằm

gần ngoại vi; 52,9% phân bố hỗn hợp: chồng lên nhau hoặc luân phiên [23].

* Các đài nhỏ vuông góc: là những đài nhỏ đổ thẳng góc vào bể thận

hoặc đài lớn, tỷ lệ gặp 11,4% [23].

* Các đài thận chéo nhau (Type A2 theo phân loại Sampaio): Trên

phim thận đồ thấy vùng khuyết thuốc ở giữa bể - đài thận. 87,5% đài giữa đổ

vào đài lớn dưới sẽ hướng ra trước. Điều này có ý nghĩa lựa chọn cách tiếp

cận sỏi trong đài thận từ bể thận [23].

* Đặc điểm của các đài nhỏ ở các cực thận:

+ Ở cực trên gặp 98,6% các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng

ngang. Ở cực dưới: 42,1% có các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng

ngang; 57,9% có các đài nhỏ phân bố theo hướng trước - sau. Vùng giữa

thận: tỷ lệ có các đài nhỏ xếp 2 hướng trước - sau là 95,7% (Hình 1.9) [20],

[23]. Theo Trịnh Xuân Đàn (2008), đặc điểm giải phẫu các đài thận nhỏ của

người Việt Nam trưởng thành cũng tương tự [11].

Nhìn từ phía bên: nhóm đài trên phân bố trên mặt phẳng ngang, nhóm đài giữa phân bố

trước - sau, nhóm đài dưới phân bố trước - sau (thận trái - A); nhóm đài dưới phân bố trên

mặt phẳng ngang (thận phải - B)

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

Hình 1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ

+ Xác định đài thận chọc dò hướng ra sau:

Eisner B.H. và cộng sự (2009) nghiên cứu phim CLVT 101 thận của

BN ở tư thế nằm ngửa (50 thận trái và 51 thận phải). Kết quả: 41,6% có 2 đài

nhỏ; 58,4% có 3 đài nhỏ. Tác giả ký hiệu là đài 1, đài 2, đài 3 tính từ trung

tâm ra ngoại vi trên mặt phẳng đứng ngang. Thấy rằng đài 1 - gần trung tâm

nhất chủ yếu hướng ra trước (94,1%) và chủ yếu ở phía trước (83,2%). Đài

thứ 2: tỷ lệ hướng ra trước khoảng 22% - 30,9%, còn chủ yếu ở mặt sau. Đài

thứ 3 hướng ra trước (71,2%) và chỉ có 23,7% ở phía sau. Vì vậy tác giả

khuyên lựa chọn chọc vào đài thứ 2 (Hình 1.10, Hình 1.11) [24].

Miller J. và cộng sự (2013) nghiên cứu 100 thận, chụp CLVT dựng

hình không gian 3 chiều của hệ thống bài xuất để tìm đài thận phù hợp cho

tiếp cận từ phía sau. Thấy rằng: nhóm đài trên chủ yếu phân bố trên mặt

phẳng đứng ngang (95%); nhóm đài giữa phân bố theo mặt phẳng trước - sau

là 100%; nhóm đài dưới phân bố trước - sau 95%, 3% phân bố trên mặt

phẳng đứng ngang và 2% phân bố hỗn hợp. Tác giả cũng ký hiệu các đài nhỏ

dưới theo thứ tự 1, 2, 3 so với với trục dọc giữa tính từ trong ra ngoài. Đài 1

chủ yếu hướng về trước (75%); đài 2 chủ yếu hướng về sau hoặc trên mặt

phẳng đứng ngang (92%). Chỉ có 10 thận có đài thứ 3, trong đó 6 hướng về

sau. Kết luận: nên chọc vào đài 2 (Hình 1.12) [25].

Hình 1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, Hình 1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài,

* Nguồn: theo Eisner B.H. và cộng sự (2009)[24]

lựa chọn chọc đài 2 lựa chọn chọc đài 2

* Nguồn: theo Miller J. và cộng sự (2013)[25]

Hình 1.12. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2

Cách nhận biết các đài thận hướng ra sau là chụp Xquang ở các tư thế

thẳng, nghiêng nhờ xoay C-arm quanh BN; hoặc chụp Xquang có bơm thuốc

cản quang và không khí trong khi mổ ở tư thế nằm sấp, khí sẽ ưu thế ở các

đài phía sau - là cách nhanh chóng và đơn giản.

1.1.3. Mạch máu, thần kinh

1.1.3.1. Động mạch

ĐM thận chính thường xuất phát từ ĐM chủ bụng, tới cách rốn thận 1 -

3cm chia thành 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau bể thận. Nhánh trước bể

thận cung cấp 3/4 lượng máu cho thận và nhánh sau bể thận cung cấp 1/4

lượng máu còn lại. ĐM trước bể thận tiếp tục chia thành 4 nhánh (ĐM phân

thùy: đỉnh, trên, giữa và dưới) đi vào rốn thận ở trước bể thận và che phủ kín

mặt trước bể thận. ĐM sau bể thận còn gọi là ĐM phân thùy sau. Mỗi nhánh

ĐM phân thùy cấp máu cho một phân thùy tương ứng của thận và không có

sự thông nối giữa các nhánh này. Các nhánh của ĐM phân thùy sau thường

tận hết trước khi tới góc sau dưới rốn thận, tuy nhiên có khoảng 30% trường

hợp có nhánh xuống chi phối cho cực dưới (Hình 1.13) [11], [26], [27].

* Nguồn: theo Netter F.H. (2007)[27]

Hình 1.13. Phân bố động mạch thận

Các ĐM phân thùy chạy quanh tháp sau đó đi về phía đáy tháp và tiếp

tục chia thành 2 hay 3 nhánh ĐM gian thùy trước khi đi vào nhu mô xuyên

qua tủy thận theo hướng song song với các đài thận và chia thành những ĐM

cung ở ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy. ĐM cung tách ra: nhánh thẳng và

ĐM gian tiểu thùy. ĐM nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi để nối với

tĩnh mạch thẳng; ĐM gian tiểu thùy cho các nhánh ĐM nhập tạo thành cuộn

mạch trong tiểu cầu thận, rồi cho ra các nhánh ĐM xuất và tạo thành lưới mao

mạch nối với lưới TM (Hình 1.13) [11], [26], [27].

Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận; các nhánh đi từ mặt trước và mặt

sau thận sẽ gặp nhau ở diện vô mạch Brodel: chạy dọc bờ ngoài thận, hơi dịch

về phía sau khoảng 1 cm, nhưng không vượt quá 2/3 thận. Chọc dò vào thận ở

mặt sau - bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường

hầm rộng mà không làm tổn thương các mạch máu (Hình 1.14) [12].

* Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004)[12]

Hình 1.14. Diện vô mạch Brodel

Có sự thông nối giữa các mạch máu phân thùy thận với các mạch máu

trong lớp mỡ quanh thận và vỏ bao thận. Các ĐM ngoài thận nằm trong lớp

mỡ quanh thận, khi bị tổn thương không gây hậu quả đáng kể cho nhu mô

thận, nhưng có thể gây tụ máu cạnh thận.

1.1.3.2. Tĩnh mạch

Mới đầu từ mạng lưới mao mạch hình thành TM hình sao ở vùng vỏ.

Các TM hình sao cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung

nằm ở đáy tháp Malpighi. Các TM cung nối thông với nhau thành TM lưới,

sau đó TM chạy tùy hành theo ĐM đi ra rốn thận. Hệ thống TM thận được nối

thông với nhau trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3 vòng nối: vòng nối

TM hình sao, vòng nối TM cung và vòng nối TM gian thùy. Nối thông giữa

hai nửa thận do TM thùy ở cổ đài (cung TM sâu). Do đó ở quanh cổ đài thận

rất giàu mạch máu [20], [28].

1.1.3.3. Thần kinh

Cảm giác đau được truyền từ thận đến các trung tâm cao hơn qua các sợi

thần kinh giao cảm. Các sợi thần kinh này đổ vào tủy sống ở khoảng đốt sống

T11 và L2 [12]. Do đó vô cảm chỉ đạt được hiệu quả khi gây mê toàn thân hoặc

tê vùng (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng); việc tạo đường hầm chỉ với gây tê tại

chỗ thường không đủ để giảm đau trong lúc nội soi.

1.1.3.4. Ứng dụng trong chọc dò thận

Nghiên cứu so sánh trên thận đồ và tiêu bản ăn mòn: chọc dò dưới

hướng dẫn Xquang; giữ nguyên vị trí kim chọc, thực hiện và đánh giá trên

tiêu bản ăn mòn (Hình 1.15) [20], [29].

So sánh chọc qua các vị trí của thận: cổ đài, bể thận, nón đài; đài trên,

đài giữa và đài dưới:

+ Chọc qua cổ đài thận: Tỷ lệ tổn thương mạch máu khi chọc qua cổ

đài trên, giữa, dưới lần lượt là 67,6%, 38,4%, 68,2%; trong đó tỷ lệ tổn

thương ĐM lần lượt là: 26,5%, 23,1%, 13,6%. Thường là nhánh của ĐM phân

thùy sau.

+ Chọc trực tiếp vào bể thận: có thể gây tổn thương nhánh mạch sau bể.

Tỷ lệ 33,2%, trong đó tỷ lệ tổn thương ĐM là 16,1%.

+ Chọc qua nhú đài thận: chỉ gặp tổn thương TM lần lượt là 7,7%,

7,1%, 8,3%; là TM nhỏ ngoại vi, không tổn thương ĐM.

Kết luận: chọc dò qua nhú đài thận là an toàn bất kể đài trên, đài giữa

hay đài dưới (Hình 1.16) [20], [29].

Hình 1.15. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên Xquang

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

và sau khi làm tiêu bản ăn mòn (phía trước thận phải)

Hình 1.16. Chọc dò qua nhú đài thận

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

(an toàn, chỉ tổn thương tĩnh mạch nhỏ ngoại vi - mũi tên)

1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

1.2.1. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển

Năm 1976, Fernstrom I. và cộng sự thông báo những trường hợp đầu

tiên LSTQD qua dẫn lưu thận đã đặt trước đó [30]. Năm 1979, Smith A.D. và

cộng sự mô tả thủ thuật tạo đường hầm vào hệ thống bài xuất thận qua da, và

thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản qua đường dẫn lưu thận

xuyên da [31]. Cùng với sự phát triển kỹ thuật, công nghệ, phương tiện, dụng

cụ, LSTQD trở nên một phương pháp điều trị sỏi thận được ưa chuộng, đặc

biệt là các trường hợp sỏi thận lớn, phức tạp [32].

1.2.2. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận

kích thước lớn

Mục tiêu của điều trị sỏi thận là sạch sỏi, hạn chế tối đa TBBC, ít ảnh

hưởng chức năng thận. Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận căn cứ vào 3 yếu

tố: 1/Gánh nặng sỏi. 2/Giải phẫu thận và chức năng thận mang sỏi: Tình trạng

tắc nghẽn, mức độ ứ nước, bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, túi thừa đài

thận, thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, thận xoay), giải phẫu đài dưới

trong trường hợp có sỏi đài dưới. 3/Lâm sàng của BN: tình trạng nhiễm trùng,

béo phì, những dị tật cơ thể, bệnh lý rối loạn đông máu, yếu tố tuổi (trẻ em,

người già), tăng huyết áp, tình trạng suy chức năng thận, thận ghép, thận đơn

độc, đã chuyển lưu nước tiểu, phụ nữ mang thai [33].

Có 4 phương pháp điều trị can thiệp sỏi thận hiện nay: TSNCT bằng sóng

xung kích, mổ mở lấy sỏi, nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi với ống soi

mềm, LSTQD [34].

Kích thước sỏi thận bất kể hình dạng sỏi là một yếu tố quan trọng trong

việc lựa chọn phương pháp điều trị. Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU), Hiệp hội

tiết niệu Mỹ (AUA) đều thống nhất LSTQD là lựa chọn đầu tiên trong điều trị

sỏi thận có kích thước > 2 cm [2], [4], [5].

Các trường hợp chống chỉ định LSTQD: Rối loạn đông máu, nhiễm trùng

niệu chưa được điều trị ổn định, có khối u vị trí tạo đường hầm vào thận, có u

thận, phụ nữ có thai [4].

1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

1.2.3.1. Kết quả sạch sỏi qua các nghiên cứu

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả sạch sỏi sau LSTQD. Tác giả

Geavlete P.A và cộng sự (2016) tổng hợp kết quả LSTQD của hơn 30 nghiên

cứu của nhiều tác giả khác nhau giai đoạn 2009 - 2012; tỷ lệ sạch sỏi dao động

43% - 96,7% [35]. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước giai đoạn 2010 -

2016, báo cáo tỷ lệ sạch sỏi dao động 50% - 86,7% [36], [37], [38], [39], [40],

[41].

Kết quả khác nhau là do đặc điểm đối tượng nghiên cứu và do cách đánh

giá còn chưa thống nhất. Opondo D. và cộng sự (2014) tổng hợp các nghiên

cứu LSTQD trên cơ sở dữ liệu PubMed giai đoạn 2002 - 2012, thấy rằng tình

trạng sạch sỏi là kết quả được báo cáo nhiều nhất, tuy nhiên có sự không đồng

nhất giữa các báo cáo trong cách đánh giá kết quả [42].

1.2.3.2. Tai biến trong mổ

* Những thay đổi huyết động, hô hấp liên quan tư thế BN: LSTQD

được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa, mỗi tư thế có vài biến thể

khác nhau. Nằm sấp là tư thế mổ kinh điển và hiện tại vẫn là tư thế phổ biến

[43]; cho phép thao tác mổ thuận lợi nhưng có thể ảnh hưởng bất lợi với tim

mạch và hô hấp trong quá trình gây mê. Nghiên cứu cho thấy, so với tư thế

đứng, ở tư thế nằm ngửa và tư thế nằm sấp có sự khác biệt đáng kể các thông

số gây mê: nhịp tim trung bình thay đổi − 0,82 và + 13,28 nhịp/ phút; áp suất

đỉnh đường thở thay đổi + 1,08 và + 7,56 cm H2O; huyết áp giảm trung bình

là 2,0 và 14 mmHg lần lượt ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp tương ứng [44].

* Chảy máu: do tổn thương mạch máu khi chọc dò, nong đường hầm

và thao tác trong quá trình nội soi thận, nhất là khi tìm sỏi ở những vị trí đài

khó tiếp cận, đài nhỏ [45]. Đa số là chảy máu TM nhu mô thận, có thể tự cầm

bằng đè ép [35]. Trong nghiên cứu của Tefekli A. và cộng sự (2008), tỷ lệ

ngừng mổ do chảy máu là 0,2% [46]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự

(2014), tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu là 0,4% [47]. Trương Văn Cẩn và

cộng sự (2014), tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu là 0,9% [40]. Vỡ mạch lớn

do nong là tai biến rất bất thường, có thể dẫn tới đe dọa tính mạng và có thể

phải cắt thận cấp cứu [48].

* Tổn thương phổi, màng phổi: Bao gồm tràn khí, tràn dịch, tràn máu

màng phổi. Xảy ra khi chọc dò và nong đường hầm vào cực trên thận phía

trên xương sườn 12. Theo Munver R. và cộng sự (2001): tỷ lệ tổn thương

phổi, màng phổi khi chọc trên sườn 11 là 23% so với chọc trên sườn 12 chỉ

1,4% [14]. Lojanapiwat B. và cộng sự (2006) nghiên cứu 464 BN với đường

hầm cực trên thận, tỷ lệ tràn dịch màng phổi là 5,6%; tỷ lệ ở nhóm chọc trên

sườn là 15,3%, nhóm chọc dưới sườn là 1,4% [49]. Nguyễn Văn Truyện và

cộng sự (2016) gặp thủng màng phổi 1/33 BN (3%) khi chọc dò trên sườn 12

[50]. Đa số các trường hợp tràn khí, tràn dịch màng phổi số lượng ít chỉ cần

điều trị bảo tồn, theo dõi. Trường hợp tràn khí, tràn dịch mức độ nhiều cần

dẫn lưu khoang màng phổi [45]. Tràn máu màng phổi thường do máu từ mạch

liên sườn chảy vào khoang màng phổi. Rất hiếm gặp rò thận - màng phổi [35].

Tỷ lệ tổn thương tạng ngực trong nghiên cứu tổng hợp của Sietz C. và cộng

sự (2012) là 1,5% (0% - 11,6%) [51].

* Thủng đại tràng: là tổn thương tạng hay gặp nhất. Xảy ra khi chọc dò

thận ra phía ngoài quá hoặc một số trường hợp BN có nguy cơ cao: người già,

BN có đại tràng nằm phía sau thận, BN bị phình đại tràng hoặc những trường

hợp đã can thiệp mổ mở trước đó làm thay đổi vị trí của đại tràng ra sau thận

[52]. El-Nahas A.R. và cộng sự (2006) hồi cứu 5039 BN được LSTQD từ

năm 1985 đến 2004, tỷ lệ thủng đại tràng là 0,3%, gặp nhiều hơn ở bên trái

[53]. Tỷ lệ thủng đại tràng trong nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự

(2012), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014) lần lượt là 1,07% và

0,4% [37], [47]. Balasar M. và cộng sự (2015) nghiên cứu 804 BN, tỷ lệ

thủng đại tràng là 0,3%; phân tích trên 394 phim CLVT, tỷ lệ đại tràng nằm

sau thận là 6,9%, bên trái 4,6%, bên phải 1% và cả 2 bên là 0,3% [54].

* Tổn thương tá tràng, gan, lách: hiếm gặp. Tổn thương gan, lách

thưởng xảy ra ở BN có gan to, lách to được chọc dò đài trên thận. Thủng tá

tràng thường điều trị bảo tồn. Tổn thương lách gây chảy máu, phải mổ kiểm tra

và cắt lách. Tổn thương gan chủ yếu điều trị bảo tồn, hiếm phải mổ mở [35].

* Thủng đài bể thận: do quá trình nong tạo đường hầm hoặc thao tác nội

soi thận thô bạo, nhất là trường hợp sỏi dính chặt. Tình trạng viêm nhiễm thận

trước đó làm tăng nguy cơ thủng bể thận [35]. Thủng đài bể thận làm tăng

thoát dịch ra khoang sau phúc mạc dẫn đến tình trạng chướng bụng, tăng nguy

cơ hấp thu dịch rửa [55]. Nên nội soi với áp lực tưới rửa giảm và hút liên tục

dịch ra. Sau mổ phải đặt dẫn lưu niệu quản và dẫn lưu thận [52]. Tác giả

Rosette J. và cộng sự (2011) nghiên cứu 5803 BN ở 96 trung tâm khác nhau,

tỷ lệ thủng đài bể thận là 3,4% [43].

* Hấp thụ dịch rửa: có thể gây nên hội chứng nội soi, xảy ra trong mổ

cho đến 24 giờ sau mổ, với các triệu chứng: lú lẫn, buồn nôn - nôn, huyết áp tăng, nhịp tim chậm và rối loạn thị giác; nồng độ Na+ máu < 125mmol/l.

Dịch rửa dùng trong phương pháp LSTQD là dung dịch đẳng trương.

Các loại dung dịch có thể được sử dụng là: NaCl 0,9%; Glycine 1,5%;

Sorbitol 3%; Manitol 5% [56].

Năm 1985, Sinclair J.F. và cộng sự thông báo 1 trường hợp xuất hiện

hội chứng nội soi sau LSTQD: thời gian mổ 3 giờ, rửa 20 lít Glycine 1,5%

với áp lực cao. Có thoát lượng lớn dịch vào khoang sau phúc mạc và phúc

mạc. Các yếu tố làm nặng là chảy máu, rách đài bể thận, áp lực cao, mổ kéo

dài. Tác giả khuyên dùng dung dịch NaCl 0,9%, áp lực 60 - 70cm H2O [57].

Một số nghiên cứu sau đó đã chứng minh có sự hấp thu dịch rửa vào

máu, tuy nhiên cách ước lượng và giá trị ước lượng được cũng khác nhau

giữa các nghiên cứu. Dimberg M. và cộng sự (1993) sử dụng Manitol 5% và

ước lượng thông qua nồng độ Manitol trong máu BN [58]. Kukreja R.A. và

cộng sự (2002) sử dụng Ethanol pha vào NaCl 0,9% để đạt nồng độ Ethanol

1% trong dịch rửa; đo nồng độ Ethanol qua hơi thở BN, từ đó tính ra lượng

dịch hấp thụ [59]. Khoshrang H. và cộng sự (2012) sử dụng Glycine 1,5%; Xu

S. và cộng sự (2014) dùng NaCl 0,9%, ước lượng bằng cách lấy lượng dịch

rửa đã dùng trừ đi lượng dịch rửa thải ra được gom lại [60], [61].

1.2.3.3. Biến chứng sau mổ

* Chảy máu:

+ Chảy máu ngay sau khi rút ống nhựa amplatz từ nhu mô thận hoặc từ

đường nong (lớp mỡ cạnh thận, mạch liên sườn, cơ): Chảy máu từ nhu mô

thận: biểu hiện là máu chảy qua thông thận; xử trí bằng kẹp ống thông để hình

thành máu đông trong thận; thông thường chảy máu tĩnh mạch sẽ tự cầm sau

khi kẹp ống thông. Chảy máu từ đường nong: biểu hiện là chảy máu quanh

chân ống thông thận; xử trí bằng cách khâu vết rạch da và băng ép bên ngoài.

+ Chảy máu dai dẳng hay chảy máu thứ phát: Máu chảy dai dẳng kéo

dài cho dù đã kẹp ống thông thận hoặc cầm máu rồi lại chảy sau vài ngày

thậm chí sau vài tuần. Nguyên nhân do tổn thương ĐM thận, rò ĐM - TM

thận, giả phình mạch. Điều trị nội khoa khó có kết quả. Chụp mạch thận để

xác định tổn thương và nút mạch chọn lọc là biện pháp can thiệp tốt nhất. Nếu

không có can thiệp mạch, cần tiến hành mổ mở: kiểm tra, khâu cầm máu, cắt

thận bán phần, thậm chí cắt thận để cầm máu. [35], [48], [51], [52].

Tỷ lệ truyền máu trong nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng

sự (2011) với 5803 BN ở là 5,7% [43]. Seitz C. và cộng sự (2012) tổng hợp

các nghiên cứu LSTQD giai đoạn 2001 - 2011 trên PubMed, gồm 115 nghiên

cứu với tổng số 11929 BN. Kết quả: tỷ lệ truyền máu quanh mổ: 0 - 12,3%,

trung bình là 7%; tỷ lệ can thiệp nút mạch: 0 - 1,5%, trung bình là 0,4% [51].

* Sốt, nhiễm khuẩn sau mổ: Sốt sau mổ là biến chứng phổ biến. Sốt có

thể không liên quan đến nhiễm khuẩn, chỉ một tỷ lệ nhỏ là do nhiễm khuẩn và

có thể dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. Những trường

hợp sốt không liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn thường diễn biến nhẹ,

thoáng qua, tự hết. Trường hợp sốt là dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn cần

phải điều trị tích cực, kịp thời. Hội chứng nhiễm khuẩn là hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống (SIRS) do một nhiễm khuẩn (nghi ngờ hay xác định nguồn

nhiễm khuẩn). SIRS được định nghĩa là khi có 2 triệu chứng trở lên trong 4 triệu chứng gồm: 1/: Nhiệt độ > 380 C hoặc < 360 C; 2/: Mạch > 90 lần/phút;

3/: Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc SpO2 < 32 mmHg; 4/: Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc tỷ lệ bạch cầu non > 10% [62], [63].

Seitz C. và cộng sự (2012) tổng hợp nhiều nghiên cứu với 11929 BN,

tỷ lệ sốt sau mổ là 2,8% - 32,1 %, tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng là 0% - 1,1% [51].

Yếu tố tiên lượng là: vi khuẩn niệu trước mổ, rối loạn chức năng bàng quang

thần kinh, bất thường của thận, áp lực rửa cao, thời gian mổ dài [48], [63].

Nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng sự (2011), tỷ lệ cấy khuẩn

nước tiểu trước mổ dương tính là 15,9%, tỷ lệ sốt sau mổ là 10,5% [43].

Nghiên cứu của Lojanapiwat B. và cộng sự (2011) kết quả lần lượt là 26% và

28%; gặp nhiều nhất là E.coli (chiếm 59,6%) tiếp theo là Enterococcus,

Pseudomonas [64]. Nghiên cứu của Chen D. và cộng sự (2019) kết quả lần

lượt là 21% và 12%; gặp nhiều nhất là E.coli (chiếm 54%), tiếp theo là

Enterococcus, P.mirabilis [65].

* Rò nước tiểu, tụ dịch khoang sau phúc mạc: Tụ dịch máu sau phúc

mạc: do chảy máu và dịch trong quá trình mổ. Nếu ít sẽ tự hấp thu, nếu nhiều

cần dẫn lưu qua da hoặc mổ mở xử lý [35]. Tụ dịch nước tiểu khoang sau

phúc mạc: biểu hiện đau thắt lưng và nhiễm trùng; xử lý bằng đặt thông JJ

niệu quản, dẫn lưu qua da hoặc mổ mở; tỷ lệ 0% - 1%, trung bình là 0,2%

[51]. Rò nước tiểu kéo dài qua đường hầm ra da vì tắc nghẽn đường niệu: do

phù nề niêm mạc bể thận - niệu quản, mảnh sỏi, cục máu đông; đa số trường

hợp chỉ cần đặt thông JJ niệu quản [35], [46], [48]. Áp xe cạnh thận là hậu quả

của tụ dịch không được điều trị tích cực, dẫn tới nhiễm trùng, áp xe hóa. Tỷ lệ

gặp 0,02 % [35].

* Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp cổ đài thận: Hẹp khúc nối bể

thận - niệu quản là hậu quả của tình trạng sỏi bể thận dính chặt vào khúc nối

trong thời gian dài, trong quá trình mổ gây tổn thương khúc nối [35], [66].

Parsons J.K. và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 223 BN, tỷ lệ hẹp cổ đài thận

là 2 %, thời gian phát hiện trung bình là 9 tháng (2 - 24 tháng) [67]. Các yếu

tố nguy cơ gồm: Sỏi kích thước lớn, mổ kéo dài, sau mổ phải TSNCT nhiều

lần, dẫn lưu thận để lâu, chọc vào thận từ đài trên [67], [68].

* Tử vong: Tử vong là hậu quả trực tiếp của phương pháp LSTQD rất

hiếm, thường do bệnh phối hợp. Unsal A. và cộng sự (2012) hồi cứu 1406

BN, tỷ lệ tử vong là 0,2% [69]. Thống kê của tác giả Seitz C. và cộng sự

(2012) gồm 115 nghiên cứu với 11929 BN, tỷ lệ tử vong 0% - 0,3%, trung

bình là 0,05% [51].

1.2.3.4. Phân loại tai biến, biến chứng của phẫu thuật

* Bảng phân loại Clavien - Dindo:

Phân loại Clavien-Dindo được áp dụng và phổ biến ngày càng rộng rãi,

bởi khả năng đánh giá và đưa ra quyết định xử trí TBBC nhanh chóng, dễ áp

dụng trên lâm sàng (Bảng 1.1) [70].

Bảng 1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo

Độ Diễn giải

Tất cả những diễn biến bất thường sau phẫu thuật nhưng không cần

thiết phải xử trí bằng phẫu thuật, nội soi hoặc Xquang can thiệp. Một

I số phác đồ thuốc có thể dùng cho nhóm TBBC này như: thuốc chống

nôn, giảm đau hạ sốt, lợi tiểu, bù điện giải, và vật lý trị liệu. Mức độ

này bao gồm cả vết thương nhiễm trùng để hở.

Các TBBC được điều trị bằng các thuốc (ngoài các thuốc ở độ I);

II các TBBC phải truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường

tĩnh mạch cũng nằm trong nhóm này.

Các TBBC cần phải xử trí bằng phẫu thuật, nội soi, hoặc Xquang III can thiệp

IIIa Can thiệp không cần phải gây mê

IIIb Can thiệp phải gây mê

Các TBBC đe doạ tính mạng BN (bao gồm những tổn thương thần

kinh trung ương: chảy máu não, nhồi máu não, chảy máu khoang IV dưới nhện; không bao gồm thiếu máu não thoáng qua), cần thiết

phải chăm sóc và điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực.

IVa Rối loạn chức năng 1 cơ quan (bao gồm cả lọc máu)

IVb Rối loạn chức năng đa phủ tạng

V BN tử vong

* Nguồn: theo Dindo D. và cộng sự (2004)[70]

* Áp dụng phân loại tai biến-biến chứng:

Tefekli A. và cộng sự (2008) là những tác giả đầu tiên áp dụng phân

loại Clavien-Dindo cho các TBBC của phương pháp LSTQD trong nghiên

cứu gồm 811 BN [46]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã áp dụng bảng phân loại

này [71], [51], [46], [43]. Kết quả thể hiện tỷ lệ TBBC nặng thấp, TBBC nhẹ

là chủ yếu. Tuy nhiên còn có sự khác nhau, không đồng nhất giữa các nghiên

cứu. Việc định nghĩa mỗi TBBC - cách xử trí khác nhau, dẫn tới việc đánh giá

phân loại khác nhau; ví dụ: cùng 1 biến chứng cần can thiệp, có nơi gây mê

toàn thân, có nơi tê vùng.

Từ năm 2012, Hội tiết niệu châu Âu khuyến cáo sử dụng Bảng phân loại

Clavien-Dindo trong đánh giá TBBC của phương pháp LSTQD. Từ thực tế là

các báo cáo nghiên cứu còn có điểm khác biệt, không nhất quán, có sự đánh giá

chưa chính xác; EAU đã đưa ra hướng dẫn và cũng cung cấp những tiêu chí để

giúp đánh giá, phân loại chính xác các TBBC [72]. Rosette J. và cộng sự (2012)

đã tiến hành một nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực và độ tin cậy của bảng

phân loại Clavien-Dindo. Từ cơ sở dữ liệu của nghiên cứu CROES gồm 5803

BN ở 96 trung tâm khác nhau trên thế giới, lựa chọn 70 TBBC, đảm bảo đầy

đủ các TBBC có thể gặp của phương pháp LSTQD, xây dựng thành 70 phức

hợp gồm: tuổi, giới tính, TBBC, cách xử trí. Dữ liệu này được được đánh giá

bởi 98 chuyên gia tiết niệu: 1/ Phân loại theo Clavien-Dindo và 2/ bình luận

mỗi trường hợp. Phân loại sẽ thống nhất dựa trên sự đồng thuận, kết quả tổng

hợp được 68 TBBC [73].

1.2.3.5. Một số cách phân loại mức độ phức tạp của sỏi để tiên lượng kết

quả phẫu thuật

LSTQD là một quá trình phức tạp, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Nhiều

tác giả đã nghiên cứu các cách phân loại sỏi dựa trên phân tích các yếu tố

trước mổ để tiên lượng kết quả. Mỗi cách đều có ưu điểm và hạn chế, có hiệu

quả nhất định trong việc tiên lượng kết quả của phẫu thuật.

* Phân loại GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system): do

Thomas K. và cộng sự (2011) đề xuất. Đánh giá toàn bộ sỏi thận quan sát

được trên phim Xquang. Chia thành 4 mức độ, tỷ lệ sạch sỏi giảm dần từ độ I

đến độ IV (Hình 1.17) [74]. Cách này tương đối đơn giản, dễ áp dụng.

* Nguồn: theo Thomas K. và cộng sự (2011)[74]

Hình 1.17. Phân loại GSS

+ Độ I (GSS I): Một viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giải

phẫu bình thường.

+ Độ II (GSS II): Một viên sỏi đài trên thận, giải phẫu bình thường.

Nhiều viên sỏi, giải phẫu bình thường. Một viên sỏi, giải phẫu bất thường.

+ Độ III (GSS III): Nhiều viên sỏi, giải phẫu bất thường. Sỏi ở túi thừa

đài thận. Sỏi bán san hô.

+ Độ IV (GSS IV): Sỏi san hô hoàn toàn. Sỏi ở BN có tật nứt đốt sống

hoặc tổn thương tủy sống.

Giải phẫu bất thường được định nghĩa: giải phẫu thận bất thường,

giải phẫu hệ thống đài bể thận bất thường, hoặc chuyển lưu nước tiểu qua

1 đoạn ruột (các trường hợp này việc tiếp cận trong mổ gặp khó khăn).

* Phân loại của CROES (CROES scoring system): do Smith A. và

cộng sự (2013) đề xuất dựa trên cơ sở dữ liệu của CROES. Các yếu tố để

tính toán bao gồm: Diện tích bề mặt sỏi. Vị trí sỏi. Tiền sử đã điều trị trước

đó. Sỏi san hô hay không phải dạng san hô. Số lượng sỏi. Kinh nghiệm phẫu

thuật viên (số trường hợp mổ trung bình mỗi năm). Mỗi yếu tố được tính

điểm, tổng điểm của tất cả các yếu tố sẽ dùng để tiên lượng khả năng sạch

sỏi theo bảng hướng dẫn [75].

* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal Stone

Complexity scoring system): do Jeong C.W. và cộng sự (2013) đề xuất để

tiên lượng tỷ lệ sạch sỏi sau mổ với một đường hầm. Tác giả tính điểm cho

mỗi vị trí của thận có sỏi như sau: Bể thận - 1 điểm. Đài thận lớn: đài lớn

trên - 2 điểm; đài lớn dưới - 3 điểm. Đài nhỏ trên: phía trước - 4 điểm; phía

sau - 5 điểm. Đài nhỏ giữa: phía trước - 6 điểm; phía sau - 7 điểm. Đài nhỏ

dưới: phía trước - 8 điểm; phía sau - 9 điểm [76].

* Nguồn: theo Jeong C.W. và cộng sự (2013)[76]

Hình 1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC

Đánh giá dựa vào phim CLVT không tiêm thuốc cản quang trên hai

mặt phẳng đứng dọc và ngang. Điểm S-ReSC được tính bằng trung bình

cộng của các vị trí . Nhóm điểm số thấp (1 - 2), nhóm điểm số trung bình (3 -

4), nhóm điểm số cao (5 - 9) có tỷ lệ sạch sỏi tương ứng là 96%, 69%, 28,9%

(p < 0,001) (Hình 1.18) [76].

* Một số phân loại khác:

+ Phân loại “staghorn morphometry’’ do Mishra S. và cộng sự (2013)

đề xuất áp dụng cho sỏi san hô. Dựa trên CLVT có dựng hình không gian 3

chiều và sử dụng phần mềm để tính toán: tổng thể tích sỏi, tỷ lệ thể tích sỏi ở

các đài không thuận lợi (được định nghĩa là các đài tạo góc nhọn so với trục

đài lớn và độ rộng cổ đài < 8 mm). Chia 3 type: Type 1: Tổng thể tích sỏi < 5000 mm3, tỷ lệ thể tích sỏi trong các đài không thuận lợi < 5 %. Type 3:

Tổng thể tích sỏi > 20000, tỷ lệ thể tích sỏi trong các đài không thuận lợi >

10%. Còn lại là Type 2. Theo cách phân loại này, số đường hầm và số lần

phải can thiệp sẽ tăng lên theo thứ thứ từ type 1 đến type 3 [77].

+ Phân loại S.T.O.N.E. (S.T.O.N.E. scoring system) do Okhunow Z.

và cộng sự (2013) đề xuất, dựa trên CLVT. Gồm 5 yếu tố: Kích thước sỏi (S

- stone size: tính bằng diện tích bề mặt sỏi); độ dài đường hầm (T - tract

length: tính bằng khoảng cách từ da đến trung tâm viên sỏi); mức độ ứ nước

của thận (O - obtruction); số lượng đài thận có sỏi (N - number of involved

calices); tỷ trọng sỏi tính theo đơn vị HU (Hounfield Unit) (E - essence or

stone density). Các yếu tố trên được tính điểm theo một bảng hướng dẫn.

Tổng điểm càng cao thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [78].

1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong

đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da

1.3.1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm

Nghiên cứu trên thận chó của Webb D.R. và cộng sự (1985): nong

thận bằng ống nong từ 6F đến 22F. Kết quả đại thể: đường nong gây tổn

thương tụ máu bên dưới, dính mô mềm quanh thận, phù nhẹ nhu mô và hệ

thống bài tiết. Vi thể: có 100 - 200 đơn vị thận bị tổn thương. Kết luận: một

đường nong nhỏ hạn chế gây tổn thương nhu mô thận khi song song với các

mạch máu phân thùy (Hình 1.19, Hình 1.20) [79].

Hình 1.19. Hình ảnh đường hầm Hình 1.20. Hình ảnh đường hầm

* Nguồn: theo Webb D.R và cộng sự (1985)[79]

* Nguồn: theo Webb D.R. và cộng sự (1985)[79]

vào thận sau 48 giờ vào thận sau 6 tuần

Traxer O. và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 6 lợn thực nghiệm. Mỗi lợn

được nong tạo đường hầm, đặt ống amplatz 30F ở thận phải và ống amplatz

11F ở thận trái; rút ống sau 1 giờ; dẫn lưu thận ra da; rút dẫn lưu ngày hôm sau.

Đánh giá sau 6 tuần. Quan sát đại thể và trên kính hiển vi, ước lượng thể tích

sẹo đường hầm tương ứng là 0,29ml và 0,40ml, tỷ lệ nhu mô tổn thương ước

lượng là tương ứng là 0,63% và 0,91%. Kết luận: tổn thương nhu mô thận do

đường hầm gây ra là không đáng kể so với toàn bộ thận và không có sự khác

biệt giữa 2 loại kích thước (Hình 1.21) [80].

Đường hầm 11 F (A); đường hầm 30 F (B)

* Nguồn: theo Traxer O. và cộng sự (2001)[80]

Hình 1.21. Hình ảnh sẹo đường hầm nhu mô thận sau 6 tuần

Handa R.K. và cộng sự (2006) nghiên cứu trên lợn, nhằm đánh giá tổn

thương cấp tính của đường nong vào thận. Chia 3 nhóm: Nhóm nong bằng

bộ nong amplatz gồm 8 lợn; nhóm nong bằng bóng gồm 7 lợn; nhóm chứng

gồm 9 lợn. Truyền tĩnh mạch Inulin và Paraaminohippuric acid (PAH), ước

lượng mức lọc cầu thận (GFR) và dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng

(ERPF) (đánh giá tưới máu thận) dựa trên độ thanh thải Inulin và PAH (do 2

chất này được lọc ở cầu thận, không được tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

nên lý tưởng để đánh giá mức lọc cầu thận và tưới máu thận). Đánh giá, so

sánh chức năng thận ngay trước mổ và sau mổ. Lợn được mê nội khí quản,

bơm thuốc cản quang qua catheter niệu quản lên thận để xác định đài dưới

cần chọc, chọc vào thận dưới hướng dẫn Xquang. Nong bằng bộ nong

amplatz và bộ nong bóng đến 30F. Nhóm chứng thực hiện tương tự nhưng

chỉ rạch da mà không chọc và nong vào thận. Kết quả: có sự giảm chức năng

thận (mức lọc cầu thận, tưới máu thận) so với nhóm chứng, và tương tự giữa 2

nhóm nong ở thời điểm 1,5 giờ và 4,5 giờ. Điều này được lý giải là do sự co

mạch cấp tính ở thận xảy ra khi thực hiện tạo đường hầm vào hệ bài xuất của

thận, hiện tượng co mạch cũng xảy ra ở phần lớn thận đối diện mặc dù không

có can thiệp. Hình ảnh đại thể thấy đường hầm khá đồng đều từ vỏ thận đến

nhú thận, và có thể thấy những bất thường ở vùng nhu mô thận xung quanh

(Hình 1.22, Hình 1.23). Hình ảnh vi thể: vùng tổn thương được xác định do

phù nề, hoại tử tế bào ống thận và tắc mạch (Hình 1.24, Hình 1.25) [81].

Handa R.K. và cộng sự (2009) nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của 1

đường nong thận trên 16 lợn so với 3 đường nong thận trên 11 lợn khác.

Kích thước đường nong 30F. Uớc lượng GFR và ERPF dựa trên độ thanh

thải Inulin và PAH. Ở cả 2 nhóm thấy rằng có sự tăng lên của creeatinin,

GFR và ERPF giảm có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 1,5 giờ và 4,5 giờ sau

mổ. Tuy nhiên không thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm [82].

Nhú thận bình thường (A). Kim xuyên qua nhú thận (B). Đường nong với các tổn thương

do đè ép, đứt, rách mô xung quanh (mũi tên)(C)

* Nguồn: theo Handa R.K. và cộng sự (2009)[81]

Hình 1.22. Hình ảnh đại thể chọc và nong qua nhú thận

A: Đường hầm nong bằng bóng từ vỏ thận tới nhú thận với những vùng tổn thương không

đều màu tối (mũi tên). B, C: đường hầm nong bằng bộ nong amplatz chạy xiên từ vỏ thận

tới tủy thận ở nhú thận với các tổn thương xung quanh màu tối (mũi tên).

* Nguồn: theo Handa R.K. và cộng sự (2009)[81]

Hình 1.23. Hình ảnh đại thể đường hầm vào thận

Theo thứ tự từ phía ngoài vỏ thận đến nhú thận (A: vùng vỏ thận phía ngoài; B: vùng giữa

vỏ thận; C: vùng nối giữa vỏ và tủy thận; D: vùng nhú thận). Đường viền chỉ ranh giới

giữa vùng tổn thương và nhu mô lành. Mũi tên chỉ vị trí chảy máu trong nhu mô.

* Nguồn: theo Handa R.K. và cộng sự (2009)[81]

Hình 1.24. Hình ảnh vi thể đường hầm vào thận

Tổn thương cạnh đường hầm do phù nề, hoại tử tế bào ống thận, tắc mao mạch quanh ống

thận và máu đông trong đường hầm (dấu *) (A). Hình ảnh tắc mạch (mũi tên đơn) và hoại

tử tế bào (mũi tên đôi) (B). Hình ảnh tổn thương tế bào ống thận (đầu mũi tên và mũi tên);

đúc khuôn ống thận (đầu mũi tên đôi); ống thận bình thường (mũi tên đôi) (C)

* Nguồn: theo Handa R.K. và cộng sự (2009)[81].

Hình 1.25. Hình ảnh mô bệnh học đường hầm vào thận

Handa R.K. và cộng sự (2010) nghiên cứu thời gian hồi phục chức

năng thận sau mổ tạo một đường hầm vào thận qua da trên lợn thực nghiệm.

So sánh nhóm được thực hiện 1 đường hầm vào thận với nhóm chứng và so

sánh riêng ở thận được can thiệp với thận đối diện trên cùng một lợn. Đánh

giá GFR và ERPF sau can thiệp ở thời điểm 1 giờ và 72 giờ. Kết quả ở thận

can thiệp có giảm GFR và ERPF so với trước mổ (p < 0,01) ở thời điểm 1 giờ

và gần bình thường ở thời điểm 72 giờ sau mổ. Tuy nhiên độ thanh thải PAH

ở thận can thiệp giảm so với thận đối diện (p < 0,01) ở thời điểm 72 giờ, tác

giả cho rằng là do tổn thương ống thận chưa hồi phục, liên quan giảm khả

năng bài tiết các anion hữu cơ và nên lưu ý điều này khi sử dụng thuốc trong

vòng 72 giờ đầu sau mổ [83].

1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật trên lâm sàng cũng có

mục đích tương tự các nghiên cứu trên thực nghiệm nhằm đánh giá sự thay

đổi về hình thái cấu trúc đặc biệt là tổn thương nhu mô thận tại vị trí đường

hầm và chức năng thận sau mổ. Chức năng thận có thể được đánh giá dựa trên

chỉ số creatinin máu, mức lọc cầu thận ước lượng theo các công thức

(Crockcroft-Gault, MRDR), tuy nhiên không thể hiện được chức năng của

riêng thận mổ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (UIV, chụp CLVT, chụp

mạch thận) cũng phần nào đánh giá được chức năng và hình thái thận.

Xạ hình thận là kỹ thuật y học hạt nhân hiện đại, nguyên lý là dùng các

chất mà đường bài xuất duy nhất ra khỏi cơ thể là qua thận, đánh dấu đồng vị

phóng xạ rồi tiêm TM cho BN; ghi lại hình ảnh động học và đồ thị hoạt độ

phóng xạ - thời gian của từng thận, phân tích định tính và định lượng, qua đó

sẽ đánh giá được chức năng của từng thận riêng rẽ. Vì vậy xạ hình thận với

dược chất phóng xạ phù hợp sẽ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu đánh giá ảnh

hưởng của phẫu thuật lên chức năng thận sau LSTQD, được sử dụng trong

các nghiên cứu lâm sàng. Với mục đích đánh giá GFR, tưới máu thận, nhu mô

thận; các dược chất phóng xạ thường được sử dụng là Tc99m-DTPA

(99mTechnetium diethylene triamine pentaacetic acid) và Tc99m-DMSA

(99mTechnetium dimercapto succinic acid). DTPA liên kết chelate với Tc99m

tạo thành dược chất phóng xạ Tc99m-DTPA, gắn rất ít với protein huyết

tương, có đặc điểm được lọc ở cầu thận, không được tái hấp thu và bài tiết

gần tương tự như Innulin. Do đó Tc99m-DTPA là dược chất phóng xạ lý

tưởng trong xạ hình thận đánh giá mức lọc cầu thận. DMSA liên kết chelate

với Tc99m tạo thành dược chất phóng xạ Tc99m-DMSA, cũng không liên kết

với protein huyết tương nhưng được bài xuất rất ít ở cầu thận, DMSA tập

trung đặc hiệu vào phần vỏ thận nên được sử dụng để khảo sát hình thái nhu

mô thận [84].

Theo Mayo M.E. và cộng sự (1985), thống kê các nghiên cứu đánh giá

thay đổi chức năng thận sau LSTQD trước đó chỉ dựa vào nồng độ ure và

creatinin máu. Tác giả đã sử dụng xạ hình thận để đánh giá thay đổi chức

năng thận sau LSTQD trên 14 BN. Làm xạ hình thận với Tc99m-DMSA sau

mổ 2 - 3 tháng. Ước lượng độ thanh thải creatinin từng thận dựa trên độ thanh

thải creatinin toàn bộ và sự khác biệt hình ảnh nhu mô thận trên xạ hình. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê [85].

Ekelund L. và cộng sự (1986) nghiên cứu trên 11 BN được LSTQD,

nong đường hầm bằng bóng Olbert hoặc bộ nong alken, amplatz 30F. Đánh

giá thay đổi chức năng thận bằng nồng độ creatinin máu hậu phẫu, làm xạ

hình thận với Tc99m-DTPA ngày thứ nhất và 2 tuần sau mổ, ước lượng GFR

riêng từng thận. Có sự tăng nồng độ creatinin máu sau thời gian hậu phẫu.

GFR giảm ở thời điểm 1 giờ sau mổ và hồi phục gần về mức trước mổ sau 02

tuần. Tác giả cũng đánh giá trên thận đồ ngày thứ 2, chụp CLVT ngày thứ 5,

chụp mạch thận ngày thứ 6 sau mổ; thấy rằng chỉ có sẹo nhỏ vùng nhu mô

thận, 1 trường hợp thông ĐM - TM nhỏ vùng ngoại vi [86].

Shokeir A.A. và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 100 người khỏe mạnh

hiến thận. Tính GFR riêng từng thận và tổng 2 thận bằng xạ hình thận với

Tc99m-DTPA. GFR thận theo xạ hình (115,8 ± 16,4 ml/phút) và theo cách

tính độ thanh thải creatinnin (124,4 ± 11,9 ml/phút) tương đương và có liên

quan chặt (r = 0,7, p < 0,0001). GFR riêng thận trái và thận phải lần lượt là

57,7 ± 9,09 ml/phút và 58,09 ± 8,93mk/phút. Chênh lệch GFR 2 thận trung

bình là 6,12 ± 0,42 ml/phút (từ 0 - 14,25 ml/phút) tương đương 5,31 % ±

0,27% tổng GFR 2 thận. Trên cơ sở đó, tác giả khuyến nghị nếu chênh lệch

GFR 2 thận vượt mức trung bình đó thì lựa chọn thận hiến là thận có chức

năng kém hơn [87].

Bùi Quang Biểu và cộng sự (2012) nghiên cứu xạ hình thận tại khoa Y

học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trên 44 người khỏe mạnh

tình nguyện hiến thận. Ghi nhận các chỉ số RP, GFR, RF (là % bắt dược chất

phóng xạ), Tmax, T1/2 làm giá trị tham chiếu. Không có sự khác biệt giữa 2

thận. GFR trung bình thận trái, thận phải, toàn bộ lần lượt là 52,8 ± 13,14

ml/phút; 51,07 ± 12,65 ml/phút và 112,4 ± 22,48 ml/phút (78 - 155 ml/phút).

Tác giả nhận xét là giá trị GFR dao động trong giới hạn khá lớn [88].

Nghiên cứu của Itoh K. (2003) trên 133 bệnh nhân (24 - 84 tuổi). Ước

lượng GFR bằng 3 phương pháp: xạ hình thận với Tc99m-DTPA dùng

phương pháp Gates cải biên, công thức Cockcroft-Gault (CG) và độ thanh

thải huyết thanh (plasma sample clearance - PSC). Tác giả kết luận giá trị

GFR tính toán theo phương pháp Gates có tương quan chặt chẽ với PSC (r =

0,79, p < 0,001). Tuy nhiên, GFR theo phương pháp Gates kém chính xác hơn

CG, GFR tính toán theo phương pháp Gates thường cao hơn PSC. Trái lại,

phương pháp tính GFR theo CG thường có xu hướng thấp hơn [89].

Opondo D. và cộng sự (2014) tổng hợp 83 nghiên cứu thử nghiệm lâm

sàng đối chứng ngẫu nhiên về LSTQD giai đoạn 2002 - 2012 trên cơ sở dữ

liệu PubMed, thấy rằng chỉ có 10 nghiên cứu báo cáo về thay đổi chức năng

thận sau mổ. Cách đánh giá bao gồm: so sánh nồng độ creatinine máu trước

và sau mổ; ước lượng GFR bằng công thức hoặc bằng xạ hình thận; thời điểm

đánh giá cũng khác nhau: từ 24 giờ sau mổ, 48 giờ sau mổ, 6 tháng, 3 - 14

tháng. Nghiên cứu đã kết luận và đưa ra khuyến cáo về cách đánh giá ảnh

hưởng chức năng thận sau LSTQD: dựa trên đánh giá sự thay đổi nồng độ

creatinin máu trước và sau mổ; ước lượng GFR và đánh giá thay đổi GFR

trước và sau mổ 1 tháng [42].

1.4. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi

thận qua da

Phương pháp LSTQD từ khi ra đời đã không ngừng có sự cải tiến phát

triển: thay đổi về tư thế BN, kỹ thuật tiếp cận hệ thống bài xuất, cải tiến về

dụng cụ, phát triển các loại năng lượng tán sỏi và nhất là xu hướng “thu nhỏ”

kích thước đường hầm vào thận. Vấn đề còn bàn luận nhiều nhất là kích thước

đường hầm. Kích thước đường hầm bao nhiêu để vừa làm giảm khả năng xảy

ra biến chứng vừa đảm bảo hiệu quả sạch sỏi? Xuất hiện các khái niệm: Lấy

sỏi thận qua da tiêu chuẩn - standard PCNL (kích thước ống amplatz 26 -

30F), mini-PCNL (kích thước ống amplatz 16 - 22F), ultra-mini PCNL (kích

thước ống amplatz 11 - 13F), micro-PCNL (kích thước ống amplatz < 5F).

Đường hầm càng nhỏ thì càng bất lợi trong tán và lấy sỏi thận ra ngoài nhất là

với sỏi thận kích thước lớn. Tổng hợp nhiều nghiên cứu thấy rằng: một số

nghiên cứu chứng minh mini-PCNL có thời gian mổ dài hơn và tỷ lệ phải

truyền máu ít hơn so với standard PCNL, tuy nhiên các nghiên cứu tổng hợp

không cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi và các biến chứng khác [32],

[90], [91].

1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại Bệnh viện Bình Dân

bắt đầu thực hiện LSTQD; đến tháng 12/2000, tác giả Nguyễn Tuấn Vinh và

cộng sự báo cáo kết quả 31 trường hợp đầu tiên. Phương pháp LSTQD dần được

áp dụng rộng rãi, nhất là tại một số trung tâm Tiết niệu lớn ở Thành phố Hồ Chí

Minh, Hà Nội, Huế. Từ những chỉ định giới hạn trong các trường hợp sỏi thận

tương đối đơn giản, kích thước không lớn, dần dần được mở rộng hơn đối với

các trường hợp sỏi thận kích thước lớn, sỏi thận phức tạp [8].

Tuy nhiên không có nhiều nghiên cứu đối với sỏi thận kích thước lớn: về

kết quả điều trị, các yếu tố liên quan, phân loại TBBC và đặc biệt rất ít nghiên

cứu đánh giá ảnh hưởng của phương pháp LSTQD với chức năng thận sau mổ

hoặc nếu có đánh giá thì chỉ ở mức độ đơn giản.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Xướng (2008) trên 175 BN tại Bệnh

viện Bình Dân giai đoạn 12/2005 - 12/2007, trong đó sỏi có kích thước > 2 cm

chiếm tỷ lệ 43,4 % còn lại là sỏi thận có kích thước < 2cm và sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên. Sử dụng dịch rửa là dung dịch Sorbitol 3%. Tác giả đánh giá hiệu quả

sạch sỏi, mô tả biến chứng và phân tích 1 số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ở thời

điểm ra viện; không đánh giá vấn đề ảnh hưởng chức năng thận [92].

Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) nghiên cứu trên 78 BN tại Bệnh viện

Việt Đức giai đoạn 2004 - 2008, tỷ lệ sỏi thận có kích thước > 2cm chiếm

71,8%; sử dụng dịch rửa là dung dịch Sorbitol 3% và NaCl 0,9%. Đánh giá hiệu

quả sạch sỏi, các biến chứng, phân tích 1 số yếu tố liên quan đặc biệt tác giả đã

đưa ra kết quả phân tích thành phần hóa học của sỏi. Kích thước sỏi có liên quan

kết quả sạch sỏi, tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm sỏi có kích thước > 2cm là 69,6%. Đánh

giá ảnh hưởng chức năng thận dựa vào chỉ số creatinin máu trước và ngay sau

mổ, kết luận mặc dù creatinin máu sau mổ tăng lên nhưng sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê và LSTQD không làm ảnh hưởng chức năng thận [93].

Các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự: 28 BN

sỏi san hô (năm 2011) [94]; 241 trường hợp sỏi thận tái phát bao gồm cả sỏi

thận có kích thước < 2cm (năm 2014) [47]; 47 trường hợp thực hiện đường vào

đài trên và đài giữa với kỹ thuật nong đường hầm biến đổi (năm 2014) [39]. Các

báo cáo này chỉ đề cập kết quả sạch sỏi, mô tả kỹ thuật, TBBC.

Tác giả Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014) thống kê 5 năm tại Bệnh viện

Trung ương Huế từ 5/2009 đến 5/2014. Bao gồm 107 BN sỏi thận kích thước

lớn. Báo cáo kết quả sạch sỏi, tỷ lệ TBBC, có phân loại mức độ biến chứng. Tác

giả không đề cập các yếu tố liên quan kết quả điều trị và không đánh giả ảnh

hưởng chức năng thận sau mổ [40].

Tác giả Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) báo cáo 110 BN tại Bệnh

viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai bao gồm cả sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên. Đánh giá kết quả sạch sỏi sạch sỏi và phân tích một số yếu tố liên quan

đến kết quả sạch sỏi [38].

Tác giả Lê Sĩ Trung và cộng sự (2012) tổng kết LSTQD với sỏi san hô

trong 10 năm tại Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội, báo cáo mô tả về kỹ thuật, kết quả

sạch sỏi và TBBC. Không đề cập vấn đề các yếu tố liên quan và đánh giá ảnh

hưởng chức năng thận [37].

Gần nhất là nghiên cứu của tác giả Võ Phước Khương (2018) trên 93

trường hợp sỏi thận phức tạp. Kết quả nghiên cứu đưa ra quy trình kỹ thuật chọc

dò thận đơn giản, hiệu quả sạch sỏi và tỷ lệ TBBC nhưng không đề cập các yếu

tố liên quan. Nghiên cứu cũng đã đánh giá vấn đề ảnh hưởng chức năng thận sau

mổ dựa trên so sánh chỉ số creatinin máu trước mổ và ngay sau mổ; tác giả cũng

đã sử dụng và đánh giá cao vai trò của xạ hình thận trong đánh giá sự thay đổi

chức năng thận sau mổ dựa trên chỉ số GFR. Tuy nhiên tác giả thừa nhận điểm

hạn chế là chỉ thực hiện được xét nghiệm xạ hình thận ở 9 BN trên tổng số 93

BN (tỷ lệ 9,7%) ở thời điểm trước mổ và sau mổ 1 tháng [95].

Tóm lại, LSTQD là phương pháp ưu tiên lựa chọn trong điều trị sỏi thận

có kích thước lớn và ngày càng được áp dụng rộng rãi nhất là trong điều kiện

nước ta. Quá trình phẫu thuật phức tạp, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.

Đặc biệt vấn đề đánh giá việc chọc dò, nong tạo đường hầm vào thận, tán sỏi

trong thận gây tổn thương nhu mô thận có ảnh hưởng chức năng thận cấp tính

hay lâu dài không, mức độ thế nào cần tiếp tục được nghiên cứu làm rõ.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các BN với chẩn đoán trước mổ là bệnh sỏi thận và sỏi có kích thước

lớn hơn 2 cm, được điều trị bằng phương pháp LSTQD tại Khoa Ngoại tiết

niệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng

12/2013 đến tháng 12/2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

+ BN là người lớn (> 18 tuổi), có sỏi thận đơn thuần một hoặc nhiều

viên, không phân biệt: giới, sỏi tái phát, sỏi 1 hoặc 2 thận, sỏi trên thận đơn

độc chức năng. Chức năng thận có sỏi còn.

+ Kích thước viên sỏi lớn nhất > 2 cm (tính theo chiều lớn nhất trên

phim chụp hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị).

+ BN được điều trị bằng phương pháp LSTQD tiêu chuẩn, tư thế nằm

sấp, định vị bằng Xquang.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ BN thuộc nhóm nguy cơ cao có điểm ASA ≥ 3.

+ Những BN có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận dị

dạng xoay, thận lạc chỗ), sỏi trong túi thừa đài thận.

+ BN có sỏi thận kèm hẹp niệu quản hoặc hẹp khúc nối bể thận - niệu

quản cần mổ tạo hình (được đánh giá trên hình ảnh UIV, CLVT trước mổ).

+ BN có sỏi trên thận ghép.

+ BN đã chuyển lưu nước tiểu bằng ruột.

+ BN dị tật cột sống.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Mô hình nghiên cứu

+ Tiến cứu, theo dõi dọc.

+ Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Trước mổ.

- Trong quá trình mổ.

- Sau mổ trong thời gian hậu phẫu.

- Sau mổ 1 tháng.

- Sau mổ ≥ 3 tháng (theo dõi xa).

+ Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật và

theo dõi BN sau mổ.

2.2.2. Cỡ mẫu:

Theo công thức chọn mẫu thử nghiệm lâm sàng ước lượng tỷ lệ:

1-/2

N = Z2 p(1 – p) d2

Trong đó:

N là số BN của mẫu cần nghiên cứu

Z1-/2 = 1,96 tương ứng với độ tin cậy 95%.

p là tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp LSTQD ở nhóm sỏi thận có

kích thước lớn theo một số nghiên cứu đã công bố là khoảng 70% [92], [93].

d : Độ chính xác mong muốn, lấy d = 0,1 (10%)

Thay vào công thức ta có: N > 80 BN

2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu

CHỌN BỆNH NHÂN SỎI THẬN > 2CM.

KHÁM, XÉT NGHIỆM, CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ. GHI NHẬN CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.

LẤY SỎI THẬN QUA DA. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ. GHI NHẬN CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU TRONG MỔ, SAU MỔ.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SẠCH SỎI TRÊN PHIM KUB.

CÒN SỎI SẠCH SỎI

ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ.

TÁI KHÁM SAU 01 THÁNG. GHI NHẬN CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.

TÁI KHÁM SAU ≥ 3 THÁNG. GHI NHẬN CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.

Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

2.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Giới: Nam, nữ

* Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi:

+ Nhóm 1: ≤ 20 tuổi.

+ Nhóm 2: 21 – 30 tuổi.

+ Nhóm 3: 31 – 40 tuổi.

+ Nhóm 4: 41 – 50 tuổi.

+ Nhóm 5: 51 – 60 tuổi.

+ Nhóm 6: 61 – 70 tuổi.

+ Nhóm 7: > 70 tuổi.

* Tiền sử các bệnh mạn tính đi kèm: bệnh tim mạch, đái tháo đường,…

* Tiền sử can thiệp hệ niệu:

Tán sỏi ngoài cơ thể; mổ nội soi niệu quản ngược dòng; mổ nội soi sau

phúc mạc lấy sỏi; mổ mở lấy sỏi niệu quản, sỏi thận cùng bên hoặc khác bên.

* Chỉ số khối cơ thể - BMI (body mass index):

BN được đo chiều cao H (m), cân nặng W (kg), tính chỉ số BMI theo

công thức: BMI = W/H2.

Phân loại BMI theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, chia thành

các nhóm tương tự tác giả Trần Đình Hưng (2012) [7] :

+ Gầy: < 18,5.

+ Trung bình: 18,5 - 24,9.

+ Tiền béo phì: 25 - 29,9.

+ Béo phì: ≥ 30.

* Huyết áp: BN được đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ và phân

loại huyết áp [7]. Cách phân loại như trình bày ở Bảng 2.1:

Bảng 2.1. Phân loại huyết áp

Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg)

Huyết áp bình thường < 140 mmHg < 90 mmHg

Tăng huyết áp độ I 140 - 159 90 - 99

Tăng huyết áp độ II 160 - 179 100 - 109

Tăng huyết áp độ III ≥ 180 ≥ 110

* Triệu chứng lâm sàng:

Đau hố thắt lưng bên bệnh. Đái máu. Đái đục. Sốt.

2.3.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu, nước tiểu được thực hiện bằng hệ thống máy tự

động tại Trung tâm xét nghiệm của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Xét nghiệm máu:

+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ.

Xét nghiệm nước tiểu:

+ Xét nghiệm sinh hóa: ghi nhận Nitrit, BC nước tiểu.

+ Cấy khuẩn nước tiểu giữa dòng: cấy khuẩn dương tính nếu kết quả > 105 CFU/1ml nước tiểu (CFU: colony form units). Làm kháng sinh đồ. Những

BN có kết quả dương tính được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, sau đó

cấy lại nước tiểu, kết quả âm tính mới tiến hành mổ.

Siêu âm:

Siêu âm bằng máy siêu âm Aloka, đầu dò 3,5MHz tại khoa Chẩn đoán

chức năng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phối hợp cùng Xquang để

đánh giá hình thái và chức năng thận, loại trừ trường hợp có u thận.

Chụp Xquang hệ niệu không chuẩn bị (KUB), chụp niệu đồ tĩnh mạch

(UIV), chụp cắt lớp vi tính hệ niệu:

Sử dụng máy chụp Xquang kỹ thuật số FDR Smart và máy chụp CLVT

16 dãy Brivo CT385 của hãng GE, Mỹ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108.

* Chụp Xquang hệ tiết niệu thẳng không chuẩn bị (KUB):

Xác định các đặc điểm sỏi (kết hợp với UIV, CLVT):

+ Kích thước sỏi L (cm): Đo chiều lớn nhất của viên sỏi trên phim

KUB. Cộng kích thước các viên sỏi trong trường hợp nhiều viên.

Chia các nhóm tương tự tác giả Xue W. và cộng sự (2012) [96]:

- Nhóm 1: 2 < L ≤ 3 (cm).

- Nhóm 2: 3 < L ≤ 4 (cm).

- Nhóm 3: 4 < L ≤ 5 (cm).

- Nhóm 4: L > 5 (cm)

+ Diện tích bề mặt sỏi SA (surface area) theo công thức:

SA = L x W x π x 0,25 (cm2)

Trong đó: SA: diện tích bề mặt sỏi.

L: chiều dài viên sỏi đo trên phim KUB.

W: chiều rộng viên sỏi đo trên phim KUB

π = 3,14.

Cộng diện tích các viên sỏi trong trường hợp nhiều viên. Chia các

nhóm tương tự tác giả Turna B. và cộng sự (2007) [97]:

- Nhóm 1: SA ≤ 5 cm2 - Nhóm 2: 5 cm2 < SA ≤ 10 cm2 - Nhóm 3: 10 cm2 < SA ≤ 15 cm2 - Nhóm 4: SA > 15 cm2

+ Số lượng sỏi: xác định trên phim KUB. Chia 2 nhóm: 1 viên và nhiều

viên (≥ 2 viên).

+ Phân loại sỏi: Đánh giá phân bố vị trí sỏi (bao gồm cả các viên sỏi

nhỏ) ở hệ thống đài bể thận. Chia 4 nhóm, phân loại theo GSS (Guy’s Stone

Score) [74], điều chỉnh theo tác giả Ingimarsson J.P. và cộng sự (2014) [98].

- Nhóm 1 (GSS I): Bể thận

- Nhóm 2 (GSS II): 1 đài thận +/- bể thận

- Nhóm 3 (GSS III): 2 đài thận +/- bể thận

- Nhóm 4 (GSS IV): 3 đài thận +/- bể thận

+ Mức độ cản quang của sỏi so với mức cản quang của xương sườn 12

cùng bên được chia 3 mức:

- Cản quang mạnh: cản quang hơn xương.

- Cản quang trung bình: cản quang tương đương xương.

- Cản quang kém: cản quang kém xương.

* Chụp UIV:

BN được chụp UIV có nén. Sau khi tiêm thuốc cản quang TM, chụp

phim ở các thời điểm 5 phút, 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, tối đa 120

phút. Nếu thận ngấm thuốc tốt, tiến hành thả nén, chụp một phim toàn thể

ngay sau thả nén để đánh giá lưu thông niệu quản. Đánh giá, phân loại chức

năng thận và độ giãn thận; đánh giá tình trạng lưu thông và những bất thường

đường niệu [7], [99].

+ Đánh giá chức năng thận:

- Chức năng thận tốt: Thận ngấm thuốc tốt, thấy rõ hình đài bể thận sau

15 phút.

- Chức năng thận trung bình: Thận ngấm thuốc chậm, sau 30 phút mới thấy

hình đài bể thận.

- Chức năng thận kém: Thận ngấm thuốc rất chậm (>60 phút) hoặc

không ngấm thuốc.

+ Đánh giá mức độ ứ nước thận:

- Ứ nước nhẹ: đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận.

- Ứ nước vừa: đài bể thận giãn vừa, còn phân biệt được các đài thận.

- Ứ nước nặng: Toàn bộ đài bể thận như một túi nước, không phân biệt

được các đài thận.

+ Xác định các đặc điểm khác của sỏi:

- Có phần sỏi chồng hình: trên phim KUB thấy hình sỏi cản quang chồng

lên nhau do có sỏi nằm trong các nhánh đài vuông góc.

- Sỏi phân bố vào các đài nhỏ: sỏi nằm ở các nhánh đài nhỏ vùng ngoại vi

thận, có thể là nhánh sỏi hoặc các viên sỏi rời.

* Chụp CLVT:

Trong điều kiện tại thời điểm nghiên cứu không thể thực hiện chụp

CLVT cho tất cả BN. Nên được chỉ định trong những trường hợp BN đã có

tiền sử mổ mở bên thận bệnh, trường hợp dự kiến chọc dò đài trên thận hoặc

một số trường hợp sỏi phức tạp, nhằm đánh giá chính xác sự phân bố sỏi thận

trên các đài khác nhau đặc biệt là sự phân bố theo mặt phẳng trước - sau, đánh

giá liên quan thận với đại tràng và các tạng lân cận khác giúp lựa chọn đường

chọc và tạo đường hầm an toàn, hiệu quả. Đánh giá chức năng và mức độ ứ

nước thận tương tự trên phim UIV.

Chụp xạ hình thận với Tc99m-DTPA:

Được thực hiện tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108. Dược chất phóng xạ Tc99m chiết từ Generator của hãng SamYoung

United, Hàn Quốc. Kit DTPA của hãng Egis Pharmaceuticals, Hungary.

Tc99m-DTPA được tiêm đường mạch, với liều theo hướng dẫn thực hành

chụp xạ hình thận của Hội Y học hạt nhân Mỹ: 7 - 10,2 mCi. Máy Gamma

Camera Mellinium MP của hãng GE, Mỹ. Sử dụng collimator năng lượng

thấp, đa mục đích với phần mềm chuyên dụng của hãng sản xuất, tính toán

mức lọc cầu thận theo phương pháp Gates cải biên.

Đánh giá chức năng thận dựa vào các chỉ số (Hình 2.1):

+ Pha động mạch (A): Đánh giá tưới máu thận, tỷ lệ % tưới máu từng

thận - tưới máu thận tương đối (RP)

+ GFR: mức lọc cầu thận. Tổng cả 2 thận và riêng từng thận.

+ RF: chức năng thận tương đối là tỷ lệ % bắt giữ dược chất phóng xạ

hay tỷ lệ % đóng góp chức năng từng thận. Phân loại:

≥ 45%: bình thường.

40 - 44%: giảm nhẹ.

20 - 39%: giảm vừa.

11 - 19%: giảm nặng.

≤ 10%: mất chức năng.

+ Pha bài tiết (B): Tmax là thời điểm số đếm hoạt độ phóng xạ tại thận

đạt cực đại (đồ thị cực đại): bình thường 3 - 5 phút.

+ Pha bài xuất (C): T1/2 là thời điểm đào thải còn 50% giá trị cực đại,

bình thường 12 - 15 phút. Phân loại:

≤ 15 phút là bình thường.

> 15 phút là tắc nghẽn

không xác định là biểu hiện tắc nghẽn trầm trọng

*Nguồn: theo Hà Hoàng Kiệm (2010)[84]

Hình 2.1. Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA

So sánh trước và sau mổ để đánh giá thay đổi chức năng thận [7], [84], [88].

2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da

2.3.2.1. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm (Hình 2.2)

*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.2. Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận

+ Kim chọc dò: kim của hãng Karl Storz, cỡ 18G, có 3 thành phần.

+ Dây dẫn: có đầu chữ cong chữ J, phần thân cứng, cỡ 0,038 inh.

+ Dụng cụ nong: Nong dạng kim của hãng Karl Storz gồm 2 thành

phần gồm vỏ ngoài có đầu phẳng cỡ 12 F, thân trong vuốt nhọn phía đầu, dài

hơn. Bộ nong bằng kim loại Alken. Gồm ống dẫn và 8 ống nong có kích

thước: 9F, 12F, 15F, 18F, 21F, 24F, 27F, 30F.

+ Các ống nhựa amplatz, gồm các kích thước: số 26F, 28F, 30F.

Phương tiện định vị

+ Bàn mổ thấu quang.

+ Máy chụp Xquang C-arm của hãng Siemens.

Dụng cụ và năng lượng tán sỏi

Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master: Kết hợp năng lượng tán bằng

siêu âm và bằng khí nén (Hình 2.3).

*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.3. Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master

Dụng cụ nội soi và dịch rửa

*Nguồn: Chụp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hình 2.4. Ống soi thận và kìm gắp sỏi

+ Hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz: màn hình, camera, dây sáng, nguồn sáng. Ống soi thận cứng 24F, góc nhìn 60. Ống soi bàng

quang. Kìm gắp sỏi. (Hình 2.4)

+ Hệ thống tưới rửa: sử dụng dung dịch Sorbitol 3% tưới rửa liên tục

với dòng chảy tự nhiên khi đặt thùng dịch cao 0,6 – 0,8 m so với mặt phẳng

ngang qua thận.

2.3.2.2. Quy trình kỹ thuật

Chuẩn bị

+ BN được thăm khám, làm xét nghiệm, giải thích mổ. Tối trước ngày mổ

ăn nhẹ, thụt tháo vệ sinh; sáng ngày mổ thụt tháo, nhịn ăn.

+ Kiểm tra tình trạng hoạt động của phương tiện dụng cụ.

Vô cảm

Phối hợp bác sỹ gây mê quyết định gây mê nội khí quản hoặc gây tê vùng.

Các bước của phẫu thuật

Bước 1: Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng:

+ BN nằm tư thế ngửa gác chân.

+ Soi bàng quang. Luồn dây dẫn, đặt catheter niệu quản ngược dòng

lên thận bên mổ. Kiểm tra bằng C-arm, bơm thuốc cản quang hệ thống đài bể

thận dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông Foley niệu đạo - bàng quang. Cố định

catheter niệu quản và thông Foley niệu đạo vào chân BN. (Hình 2.5)

*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323

Hình 2.5. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản

Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm vào thận.

+ Chuyển BN sang tư thế nằm sấp: Đặt gối độn dưới ngực, cánh tay

dang và để thấp hơn vai, cẳng tay thấp hơn cánh tay. Đặt một gối độn khác ở dưới vùng thận. Gấp 2 đùi xuống 1000 - 1500 để mông không bị nhô lên cản

trở thao tác khi soi thận. Một gối độn đỡ 2 cẳng chân. (Hình 2.6)

* Nguồn: BN Trần Thị Thanh H. Số hồ sơ: 14414664.

Hình 2.6. Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng

+ Xác định đài thận cần chọc dò: Bơm thuốc cản quang (Telebrix 30)

qua thông niệu quản, quan sát dưới màn tăng sáng để xác định đài thận cần

chọc dò. Đài thận sẽ chọc dò là đài thận có thể tiếp cận thuận lợi với tối đa

các phần sỏi, thông thường là nhóm đài thận dưới hướng ra sau. Trong trường

hợp cần thiết sẽ chọc thêm đường hầm thứ hai vào trực tiếp đài chứa phần sỏi

còn lại.

+ Kỹ thuật chọc dò: áp dụng kỹ thuật theo các tác giả Lê Sĩ Trung, Trần

Lê Linh Phương, Vũ Nguyễn Khải Ca [52], [68], [93].

- Xác định vị trí đâm kim trên da phù hợp, sử dụng 2 mặt phẳng khi

chọc: Mặt phẳng trước sau: để hướng mũi kim ra ngoài hoặc vào trong. Mặt

phẳng nghiêng: để hướng mũi kim lên (nông) hoặc xuống (sâu).

- Trên phim chụp thẳng trước sau khi C-arm ở vị trí 00: xác định đài

chọc, trục của đài chọc trên mặt phẳng ngang; xác định vị trí chọc trên da.

Dùng dụng cụ cản quang (kim, dao mổ) đánh dấu trục từ bể thận - đài chọc.

- Rạch nhỏ trên da ở vị trí chọc bằng dao nhọn (dao số 11). Chọc kim hướng khoảng 450 - 700 so với mặt phẳng ngang, điều chỉnh hướng kim ra

ngoài hoặc vào trong so với cột sống, giữ cố định kim trên mặt phẳng này.

- Xoay C-arm để có mặt phẳng nghiêng: điều chỉnh mũi kim lên (nông)

hoặc xuống (sâu), hướng về nhú đài thận.

+ Luồn dây dẫn vào đài bể thận, xuống được niệu quản càng tốt.

+ Tạo đường hầm: (Hình 2.7)

*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323

Hình 2.7. Nong tạo đường hầm vào thận

- Rạch da khoảng 1cm vị trí chọc kim.

- Nong rộng đường chọc bằng bộ nong kim loại dạng kim của Karl

Storz. Sau khi đầu thân trong đã vào hệ thống bài xuất, đẩy vỏ ngoài vào thận.

Rút thân trong. Đặt ống dẫn kim loại vào trong lòng vỏ ngoài, kiểm tra chắc

chắn đầu ống nằm trong đài bể thận. Rút vỏ ngoài.

- Nong rộng đường hầm bằng bộ nong Alken, lần lượt lồng các ống từ

nhỏ đến lớn. Theo dõi trên C-arm để đảm bảo sự chính xác.

- Đặt ống nhựa amplatz: Lồng ống nhựa vào ống nong cuối cùng, xoay

và đẩy nhẹ nhàng như động tác nong đường hầm. Đầu ống nhựa được theo

dõi trên Xquang đảm bảo đúng vị trí trong hệ thống đài bể thận.

Bước 3: Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi (Hình 2.8)

+ Đặt máy soi thận. Xoay ống nhựa amplatz nhẹ nhàng để ống soi tiếp

cận sỏi, tránh gây đứt rách niêm mạc đài bể thận.

+ Tán sỏi và lấy sỏi: với đường hầm vào đài dưới thận, tán sỏi từ đài

dưới - bể thận - đài giữa - đài trên. Hút sỏi vụn, gắp những mảnh sỏi và viên

sỏi nhỏ qua đường hầm. Trường hợp nhiều sỏi nhỏ ở các nhóm đài, lấy tối đa

từng nhóm để hạn chế sót sỏi và tránh phải di chuyển ống nhựa amplatz quay

lại nhiều lần.

+ Kiểm tra C-arm: Nếu còn sỏi có kích thước > 2 cm hoặc nhiều viên

sỏi ở nhóm đài không tiếp cận được sẽ chọc dò tạo đường hầm thứ 2 để lấy.

*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323

Hình 2.8. Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi

Bước 4: Dẫn lưu và kết thúc cuộc mổ

+ Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng. Trường hợp không đặt được

xuôi dòng sẽ đặt ngược dòng. Trường hợp sạch sỏi trên C-arm và không có

chảy máu (dịch rửa ra trong) thì không đặt ống thông JJ. Dẫn lưu thận ra da

qua đường hầm bằng thông Foley (Hình 2.9). Trường hợp bị tụt ống amplatz

khỏi hệ thống bài xuất trong lúc mổ mà không đặt lại được thì tiến hành đặt

một dẫn lưu cạnh thận qua vị trí nong đường hầm để phòng trường hợp có tụ

dịch cạnh thận.

*Nguồn: BN Hứa Trụ L. Số hồ sơ 15460323

Hình 2.9. Đặt dẫn lưu thận ra da

2.3.2.3. Điều trị và theo dõi, kiểm tra sau mổ

+ Theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân, tình trạng dẫn

lưu thận, dẫn lưu niệu đạo.

+ Xét nghiệm máu ngày thứ nhất sau mổ: Công thức máu. Sinh hóa máu:

Ure, Creatinin, điện giải đồ.

+ Rút thông tiểu trong vòng 24 - 48 giờ.

+ Chụp phim KUB ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ để kiểm tra và đánh giá

kết quả phẫu thuật.

+ Lựa chọn phương pháp điều trị bổ sung dựa vào đánh giá kết quả trên

phim KUB:

- Nếu sỏi ở thận kích thước < 4 mm: không can thiệp.

- Nếu sỏi ở thận kích thước ≥ 4 mm: TSNCT.

- Nếu còn sỏi ở thận có kích thước > 2cm: LSTQD lần 2

+ Trường hợp không can thiệp hoặc chưa can thiệp ngay, BN ổn định,

nước tiểu trong, không có tình trạng nhiễm khuẩn sẽ được kẹp dẫn lưu thận

kiểm tra lưu thông, rút dẫn lưu thận và BN xuất viện.

+ Trường hợp can thiệp bổ sung (TSNCT, LSTQD lần 2), sẽ để dẫn lưu

thận cho đến khi BN ổn định sau can thiệp bổ sung.

+ Tái khám sau 1 tháng: Rút ống thông JJ. Xét nghiệm Creatinin máu,

chụp KUB, chụp UIV, xạ hình thận với Tc99m-DTPA.

+ Tái khám sau ≥ 3 tháng: Xét nghiệm Creatinin máu, chụp KUB, xạ

hình thận với Tc99m-DTPA.

2.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

2.3.3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ

+ Phương pháp vô cảm.

+ Vị trí chọc dò thận.

+ Số đường hầm, kích thước ống amplatz.

+ Thời gian mổ: tính từ lúc bắt đầu soi bàng quang đặt catheter niệu

quản đến khi đặt xong dẫn lưu kết thúc cuộc mổ.

+ Lượng dịch rửa dùng trong mổ.

+ Tai biến trong mổ, cách đánh giá và xử trí.

Các chỉ tiêu nghiên cứu theo dõi sau mổ:

+ Ngày nằm điều trị sau mổ.

+ Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải

ngày thứ nhất sau mổ (sau 24h).

- So sánh HC, Hb trung bình trước và sau mổ.

Mức độ giảm Hb máu: Hb giảm = Hb trước mổ - Hb sau mổ.

- So sánh nồng độ Na+ máu trung bình trước và sau mổ.

Mức độ giảm nồng độ Na + máu: Na+ giảm = Na+ trước mổ - Na+ sau mổ.

+ Các phương pháp điều trị bổ sung: LSTQD lần 2, TSNCT.

+ Sạch sỏi trên phim KUB:

Đánh giá ở các thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ ≥ 3

tháng: tiêu chuẩn đánh giá dựa theo nghiên cứu của tác giả Opondo D. và

cộng sự (2014) [42]

- Sạch sỏi: hết sỏi hoặc vụn sỏi có kích thước < 4mm trên phim KUB.

- Còn sỏi: còn sỏi có kích thước ≥ 4mm trên phim KUB.

+ TBBC và cách xử trí: - Hội chứng nội soi: Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ Na+ máu ≤ 125

mmol/l và có ít nhất 2 trong các triệu chứng: buồn nôn - nôn, huyết áp tăng,

tụt huyết áp, mạch chậm, đau ngực, đau đầu, bồn chồn lo lắng, lú lẫn, hôn mê.

- Chảy máu và cách xử trí: truyền máu, bảo tồn, nút mạch chọn lọc. - Sốt sau mổ (> 380 C):

Sốt, không rét: sốt vừa, không kèm cơn rét, thoáng qua hoặc tự hết sau

vài ngày mà không cần điều chỉnh kháng sinh.

Viêm bể thận - thận cấp: có cơn sốt cao, rét, đau vùng thận nhiều.

Nhiễm khuẩn huyết.

Sốc nhiễm khuẩn.

- Tổn thương tạng và cách xử trí.

- TBBC khác: Rò nước tiểu, tụ dịch hố thận, cơn đau quặn thận.

Đánh giá TBBC, phân loại Clavien-Dindo theo nghiên cứu tổng hợp

các TBBC đã được đồng thuận của Rosette J. và cộng sự (2012) [73].

Đánh giá kết quả điều trị chung

Đánh giá kết quả điều trị chung ở thời điểm xuất viện, sau mổ 1 tháng.

Cách đánh giá áp dụng tương tự cách của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca [93].

Chúng tôi chia thành 3 mức độ, đánh giá theo các tiêu chí được trình bày ở

Bảng 2.2.

Bảng 2.2. Đánh giá kết quả điều trị chung

- Phẫu thuật nội soi thành công.

- Sạch sỏi. Tốt

- Không có TBBC hoặc chỉ có TBBC nhẹ không cần can thiệp.

- Phẫu thuật nội soi thành công.

- Có ít nhất 1 trong các tiêu chí: Trung + Còn sỏi ≥ 4mm. bình + Có TBBC nhưng được điều trị bảo tồn hoặc can thiệp nội soi,

sau can thiệp ổn định.

Có ít nhất 1 trong các tiêu chí:

- Nội soi thất bại, không lấy được sỏi, phải chuyển mổ mở. Xấu - TBBC nặng phải can thiệp mổ mở hoặc sau can thiệp để lại di

chứng nặng nề.

- BN tử vong.

2.3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

+ Mối liên quan của các yếu tố đặc điểm sỏi (kích thước sỏi, diện tích bề

mặt sỏi, vị trí - phân bố sỏi, số lượng sỏi, đậm độ cản quang của sỏi, sỏi có

phần chồng hình trên phim KUB, sỏi có phần phân bố vào các đài nhỏ) với

kết quả điều trị.

+ Mối liên quan của các yếu tố hình thái chức năng thận trước mổ (tiền

sử mổ cũ, mức độ ứ nước của thận trước mổ) với kết quả điều trị.

+ Mối liên quan của các yếu tố lâm sàng BN trước mổ (BMI, tăng huyết

áp) với kết quả điều trị.

+ Mối liên quan chỉ số xét nghiệm nước tiểu trước mổ (bạch cầu niệu,

nitrit niệu, cấy khuẩn niệu) với biến chứng sốt, nhiễm khuẩn.

+ Mối liên quan giữa các yếu tố kỹ thuật (số lượng đường hầm vào thận,

kích thước ống amplatz, thời gian mổ, lượng dịch rửa dùng trong mổ) với kết

quả điều trị.

2.3.4. Thay đổi chức năng thận sau mổ

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất

So sánh nồng độ Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất.

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng

+ So sánh nồng độ Creatinin trước mổ và sau mổ 1 tháng.

+ So sánh chức năng bài tiết và mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ

và sau mổ 1 tháng.

+ So sánh các chỉ số xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau

mổ 1 tháng.

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng

+ So sánh nồng độ Creatinin trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng.

+ So sánh các chỉ số xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau

mổ ≥ 3 tháng.

2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê

+ Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.

+ Điền đầy đủ các dữ liệu vào bệnh án nghiên cứu.

+ Thu thập số liệu: Số liệu được thu thập từ bệnh án thường, bệnh án

điện tử tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

+ Xử lý thông kê: bằng phần mềm SPSS 22.0

- Tính tần suất và tỷ lệ % các biến rời rạc.

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với các biến liên tục phân phối

chuẩn. Tính trung vị với các biến không chuẩn.

- So sánh các giá trị trung bình bằng phép kiểm t–student, one-way-

anova với các biến chuẩn. Kiểm định phi tham số với các biến không chuẩn.

- Đánh giá mối liên quan giữa các biến rời rạc bằng test χ2.

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến liên tục bằng hồi quy tuyến tính.

- Ý nghĩa thống kê xác định khi p < 0,05.

2.5. Đạo đức nghiên cứu

+ Kỹ thuật đã được thông qua Hội đồng khoa học Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108.

+ Nghiên cứu sinh đã được Hội đồng của Nhà trường thông qua đề

cương nghiên cứu và giao nhiệm vụ thực hiện.

+ BN cam đoan đồng ý điều trị bằng LSTQD và tham gia nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

139 BN bị sỏi thận có kích thước > 2 cm được phương pháp LSTQD tại

khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Giới tính:

Nam: 78 BN (56,1%), nữ: 61 BN (43,9%).

Tỷ lệ nam/nữ là: 1,23

* Tuổi: Trung bình là 50,6 ± 10,7 tuổi (21 - 74 tuổi).

40 35,97

28,78 30

25 % 20 16,55

ệ l ỷ T

15 10,79

10 5,76

2,16 5 0

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 ≤ 20

Nhóm tuổi

Biểu đổ 3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân

Số BN trong độ tuổi lao động (20 - 60 tuổi) là 113/139 BN (82,3%).

* Mạch và huyết áp:

Tần số mạch trung bình: 82 ± 6 lần/phút (60 - 100 lần/phút).

Huyết áp tâm thu trung bình: 122,4 ± 16,1 mmHg (90 - 170 mmHg).

Huyết áp tâm trương trung bình: 76,5 ± 10,7 mmHg (60 - 100 mmHg).

Phân loại huyết áp: Bình thường: 99 BN (71,2%); Tăng huyết áp độ 1:

28 BN (20,1%); Tăng huyết áp độ 2: 12 BN (8,6%).

* Cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI):

Cân nặng trung bình: 54,5 ± 9,7 kg (40 - 87 kg).

BMI trung bình: 21 ± 2,9. Thấp nhất là 15,4; cao nhất là 28,6.

7,91%

20,14%

Gầy

71,94%

Bình thường

Tiền béo phì

Béo phì

Biểu đồ 3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể

* Một số bệnh lý kết hợp khác:

Đa u tủy xương: 1 BN(0,7%). Xuất huyết giảm tiểu cầu: 01 BN (0,7%).

Đái tháo đường typ 2: 7 BN (5%). Bệnh lý viêm đa khớp, gút: 3 BN (2,1%). Ngoại

tâm thu thất: 01 BN (0,7%). Loét dạ dày: 1 BN (0,7%).

* Tiền sử can thiệp hệ niệu:

40 BN (28,8%) có tiền sử can thiệp hệ niệu nói. 12 BN (8,6%) có tiền

sử mổ mở sỏi thận cùng bên. 7 BN (5%) có tiền sử TSNCT sỏi thận cùng bên.

*Triệu chứng lâm sàng: Đau hố thắt lưng bên bệnh: 112 BN (80,6%).

Đái máu: 11 BN (7,9%). Sốt nhẹ: 2 BN (1,4%).

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1. Xét nghiệm máu

Bảng 3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ

Trung bình ± SD Thấp Cao Chỉ số Số BN nhất nhất Trung vị (Q1 – Q3)

4,84 ± 0,49 HC (T/l) 139 3,49 6,72 4,85 (4,51 – 5,12)

141,8 ± 14,62 Hb (g/l) 139 98 176 143,0 (135,0 – 150,0)

0,43 ± 0,04 Hct (l/l) 139 0,31 0,52 0,43 (0,41 – 0,45)

7,85 ± 1,80 BC (G/l) 139 4,07 13,02 7,77 (6,65 – 9,03)

5,7 ± 1,50 Ure (mmol/l) 139 3,0 12,3 5,5 ( 4,7 – 6,3)

81,4 ± 22,1 Creatinin (umol/l) 139 38 167 78,0 (66,0 – 94,0)

137,8 ± 2,4 Na+ (mmol/l) 102 131 145 138,0 (136,0 – 139,0)

3,7 ± 0,39 K+ (mmol/l) 102 2,5 4,9 3,7 (3,4 – 3,9)

102,4 ± 3,06 Cl- (mmol/l) 102 92 110 103,0 (100,8 – 104,0)

1 BN có K+ máu thấp (2,5 mmol/l) không có biểu hiện lâm sàng, được

khám chuyên khoa tim mạch nội tiết, không chống chỉ định mổ.

1 BN có BC máu cao (13,02 G/l) nhưng không sốt, không có biểu hiện

lâm sàng nhiễm khuẩn.

3.1.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

Có 135 BN được xét nghiệm sinh hóa nước tiểu. Nitrit niệu âm tính:

115 BN (85,2%), Nitrit niệu dương tính: 20 BN (14,8%) (những trường hợp

này cũng có BC niệu dương tính).

Tất cả 139 BN đều được cấy khuẩn nước tiểu trước mổ. Có 26/139 BN

(18,7%) cấy khuẩn nước tiểu trước mổ dương tính. Các BN này đều được

điều trị kháng sinh, cấy lại nước tiểu âm tính trước mổ.

Bảng 3.2. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước mổ

Chủng vi khuẩn Số BN Tỷ lệ %

Ancietobacter baumanii 1 3,8

Escherichia coli 13 50,0

Enterobacter cloacae 2 7,7

Enterococcus feacalis 1 3,8

Klebsiella pneumoniae 1 3,8

Pseudomonas aeruginosa 3 11,5

Pasteurella pneumotropica 1 3,8

Proteus mirabilis 2 7,7

Staphylococus epidermidis 1 3,8

Staphylococus sapropphyticus 1 3,8

Streptococcus aglactiae 1 3,8

Tổng 26 100,0

Gặp chủ yếu là vi khuẩn E.coli, tỷ lệ 13/26 BN (50%); tiếp theo là vi

khuẩn P.aeruginosa, tỷ lệ 3/26 BN (11,5%).

3.1.2.3. Đặc điểm sỏi

* Thận mổ: Thận trái: 74 BN (53,2%), Thận phải: 65 BN (46,8%).

Không có trường hợp nào mổ 2 bên đồng thời.

* Gánh nặng sỏi:

Kích thước sỏi trung bình: 3,97 ± 1,46 cm (2,1 - 9 cm).

Diện tích bề mặt sỏi trung bình: 8,65 ± 6,28 cm2 (1,81 - 49,48 cm2).

Bảng 3.3. Phân loại kích thước sỏi

2 < L ≤ 3 3 < L ≤ 4 4 < L ≤ 5 L > 5 Tổng Kích thước sỏi (L) (cm)

Số BN 48 42 27 22 139

Tỷ lệ % 34,5 30,2 19,4 15,8 100,0

Sỏi có kích thước 2 - 4 cm chiếm tỷ lệ 64,7%.

Bảng 3.4. Phân loại diện tích bề mặt sỏi

≤ 5 5 - 10 10 - 15 > 15 Tổng Diện tích bề mặt sỏi (SA) (cm2)

Số BN 44 57 21 17 139

15,1 41,0 31,7 12,2 100,0

Tỷ lệ % Sỏi có diện tích bề mặt sỏi ≤ 10 cm2 chiếm tỷ 72,7%.

* Số lượng sỏi: 26/139 BN (18,7%) có 1 viên sỏi. 113/139 BN (81,3%)

có nhiều viên sỏi (từ 2 viên trở lên).

* Mức độ cản quang của sỏi:

53,96 60 42,45 50

40 %

ệ l ỷ T

20 3,6 10

Kém xương sườn Bằng xương sườn Hơn xương sườn Mức độ cản quang của sỏi

Biểu đồ 3.3. Phân loại mức độ cản quang của sỏi

Bảng 3.5. Phân loại sỏi theo GSS

Phân loại GSS Số BN Tỷ lệ %

GSS I 6 4,3

GSS II 54 38,8

GSS III 31 22,3

GSS IV 48 34,5

Tổng 139 100,0

Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác của sỏi

Đặc điểm sỏi Phân loại Số BN Tỷ lệ %

Không 83 59,7 Có sỏi phân bố vào các đài nhỏ Có 56 40,3

Không 95 68,3 Có phần sỏi chồng hình

trên phim KUB Có 44 31,7

3.1.2.4. Mức độ ứ nước và chức năng thận trên UIV và CLVT

112 BN được chụp UIV, 48 BN được chụp CLVT hệ niệu trước mổ.

41,01

35,97

12,23 10,79

ệ l ỷ T

Không ứ nước Ứ nước nhẹ

Ứ nước vừa

Ứ nước nặng

Mức độ ứ nước thận

Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ ứ nước của thận mổ

65,47

50 % 40 25,90

ệ l ỷ T

20 8,63

Kém

Tốt

Trung bình Chức năng thận

Biểu đồ 3.5. Phân loại chức năng của thận mổ trên UIV, CLVT.

Có 8,6% trường hợp đánh giá chức năng thận kém, trên phim CLVT vẫn

quan sát thấy ngấm thuốc chậm nhu mô ở thì muộn.

3.1.2.5. Các chỉ số xạ hình thận trước mổ

Có 123 BN được làm xạ hình chức năng thận với Tc99m-DTPA trước mổ.

Bảng 3.7. Một số chỉ số xạ hình thận trước mổ

Thấp Cao Trung bình ± SD Chỉ số Số BN nhất nhất Trung vị (Q1 – Q3)

103,03 ± 33,01 GFR toàn bộ (ml/phút) 119 37,26 227,13 98,38 (80,71 – 118,50)

50,57 ± 20,77 GFR thận mổ (ml/phút) 119 12,48 149,02 48,83 (38,26 – 58,42)

GFR thận đối diện 52,46 ± 22,69 119 0,00 162,03 (ml/phút) 51,98 (39,98 – 64,57)

49,87 ± 14,24 RF thận mổ (%) 123 17,36 100,00 48,31 (42,55 – 53,36)

4 BN có thận đối diện bên mổ teo và giảm nặng chức năng; 4 BN có

thận đối diện teo và mất chức năng. Cả 8 BN này đều có tiền sử mổ sỏi thận

hoặc mổ sỏi niệu quản ở bên thận đối diện này.

Bảng 3.8. Phân loại Tmax, T1/2 trên xạ hình thận trước mổ

Giá trị Số BN Tỷ lệ % Tổng số BN (%)

Tmax ≤ 5 phút 65 52,8 123 (100,0) Tmax > 5 phút 58 47,2

T1/2 ≤ 15 phút 45 36,6 123 (100,0) T1/2 > 15 phút 78 63,4

Gần một nửa số thận chậm bài tiết (47,2%). Đa số trường hợp, thận có

biểu hiện tắc nghẽn (63,4%).

3.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích

thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

3.2.1. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương

pháp lấy thận sỏi qua da

3.2.1.1. Kết quả phẫu thuật

* Phương pháp vô cảm:

Mê nội khí quản: 32/139 BN (23%). Tê tủy sống: 107/139 BN (77%).

* Vị trí chọc vào thận trên thành lưng:

Chọc dò dưới sườn 12: 136/139 BN (97,8%).

Chọc dò qua liên sườn 11 - 12: 3/139 BN (2,2%).

* Đài thận chọc để tạo đường hầm:

là: ĐD, ĐG, ĐT. Được thể hiện ở Bảng 3.9. Ký hiệu đài dưới, đài giữa, đài trên lần lượt

Bảng 3.9. Đài thận chọc để tạo đường hầm

Số BN Tỷ lệ % Đài chọc

127 91,4 ĐD

6 4,3 ĐG

2 1,4 ĐT

1 0,7 ĐD + ĐD

1 0,7 ĐD + ĐG

2 1,4 ĐD + ĐT

Tổng 139 100,0

Chọc đài dưới là chủ yếu: 132 BN (95%). Chọc đài giữa: 7 BN (5%).

Chọc đài trên: 4 BN (2,8%)

* Số đường hầm vào thận: 135 BN (97,1%) được tạo 1 đường hầm. 4

BN (2,9%) được tạo 2 đường hầm.

* Kích thước ống amplatz: Ống amplatz được lựa chọn ngẫu nhiên. Ở

nhóm 135 BN tạo 1 đường hầm: 54 BN (40%) đặt ống 30F; 69 BN (51,1%)

đặt ống 28F; 12 BN (8,9%) đặt ống 26F.

* Thời gian mổ trung bình: 107,8 ± 31,1 phút (45 - 190 phút). Có 131

BN (80,4%) mổ ≤ 120 phút. 32 BN (19,6%) mổ > 120 phút.

* Thể tích dịch rửa trung bình: 17,6 ± 6,8 lít (2 - 42 lít). Có 108 BN

(77,3%) dùng ≤ 20 lít dịch rửa và 31 BN (22,7%) dùng > 20 lít dịch rửa.

* Đặt dẫn lưu thận ra da: bằng ống thông foley đặt qua đường hầm vào

thận. Có 135 BN (97,1%) được đặt 1 dẫn lưu. 3 BN (2,2%) được đặt 2 dẫn

lưu qua 2 đường hầm. 01 BN được đặt 1 dẫn lưu thận ra da + 1 dẫn lưu cạnh

thận (qua đường hầm thành lưng do ống amplatz bị tụt ra khỏi hệ thống bài

xuất trong quá trình thao tác).

* Đặt ống thông JJ: cho 100 BN (71,9%). Không đặt: 39 BN (28,1%).

Trong đó, đặt xuôi dòng: 87 BN (62,6%); đặt ngược dòng: 13 BN (9,4%).

* Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình là 6,2 ± 2,7 ngày (3 - 22

ngày). Trong đó phần lớn nằm viện ≤ 7 ngày: 113 BN/139 (81,3%).

* Đánh giá mức độ chảy máu:

Bảng 3.10. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ nhất

Chỉ số

p

Số BN Trung bình ± SD Trung vị (Q1 - Q3)

4,85 (4,51 - 5,12) HC trước mổ (T/l) 139 4,84 ± 0,49 0,000 4,23 (3,85 - 4,58) HC sau mổ (T/l) 139 4,20 ± 0,58

Hb trước mổ (g/l) 139 141,81 ± 14,88 143,0 (135,0 - 150,0) 0,000 Hb sau mổ (g/l) 139 124,89 ± 18,84 127,0 (111,0 - 135,0)

0,43 (0,41 - 0,45) Hct trước mổ (l/l) 139 0,43 ± 0,04 0,000 0,38 (0,34 - 0,41) Hct sau mổ (l/l) 139 0,37 ± 0,05

Các chỉ số HC, Hb, Hct sau mổ đều giảm so với trước mổ. Khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Wilcoxon Signed Ranks Test).

Mức độ giảm Hb trung bình: 16,91 ± 13,13 g/l.

Có 10/139 BN (7,2%) phải truyền máu. Trong đó 6 BN được truyền máu

trong mổ và 4 BN được truyền máu sau mổ; số lượng từ 1 đơn vị đến 4 đơn vị

máu (truyền nhiều lần).

Có 3 BN xuất hiện chảy máu thứ phát sau mổ: 2 BN trong tuần đầu

(ngày thứ 4, thứ 6 sau mổ); 1 BN sau mổ 2 tuần. 2 BN được điều trị bảo tồn

và 1 BN được can thiệp nút mạch chọn lọc bằng Histoacryl 25%.

* Đánh giá mức độ hấp thu dịch rửa:

Có 134 BN được xét nghiệm điện giải đồ sau mổ. Không có BN nào có

nồng độ Na+ < 125 mmol/l hoặc biểu hiện hội chứng nội soi.

Có 100 BN được làm xét nghiệm điện giải đồ cả trước và sau mổ.

Bảng 3.11. So sánh chỉ số điện giải máu trước và sau mổ

Chỉ số

p

Số BN Trung bình ± SD Trung vị (Q1 - Q3)

Na+ trước mổ (mmol/l) 100 137,83 ± 2,36 138 (136 - 139) 0,000 Na+ sau mổ (mmol/l) 100 134,41 ± 3,01 134 (132 - 136)

K+ trước mổ (mmol/l) 100 3,70 ± 0,39 3,7 (3,4 - 3,9) 0,138 K+ sau mổ (mmol/l) 100 3,76 ± 0,39 3,7 (3,5 - 3,9)

Cl- trước mổ (mmol/l) 100 102,42 ± 3,08 103 (100,7- 104,0) 0,065 Cl- sau mổ (mmol/l) 100 101,76 ± 3,37 102 (99,8 - 104,0)

Nồng độ Na+ trung bình sau mổ giảm so với trước mổ, p < 0,001

(Wilcoxon Signed Ranks Test).

Mức độ giảm Na+ máu sau mổ trung bình là 3,42 ± 3,12 mmol/l. Bảng 3.12. So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ

Trước mổ Sau mổ Nồng độ Na+ máu

(mmol/l) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

≤ 125 0 0 0 0

126 – 134 7 7 47 47

135 – 148 93 93 53 53

> 148 0 0 0 0

Tổng 100 100 100

100 Trước mổ: 93% trường hợp có nồng độ Na+ máu ở mức bình thường;

7% ở mức thấp, không có trường hợp nào nồng độ Na+ ≤ 125 mmol/l.

Sau mổ: tỷ lệ BN có nồng độ Na+ máu bình thường là 53%; 47% trường hợp có nồng độ Na+ ở mức thấp, nhưng không có trường hợp nào nồng độ Na+ ≤ 125 mmol/l.

3.2.1.2. Kết quả sạch sỏi

Đánh giá sạch sỏi sau mổ lần đầu

* Đánh giá sạch sỏi trên phim KUB sau mổ:

Bảng 3.13. Đánh giá sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu

Số BN Tỷ lệ % Kết quả

105 Sạch sỏi 75,5

34 Còn sỏi 24,5

139 Tổng 100,0

* Điều trị bổ sung:

Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị bổ sung

Phương pháp điều trị bổ sung Số BN Tỷ lệ %

LSTQD lần 2 3 2,16

TSNCT 28 20,14

Tổng 31 22,3

Đánh giá sạch sỏi sau mổ 1 tháng

Có 126/139 BN (90,6%) tái khám sau 1 tháng:

+ Sạch sỏi: 116/126 BN (92,1%).

+ Còn sỏi: 10/126 BN (7,9%).

Còn 13/139 BN (9,4%) không đến tái khám. Các BN này được đánh

giá sạch sỏi ở thời điểm ra viện.

Đánh giá sạch sỏi sau mổ ≥ 3 tháng

Theo dõi được 37/139 BN (26,6%). Thời gian theo dõi trung bình: 11,6

± 9,5 tháng (3 tháng - 35 tháng). Trong đó: 23 BN chỉ LSTQD, 14 BN có điều

trị bổ sung bằng TSNCT.

+ Sạch sỏi: 33/37 BN (89,2%).

+ Còn sỏi: 4/37 BN (10,8%)

Có 1/37 BN (2,7%) được LSTQD. 1/37 BN (2,7%): sỏi tái phát. 1/37

BN (2,7%): sỏi sót tăng kích thước.

3.2.1.3. Tai biến, biến chứng

Có 108/139 BN (77,7%) không bị TBBC. 31 BN có TBBC; trong đó 1

BN có thể gặp nhiều biến chứng. Tổng hợp như Bảng 3.15:

Bảng 3.15. Tai biến, biến chứng

Tỷ Phân loại Số Loại tai biến, biến chứng Clavien- lệ BN Dindo %

Chảy máu thứ phát không phải truyền máu 1,4 2 I

Điều trị bảo tồn 6,5 9 II Chảy máu

phải truyền máu Can thiệp nút mạch chọn lọc 0,7 1 IIIb

Sốt, không rét 16 11,5 I

Sốt sau mổ Viêm bể thận - thận cấp 0,7 1 IIIa

Sốc nhiễm khuẩn 0,7 1 IVb

Rò đại tràng sau phúc mạc điều trị bảo tổn 0,7 1 II

Đau quặn thận, rò nước tiểu, soi bàng quang đặt thông JJ 0,7 1 IIIa

0,7 1 IIIa Tụ dịch cạnh thận sau phúc mạc

Chảy máu và sốt sau mổ là hai biến chứng gặp nhiều nhất.

Bảng 3.16. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo

Phân độ 0 I II IIIa IIIb IVa IVb V

Tỷ lệ % 77,7 12,9 7,2 2,1 0,7 0 0,7 0,0

Chủ yếu là TBBC nhẹ. Tỷ lệ TBBC nặng rất thấp.

3.2.1.4. Đánh giá kết quả điều trị chung

Bảng 3.17. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu

Số BN Tỷ lệ % Kết quả

Tốt 99 71,2

Trung bình 40 28,8

Xấu 0 0,0

Tổng 139 100,0

Tất cả BN đều được mổ nội soi thành công, không có trường hợp nào

phải chuyển mổ mở. Không có trường hợp nào phân loại kết quả xấu sau mổ.

3.2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn

hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da

3.2.2.1. Các yếu tố đặc điểm sỏi

Kích thước sỏi

Bảng 3.18. Kết qủa sạch sỏi theo kích thước sỏi

Kích thước sỏi Sạch sỏi Còn sỏi Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) (L)(cm)

2 < L ≤ 3 43 (89,6) 5 (10,4) 48 (100,0)

3 < L ≤ 4 29 (69,0) 13 (31,0) 42 (100,0)

4 < L ≤ 5 17 (63,0) 10 (37,0) 27 (100,0)

L > 5 16 (72,7) 6 (27,3) 22 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Kết quả sạch sỏi ở các nhóm sỏi khác biệt có ý nghĩa thống kê, p =

0,037 (χ2 Test). Hiệu quả sạch sỏi cao nhất ở nhóm kích thước 2 – 3 (cm).

Bảng 3.19. So sánh kích thước sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi

Kích thước sỏi (cm)

Kết quả Số BN Trung bình ± SD p

Trung vị (Q1 - Q3)

3,8 ± 1,4 Sạch sỏi 105 3,5 (2,8 - 4,5) 0,010 4,5 ± 1,5 Còn sỏi 34 4,0 (3,5 - 5,0)

Kích thước sỏi trung bình của nhóm sạch sỏi là 3,8cm nhỏ hơn kích

thước trung bình của nhóm còn sỏi là 4,5cm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, p = 0,010 (Mann-Whitney Test).

Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung theo kích thước sỏi

Tốt Số BN (%) Trung bình Số BN (%) Tổng Số BN (%) Kích thước sỏi (L)(cm)

2 < L ≤ 3 43 (89,6) 5 (10,4) 48 (100,0)

3 < L ≤ 4 26 (61,9) 16 (38,1) 42 (100,0)

4 < L ≤ 5 15 (55,6) 12 (44,4) 27 (100,0)

L > 5 15 (68,2) 7 (31,8) 22 (100,0)

Tổng 99 (71,2) 40 (28,8) 139 (100,0)

Kích thước sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị chung. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005 (χ2 Test). Tỷ lệ đạt kết quả “Tốt” cao nhất ở

nhóm sỏi có kích thước 2 - 3 (cm).

Bảng 3.21. Lượng dịch rửa và mức độ thay đổi Hb máu theo kích thước sỏi

Chỉ tiêu so sánh Số BN Trung bình ± SD p Kích thước sỏi (L) (cm)

48 2 < L ≤ 3 (a) 15,1 ± 4,6

42 3 < L ≤ 4 (b) 17,7 ± 6,5

(a-c) = 0,011 (a-d) = 0,001 27 4 < L ≤ 5 (c) 19,2 ± 8,3 Thể tích dịch rửa dùng trong mổ (lít)

22 L > 5 (d) 20,9 ± 7,7

48 2 < L ≤ 3 (a) 13,35 ± 11,35

42 3 < L ≤ 4 (b) 16,10 ± 14,34

Thay đổi Hb sau mổ (g/l) (a-d) = 0,03 (b-d) = 0,035 27 4 < L ≤ 5 (c) 19,33 ± 11,53

22 L > 5 (d) 23,27 ± 14,12

Nhóm có sỏi kích thước 2 - 3 cm cần lượng dịch rửa ít hơn so với nhóm

có sỏi kích thước 4 - 5cm và > 5cm. Nhóm có sỏi 2 - 4 cm có mức độ giảm

Hb máu sau mổ ít hơn so với nhóm có sỏi > 5cm (One-Way Anova Test).

Bảng 3.22. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi

Diện tích bề mặt sỏi (cm2)

Kết quả Số BN Trung bình ± SD p

Trung vị (Q1 – Q3)

7,99 ± 5,22 Sạch sỏi 105 6,28 (4,12 – 10,02) 0,014 10,69 ± 8,58 Còn sỏi 34 8,80 (6,65 – 11,78)

Diện tích bề mặt sỏi của nhóm sạch sỏi nhỏ hơn so với của nhóm còn

sỏi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,014 (Mann-Whitney Test ).

Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung theo diện tích bề mặt sỏi

Tốt Trung bình Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Diện tích bề mặt sỏi (SA)(cm2)

SA ≤ 5 39 (88,6) 5 (11,4) 44 (100,0)

5 < SA ≤ 10 36 (63,2) 21 (36,8) 57 (100,0)

10 < SA ≤ 15 12 (57,1) 9 (42,9) 21 (100,0)

SA > 15 12 (70,6) 5 (29,4) 17 (100,0)

Tổng 99 (71,2) 40 (28,8) 139 (100,0)

Diện tích bề mặt sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị chung. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p = 0,010 (Fisher’s Exact Test). Tỷ lệ đạt kết quả điều trị “Tốt’’cao nhất ở nhóm có diện tích bề mặt sỏi ≤ 5 cm2.

Số lượng sỏi

Bảng 3.24. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi

Sạch sỏi Còn sỏi Tổng Số lượng sỏi Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

1 viên 22 (84,6) 4 (15,4) 26 (100,0)

Nhiều viên 83 (73,5) 30 (26,5) 113 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,314 (χ² Test)

Phân loại sỏi theo GSS

Bảng 3.25. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS

Phân loại GSS Sạch sỏi Số BN (%) Còn sỏi Số BN (%) Tổng Số BN (%)

GSS I 5 (83,3) 1 (16,7) 6 (100,0)

GSS II 53 (98,1) 1 (1,9) 54 (100,0)

GSS III 21 (67,7) 10 (32,3) 31 (100,0)

GSS IV 26 (54,2) 22 (45,8) 48 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Phân bố vị trí sỏi theo phân loại GSS ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi.

Kết quả sạch sỏi thấp nhất ở nhóm GSS IV (3 đài thận +/- bể thận). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 ( χ2 Test).

Sỏi chồng hình trên phim KUB

Bảng 3.26. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB

Sỏi chồng hình trên Sạch sỏi Còn sỏi Tổng

phim KUB Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

Không 81 (85,3) 14 (14,7) 95 (100,0)

Có 24 (54,5) 20 (45,4) 44 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Sỏi chồng hình trên phim KUB có kết quả sạch sỏi thấp hơn. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001; OR = 4,82 (2,12 - 10,96 với khoảng tin

cậy 95%) (χ² Test).

Sỏi phân bố vào các đài nhỏ

Bảng 3.27. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi phân bố vào các đài nhỏ

Sỏi phân bố Sạch sỏi Còn sỏi Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) vào các đài nhỏ

Không 74 (89,2) 9 (10,8) 83 (100,0)

Có 31 (55,4) 25 (44,6) 56 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Sỏi phân bố vào các đài nhỏ có kết quả sạch sỏi thấp hơn. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê p < 0,001; OR = 6,6 (2,8 - 15,8 với khoảng tin cậy 95%)

(χ² Test).

Mức độ cản quang của sỏi

Bảng 3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang của sỏi

Mức độ cản quang Sạch sỏi Còn sỏi Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) của sỏi

Kém xương sườn 4 (80,0) 1 (20,0) 5 (100,0)

Bằng xương sườn 58 (77,3) 17 (22,7) 75 (100,0)

Hơn xương sườn 43 (72,9) 16 (27,1) 59 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Mức độ cản quang của sỏi không ảnh hưởng kết quả sạch sỏi. Sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,873 (Fisher’s Exact Test).

3.2.2.2. Các yếu tố đặc điểm hình thái thận trước mổ

Tiền sử mổ mở thận cùng bên

Bảng 3.29. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả sạch sỏi

Tiền sử mổ mở Sạch sỏi Còn sỏi Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) thận cùng bên

Không 96 (75,6) 31 (24,4) 127 (100,0)

Có 9 (75,0) 3 (25,0) 12 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

Tiền sử mổ mở trên thận không ảnh hưởng kết quả sạch sỏi. Sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 1 (χ² Test).

Bảng 3.30. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với thời gian mổ

và mức độ thay đổi Hb máu sau mổ

Tiền sử mổ mở Trung bình ± SD Chỉ tiêu so sánh Số BN p thận cùng bên Trung vị (Q1 – Q3)

106,8 ± 31,2 không 127 95,0 (90,0 – 120,0) Thời gian mổ 0,150(*) (phút) 118,3 ± 29,2 có 12 120,0 (90,0 – 142,5)

không 127 16,91 ± 13,18 Thay đổi Hb 0,981(**) sau mổ (g/l) 17,00 ± 13,24 có

12 (*) Mann-Whitney Test. (**) T Test.

Tiền sử mổ mở không ảnh hưởng thời gian mổ và mức độ chảy máu.

Mức độ ứ nước thận trên UIV, CLVT trước mổ

Bảng 3.31. Liên quan mức độ ứ nước thận với

mức độ thay đổi Hb máu sau mổ (n = 139)

Chỉ tiêu so sánh Độ ứ nước thận Số BN Trung bình ± SD p

17 16,71 ± 15,67 (a)

57 19,96 ± 13,89 (b)

Thay đổi Hb sau mổ (g/l) (b - d) = 0,005 50 15,78 ± 10,84 (c)

Không ứ nước Ứ nước nhẹ Ứ nước vừa Ứ nước nặng 15 9,33 ± 11,51 (d)

Mức độ giảm Hb máu ở nhóm thận ứ nước nhẹ nhiều hơn ở nhóm thận

ứ nước nặng, p = 0,005 (One - Way Anova Test).

3.2.2.3. Chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.32. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu sau mổ

Phân loại Chỉ tiêu so sánh Số BN Trung bình ± SD p BMI

Gầy 28 116,4 ± 31,2 (a) Thời gian mổ Bình thường 100 106,2 ± 32,0 (b) 0,226 (phút) Tiền béo phì 100,9 ± 17,0 (c) 11

Gầy 23,85 ± 15,46 (a) 28 (a-b) = 0,002 Thay đổi Hb Bình thường 100 15,34 ± 12,07 (b) (a-c) = 0,025 sau mổ (g/l) (b-c) = 0,658 Tiền béo phì 13,54 ± 10,94 (c) 11

Gầy 4,38 ± 2,69 (a) 21 Thay đổi Na+ (a-b) = 0,176

sau mổ Bình thường 3,34 ± 3,25 (b) (a-c) = 0,046 69

(mmol/l) (b-c) = 0,201 Tiền béo phì 2,00 ± 2,45 (c) 10

BMI không ảnh hưởng thời gian mổ. Nhóm BN gầy có mức độ giảm Hb máu và Na+ máu nhiều hơn so với nhóm BN bình thường và nhóm BN

tiền béo phì. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (One-Way Anova Test).

Bảng 3.33. Liên quan BMI và kết quả điều trị chung

Tổng Kết quả điều trị Số BN (%) Phân loại BMI Số BN (%) Tốt Trung bình

Gầy 14 (50,0) 14 (50,0) 28 (100,0)

Bình thường 77 (77,0) 23 (23,0) 100 (100,0)

Tiền béo phì 8 (72,7) 3 (27,3) 11 (100,0)

Tổng 105 (75,5) 34 (24,5) 139 (100,0)

BMI liên quan kết quả điều trị chung. Nhóm BN gầy có kết quả điều

trị “Tốt” thấp hơn có ý nghĩa thống kê, p = 0,020 (Fisher’s Exact Test)

3.2.2.4. Nitrit niệu và cấy khuẩn niệu trước mổ

Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ:

Bảng 3.34. Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ

Nitrit niệu Không sốt Sốt Tổng

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) trước mổ

Âm tính 104 (90,4) 11 (9,6) 115 (100,0)

Dương tính 14 (70,0) 6 (30,0) 20 (100,0)

Tổng 118 (87,4) 17 (12,6) 135 (100,0)

Nhóm BN có Nitrit niệu trước mổ dương tính có tỷ lệ sốt sau mổ cao

hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 (Fisher’s Exact Test).

Liên quan kết quả cấy khuẩn niệu với biến chứng sốt sau mổ

Bảng 3.35. Liên quan vi khuẩn niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ

Không sốt Số BN (%) Sốt Số BN (%) Tổng Số BN (%) Cấy khuẩn niệu trước mổ

Âm tính 104 (92,0) 9 (8,0) 113 (100,0)

Dương tính 17 (65,4) 9 (26,9) 26 (100,0)

Tổng 121 (87,1) 18 (12,9) 139 (100,0)

Nhóm BN có vi khuẩn niệu có tỷ lệ sốt sau mổ cao hơn. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (Fisher’s Exact Test).

3.2.2.5. Một số yếu tố kỹ thuật

Số đường hầm vào thận và kích thước amplatz

Bảng 3.36. Liên quan số đường hầm vào thận và kích thước amplatz

với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ

Số Chỉ tiêu so sánh Số BN Trung bình ± SD p đường hầm

1 135 16,89 ± 13,05 0,847(*) 2 4 18,00 ± 18,13

Kích thước Trung bình ± SD Số BN p amplatz Trung vị (Q1 – Q3)

Thay đổi Hb 16,44 ± 12,07 30F 54 sau mổ (g/l) 15,0 (9,0 – 22,0)

16,91 ± 13,91 28F 69 0,577(**) 16,0 (9,5 – 24,3)

(*) Independent - Sample T Test. (**) Kruskal-Wallis Test.

18,67 ± 13,12 26F 12 27,0 (11,0 – 27,5)

Số đường hầm và kích thước amplatz không liên quan mức độ thay đổi

Hb máu sau mổ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Thời gian mổ

Bảng 3.37. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ

Không sốt Sốt Tổng Thời gian mổ Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

≤ 120 phút 99 (87,6) 14 (12,4%) 113 (100%)

> 120 phút 22 (84,6) 4 (15,4%) 26 (100%)

Tổng 121 (87,1) 18 (12,9%) 139 (100%)

Không có sự khác biệt về tỷ lệ sốt sau mổ giữa nhóm thời mổ > 120

phút và nhóm có thời gian mổ ≤ 120 phút, p = 0,746 (Fisher’s Exact Test)

Đồ thị 3.1. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ

Không có tương quan giữa thời gian mổ và mức độ thay đổi Na+ máu

sau mổ (spearman = 0,155, n = 100, p = 0,125).

Đồ thị 3.2. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ

Có mối tương quan tuyến tính thuận yếu giữa thời gian mổ và mức độ

thay đổi Hb máu sau mổ (pearson = 0,243, n = 139, p = 0,004; spearman’s =

0,236, n= 139, p = 0,005).

Lượng dịch rửa dùng trong mổ

Đồ thị 3.3. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ

Không có tương quan giữa lượng dịch rửa dùng trong mổ và mức độ thay đổi Na+ máu sau mổ (pearson = 0,197, n = 100, p = 0,05; spearman =

0,193, n = 100, p = 0,055).

Đồ thị 3.4. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ

với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ

Có mối tương quan tuyến tính thuận yếu giữa lượng dịch rửa dùng

trong mổ và mức độ thay đổi Hb sau mổ (pearson = 0,215, n = 139, p = 0,011;

spearman’s = 0,178, n= 139, p = 0,037)

3.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

3.3.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất

Bảng 3.38. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất

Trung bình ± SD Chỉ số Số BN p Trung vị (Q1 – Q3)

Cretinin trước mổ 81,49 ± 22,04 139 (umol/l) 78,0 (66,0 – 94,0) 0,690 Cretinin sau mổ 83,13 ± 32,18 139 (umol/l) 79,0 (61,0 – 96,0)

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon Signed Ranks Test).

3.3.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng

Có 126 BN tái khám sau 1 tháng, chiếm tỷ lệ 90,6%.

3.3.2.1. Thay đổi nồng độ Creatinin máu

Bảng 3.39. So sánh Creatinin máu trước và sau mổ 1 tháng

Trung bình ± SD Chỉ số Số BN p

Trung vị (Q1 – Q3)

Creatinin trước mổ 82,56 ± 21,71 126 (umol/l) 79,0 (67,0 – 94,0) 0,571 81,61 ± 22,95 Creatininin sau mổ 1 tháng 126 (umol/l) 79,5 (65,0 – 95,3)

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon Signed Ranks Test).

3.3.2.2. Thay đổi trên UIV

Bảng 3.40. So sánh mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ

và sau mổ 1 tháng

UIV sau mổ 1 tháng

Số BN (%) Mức độ ứ nước thận Tổng

Số BN (%) trên UIV Không Ứ nước Ứ nước

ứ nước nhẹ vừa

9 (12,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 9 (12,7) Không ứ nước UIV 21 (29,6) 12 (16,9) 0 (0,0) 33 (46,5) Ứ nước nhẹ trước mổ 9 (12,7) 13 (18,3) 0 (0,0) 22 (31,0) Ứ nước vừa Số BN (%) 0 (0,0) 4 (5,6) 3 (4,2) 7 (9,9) Ứ nước nặng

Tổng Số BN (%) 29 (54,9) 29 (40,8) 3 (4,2) 71 (100,0)

Có giảm mức độ ứ nước thận trên phim UIV. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001 (Fisher’s Exact Test)

Bảng 3.41. So sánh chức năng thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng

UIV sau mổ 1 tháng Chức năng thận Tổng Số BN (%) Số BN (%) trên UIV Tốt Trung bình Kém

45 (63,4) 2 (2,8) 0 (0,0) 47 (66,2) Tốt UIV

2 (2,8) 0 (0) 15 (21,1) trước mổ Trung bình 13 (18,3)

Số BN (%) 1 (1,4) 5 (7,0) 3 (4,2) 9 (12,7) Kém

Tổng Số BN (%) 59 (83,1) 9 (12,7) 3 (4,2) 71 (100,0)

Có sự cải thiện chức năng thận trên phim UIV. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001 (Fisher’s Exact Test)

3.3.2.3. Thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA

Bảng 3.42. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng

Chỉ số Số BN p

GFR toàn bộ trước mổ Trung bình ± SD Trung vị (Q1 – Q3) 100,19 ± 29,59 99 (ml/phút) 98,0 (80,3 – 117,2)

0,106 GFR toàn bộ sau mổ 1 tháng 94,48 ± 29,05 99 91,3 (75,9 – 103,6) (ml/phút)

49,71 ± 20,37 GFR Thận mổ trước mổ 99 48,2 (36,5 – 58,4) (ml/phút)

0,127 GFR Thận mổ sau mổ 1 tháng 46,82 ± 17,67 99 44,7 (34,8 – 55,5) (ml/phút)

50,47 ± 19,39 GFR Thận đối diện trước mổ 99 49,5 (40,0 – 61,9) (ml/phút)

0,077 47,66 ± 19,62 GFR Thận đối diện sau mổ 1 99 46,9 (36,5 – 58,5) tháng (ml/phút)

RF Thận mổ trước mổ 50,04 ± 13,43 104 (%) 49,4 (42,8 – 53,6)

0,289 RF Thận mổ sau mổ 1 tháng 49,62 ± 13,65 104 (%) 47,1 (42,6 – 53,3)

7,96 ± 7,00 Tmax Thận mổ (phút) 104 4,55 (3,00 – 11,87)

0,045 Tmax Thận mổ sau mổ 1 tháng 6,63 ± 5,16 104 (phút) 3,83 (3,00 – 9,70)

Sự thay đổi mức lọc cầu thận, chức năng thận tương đối không có ý

nghĩa thống kê. Chỉ số Tmax sau mổ giảm so với trước mổ có ý nghĩa thống

kê với p = 0,045 (Wilcoxon Signed Ranks Test)

Bảng 3.43. So sánh Tmax trên xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng

Tmax sau mổ 1 tháng Tổng Số BN (%) Phân loại Tmax Số BN (%) ≤ 5 phút > 5 phút

44 (42,3) 13 (12,5) 57 (54,8) ≤ 5 phút Tmax trước mổ

Số BN (%) 18 (17,3) 29 (27,9) 47 (45,2) > 5 phút

Tổng Số BN (%) 62 (59,6) 42 (40,4) 104 (100,0)

Có 18 BN (17,3%) thay đổi Tmax > 5 phút trước mổ thành ≤ 5 phút sau

mổ 1 tháng cao hơn tỷ lệ 13 BN (12,5%) thay đổi Tmax ≤ 5 phút trước mổ

thành > 5 phút sau mổ 1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,001 (χ² Test).

Bảng 3.44. So sánh phân loại chức năng thận tương đối

trước mổ và sau mổ 1 tháng

RF sau mổ 1 tháng

Chức năng thận Tổng Số BN (%)

Số BN (%) tương đối (RF) Bình Giảm vừa Giảm nhẹ thường

1 (1,00) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,0) Giảm nặng RF 9 (8,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 9 (8,7) Giảm vừa trước mổ 3 (2,9) 16 (15,4) 6 (5,8) 25 (24,0) Giảm nhẹ Số BN (%) 1 (1,0) 9 (8,7) 59 (56,7) 69 (66,3) Bình thường

Tổng Số BN (%) 14 (13,5) 25 (24,0) 65 (62,5) 104 (100,0)

Tỷ lệ thận giảm mức chức năng tương đối nhiều hơn tỷ lệ thận cải thiện

mức chức năng tương đối. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001

(Fisher’s Exact Test).

Số đường hầm vào thận

Bảng 3.45. Liên quan số đường hầm với thay đổi chức năng thận sau mổ

Chỉ tiêu so sánh Số đường hầm Số BN Trung bình ± SD p

1 95 2,94 ± 17,80 Thay đổi GFR 0,878 sau mổ (ml/phút) 2 4 1,55 ± 16,63

1 100 0,51 ± 3,72 Thay đổi RF 0,195 sau mổ (%) 2 4 -1,98 ± 4,36

Không có sự khác biệt mức độ thay đổi chức năng thận giữa nhóm 1

đường hầm và nhóm 2 đường hầm vào thận (Independent - Sample T Test).

Kích thước amplatz

Bảng 3.46. Liên quan kích thước amplatz với thay đổi chức năng thận sau mổ

Kích thước Trung bình ± SD Chỉ tiêu so sánh Số BN p amplatz Trung vị (Q1 – Q3)

1,19 ± 20,14 30F 40 -0,86 (-0,10 – 9,04)

Thay đổi GFR 5,31 ± 16,48 28F 46 0,156(*) sau mổ (ml/phút) 4,96 (-6,47 – 16,20)

-1,40 ± 12,20 26F 9 -2,95 (-13,02 – 10,36)

-0,10 ± 4,33 30F 42 Thay đổi RF 28F 49 1,20 ± 3,25 0,189 (**) sau mổ (%) 26F 9 -0,40 ± 2,31

(*): Kruskal-Wallis Test. (**): One-Way Anova Test.

Không có sự khác biệt mức độ thay đổi chức năng thận giữa 3

nhóm amplatz kích thước 26F, 28F và 30F.

3.3.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng

Có 37/139 BN tái khám, chiếm tỷ lệ 26,6%. Thời gian theo dõi

trung bình 11,6 ± 9,5 tháng (3 - 35 tháng).

3.3.3.1. Thay đổi nồng độ Creatinin máu

Bảng 3.47. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng

Trung bình ± SD Chỉ số Số BN p Trung vị (Q1 – Q3)

Cretinin trước mổ 89,92 ± 26,99 37 (umol/l) 85,0 (70,5 – 102,0) 0,747 Cretinin sau mổ 88,19 ± 24,73 37 ≥ 3 tháng (umol/l) 88,0 (70,5 – 100,5)

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon Signed Ranks Test).

3.3.3.2. Thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA

Bảng 3.48. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng

Trung bình ± SD Chỉ số Số BN p Trung vị (Q1 – Q3)

GFR toàn bộ trước mổ 95,70 ± 27,90 17 (ml/phút) 91,5 (76,7 – 110,0) 0,487 GFR toàn bộ sau mổ ≥ 3 tháng 89,14 ± 20,49 17 (ml/phút) 88,7 (81,2 – 109,0)

GFR Thận mổ trước mổ 51,79 ± 28,63 17 (ml/phút) 44,5 (34,6 – 57,3) 0,435 GFR Thận mổ sau mổ ≥ 3 tháng 44,04 ± 13,17 17 (ml/phút) 43,4 (31,9 – 52,4)

GFR Thận đối diện trước mổ 43,90 ± 21,08 17 (ml/phút) 45,7 (33,4 – 56,1) 0,767 GFR Thận đối diện sau mổ ≥ 3 45,10 ± 21,1 17 tháng (ml/phút) 46,3 (30,0 – 63,9)

RF Thận mổ trước mổ 54,12 ± 20,20 17 (%) 46,8 (41,9 – 59,6) 0,289 RF Thận mổ sau mổ ≥ 3 tháng 51,08 ± 18,31 17 (%) 43,4 (40,6 – 60,4)

Tmax Thận mổ trước mổ 9,31 ± 5,95 17 (phút) 9,9 (3,5 – 14,5) 0,028 Tmax Thận mổ sau mổ ≥ 3 tháng 5,54 ± 5,87 17 (phút) 4,1 (2,2 – 6,3)

Sự thay đổi GFR, RF không có ý nghĩa thống kê. Chỉ số Tmax sau mổ

giảm so với trước mổ có ý nghĩa thống kê với p = 0,028 (Wilcoxon Signed

Ranks Test).

Bảng 3.49. So sánh phân loại chức năng thận tương đối

trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng

RF sau mổ ≥ 3 tháng Chức năng thận Tổng Số BN (%) Số BN (%) tương đối (RF) Giảm vừa Giảm nhẹ Bình thường

2 (11,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (11,8) Giảm vừa RF

0 (0,0) 3 (17,6) 1 (5,9) 4 (23,5) trước mổ Giảm nhẹ

Số BN (%) 1 (5,9) 4 (23,5) 6 (35,3) 11 (66,7) Bình thường

Tổng Số BN (%) 3 (17,6) 7 (41,2) 7 (41,2) 17 (100,0)

Không có sự khác biệt về tỷ lệ thận giảm hoặc cải thiện RF sau mổ ≥ 3

tháng so với trước mổ, p = 0,071 (Fisher’s Exact Test).

3.3.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng

Bảng 3.50. Thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng

sau mổ ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng

Chỉ tiêu so sánh Số BN Trung bình ± SD p

Cretinin trước mổ (umol/l) 8 107,00 ± 32,20 0,021 Cretinin sau mổ (umol/l) 8 144,63 ± 57,75

Cretinin trước mổ (umol/l) 7 103,00 ± 32,57 0,071 Cretinin sau mổ 1 tháng (umol/l) 7 116,43 ± 37,57

GFR trước mổ (ml/phút) 6 76,02 ± 43,90 0,718 GFR sau mổ 1 tháng (ml/phút) 6 68,99 ± 13,14

Tmax trước mổ (phút) 6 4,14 ± 1,03 0,801 Tmax sau mổ 1 tháng (phút) 6 4,05 ± 1,35

Creatinin máu tăng có ý nghĩa thống kê ngay sau mổ (p = 0,021). Tuy

nhiên sau đó hồi phục và không thấy sự khác biệt ở thời điểm 1 tháng sau mổ

(p = 0,071). Sự thay đổi chức năng thận sau mổ trên xạ hình thận không có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05) (Paired Sample T Test).

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Tuổi và giới:

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận trong dân số dao động 1 - 15%, thay đổi theo

độ tuổi, giới tính, chủng tộc; tỷ lệ mắc sỏi thận ở người lớn tại Mỹ giai đoạn

2007 - 2010 ước tính 8,8% [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này cao hơn mặc dù chưa

có số liệu cụ thể, trong đó tỷ lệ sỏi thận chiếm 40% sỏi niệu nói chung [100].

Tuổi mắc bệnh hay gặp 25 - 60 tuổi, phụ thuộc giới và loại sỏi [100], [101].

Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5 - 2,5; tuy nhiên sự khác biệt này ngày càng có chiều

hướng thu hẹp [100], [101]. Y văn cho thấy lứa tuổi gặp nhiều ở nam giới là

30 - 69 tuổi và ở nữ là 50 - 79 tuổi; tỷ lệ nam/nữ giảm từ (1,7 - 1,3) trong giai

đoạn 1997 - 2002 còn (1,4 – 1,0) giai đoạn 1992 - 2008 [1]. Mẫu nghiên cứu

gồm 139 BN, tuổi trung bình là 50,6 ± 10,7 tuổi (21 - 74 tuổi), số BN trong độ

tuổi lao động (20 - 60 tuổi) là 113/139 BN (82,3%); tỷ lệ nam/nữ là 78/61 =

1,23 (Biểu đồ 3.1). Đặc điểm này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả

khác: Nguyễn Đình Xướng (2008) là 47,4 tuổi và 1,1 [92], Võ Phước Khương

và cộng sự (2014) là 49,5 tuổi và 2,3 [102], Trương Văn Cẩn và cộng sự

(2014) là 44,2 tuổi và 1,5 [40], Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) là 47

tuổi và 1,7 [38], Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2010) là 43,05 tuổi và 1,68

[36], Lê Sĩ Trung và cộng sự (2012) là 48,7 tuổi và 1,43 [37]. Tuổi trung

bình và tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với một

số nghiên cứu của tác giả nước ngoài: Rosette J. và cộng sự (2011) với 5803

BN tương ứng là 49,2 tuổi và 1,29 [43]; Rizvi S.A.H. và cộng sự (2017) với

3402 BN tương ứng là 35,8 tuổi và 2,78 [103], Melo P.A.S. và cộng sự (2018)

với 891 BN tương ứng là 48,7 tuổi và 0,7 [104].

* Cân nặng và BMI:

Cân nặng trung bình: 54,5 ± 9,7 kg (40 – 87 kg). Phù hợp các tác giả:

Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2010) là 54,5 ± 6,7 kg (45 – 75 kg) [36];

Nguyễn Đình Xướng (2008) là 54,6 ± 8,8 kg (32 – 79 kg) [92]. BMI trung

bình: 21 ± 2,9 (15,4 - 28,6); được phân thành các nhóm để tìm hiểu mối liên

quan với kết quả phẫu thuật. Có 11/139 BN thừa cân - tiền béo phì, chiếm

(7,9%) (Biểu đồ 3.2). Nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng sự

(2011), BMI trung bình là 26,8 ± 5,9 [43].

* Một số bệnh lý kết hợp:

99 BN (71,2%) có huyết áp trong giới hạn bình thường, 28 BN (20,1%)

tăng huyết áp độ 1, 12 BN (8,6%) tăng huyết áp độ 2. Ngoại tâm thu thất: 1

BN (0,7%). Đái tháo đường typ 2: 7 BN (5%). Xuất huyết giảm tiểu cầu: 01

BN (0,7%) được điều trị ổn định, chức năng đông máu bình thường. Các bệnh

lý kết hợp đều được khám chuyên khoa, điều trị ổn định trước mổ.

Nghiên cứu của Rosette J. và cộng sự (2011) với 5803 BN: Đái tháo

đường 13,5%; bệnh lý tim mạch 23,2%; dùng thuốc chống đông 5,5% [43] .

* Đặc điểm bệnh lý sỏi:

Phân bố bên bệnh được mổ lấy sỏi thận qua da: Thận trái: 74 BN

(53,2%), Thận phải: 65 BN (46,8%). Thực tế trong các nghiên cứu luôn có

khác biệt nhỏ về tỷ lệ sỏi bên phải và bên trái [100]. Vũ Nguyễn Khải Ca

(2009): phải/trái là 43,6/56,4 [93]. Rizvi S.A.H và cộng sự (2017): phải/trái/2

bên là 53,3/45,3/1,4 [103].

Tiền sử can thiệp hệ niệu: 40 BN (28,8%) (bao gồm: mổ mở lấy sỏi

thận và niệu quản, mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, mổ nội soi niệu quản

ngược dòng tán sỏi, TSNCT cùng bên hoặc khác bên hoặc cả 2 bên). Trong

đó, mổ mở sỏi thận cùng bên: 12 BN (8,6%); TSNCT cùng bên: 7 BN (5%).

Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2010): tiền sử mổ mở 8,9%;

TSNCT: 11,5% [36]. Nguyễn Đình Xướng (2008): tiền sử mổ mở 35,4% [92].

Trương Văn Cẩn và cộng sự (2104): tiền sử can thiệp chung 38,3% [40].

Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014): tiền sử mổ mở (19,8%) [38]. Lê Sĩ

Trung và cộng sự (2012): 13,57% thận có mổ cũ [37]. Nghiên cứu đa trung

tâm của Rosette J. và cộng sự (2011) : tiền sử mổ mở lấy sỏi 8%; nội soi niệu

quản: 9,8%; TSNCT 21,3%; LSTQD 14,4% [43]. Tiền sử can thiệp hệ niệu

đặc biệt can thiệp mổ mở ảnh hưởng nhất định đến cấu trúc giải phẫu thận.

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau hố thận bên bệnh (80,6%).

Sỏi trên thận đơn độc chức năng: Can thiệp phẫu thuật trên thận đơn

độc chức năng đòi hỏi sự thận trọng bởi những biến chứng xảy ra sẽ rất nặng

nề do không có sự bù trừ của thận đối diện. Trong nghiên cứu này có 8/139

BN (5,8%) có sỏi thận trên thận đơn độc chức năng, được đánh giá dựa trên

kết hợp CLVT và xạ hình thận: 8 BN này có tiền sử mổ cũ sỏi niệu bên thận

đối diện, thận bị teo; 4 BN có thận giảm nặng chức năng (RF: 11% – 19% và

4 BN có thận mất chức năng (RF: < 10%). Nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và

cộng sự (2012) có 27/280 BN (9,64%) [37]. Rosette J. và cộng sự (2011):

189/5803 BN (3,3%) [43]. Akman T. và cộng sự (2011) LSTQD cho 47 BN

có thận đơn độc chức năng [105].

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm nước tiểu: BN được xét nghiệm sinh hóa nước tiểu và cấy

khuẩn nước tiểu nhằm đánh giá liên quan với kết quả mổ. 14,8% BN có Nitrit

niệu dương tính, những trường hợp này cũng có BC niệu dương tính. Đặc

biệt, cấy nước tiểu cho 139 BN, có 26 (18,7%) có vi khuẩn niệu. Gặp chủ yếu

là E.coli, chiếm tỷ lệ 13/26 BN (50%); P.aeruginosa 3/26 BN (11,5%) (Bảng

3.2). 26 BN này đều được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, cấy lại nước

tiểu âm tính trước mổ.

Vũ Nguyễn Khải Ca (2009): 78 BN, tỷ lệ BC niệu dương tính là 15,3%;

cấy khuẩn niệu âm tính 100% [93]. Võ Phước Khương (2018): 93 BN, tỷ lệ

BC niệu dương tính là 44% (41BN); cấy khuẩn niệu trước mổ 41 BN (44%)

đều âm tính [95]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của

Trần Đình Hưng (2012) trên 168 BN sỏi thận kích thước lớn (trung bình 2,9 ±

0,7cm, điều trị bằng TSNCT): tỷ lệ BC niệu dương tính (84,5%); cấy khuẩn

niệu dương tính 25 BN (14,9%), trong đó: 12 BN (48%) là E.coli, 4 BN

(16%) là P.aeruginosa [7]. Trong nghiên cứu đa trung tâm Rosette J. và cộng

sự (2011): 897/5803 BN (15,9%) cấy khuẩn niệu dương tính [43]. Tỷ lệ cấy

khuẩn niệu dương tính trong nghiên cứu của Lojanapiwat B. và cộng sự

(2011); Chen D. và cộng sự (2019) lần lượt là 26% và 21%; trong đó gặp

nhiều nhất là E.coli với tỷ lệ lần lượt là 59,6% và 54% [64], [65]. Như vậy

việc xét nghiệm sinh hóa và cấy khuẩn nước tiểu trước mổ là rất cần thiết.

* Gánh nặng sỏi:

+ Kích thước sỏi: Chúng tôi đo kích thước sỏi theo kích thước chiều lớn

nhất của viên sỏi trên phim KUB. Tương tự cách đo của nhiều tác tác giả

trong nước và nước ngoài. Kích thước sỏi toàn bộ sẽ bằng tổng kích thước các

viên sỏi. Cách xác định kích thước sỏi như vậy không phản ánh chính xác

được gánh nặng sỏi, nhất là những trường hợp sỏi nhiều viên, sỏi phân nhánh

phức tạp. Tuy nhiên phương pháp này đơn giản, dễ áp dụng nên được đa số

tác giả chấp nhận.

Trong nghiên cứu này, kích thước sỏi trung bình là 3,97 ± 1,46 cm (2,1 –

9cm), khá lớn khi so sánh với kích thước sỏi trung bình trong nghiên cứu của

các tác giả khác: Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự (2010) (78 BN): sỏi có kích

thước > 2cm chiếm 71,8% [36]. Lê Sĩ Trung và cộng sự (2012) (268 BN):

5,56cm (2,5 – 12,6cm) [37]. Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014) (107 BN):

6,2 cm (2,6 – 13,4cm) [40]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014) (241

BN): 1,8cm (0,7 – 6cm) [47]. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014) (110

BN) 2,9cm (1,6 – 5cm) [38]. Võ Phước Khương (2018) (93 BN): 3,5cm (1,6

– 7,2cm) [95]. Melo P.A.S. và cộng sự (2018) (891 BN) với 1066 lần

LSTQD: 2,9cm [104]. Rizvi S.A.H. và cộng sự (2017) (3042 BN): 2,9cm

[103].

Chúng tôi chia kích thước sỏi thành 4 nhóm: 2 - 3 cm (34,5%); 3 - 4cm

(30,2%); 4 - 5cm (19,4%); > 5cm (15,8%) (Bảng 3.3). Tương tự cách chia của

tác giả Xue W. và cộng sự (2012) [96].

+ Diện tích bề mặt sỏi: Diện tích bề mặt sỏi phản ánh chính xác hơn

gánh nặng sỏi. Tuy nhiên việc áp dụng cũng phức tạp hơn. Được tính bằng

tổng diện tích bề mặt các viên sỏi. Trong nghiên cứu này, diện tích bề mặt sỏi trung bình: 8,65 ± 6,28 cm2 (1,81 – 49,48). Chia 4 nhóm: ≤ 5 cm2 (31,7%); 5 - 10 cm2 (41%); 10 - 15 cm2 (15,1%); > 15 cm2 (12,2%) (Bảng 3.4). Tương tự

cách chia nhóm của tác giả Turna B. và cộng sự (2007) [97].

Mishra S. và cộng sự (2012) sử dụng CLVT có phần mềm dựng hình

không gian 3 chiều để tính thể tính toàn bộ sỏi. Cách này phản ánh chính xác

nhất gánh nặng sỏi, nhưng khó áp dụng trong lâm sàng [77]. Trong điều kiện

nghiên cứu, chúng tôi không thể chụp được CLVT cho tất cả các trường hợp.

4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích

thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

4.2.1. Kết qủa điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương

pháp lấy sỏi thận qua da

4.2.1.1. Phương pháp đánh giá kết quả sạch sỏi sau mổ

Có 3 vấn đề quan trọng cần xác định trong đánh giá kết quả:

+ 1/ Tiêu chuẩn đánh giá.

+ 2/ Phương tiện xác định.

+ 3/ Thời điểm đánh giá.

* Tiêu chuẩn đánh giá:

Mục tiêu của bất kỳ biện pháp can thiệp nào để điều trị sỏi thận là đạt kết

quả sạch sỏi và hạn chế tối đa TBBC. Ở thời kỳ của mổ mở, sự sót sỏi được coi

là thất bại. Tuy nhiên đến thời kỳ TSNCT, xuất hiện khái niệm mảnh sỏi sót

không có ý nghĩa lâm sàng (không gây triệu chứng, không cần can thiệp) –

clinically insignfficant residual fraggments (CIRFs); mặc dù kích thước lớn

nhất của những mảnh sỏi tồn dư (residual fraggments - RFs) không có sự

thống nhất cụ thể, nhưng nói chung đa số tác giả chấp nhận mức 4mm, một số

đề nghị mức 5mm [106]. Do đó cũng đã xuất hiện 2 thuật ngữ khác nhau là tỷ

lệ sạch sỏi (stone free rate - SFR) và tỷ lệ thành công (success rate - SR). SR

= SFR + CIRFs. Các khái niệm trên cũng được sử dụng đối với phương pháp

LSTQD. Thuật ngữ tình trạng sạch sỏi (stone free status) được định nghĩa

không còn sỏi hoặc còn mảnh sỏi tồn dư không có triệu chứng lâm sàng.

* Phương tiện xác định kết quả:

Các mảnh sỏi tồn dư có thể được xác định bằng các phương pháp chẩn

đoán hình ảnh: Chụp KUB, siêu âm, chụp CLVT. Trong đó chụp CLVT

không tiêm thuốc cản quang là phương pháp đánh giá chính xác nhất nhưng

tốn kém và khó áp dụng thường quy trong điều kiện hiện nay.

* Thời điểm đánh giá kết quả: Đánh giá ở các thời điểm khác nhau sẽ cho

kết quả khác nhau phụ thuộc vào các biện pháp can thiệp bổ sung.

4.2.1.2. Kết quả sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da qua các nghiên cứu và vấn

đề thống nhất phương pháp đánh giá.

* Kết quả sạch sỏi qua các nghiên cứu

+ Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài:

Tác giả Geavlete P.A. và cộng sự (2016) tổng hợp các kết quả của

phương pháp LSTQD của nhiều nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ sạch sỏi dao

động 43% - 96,7%. Rõ ràng kết quả sạch sỏi rất khác nhau nếu không xét đến

các yếu tố đặc điểm mẫu nghiên cứu và phương pháp đánh giá [35].

Tác giả Rizvi S.A.H. và cộng sự (2017) tổng kết 3402 BN được

LSTQD trong 18 năm, chia thành 2 giai đoạn 1997 - 2005 và 2006 - 2014.

Kích thước sỏi trung bình 2,9cm. Tình trạng sạch sỏi được định nghĩa là:

không còn sỏi hoặc chỉ còn mảnh sỏi < 4 mm. Phương tiện xác định là phim

KUB và siêu âm. Kết quả sạch sỏi sau LSTQD là 75%; sau điều trị bổ sung là

81%, kết quả riêng từng giai đoạn lần lượt là 78% và 83,2% [103].

Nghiên cứu của Melo P.A.S. và cộng sự (2018) trên 891 BN với 1066

lần LSTQD giai đoạn 2011 - 2016. Kích thước sỏi trung bình 2,9cm. Đánh giá

sạch sỏi bằng chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang vào ngày thứ 2 sau mổ.

Tiêu chuẩn đánh giá gồm: tỷ lệ sạch sỏi (SFR), tỷ lệ thành công SR 2mm: hết

sỏi hoặc chỉ còn mảnh sỏi < 2mm và tỷ lệ thành công SR 4mm: hết sỏi hoặc chỉ

còn mảnh sỏi < 4mm. Kết quả sạch sỏi tương ứng lần lượt là: 40,4%; 43,8% và

54,4% [104].

Nghiên cứu đa trung tâm của Rosete J. và cộng sự (2011) trên 5803 BN

Đánh giá sạch sỏi bằng phim KUB (73,4%), siêu âm (12,4%) và CLVT

(14,1%). Thời điểm đánh giá: 30 ngày sau mổ. Tỷ lệ sạch sỏi là 75,7 %. Tỷ lệ

điều trị bổ sung bằng nội soi niệu quản tán sỏi, LSTQD lần 2, TSNCT lần

lượt là 1,4%; 6,9% và 6,2% [43].

Đây là 3 nghiên cứu với số lượng BN lớn, kích thước sỏi tương đồng;

Tuy nhiên, tiêu chuẩn đánh giá, phương tiện đánh giá và thời điểm đánh khác

nhau cho thấy kết quả cũng khác biệt nhau.

+ Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước:

Chúng tôi thống kê phần lớn nghiên cứu của các tác giả trong nước

báo cáo giai đoạn 2010 - 2018. Các nghiên cứu đều đánh giá kết quả dựa trên

phim KUB sau mổ, hầu hết đều dùng tiêu chuẩn SR, tuy còn khác nhau về

ngưỡng kích thước CIRFs. Kết quả dao động ít hơn so với nghiên cứu tổng

hợp của tác giả Geavlete P.A. và cộng sự (2016) đã đề cập ở trên [35]. Tỷ lệ

sạch sỏi và phương pháp đánh giá kết quả qua các nghiên cứu của các tác giả

trong nước được thể hiện ở Bảng 4.1.

100

Ngưỡng

Thời

Tiêu

Phương

Kết quả

Tác giả

Số

kích

điểm

chuẩn

tiện

sạch sỏi

(năm) [tltk]

thước

đánh giá

(%)

CIRFs

sau mổ

Vũ Nguyễn Khải Ca

Hậu

3 mm

KUB

78,2

và cộng sự (2010) [36]

phẫu

Lê Sĩ Trung

Hậu

268

5 mm

KUB

75,4

và cộng sự (2012) [37]

phẫu

Võ Phước Khương

5 mm

1 ngày

KUB

82,9

và cộng sự (2012) [41]

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng

1-3

241

5 mm

KUB

60,6

và cộng sự (2014) [47]

tháng

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng

SFR

2-3 ngày KUB

70,2

và cộng sự (2014) [39]

Trương Văn Cẩn

107

2 mm

1-3 ngày KUB

86,7

và cộng sự (2014) [40]

Nguyễn Văn Truyện

Hậu

110

5 mm

KUB

77,2

và cộng sự (2014) [38]

phẫu

Trương Văn Cẩn

3 mm

1-3 ngày KUB

và cộng sự (2016) [107]

Hậu

Võ Phước Khương

82,8 và

4mm

phẫu và

KUB

(2018) [95]

92,5

1 tháng

Bảng 4.1. Kết quả sạch sỏi qua nghiên cứu của các tác giả trong nước

* Vấn đề thống nhất trong đánh giá kết quả

Tác giả Opondo D. và cộng sự (2014) tổng hợp được 83 nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về LSTQD giai đoạn 2002 - 2012.

Thấy rằng: Tình trạng sạch sỏi là kết quả được báo cáo nhiều nhất trong các

nghiên cứu, tỷ lệ: 53/83 (63,9%). Tuy nhiên không có sự đồng nhất giữa các

nghiên cứu trong cách đánh giá [42].

101

* Nguồn: theo Opondo D. và cộng sự (2014) [42]

Biểu đồ 4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi

Sự khác biệt trong tiêu chuẩn đánh giá và phương tiện đánh giá thể hiện

rõ ở Biểu đồ 4.1. Về thời điểm đánh giá: có 30/53 nghiên cứu (56,6%) không

nêu rõ thời gian đánh giá. 10/53 nghiên cứu (18,9%) đánh giá vào ngày thứ

nhất sau mổ. Các tác giả đề nghị định nghĩa được đồng thuận để chuẩn hóa

trong đánh giá như sau: 1/Sử dụng tiêu chuẩn SR với ngưỡng kích thước

CIRFs < 4mm. 2/Phương tiện đánh giá tốt nhất là CLVT, sau đó là KUB và

siêu âm. 3/Thời điểm đánh giá: 2 thời điểm được lựa chọn là sau mổ ngày thứ

nhất (hậu phẫu) và sau mổ 1 tháng [42].

4.2.1.3. Đánh giá kết quả sạch sỏi trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kết quả bằng tiêu chuẩn SR

với ngưỡng kích thước CIRFs là 4mm, dựa trên phim KUB.

* Đánh giá sau mổ: Có 105/139 BN (75,5%) sạch sỏi.

* Sót sỏi và điều trị bổ sung:

+ Có 31 BN còn sỏi được điều trị bổ sung: LSTQD lần 2: 3/139 BN

(2,1%); TSNCT: 28 BN (20,14%) (Bảng 3.14).

102

+ Có 3 trường hợp được LSTQD lần 2 gồm: 1 BN 74 tuổi, gầy (BMI =

17,4), kích thước sỏi 9cm, phân loại GSS IV, sử dụng đường hầm đài dưới,

thời gian mổ 180 phút, kiểm tra trên C-arm vẫn còn khối sỏi ở đài trên > 2cm

nên dừng mổ. Lần 2 được tiến hành sau 9 ngày, tạo thêm 1 đường hầm đài

trên. Kết quả sạch sỏi (BN Trần Trọng K. số hồ sơ 15530095). 1 BN 60 tuổi,

sỏi nhiều viên trên thận đơn độc chức năng, phân loại GSS II, mổ sử dụng

đường hầm đài dưới, thời gian mổ 90 phút, chảy máu làm đỏ phẫu trường mặc

dù không phải truyền máu nhưng khó quan sát nên chúng tôi dừng mổ (xét

nghiệm HC và Hb trước mổ là 4,85 T/l và 139 g/l; sau mổ là 3,6 T/l và 108

g/l). Lần 2 được tiến hành sau 8 ngày, sử dụng lại đường hầm cũ. Kết quả

sạch sỏi (BN Ngô Thị H. số hồ sơ 16250062). 1 BN do sốc nhiễm khuẩn

trong mổ nên dừng mổ, nội soi lần 2 sau 14 ngày, khi tình trạng nhiễm khuẩn

đã ổn định, dùng đường hầm cũ (BN Nguyễn Thị S. số hồ sơ 14399702).

+ Các trường hợp không can thiệp gồm: 2 BN không đồng ý tán sỏi (1

trường hợp còn sỏi 5mm đài trên và 1 trường hợp còn sỏi 5 mm đài giữa)

không đồng ý tán sỏi. 1 BN chảy máu sau mổ phải nút mạch nên không tán

sỏi còn sót (BN Hà Văn P. số hồ sơ 16609591).

Trong nghiên cứu đa trung tâm của Rosette J. và cộng sự (2011): tỷ lệ

điều trị bổ sung bằng LSTQD lần 2, TSNCT, nội soi niệu quản ngược dòng

lần lượt là 6,9 %, 6,2% và 1,4% [43].

* Đánh giá sau 1 tháng:

Có 126/139 BN (90,6%) tái khám sau 1 tháng. Tỷ lệ sạch sỏi: 116/126

BN (92,1%). Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của tác

giả Rizvi S.A.H. và cộng sự (2017) [103], Võ Phước Khương (2018) [95].

* Đánh giá kết quả xa:

Có 37/139 BN (26,6%) được theo dõi xa ≥ 3 tháng. Thời gian theo dõi

trung bình: 11,6 ± 9,5 tháng (3 - 35 tháng). Tỷ lệ sạch sỏi 33/37 BN (89,2%).

Trong đó có 1 BN (2,7%) do sỏi nút khúc nối bể thận - niệu quản phải

103

LSTQD. 1BN (2,7%) sỏi tái phát tháng thứ 33. 1 BN (2,7%): sỏi vụn đài dưới

không ra hết, tăng kích thước tháng thứ 35.

Raman J.D. và cộng sự (2010) theo dõi 678 BN còn mảnh sỏi ≤ 4mm

sau TSNCT và LSTQD; trung bình là 34 tháng: 60% không có triệu chứng;

40% xuất hiện triệu chứng (43% điều trị bảo tồn, 57% can thiệp). Các biện

pháp can thiệp gồm: TSNCT (77%); nội soi niệu quản tán sỏi (9%); LSTQD

(17%); dẫn lưu thận qua da (1%); đặt thông niệu quản (5%) [108].

Li X. và cộng sự (2015) theo dõi 185 BN còn mảnh sỏi ≤ 4mm sau

LSTQD, thời gian trung bình là 31,4 tháng. Kết quả: 58 BN (31,4%) xuất hiện

triệu chứng. Trong đó: 52 BN (28,1%) có sỏi tăng kích thước > 4mm phải can

thiệp nội soi niệu quản tán sỏi; 6 BN (3,2%) có sỏi < 4mm gây đau quặn thận

được điều trị nội khoa tống sỏi thành công [109].

So với các nghiên cứu trên, chúng tôi còn hạn chế về số lượng và thời

gian theo dõi xa. Tuy nhiên trong khuôn khổ mục tiêu đề tài và những vấn đề

đã phân tích trong phương pháp đánh giá sạch sỏi đã trình bày ở trên, kết quả

của chúng tôi là phù hợp..

4.2.1.4. Tai biến, biến chứng

TBBC của phương pháp LSTQD đã được nhiều nghiên cứu báo cáo.

Việc phân loại TBBC thống nhất sẽ giúp việc đánh giá chính xác hơn. Như đã

trình bày trong phần tổng quan, bảng phân loại Clavien - Dindo (Bảng 1.1),

được áp dụng đầu tiên đối với phương pháp LSTQD bởi tác giả Tefekli A. và

cộng sự (2008) sau đó được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu khác [46].

Tuy nhiên vì Bảng phân loại rất khái quát nên trong việc áp dụng, đánh giá

phân loại còn có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Điều này đã được chứng

minh trong nghiên cứu của tác giả Rosette J. và cộng sự (2012); các tác giả đã

cụ thể phân loại Clavien - Dindo bằng cách đưa ra bảng tổng hợp phân loại

gồm 68 phức hợp TBBC - xử trí dựa trên kết quả đồng thuận của nhiều

chuyên gia [73]. Kết quả nghiên cứu được EAU khuyến cáo sử dụng [72].

104

Áp dụng trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận: 108/139 BN

(77,7%) không có TBBC, 31 BN (22,3%) có TBBC. Tổng hợp TBBC và

phân loại theo Clavien - Dindo thể hiện ở Bảng 3.15 và Bảng 3.16.

Tỷ lệ tai biến, biến chứng (%)

Số BN

Tác giả (năm) (tltk)

Tử vong

Truyền máu

Nút mạch

TT phổi

Sốt sau mổ

Sốc nhiễm khuẩn

TT gan, lách, ruột

Srivastava A. và

1854

12,3

1,5

cộng sự (2005) [110]

Michel M.S. và

0,3

315

32,1

0,3

cộng sự (2007) [45]

Tefekli A. và cộng sự

811

10,9

2,8

0,3

(2008) [46]

Rosette J. và cộng sự

5803

5,7

10,5

1,8

0,03

(2011) [43]

Seitz C. và cộng sự

11929

0,4

10,8

0,5

1,5

0,4

0,05

(2012) [51]

Vũ Nguyễn Khải Ca

5,1

1,3

21,8

và cộng sự (2010) [36]

Trương Văn Cẩn và

107

4,6

0,9

8,6

cộng sự (2014) [40]

Lê Sĩ Trung và

280

5,4

1,8

6,1

1,1

cộng sự (2012) [37]

Nguyễn Văn Truyện

6,1

và cộng sự (2016) [50]

Võ Phước Khương

5,4

1,1

4,3

(2018) [95]

Chúng tôi

139

7,2

0,7

12,2

0,7

Bảng 4.2. Tỷ lệ tai biến biến chứng theo các nghiên cứu

(TT: tổn thương)

105

Bảng 4.2 thể hiện kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với các

tác giả khác. Trong nghiên cứu này không có biến chứng độ V - không có BN

nào tử vong. Về phân loại TBBC của các nghiên cứu trong nước, chúng tôi

chỉ thấy trong nghiên cứu của tác giả Võ Phước Khương (2018) [95], tác giả

Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014) có đề cập đến nhưng không cụ thể [40].

Kết quả so sánh với một số nghiên cứu khác thể hiện ở Bảng 4.3.

Phân loại Clavien - Dindo (tỷ lệ %)

Số

Tác giả

(năm)(tltk)

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Tefekli A.

và cộng sự

811

68,6

16,3

6,6

2,8

1,1

0,3

0,1

(2008) [46]

Rosette J. và

cộng sự

5803

79,5

11,1

5,3

2,3

1,3

0,3

0,2

0,03

(2011) [43]

Seitz C. và

cộng sự

7312

76,7

11,4

7,1

2,7

1,4

0,4

0,2

0,05

(2012) [51]

Braticevici B.

và cộng sự

976

70,19

9,42

14,03

5,22

3,17

0,61

0,51

(2014) [71]

Võ Phước

Khương

84,9

4,3

7,4

2,1

3,3

(2018) [95]

Chúng tôi

139

77,7

12,9

7,2

2,1

0,7

Bảng 4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu

* Chảy máu :

Chảy máu luôn được thừa nhận là TBBC đáng sợ nhất trong LSTQD.

Bảng 3.10 cho thấy các chỉ số HC, Hb, Hct ngày thứ nhất sau mổ đều giảm so

với trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên chỉ

106

một số ít trường hợp phải truyền máu. Nghiên cứu này có 6 BN phải truyền

máu trong mổ, 4 BN phải truyền máu sau mổ, số lượng máu truyền từ 1 – 4

đơn vị (truyền nhiều lần). Tỷ lệ phải truyền máu quanh mổ là 7,2%. Trong mổ

nếu chảy máu nhiều sẽ làm đỏ màn hình nội soi; chúng tôi phối hợp cùng bác

sỹ gây mê đánh giá dựa trên lâm sàng của BN và diễn biến của cuộc mổ sẽ

quyết định việc có truyền máu. Một số tác giả: El-Nahas A.R. và cộng sự

(2006) chỉ định truyền máu khi Hb < 9mg/dl [53], Akman T. và cộng sự

(2011) truyền máu khi Hb < 10mg/dl kèm theo Hct < 30% [105], Singh R. và

cộng sự (2015) chỉ định khi Hb < 8mg/dl [111]. Tuy nhiên xét nghiệm máu

ngay trong mổ không phản ánh thật chính xác lượng máu mất cấp và cần thời

gian chờ kết quả. Vì vậy trong mổ chúng tôi chủ động phối hợp cùng bác sỹ

gây mê đánh giá tình trạng huyết động, tiên lượng diễn biến chảy máu kết hợp

làm xét nghiệm công thức máu; nếu máu tiếp tục chảy gây đỏ phẫu trường và

dịch rửa mặc dù đã xoay chẹn bằng ống amplatz và vẫn cần tiếp tục tán sỏi thì

dù Hb giảm chưa < 10 mg/l, chúng tôi vẫn quyết định truyền máu cho BN để

đảm bảo an toàn, do đó có thể có trường hợp chỉ định và số lượng máu truyền

“quá mức”. Mức độ giảm chỉ số Hb sau mổ so với trước mổ trung bình là 16,9

± 13,1 g/l, mức giảm nhiều nhất là 66 g/l. Kết quả này khá tương đồng với

nghiên cứu của Võ Phước Khương, giảm trung bình 17 ± 14 g/l và giảm nhiều

nhất là 70 g/l [95]. Việc theo dõi tình trạng chảy máu qua dẫn lưu sau mổ là

quan trọng, bởi vì nếu nước tiểu qua dẫn lưu vẫn tiếp tục đỏ thì xét nghiệm

máu trong những ngày tiếp theo, Hb sẽ còn giảm và nếu giảm < 10 mg/dl sẽ

cần truyền máu.

Chúng tôi cũng đồng ý rằng: nguyên nhân chảy máu là do tổn thương

mạch máu khi chọc dò, nong đường hầm và thao tác xoay vặn ống soi cứng

và ống nhựa amplatz quá mức trong quá trình nội soi thận, nhất là khi tìm sỏi

ở những vị trí nhánh đài khó tiếp cận do gập góc [45]. Đại đa số trường hợp là

chảy máu TM nhu mô thận [35]. Do đó theo chúng tôi các biện pháp để hạn

107

chế chảy máu là: 1/ chọc dò bằng kim nhỏ, tốt nhất là qua nhú đài thận, cách

thức xác định và tiến hành như đã đề cập ở phần trước; 2/ lựa chọn tạo đường

hầm để thuận tiện trong quá trình thao tác tiếp cận và tán sỏi căn cứ vào đánh

giá đặc điểm hình thái đài bể thận và sỏi trước mổ; 3/ trong mổ tránh động tác

thô bạo xoay ép quá mức, đôi khi chỉ vì cố lấy 1 viên sỏi ở nhánh đài gập góc

khó tiếp cận có thể gây chảy máu ồ ạt nhất là trong điều kiện không có ống

soi mềm phối hợp. Chúng tôi sử dụng cả 3 loại amplatz kích thước 26F, 28F

và 30F; không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở do chảy máu trong mổ.

Trong nghiên cứu của Tefekli A. và cộng sự (2008), tỷ lệ ngừng mổ do chảy

máu là 0,2% [46]. Nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và

cộng sự (2014) [47], Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014) [40] tỷ lệ chuyển mổ

mở do chảy máu lần lượt là 0,4% và 0,9%.

Chảy máu dai dẳng hay chảy máu thứ phát phải được xem xét cẩn thận

khả năng tổn thương mạch máu. Chúng tôi có 3 BN chảy máu thứ phát, biểu

hiện đái máu đỏ, có khi lẫn cả máu cục: 2 BN sau mổ 1 tuần, 1 BN sau mổ 2

tuần. 2 BN được điều trị bảo tồn, không cần truyền máu, tự cầm máu; phân

loại biến chứng độ I. 1 BN chảy máu dai dẳng từng đợt, giảm rồi lại chảy

nhiều; BN này trong mổ sử dụng 1 đường hầm qua đài dưới, chụp mạch kiểm

tra thấy chảy máu từ 1 nhánh ĐM cực dưới thận phải (1 nhánh của ĐM phân

thùy sau), được can thiệp nút mạch chọn lọc bằng Histoacryl 25%; bệnh ổn

định; phân loại TBBC độ IIIb (Hình 4.1). Về giải phẫu chỉ có khoảng 30%

trường hợp có nhánh ĐM phân thùy sau xuống chi phối cực dưới thận [11]

[26], chúng tôi cho rằng đây là nguyên nhân dẫn đến tổn thương nhánh ĐM

phân thùy sau ở cực dưới thận của BN này mặc dù được chọc dò tạo đường

hầm vào đài dưới từ mặt sau thận. Trong những trường hợp này việc can thiệp

chụp mạch thận đánh giá tổn thương và xử trí bằng nút mạch siêu chọn lọc là

phương pháp tốt nhất.

108

* Nguồn: BN Hà Văn P. Số hồ sơ 16609591

Hình 4.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận, can thiệp nút mạch

Tỷ lệ truyền máu trong nghiên cứu của Rosette J. và cộng sự (2011) với

5803 BN ở 96 trung tâm khác nhau là 5,7% [43]. Seitz C. và cộng sự (2012)

tổng kết 115 nghiên cứu với tổng số 11929 BN. Kết quả: tỷ lệ truyền máu

trong và sau mổ: 0 - 12,3%, trung bình là 7%; Tỷ lệ can thiệp nút mạch: 0 -

1,5%, trung bình là 0,4% [51].

Nghiên cứu của Keoghane S.R. và cộng sự (2013) gồm 547 BN là

người lớn: Tỷ lệ truyền máu, nút mạch, cắt thận cầm máu lần lượt là: 3,8%,

0,9%, 0,2% [112]. Nghiên cứu của một số tác giả trong nước: Vũ Nguyễn

Khải Ca và cộng sự (2010), Võ Phước Khương và cộng sự (2012), Lê Sĩ

Trung và cộng sự (2012), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014),

Trương Văn Cẩn và cộng sự (2014); tỷ lệ truyền máu lần lượt là: 5,1%, 2,1%,

5,36%, 10,2%, 3,8%; tỷ lệ phải can thiệp nút mạch cầm máu lần lượt là:

1,3%, 0%, 1,78%, 0%, 0,9% [36], [37], [40], [41], [47]. Tỷ lệ phải cắt thận

cầm máu trong nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự (2012) là 0,71% [37].

109

* Sốt, nhiễm khuẩn sau mổ:

Có 18/139 BN (12,9%) sốt sau mổ. Đa phần là nhẹ, diễn biến vài ngày,

khỏi mà không cần can thiệp. Có 2 BN nhiễm khuẩn nặng, sốt cao kèm rét

run: 1 BN viêm bể thận - thận cấp và 1 BN sốc nhiễm khuẩn.

+ BN Hồ Xuân L.: Tiền sử mổ mở sỏi thận bên đối diện, trước mổ cấy

nước tiểu có P.aeruginosa, được điều trị và cấy lại âm tính. Mổ lấy sạch sỏi,

không đặt thông JJ trong mổ. Rút dẫn lưu thận ngày thứ 5. Ngày thứ 8 sau mổ

xuất hiện sốt cao rét run, viêm bể thận - thận trái cấp. Chụp CLVT kiểm tra

không thấy sỏi, thuốc lưu thông tốt, đường hầm liền tốt, không có rò nước

tiểu (Hình 4.2). Khả năng do vụn sỏi hoặc cục máu đông gây tắc nghẽn tạm

thời niệu quản. Xử trí: soi bàng quang, đặt thông JJ niệu quản trái + điều trị

kháng sinh. Diễn biến ổn định. Phân loại TBBC độ IIIa.

* Nguồn: BN Hồ Xuân L. Số hồ sơ 14192785

Hình 4.2. Đường hầm vào thận sau mổ 1 tuần

+ BN Nguyễn Thị S.: tiền sử mổ mở sỏi niệu quản trái bên đối diện,

trước mổ cấy khuẩn nước tiểu có E.coli, được điều trị và cấy lại âm tính.

Trong mổ bơm 30ml dung dịch thuốc cản quang, chọc dò tạo đường hầm đài

dưới. Sau khi đặt ống nội soi thận, mới gắp được 1 viên sỏi 1cm ở đài dưới,

BN xuất hiện biểu hiện sốc nhiễm khuẩn: rét run, mạch nhanh, huyết áp tụt.

Chúng tôi quyết định không tiếp tục tán sỏi, đặt dẫn lưu thận ra da, dừng mổ;

110

chuyển BN về khu chăm sóc tích cực. Trong quá trình điều trị, BN không có

diễn biến nặng hơn, cấy máu, cấy nước tiểu qua thông thận đều âm tính (có

thể do đã được dùng kháng sinh mạnh ngay sau khi xuất hiện triệu chứng).

BN được điều trị ổn định và được LSTQD lần 2 sau 14 ngày, sử dụng đường

hầm cũ. Sau mổ lần 2 chỉ sốt nhẹ vài ngày, cấy khuẩn mảnh sỏi gắp ra: âm

tính. Phân loại TBBC độ IVb. Chúng tôi cho rằng những diễn biến trong mổ

liên quan đến việc bơm dịch lên thận trong quá trình nội soi đặt catheter niệu

quản và chọc dò thận, áp lực bơm mạnh dẫn đến tăng áp lực trong hệ thống

đài bể thận, hơn nữa BN có cấy nước tiểu dương tính mặc dù đã được điều trị

cấy lại âm tính trước mổ.

* Tổn thương tạng:

Có 1 BN tổn thương rò đại tràng sau phúc mạc. Không gặp tổn thương

các tạng khác. Trường hợp này không phát hiện dấu hiệu bất thường như xì khí

hay phân khi chọc, ỉa chảy trong mổ. BN được phát hiện ngày thứ 4 sau mổ,

xuất hiện rò phân qua chân dẫn lưu nhục thận, bụng mềm, tiêu hóa thông, có

lúc sốt nhẹ (Hình 4.3). Được điều trị bảo tồn.

* Nguồn: BN Tạ Đình K. Số hồ sơ 14001341

Hình 4.3. Rò đại tràng sau phúc mạc

111

Theo các tác giả Lê Sĩ Trung (2004), Trần Lê Linh Phương (2008) ít khi

phát hiện được tổn thương đại tràng trong mổ [52], [68]. El-Nahas A.R. và

cộng sự (2006) hồi cứu 5039 BN được LSTQD, tỷ lệ thủng đại tràng là 0,3%,

gặp nhiều hơn ở bên trái [53]. Tỷ lệ thủng đại tràng trong nghiên cứu của Lê Sĩ

Trung và cộng sự (2012), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014) là

1,07% và 0,4% [37], [47]. Balasar M. và cộng sự (2015) nghiên cứu 804 BN,

tỷ lệ thủng đại tràng là 0,3%; phân tích 394 phim CLVT, tỷ lệ đại tràng nằm

sau thận là 6,9%, bên trái 4,6 %, bên phải 1 % và cả 2 bên là 0,3 % [54].

Trong điều kiện còn hạn chế, chúng tôi không chụp CLVT trước mổ

cho tất cả BN và BN này chỉ chụp UIV. Việc chụp CLVT trước mổ sẽ giúp

đánh giá liên quan thận và đại tràng để tránh làm tổn thương đại tràng.

Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương

màng phổi. Chỉ có 4 trường chọc dò đài trên, trong đó 1 BN được chọc dưới

sườn 12 và 2 BN được chọc liên sườn 11 - 12. Chúng tôi đánh giá trước mổ,

tất cả những trường hợp dự kiến chọc đài trên đều được chụp CLVT để đánh

giá tương quan màng phổi, sau mổ được chụp phim Xquang ngực kiểm tra.

* Hấp thu dịch rửa:

Chúng tôi sử dụng dịch rửa là Sorbitol 3%, lượng dịch rửa trung bình là

17,6 ± 6,8 lít. Có 134 BN được làm xét nghiệm điện giải đồ sau mổ. Sau mổ không có BN nào có nồng độ Na+ < 125 mmol/l, không có BN nào có biểu

hiện hội chứng nội soi. Có 100 BN được làm xét nghiệm điện giải đồ cả trước và sau mổ. Nồng độ Na+ giảm có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.11). So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ: Có 43 BN (46,2%) trước mổ bình

thường, sau mổ giảm so với 3 BN (42,9%) trước mổ giảm, sau mổ bình

thường; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,703 (fisher’s exact

test) (Bảng 3.12). Sử dụng đường hầm tiêu chuẩn làm giảm áp lực hệ thống

đài bể thận giúp giảm hấp thu dịch rửa. Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) sử dụng

cả NaCl 0,9% và Sorbitol 3% [93], Nguyễn Đình Xướng (2008) sử dụng

112

Sorbitol 3% [92] cũng không gặp hội chứng nội soi, nhưng không đánh giá thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ. Một số tác giả đã chứng minh có sự hấp thu dịch rửa nhưng đều kết luận sự giảm nồng độ Na+ máu không có ý nghĩa

thống kê: Kukreja R.A. và cộng sự (2002) dùng NaCl 0,9%, lượng dịch hấp

thu 44 - 474 ml [59], Khoshrang H. và cộng sự (2012) dùng Glycine 1,5%,

lượng dịch rửa trung bình là 19,7 ± 0,53 lit, lượng dịch hấp thu trung bình là

355 ± 121 ml [60], Xu S. và cộng sự (2014) dùng NaCl 0,9%, lượng dịch rửa

trung bình là 17,6 ± 2,3 lit, lượng dịch hấp thu trung bình 722 ± 163ml [61].

* Biến chứng khác:

1 BN đau quặn thận, rò nước tiểu qua vết mổ. Xử trí: soi bàng quang

đặt thông JJ niệu quản ngược dòng. BN ổn định. Phân độ IIIa.

1 BN phát hiện ổ tụ dịch máu sau phúc mạc cực trên thận phải. Xử trí:

chọc hút và dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. BN ổn định. Phân độ IIIa.

4.2.1.5. Đánh giá kết quả điều trị chung

Đánh giá kết quả chung theo tiêu chuẩn nghiên cứu tương tự tác giả Vũ

Nguyễn Khải Ca (2009) [93]. Kết quả: Tốt 99/139 BN (71,2%); Trung bình:

40/139 BN (28,8%). Không có trường hợp nào kết quả xấu.

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước

lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

Đặc điểm sỏi

* Gánh nặng sỏi:

Kết quả điều trị liên quan đến gánh nặng sỏi thể hiện ở các Bảng: 3.18,

3.19, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23. Kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch

sỏi, kết quả điều trị chung. Kết quả điều trị tốt nhất ở nhóm sỏi có kích thước 2 - 3cm hoặc diện tích bề mặt sỏi ≤ 5cm2. Kích thước sỏi trung bình trước mổ

của nhóm sạch sỏi là 3,8 ± 1,4 cm và diện tích bề mặt sỏi trung bình là 7,99 ± 5,22 cm2 nhỏ hơn so với kích thước sỏi trung bình là 4,5 ± 1,5 cm và diện tích bề mặt sỏi trung bình 10,69 ± 58,58 cm2 của nhóm còn sỏi cần can thiệp, sự

113

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm sỏi kích thước 2 - 3 cm cần thể tích dịch

rửa ít hơn, mức độ giảm Hb máu sau mổ ít hơn so với nhóm sỏi có kích thước

4 - 5cm và > 5cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.21).

Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong

nước Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) [93], Nguyễn Văn Truyện và cộng sự

(2014) [38].

Turna B. và cộng sự (2007) nghiên cứu 234 BN sỏi thận gồm cả sỏi san

hô và không có dạng san hô. Chia thành các nhóm có diện tích bề mặt sỏi: < 500 mm2; 501 – 1000 mm2; 1001 – 1500 mm2; 1501 – 2000 mm2; 2001 – 2500 mm2; > 2500 mm2. Kết luận là: Diện tích bề mặt sỏi càng lớn thì tỷ lệ

sạch sỏi giảm, thời gian mổ tăng, tỷ lệ biến chứng tăng, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung tăng lên. Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm có diện tích bề mặt sỏi < 500 mm2 là 84% so với nhóm có diện tích bề mặt sỏi > 2500 mm2 là 50% [97].

Shahrour K. và cộng sự (2012) nghiên cứu 351 BN, cũng kết luận kích

thước sỏi liên quan kết quả sạch sỏi; kích thước sỏi trung bình của nhóm sạch

sỏi là 3,3cm, của nhóm còn sỏi là 4,3cm; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

[113]. Kích thước này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Perez-Fentes D. và cộng sự (2013), so sánh kích thước sỏi giữa 2 nhóm sạch sỏi và còn sỏi (355 mm2 so với 841 mm2), sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001. Tuy nhiên không có sự khác biệt kích thước sỏi giữa nhóm

không có biến chứng và nhóm có biến chứng [114].

Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, kích thước sỏi trung bình 693,1± 62,0 mm2 (95 – 4200 mm2). Tác giả kết luận kích thước sỏi có ý

nghĩa tiên lượng kết quả sạch sỏi. Nhóm sạch sỏi có kích thước trung bình là 615,46 mm2 so với 924,33 mmm2 của nhóm còn sỏi [115].

Để đánh giá ảnh hưởng của kích thước sỏi, tác giả Xue W. và cộng sự

(2012) trên cơ sở dữ liệu của CROES, lựa chọn những BN chỉ có 1 viên sỏi

thận kích thước > 2cm, những trường hợp sỏi thận nhiều viên và sỏi san hô bị

114

loại trừ. Có 1448 BN đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, chia thành các nhóm: Nhóm

1: kích thước sỏi 20 - 30 mm, gồm 1202 BN (83%); nhóm 2: kích thước sỏi

31 - 40 mm, gồm 202 BN (14%); nhóm 3: kích thước sỏi 41 - 60 mm, gồm 4

BN (3%). Sỏi ở bể thận chiếm tỷ lệ 1064/1448 (73,5%). Kết luận: kích thước

sỏi có liên quan đến tỷ lệ sốt sau mổ, truyền máu và kéo dài thời gian mổ. Tỷ

lệ sạch sỏi ở nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 lần lượt là: 90%, 83,3% và 84,1%.

Sự khác biệt có nghĩa thống kê, p = 0,015. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm sỏi đài

thận cao hơn so với nhóm sỏi ở bể thận, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [96].

* Phân bố vị trí sỏi:

Sự phân bố vị trí của sỏi bao gồm hình dạng sỏi là một trong những yếu

tố đánh giá mức độ phức tạp, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng kết

quả. Cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị từ mổ mở đến các

kỹ thuật ít xâm lấn (TSNCT, nội soi niệu quản ngược dòng, LSTQD) gắn liền

với sự phát triển của phương tiện dụng cụ; có nhiều tác giả đã đưa ra những

cách phân loại khác nhau.

Phẫu thuật mổ mở hướng tới việc tính toán để lấy sỏi qua đường mở bể

thận hoặc bể thận - nhu mô, do đó đặc điểm hình dạng sỏi rất quan trọng, vì

việc lấy nguyên khối sỏi bể thận và có phân nhánh vào các đài thận khác với

việc lấy những viên sỏi riêng rẽ trong các đài. Đặc thù của phương pháp

LSTQD là: tạo đường hầm vào hệ thống bài xuất qua nhú đài thận, nội soi hệ

thống đài bể thận qua đường hầm để tiếp cận sỏi ở bể thận và các đài thận, tán

và gắp sỏi; như vậy rõ ràng đặc điểm phân bố vị trí sỏi ở hệ thống đài bể thận

bất kể là phân nhánh hay riêng rẽ mới là yếu tố quan trọng.

Phân loại của Rocco F. và cộng sự (1984) gồm 5 loại, đã tách riêng loại

có sỏi bể thận + sỏi nhỏ nằm ở các nhánh đài (C2) với các loại sỏi phân nhánh

vào nhánh đài (C3, C4, C5) [116]. Chúng tôi cho rằng cách phân loại này phù

hợp trong đánh giá đối với mổ mở.

Theo Rassweiler J.J. và cộng sự (2000), sỏi phức tạp gồm các loại: Sỏi

115

có kích thước ≥ 3cm. Sỏi san hô bán phần. Sỏi san hô toàn phần. Sỏi giáp

biên (sỏi bể thận kèm 1 nhánh vào đài thận). Nhiều sỏi trong các đài thận

khác nhau. Sỏi trên thận có bất thường về giải phẫu bên trong thận [117].

Cách phân loại này đã cho thấy tính chất phức tạp của loại sỏi có các viên sỏi

nhỏ nằm ở các đài thận bên cạnh loại sỏi phân nhánh vào các đài thận (sỏi san

hô). Tuy nhiên có sự trùng lặp trong phân loại giữa kích thước và hình dạng,

phân bố; vì sỏi san hô đa phần cũng là sỏi có kích thước lớn.

Tác giả Turna B. và cộng sự (2007) nghiên cứu 234 BN sỏi thận gồm

cả sỏi san hô và không có dạng san hô. Tính diện tính bề mặt sỏi ở từng vị trí

và tổng diện tích bề mặt sỏi. Về vị trí sỏi chia thành 4 nhóm: sỏi ở bể thận, sỏi

ở đài thận, sỏi ở bể thận + đài thận mà phần sỏi đài thận < 50%, sỏi bể thận +

đài thận mà phần sỏi đài thận > 50% [97]. Trong cách phân loại này, dù đã

lưu ý sự phân bố sỏi ở đài thận nhưng tác giả chú trọng đến vấn đề kích thước

sỏi hơn.

Tefekli A. và cộng sự (2008) phân thành 2 loại: sỏi đơn giản (gồm sỏi

chỉ ở bể thận hoặc sỏi chỉ ở đài thận) và sỏi phức tạp (gồm sỏi san hô bán

phần, sỏi san hô toàn phần, sỏi bể thận kèm sỏi ở đài thận) [46]. Cách phân

loại này đơn giản, tuy đã chú trọng gộp việc sỏi phân bố ở các đài bất kể riêng

rẽ hay nhánh nhưng không đánh giá hết được các trường hợp có sỏi ở các đài,

1 đài có khác 2 hay 3 đài không?

Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, phân bố vị trí sỏi chia

thành các nhóm: bể thận, 1 đài thận, bể thận + 1 đài thận, sỏi san hô. Tỷ lệ

sạch sỏi tương ứng là 82,4%; 80%; 76,6%; 41,7%. Tác giả kết luận phân bố vị

trí sỏi có vai trò tiên lượng kết quả sạch sỏi [115].

Singh R. và cộng sự (2015) nghiên cứu về LSTQD, định nghĩa sỏi phức

tạp gồm loại sỏi san hô và loại sỏi nhiều viên trong các đài thận [111].

Qua phân tích chứng tỏ rằng, đối với phương pháp LSTQD, sự phân bố vị

trí của sỏi quan trọng hơn sự phân nhánh.

116

Phân loại S.T.O.N.E. (S.T.O.N.E. scoring system) do Okhunow Z. và

cộng sự (2013) đề xuất có tính yếu tố N - số lượng đài thận có sỏi trong tiên

lượng kết quả [78]. Phân loại “staghorn morphometry’’ do Mishra S. và cộng

sự (2013) đề xuất áp dụng cho sỏi san hô; dựa trên phim CLVT có dựng hình

không gian 3 chiều và sử dụng phần mềm để tính toán: tổng thể tích sỏi, tỷ lệ

thể tích sỏi ở các đài không thuận lợi (được định nghĩa là các đài tạo góc nhọn

so với trục đài lớn và độ rộng cổ đài < 8 mm); chia 3 type, kết quả điều trị

khác nhau [77]. Như vậy ngay cả với loại sỏi san hô, yếu tố có sỏi phân bố

vào các nhánh đài nhỏ có ý nghĩa trong việc tiên lượng kết quả. Chi tiết hơn,

tác giả Jeong C.W. và cộng sự đề xuất cách phân loại S-ReSC scoring system

(Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system) để tiên

lượng sạch sỏi, tính toán đến từng đài nhỏ ở cả 3 nhóm đài thận [76]. Cách

này phức tạp và khó áp dụng trong thực tiễn.

Tác giả Nguyễn Đình Xướng (2010) cũng chia sỏi theo vị trí đài trên,

đài giữa, đài dưới, bể thận và 2 vị trí trở lên [92].

Cách phân loại GSS của Thomas K. và cộng sự (2011) [74] dễ áp dụng

trong lâm sàng. Tác giả Ingimarsson J.P. và cộng sự (2014) nghiên cứu đánh

giá hiệu quả của phân loại GSS và đề xuất nên phân loại sỏi phân bố vào các

đài tương tự như phân nhánh của sỏi san hô để tăng thêm tính chính xác [98].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận phân bố sỏi ở các vị trí: bể thận, đài

dưới, đài giữa, đài trên; bất kể là sỏi phân nhánh hay sỏi nhiều viên. Chia

thành 4 nhóm theo phân loại GSS có điều chỉnh theo tác giả Ingimarrson.

Nhóm GSS I: Sỏi bể thận (4,3%); Nhóm GSS II: Sỏi phân bố ở 1 đài thận

hoặc 1 đài thận và bể thận (1 đài thận +/- bể thận) (39,8%); Nhóm GSS III:

Sỏi phân bố ở 2 đài thận hoặc 2 đài + bể thận (2 đài thận +/-bể thận) (2,3%);

Nhóm GSS IV: Sỏi phân bố ở 3 đài thận hoặc 3 đài thận + bể thận (3 đài thận

+/- bể thận) (34,5%). Kết quả sạch sỏi sau mổ lần lượt là 83,3%; 98,1%;

117

67,7; 54,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, sỏi càng phân bố

vị trí vào nhiều nhóm đài thì tỷ lệ sạch sỏi càng thấp.

* Số lượng sỏi:

Trong nghiên cứu này: 26 BN (18,7%) có 1 viên sỏi ; 113 BN (81,3 %)

có ≥ 2 viên sỏi. So với nghiên cứu của một số tác giả khác: Vũ Nguyễn Khải

Ca và cộng sự (2010): 1 viên (44,9%); ≥ 2 viên (55,1%) [36]; Nguyễn Đình

Xướng (2008): 1 viên (53,1%); 2 viên (13,6%); > 2 viên (34,3%) [92];

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2014): 8,7% nhiều sỏi rải rác [47]; Võ

Phước Khương và cộng sự (2012) tỷ lệ sỏi nhiều viên 14/47 BN (29,8%) [41];

Perez-Fentes D. và cộng sự (2013): sỏi 1 viên là 32/98 BN (33%) [114].

Theo Bảng 3.24, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm 1 viên cao hơn nhóm nhiều

viên (84,6% so với 73,5%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê

với p = 0,314. Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) kết luận số lượng sỏi càng

nhiều tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [93]. Theo Perez-Fentes D. và cộng sự (2013),

tỷ lệ sạch sỏi của nhóm 1 viên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiều

viên [114].

* Có phần sỏi chồng hình trên phim KUB:

Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm không có sỏi chồng hình là 85,3% so với nhóm

có sỏi chồng hình là 54,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001; OR =

4,82 (2,12 - 10,96 với khoảng tin cậy 95%) (Test χ²) (Bảng 3.26).

Sỏi có phần chồng hình trên phim KUB là do đặc điểm hình thái hệ

thống bài xuất của thận, sỏi nằm trong những nhánh đài nhỏ đổ vào bể thận hoặc đài lớn với góc ≤ 900 như trường hợp các đài chéo nhau trong type A2

theo phân loại của Sampaio hoặc trường hợp đài nhỏ vuông góc [23]. Tiếp

cận những nhánh đài này từ bể thận rất khó khăn do hướng là góc nhọn không

ép được ống nhựa amplatz và ống soi, dễ gây chảy máu.

* Sỏi phân bố vào đài nhỏ:

Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm không có sỏi phân bố vào đài nhỏ là 89,2% so

118

với nhóm có sỏi đài nhỏ là 55,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <

0,001; OR = 6,6 (2,8 - 15,8 với khoảng tin cậy 95%) (Test χ²) (Bảng 3.27).

Yếu tố này cũng được một số tác giả đề cập. Tác giả Mishra S. Và cộng

sự (2013) đề xuất mô hình tiên lượng kết quả đối với sỏi san hô, có tính đến

tỷ lệ thể tích sỏi ở các đài không thuận lợi (được định nghĩa là các đài tạo góc

nhọn so với trục đài lớn và độ rộng cổ đài < 8 mm) [77]. Tác giả Jeong C.W.

và cộng sự (2013) đánh giá tiên lượng sạch sỏi dựa trên phim CLVT, tính

toán chi tiết đến từng đài nhỏ ở cả 3 nhóm đài thận [76]. Các cách này phức

tạp và khó áp dụng trong thực tiễn. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi

đưa ra cách phân loại đơn giản là chỉ cần đánh giá sỏi có phân bố vào đài nhỏ

hay không (chỉ ở bể thận và đài lớn) để tiên lượng kết quả.

* Mức độ cản quang của sỏi:

Chúng tôi đánh giá mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12,

được dùng như 1 yếu tố phản ánh gián tiếp độ cứng của sỏi. Cách này đơn

giản, tuy nhiên không thật chính xác nếu phim Xquang không đạt chất lượng.

Chủ yếu (96,4%) sỏi có mức cản quang bằng hoặc hơn xương sườn 12. Điều

này cho phép đánh giá kết quả sạch sỏi trên C-arm và phim KUB thuận lợi.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa cá nhóm sỏi có độ cản quang

hơn, bằng hoặc kém xương sườn (Bảng 3.28).

Một số tác giả nước ngoài đánh giả độ cứng của sỏi bằng tỷ trọng sỏi

(Hounsfield unit - HU) đo trên phim chụp CLVT. Cách này phản ánh chính

xác hơn nhưng không áp dụng được cho tất cả BN ở thời điểm nghiên cứu.

Gucuk A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 179 BN, đo tỷ trọng sỏi bằng

đơn vị HU, tác giả cũng chia thành nhóm sỏi cản quang trên phim KUB nếu tỷ

trọng ≥ 350 HU và nhóm sỏi không cản quang nếu tỷ trọng < 350 HU. Tỷ trọng

sỏi trung bình là 706,3 ± 245,0 HU (214 - 1325). Kích thước sỏi trung bình 693,1 ± 62,0 mm2 (95 - 4200). Phân bố vị trí sỏi chia thành các nhóm: bể thận,

1 đài thận, bể thận + 1 đài thận, sỏi san hô. Kết quả nghiên cứu kết luận: tỷ

119

trọng sỏi, kích thước sỏi, phân bố vị trí sỏi có vai trò tiên lượng kết quả sạch

sỏi. Nhóm sạch sỏi có tỷ trọng sỏi trung bình là 753,84 HU so với 564,64 HU

của nhóm còn sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm cản quang cao hơn nhóm sỏi không

cản quang [115].

Gok A. và cộng sự (2015) chia 83 BN thành 2 nhóm dựa vào tỷ trọng

sỏi trên phim CLVT. Nhóm tỷ trọng thấp ≤ 1000 HU (46 BN) và nhóm tỷ

trọng cao > 1000 HU (37 BN); các đặc điểm khác khá tương đồng giữa 2

nhóm. Kết quả cho thấy nhóm tỷ trọng cao có thời mổ dài hơn, mức độ giảm

Hct máu nhiều hơn nhưng tỷ lệ sạch sỏi thì không khác biệt [118].

Các yếu tố đặc điểm hình thái thận trước mổ

* Tiền sử mổ mở thận cùng bên

Bảng 3.29 và Bảng 3.30 thể hiện yếu tố tiền sử mổ mở thận cùng bên

không liên quan tỷ lệ sạch sỏi, thời gian mổ và mức độ thay đổi Hb sau mổ.

Các nghiên cứu đã chứng minh LSTQD an toàn và hiệu quả với BN đã có tiền

sử mổ mở. Chúng tôi cũng đồng ý với tác giả Gupta R. và cộng sự (2011)

rằng thì nong tạo đường hầm có thể khó khăn bởi tổ chức xơ sau mổ cũ [119].

Kết quả và tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt [47], [107], [119].

* Mức độ ứ nước của thận trước mổ

Mức độ ứ nước thận cũng liên quan mức độ giảm Hb máu sau mổ. Tuy

nhiên chỉ nhóm BN có thận không ứ nước có mức giảm Hb máu nhiều hơn so

với nhóm BN có thận ứ nước nặng (Bảng 3.31). Theo chúng tôi, với những

trường hợp thận không ứ nước mà kích thước hệ thống đài bể thận không đủ

rộng thì việc sử dụng ống amplatz tiêu chuẩn là một thách thức trong việc

thao tác, có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Phù hợp với nhận xét của tác giả Lê

Sĩ Trung (2004) [52], nghiên cứu của Okhunow Z. và cộng sự (2013) [78].

Chỉ số khối cơ thể:

BMI không liên quan thời gian mổ. Tuy nhiên có liên quan mức độ giảm Hb, và Na+ máu; nhóm BN gầy có mức giảm nhiều hơn so với nhóm

120

BN thừa cân - tiền béo phì (Bảng 3.32). BMI cũng liên quan kết quả điều

trị chung, nhóm BN gầy có kết quả điều trị “Tốt” thấp hơn (Bảng 3.33).

Tác giả Lee J.K. và cộng sự (2013) nghiên cứu 370 BN được mổ LSQTD,

ước lượng máu mất của từng BN, tính trung bình. Chia 2 nhóm: nhóm có lượng

máu mất nhỏ hơn và nhóm có lượng máu mất lớn hơn giá trị trung bình. Thấy

rằng có sự khác biệt chỉ số BMI ở 2 nhóm [120]. Nghiên cứu của Fuller A. và

cộng sự (2014) so sánh 97 BN có BMI > 40 và 97 BN có cân nặng bình thường,

được lựa chọn tương đồng về các yếu tố nghiên cứu khác. Kết quả: nhóm BN

béo phì có liên quan đến thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung cao

hơn và tăng nguy cơ biến chứng khi phẫu thuật [121].

Xét nghiệm nước tiểu trước mổ

* Mối liên quan Nitrit niệu với biến chứng sốt sau mổ

Trong nghiên cứu này những trường hợp BN có Nitrit dương tính cũng

có BC niệu dương tính trước mổ. Tỷ lệ sốt sau mổ ở nhóm có Nitrit niệu

trước mổ dương tính là 30% cao hơn so với nhóm có Nitrit niệu trước mổ âm

tính là 9,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0, 021 (Bảng 3.34).

* Mối liên quan vi khuẩn niệu với biến chứng sốt sau mổ

Với những BN có cấy khuẩn niệu trước mổ dương tính, lâm sàng

không có biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn, mặc dù đã được điều trị bằng

kháng sinh ổn định trước mổ, cấy lại nước tiểu âm tính; tuy vậy tỷ lệ biến

chứng sốt nhiễm khuẩn sau mổ vẫn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

BN có cấy khuẩn niệu trước mổ âm tính ngay lần đầu (Bảng 3.35).

Nitrit niệu được tạo thành từ Nitrat (là một sản phẩm chuyển hóa của

các chất dinh dưỡng trong nước tiểu) khi có sự xuất hiện của vi khuẩn Gram

âm. Quá trình chuyển Nitrat thành Nitrit đòi hỏi thời gian vi khuẩn tiếp xúc

với Nitrat trong nước tiểu. Ngoài ra, một số loại vi khuẩn dù có mặt trong

nước tiểu nhưng không gây chuyển hóa Nitrat thành Nitrit. Do vậy Nitrit niệu

dương tính và Cấy khuẩn niệu dương tính không đồng nhất với nhau. Chúng

121

tôi có 20 BN Nitrit niệu dương tính, nhưng có 26 BN cấy khuẩn niệu dương

tính trước mổ. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của một

số tác giả khác.

Lojanapiwat B. và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 200 BN. Tỷ lệ sốt

nhiễm khuẩn sau mổ là 28%. Tác giả kết luận các yếu tố cấy khuẩn nước tiểu

trước mổ dương tính, cấy khuẩn nước tiểu lấy từ bể thận trong mổ dương tính

và cấy khuẩn sỏi trong mổ dương tính là 3 yếu tố liên quan đến biến chứng

sốt nhiễm khuẩn sau mổ [64].

Chen D. và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 802 BN nhằm tìm các yếu

tố tiên lượng biến chứng nhiễm khuẩn sau LSTQD. Tác giả kết luận: Nitrit

niệu và BC niệu trước mổ đều dương tính; cấy khuẩn niệu dương tính mặc dù

đã được điều trị cấy lại âm tính trước mổ; cấy khuẩn sỏi lấy ra trong mổ

dương tính là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ [65].

Một số yếu tố kỹ thuật

* Số đường hầm vào thận, kích thước amplatz

Số đường hầm và kích thước amplatz không liên quan đến mức độ thay

đổi Hb máu sau mổ (Bảng 3.36). Về lý thuyết rõ ràng tạo càng nhiều đường

hầm thì càng có nhiều nguy cơ chảy máu. Vì vậy quan trọng nhất là phải chọc

dò qua nhú đài thận tránh tổn thương các mạch máu. Chúng tôi nhận thấy

rằng, nếu đường chọc dò qua nhú đài, hệ thống đài bể thận đủ rộng thì việc sử

dụng đường hầm tiêu chuẩn không gặp khó khăn, thao tác nội soi thận tương

đối thuận lợi.

Perez-Fentes D. và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 98 BN LSTQD tiêu

chuẩn: 94 BN sử dụng 1 đường hầm, 4 BN sử dụng > 1 đường hầm, kích

thước amplatz 24F, 30F. Tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt ở nhóm 1

đường hầm và nhiều đường hầm, cũng không khác biệt ở nhóm amplatz 24F

và nhóm amplatz 30F [114]. Singh R. và cộng sự (2015) kết luận sử dụng

nhiều hơn 1 đường hầm là an toàn và hiệu quả trong điều trị những trường

122

hợp sỏi phức tạp [111]. Võ Phước Khương (2018) nghiên cứu 93 BN: 90 BN

sử dụng 1 đường hầm, 3 BN sử dụng 2 đường hầm; thấy rằng nhóm sử dụng 2

đường hầm có mức độ giảm Hb máu nhiều hơn [95].

* Thời gian mổ, lượng dịch rửa dùng trong mổ

Thời gian mổ không liên quan biến chứng sốt sau mổ (Bảng 3.37).

Phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lojanapiwat B. và cộng sự (2011) [64],

Perez-Fentes D. và cộng sự (2013) [114]. Tuy nhiên một số tác giả khác kết

luận thời gian mổ kéo dài là liên quan biến chứng sốt sau mổ [63].

Thời gian mổ và lượng dịch rửa dùng trong mổ không có tương quan với mức độ giảm nồng độ Na+ máu sau mổ (Biểu đồ 3.1 và Biểu đồ 3.3)

nhưng có tương quan thuận yếu với mức độ giảm Hb máu sau mổ (Biểu đồ

3.2 và Biểu đồ 3.4).

Như đã trình bày vấn đề hấp thu dịch rửa ở Mục 4.2.1.4, lượng dịch rửa hấp thu làm thay đổi nồng độ Na+ máu, càng hấp thu nhiều dịch rửa mức độ giảm Na+ càng nhiều. Thời gian mổ và lượng dịch rửa sử dụng có liên

quan với nhau. Theo Kukreja R.A. và cộng sự (2002) thì chảy máu và rách

đài bể thận làm tăng lượng dịch hấp thu [59]. Sử dụng đường hầm tiêu chuẩn

có ưu điểm là áp lực trong đài bể thận thấp. Việc khống chế được chảy máu

trong mổ (xoay chẹn amplatz) và không gây rách hệ thống đài bể thận sẽ

giúp giảm hấp thụ dịch. Chúng tôi cũng chủ động giảm lượng dịch rửa bằng

cách bóp hẹp bớt ống dẫn nước rửa vào trong quá trình thao tác với những

trường hợp mà phẫu trường sáng rõ; theo chúng tôi những trường hợp chảy

máu làm đỏ phẫu trường hoặc nếu có rách hệ thống đài bể thận nên cân nhắc

kết thúc cuộc mổ sớm hơn.

Perez-Fentes D. và cộng sự (2013) nghiên cứu 98 BN, thấy không có

sự khác biệt về thời gian mổ giữa nhóm BN có biến chứng và nhóm không

có biến chứng (120 phút so với 105 phút) [114]. Lee J.K. và cộng sự (2013)

nghiên cứu 370 BN kết luận: nhóm BN mất máu nhiều có thời gian mổ dài

123

hơn so với nhóm BN mất máu ít (113,6 phút so với 87,3 phút) [120].

4.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

Những nghiên cứu thực nghiệm trình bày ở Mục 1.3 đã chứng minh

tương đối đầy đủ về ảnh hưởng của đường nong nhu mô lên hình thái và chức

năng thận trên thận chó và lợn, với ưu điểm là có thể đánh giá chức năng

chung cả 2 thận cũng như riêng rẽ từng thận. Khái quát lại kết quả các nghiên

cứu trên thực nghiệm đã chứng minh:

+ Về hình thái nhu mô thận: Đường nong gây tổn thương nhu mô thận

với lượng nhỏ đơn vị chức năng thận. Kích thước sẹo nhu mô do đường nong

là không đáng kể và không có sự khác biệt giữa kích thước đường nong.

+ Về chức năng thận: Đường nong nhu mô gây ảnh hưởng cấp tính

không chỉ với thận nong mà cả ở bên thận đối diện do cơ chế co mạch trong

vòng 5 giờ đầu sau mổ. Chức năng thận hồi phục gần như bình thường sau 72

giờ. Kích thước và số đường hầm không ảnh hưởng. Sau 6 tuần sẹo nhu mô

thận ước lượng < 1% so với tổng thể [79], [80], [81], [82].

Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp LSTQD đối với chức năng thận

sau mổ là một vấn đề rất được quan tâm, tuy nhiên để đánh giá được không

đơn giản. Các phương pháp đánh giá chức năng thận được đề cập bao gồm:

dựa trên chỉ số Creatinin huyết thanh, ước lượng GFR, đánh giá trên hình ảnh

niệu đồ có tiêm thuốc cản quang và đánh giá trên xạ hình thận.

Tác giả Opondo D. và cộng sự (2014) trên sơ sở dữ liệu PubMed, tổng

hợp nghiên cứu về LSTQD giai đoạn 2002 - 2012 thấy rằng chỉ có 10 nghiên

cứu báo cáo về đánh giá thay đổi chức năng thận. Cách đánh giá dựa trên chỉ số

Creatinin máu, ước lượng GFR hoặc các chỉ số GFR, RF trên xạ hình thận trước

và sau mổ [42].

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã đánh giá thay đổi chức năng thận

dựa trên cả chỉ số Creatinin máu, UIV và xạ hình thận với Tc99m-DTPA.

124

Đánh giá chức năng thận ở 3 thời điểm: sau mổ ngày thứ nhất, sau mổ 1 tháng

và sau mổ ≥ 3 tháng.

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất:

Nồng độ Creatinin máu trung bình sau mổ tăng nhẹ so với trước mổ

(83,13 ± 32,18 umol/l so với 81,49 ± 22,04 umol/l), nhưng sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,690) (Bảng 3.38). Kết quả này cũng phù

hợp với nghiên cứu của các tác giả Ekelund L. và cộng sự (1986) [86], Vũ

Nguyễn Khải Ca (2009) [93], Võ Phước Khương (2018) [95].

Để chính xác hơn, chúng tôi đánh giá sự thay đổi trên 8 BN có thận đơn

độc chức năng trước mổ. Creatinin máu sau mổ tăng có ý nghĩa thống kê so

với trước mổ (144,63 ± 57,75 umol/l so với 107 ± 32,20 umol/l) (p = 0,021)

(Bảng 3.50). Điều này có thể giải thích do bù trừ của thận đối diện và chứng

tỏ có ảnh hưởng cấp tính lên chức năng thận mổ. Các nghiên cứu LSTQD trên

thận đơn độc chức năng của Canes D. và cộng sự (2009) [122], Akman T. và

cộng sự (2011) [105] cũng có kết luận tương tự.

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng

Chúng tôi có 126/ 139 BN (90,6%) tái khám sau 1 tháng. 126 BN được

làm xét nghiệm Creatinin máu, 71 BN được chụp UIV và 104 BN được làm

xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước và sau mổ.

* Đánh giá thay đổi nồng độ Creatinin máu:

Nồng độ Creatinin máu giảm so với trước mổ (81,61 ± 22,95umol/l so

với 82,56 ± 21,71 umol/l) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,571)

(Bảng 3.39). Ở nhóm 7 BN thận đơn độc chức năng tái khám, Creatinin máu

đã giảm xuống nhưng vẫn cao hơn so với trước mổ (116,43 ± 37,57 umol/l so

với 103,00 ± 32,57 umol/l), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p

= 0,071) (Bảng 3.50). Chứng tỏ chức năng thận dần hồi phục.

* Đánh giá dựa trên UIV:

Nghiên cứu này cũng dựa trên hình ảnh UIV (là 1 xét nghiệm rất có giá

125

trị ở thời điểm nghiên cứu khi mà chụp CLVT chưa thể thực hiện đại trà cho

tất cả BN) để đánh giá sự thay đổi hình thái chức năng thận. Có 71/139 BN

(51,1%) được làm xét nghiệm UIV cả trước và sau mổ 1 tháng. Bảng 3.40 và

Bảng 3.41 cho thấy rằng sau mổ 1 tháng mức độ ứ nước của thận giảm đi,

chức năng bài tiết bài xuất của thận được cải thiện so với trước mổ (p <

0,001). Điều này có thể giải thích do sau mổ lấy sỏi đã không còn tình trạng

tắc nghẽn đường niệu.

* Đánh giá thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA:

Chúng tôi có 104/139 BN (74,8%) được làm xạ hình thận trước và sau

mổ 1 tháng. Các chỉ số GFR toàn bộ, GFR thận mổ, RF thận mổ đều giảm so

với trước mổ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng

3.42). Chỉ số Tmax được cải thiện so với trước mổ (Bảng 3.42, Bảng 3.43).

Chứng tỏ mức lọc cầu thận không bị giảm nhiều, khả năng bài tiết của thận

được cải thiện. Tuy nhiên Bảng 3.44 chứng tỏ tỷ lệ thận mổ giảm RF nhiều

hơn tỷ lệ thận mổ cải thiện chức năng đó.

Bảng 3.45 và Bảng 3.46 thể hiện số đường hầm và kích thước ống

amplatz không ảnh hưởng với sự thay đổi các chỉ số GFR, RF của thận mổ.

Bảng 3.50 thể hiện chỉ số GFR ở nhóm thận đơn độc chức năng giảm

so với trước mổ nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với kết

quả thay đổi nồng độ Creatinin máu, chứng tỏ chức năng thận đã có sự hồi

phục sau mổ 1 tháng.

Hình 4.4 minh họa sự so sánh kết quả xạ hình thận trước mổ và sau mổ

1 tháng. Sự khác biệt không rõ ràng.

126

* Nguồn: BN Đinh Thị V. Số hồ sơ 13364350

Hình 4.4. Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng

Đánh giá thay đổi chức năng thận sau 3 tháng

Có 37/139 BN (26,6%) được theo dõi trung bình là 11,6 ± 9,5 tháng (3

- 35 tháng). 37 BN được làm xét nghiệm Creatinin máu. 17 BN (chiếm 45,9%

BN tái khám và 12,2% tổng số BN) được làm xạ hình thận trước và sau mổ..

* Đánh giá thay đổi nồng độ Creatinin máu:

Creatinin máu giảm so với trước mổ (88,19 ± 24,73 umol/l và 89,92 ±

26,99 umol/l), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,747)

(Bảng 3.47).

* Đánh giá thay đổi trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA:

Các chỉ số GFR toàn bộ, GFR thận mổ, RF thận mổ đều giảm so với

trước mổ; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê. Chỉ số Tmax

được cải thiện so với trước mổ (p = 0,028) (Bảng 3.48).

Không có sự khác biệt về tỷ lệ thận giảm hoặc cải thiện RF (% bắt

dược chất phóng xạ) so với trước mổ (p = 0,071) (Bảng 3.49), điều này chứng

tỏ chức năng thận mổ tiếp tục được cải thiện khi so sánh với đánh giá ở thời

điểm 1 tháng sau mổ (Bảng 3.44).

127

Chúng tôi cũng đánh giá ảnh hưởng của số lượng đường hầm và kích

thước amplatz đối với chức năng thận. Mức độ thay đổi GFR, RF thận sau mổ

(tính bằng giá trị sau mổ - giá trị trước mổ) không có sự khác biệt giữa nhóm

sử dụng 1 đường hầm và nhóm sử dụng 2 đường hầm vào thận (Bảng 3.45);

cũng không có sự khác biệt giữa các nhóm sử dụng amplatz kích thước 26F,

28F, 30F (Bảng 3.46). Tuy nhiên hạn chế là chúng tôi chỉ có 4 BN sử dụng 2

đường hầm so với 100 BN sử dụng 1 đường hầm trong tổng số 104 BN được

làm xạ hình thận cả trước và sau mổ 1 tháng.

Có rất ít nghiên cứu trong nước đánh giá vấn đề ảnh hưởng chức năng

thận sau LSTQD. Tác giả Võ Phước Khương (2018) báo cáo với 93 BN, chỉ

đánh giá Creaitin hậu phẫu, kết luận chỉ số Creatinin sau mổ tăng hơn so với

trước mổ (94,7 ± 25,5 umol/l so với 89,5 ± 24,2 umol/l), nhưng khác biệt

không có ý nghĩa thống kê. Chỉ có 9 BN được làm xạ hình thận trước và sau

mổ 1 tháng, đánh giá chỉ số GFR, có trường hợp tăng có trường hợp giảm

nhưng chỉ số GFR trung bình sau mổ tăng so với trước mổ (40,6 ± 14,6

ml/phút so với 36,1 ± 10,9 ml/phút), tuy nhiên tác giả cũng kết luận sự thay

đổi không có ý nghĩa thống kê [95].

Tổn thương cấp tính trên thận cũng được kết luận trong nghiên cứu

của tác giả Handa R.K. và cộng sự (2009), hồi cứu trên người được mổ

LSQTD, trước mổ có nồng độ Creatinin máu bình thường; với 23 BN có 1

đường hầm 30F và 10 BN có 2 đường hầm 30F. Xét nghiệm Creatinin máu

được làm trước mổ, sau mổ 1 ngày và sau mổ 2 ngày. GFR được ước lượng

bằng công thức Cockcroft-Gault. Kết quả có sự tăng nồng độ creatinin máu

và giảm GFR so với trước mổ ở cả 2 nhóm [82].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm thận đơn độc chứng năng

cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác.

Tác giả Canes D. và cộng sự (2009) nghiên cứu 81 BN có thận đơn độc

chức năng được LSTQD giai đoạn từ năm 1984 đến năm 2007. Đo nồng độ

128

Creatinin máu trước mổ, hậu phẫu, sau mổ 1 tháng và sau mổ 1 năm. Ước

lượng GFR (eGFR) bằng phương pháp MDRD ở mỗi thời điểm nghiên cứu.

Giá trị eGFR trung bình trước mổ là 44,9 ± 19,2 ml/phút; so sánh với giá trị

eGFR trung bình ở các thời điểm ngay sau mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 1

năm tương ứng lần lượt là 42,7 ± 18,0 ml/phút; 54,9 ± 21,8 ml/phút và 51,7 ±

23,1 ml/phút; giá trị p tương ứng lần lượt là p = 0,2477, p < 0,0001 và p <

0,0004. Thời điểm 1 năm sau mổ, phân loại theo các giai đoạn của bệnh thận

mạn CKD (Chronic Kidney Disease) tỷ lệ chức năng thận: không thay đổi, cải

thiện và giảm lần lượt là 55,9%, 37,3% và 6,8% [122].

Tác giả Akman T. và cộng sự (2011) báo cáo nghiên cứu trên 47 BN có

thận đơn độc chức năng được LSTQD. 36 BN (76,6%) thực hiện 1 đường

hầm, 11 BN (23,4%) thực hiện nhiều đường hầm. 44 BN được theo dõi trung

bình 18,7 tháng (6 - 60 tháng). Xét nghiệm Creatinin máu trước mổ, sau mổ

ngày thứ nhất và thời điểm đánh giá cuối cùng. Đánh giá chức năng thận bằng

cách ước lượng GFR (eGFR) theo phương pháp MRDR. Giá trị eGFR trung

bình lần lượt là 76,4 ± 27,1 ml/phút; 73,4 ± 26,1 ml/phút và 83,5 ± 29,4

ml/phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Phân loại mức lọc cầu

thận theo các giai đoạn bệnh thận mạn CKD(Chronic Kidney Disease), tỷ lệ

chức năng thận: không thay đổi, cải thiện và giảm lần lượt là 63,6%, 29,5%

và 6,8%. Tác giả cũng kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm: sử dụng 1

đường hầm và sử dụng nhiều đường hầm [105].

Tác giả Eshghi M. và cộng sự (1989) nghiên cứu trên 33 BN, đánh giá chức năng thận mổ với 99mTc DTPA. 25 BN được sử dụng 1 đường hầm, 8

BN sử dụng 2 đường hầm. 24 BN được theo dõi đánh giá sau mổ 4 - 6 tuần, 9

BN được theo dõi đánh giá sau mổ 1 năm. So sánh trước mổ và sau mổ. Có

2 BN bị giảm chức năng thận (2 trường hợp bị biến chứng: 1 BN tổn thương

mạch phải nút mạch, 1 BN bị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản sau mổ). Kết

luận: nếu không có biến chứng nặng thì sự thay đổi chức năng là không đáng

129

kể và không có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng 1 đường hầm và nhóm sử

dụng 2 đường hầm [123].

Tác giả Dawaba M.S. và cộng sự (2004) nghiên cứu 65 BN nhi với 72

lần LSTQD. Theo dõi 3 tháng 1 lần trong năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng. Xạ

hình thận với 99mTc-DMSA để đánh giá sẹo ở thận và với 99mTc-DTPA để

đánh giá GFR ít nhất 1 lần. Thời gian theo dõi trung bình 40 tháng (6 - 72

tháng). Kết luận: không thấy sẹo ở thận; GFR không thay đổi ở 38 thận

(52,8%), được cải thiện ở 30 thận (41,7%), giảm ở 4 thận (5,6%) (sự thay đổi

≥ 10% được xem là có ý nghĩa). 4 thận giảm chức năng được theo dõi tiếp, có

3 thận chức năng được cải thiện. GFR trung bình trước và sau mổ của nhóm

nghiên cứu là 28,8 ± 11,12 ml/phút và 36,1 ± 9,9 ml/phút, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,01 [124].

Tác giả Al-Kolany K.M. và cộng sự (2005) thực hiện LSTQD cho 43

BN và mổ mở cho 45 BN để điều trị sỏi san hô hoàn toàn. LSTQD gặp tỷ lệ

biến chứng thấp hơn so với mổ mở 16,3% so với 37,8%; thời gian nằm viện,

thời gian hồi phục ngắn hơn. Theo dõi trung bình 4,9 tháng (3 - 14 tháng), tỷ

lệ sạch sỏi lần lượt là 74% và 82%. Đánh giá chức năng thận mổ dựa trên xạ

hình thận với Tc99m-DMSA. Sự khác biệt chức năng thận có ý nghĩa nếu

mức độ thay đổi ≥ 10% so với trước mổ. Tỷ lệ chức năng thận không thay

đổi, cải thiện, giảm sau LSTQD và mổ mở lần lượt là: 86,0%; 4,7%; 9,3% và

75,6%; 11,1%; 13,3% [125].

Tác giả Unsal A. và cộng sự (2010) đánh giá thay đổi chức năng thận ở

50 BN LSTQD, chia 3 nhóm với 3 dụng cụ nong: bằng bóng (12 BN), nong kim loại (14 BN), nong nhựa (24 BN); sử dụng xạ hình thận với 99mTc–

DMSA. So sánh trước mổ và sau mổ trung bình 4,6 tháng (3 - 6 tháng). Phát

hiện vùng bắt xạ bất thường nhu mô thận ở 9 BN (18%), trong đó 6 BN tương

ứng vị trí đường hầm vào thận. Chỉ số RF không thay đổi ở 37 BN (74%), 5

130

BN (10%) giảm chức năng và 8 BN (16%) tăng chức năng (thay đổi ≥ 3%).

Giá trị RF trung bình cả nhóm và từng nhóm nong dụng cụ nong trước và sau

mổ không có sự khác biệt. Nồng độ Creatinin máu trung trước mổ và sau mổ

lần lượt là 1,19 mg/dl và 1,18 mg/dl, không có sự khác biệt [126].

Tác giả Perez-Fentes D. và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30 BN được

LSTQD trong thời gian 2010 - 2012. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau 3

tháng dựa vào chỉ số Creatinin huyết thanh, ước lượng GFR bằng phương

pháp MRDR và chụp xạ hình thận bằng SPECT-CT với Tc99m-DMSA. Tác

giả kết luận: không có sự khác biệt nồng độ Creatinin huyết thanh và GFR.

Có sự giảm mức độ tập trung đồng vị phóng xạ, nhiều nhất ở vị trí đường

nong (giảm trung bình 1,8%). Nhóm BN có biến chứng chảy máu và nhiễm

trùng, mức độ giảm chức năng thận nhiều hơn [127].

Tác giả Zhou Y. và cộng sự (2017) nghiên cứu 178 BN trong khoảng

thời gian 2014 - 2016, được LSTQD với đường hầm kích thước 14 - 18F, trong

đó nhóm dùng 1 đường hầm là 122 BN, nhóm dùng nhiều đường hầm là 56

BN. Theo dõi trung bình 7,6 tháng (6 - 12 tháng). Đo nồng độ Creatinin huyết

thanh (Scr) và tính GFR riêng của thận điều trị (TGFR) dựa vào xạ hình thận với 99mTc-DTPA. Theo dõi trung bình 7,6 tháng. SCr giảm từ 192,9 ± 151,9

umol/L xuống 167,6 ± 113,9 umol/L (giảm 13,15%, p = 0,008) và TGFR tăng

từ 29,8 ± 21,2 ml/phút trước mổ đến 32,7 ± 22,5 ml/phút sau mổ (tăng 9,79%,

p = 0,022 ) ở nhóm 1 đường hầm. SCr giảm từ 238,5 ± 130,1 umol/L xuống

215,8 ± 128,1 umol/L (giảm 9,50%, p = 0,013) và TGFR tăng từ 29,6 ± 21,4

ml/phút trước mổ đến 32,9 ± 25,1 ml/phút sau mổ (tăng 11,17%, p = 0,014 ) ở

nhóm 2 đường hầm. Kết quả nghiên cứu không thấy có sự khác biệt giữa 2

nhóm [128].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu đã phân tích ở trên

cho thấy số lượng đường hầm không liên quan thay đổi chức năng thận. Tuy

nhiên cũng có nghiên cứu chứng minh có mối liên quan này. Tác giả Yadav R.

131

và cộng sự (2019) nghiên cứu 110 BN, cũng đánh giá ảnh hưởng số đường

hầm vào thận với sự thay đổi chức năng thận sau LSTQD đến 3 tháng, dựa trên xạ hình thận với 99mTc-EC (Ethylenedicysteine). Nhóm 1: trong mổ dùng

1 đường hầm gồm 60 BN. Nhóm 2: gồm 40 BN sử dụng 2 đường hầm và 10

BN sử dụng 3 đường hầm vào thận. Kích thước ống amplatz là 28F. GFR và

RF của thận mổ trung bình trước mổ giữa 2 nhóm không khác biệt. Sau mổ

GFR trung bình của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 nhưng khác biệt không có ý

nghĩa thông kê; trong khi đó RF sau mổ của nhóm 1 (40,93%) cao hơn nhóm

2 (32,82%) có ý nghĩa (p = 0,024). Mức độ giảm GFR ở nhóm 1 đường hầm,

2 đường hầm và 3 đường hầm lần lượt là 2,68 ml/phút; 3,8 ml/phút và 4,2

ml/phút (p < 0,001) [129].

Chúng tôi có sử dụng phương pháp điều trị bổ sung bằng TSNCT trong

những trường hợp sót sỏi sau LSTQD tuy nhiên chỉ chiếm số lượng ít

(28/139BN). Tác giả Liou L.S. và cộng sự (2001) nghiên cứu so sánh ảnh

hưởng chức năng thận sau TSNCT (53 BN), LSTQD (18 BN) và phối hợp 2

phương pháp (12 BN) trên thận đơn độc chức năng. Thời gian theo dõi trung

bình lần lượt là 47,2 tháng; 68,3 tháng và 57,5 tháng (từ 1 – 166,5 tháng).

GFR được ước lượng theo phương pháp Cockcroft-Gault. Kết luận là không

thấy suy giảm chức năng thận đáng kể ở cả 3 nhóm BN [130].

Tóm lại, qua phân tích chúng tôi thấy rằng, phương pháp LSTQD có

ảnh hưởng nhất định đến chức năng thận, rõ ràng có tổn thương cấp tính nhu

mô thận tại vị trí nong đường hầm, tuy nhiên tổn thương này sẽ dần hồi phục

và gần như không đáng kể so với tổng thể thận. Thời gian theo dõi và số

lượng theo dõi xa của chúng tôi còn hạn chế. Vấn đề ảnh hưởng của kích

thước amplatz và số đường hầm cần tiếp tục có những nghiên cứu sâu hơn.

132

KẾT LUẬN

1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận kích

thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108

Kết quả điều trị:

+ Kích thước sỏi trung bình: 3,97 ± 1,4 cm. Thời gian mổ trung bình:

107,8 ± 31,1 phút. Thể tích dịch rửa trung bình: 17,6 ± 6,8 lit. Ngày điều trị

sau mổ trung bình: 6,2 ± 2,7 ngày. Tỷ sạch sỏi sau mổ: 75,5%. Tỷ lệ điều trị

bổ sung là 22,3 %, gồm: lấy sỏi thận qua da lần 2 (2,16%), tán sỏi ngoài cơ

thể (20,14%). Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng: 92,1%. Thời gian theo dõi trung

bình 11,6 ± 9,5 tháng, tỷ lệ sạch sỏi: 89,2%.

+ Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung 22,3%. Hay gặp là sốt sau mổ và chảy

máu: tỷ lệ sốt sau mổ là 12,9%; chảy máu phải truyền máu là 7,2%. Phân loại

theo Clavidien-Dindo: Từ độ I - V lần lượt là: 12,9%; 7,2%; 2,8%; 0,7%, 0%.

+ Kết quả điều trị chung: Tốt 71,2%; Trung bình: 28,8%; Xấu: 0%.

Một số yếu tố liên quan

+ Yếu tố đặc điểm sỏi:

- Kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi, thời gian mổ, lượng

dịch rửa, mức độ giảm Hb máu và kết quả điều trị chung; kích thước trung

bình của nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi là: 3,8 ± 1,4 cm và 4,5 ± 1,5 cm.

- Phân bố vị trí sỏi ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi; kết quả theo phân loại

GSS I, GSS II, GSS III, GSS IV lần lượt là 83,3 %, 98,1%, 67,7% và 54,2%.

- Sỏi chồng hình trên phim Xquang làm giảm tỷ lệ sạch sỏi (54,5% so

với 85,3%) (OR = 8,66, p < 0,001). Sỏi phân bố vào đài nhỏ làm giảm tỉ lệ

sạch sỏi (55,4% so với 89,2%) (OR = 4,82, p < 0,001).

+ Chỉ số khối cơ thể không liên quan thời gian mổ nhưng ảnh hưởng

đến mức độ giảm Hb và Na+ máu; giảm nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân gầy.

133

+ Nitrit niệu dương tính trước mổ làm tăng nguy cơ sốt sau mổ (30% so

với 9,6%). Cấy khuẩn niệu dương tính dù đã được điều trị ổn định, cấy lại âm

tính trước mổ vẫn làm tăng nguy cơ sốt sau mổ (26,9% so với 8%).

+ Số lượng 1 hay 2 đường hầm và kích thước amplatz (26F, 28F, 30F)

không ảnh hưởng tỷ lệ sạch sỏi, mức độ mất máu và thay đổi chức năng thận. + Thời gian mổ không liên quan biến chứng sốt, mức độ giảm Na+ máu

sau mổ; có mối tương quan thuận yếu với mức độ giảm Hb máu sau mổ.

+ Lượng dịch rửa dùng trong mổ không liên quan mức độ giảm Na+ máu

sau mổ; tương quan thuận yếu với mức độ giảm Hb máu sau mổ.

2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

+ Thay đổi Creatinin máu: Creatinin máu sau mổ ngày thứ nhất tăng so

với trước mổ không có ý nghĩa thống kê (83,13 ± 32,18 umol/l và 81,49 ±

22,04 umol/l) (p = 0,690). So với trước mổ, Creatinin máu sau mổ 1 tháng

(82,56 ± 21,71 umol/l và 81,61 ± 22,95 umol/l) và sau mổ 11,6 ± 8,5 tháng

(89,92 ± 26,99 umol/l và 88,19 ± 24,73 umol/l) đều không có sự khác biệt.

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch sau mổ 1 tháng: Mức độ ứ nước thận giảm

và chức năng thận cải thiện tốt hơn sau mổ 1 tháng (p < 0,001).

+ Đánh giá trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA ở thời điểm sau mổ 1

tháng: GFR sau mổ giảm so với trước mổ (46,82 ± 17,67 ml/phút và 49,71 ±

20,37 ml/phút) và RF sau mổ giảm so với trước mổ (49,62 % và 50,04 %);

nhưng không có ý nghĩa thống kê. Chỉ số Tmax sau mổ giảm so với trước mổ

(6,63 ± 5,16 phút và 7,96 ± 7,00 phút) với p = 0,045.

+ Đánh giá trên xạ hình thận với Tc99m-DTPA, theo dõi trung bình 11,6

± 9,5 tháng: GFR sau mổ giảm so với trước mổ (44,04 ± 13,17 ml/phút và 51,79

± 28,63 ml/phút) và RF sau mổ giảm so với trước mổ (51,08 ± 18,31 % và 54,12

± 20,20 %) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Chỉ số Tmax sau mổ giảm so với

trước mổ (5,54 ± 5,87 phút và 9,31 ± 5,95 phút) với p = 0,031.

134

KIẾN NGHỊ

Lấy sỏi thận qua da là phương pháp điều trị ít xâm hại, an toàn, hiệu

quả, cần áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận kích thước lớn.

Bệnh nhân cần chụp cắt lớp vi tính trước mổ để đánh giá liên quan và

lựa chọn vị trí chọc dò tạo đường hầm vào thận nhằm tránh tổn thương các

tạng và thuận lợi trong tiếp cận sỏi.

Nên trang bị đồng bộ phương tiện dụng cụ để có thể thực hiện các

phương pháp điều trị sỏi niệu khác nhau như: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ

thể, nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi. Những cơ sở thực hiện phương

pháp lấy sỏi thận qua da cần có sự hỗ trợ của đơn vị can thiệp mạch phòng

trường hợp phải xử trái biến chứng tổn thương mạch thận cần nút mạch.

Phẫu thuật viên thực hiện lấy sỏi thận qua da phải được huấn luyện

thành thạo kỹ thuật chọc dò tạo đường hầm và thao tác tán sỏi trong thận.

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về mức độ ảnh hưởng chức năng thận

sau phương pháp lấy sỏi thận qua da.

135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Lê Đình Nguyên, Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn (2020). Results of

percutaneous nephrolithotomy for the treatment of renal stones larger

than 2cm. Journal of Military Pharmaco-Medicine, 45(7): 180-185.

2. Lê Đình Nguyên, Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn (2020). Sự thay đổi

nồng độ Natri huyết thanh sau mổ lấy sỏi thận qua da. Y Dược lâm sàng

108, 15(6): 148-152.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pearle M.S., Antonelli J.A., Lotan Y., et al. (2016). Urinary Lithiasis:

Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis. Campbell-Walsh Urology,

Elsevier: 1170.

2. Turk C., Knoll T., Petrik A., et al. (2010). Guidelines on Urolithiasis,

European Association of Urology.

3. Trần Văn Hinh (2013). Điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật mở. Các

phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y

học: 179-231.

4. Turk C., Skolarikos A., Neisius A., et al. (2020). EAU Guidelines on

Urolithiasis, European Association of Urology.

5. Hughes T., Ho H.C. (2020). Guideline of guidelines for kidney and

bladder stones. Turk J Urol, 46 (Supp. 1): S104-S112.

6. Geraghty R., Abourmarzouk O., Rai B., et al. (2015). Evidence for

Ureterorenoscopy and Laser Fragmentation (URSL) for Large Renal

Stones in the Modern Era. Curr Urol Rep, 16 (8): 54-59.

7. Trần Đình Hưng (2012). Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích

thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith

SLX F2, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

8. Vũ Lê Chuyên (2013). Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua

da. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất

bản Y học: 310-326.

9. Elkoushy M.A., Andonian S.M. (2016). Surgical, Radiologic, and

Endoscopic Anatomy of the Kidney and Ureter. Campbell-Walsh

Urology, Elsevier: 967-977.

10. Lê Ngọc Từ (2007). Giải phẫu hệ tiết niệu - sinh dục. Bệnh học tiết

niệu, Nhà xuất bản Y học: 10-21.

11. Trịnh Xuân Đàn (2008). Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y

học.

12. Skandalakis J.E. (2004). Kidneys and Ureters. Skandalakis’ Surgical

Anatomy The Embryology and Anatomic Basis of Modern Surgery,

Paschalidis Medical Publication: 1121-1190.

13. Bộ môn Giải phẫu Học viện Quân Y (1994). Bài giảng Giải phẫu

học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

14. Munver R., Delvecchio F.C., Neuman G.G., et al. (2001). Critical

analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. J Urol,

166: 1242-1246.

15. Lang E., Thomas R., Davis R., et al. (2009). Risks, advantages, and

complications of intercostal versus subcostal approach for percutaneous

nephrolithotripsy. Urology, 74: 751-755.

16. Hopper K.D., Yakes W.F. (1990). The posterior intercostal approach

for percutaneous renal procedures: risk of puncturing the lung, spleen,

and liver as determined by CT. AJR Am J Roentgenol, 154: 115-117.

17. Hopper K.D., Sherman J.L., Luethke J.M., et al. (1987). The

variable anteroposterior position of the retroperitoneal colon to the

kidneys. Invest Radiol, 22: 298-302.

18. Hopper K.D., Sherman J.L., Luethke J.M., et al. (1987). The retrorenal

colon in the supine and prone patient. Radiology, 162: 443-446.

19. Nguyễn Quang Quyền (2012). Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản

Y học.

20. Smith A.D., Badlani G.H., Preminger G.M., et al. (2012). Surgical

Anatomy of the Kidney in the Prone, Oblique, and Supine Positions.

Smith’s textbook of endourology, Wiley-Blackwell: 62-94.

21. Sampaio F.J.B., Mandarim C.A., Badlani G.H., et al. (1988).

Anatomic classification of the kidney collecting system for

endourologic procedures. J Endourol, 2 (3): 247-251.

22. Kaye K.W., Reinke D.B. (1984). Detailed caliceal anatomy for

endourology. J Urol, 132: 1085-1088.

23. Sampaio F.J.B., Mandarim C.A. (1988). 3-Dimensional and

radiological pelviocaliceal anatomy for endourology. J Urol, 140 (6):

1352-1355.

24. Eisner B.H., Cloyd J., Stoller M.L. (2009). Lower-pole fluoroscopy-

guided percutaneous renal access: which calyx is posterior?. J

Endourol, 23 (10): 1621-1625.

25. Miller J., Durack J.C., Sorensen M.D., et al. (2013). Renal Calyceal

Anatomy Characterization with 3-Dimensional In Vivo Computerized

Tomography Imaging. J Urol, 189 (2): 562-567.

26. Sampaio F.J.B, Aragao A.H. (1990). Anatomical relationship between

the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol, 143 (4):

679-681.

27. Netter F.H. (2007). Atlas Giải Phẫu Người, Nhà xuất bản Y Học.

28. Sampaio F.J.B, Aragao A.H. (1990). Anatomical relationship between

the renal venous arrangement and the kidney collecting system. J Urol,

144 (5): 1089-1093.

29. Sampaio F.J.B, Zanier J.F., Aragao A.H., et al. (1992). Intrarenal

access: 3-dimensional anatomical study. J Urol, 148 (6): 1769-1773.

30. Fernstrom I., Johansson B. (1976). Percutaneous pyelolithotomy. A

new extraction technique. Scand J Urol Nephrol, 10 (3): 257-259.

31. Smith A.D., Reinke D.B., Miller R.P., et al. (1979). Percutaneous

nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi

Radiology, 133 (1): 49-54.

32. Ghani K.R., Andonian S., Bultitude M., et al. (2016). Percutaneous

Nephrolithotomy: Update, Trends, and Future Directions. Eur Urol, 70

(2): 382-396.

33. David A., Leavitt M., Jean J.M.C.H., et al. (2016). Strategies for

Nonmedical Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell-

Wash urology, Elsevier: 1235-1259.

34. Assimos D., Krambeck A., Miller N.L., et al. (2016). Surgical

Management of Stones: American Urological Association/Endourological

Society Guideline, PART II. J Urol, 196 (4): 1161-1169.

35. GeAvlete P.A. (2016). Percutaneous surgery of the upper urinary tract

handbook of endourology, Elsevier.

36. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành và CS (2010).

.Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da tại

Bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009. Y học Việt Nam, 375

(2): 230-239.

37. Lê Sĩ Trung, Barbe Y.P., Bire J. và CS (2012). Nội soi thận qua da

điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm của Bệnh viện Việt Pháp Hà

Nội. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 16 (3): 249-254.

38. Nguyễn Văn Truyện, Đặng Đức Hoàng, Nguyễn Đình Cao Đức và

CS. (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da và các

yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Y Dược

học - Trường Đại học Y Dược Huế, Đặc san Hội nghị khoa học thường

niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam: 47-53.

39. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Lê Hoàng Anh (2014). Tán sỏi

thận qua da: Đường vào đài trên và đài giữa với kỹ thuật nong đường

hầm biến đổi. Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế, Đặc san Hội

nghị khoa học thường niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu Thận học Việt

Nam: 29-35.

40. Trương Văn Cẩn, Lê Đình Khánh, Phạm Ngọc Hùng và CS (2014).

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện trung ương Huế. Y Dược

học - Trường Đại học Y Dược Huế, Đặc san Hội nghị khoa học thường

niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam: 40-46.

41. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với đường

vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học Thành phố

Hồ Chí Minh Chuyên đề Thận Niệu, Phụ bản của Tập 16 (3): 204-211.

42. Opondo D., Gravas S., Joyce A., et al. (2014). Standardization of

patient outcomes reporting in percutaneous nephrolithotomy. J

Endourol, 28 (7): 767-774.

43. Rosette J., Assimos D., Desai M., et al. (2011). The Clinical Research

Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy

Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803

patients. J Endourol, 25 (1): 11-17.

44. Zhao Z., Fan J., Liu Y., et al. (2018). Percutaneous nephrolithotomy:

position, position, position!. Urolithiasis, 46 (1): 79-86.

45. Michel M.S., Trojan L., Rassweiler J.J. (2007). Complications in

percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 51 (4): 899-906.

46. Tefekli A., Ali Karadag M., Tepeler K., et al. (2008). Classification of

percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien

grading system: looking for a standard. Eur Urol, 53 (1): 184-190.

47. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đình Đức (2014). Tán sỏi thận

qua da trong sỏi thận tái phát. Y Dược học - Trường Đại học Y Dược

Huế, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII Hội Tiết niệu

Thận học Việt Nam: 17-24.

48. Kyriazis I., Panagopoulos V., Kallidonis P., et al. (2015).

Complications in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 33 (8):

1069-1077.

49. Lojanapiwat B., Prasopsuk S. (2006). Upper-pole access for

percutaneous nephrolithotomy: comparison of supracostal and

infracostal approaches. J Endourol, 20 (7): 491-494.

50. Nguyễn Văn Truyện, Nguyễn Văn Mạnh, Trương Hồng Ngân và

CS (2016). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da bằng

đường vào đài trên hoặc đài giữa trên xương sườn 12. Y học Việt Nam,

445 (Số đặc biệt): 248-252.

51. Seitz C., Desai M., Hacker A., et al. (2012). Incidence, prevention,

and management of complications following percutaneous

nephrolitholapaxy. Eur Urol, 61 (1): 146-158.

52. Lê Sĩ Trung (2004). Phẫu thuật nội soi thận qua da, Nhà xuất bản Y

học.

53. El-Nahas A.R., Shokeir A.A., El-Assmy A.M., et al. (2006). Colonic

perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors.

Urology, 67 (5): 937-941.

54. Balasar M., Kandemir A., Poyraz N., et al. (2015). Incidence of

retrorenal colon during percutaneous nephrolithotomy. Int Braz J Urol,

41 (2): 274-278.

55. Matlaga B.R., Krambeck A.E., Lingeman J.E. (2016). Surgical

Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell-Walsh urology,

Elsevier: 1266-1283.

56. Korth K. (1984). Percutaneous surgery of Kidney stones Techniques

and Tactics, Springer-Verlag Berlin Heidelberg German.

57. Sinclair J.F., Hutchison A., Baraza R., et al. (1985). Absorption of

1.5% glycine after percutaneous ultrasonic lithotripsy for renal stone

disease. Br Med J (Clin Res Ed), 291 (6497): 691-692.

58. Dimberg M., Norlen H., Hoglund N., et al. (1993). Absorption of

irrigating fluid during percutaneous transrenal lithotripsy. Scand J Urol

Nephrol, 27 (4): 463-467.

59. Kukreja R.A., Desai M.R., Sabnis R.B., et al. (2002). Fluid

absorption during percutaneous nephrolithotomy: does it matter?. J

Endourol, 16 (4): 221-224.

60. Khoshrang H., Falahatkar S., Ilat S., et al. (2012). Comparative

study of hemodynamics electrolyte and metabolic changes during prone

and complete supine percutaneous nephrolithotomy. Nephrourol Mon,

4 (4): 622-628.

61. Xu S., Shi H., Zhu J., et al. (2014). A prospective comparative study

of haemodynamic, electrolyte, and metabolic changes during

percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous

nephrolithotomy. World J Urol, 32 (5): 1275-1280.

62. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., et al. (2003). 2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions

Conference. Crit Care Med, 31 (4): 1250-1256.

63. Kreydin E.I., Eisner B.H. (2013). Risk factors for sepsis after

percutaneous renal stone surgery. Nat Rev Urol, 10 (10): 598-605.

64. Lojanapiwat B., Kitirattrakarn P. (2011). Role of preoperative and

intraoperative factors in mediating infection complication following

percutaneous nephrolithotomy. Urol Int, 86 (4): 448-452.

65. Chen D., Jiang C., X. L., et al. (2019). Early and rapid prediction of

postoperative infections following percutaneous nephrolithotomy in

patients with complex kidney stones. BJU Int, 123 (6): 1041-1047.

66. Lang E.K. (1987). Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy: a

multi-institutional survey of complications. Radiology, 162 (1 Pt 1): 25-

30.

67. Parsons J.K., Jarrett T.W., Lancini V., et al. (2002). Infundibular

stenosis after percutaneous nephrolithotomy. J Urol, 167 (1): 35-38.

68. Trần Lê Linh Phương (2008). Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Điều trị

sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học: 86-105.

69. Unsal A., Resorlu B., Atmaca A.F., et al. (2012). Prediction of

morbidity and mortality after percutaneous nephrolithotomy by using

the Charlson Comorbidity Index. Urology, 79 (1): 55-60.

70. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. (2004). Classification of

surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of

6336 patients and results of a survey. Ann Surg, 240 (2): 205-213.

71. Braticevici B., Salaheddin Y., Ambert V., et al. (2014).

Complications of percutaneous nephrolithotomy classified by the

modified clavien grading system: a single center’s experience over 18

months. RevistaRomânæ de Urologie, 13: 18-22.

72. Mitropoulos D., Artibani W., Graefen M., et al. (2012). Reporting

and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad

hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. Eur Urol,

61 (2): 341-349.

73. Rosette J., Opondo D., Daels F.P., et al. (2012). Categorisation of

complications and validation of the Clavien score for percutaneous

nephrolithotomy. Eur Urol, 62 (2): 246-255.

74. Thomas K., Smith N.C., Hegarty N., et al. (2011). The Guy's stone

score--grading the complexity of percutaneous nephrolithotomy

procedures. Urology, 78 (2): 277-281.

75. Smith A., Averch T.D., Shahrour K., et al. (2013). A

nephrolithometric nomogram to predict treatment success of

percutaneous nephrolithotomy, J Urol, 190 (1): 149-156.

76. Jeong C.W., Jung J.W., Cha W.H., et al. (2013). Seoul National

University Renal Stone Complexity Score for Predicting Stone-Free

Rate after Percutaneous Nephrolithotomy. PLoS One, 8 (6): e65888.

77. Mishra S., Sabnis R.B., Desai M.R. (2012). Percutaneous

nephrolithotomy monotherapy for staghorn: paradigm shift for

'staghorn morphometry' based clinical classification. Curr Opin Urol,

22 (2): 148-153.

78. Okhunov Z., Friedlander J.I., George A.K., et al. (2013). S.T.O.N.E.

nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney

calculi. Urology, 81 (6): 1154-1159.

79. Webb D.R., Fitzpatrick J.M. (1985). Percutaneous nephrolithotripsy:

a functional and morphological study. J Urol, 134 (3): 587-591.

80. Traxer O., Smith T.G., Pearle M.S., et al. (2001). Renal parenchymal

injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. J

Urol, 165 (5): 1693-1695.

81. Handa R.K., Matlaga B.R., Connors B.A., et al. (2006). Acute

effects of percutaneous tract dilation on renal function and structure. J

Endourol, 20 (12): 1030-1040.

82. Handa R.K., Evan A.P., Willis L.R., et al. (2009). Renal functional

effects of multiple-tract percutaneous access. J Endourol, 23 (12):

1951-1956.

83. Handa R.K., Willis L.R., Connors B.A., et al. (2010). Time-course

for recovery of renal function after unilateral (single-tract)

percutaneous access in the pig. J Endourol, 24 (2): 283-288.

84. Hà Hoàng Kiệm (2010). Chẩn đoán bệnh thận tiết niệu bằng đồng vị

phóng xạ. Thận học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học: 225-231.

85. Mayo M.E., Krieger J.N., Rudd T.G. (1985). Effect of percutaneous

nephrostolithotomy on renal function. J Urol, 133 (2): 167-169.

86. Ekelund L., Lindstedt E., Lundquist S.B., et al. (1986). Studies on

renal damage from percutaneous nephrolitholapaxy. J Urol, 135 (4):

682-685.

87. Shokeir A.A., Gad H.M., el-Diasty T. (2003). Role of radioisotope

renal scans in the choice of nephrectomy side in live kidney donors. J

Urol, 170 (2 Pt 1): 373-376.

88. Bùi Quang Biểu, Lê Mạnh Hà, Lê Ngọc Hà (2012). Nghiên cứu một

số thông số xạ hình thận Tc99m-DTPA ở người bình thường. Điện

quang Việt Nam, 6 (2): 110-114.

89. Itoh K. (2003). Comparison of methods for determination of

glomerular filtration rate: Tc-99m-DTPA renography, predicted

creatinine clearance method and plasma sample method. Ann Nucl

Med, 17 (7): 561-565.

90. Ruhayel Y., Tepeler A., Dabestani S., et al. (2017). Tract Sizes in

Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy: A Systematic Review

from the European Association of Urology Urolithiasis Guidelines

Panel. Eur Urol, 72 (2): 220-235.

91. Proietti S., Giusti G., Desai M., et al. (2017). A Critical Review of

Miniaturised Percutaneous Nephrolithotomy: Is Smaller Better?. Eur

Urol Focus, 3 (1): 56-61.

92. Nguyễn Đình Xướng (2008). Phân tích hiệu quả và các biến chứng

của phương pháp lấy sỏi thận qua da, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.

93. Vũ Nguyễn Khải Ca (2009). Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán

sỏi qua da trong điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Tiến

sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

94. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Thanh Nhân, Lê Anh Tuấn và CS

(2011). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y học thực hành (769

+ 770): 168-177.

95. Võ Phước Khương (2018). Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy

sỏi thận phức tạp qua da, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.

96. Xue W., Pacik D., Boellaard W., et al. (2012). Management of single

large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study. J

Urol, 187 (4): 1293-1297.

97. Turna B., Umul M., Demiryoguran S., et al. (2007). How do

increasing stone surface area and stone configuration affect overall

outcome of percutaneous nephrolithotomy?. J Endourol, 21 (1): 34-43.

98. Ingimarsson J.P., Dagrosa L.M., Hyams E.S., et al. (2014). External

validation of a preoperative renal stone grading system: reproducibility

and inter-rater concordance of the Guy's stone score using preoperative

computed tomography and rigorous postoperative stone-free criteria.

Urology, 83 (1): 45-49.

99. Perez R.F., Rodriguez A.L., Gutierrez C.L., et al. (2013).

Intravenous urography, a useful technique still alive, European Society

of Radiology.

100. Nguyễn Phú Việt, Trần Văn Hinh (2013). Dịch tễ học sỏi tiết niệu.

Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất

bản Y học: 25-34.

101. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Mễ (2007). Sỏi thận. Bệnh học tiết niệu,

Nhà xuất bản Y học: 193-121.

102. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2014). Lấy sỏi qua da với đường

vào thận đơn giản, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 18 (1): 288-291.

103. Rizvi S.A.H., Hussain M., Askari S.H., et al. (2017). Surgical

outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 3402 patients and results

of stone analysis in 1559 patients. BJU Int, 120 (5): 702-709.

104. Melo P.A.S., Vicentini F.C., Beraldi A.A., et al. (2018). Outcomes of

more than 1,000 percutaneous nephrolithotomies and validation of

Guy's stone score. BJU Int, 121 (4): 640-646.

105. Akman T., Binbay M., Tekinarslan E., et al. (2011). Outcomes of

percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a

single-center experience. Urology, 78 (2): 272-276.

106. Altunrende F., Tefekli A., Stein R.J., et al. (2011). Clinically

insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy:

medium-term follow-up. J Endourol, 25 (6): 941-945.

107. Trương Văn Cẩn, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận và CS

(2016). Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã

phẫu thuật. Y học Việt Nam, 445 (Số đặc biệt): 314-322.

108. Raman J.D., Bagrodia A., Bensalah K., et al. (2010). Residual

fragments after percutaneous nephrolithotomy: cost comparison of

immediate second look flexible nephroscopy versus expectant

management. J Urol, 183 (1): 188-193.

109. Li X., He L., Li J., et al. (2015). Medium-term follow-up of clinically

insignificant residual fragments after minimal invasive percutaneous

nephrolithotomy: prognostic features and risk factors. Int J Clin Exp

Med, 8 (11): 21664-21668.

110. Srivastava A., Singh K.J., Suri A., et al. (2005). Vascular

complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any

predictive factors?. Urology, 66 (1): 38-40.

111. Singh R., Kankalia S.P., Sabale V., et al. (2015). Comparative

evaluation of upper versus lower calyceal approach in percutaneous

nephrolithotomy for managing complex renal calculi. Urol Ann, 7 (1):

31-35.

112. Keoghane S.R., Cetti R.J., Rogers A.E., et al. (2013). Blood

transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous

nephrolithotomy (PCNL). BJU Int, 111 (4): 628-632.

113. Shahrour K., Tomaszewski J., Ortiz T., et al. (2012). Predictors of

immediate postoperative outcome of single-tract percutaneous

nephrolithotomy. Urology, 80 (1): 19-25.

114. Perez-Fentes D., Gude F., Blanco M., et al. (2013). Predictive

analysis of factors associated with percutaneous stone surgery

outcomes. Can J Urol, 20 (6): 7050-7059.

115. Gucuk A., Uyeturk U., Ozturk U., et al. (2012). Does the Hounsfield

unit value determined by computed tomography predict the outcome of

percutaneous nephrolithotomy?. J Endourol, 26 (7): 792-796.

116. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. (1984). Surgical classification of

renal calculi. Eur Urol, 10 (2): 121-123.

117. Rassweiler J.J., Renner C., Eisenberger F. (2000). The management

of complex renal stones. BJU Int, 86 (8): 919-928.

118. Gok A., Polat H., Cift A., et al. (2015). The hounsfield unit value

calculated with the aid of non-contrast computed tomography and its

effect on the outcome of percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis,

43 (3): 277-281.

119. Gupta R., Gupta A., Singh G., et al. (2011). PCNL-a comparative

study in nonoperated and in previously operated (open

nephrolithotomy/pyelolithotomy) patients-a single-surgeon experience.

International Braz J Urol, 37 (6): 739-744.

120. Lee J.K., Kim B.S., Park Y.K. (2013). Predictive factors for bleeding

during percutaneous nephrolithotomy. Korean J Urol, 54 (7): 448-453.

121. Fuller A., Razvi H., Denstedt J.D., et al. (2014). The clinical research

office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy

global study: Outcomes in the morbidly obese patient - a case control

analysis. Can Urol Assoc J, 8 (5-6): E393-397.

122. Canes D., Hegarty N.J., Kamoi K., et al. (2009). Functional outcomes

following percutaneous surgery in the solitary kidney. J Urol, 181 (1):

154-160.

123. Eshghi M., Schiff R.G., Smith A.D. (1989). Renal effects of

percutaneous stone removal. Urology, 33 (2): 120-124.

124. Dawaba M.S., Shokeir A.A., Hafez A., et al. (2004). Percutaneous

nephrolithotomy in children: early and late anatomical and functional

results. J Urol, 172 (3): 1078-1081.

125. Al-Kohlany K.M., Shokeir A.A., Mosbah A., et al. (2005). Treatment

of complete staghorn stones: a prospective randomized comparison of

open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol, 173 (2):

469-473.

126. Unsal A., Koca G., Resorlu B., et al. (2010). Effect of percutaneous

nephrolithotomy and tract dilatation methods on renal function:

assessment by quantitative single-photon emission computed

tomography of technetium-99m-dimercaptosuccinic acid uptake by the

kidneys. J Endourol, 24 (9): 1497-1502.

127. Perez-Fentes D., Cortes J., Gude F., et al. (2014). Does percutaneous

nephrolithotomy and its outcomes have an impact on renal function?

Quantitative analysis using SPECT-CT DMSA. Urolithiasis, 42 (5):

461-467.

128. Zhou Y., Gurioli A., Luo J., et al. (2017). Comparison of Effect of

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy on Split Renal

Function: Single Tract vs Multiple Tracts. J Endourol, 31 (4): 361-365.

129. Yadav R., Agarwal S. (2019). A prospective study evaluating impact

on renal function following percutaneous nephrolithotomy using

Tc99m ethylenedicysteine renal scan: Does multiplicity of access tracts

play a role?. Investig Clin Urol, 60 (1): 21-28.

130. Liou L.S., Streem S.B. (2001). Long-term renal functional effects of

shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination

therapy: a comparative study of patients with solitary kidney. J Urol,

166 (1): 36-37.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM

BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ệ l ỷ T

ệ l ỷ T

Kém xương sườn Bằng xương sườn Hơn xương sườn Mức độ cản quang của sỏi

3.1.2.4. Mức độ ứ nước và chức năng thận trên UIV và CLVT

ệ l ỷ T

ệ l ỷ T

Trung bình Chức năng thận

Chỉ số

p

Số BN Trung bình ± SD Trung vị (Q1 - Q3)

Chỉ số

p

Số BN Trung bình ± SD Trung vị (Q1 - Q3)

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

Có thể bạn quan tâm

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển nguồn nhân lực du lịch trong các cơ sở lưu trú tại Hà Nội

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển nguồn nhân lực du lịch trong các cơ sở lưu trú tại Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Giáo dục đạo đức sinh thái cho sinh viên các trường đại học tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Giáo dục đạo đức sinh thái cho sinh viên các trường đại học tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Công tác hoằng pháp và hoạt động của đạo tràng Phật giáo tỉnh Lào Cai hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Hành vi nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của học sinh trung học phổ thông tại Hà Nội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Hành vi nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của học sinh trung học phổ thông tại Hà Nội hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Đảng bộ tỉnh Đồng Nai lãnh đạo công tác bảo tồn và phát huy giá trị các di tích lịch sử - văn hóa từ năm 1996 đến năm 2015

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Đảng bộ tỉnh Đồng Nai lãnh đạo công tác bảo tồn và phát huy giá trị các di tích lịch sử - văn hóa từ năm 1996 đến năm 2015

Luận án Tiến sĩ: Thực hiện Pháp lệnh thực hiện dân chủ ở xã, phường, thị trấn vùng dân tộc thiểu số tỉnh Quảng Nam hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Thực hiện Pháp lệnh thực hiện dân chủ ở xã, phường, thị trấn vùng dân tộc thiểu số tỉnh Quảng Nam hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Công tác hoằng pháp và hoạt động của đạo tràng Phật giáo tỉnh Lào Cai hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu chất lượng dịch vụ viễn thông di động tại Tổng công ty viễn thông Viettel

Luận án Tiến sĩ: Nâng cao chất lượng cơ sở vật chất các trường đại học tư thục trên địa bàn thành Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Năng lực cạnh tranh của doanh nghiệp nhỏ và vừa trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công trong khởi sự kinh doanh của phụ nữ khu vực miền Bắc

Luận án Tiến sĩ: Kiểm soát nội bộ tại Tập đoàn xăng dầu Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Kiểm soát nội bộ tại Tập đoàn xăng dầu Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu giải pháp phát triển trung tâm logistics quốc tế cho khu vực kinh tế trọng điểm phía Bắc

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các nhân tố ảnh hưởng đến mức độ công bố thông tin trên báo cáo thường niên của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu