BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGÔ THỊ HOÀI
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ
ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN
VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGÔ THỊ HOÀI
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ
ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN
VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 01 43
Hướng dẫn khoa học:
GS.TS. MAI HỒNG BÀNG
TS. NGÔ TẤT TRUNG
HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án này là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Ngô Thị Hoài
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Viện nghiên cứu
Khoa học Y dược lâm sàng 108, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa đã
tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi để được học tập - nghiên cứu tại Bộ
môn của Viện và hoàn thành công trình luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa và Phòng sau
đại học Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập các
chứng chỉ chuyên ngành.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy và các anh chị trong Bộ môn Nội
tiêu hóa – Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Trung tâm nghiên cứu y học Việt –
Đức (VG-CARE), Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Miễn
dịch, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện TƯQĐ 108 và các cơ quan có liên
quan đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Mai Hồng
Bàng và TS. Ngô Tất Trung là hai người thầy đã trực tiếp tận tình hướng
dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện công trình nghiên
cứu và hoàn thiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy trong Bộ môn – Viện điều trị
các bệnh nội tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108, các Thầy trong Hội đồng chấm
luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân
đã động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi
gắm niềm tin tới đội ngũ thầy thuốc chúng tôi!
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 ....................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG ..................................................... 3
1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................... 4
1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng .................................................. 4
1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng .................. 5
1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG .............................. 5
1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng .......................................... 5
1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng .............................................. 12
1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ....................... 19
1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng ....................... 19
1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng ........................................... 21
1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP VÀ
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG............................................................... 27
1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng .... 27
1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng .................... 29
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF
TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ............................... 37
1.6.1. Trên thế giới .............................................................................. 37
1.6.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 40
Chương 2 ..................................................................................................... 41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 41
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu .................................................. 41
2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ............................................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................ 43
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................. 44
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 55
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................ 64
2.4. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 64
Chương 3 ..................................................................................................... 66
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 69
3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng .......................................................................................... 72
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng .......................................................................................... 76
3.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô
bệnh học ................................................................................................. 78
3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............... 81
3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................................................................ 84
3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .... 84
3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng . 88
Chương 4 ..................................................................................................... 93
BÀN LUẬN ................................................................................................. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 93
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 97
4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 98
4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............. 107
4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ...................................................................... 113
4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .............. 113
4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng ........... 115
KẾT LUẬN ................................................................................................ 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
American Joint Committee on Cancer 1 AJCC (Hiệp hội ung thư Mỹ)
2 APC Adenomatous Polyposis Coli
Bệnh nhân 3 BN
B-Raf proto-oncogene serine/threonine kinase 4 BRAF
BVTƯQĐ108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 5
Chromosomal instability pathway 6 CIN (Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể)
CpG island methylator pathway 7 CIMP (Con đường methyl hóa các đảo CpG)
Cycle Thershold 8 Ct (Ngưỡng chu kỳ)
Deoxyribonucleic acid 9 DNA (Phân tử axit nucleic)
10 ĐTT Đại trực tràng
Epidemal Growth Factor Receptor 11 EGFR (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì)
Endoscopic mucosal resection 12 EMR (Nội soi cắt hớt niêm mạc)
Endoscopic Submucosal Dissection 13 ESD (Nội soi cắt tách hạ niêm mạc)
Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal and
14 JCCRC Anal Carcinoma
(Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản)
Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team
15 JNET Classification
(Phân loại của nhóm chuyên gia Nhật bản)
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
16 KRAS Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
17 Kudo Kudo Pit Pattern Classification (Phân loại Kudo)
Laterally speading tumors 18 LST (Các khối u lan rộng sang bên)
19 LS Loạn sản
Mitogen-activated protein kinase 20 MAPK (Protein kinase kích hoạt mitogen)
Microsatlelite instability 21 MSI (Con đường mất ổn định vi vệ tinh)
Narrow Band Imaging International Colorectal 22 NICE Endoscopic Classification (Phân loại NICE)
23 pNA Peptide nucleic acid
24 PI3K Phosphoinositide 3-kinases
Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic 25 PIK3CA subunit alpha
26 PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
27 Pit Pattern Hình thái lỗ niêm mạc
28 RAS Rat sarcoma virus
29 RNA Ribonucleic acid
30 SMAD4 SMAD family member 4
31 UTBM Ung thư biểu mô
32 UTĐTT Ung thư đại trực tràng
World Health Organization 33 WHO (Tổ chức Y tế Thế giới)
Tumor, Node, Metastasis 34 TNM (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM)
Transforming Growth Factor Beta Receptor 2 35 TGFBR2 (yếu tố truyền tín hiệu tăng trưởng Beta 2)
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng ........... 7
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ..................................... 25
Bảng 1.3. Các gen gây ung thư và ức chế khối u liên quan đến ung thư đại trực
tràng ............................................................................................................. 30
Bảng 1.4. Một số dạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng .......... 34
Bảng 2.1. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen KRAS .............. 52
Bảng 2.2. Chu kỳ luân nhiệt ......................................................................... 53
Bảng 2.3. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 1 ...... 54
Bảng 2.4. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng realtime-PCR phát hiện .................... 54
Bảng 2.5. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 2 ...... 54
Bảng 2.6. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng Real-timePCR phát hiện ................... 55
Bảng 2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo WHO 2019 [40] ............................ 61
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu ............................................... 66
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 67
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí polyp và ung thư đại trực tràng ............................ 68
Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước polyp đại trực tràng ..................................... 69
Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại Paris, Kudo, NICE polyp đại trực tràng ......... 70
Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể và phân độ polyp đại trực tràng .......................... 71
Bảng 3.7. Độ sâu xâm lấn polyp ung thư (n=29) .......................................... 71
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vi thể với kích thước polyp đại trực tràng ...... 73
Bảng 3.9. Mối liên quan vi thể polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ... 73
Bảng 3.10. Mối liên quan kích thước polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 74
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vi thể với phân loại polyp đại trực tràng ....... 74
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa vi thể với mức độ của polyp ......................... 75
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vị trí với kích thước polyp đại trực tràng ...... 76
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 76
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí với phân loại polyp đại trực tràng ........ 77
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ với phân loại polyp đại trực tràng ... 78
Bảng 3.17. Đối chiếu phân loại Kudo (IV-V) trên nội soi với giải phẫu bệnh
chẩn đoán polyp ung thư .............................................................................. 79
Bảng 3.18. Đối chiếu phân loại Kudo (V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn
đoán polyp ung thư ....................................................................................... 79
Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại NICE polyp ĐTT trên nội soi với giải phẫu
bệnh chẩn đoán polyp ung thư ...................................................................... 80
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 80
Bảng 3.21. Dạng đại thể ung thư đại trực tràng ............................................ 81
Bảng 3.22. Dạng vi thể thể ung thư đại trực tràng ........................................ 81
Bảng 3.23. Xâm nhập mạch, thần kinh trong ung thư đại trực tràng ............. 82
Bảng 3.24. Phân loại TNM ung thư đại trực tràng ........................................ 83
Bảng 3.25. Phân bố đột biến gen KRAS và BRAF ở BN polyp và UTĐTT . 84
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN polyp ĐTT
..................................................................................................................... 84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí polyp ĐTT 85
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với kích thước polyp đại
trực tràng ...................................................................................................... 86
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể polyp ĐTT
..................................................................................................................... 86
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân độ polyp ĐTT
..................................................................................................................... 87
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN UTĐTT 88
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí UTĐTT .... 89
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type đại thể UTĐTT
..................................................................................................................... 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type vi thể UTĐTT
..................................................................................................................... 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa UTĐTT
..................................................................................................................... 90
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại TNM trong
ung thư đại trực tràng ................................................................................... 91
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch máu,
thần kinh trong ung thư đại trực tràng .......................................................... 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu .................................... 67
Biểu đồ 3.2. Nồng độ CEA huyết tương ....................................................... 68
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm polyp đại trực tràng .................................................. 69
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa vi thể với vị trí polyp đại trực tràng (n=215)
..................................................................................................................... 72
Biểu đồ 3.5. Mức độ biệt hóa ung thư đại trực tràng ..................................... 82
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn ung thư đại trực tràng ............................................... 83
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN polyp ĐTT
..................................................................................................................... 85
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN UTĐTT
..................................................................................................................... 88
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng .................................................... 3
Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng .................................. 7
Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE ....................................... 9
Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng ............................................. 10
Hình 1.5. Phân loại Kudo polyp đại trực tràng.............................................. 11
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi polyp đại trực theo phân loại Kudo .................... 12
Hình 1.7. Polyp tuyến ống ............................................................................ 14
Hình 1.8. Polyp răng cưa tăng sinh giàu tế bào cốc ...................................... 15
Hình 1.9. Polyp răng cưa không cuống ......................................................... 15
Hình 1.10. Polyp răng cưa không cuống có loạn sản .................................... 16
Hình 1.11. Polyp răng cưa truyền thống ....................................................... 16
Hình 1.12. Phân mức độ loạn sản polyp đại trực tràng ................................. 17
Hình 1.13. Phân loại Kikuchi polyp đại trực tràng ........................................ 18
Hình 1.14. Phân loại Haggit polyp đại trực tràng .......................................... 19
Hình 1.15. Đại thể ung thư đại trực tràng ..................................................... 20
Hình 1.16. Trình tự tiến triển từ polyp thành ung thư đại trực tràng ............. 30
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 44
Hình 2.2. Cách lấy mô từ các vùng đã được đánh dấu .................................. 49
Hình 2.3. Đo độ tinh sạch của mẫu BN trên máy Nanophotometer ............... 51
Hình 2.4. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 52
Hình 2.5. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 53
Hình 2.6. Xác định độ xâm lấn của polyp ung thư ........................................ 60
Hình 2.7. Đo các polyp ung thư trên phần mềm ........................................... 60
Hình 2.8. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen KRAS trên máy realtime PCR ...... 63
Hình 2.9. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen BRAF trên máy realtime PCR. ..... 63
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng phân loại Paris .................... 99
Hình 4.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng theo phân loại Kudo ......... 100
Hình 4.3. Hình ảnh nội soi phóng đại có nhuộm màu polyp đại trực tràng . 101
Hình 4.4. Hình ảnh vi thể polyp đại trực tràng ............................................ 102
Hình 4.5. Hình ảnh polyp ĐTT loạn sản cao, thấp, ung thư hóa ................. 105
Hình 4.6. Hình ảnh các thể ung thư ĐTT .................................................... 109
Hình 4.7. Hình ảnh ung thư ĐTT di căn hạch, thần kinh, mạch máu .......... 112
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp, có xu hướng
ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, UTĐTT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ
3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1].
UTĐTT là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt nếu phát hiện ở
giai đoạn sớm. Tại Mỹ năm 2020 [2] số ca mắc mới ung thư đại tràng là 104.610
và ung thư trực tràng là 43.340, trong đó 53.200 bệnh nhân (BN) tử vong do
UTĐTT. Ở Việt Nam cũng ghi nhận thấy tỷ lệ mắc mới UTĐTT năm 2020 là
9% (16.426 ca) đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư [3]. Có nhiều nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau dẫn đến hình thành UTĐTT, trong đó,
polyp đại trực tràng (ĐTT) là một trong những yếu tố đáng quan tâm nhất.
Polyp ĐTT được coi là yếu tố nguy cơ báo trước dẫn tới UTĐTT. Một
số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến phát triển loạn sản độ cao và xâm
nhập của các thành phần loạn sản vào lớp dưới niêm mạc [4]. Điều này tạo tiền
đề cho quá trình tiến triển thành UTĐTT trong khoảng thời gian sau đó.
Các bằng chứng cho thấy rằng UTĐTT là một bệnh di truyền tiến triển
nhiều bước, trong đó bao gồm hiện tượng bất hoạt gen ức chế u và các gen sửa
chữa DNA, đồng thời hoạt hóa các gen sinh ung thư. Cùng với đó có những
ảnh hưởng từ các yếu tố môi trường thông qua quá trình methyl hóa các chất
hoạt hóa bất thường, biến đổi histon đã góp phần vào việc tiến triển và làm tăng
tỷ lệ mắc UTĐTT [5].
Nhiều đột biến gen đã được đề cập có liên quan đến sự phát sinh và phát
triển polyp và UTĐTT, trong đó có 6 gen APC, KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4
và TP53 được coi là những gen điều khiển (driver mutations gene) có vai trò
quan trọng trong quá trình phát triển UTĐTT [6]. Gen KRAS (Kirsten rat
sarcoma viral oncogene homolog) và BRAF (B-Raf proto-oncogene
serine/threonine kinase) là những gen đột biến xuất hiện rất sớm trong quá trình
2
chuyển dạng từ niêm mạc đại tràng bình thường sang polyp và thành UTĐTT.
Gen KRAS và BRAF đảm nhận chức năng mã hóa các kinase trong các
thác tín hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase), tham gia vào điều hòa
tín hiệu tế bào như: tăng sinh, kiểm soát tế bào chết theo chương trình và biệt
hóa. Trong polyp u tuyến, các đột biến KRAS và BRAF xảy ra ở giai đoạn sớm
trong quá trình phát triển từ polyp u tuyến thành UTĐTT. Đột biến KRAS có thể
thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến theo hướng phát triển dạng
nhung mao, loạn sản độ cao, trong khi đó, đột biến BRAF có thể thúc đẩy sự tiến
triển về mặt mô học của polyp răng cưa, tiềm ẩn nguy cơ trở thành UTĐTT [7].
Tại Việt Nam, đột biến KRAS, BRAF chưa được nghiên cứu nhiều và
đang tập trung chủ yếu trên nhóm UTĐTT mà chưa có nghiên cứu nào trên
nhóm BN polyp ĐTT. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình
ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân
polyp tuyến và ung thư đại trực tràng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp có loạn sản,
polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.
2. So sánh tỷ lệ và phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS,
BRAF với đặc điểm nội soi, các thể mô bệnh học trên bệnh nhân polyp có loạn
sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp với hồi tràng ở góc
hồi manh tràng và đi tới hậu môn. Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U
ngược bao lấy tiểu tràng. Chiều dài trung bình của đại tràng từ 1,4 – 1,8m, bằng
khoảng 1/4 chiều dài tiểu tràng, đường kính to nhất là ở manh tràng khoảng 7cm,
sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, tới trực tràng phình lên thành bóng trực
tràng. ĐTT được phân chia thành các đoạn gồm: Manh tràng và ruột thừa (trùng
tràng); Đại tràng lên; Đại tràng ngang; Đại tràng xuống; Đại tràng sigma; Trực
tràng và ống hậu môn. Thành ĐTT cấu tào gồm 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. [9], [10], [11]
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng * Nguồn: Frank H. Netter (2019) [8].
ĐTT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh động mạch nối tiếp với nhau bởi các
cung mạch. Máu tĩnh mạch từ ĐTT đều chạy qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới[9], [10], [11].
4
1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng
Năm 1898, Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức, năm 1919 Raoul
Bensaude công bố giá trị của nội soi trực tràng. Đến năm 1946, ống soi cứng ra
đời, năm 1953 cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh. Năm 1957,
Mutsugana1957 sử dụng ống soi mềm, đến năm 1966, tại Mỹ Overholt thực hiện
soi đại tràng ống mềm vật kính. Đến những năm 80, ống nội soi mềm có gắn
camera ra đời thay thế ống soi mềm vật kính cho phép nhiều người cùng đánh giá
tổn thương một cách khách quan rõ ràng hơn và lưu lại được hình ảnh. Cho tới
ngày nay có nhiều kỹ thuật nội soi đã phát triển, được thực hiện đó là hệ thống
nội soi ánh sáng trắng (White light endoscopy), nội soi phóng đại, nội soi tăng
cường màu sắc đa phổ linh hoạt (Flexible spectral Imaging colour enhancement -
FICE), nội soi phóng đại có nhuộm màu, nội soi tế bào[12]. Do đó nội soi có thể
chẩn đoán đến mức độ tế bào, đem lại giá trị vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán bệnh lý ĐTT, đặc biệt trong sàng lọc UTĐTT ở giai đoạn sớm [13].
Năm 2017, Corley và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 70124 BN có kết quả
xét nghiệm dương tính máu ẩn trong phân đã cho thấy có mối liên quan giữa
thời gian kiểm tra nội soi ĐTT với nguy cơ ung thư ĐTT và giai đoạn bệnh
UTĐTT. Trong đó, nguy cơ UTĐTT và giai đoạn bệnh tiến triển cao hơn đáng
kể ở những trường hợp trì hoãn nội soi ĐTT trên 10 tháng sau khi có kết quả
xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính và nguy cơ này còn cao hơn ở những
bệnh nhân trì hoãn nội soi ĐTT trên 12 tháng kể từ khi có kết quả máu ẩn trong
phân dương tính (OR = 2,25 cho nguy cơ mắc ung thư ĐTT và OR = 3,22 cho
nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT) [14].
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được
khuyến cao nên sàng lọc ung thư ĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
hoặc các phương pháp thăm dò khác nhau, trong đó nội soi ĐTT được cho là
5
phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT [15]. Điều này cho thấy vai trò
ngày nội soi ĐTT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm các bệnh lý ĐTT.
1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng
Carcino Embryonic Antigen (CEA) là một glycoprotein chứa khoảng
60% carbohydrat và thấy trên màng tế bào của nhiều mô khác nhau. Năm 1966,
Gold và Freedman, lần đầu tìm thấy CEA ở bệnh nhân UTĐTT và cho rằng
CEA có mối liên quan đến ung thư biểu mô ĐTT [16], nhưng tăng không đặc
hiệu trong UTĐTT. CEA huyết tương còn tăng cao trên các bệnh ung thư đường
tiêu hóa khác như ung thư dạ dày, ung thư tụy. Trị số CEA huyết tương < 5
ng/ml là bình thường, nếu > 10 ng/ml thì được coi là bệnh lý. Có khoảng 70%
BN UTĐTT có mức CEA cao, nhưng ở những BN ung thư giai đoạn sớm
(Dukes A) chỉ có dưới một nửa là có CEA dương tính. [17], [18].
Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận CEA có liên quan tới sự hiện diện
của polyp ĐTT tân sinh, UTĐTT. Tiên lượng xấu khi CEA tăng cao, đặc biệt
sau phẫu thuật cắt u nếu CEA không giảm xuống hoặc tăng dần theo thời gian
đó là dấu hiệu tái phát hoặc di căn ở các vị trí khác [18], [19], [20], [21]. Nồng
độ CEA cũng có mối liên quan đến sự tái phát của polyp ĐTT [22]. Trong
nghiên cứu của Jing Tong (2015) ghi nhận nồng độ CEA cao hơn ở BN polyp
ĐTT tái phát so với những BN không tái phát polyp ĐTT [23].
Mặc dù CEA huyết tương không đặc hiệu riêng cho các bệnh lý ĐTT,
nhưng nó cũng có giá trị nhất định trong theo dõi tiên lượng, giúp các bác sĩ
lâm sàng có thêm căn cứ và lựa chọn các phương chẩn đoán tiếp theo.
1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng
Nội soi đại tràng là phương pháp chính xác để phát hiện và loại bỏ các
tổn thương tiền căn, thông qua việc tầm soát và sàng lọc UTĐTT. Nội soi đại
tràng sẽ phân tích đặc điểm vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, cấu trúc bề
mặt và cấu trúc mạch máu của polyp [24].
6
Nghiên cứu của Corley và cs (2104) đã ghi nhận trên 314.872 trường hợp
nội soi ĐTT thấy tỷ lệ phát hiện polyp u tuyến trong khoảng 7,4 – 52,5% [25].
Polyp ĐTT được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề
mặt niêm mạc ĐTT bình thường, polyp được coi là yếu tố nguy cơ báo trước
của UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến các tế bào phát
triển loạn sản và ung thư, cuối cùng là xâm nhập các tế bào loạn sản, ung thư
xuống lớp dưới niêm mạc [4].
Về kích thước của polyp ĐTT: có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa nguy cơ
ung thư và kích thước polyp. Kích thước khối polyp từ 1 – 5mm thì nguy cơ
phát triển thành ung thư rất thấp với tỷ lệ là 0-0,1%; kích thước polyp từ 6 –
9mm thì có nguy cơ ung thư trong khoảng 0 đến 0,4%; polyp có kích thước từ
10mm – 20mm có nguy cơ ung thư là 2,4%; trong khi đó, tỷ lệ này tăng lên đến
19,4% đối với khối polyp có kích thước trên 20mm [26].
Về hình thái các tổn thương polyp khi nội soi ĐTT được xác định dựa
theo phân loại Paris chia thành 3 dạng gồm tổn thương lồi (loại 0-I), tổn thương
phẳng (loại 0-II) và tổn thương loét (loại 0-III).
Tổn thương lồi được phân chia thành 2 dạng hình thái bao gồm hình thái
có cuống (0-Ip) là khi chiều cao của tổn thương gấp 2 lần chiều dầy của lớp niêm
mạc; hình thái không cuống (0-Is) là những tổn thương có chiều rộng của đáy và
chiều cao tổn thương là như nhau và tổn thương lồi lên trên so với niêm mạc xung
quanh lớn hơn 2,5mm tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết; bên cạnh đó có
một tổn thương dạng bán cuống (0-Isp) thì quản lý như tổn thương không cuống
(0-Is). Tổn thương phẳng (0-II) bao gồm 3 hình thái như sau: phẳng gồ (0-IIa),
phẳng dẹt (0-IIb) và phẳng lõm (0-IIc), các tổn thương phẳng là những tổn thương
lồi lên hoặc lõm xuống nhỏ hơn 2,5mm (tương đương với cái mũ của kìm sinh
thiết) so với niêm mạc xung quanh. Các tổn thương phẳng hoặc lõm thường hiếm
gặp, đặc biệt là tổn thương dạng loét (0-III) và rất dễ bỏ sót khi nội soi đại tràng,
trong khi đó, các tổn thương lồi cao thường gặp hơn. Trên nội soi thường hay gặp
tổn thương dạng kết hợp như IIa +IIc và IIa + Is [27], [28], [29], [30].
7
0-Ip 0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc 0-III
Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng * Nguồn: Shaukat (2020) [4].
Tổn thương phát triển theo chiều ngang (LST- Laterally speading
tumor): Đây là một dạng đặc biệt của phân loại Paris, được mô tả khi các polyp
ĐTT có kích thước lớn hơn 10mm, dạng phẳng (0-II) hoặc không cuống (0-Is)
lan sang bên dọc theo thành đại tràng. Các tổn thương này được chia thành 2
kiểu hình riêng biệt gồm dạng hạt và dạng không hạt.
Dạng hạt (LST-G: Laterally speading tumor – Granular type) có bề mặt
nốt sần, căn cứ hình dạng nốt sần tổn tương LST-G được phân loại thành 2
dạng tiếp theo bao gồm các tổn thương với các nốt sần sùi đồng nhất và các tổn
thương với các nốt có kích thước hỗn hợp.
Dạng không hạt (LST-NG: Laterally speading tumor – Nongranular type)
là các tổn thương có bề mặt nhẵn, gồm các loại phẳng và giả polyp lõm [4].
Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng
Phân loại loại LST LST-NG Loại phẳng Loại giả polyp lõm LST-G Loại đồng nhất Loại dạng nốt hỗn hợp Liên quan phân loại Paris 0-IIa, 0-IIb 0-IIa+IIc 0-IIa 0-IIa, 0-IIa +Is
Dự đoán khả năng ung thư hóa của các tổn thương LST không chỉ dựa vào
kích thước mà còn căn cứ vào các cấu trúc hạt ở trên bề mặt LST, những tổn
thương dạng không hạt có liên quan đến xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trong
khi đó, các tổn thương dạng không hạt biến đổi thành cứng và kích thước khối u
lớn có sự xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc cao hơn ở tổn thương LST-NG [31].
8
Những tổn thương LST-G nốt đồng nhất có xu hướng phát triển sang
bên, đường kính lớn với nguy cơ dẫn đến xâm lấn dưới niêm mạc khoảng 2%
cho bất cứ kích thước nào, trong khi đó các tổn thương LST-G nốt hỗn hợp có
nguy cơ xâm lấn các tế bào ung thư xuống lớp dưới niêm mạc khoảng 7,1%
cho tổn thương nhỏ hơn 20mm và 38% cho tổn thương lớn hơn 20mm [4], [32].
Các tổn thương LST-NG thể giả lõm có nguy cơ cao ung thư xâm lấn
xuống lớp dưới niêm mạc: nguy cơ là 100% với kích thước từ 30 mm, với kích
thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư khoảng 41,4%, so với kích thước 10-
19mm nguy cơ ung thư là 27,8%. Trong khi đó, những tổn thương LST-NG
loại phẳng thì nguy cơ ung thư thấp hơn hẳn so với dạng LST-NG giả lõm. Với
dạng LST-NG phẳng thì nguy cơ ung thư ở nhóm có kích thước trên 30 mm là
28,6%, với kích thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư là 10,4%, còn với kích
thước 10-19mm nguy cơ ung thư khoảng 6,4% [29].
* Các hệ thống phân loại polyp đại trực tràng trên nội soi
Nội soi đại tràng là một phương pháp hữu hiệu nhất để phát hiện ra polyp
ĐTT, dự đoán đó là polyp tân sinh hay polyp không tân sinh, xác định xem
polyp đã ung thư chưa, dự đoán độ sâu xâm lấn của ung thư. Các phương pháp
nội soi mới được hỗ trợ bằng cách tăng cường hình ảnh, nội soi dải ánh sáng
hẹp, nội soi nhuộm màu và nội soi phóng đại đã giúp các nhà nội soi đưa ra các
phân loại dựa trên các đặc điểm bề mặt, màu sắc, cấu trúc các khe tuyến và cấu
trúc mạch máu của polyp để nhằm phát hiện polyp ĐTT tốt hơn và tiên lượng
độ mô học cũng chính xác hơn [4].
Phân loại NICE (Narrow Band Imaging International Colorectal
Endoscopic Classification)
Năm 2009, hệ thống phân loại NICE được sử dụng căn cứ trên cấu trúc bề
mặt và mạch máu để chia ra thành 3 type tương đương với các dạng tổn thương trên
mô học như sau [4], [33]:
Type 1: có màu sắc tương đồng hoặc sáng hơn niêm mạc xung quanh;
mạch máu không có biến đổi hoặc các mạch máu bị cô lập; bề mặt có các chấm
9
sáng hoặc tối với kích thước đồng nhất; tương đương với mô bệnh học là các
polyp tăng sinh hoặc polyp răng cưa không cuống.
Type 2: màu sắc hơi nâu hơn so với niêm mạc xung quanh; mạch máu
màu nâu bao quanh các cấu trúc trắng; các cấu trúc bề mặt màu trắng có hình
oval, dạng ống hoặc chia nhánh; tương đương trên mô bệnh học là polyp u
tuyến có loạn sản hoặc ung thư xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc nông.
Type 3: màu sắc nâu hoặc hơi đen so với niêm mạc xung quanh; các
mạch máu bị đứt hoặc biến mất; cấu trúc bề mặt bất thường hoặc mất; tương
ứng trên mô bệnh học là chẩn đoán ung thư xâm lấn xuống đến lớp hạ niêm
mạc sâu.
Type 3
Type 2
Type 1
Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE * Nguồn: theo Hayashi (2013) [34].
10
Phân loại JNET (Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team Classification)
Một hạn chế của phân loại NICE là khó phân biệt giữa loạn sản độ thấp,
loạn sản độ cao và ung thư xâm lấn xuống tới lớp hạ niêm mạc trong tổn thương
type 2. Để giải quyết hạn chế này, năm 2012, nhóm chuyên gia Nhật Bản
(Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team -JNET) đã nhóm họp và đưa
ra phân loại JNET có sử dụng nội soi phóng đại. phân loại JNET duy trì NICE
type 1 và type 3 nhưng chia NICE type 2 thành JNET type 2A và 2B [4], [35].
JNET type 2A: mạch máu có kích thước, phân bố đều nhau, màu sắc
không rõ; cấu trúc bề mặt hình ống hoặc phân nhánh hoặc dạng nhú, có chấm
đen hoặc trắng bao quanh niêm mạc; tương đương trên mô bệnh học là polyp
có loạn sản độ thấp.
JNET 2b: mạch máu thay đổi, phân bố không đều; cấu trúc bề mặt bất
thường hoặc mất cấu trúc; tương đương trên mô bệnh học là polyp loạn sản độ
cao hoặc ung thư xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc.
Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng (a) JNET type 1. (b) JNET type 2A. (c) JNET type 2B. (d) JNET type 3 *Nguồn: Sano (2018) [36].
11
Phân loại Kudo (Kudo Pit Pattern Classification)
Đây là hệ thống phân loại sử dụng nội soi phóng đại có nhuộm màu, kỹ
thuật này cho phép đánh giá được các polyp ung thư hóa thông qua đặc điểm
của các lỗ mở (Pit) của các tuyến Lieberkuhn trên bề mặt niêm mạc đại tràng.
Sự sắp xếp các Pit trên bề mặt niêm mạc đại tràng tạo nên hình thái lỗ niêm
mạc (Pit pattern). Kudo đã dựa trên cấu trúc Pit pattern chia ra 5 type khác
nhau: I, II, III, IV và V.
Type I xuất hiện dưới dạng lỗ hơi tròn; type II xuất hiện dưới dạng lỗ
hình sao hoặc nhú; type III bao gồm IIIs và IIIL, type IIIs là dạng lỗ nhỏ hình
tròn, hình ống (nhỏ hơn so với type I), type IIIL là dạng lỗ hình tròn và hình
ống (lớn hơn so với type I); type IV xuất hiện lỗ dưới dạng nhánh hình cành
cây hoặc cuộn não; type V xuất hiện dưới dạng lỗ mất cấu trúc hoặc không thấy
cấu trúc, và type V cũng được phân làm 2 loại type Vi thấy bât thường cấu trúc
Lỗ tròn
Hình dạng nhánh hoặc cuốn gập
Lỗ hình sao
Hình không đều
Lỗ hình ống hoặc tròn (nhỏ hơn type I)
Mất cấu trúc, vô định
Lỗ hình ống hoặc tròn (lớn hơn type I)
và type Vn cấu trúc Pit pattern bị mất. [4], [37], [38].
Hình 1.5. Phân loại Kudo polyp đại trực tràng
* Nguồn: theo Shaukat (2020) [4].
Type I, II có những đặc điểm niêm mạc bình thường hoặc polyp tăng sản
không cần điều trị; Type III, IV là những polyp u tuyến lành tính, nguy cơ ung
thư thấp có thể cắt qua nội soi. Còn với type V là polyp u tuyến loạn sản và ác
tính, thường ung thư xâm nhập lớp hạ niêm mạc [4], [37], [38].
12
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi polyp đại
trực theo phân loại Kudo
* Nguồn: Yamano (2020) [39].
Có sự tương ứng rất cao khi sử dụng các phân loại trên nội soi với kết
quả mô bệnh học trong thực hành lâm sàng rất có ý nghĩa trong việc thăm khám,
sàng lọc và phát hiện sớm ra những polyp ĐTT có nguy cơ cao liên quan đến
UTĐTT. Việc áp dụng các hệ thống phân loại là cần thiết, từ đó đưa ra hướng
xử trí tương ứng đối với từng loại tổn thương.
1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng
* Phân loại polyp đại trực tràng
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra phân loại các polyp
ĐTT gồm [40]:
13
Polyp u tuyến với loạn sản độ thấp hoặc loạn sản độ cao:
- Polyp u tuyến ống loạn sản độ thấp;
- Polyp u tuyến ống loạn sản độ cao;
- Polyp u tuyến nhung mao (nhú) loạn sản độ thấp;
- Polyp u tuyến nhung mao (nhú) loạn sản độ cao;
- Polyp u tuyến ống nhung mao (ống nhú) loạn sản độ thấp;
- Polyp u tuyến ống nhung mao (ống nhú) loạn sản độ cao.
Polyp răng cưa loạn sản độ thấp hoặc loạn sản độ cao:
- Polyp tăng sinh thể vi nhú;
- Polyp tăng sinh giàu tế bào cốc;
- Polyp răng cưa không cuống;
- Polyp răng cưa không cuống có loạn sản;
-Polyp tuyến răng cưa truyền thống có loạn sản.
* Mô bệnh học vi thể polyp đại trực tràng
- Polyp u tuyến: là dạng polyp tân sinh lành tính, tiền ác tính chứa các tế
bào biểu mô loạn sản. Polyp u tuyến ĐTT được phân chia thành 3 loại dựa trên
cấu trúc nhung mao [40], [41], [42].
Trong polyp u tuyến phần lớn cấu trúc khe tuyến bình thường được bảo
tồn, với độ dài của các khe tuyến có thể thay đổi và tăng số lượng các tuyến.
Các tế bào biểu mô với nhân phì đại tăng bắt màu, hạt nhân phân chia với các
mức độ khác nhau, phân tầng và mất cực tính. Có sự giả phân tầng và mất khả
năng biệt hóa với số lượng tế bào hấp thụ và tế bào cốc giảm. Thành phần nhung
mao trong polyp u tuyến dưới 25% được gọi là polyp tuyến ống. Cấu trúc tuyến
nhung mao từ 25% đến 75% được phân thành polyp tuyến ống nhung mao. Nếu
trên 75% là tuyến nhung mao thì được chẩn đoán là polyp tuyến nhung mao.
14
Hình 1.7. Polyp tuyến ống (A: Hình ảnh nội soi. B, C: Hình ảnh mô bệnh học) * Nguồn: theo WHO (2019) [40].
- Polyp răng cưa: Polyp ĐTT dạng răng cưa là những polyp hoặc tổn
thương có cấu trúc răng cưa của biểu mô. Có khoảng 30% UTĐTT phát sinh
từ dạng polyp này. Theo phân loại của WHO (2019), phân chia polyp răng cưa
thành các dưới nhóm sau [40], [43]:
+ Polyp tăng sản: phần lớn các polyp tăng sản (75 – 90%) gồm cả polyp
tăng sản dạng vi nhú và polyp tăng sản giàu tế bào cốc đều được tìm thấy ở đại
tràng trái và trực tràng, polyp này thường có kích thước dưới 5mm. Polyp tăng
sản được cấu tạo bởi các biểu mô răng cưa hình phễu ở bề mặt và các khe tuyến
rỗng cùng với các vùng tăng sinh giới hạn trong các khe tuyến. Các khe tuyến
có thể xuất hiện các phân nhánh nhưng không thấy giãn rộng hay bị đứt gãy
hoặc không đúng vị trí dưới niêm mạc. Phần răng cưa biểu mô trong polyp tăng
sản được nhìn thấy ở ngay phần biểu mô bề mặt và phần bề mặt của các khe
tuyến. Trong polyp tăng sản dạng vi nhú nhú gồm các tế bào biểu mô tuyến nhú
với tế bào chất phong phú chứa các không bào nhỏ mịn và có một số tế bào cốc
biến đổi, nhân nhỏ hình tròn hoặc oval nằm ở cực đáy. Đối với polyp tăng sản
giàu tế bào cốc thì các khe tuyến cao hơn và rộng hơn so với niêm mạc bình
thường, đôi khi phân nhánh và gấp khúc.
15
Hình 1.8. Polyp răng cưa tăng sinh giàu tế bào cốc * Nguồn: theo WHO 2019 [40].
+ Polyp răng cưa không cuống: hầu hết các polyp không cuống xuất hiện ở
đại tràng phải (70 – 80%), đặc biệt là polyp không cuống có loạn sản. Tương tự
như polyp tăng sinh dạng vi nhú, polyp không cuống có tế bào chất mịn và các
hốc tuyến có răng cưa chia nhánh, nhô lên. Polyp không cuống chứa các tế bào
cốc và các tế bào giọt nhày nhú. Đặc điểm để phân biệt polyp không cuống là sự
méo mó chung trên nền cấu trúc hốc tuyến bình thường, thường là kết quả do sự
biến đổi vùng tăng sinh. Những biến đổi về cấu trúc khe tuyến của polyp không
cuống là theo chiều ngang bám dọc cơ niêm, nhẵn, giãn nở trong đáy tuyến, các
răng cưa mở rộng vào trong đáy khe tuyến và tăng sinh không đối xứng, các khe
tuyến thoát vị qua lớp cơ niêm.
Hình 1.9. Polyp răng cưa không cuống * Nguồn: theo WHO (2019) [40].
+ Polyp răng cưa không cuống có loạn sản: loạn sản phát triển trong polyp
răng cưa không cuống như một bước tạm thời trong quá trình phát triển UTĐTT.
Thành phần loạn sản thường được phân định rõ ràng, tách khỏi polyp không cuống
16
và cho thấy sự không đồng nhất về hình thái nhiều hơn so với các loại u tuyến thông
thường. Những thay đổi về cấu trúc bao gồm cấu trúc nhung mao, giãn dài khe
tuyến, nhiều khe tuyến với dạng nhánh, dạng mắt sàng phức tạp và các răng cưa
giảm hoặc nhiều quá mức so với polyp không cuống. Về mặt tế bào học, các tế bào
có thể loạn sản giống như loạn sản trong u tuyến thông thường; loạn sản răng cưa
với nhân tròn không điển hình, nhân nổi rõ, phân bào nhiều và bào tương ưa toan.
Hình 1.10. Polyp răng cưa không cuống có loạn sản * Nguồn: theo WHO (2019) [40].
+ Polyp tuyến răng cưa truyền thống: khoảng 70% các polyp tuyến răng
cưa truyền thống gặp ở đại tràng trái và trực tràng. Đặc điểm mô bệnh với răng
cưa dạng khe, như các khe hẹp trong niêm mạc ruột bình thường và các tế bào trụ
cao có bào tương bắt màu kiềm mạnh, nhân dạng bút lông, các hốc tuyến lạc chỗ.
Hình 1.11. Polyp răng cưa truyền thống * Nguồn: theo WHO (2019) [40].
* Phân mức độ loạn sản của polyp đại trực tràng
Loạn sản của polyp được xác định là những thay đổi biểu mô ở tế bào
17
tân sinh rõ ràng, trong đó, polyp u tuyến đều có loạn sản. Theo phân loại Vienna
và được cập nhật bởi WHO 2019, phân mức độ loạn sản thành loạn sản độ thấp
B
A
và loạn sản độ cao [40], [41], [44].
Hình 1.12. Phân mức độ loạn sản polyp đại trực tràng
(A: Loạn sản độ cao; B: Loạn sản độ thấp) * Nguồn: Rubio (2006) [44].
- Loạn sản độ thấp: có đặc điểm biểu mô được lót bởi các tế bào có nhân
tăng sắc hình thoi, khá đồng đều với màng nhân đều. Các hạt nhiễm sắc nhỏ
đồng đều. Các nhân phân tầng không vượt quá nửa bề dày biểu mô.
- Loạn sản độ cao: được đặc trưng bởi sự bất thường của các tuyến rõ rệt,
biểu mô lót các tế bào có nhân hình thoi, tăng sắc, đa hình mức độ vừa. Tế bào
mất tính phân cực đáng kể, các hạt nhiễm sắc không đều, có hình dạng góc
cạnh, màng nhân đều. Nhân phân tầng vượt qua nửa bề dày của biểu mô và có
thể chạm tới ranh giới biểu mô. Loạn sản độ cao được coi là ung thư tại chỗ.
* Polyp đại trực tràng ác tính
Theo hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC-8th) định nghĩa polyp đại trực tràng ác
tính (polyp ung thư) là các polyp trong đó các tế bào ung thư đã phát triển và
xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới niêm mạc, tương đương T1 trong hệ thống
phân loại TNM [4]. Khi các tế bào ung thư xâm lấn tới lớp cơ niêm xuống đến
lớp dưới niêm mạc, nằm trong vùng có nhiều mạch máu và bạch huyết, nguy cơ
di căn sẽ trở thành một mối đe dọa thực sự. Để chẩn đoán loại polyp này, trên
nội soi ĐTT có nhiều đặc điểm và dấu hiệu gợi ý mà chúng tôi đã trình bày ở
18
trên như phân loại Paris, Kudo và NICE. Các dấu hiệu phát hiện trên nội soi như:
polyp có kích thước lớn và/hoặc bề mặt phẳng, có loét, khối polyp cứng, dạng
0-IIc theo phân loại polyp theo Paris, Kudo type V, NICE typ III, LST-NG, các
tổn thương không nâng lên hay tách ra khỏi lớp hạ niêm mạc khi tiêm nước muối
sinh lý xuống lớp hạ niêm mạc. Có khoảng 10% các trường hợp polyp ung thư
có di căn hạch [41].
Polyp ung thư tùy thuộc là polyp có cuống hay không cuống mà được
phân chia theo hệ thống phân loại Kikuchi hay Haggitt gồm [4].
Phân loại Kikuchi:
Được áp dụng đối với các polyp ung thư không cuống, phân loại Kikuchi
mô tả độ sâu của các tế bào ung thư xâm lấn bằng cách chia lớp dưới niêm mạc
thành ba mức độ Sm1, Sm2 và Sm3 tương ứng với sự xâm lấn của các tế bào
ung thư vào 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới của lớp dưới niêm mạc [4], [45].
Hình 1.13. Phân loại Kikuchi polyp đại trực tràng * Nguồn: theo Shaukat (2020) [4].
Phân loại Haggit:
Năm 1985, Haggitt và cs đã đề xuất một hệ thống phân loại về độ xâm
lấn của tế bào ung thư trên các polyp có cuống. Mức độ xâm nhập của các tế
bào ung thư trên các polyp có cuống được chia làm 5 mức độ từ mức độ 0 đến
mức độ 4. Độ 0, tế bào ung thư chỉ giới hạn ở niêm mạc hay gọi là ung thư tại
chỗ. Mức độ 1 – 4 có xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc, trong đó độ 1: xâm lấn
của ung thư được giới hạn ở phần đầu của polyp. Độ 2: các tế bào ung thư xâm
lấn được giới hạn đến cổ của polyp. Độ 3: các tế bào ung thư xâm lấn vào đến
cuống của polyp. Độ 4: các tế bào ung thư xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc phía
19
dưới cuống, nhưng không tới lớp cơ của thành đại tràng. Dựa trên phân loại độ
xâm nhập của polyp có cuống, Haggitt đã chỉ ra rằng với polyp có cuống mà
Haggitt 1,2,3 thì tỷ lệ di căn hạch <1%, có thể cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi;
Polyp có cuống mà Haggitt 4 thì tỷ lệ di căn hạch 12-25% nên chuyển phẫu
thuật [4], [46].
Hình 1.14. Phân loại Haggit polyp đại trực tràng * Nguồn: theo Shaukat (2020) [4].
Những polyp ĐTT có đặc điểm như loạn sản cao, kích thước lớn thì nguy
cơ chuyển thành ung thư cao. Việc tầm soát sớm polyp ĐTT bằng nội soi và xét
nghiệm mô bệnh học có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện sớm polyp có
nguy cơ, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý và đưa ra chiến lược theo dõi tư
vấn phù hợp cho từng loại polyp cụ thể.
1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng
Nội soi ĐTT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá một cách tương
đối chính xác về vị trí, hình dạng, kích thước, xâm lấn chu vi của UTĐTT.
Trên nội soi UTĐTT được phân thành ung thư đại tràng giai đoạn sớm
và ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triền.
*Ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển: là những ung thư đã xâm nhập
qua lớp cơ của thành đại tràng, trên nội soi được chia thành 4 dạng tổn thương:
20
Type 1 là khối u dạng lồi; type 2 là khối u dạng loét, bờ khối u gồ cao ranh giới
rõ với niêm mạc xung quanh; type 3 là khối u dạng loét với bờ gồ cao ranh giới
không rõ với niêm mạc xung quanh; type 4 là dạng thâm nhiễm lan tỏa chít hẹp
lòng đại tràng, niêm mạc phù nề [47].
Hình 1.15. Đại thể ung thư đại trực tràng * Nguồn: theo Kato (2012) [47]
*Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm: là những ung thư nằm ở lớp
niêm mạc hoặc hạ niêm mạc. UTĐTT giai đoạn sớm thường xảy ra trên các
polyp tuyến và rất khó phân biệt trên hình ảnh đại thể giữa polyp và UTĐTT.
Chính vì vậy cả Polyp và UTĐTT giai đoạn sớm trên nội soi được xếp vào loại
tổn thương bề mặt và được đánh giá hình ảnh theo phân loại Paris (đã trình bày
ở trong phần polyp ĐTT).
Năm 2019, Hiệp hội UTĐTT Nhật Bản (JCCRC: Japanese Classification
of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma) đã đưa ra bảng phân loại về
UTĐTT theo đại thể gồm 5 type [48][48]:
Type 0: Tổn thương ung thư bề mặt
- Type 0-I: Tổn thương dạng lồi
+ 0-Ip: Tổn thương có cuống
+ 0-Isp: Tổn thương bán cuống
+ 0-Is: Tổn thương không cuống
21
- Type 0-II: Tổn thương dạng phẳng
+ 0-IIa: Tổn thương phẳng gồ
+ 0-IIb: Tổn thương phẳng dẹt
+ 0-IIc: Tổn thương phẳng lõm
Type 1: Tổn thương ung thư dạng lồi;
Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét có bờ rõ ràng;
Type 3: Tổn thương ung thư dạng loét có thâm nhiễm;
Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm lan tỏa;
Type 5: Tổn thương ung thư không phân loại.
Trong đó, tổn thương type 0 là UTĐTT giai đoạn sớm và tương đương với
Tis, T1 trong hệ thống phân loại TNM. Từ type 1 đến type 5 là UTĐTT giai đoạn
tiến triển và tương đương với ung thư xâm nhập qua lớp cơ của thàn đại tràng.
Trên nội soi UTĐTT giai đoạn tiến triển thấy dạng loét, sùi hay thâm nhiễm ít
khi xuất hiện đơn độc mà thường kết hợp trong cùng một khối u như thể sùi
loét, thể loét sùi có thâm nhiễm và chít hẹp.
1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng
1.4.2.1. Phân loại ung thư đại trực tràng
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các bệnh
ung thư, UTĐTT được phân loại gồm các thể sau [40]:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể tủy 8510/3
22
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mô dạng không biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mô với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
+ Dạng hỗn hợp 8154/3
- U thần kinh nội tiết 8240/3
1.4.2.2. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô đại trực tràng
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma NOS):
UTBM tuyến NOS chiếm khoảng 90% UTĐTT, cấu trúc của mô ung thư
gồm những tuyến to nhỏ không đều chiếm ưu thế, lòng tuyến được lót bởi các
tế bào trụ hoặc hình khối, tùy theo mức độ biệt hóa của tế bào và tuyến được
phân loại thành UTBM tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa hay biệt hóa kém.
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma):
UTBM tuyến nhầy được xác định khi có > 50% tổn thương có chất nhầy
ngoại bào chứa các tế bào biểu mô ác tính. Đây là phân loại dưới nhóm phổ
biến nhất, tỷ lệ mắc trong khoảng 5 – 20%. Những UTBM tuyến nhầy có dưới
50% được xếp loại là dạng ung thư có thành phần nhầy [40].
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma):
Là dạng ung thư khi có trên 50% các tế bào u hình nhẫn chứa chất nhầy
bên trong bào tương, điển hình với sự thay thế và đúc khuôn nhân tế bào. Dạng
phân loại dưới nhóm này có tỷ lệ mắc phải thấp, xấp xỉ khoảng 1%. Những
UTMB tế bào nhẫn chiếm dưới 50% được xếp vào dạng UTBM có thành phần
tế bào nhẫn [40].
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma):
UTBM thể tủy là dạng ung thư được đặc trưng bởi sự hiện diện của các
tế bào ác tính với nhân dạng nang nước, nhân khối và bào tương ưa eosin, biểu
23
lộ sự xâm lấn các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Các
nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4% [40].
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa (Serrated adenocarcinoma):
Dạng ung thư này có hình thái tương tự như dạng polyp răng cưa, tuyến
răng cưa có thể kèm theo các vùng tiết nhầy. Các tế bào u có tỷ lệ nhân trên
bào tường (N/C- Nuleus/Cytoplasm) thấp. Có khoảng 10 – 15% các UTĐTT
được xếp vào phân loại ung thư này [40].
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú (Micropapillary adenocarnoma):
Là dạng phân nhóm được đặc trưng bởi đám nhỏ các tế bào u tại các
vùng mô đệm trong các kênh mạch máu; trên 5% các khối u xuất hiện các đặc
điểm này trong chẩn đoán. Tỷ lệ mắc loại ung thư này trong khoảng 5 – 20%.
Dạng ung thư này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và tiên lượng kém như
thường thấy xâm nhập hệ bạch huyết, xâm nhập mạch máu và thần kinh [40].
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến (Adenoma- like adenocarcinoma):
Dạng ung thư này trước đây được gọi là UTBM tuyến nhung mao hay
UTBM tuyến nhú xâm nhập. Dạng ung thư này được xác định là dạng UTBM
tuyến xâm nhập có trên 50% vùng xâm nhập có đặc điểm cấu trúc như khối u
tuyến nhung mao với độ mô học thấp. Tỷ lệ mắc bệnh trong khoảng 3 – 9%,
dạng này khó đánh giá chẩn đoán thành phần xâm lấn trên các mảnh sinh thiết,
thường thấy tỷ lệ cao có đột biến gen KRAS và có tiên lượng tốt [40].
- Ung thư biểu mô tuyến - vảy (Adenosquamous carcinoma):
Dạng ung thư này khá hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh dưới 0,1%, với đặc điểm
hình thái tế bào ung thư bao gồm cả tế bào UTBM tuyến và ung thư tế bào vảy
[40].
1.4.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng
* Phân loại xâm lấn thành theo Dukes
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm
1932, Dukes đã phân loại UTĐTT thành các loại sau [49], [50]:
24
- Dukes A: ung thư xâm lấn tại thành ĐTT;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mô bên ngoài ĐTT;
- Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát.
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các
mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
- Dukes D: ung thư di căn xa.
* Phân loại xâm lấn thành theo TNM
Năm 2017, AJCC 8th đã bổ sung, đánh giá giai đoạn UTĐTT [51] gồm:
Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: Khối u nguyên phát không xác định;
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát;
- Tis: UTBM tại chỗ, khu trú ở lớp niêm mạc;
- T1: Khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc;
- T2: Khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: Khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc vào các cơ quan, cấu trúc lân cận.
+ T4a: Khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc.
+ T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: Hạch vùng không thể đánh giá;
- N0: Không có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1-3 hạch vùng hoặc có di căn nhân vệ tinh;
+ N1a: Di căn 1 hạch vùng.
+ N1b: Di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: Không có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới
niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong phúc mạc, ngoài
phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
25
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
+ N2a: Di căn từ 4 – 6 hạch vùng.
+ N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: Không có di căn xa;
M1: Có di căn xa.
+ M1a: Di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).
+ M1b: Di căn từ 2 cơ quan trở lên (không là phúc mạc).
+ M1c: Di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác.
Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th:
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th
U Hạch (N) Di căn (M)
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1 – T2 N1/N1c M0
IIIA T1 N2a M0
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
IIIB T2 – T3 N2a M0
IIIB T1 – T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0
IIIC T4b N1 – N2 M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c
* Nguồn: AJCC 2017 [51]
26
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới cũng đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán
giai đoạn bệnh đối với UTĐTT [40], trên cơ sở đánh giá như hướng dẫn của
AJCC 8th, trong đó có mô tả đầy đủ hơn trong phân loại xâm lấn thành mức độ
T3 với đặc điểm khối u xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc hoặc các mô quanh
ĐTT không có phúc mạc.
1.4.2.4. Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển
UTĐTT giai đoạn sớm được định nghĩa là tế bào ung thư chỉ giới hạn ở niêm
mạc hoặc lớp dưới niêm mạc, bất kể có hay không có di căn hạch lympho. Thuật
ngữ “sớm” không phải lúc nào cũng ngụ ý rằng tổn thương được phát hiện ngay sau
khi nó được sinh ra, mà có nghĩa là đủ sớm để khối u được chữa khỏi hoàn toàn.
Do đó, thuật ngữ này không phản ánh tiến trình thời gian của khối u, cũng như
không thể hiện đầy đủ bản chất sinh học của một ung thư [52].
Theo JCCRC (2019), bất kể có hay không có sự tồn tại của di căn hạch,
Tis và T1 được xác định là “ung thư sớm” và ung thư đã phát triển vào lớp cơ
hoặc xa hơn được xác định là “ung thư tiến triển”. Hiện nay, các thuật ngữ được
sử dụng toàn cầu là “ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm” và “ung thư đại trực
tràng giai đoạn tiến triển” [38], [48].
Phân loại giữa UTĐTT giai đoạn sớm và polyp ung thư có những chồng
lấn lên nhau, như vậy, những trường hợp là polyp ung thư cũng có thể được xem
xét như là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển UTĐTT. Đây có thể được coi
như một giai đoạn chuyển tiếp, nằm giữa dạng polyp lành tính với dạng UTĐTT.
Nghiên cứu về vấn đề này cũng góp phần quan trọng vào lựa chọn phương án điều
trị sao cho hiệu quả, ngăn ngừa khả năng phát triển thành UTĐTT tiến triển.
Nghiên cứu Corley và cs (2014) thực hiện trên 314.872 trường hợp được
nội soi đại tràng, tác giả đã ghi nhận thấy tỷ lệ u tuyến ĐTT được phát hiện trong
khoảng từ 7,4% đến 52,5%. Sau 10 năm theo dõi, đã có 712 trường hợp ung thư
biểu mô tuyến ĐTT được phát hiện, trong số đó có 255 trường hợp ung thư giai
đoạn tiến triển và 147 ca tử vong do UTĐTT trong khoảng thời gian này [25].
27
1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP
VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng
Ung thư biểu mô ĐTT phát triển từ các tế bào biểu mô lành tính, trải qua
nhiều bước để chuyển thành tế bào ác tính. Hiện nay, các con đường tân sinh
gây UTĐTT được phân biệt rõ ràng hơn, trong đó có 3 con đường được nghiên
cứu nhiều nhất đó là con đường mất ổn định nhiễm sắc thể, con đường mất ổn
định vi vệ tinh và con đường methyl hóa CpG hay còn được gọi là con đường
tân sinh răng cưa. Phát sinh ung thư có thể thông qua một con đường hoặc
nhiều con đường đan xen vào nhau gây ung thư[53].
* Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN:Chromosomal instability pathway)
Con đường CIN đề cập đến những thay đổi số lượng và cấu trúc nhiễm sắc
thể: tăng, giảm và chuyển đoạn, tạo ra các khuếch đại, mất số lượng các nhiễm sắc
thể dẫn đến sự biến đổi nhân của các tế bào riêng lẻ (thể lệch bội) và sau đó là mất
tính dị hợp tử của các gen. Các khiếm khuyết về bản sao kiểu nhân trong quá trình
phân chia của tế bào là nguyên nhân gây ra sự mất ổn định của nhiễm sắc thể. Có
khoảng 70 – 85% UTĐTT phát sinh thông qua con đường CIN [53], [54].
* Con đường mất ổn định vi vệ tinh (MSI: Microsatlelite instability pathway)
Con đường gây UTĐTT khác mà polyp tuyến có liên quan là con đường
mất ổn định vi vệ tinh (MSI). Khoảng 15% các UTĐTT có mất ổn định di
truyền là do MSI [53], [54], [55]. Trong số những khối u này, khoảng 20% có
nguyên nhân di truyền và phát sinh ở những BN bị đột biến dòng mầm trong
những gen sửa chữa bắt cặp lỗi, hội chứng Lynch. 80% UTĐTT khác của MSI
phát sinh do tăng methyl hóa chất hoạt hóa của gen sửa chữa bắt cặp lỗi MutL1
(hMLH). Sau đó là một sự thay đổi biểu sinh rời rạc, minh chứng cho con đường
riêng biệt dẫn đến UTĐTT và đóng vai trò quan trọng trong con đường tân sinh
răng cưa. Sự phát triển của khối u thông qua con đường MSI di truyền diễn ra
nhanh hơn so với sự phát sinh ung thư CIN, phát sinh UTĐTT trong vòng
khoảng 3 đến 5 năm [53].
28
Khác với CIN, cơ chế cơ bản của MSI được hiểu tương đối rõ và cho
thấy liên quan đến việc bất hoạt các gen sửa chữa lỗi bắt cặp DNA (MMR:
Mismatch Repair) bằng cách methyl hóa DNA không ổn định hoặc do đột biến
soma. Những người mắc hội chứng ung thư di truyền, hội chứng Lynch hầu
như chỉ phát triển UTĐTT thông qua MSI do có đột biến dòng mầm ở một
trong các gen MMR, gồm MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2. Ngược lại, UTĐTT
qua MSI rời rạc thường mất hoạt tính MMR do kết quả của việc MLH1 im lặng
bởi quá trình methyl hóa DNA không ổn định [54].
* Con đường methyl hóa đảo CpG (CIMP: CpG island methylator pathway)
Còn gọi là con đường tân sinh răng cưa, sự tồn tại của con đường tân
sinh răng cưa được đặc trưng bởi quá trình tăng methyl hóa và sau đó là sự im
lặng của các gen ức chế khối u cũng như đột biến gen ung thư BRAF [53].
Đặc điểm chính của phát sinh ung thư thông qua con đường tân sinh răng
cưa là sự tăng methyl hóa các đảo CpG trên vùng khởi động của các gen ức chế
khối u, dẫn đến sự im lặng của các gen này [53]. Polyp răng cưa được cho là
tổn thương tiền UTĐTT phát sinh qua con đường tân sinh răng cưa, gây ra
khoảng 15% đến 30% các trường hợp UTĐTT. Kiểu hình CIMP cao có trong
20% đến 46% các polyp răng cưa, tỷ lệ này tăng lên 62,96% đối với polyp răng
cưa không cuống [56], [57]. Các thay đổi phân tử được mô tả là sự im lặng của
các gen ức chế khối u p16 và IGFB7. P16 là một chất ức chế chu kỳ tế bào và
rối loạn chức năng tế bào sẽ dẫn đến sự lão hóa các tổn thương và tiến triển từ
các tổn thương nhẹ đến nặng. IGFB7 hoạt động thuận chiều p53 và sự im lặng
của gen này có thể sao chép sự bất hoạt của p53 liên quan đến tiến triển từ các
tổn thương tiền ung thư thành UTĐTT [53], [58].
Bên cạnh những con đường tín hiệu chủ yếu trong polyp và UTĐTT còn
có những con đường liên quan đến di truyền ngoài gen đã gây ra những biến
đổi mặc dù không liên quan đến trình tự DNA trong nhân, những những biến
đổi này vẫn có thể di truyền được. Những biến đổi ngoài gen này làm thay đổi
đến các histone, vị trí nucleosome, RNA không mã hóa và sự methyl hóa DNA.
29
1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng
1.5.2.1. Đột biến làm bất hoạt gen ức chế khối u
Một đột biến khởi đầu quan trọng đối với sự phát triển sớm của polyp
tuyến là đột biến của gen ức chế khối u Adenomatous polyposis coli (APC)
[59]. Khi ức chế hoạt động của APC sẽ dẫn đến sự tích tụ β-catenin và kích
thích yếu tố tế bào T-1 (T cell factor 1) và các yếu tố phiên mã tăng cường
lymphoid-1 (LEF-1). Điều này sẽ dẫn đến tăng sinh các tế bào biểu mô ĐTT
[53].
Trong quá trình hình thành khối u ĐTT còn có đột biến trong gen ức chế
khối u p53, nằm trên nhiễm sắc thể 17p. p53 đóng vai trò thiết yếu trong sự ổn
định của bộ gen. Đột biến mất alen p53 hoặc 17p xuất hiện ở 4% đến 26% các
polyp tuyến, khoảng 50% các polyp tuyến có loạn sản độ cao và trong 50% đến
75% các UTBM tuyến [53], [60], [61].
Đột biến bất hoạt con đường tín hiệu tăng trưởng TGFBR2 là bước tiếp
theo trong quá trình hình thành UTĐT, gặp 1/3 UTĐTT có đột biến này. Trong
các khối u có thiếu hụt sửa chữa ghép cặp DNA, yếu tố TGFBR2 bị bất hoạt
bởi các đột biến dịch khung (frameshift mutation), đặc biệt trong quá trình lặp
lại polyadenine trong trình tự mã hóa TGFBR2 [62].
Đột biến dị hợp tử ở nhiễm sắc thể 18q xảy ra ở khoảng 70% các trường hợp
UTĐTT. Có nhiều gen ức chế khối u nằm trên nhiễm sắc thể 18q phát hiện trong
UTĐTT như SMAD 4 và SMAD, chúng có vai trò quan trọng trong kiểm soát tăng
sinh tế bào và quá trình chết theo chương trình. Mất nhiễm sắc thể 18q thường cùng
diễn ra với đột biến mất gen p53, xảy ra ở 65% các trường hợp UTĐTT [53], [63].
30
Hình 1.16. Trình tự tiến triển từ polyp thành ung thư đại trực tràng * Nguồn: theo Kuipers (2016) [64].
Bảng 1.3. Các gen gây ung thư và ức chế khối u liên quan đến ung thư đại trực tràng Đặc điểm
Gene Tần suất (%)
Chú thích
Hoạt hóa con đường tín hiện
Đột biến tế bào mầm trong hội
APC
85
Wnt do không làm giảm nồng
chứng FAP, đột biến mắc phải
độ β-catenin
gặp trong 85% UTĐTT rải rác
Đột biến tế bào mầm trong hội
MLH1,
Thiếu hụt sửa chữa lỗi bắt cặp
chứng HNPCC, biểu hiện di
làm tăng các gen gây ung thư và
MSH2,
15-25
truyền ngoài gen gây câm gen
MSH6
giảm các gen ức chế ung thư
ức chế u MLH1
Mã hóa protein sao chép tế bào,
Đột biến tế bào mầm gặp trong
TP53
35-55
gen ức chế khối u nằm nhánh
hội chứng Li-Fraumeni
ngắn nhiễm sắc thể 17
Receptor đảm nhiệm con đường
truyền tín hiệu ức chế tăng
Đột biến gặp ở >90% MSI và
TGFBR2
25-30
trưởng và chết theo chương
>15% MSS
trình; bất hoạt bởi đột biến
chuyển khung lặp lại polyA
31
Gene Tần suất (%)
Đặc điểm
Chú thích
trong trình tự mã hóa TGFBR2
hoặc do đột biến bất hoạt vùng
kinase
Các gen ức chế u khác như
Đột biến tế bào mầm trong hội
SMAD2; SMAD3; SMAD4
chứng đa polyp thanh thiếu niên
SMAD4
10-35
gia đình, nguy cơ ung thư
nằm ở 18q điều hòa nội bào các
yếu tố phát triển
khoảng 60% trong 30-40 năm
Protein KRAS hoạt hóa điều hòa
chức năng tế bào qua con đường
Đột biến tế bào mầm trong hội
KRAS
35-45
PI3K–PDK1–PKB và RAF–
chứng cardiofaciocutaneous
MEK–ERK1/2
Protein BRAF có hoạt tính
Liên quan đến polyp tăng sinh,
kinase với chức năng truyền tín
BRAF
polyp răng cưa
8-12%
hiệu nội bào xuôi dòng phía sau
V600E
Đột biến tế bào mầm trong hội
protein KRAS thông qua con
chứng cardiofaciocutaneous
đường RAF – MEK – ERK1/2
Đột biến tế bào mầm gây hội
Bất hoạt đột biến thông qua con
chứng Cowden, tăng nguy cơ
PTEN
10-15%
đường PI3K
ung thư vú và tăng 10% nguy cơ
UTĐTT
* Nguồn: theo Markowitz (2009) [62].
1.5.2.2. Đột biến gây hoạt hóa các gen sinh ung thư
Đột biến phổ biến liên quan đến phát triển sớm của polyp lành tính là đột
biến gen sinh ung thư tương đồng gen virus Kirsten-rat sarcoma 2 (K-RAS), có
liên quan đến protein kinase được kích hoạt mitogen (MAPK). Các đột biến
điểm được tìm thấy ở 30 – 40% các UTĐTT [53], [65].
Đột biến gen ung thư BRAF là đặc điểm chính trong con đường tân sinh
răng cưa. BRAF có một vai trò trong MAPK và được điều chỉnh bởi hoạt động
của KRAS. Một đột biến điểm trong BRAF sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào không
kiểm soát, thường thấy trong polyp tuyến. Sự hiện diện của đột biến BRAF
32
được tìm thấy trong 50% đến 72% các polyp tăng sinh thể nhú, 70% đến 80%
polyp răng cưa không cuống và chỉ 1% polyp tuyến [53], [57].
Khoảng 1/3 số BN UTĐTT mang đột biến hoạt hóa PI3KCA, mã hóa tiểu
đơn vị xúc tác của phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K). Những thay đổi di
truyền ít phổ biến hơn có thể thay thế cho đột biến PI3KCA bao gồm mất PTEN
(chất ức chế tín hiệu PI3K), cũng như sự khuếch đại chất nền của thụ thể insulin
2 (IRS2) (chất hoạt hóa ngược tín hiệu PI3K) và đồng khuếch đại AKT và PAK4,
là những chất trung gian làm giảm tín hiệu PI3K [62].
Nghiên cứu của Kambara và cs (2004) cho thấy mối tương quan giữa sự
hiện diện đột biến BRAF và kiểu hình CIMP cao trong UTĐTT. Đột biến BRAF
được tìm thấy trong 77% khối u có CIMP cao, 18% CIMP thấp và 0% UTĐTT
âm tính với CIMP. Cũng trong nghiên cứu có ghi nhận thấy đột biến BRAF có
ở 72% polyp răng cưa có CIMP cao, trong khi đó polyp CIMP thấp chỉ có 30%
và polyp âm tính với CIMP là 13% [66].
1.5.2.3. Một số đột biến gen điều khiển trong ung thư đại trực tràng
Gen điều khiển (Driver gene) là những gen kiểm soát quá trình phát triển,
chết theo chương trình và ổn định bộ gen của tế bào, khi các gen điều khiển bị
đột biến thì tế bào ung thư phát triển. Những biến đổi ác tính của khối u phải
trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, diễn ra trong nhiều năm và đòi hỏi có ít nhất
từ 2-3 đột biến gen điều khiển gây ung thư hay nói cách khác, một tế bào trưởng
thành không thể đột nhiên trở thành tế bào ung thư [6].
- Đột biến gen điều khiển đầu tiên tạo cho tế bào lợi thế sống sót nhỏ, dẫn
đến tổn thương tăng sản cùng với gia tăng nguy cơ đột biến gen điều khiển thứ hai.
- Đột biến gen điều khiển thứ hai cung cấp cho tế bào khả năng tự chủ,
tự đổi mới không kiểm soát và các đặc điểm bất tử này mở đường cho đột biến
gen điều khiển thứ ba.
- Đột biến gen điều khiển thứ ba cho phép tế bào xâm nhập vào các mô
xung quanh, làm cho khối u có khả năng di căn [6], [67].
33
Các nghiên cưu chỉ ra rằng, trong UTĐTT có 6 gen điều khiển có vai trò
trong hình thành UTĐTT gồm gen APC, KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4 và TP53.
Trong đó, các đột biến gen APC, KRAS và BRAF xảy ra ở những thời kỳ sớm trong
quá trình chuyển dạng từ tế bào biểu mô bình thường thành các polyp tân sinh, trong
khi đột biến PIK3CA, SMAD4 và TP53 diễn ra ở các giai đoạn muộn, cho phép các
tế bào ung thư xâm nhập vào các mô xung quanh và di căn xa[6] [68].
Huang và cs (2018), tổng hợp nhiều nghiên cứu với 39.313 BN UTĐTT,
cho thấy mối liên quan giữa đột biến KRAS với khả năng di căn hạch và di căn
xa, đột biến p53, SMAD4 cũng ghi nhận có mối liên quan với di căn xa ở BN
UTĐTT, nhưng các đột biến APC, BRAF và PIK3CA chưa thấy có mối liên
quan có ý nghĩa nào [68].
* Gen APC (Adenomatous Polyposis Coli): được coi là gen “gác cổng”
cho UTĐTT và đột biến gen được tìm thấy trong khoảng 80% tất cả các trường
hợp. Những đột biến này là những đột biến dịch khung gây ra hiện tượng cắt
ngắn protein APC, ngăn không cho protein này liên kết β-catenin với tế bào
chất của phức hợp e-cadherin màng, làm chúng trở nên khiếm khuyết. Thay
vào đó, các phân tử β-catenin tự do trong tế bào chất chuyển chỗ đến nhân làm
tăng tín hiệu thông qua con đường Wnt [6].
APC đóng vai trò trung tâm trong việc dự đoán khả năng sống sót ở BN
UTĐTT. APC có thể có một hoặc nhiều đột biến mất đoạn, mỗi đột biến đều
có tác động đến khả năng sống sót. Các khối u có nhiều hơn 1 đột biến APC (>
30% UTĐTT), đồng thời với đột biến KRAS và mất TP53 khiến khả năng sống
sót trở nên kém nhất trong số các đột biến gen UTĐTT [6], [69].
* Gen KRAS (Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog): Gen
KRAS nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 12 [70], là 1 trong số các gen
điều khiển quan trọng liên quan đến UTĐTT, đột biến KRAS được biết đến phổ
biến nhất, đột biến này chủ yếu khu trú ở codon 12 và 13 trong exon 2 (G12D,
G12V, G12C, G12A, G13D), ít phổ biến hơn là ở codon 61 trong exon 3
34
(Q61H, Q61L, Q61R) và codon 146 trong exon 4 (A146T và A146V), là một
trong những gen đầu tiên có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của UTĐTT và đã
được tìm thấy trong khoảng 42,6% các trường hợp UTĐTT trên toàn thế giới.
Đột biến KRAS được ghi nhận như một hiện tượng xuất hiện trong giai đoạn
sớm của quá trình hình thành UTĐTT, có mối liên quan với tiên lượng kém và
đề kháng với liệu pháp sử dụng Cetuximab, nhờ đó, vận dụng xác định sớm đột
biến KRAS có ý nghĩa sàng lọc cao [71], [72].
Các đột biến trên gen sinh ung thư này là những hiện tượng sớm trong
quá trình hình thành UTĐTT xảy ra ở khoảng 30% - 40% BN. Là một thành
phần di truyền của mạng lưới tín hiệu của các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu
bì (Epidermal growth factor receptor- EGFR), gen KRAS kiểm soát các tín hiệu
thúc đẩy tăng trưởng từ bề mặt tế bào đến nhân. Để truyền tín hiệu, KRAS phải
được kích hoạt bằng cách liên kết với GTP. Khi KRAS gắn GTP hoạt động sẽ
tương tác với hơn 20 protein hoạt hóa và chuyển sang dạng hoạt động, điều này
xảy ra khi các EGFR được hoạt hóa. EGFR điều hòa quá trình tăng sinh tế bào,
chết theo chương trình và tân tạo khối u. Khi đột biến KRAS xảy ra, protein
KRAS vẫn hoạt động về mặt chức năng độc lập với EGFR, dẫn đến sự kích hoạt
thành các cấu con đường di truyền, bao gồm con đường
Ras/Raf/MAP/MEK/ERK và PI3K [6], [68], [73].
Bảng 1.4. Một số dạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng
Codon Dạng đột biến Vị trí nucleotid biến đổi
G12D (Gly12Asp) 35G>A
G12V (Gly12Val) 35G>T
G12C (Gly12Cys) 34G>T
12 G12S (Gly12Ser) 34G>A
G12A (Gly12Ala) 35G>C
G12R (Gly12Arg) 34G>C
G12F (Gly12Phe) 34G>T, 35G>T
35
Codon Dạng đột biến Vị trí nucleotid biến đổi
G12I (Gly12Iso) 34G>A, 35G>T
G13D (Gly13Asp) 38G>A
13 G13C (Gly13Cys) 37G>T
G13R (Gly13Arg) 37G>C
* Nguồn: theo Neumann (2009) [74].
Đột biến KRAS và sự hoạt hóa không phụ thuộc EGFR tiếp theo của các
con đường di truyền dự đoán khả năng đề kháng với các kháng thể đơn dòng
kháng EGFR như Cetuximab hoặc Panitumumab. Khi sử dụng Panitumumab ở
những BN đột biến hoặc không rõ có đột biến RAS có thể gây bất lợi cho kết
quả điều trị, do vậy bắt buộc phải thực hiện xét nghiệm RAS ở những BN được
xem xét điều trị bằng Panitumumab [6], [75].
* BRAF (B-raf proto-oncogene): Sản phẩm gen BRAF thuộc họ raf/mil
của serine/threonine protein kinase. BRAF được kích hoạt bởi RAS GTPase (ví
dụ: KRAS) và là một nhân tố quan trọng trong con đường MAPK qua trung gian
EGFR ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng sinh, biệt hóa tế bào và các quá trình
quan trọng khác của tế bào như di chuyển tế bào, chết theo chương trình (thông
qua điều hòa BCL -2), và khả năng sống sót [6].
Gen tiền ung thư BRAF, mã hóa cho protein kinase BRAF, nằm trên nhiễm
sắc thể số 7 (q34), gồm 18 exon. Có hơn ba mươi đột biến BRAF khác nhau đã
được xác định, trong đó, phổ biến nhất là đột biến BRAF V600E, tương ứng với
sự biến đổi thymine thành adenine ở vị trí 1799, dẫn đến sự thay thế valine bằng
glutamate ở vị trí 600 của protein. Bên cạnh đột biến chủ yếu là BRAF V600E
còn có các đột biến khác như: R461I, I462S, G463E, G463V, G465A, G465E,
G465V, G468A, G468E, N580S, E585K, D593V, F594L, G595R, L596V,
T598I, V599D, V599E (V600E), V599K, V599R, V600K, và A727V [76], [77].
Ở châu Âu và Bắc Mỹ, đột biến BRAF là đột biến ít gặp nhất, tỷ lệ xuất
hiện dưới 15% các trường hợp UTĐTT. Các khối u đột biến BRAF thường ở
36
bên phải, gặp nhiều hơn ở phụ nữ và có độ mô học cao hơn. Đột biến BRAF có
liên quan đến tiên lượng xấu, nữ giới, MSI rời rạc và tuổi cao và không tìm
thấy trong UTĐTT không polpy di truyền [6], [78]. Trong điều trị, điều đáng
lo ngại là BN UTĐTT đáp ứng kém với thuốc ức chế BRAF do biểu hiện EGFR
làm giảm tác dụng [6], [79].
* PIK3CA (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic
subunit alpha): PIK3CA mã hóa PI3Kα, một kinase đóng vai trò quan trọng
trong việc điều hòa sự tăng sinh, tồn tại và di chuyển của tế bào. Đột biến
PIK3CA xảy ra ở khoảng 30% UTĐTT, đột biến PIK3CA cho phép PI3Kα phát
tín hiệu mà không cần điều chỉnh, dẫn đến tăng sinh kéo dài ngoài tầm kiểm soát.
Acid amin glutamine cần thiết để tế bào ung thư phát triển. Trong các tế
bào UTĐTT, đột biến PIK3CA lập trình lại quá trình chuyển hóa glutamine
bằng cách điều chỉnh glutamate pyruvate transaminase 2 (GPT2), làm cho các
tế bào ung thư phụ thuộc nhiều hơn vào glutamine. Glutamate pyruvate và
glutamine đóng vai trò quan trọng trong quá trình trao đổi chất trung gian, bổ
sung chu trình axit citric [6], [80].
* SMAD4 (SMAD family member 4): Protein SMAD4 được mã hóa là
một chất ức chế khối u và là chất điều hòa quan trọng của con đường TGF-beta
kiểm soát quá trình tăng sinh. Các tế bào có đột biến SMAD4 có thể tăng sinh
ngoài tầm kiểm soát và đột biến này cũng liên quan nhiều đến chuyển tiếp trung
– biểu mô và quá trình di căn. Đột biến này được tìm thấy ở 10% đến 20% BN
UTĐTT. Đột biến SMAD4 có tiên lượng xấu và dự báo khả năng kháng với hóa
trị liệu Oxaliplatin [6], [81].
*TP53: Vai trò quan trọng của gen ức chế khối u này là ngăn chặn sự
tiến triển của chu kỳ tế bào nếu tổn thương DNA xảy ra và bắt đầu quá trình
sửa chữa. Nếu tổn thương DNA quá mức và không thể sửa chữa, tế bào sẽ trải
qua quá trình chết theo chương trình. Vì protein p53 đột biến đã mất chức năng
ức chế tăng trưởng và khá ổn định, protein này thậm chí có thể chiếm ưu thế so
37
với bất kỳ loại p53 bình thường còn lại có thời gian bán hủy rất ngắn. Sự mất
chức năng này có liên quan đến sự phát triển mạnh hơn của ung thư, tỷ lệ tái
phát và tỷ lệ tử vong cao hơn [6], [82].
Trong các đột biến gen điều khiển trên, các đột biến KRAS và BRAF đang
được chú ý, bởi đây là những đột biến diễn ra ở giai đoạn sớm trong quá trình
tiến triển thành UTĐTT. Do vậy, những phát hiện sớm về đột biến KRAS và
BRAF hỗ trợ tích cực cho các nhà lâm sàng đưa ra được phương án điều trị hiệu
quả và ngăn ngừa sự quá trình phát triển thành UTĐTT.
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF
TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.6.1. Trên thế giới
1.6.1.1. Đột biến gen KRAS trong polyp và ung thư đại trực tràng
Gen KRAS đảm nhận chức năng mã hóa các kinase trong dòng thác tín
hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase), tham gia vào điều hòa tín hiệu
tế bào như: tăng sinh, kiểm soát tế bào chết theo chương trình và biệt hóa. Trong
polyp tuyến, đột biến KRAS xảy ra ở giai đoạn polyp tuyến tiến triển sớm trong
quá trình phát triển từ polyp tuyến thành UTBM [7].
Trong nghiên cứu của Chan và cs (2003) cho thấy các đột biến KRAS
được phát hiện ở 18% các BN polyp tăng sinh, 60% các BN có hỗn hợp polyp
tuyến và polyp tăng sinh, đồng thời tác giả cũng ghi nhận có mối liên quan giữa
các đột biến KRAS với tỷ lệ mắc hỗn hợp polyp tuyến và polyp tăng sinh [83].
Năm 2004, Yang và cs thực hiện nghiên cứu về đột biến KRAS trên BN
polyp tăng sinh và polyp răng cưa ghi nhận có 16,5% các BN có polyp tăng
sinh mang đột biến KRAS, các đột biến này đều nằm ở codon 12. Ở BN polyp
răng cưa, đột biến KRAS có 7 BN chiếm 28%. Các đột biến KRAS này được
tìm thấy ở các polyp tăng sinh phía đại tràng trái (27,5%) nhiều hơn so với các
polyp ở đại tràng phải (5,1%), tuy nhiên khác biệt về tỷ lệ đột biến KRAS theo
vị trí ĐTT không được tìm thấy ở polyp răng cưa [84].
38
Nghiên cứu của Yi và cs (2016) trên BN polyp ĐTT ở Trung Quốc thấy
tỷ lệ đột biến gen KRAS là 21,8%, thay đổi đáng kể giữa các loại polyp khác
nhau. Trong phân tích đa biến, sự hiện diện của nhung mao và loạn sản độ cao
có liên quan đến đột biến KRAS (OR, 3.0; 95%CI: 1.7-5.4 và OR, 3.5; 95%CI:
1.9-6.5, tương ứng). Trong nghiên cứu này, tác giả cho rằng, đột biến KRAS có
thể thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến theo hướng phát triển mô
học dạng nhung mao, loạn sản độ cao hơn [7].
Nghiên cứu của Koochak và cs (2016) trên các BN UTĐTT di căn đã ghi
nhận tỷ lệ xuất hiện đột biến gen KRAS lên tới 33,6%, trong số đó, có tới 85,1%
là đột biến gen KRAS ở codon 12 và 14,9% ở codon 13 [85].
Nghiên cứu của Miriam và cs (2017) cho thấy những BN có từ 3 polyp
trở lên, từ 3 u tuyến trở lên và có kích thước polyp ≥10 mm đều ghi nhận có tỷ
lệ đột biến KRAS cao hơn có ý nghĩa so với những BN có dưới 3 polyp, dưới 3
u tuyến hay kích thước polyp dưới 10mm. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả
ghi nhận sự hiện diện của đột biến KRAS trong polyp có liên quan đến việc phát
triển các polyp tiến triển nhanh của bất kỳ loại polyp nào (OR: 2,36, KTC 95%:
1,22–4,58), và đặc biệt là u tuyến tiến triển (OR: 2,42, KTC 95%: 1,13–5,21).
Kết quả về mối liên quan tương tự cũng xảy ra ở phân tích đa biến có hiệu chỉnh
theo tuổi và giới ở những BN có polyp ĐTT [24].
1.6.1.2. Đột biến gen BRAF trong polyp và ung thư đại trực tràng
Tương tự như gen KRAS, gen BRAF cũng đảm nhận chức năng mã hóa
các kinase trong dòng thác tín hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase),
tham gia vào điều hòa tín hiệu tế bào, đột biến BRAF xảy ra ở giai đoạn sớm
polyp tuyến tiến triển thành UTĐTT [7]. Đột biến BRAF được thấy trong
khoảng 7 – 10% các trường hợp UTĐTT, trong đó đột biến BRAF V600E chiếm
trên 90% các trường hợp ung thư có đột biến BRAF [72], [76], [86], [87].
Nghiên cứu của Chan và cs (2003) đã ghi nhận các đột biến BRAF được
phát hiện ở 36% các BN có polyp tăng sinh, 20% các bệnh có hỗn hợp polyp
39
tăng sinh và polyp tuyến và 100% các BN có polyp răng cưa, tác giả cũng cho
thấy có mối liên quan giữa các đột biến BRAF với polyp răng cưa [83].
Năm 2004, Yang và cs nghiên cứu về các đột biến BRAF trên BN có
polyp tăng sinh và polyp răng cưa ĐTT cho thấy các đột biến BRAF có ở 69,6%
các BN có polyp tăng sinh và 60% các BN có polyp răng cưa, trong đó, tác giả
đều ghi nhận là dạng đột biến T1796A làm đột biến thay đổi acid amin Valine
thành Acid Glutamic [84].
Nghiên cứu của O’Brien (2006) cho rằng đột biến BRAF (V600E) là một
dấu ấn đặc hiệu cho một con đường polyp răng cưa tiến triển thành UTĐTT theo
con đường MSI. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng rằng sự tiến triển thành ung
thư theo con đường này xảy ra trong một khoảng thời gian dài; CIMP-H phát triển
sớm theo trình tự và MSI-H phát triển muộn, tại ranh giới giữa polyp răng cưa và
UTBM xâm lấn [88].
Năm 2015, Amanda và cs đã tiến hành nghiên cứu 5 phân nhóm BN
UTĐTT gồm: nhóm 1 với MSI cao, CIMP (+), đột biến BRAF, không đột biến
KRAS; nhóm 2 với MSS/MSI thấp, CIMP (+), đột biến BRAF, không đột biến
KRAS; nhóm 3 với MSS/MSI thấp, CIMP (-), không đột biến BRAF, đột biến
KRAS; nhóm 4 với MSS/MSI thấp, CIMP (-), không đột biến BRAF, không đột
biến KRAS; nhóm 5 với MSI cao, CIMP (-), không đột biến BRAF, không đột
biến KRAS. So với những BN thuộc nhóm 4, nhận thấy những BN thuộc nhóm
2 tỷ lệ tử vong do bệnh là cao nhất (HR = 2,2, 95%CI: 1,47 – 3,31), tiếp đến là
BN nhóm 3 cũng có tỷ lệ tử vong do bệnh cao hơn (HR = 1,32, 95%CI: 1,07 –
1,63), trong khi đó, các BN nhóm 3 có tỷ lệ này thấp nhất (HR = 0,30, 95%CI:
0,14 – 0,66). Phân tích tỷ lệ tử vong toàn bộ cũng ghi nhận kết quả tương tự [89].
Tỷ lệ đột biến gen BRAF trong nghiên cứu của Yi và cs (2016) trên quần
thể các polyp ĐTT BN Trung Quốc là 12,1%, thay đổi giữa các loại polyp khác
nhau. Phân tích đa biến cho thấy polyp tuyến răng cưa và polyp tăng sản có liên
quan đến đột biến BRAF V600E (OR: 20,6; 95%CI: 8,2 – 51,8 và OR: 11,9;
95%CI: 4,9 – 29,0, tương ứng)[7].
40
1.6.2. Tại Việt Nam
Gần đây, tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu chuyên sâu đề cập đến
đột biến gen KRAS và BRAF ở BN UTĐTT.
Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ trên 145 BN UTĐTT cho
thấy tỷ lệ có đột biến KRAS là 30,3%[90]. Tỷ lệ đột KRAS trong nghiên cứu
này cao hơn đáng kể các đột biến BRAF ở BN UTĐTT. Cũng trong nghiên cứu
này, Nguyễn Kiến Dụ (2017) đã ghi nhận có 3,4% BN có đột biến BRAF và chỉ
chiếm 4,5% các trường hợp không đột biến KRAS [90].
Nghiên cứu của Nguyễn Trần Uyên Thy và cs (2018) trên 76 BN UTĐTT
ghi nhận tỷ lệ đột biến KRAS chiếm 28,9%, trong đó, phần lớn là đột biến gen
KRAS dạng Gly12Asp với 43,5% và dạng Gly13Asp với 21,7%. Trong nghiên
cứu này tác giả cũng chưa ghi nhận được bất kỳ mối liên quan nào giữa đột
biến gen KRAS với các đặc điểm lâm sàng, hóa sinh hay mô bệnh học của BN
UTĐTT [91].
Các nghiên cứu trong nước và trên Thế giới về đột biến gen KRAS, BRAF
trên BN UTĐTT và polyp ĐTT đều ghi nhận đột biến gen KRAS phổ biến hơn
so với đột biến gen BRAF. Các tác giả cũng đi tìm mối liên quan giữa đột biến
gen KRAS, BRAF với các đặc điểm đại thể, vi thể của tổn thương ĐTT, tuy
nhiên những kết quả thu được còn chưa thực sự rõ ràng về những liên quan này.
Điều này, cần thiết có những nghiên cứu nhằm tìm hiểu rõ hơn.
41
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 335 BN trong đó có 215 BN polyp ĐTT và 120 BN UTĐTT được chẩn
đoán xác định và điều trị tại Viện điều trị bệnh tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 (BVTƯQD108) từ tháng 05 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020.
* Tiêu chuẩn lựa chọn
BN lựa chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau:
- BN được chẩn đoán xác định polyp ĐTT có loạn sản, polyp ung thư,
UTĐTT bằng xét nghiệm mô bệnh học.
- Những trường hợp BN có từ 2 tổn thương polyp, tổn thương có nguy
cơ cao hơn trên mô bệnh học (mức độ loạn sản cao và ung thư) được lựa chọn
trước; nếu có cùng nguy cơ trên mô bệnh học thì tổn thương nào có kích thước
lớn hơn được lựa chọn.
- Trường hợp BN cùng có cả tổn thương polyp và ung thư, tổn thương
ung thư được lựa chọn.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có polyp không loạn sản.
- BN có kèm theo ung thư khác.
- Bệnh phẩm không đạt yêu cầu.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Viện điều trị bệnh
tiêu hóa, khoa Giải phẫu bệnh lý và Trung tâm nghiên cứu Y học Việt – Đức
thuộc BVTƯQĐ108.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020.
42
2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu
2.1.3.1. Vật liệu, hóa chất nghiên cứu
* Hóa chất dùng cho tách chiết và tinh sạch DNA từ mẫu mô polyp và UTĐTT
Sử dụng bộ sinh phẩm được cung cấp và sử dụng tại Trung tâm Nghiên
cứu Y học Việt – Đức thuộc BVTƯQĐ108 gồm:
- GeneJET FFPE DNA Purifiaction Kit
- Dung dịch 200mM NaOH
- Dung dịch SDS- Sodium- Dodecyl –Sulfat 2%
- Dung dịch Tris-HCl pH 4.2
- Dung dịch Phenol/chloroform/isoamyl alcohol tỷ lệ 25:24:1
- Isopropanol, ethanol 70%, TE lysis.
* Hóa chất Real-time PCR phát hiện đột biến KRAS và BRAF
- Master mix SYBR green
- Mồi đặc hiệu và kẹp peptid (peptide nucleic acid) cho KRAS và BRAF
- Probe BRAF 5pmol.
- PNA KRAS 10pmol, PNA BRAF 10pmol
- Nước tinh sạch dùng cho realtime trong bộ kit phát hiện đột biến KRAS
và BRAF Invitrogen của hãng Thermo Fisher Scientific, Hoa Kỳ.
* Hóa chất nhuộm tế bào
Dung dịch Hematoxylin – Eosin.
2.1.3.2. Phương tiện nghiên cứu
* Trang, thiết bị nghiên cứu
- Máy nội soi olympus CV190 có NBI và chức năng phóng đại của hãng
Olympus, Nhật Bản.
- Máy Real- time PCR LightCycler 480 của hãng Roche.
- Máy Real-time PCR AriaMx của hang Agilent technologies.
- Máy hấp vô trùng.
- Máy ổn nhiệt Accutherm CODE I.
43
- Máy ly tâm lạnh Eppendorf 5424R, máy ly tâm ống máu.
- Máy quang phổ Nanophotometer.
- Buồng hút an toàn sinh học cấp II.
- Dụng cụ sinh thiết, thòng lọng cắt polyp các kích cỡ.
- Kính hiển vi quang học.
- Tủ lạnh (-200C, -800C) dùng cho bảo quản mẫu polyp và UTĐTT.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang, có so
sánh giữa các nhóm.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính toán dựa vào công thức tính cỡ
mẫu xác định tỷ lệ:
𝑛 = 𝑧2 × 𝑝 ×
1 − 𝑝 𝑑2
- Trong đó:
Z: mức độ tin cậy 95%
d: Mức sai số cho phép
p: tỷ lệ đột biến gen KRAS theo các nghiên cứu gần đây.
- Chọn mẫu đối với polyp đại trực tràng:
Z = 1,96 (với mức độ tin cậy 95%); d = 0,1.
p = 0,377 lấy theo nghiên cứu của tác giả Miriam (2017) [24].
Thay vào công thức trên, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là n ≥ 91 (1
mẫu/1 BN).
- Chọn mẫu đối với UTĐTT:
Z = 1,96 (với mức độ tin cậy 95%); d = 0,1.
p = 0,405 lấy theo nghiên cứu của tác giả Xinhui Fu (2019) [92].
Thay vào công thức trên, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là n ≥ 93 (1 mẫu/1 BN).
44
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thu thập được 335 BN gồm 215
BN polyp có loạn sản và 120 BN UTĐTT thỏa mãn các tiêu chuẩn của nghiên
cứu này.
Khám lâm sàng, nội soi phát hiện tổn thương polyp và ung thư đại trực tràng
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định polyp và ung thư đại trực tràng theo WHO 2019
Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (n = 335) Không thỏa mãn tiêu chuẩn (loại khỏi nhóm nghiên cứu)
Polyp ĐTT có loan sản và ung thư (n=215) Ung thư ĐTT (n = 120)
Lưu bệnh phẩm tại trung tâm VG-care
Mục tiêu nghiên cứu
Xét nghiệm đột biến gen KRAS, BRAF bằng real-time
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Các BN được thăm khám lâm sàng, nội soi ĐTT tại Viện Điều trị bệnh
tiêu hóa – BVTƯQĐ108, phát hiện có polyp hoặc khối u ĐTT, áp dụng hai
45
phân loại nội soi là Kudo và NICE, đánh giá ban đầu là polyp hay ung thư, là
polyp xem có các dấu hiệu ung thư chưa và đánh giá độ sâu của ung thư. Xác
định xong đưa ra quyết định phương pháp điều trị, các mẫu bệnh phẩm sau khi
cắt được gửi tới khoa Giải phẫu bệnh – BVTƯQĐ108 xét nghiệm mô bệnh học
chẩn đoán dựa trên phân loại WHO-2019. Mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn được
đánh dấu xác định vị trí cần làm đột biến gen trên tiêu bản sau đó gửi mô tổn
thương tới Trung tâm nghiên cứu Y học Việt Đức – BVTƯQĐ108 xác định đột
biến gen KRAS, BRAF trên mẫu polyp và UTĐTT này.
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Tiến hành hỏi và khám BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu gồm:
- Tuổi, giới tính đối tượng nghiên cứu;
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Mệt mỏi: có hoặc không;
+ Đau bụng: có hay không; vị trí đau tương ứng với vị trí của đại tràng
phải, đại tràng trái; tính chất đau có thể là đau nhẹ, đau âm ỉ cũng có thể đau
quặn từng cơn hoặc liên tục, đau kiểu co thắt, đau liên quan đến ăn uống hoặc
khi đi đại tiện xong hết đau.
+ Đại tiện có máu tươi, có nhầy hay nhầy lẫn máu;
+ Tính chất phân: rối loạn phân, đại tiện phân lỏng nhiều nước, ngày đi
nhiều lần hay táo bón vài ngày [93].
+ Gầy sút cân: có thể có hoặc không, nếu có gầy sút bao nhiêu kg/tháng.
Gầy sút cân được xác định là tình trạng mất đi từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể
trong vòng 6 đến 12 tháng, hoặc mất đi từ 2,25 kg trong vòng 3 tháng mà BN
không có ý định giảm cân.
+ Các triệu chứng khác:
Thiếu máu người bệnh thường có biểu hiện hoa mắt, chóng mặt, da và
niêm mạc nhợt.
Tắc ruột, thủng ruột thường hay gặp ở BN UTĐTT hơn BN polyp ĐTT,
46
BN thường đến viện trong tình trạng cấp cứu bụng ngoại khoa.
+ Nồng độ CEA huyết tương: xét nghiệm nồng độ CEA huyết tương
được tính lần đầu trước khi bệnh nhân điều trị.
2.2.3.2. Nội soi đại trực tràng
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- BN được giải thích về những thuận lợi, khó khăn, biến chứng khi soi
và cách can thiệp trong quá trình nội soi, những tác dụng phụ và biến chứng
nếu BN làm nội soi gây mê.
- Làm sạch đại tràng: BN uống thuốc tẩy đại tràng trước khi soi 3-4
giờ, dừng bổ sung nước tối thiểu trước khi soi 1 giờ. Trước khi thực hiện nội
soi, BN được đánh giá lại quy trình tẩy đại tràng đã đạt hay chưa đạt yêu cầu
bằng bảng so màu phân tẩy đại tràng.
* Nội soi đại trực tràng và lấy mẫu bệnh phẩm tổn thương:
- Polyp ĐTT: polyp phát hiện trong nội soi ĐTT được tiến hành đánh giá về vị trí,
kích thước, đặc điểm đại thể theo phân loại Kudo, NICE, Paris. Dựa trên các bảng
phân loại trên đưa ra một đánh giá xem polyp là polyp lành tính hay ác tính.
+Với polyp lành tính thì cắt bỏ hoàn toàn bằng phương pháp cắt polyp áp
dụng cho các polyp có cuống; cắt hớt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic mucosal
resection- EMR) áp dụng cho các polyp không cuống.
+ Với polyp nghi ngờ ác tính: Thấy các dấu hiệu trên nội soi như polyp kích
thước >2cm, dạng Paris typ 0-IIac, Kudo typ IV- Vi, NICE typ II mà có bất thường
cấu trúc mạch máu thì kha năng polyp này bị ung thư nhưng chỉ giới hạn là ung
thư tại chỗ hoặc xâm nhập lớp hạ niêm mạc nông, chỉ định điều trị các polyp này
bằng phương pháp cắt tách hạ niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Submucosal
Dissection- ESD). Trên nội soi thấy polyp kích thước lớn, có lõm ở giữa, mất cấu
hoàn hoàn cấu trúc bề mặt và mạch máu theo phân loại Kudo typ Vn, NICE III thì
khả năng các polyp bị ung thư hóa và tế bào ung thư đã xâm nhập đến lớp hạ niêm
mạc sâu và sẽ chuyển phẫu thuật cắt các polyp này. Các mẫu bệnh phẩm thu được
sau cắt polyp, EMR, ESD hay phẫu thuật được chuyển bảo quản và đánh giá mô
47
bệnh học.
- Ung thư đại trực tràng: phát hiện trên nội soi tổn thương nghi ngờ UTĐTT,
tiến hành đánh giá vị trí, kích thước, mức độ chiếm lòng ĐTT, sau đó tiến hành
sinh thiết lấy mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh xác định
UTĐTT. Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh xác định UTĐTT sẽ đưa ra phương
pháp điều trị thích hợp tùy thuộc giai đoạn UTĐTT.
Toàn bộ quá trình đánh giá nội soi ĐTT được thực hiện tại Viện Điều trị
bệnh các bệnh tiêu hóa – BVTƯQĐ108.
2.2.3.3. Đánh giá mô bệnh học
Các mẫu bệnh phẩm là các polyp hay khối ung thư được lấy qua nội soi đại
tràng hay từ phẫu thuật được cố định ngay trong dung dịch Formol trung tính 10%
và vận chyển toàn bộ mẫu bệnh phẩm đến khoa Giải phẫu bệnh - BVTƯQĐ 108
để đánh giá đặc điểm mô bệnh học theo phân loại của WHO 2019.
* Quy trình đánh giá đại thể và phẫu tích bệnh phẩm:
- Bước 1: Đo kích thước các mảnh bệnh phẩm chuyển xử lý mô. Với
bệnh phẩm phẫu thuật thì đo kích thước toàn bộ đoạn đại tràng, nhận định vị trí
giải phẫu của khối u.
- Bước 2: Mở dọc đại tràng theo chiều đối diện với khối u để tránh cắt
qua khối u. Nhận xét đại thể khối u là hình polyp, khối u dạng loét, sùi hay
thâm nhiễm lan tỏa và cố định bệnh phẩm tối thiểu 6 giờ. Sau đó, bệnh phẩm
polyp/khối u được cắt lát theo kích thước 1,5 x1,0 và 1,5 x 1,5cm tùy kích thước
khối u; độ dầy 3-5mm và chuyển sang phần xử lý mô.
-Bước 3: Tìm toàn bộ hạch vùng quanh đoạn đại tràng được phẫu thuật,
nhận xét kích thước, mật độ, màu sắc. Mỗi hạch lấy một lát cắt ở phần trung
tâm hạch chuyển xử lý mô. Nhuộm bằng phương pháp Hematoxylin Eosin
chuyển sang đánh giá vi thể.
- Bước 4: Các mẫu bệnh phẩm là tổ chức, cơ quan bị xâm lấn, di căn
cũng được đánh giá về kích thước, mật độ, độ xâm lấn, được cắt lát dày 3-5mm
48
hoặc chuyển cả tùy kích thước rồi chuyển xử lý mô.
Các mẫu bệnh phẩm được sau khi xử lý mô sẽ được chuyển sang đúc
khối bằng parafin, cắt dọc bệnh phẩm với chiều dầy 3µm sau đó nhuộm
Hematoxylin- Eosin theo quy trình của Bộ y tế.
* Quy trình đánh giá vi thể:
Các mẫu bệnh phẩm sau khi cắt và nhuộm Hematoxylin Eosin thành các
tiêu bản sẽ được phân tích hình ảnh mô bệnh học dưới kính hiển vi quang học
với độ phóng đại 40 – 400 lần theo tiêu chuẩn WHO-2019 :
- Polyp đại trực tràng : Phân loại mô bệnh học, đánh giá mức độ loạn
sản, với polyp ung thư thì đo độ sâu các đám tế bào u xâm nhập các
lớp thành đại tràng theo thang đo tính theo đơn vị µm tùy thuộc là
polyp có cuống hay polyp không cuống.
- UTĐTT xác định loại tế bào, đánh giá độ mô học, xâm lấn các lớp
thành đại tràng, xâm lấn hạch bạch huyết, xâm lấn mạch máu, xâm
lấn thần kinh, diện cắt bên và từ đó đánh giá giai đoạn bệnh UTĐTT
tại khoa Giải phẫu bệnh – BVTƯQĐ108.
2.2.3.4. Xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF
Quá trình xác định đột biến gen KRAS và BRAF được thực hiện tại Trung
tâm nghiên cứu Y học Việt Đức – BVTƯQĐ108.
* Qui trình chuẩn bị mẫu mô làm đột biến gen:
- Xác định vị trí cần làm đột biến gen bằng cánh khoanh tròn đánh dâu
trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin bởi các bác sỹ giải phẫu bệnh.
- Cắt khỏang 3-5 lam kính mô với chiều dầy 5µm từ khối nến của BN.
- Đối chiếu vùng tổn thương trên khối nến với tiêu bản nhuộm
Hematoxylin Eosin
- Lấy dao nhỏ loại bỏ các mô ở ngoài vùng đánh dấu trên tiêu bản khối nến.
- Chuyển toàn bộ phần mô đã được đánh dấu vào ống eppendorf để chuẩn
bị cho các bước tiếp trong xét nghiệm đột biến gen.
Đối chiếu trên lam parafin
Vùng mô u cần lấy
Đánh dấu lam HE
DNA mô u
49
Hình 2.2. Cách lấy mô từ các vùng đã được đánh dấu
* Quy trình xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF:
Xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF được xác định trên DNA tách
triết từ khối u và thực hiện theo phương pháp realtime PCR kẹp peptide do
Khoa Sinh học phân tử - BVTƯQĐ108 nghiên cứu, phát triển và được Cục sở
hữu trí tuệ - Bộ Khoa học công nghệ cấp bằng sáng chế độc quyền năm 2017.
Nguyên lý của phương pháp PCR kẹp peptide như sau: Trong phản ứng có
sử dụng một cặp mồi nhân đặc hiệu vùng mang đột biến, kết hợp cùng một kẹp
peptide nucleic acid (pNA) bắt đặc hiệu với DNA thể dại. Do sự bắt cặp peptide
nucleic acid/nucleic acid có nhiệt độ nóng chảy cao hơn nhiều mức trung bình
nucleic/nucleic (khoảng 15 độ/chuỗi có độ dài 6 mers), enzyme polymerase
không có khả năng tách chuỗi đó ra và làm ngừng phản ứng PCR lại, vì thế
những đoạn DNA thể dại sẽ không thể khuếch đại được. Trong đó, tín hiệu huỳnh
quang nhận được sẽ tương quan với lượng DNA đột biến có trong mẫu bệnh
phẩm. Vì vậy, phương pháp này cho phép định lượng tỷ lệ đột biến trong mẫu
bệnh phẩm, trong chẩn đoán thường quy, ngoài phản ứng PCR thực hiện trên
DNA bệnh phẩm, cần thực hiện phản ứng realtime PCR trên mẫu chuẩn
50
(Calibrator) đã biết trước tỷ lệ đột biến, từ đó xác định được tỷ lệ đột biến của
mẫu bệnh phẩm. Đây là phương pháp có độ nhạy kỹ thuật cao, phương pháp cho
phép phát hiện đột biến khi tỷ lệ tế bào ở mức 0,001% - 0,01% (gấp 1.000-100
lần phương pháp Scopion taqman probe và 20.000-2.000 lần phương pháp giải
trình tự gen trực tiếp).
Độ nhạy của kỹ thuật PCR kẹp peptid: trước khi chạy trên mẫu của BN để
chẩn đoán, cần thực hiện phản ứng realtime-PCR trên mẫu chuẩn đã biết trước
tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF.
Quy trình xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF trên mẫu BN polyp và
UTĐTT được tiến hành như sau:
Bước 1: Tách DNA từ mẫu mô trên khối nến
- Cho 200 µl dung dịch Digestion Buffer vào ống eppendorf đã có chứa
mẫu cần tách được lấy từ các tiêu bản khối nến của khoa giải phẫu bệnh, ủ với
nhiệt độ 90oC trong vòng 3 phút.
-Tiếp sau cho thêm 20 µl Proteinase, ủ ở nhiệt độ 65oC lắc với tốc độ 400
vòng/phút trong vòng 50 phút sau đó ủ tiếp ở nhiệt độ 90oC trong vòng 40 phút.
- Lắc đều sau đó ly tâm dung dịch trên trong vòng 01 phút với tốc độ 6000
vòng/phút để phân thành 3 lớp.
- Hút lấy 200 µl dịch ở lớp giữa ra ống effpendorf khác (tránh hút lớp
paraffin phía trên và lớp cặn phía dưới).
- Thêm 10 µl dung dịch ARNase vào và trộn đều, giữ ở nhiệt độ phòng 10 phút.
- Thêm 200 µl Binding buffer, trộn đều trong 10 giây
- Thêm 400 µl Ethanol 100% vào và trộn đều.
- Chuyển toàn bộ mẫu lên trên cột GeneJET DNA Purification column,
sau đó ly tâm ở 6000 vòng/phút trong vòng 1 phút, sau đó loại bỏ dịch.
- Cho thêm 500 µl Wash buffer 1 sau đó ly tâm 8000 vòng/phút trong
vòng 1 phút.
- Chuyển cột sang ống thu mới, bổ sung 500 µl Wash buffer 2 ly tâm với
tốc độ 12000 vòng/phút trong vòng 04 phút.
51
- Chuyển sang ống effpendorf mới, bổ sung thêm 60 µl Elution Buffer. Để
ở nhiệt độ phòng trong 5 phút sau đó lắc kỹ và ly tâm với tốc độ 8000 vòng/phút
trong vòng 01 phút để thu DNA.
- Đo độ tinh sạch DNA/RNA (mẫu đo OD) sau khi tách chiết bằng máy
quang phổ (Nanophotometer) để đánh giá nồng độ và chất lượng của DNA thu
được. Mẫu đo OD đảm bảo với độ tinh sạch A260/280 là 1,2-1,8. Bảo quản
mẫu ở nhiệt độ từ -20oC đến - 4oC.
Hình 2.3. Đo độ tinh sạch của mẫu BN trên máy Nanophotometer
Bước 2: Chạy mẫu trên máy Realtime Light Cycler 480.
Đối với đột biến gen KRAS:
Chúng tôi sử dụng các bộ mồi được thiết kế bởi khoa Sinh học phân tử -
BVTƯQĐ 108 tương ứng với các vị trí đột biến KRAS thường xảy ra ở codon
12 và codon 13 trong 3 hotspot G34, G35 và G38 và hình thành nên 1 trong 7
biến thể: 34G>T, 34G>C, 34G>A, 35G>T, 35G>C, 35G>A, 38G>A. Ý nghĩa
của các đột biến trên là như nhau nên chỉ cần phát hiện có đột biến trong 7 biến
thể trên mà không cần phát hiện cụ thể đột biến nào. Nồng độ DNA tối ưu cho
phản ứng 20-50 ng.Trước khi chạy trên mẫu BN, chúng tôi tiến hành phản ứng
realtime PCR với tỷ lệ phát hiện đột biến gen KRAS biết trước từ 0,1% ; 1% ;
10% ; 25% và 50% như bảng dưới đây.
52
Hình 2.4. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện đột biến gen KRAS
Làm xét nghiệm trên mẫu BN với chuẩn dương có mang tỷ lệ đột biến gen
KRAS là 50%, thực hiện chuẩn bị phản ứng trên khay lạnh. Thành phần của phản
ứng gồm (cho n mẫu, 1 chuẩn dương, 1 chuẩn âm DNA người khỏe mạnh, 1 chuẩn
âm là H2O):
Bảng 2.1. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen KRAS
STT Thành phần Thể tích/phản ứng (µl)
1 DNA tinh khiết của BN 3
2 Mastermix sybr2X 5
3 Mồi (primer) KRAS 1
4 pNA 10 pmol 1 hoặc 0
5 Nước cất 0 hoặc 1
Tổng 10
Trộn đều các thành phần trên sau đó ly tâm nhẹ trong vòng 4 giây để
cho toàn bộ dịch lắng xuống đáy. Sau đó, chia hỗn hợp trên vào các ống Real-
time PCR và bổ sung mẫu DNA. Đặt mẫu vào máy Realtime PCR và chạy với
chu trình nhiệt sau:
53
Bảng 2.2. Chu kỳ luân nhiệt
phản ứng realtime-PCR phát hiện đột biến gen KRAS
Thời gian 10 phút Chu kỳ
15 giây 50 chu kỳ 1 phút 60oC72oC
Nhiệt độ 95oC 95oC 60°C 4oC Giữ
Đọc tín hiệu ở 60oC. Đọc kết quả là có đột biến hay không có đột biến theo
công thức tính ΔCt = Ct mẫu có pNA- Ct mẫu không có pNA; mẫu có giá trị
ΔCt ≥ 7 là âm tính, ΔCt <7 là dương tính.
Đối với đột biến gen BRAF:
Sử dụng mồi thiết kế tại điểm đột biến V600E, là điểm đột biến hay gặp
nhất. Đầu tiên làm xét nghiệm phản ứng nested - realtime PCR trên dải nồng
độ đột biến gen BRAF biết trước khác nhau từ 0%; 0,01%; 0,1%; 1%; 10%;
25% và 50% cho kết quả thu được như hình dưới đây.
Hình 2.5. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện đột biến gen BRAF
Làm xét nghiệm trên mẫu BN với chuẩn có tỷ lệ phát hiện đột biến gen
BRAF là 0,1%. Chúng tôi thực hiện Nested Realtime PCR: vòng PCR thứ nhất
khuếch đại đoạn gen chứa đột biến V600E, sau đó sử dụng sản phẩm PCR làm
khuôn cho vòng thứ 2 với bộ mồi và đoạn đầu dò đặc hiệu cho đột biến.
54
Vòng 1: Chuẩn bị hỗn hợp mẫu chạy trên máy PCR với mục đích khuếch
đại mẫu.
Bảng 2.3. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 1
STT Thành phần 1 DNA tinh khiết của BN Thể tích/phản ứng (µl) 3
Master mix go Taq 2X 12,5 2
Mồi BRAF F1/primer R 5 pmol 1 3
PNA BRAF 10 pmol 1 4
Nước cất 7,5 5
Tổng 10
Bảng 2.4. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng realtime-PCR phát hiện đột biến gen BRAF vòng 1
Nhiệt độ Thời gian Chu kỳ
95oC 90 giây
95oC 30 giây
25 chu kỳ 60oC72oC 58°C 30 giây
72oC 30 giây
72oC 5 phút
Vòng 2: Chạy trên máy Real-time PCR Agilent AriaMx: Lấy hỗn hợp đã
chạy ở vòng 1 pha loãng 100 lần sau đó trộn các thành phần theo bảng dưới.
Bảng 2.5. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 2
STT Thành phần 1 DNA của BN khuếch đại từ Thể tích/phản ứng (µl) 5
amplicon vòng 1
Master mix Qiagen 2X 10 2
Mồi BRAF F1/primer R 5 pmol 1 3
Mẫu dò (probe) BRAF 5 pmol 1 4
Nước cất 3 5
Tổng 10
55
Chạy trên máy Realtime PCR, với chu trình nhiệt:
Bảng 2.6. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng Real-timePCR phát hiện đột biến gen BRAF vòng 2
Nhiệt độ Thời gian Chu kỳ
95oC 90 giây
95oC 30 giây 45 chu kỳ 60oC72oC 60°C 60 giây
4oC Giữ
Đọc tín hiệu có đột biến hay không có đột biến gen BRAF so với mẫu chuẩn với
nồng độ đột biến gen BRAF 0,1%.
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng
- Tuổi: được xác định tại thời điểm BN nhập viện điều trị, đơn vị tính:
năm tuổi. Dựa trên kết quả nghiên cứu, chia thành các nhóm tuổi gồm: dưới 45
tuổi, từ 45 – 60 tuổi và trên 60 tuổi, tính tỷ lệ phần trăm phân bố BN theo nhóm
tuổi (%).
- Giới tính: gồm nam và nữ giới, tính tỷ lệ phần trăm phân bố BN theo
giới tính (%).
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Đau bụng: có hay không đau; vị trí đau; tính chất đau, tính tỷ lệ phần
trăm phân bố BN theo các đặc điểm đau (%).
+ Tính chất phân: đại tiện có máu tươi, có nhầy hay nhầy lẫn máu, đại
tiện phân táo hay lỏng, tính tỷ lệ phần trăm phân bố BN theo thay đổi tính chất
phân (%).
+ Mệt mỏi: có hay không có mệt mỏi, tính tỷ lệ phần trăm phân bố BN
theo đặc điểm mệt mỏi (%).
+ Gầy sút cân: xác định có gầy sút cân khi mất đi từ 5 đến 10% trọng lượng
cơ thể trong vòng 6 đến 12 tháng, hoặc mất đi từ 2,25 kg trong vòng 3 tháng mà
BN không có ý định giảm cân. Tính tỷ lệ phân bố BN có gầy sút cân (%).
56
- Nồng độ CEA huyết tương: nồng độ CEA huyết tương được xác định
bằng phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA), giá trị bình thường của CEA
đối với người khỏe mạnh là dưới 5 ng/ml [17].
2.2.4.2. Chỉ tiêu nội soi đại trực tràng
* Polyp đại trực tràng:
- Vị trí: vị trí polyp ĐTT được xác định bằng nội soi, chia theo 3 vị trí sau:
+ Polyp đại tràng phải: được tính từ manh tràng đến hết đại tràng ngang;
+ Polyp đại tràng trái: được tính từ đại tràng xuống đến hết đại tràng sigma;
+ Polyp trực tràng: được xác định từ rìa hậu môn đến nơi tiếp giáp với
đại tràng sigma.
Tính tỷ lệ phân bố theo vị trí polyp lành tính (%).
- Kích thước polyp: được xác định bằng đường kính lớn nhất của polyp
ĐTT, đơn vị là milimet (mm). Dựa vào kích thước polyp lành tính chia thành
các nhóm polyp: ≤ 10mm; 11mm – 20mm và > 20mm, tính tỷ lệ phân bố theo
nhóm kích thước polyp lành tính (%).
- Hình dạng polyp xác định theo phân loại Paris (2002) [27], tổn thương
được phân loại gồm:
+ Loại 0-I, bao gồm cả hình thái có cuống (0-Ip) và không cuống (0-Is),
được xác định có lồi lên trên so với niêm mạc xung quanh trên 2,5mm;
+ Loại 0-II, bao gồm các hình thái phẳng (0-IIa), phẳng (0-IIb) và lõm
(0-IIc), được xác định có lồi lên dưới 2,5mm hoặc lõm xuống nhỏ hơn 2,5mm
so với niêm mạc xung quanh;
+ Loại 0-III, tổn thương lõm sâu, loét > 2,5mm so với niêm mạc xung quanh.
- Hình dạng polyp xác định theo phân loại LST [4], tổn thương được xác
định là các polyp trong ĐTT có kích thước > 10mm, dạng phẳng (0 – II), hoặc
không cuống (0-Is), phát triển theo chiều ngang, kéo dài sang bên dọc theo
thành đại tràng, gồm 2 kiểu hình riêng biệt:
+ Dạng hạt (LST-G: Laterally speading tumor – Granular type) có bề
mặt nốt sần;
57
+ Dạng không hạt (LST-NG: Laterally speading tumor – Nongranular
type), có bề mặt nhẵn.
Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi thì với các tổn thương theo phân loại
LST sẽ được xếp nhóm tương đương theo phân loại Paris.
- Phân loại tổn thương polyp đại trực tràng theo Kudo [4], [37] dựa vào
nội soi phóng đại có nhuộm màu, đánh giá được các polyp lành tính hay ác tính
thông qua đặc điểm Pit pattern, những polyp đã có ung thư hóa được đánh giá
thêm độ xâm nhập của tế bào ung thư đến lớp nào của ĐTT:
+ Type I: dạng lỗ hơi tròn;
+ Type II: dạng lỗ hình sao hoặc nhú;
+ Type IIIs: lỗ nhỏ hình tròn, hình ống (nhỏ hơn type I);
+ Type IIIL: lỗ hình tròn và hình ống (lớn hơn type I);
+ Type IV: hình dạng phân nhánh hoặc cuộn gấp;
+ Type Vi: cấu trúc mạch máu không đều;
+ Type Vn: mất hoàn toàn cấu trúc.
- Phân loại tổn thương polyp ĐTT theo NICE [4], [33].
+ Type 1: được xác định khi tổn thương có màu tương đồng hoặc sáng
hơn niêm mạc xung quanh; mạch máu không có biến đổi hoặc các mạch máu
bị cô lập; bề mặt có các chấm sáng hoặc tối với kích thước đồng nhất.
+ Type 2: là dạng tổn thương có màu sắc hơi nâu hơn so với niêm mạc
xung quanh; mạch máu màu nâu bao quanh các cấu trúc trắng; các cấu trúc bề
mặt màu trắng có hình oval, dạng ống hoặc chia nhánh.
+ Type 3: tổn thương có màu sắc nâu hoặc hơi đen so với niêm mạc xung
quanh; các mạch máu bị đứt hoặc biến mất; cấu trúc bề mặt bất thường.
* Ung thư đại trực tràng:
- Vị trí: vị trí UTĐTT được xác định trong quá trình nội soi, được chia thành
3 vị trí giống như đánh giá vị trí của polyp ĐTT gồm: UT đại tràng phải; UT đại
tràng trái; UT trực tràng. Tính tỷ lệ phân bố theo vị trí UTĐTT (%).
58
- Kích thước UTĐTT: được xác định bằng đường kính lớn nhất của khối
UTĐTT so với chu vi lòng ĐTT. Tính tỷ lệ phân bố theo nhóm kích thước
UTĐTT (%).
- Đánh giá hình dạng UTĐTT: Tổn thương type 1 là dạng sùi; Type 2 gồm
tổn thương dạng loét không đều với bờ gồ cao ranh giới rõ với niêm mạc lành
xung quanh; Type 3 gồm tổn thương dạng loét thâm nhiễm, bờ gồ cao ranh giới
không rõ với niêm mạc lành xung quanh; Type 4 là dạng thâm nhiễm lan tỏa
gây chít hẹp lòng đại trực tràng[47], [93].
2.2.4.3. Chỉ tiêu mô bệnh học
* Polyp đại trực tràng:
- Vi thể polyp ĐTT: được xác định theo hướng dẫn của WHO 2019 [40]
gồm các loại polyp ĐTT như sau:
+ Polyp u tuyến ĐTT gồm: polyp tuyến ống; polyp tuyến nhung mao;
polyp tuyến ống nhung mao.
+ Polyp răng cưa ĐTT có loạn sản gồm: polyp răng cưa không cuống;
polyp răng cưa truyền thống.
- Đánh giá mức độ loạn sản: được chia thành loạn sản độ thấp và loạn sản
độ cao [40], [41], [44].
+ Loạn sản độ thấp: đặc điểm biểu mô được lót bởi các tế bào có nhân
tăng sắc hình thoi, khá đồng đều với màng nhân đều. Các hạt nhiễm sắc
mịn. Các nhân phân tầng không vượt quá nửa bề dày biểu mô.
+ Loạn sản độ cao: đặc điểm biểu mô được lót bằng các tế bào có nhân
hình thoi, tăng sắc, đa hình mức độ vừa. Các hạt nhiễm sắc không đều,
nhân có hình dạng góc cạnh, màng nhân đều. Nhân phân tầng vượt qua
nửa bề dày của biểu mô và có thể chạm tới ranh giới biểu mô.
- Đánh giá polyp ung thư: Dựa theo phân loại của hiệp hội ung thư Mỹ (
AJCC-8th): Tất cả các tổn thương ĐTT được đánh giá trên mô bệnh học, những
tổn thương có mức độ xâm lấn Tis hoặc T1 đều được xếp loại thành polyp ung
59
thư. Đánh giá cấu trúc tuyến thì đánh giá giống polyp có loạn sản theo tiêu chuẩn
WHO-2019.
- Mức độ xâm lấn của polyp ung thư: đối với trường hợp polyp ung thư xâm
lấn T1, đánh giá mức độ xâm lấn (đơn vị tính là µm) như sau [48], [94]:
Đo độ sâu xâm nhập của polyp ung thư theo thang đo của Khoa Giải
phẫu bệnh tính theo đơn vị là µm. Nếu <1000 µm thì tương đương với
T1a nghĩa là ung thư xâm nhập đến lớp hạ niêm mạc nông, có thể cắt qua
nội soi. Nếu >1000µm thì tương đương T1b ung thư đã xâm nhập đến
lớp hạ niêm mạc sâu, không còn chỉ định cắt qua nội soi.
Cách đo độ xâm lấn của polyp ung thư theo phân loại Kikuchi cho polyp
không cuống, Haggitt cho polyp có cuống và theo hiệp hội ung thư Nhật Bản
năm 2019 như sau:
+ Polyp ung thư không cuống: khi có thể xác định hay đánh giá được vị
trí của lớp cơ niêm, độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc được đo từ vị trí bờ
dưới của lớp cơ niêm, còn trường hợp không thể xác định hay đánh giá
được vị trí của lớp cơ niêm thì độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc được xác
định từ bề mặt của tổn thương tới vị trí sâu nhất có tế bào ung thư.
+ Polyp ung thư có cuống: với lớp cơ niêm bị biến dạng, do vậy không
thể xác định được lớp cơ niêm dùng làm cơ sở đo độ xâm lấn. Khi đó, độ
sâu xâm lấn dưới niêm mạc được đo bằng khoảng cách giữa điểm xâm
lấn sâu nhất và đường tham chiếu, đường này được xác định là phần cổ
polyp (ranh giới giữa đầu và cuống khối polyp ung thư hóa). Mức độ
xâm lấn này chỉ giới hạn ở đầu polyp, được coi như là “xâm lấn đầu”
polyp ung thư.
60
.
Hình 2.6. Xác định độ xâm lấn của polyp ung thư * Nguồn: theo JCCRC 3rd (2019) [48]. (1. Đo độ xâm lấn trên polyp không cuống có xác định được lớp cơ niêm; 2. Đo độ xâm lấn trên polyp không cuống không xác định được lớp cơ niêm; 3. Đo độ xâm lấn trên polyp có cuống).
A B
Hình 2.7. Đo các polyp ung thư trên phần mềm A. BN Nguyễn Đức L. BANC số 291 B. BN Nguyễn Văn B. BANC số 310
* Ung thư đại trực tràng:
- Đánh giá mô bệnh học UTĐTT được xác định theo phân loại của WHO
2019 [40], đối với những BN UTĐTT không điều trị phẫu thuật, nạo vét hạch
đánh giá di căn hạch vùng, phân loại giai đoạn UTĐTT được dựa vào đánh giá
trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh của phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
hoặc phim cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng, khung chậu [95].
Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
Phân loại khối u nguyên phát xâm lấn thành mức độ Tis và T1 được đưa vào
nhóm polyp ung thư. Các mức độ xâm lấn thành còn lại trong UTĐTT gồm:
61
T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ; T3: khối u xâm lấn tới dưới lớp thanh
mạc hoặc vào các mô quanh ĐTT không xâm lấn phúc mạc; T4: khối u xâm
lấn qua lớp thanh mạc hoặc khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu
trúc lân cận.
Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
N0: không có di căn hạch vùng; N1: di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc không
có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở lớp dưới niêm mạc, mạc
treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong phúc mạc, ngoài phúc mạc hay mạc
treo trực tràng); N2: có di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa; M1: di căn các cơ quan hoặc di căn phúc mạc
đơn thuần hoặc di căn phúc mạc có kèm theo di căn các cơ quan khác.
Bảng 2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo WHO 2019 [40]
Giai đoạn U Hạch (N) Di căn (M)
I T2 N0 M0
II T3 – T4 N0 M0
III T2 – T4 N1 – N2 M0
IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
* Nguồn WHO (2019) [40]
Đánh giá độ biệt hóa UTĐTT: độ biệt hóa của UTĐTT được xác định
dựa theo cấu trúc tuyến của khối UTĐTT, chia thành các mức độ sau [96]:
+ Biệt hóa cao: có trên 95% cấu trúc tuyến;
+ Biệt hóa vừa: có từ 50 – 95% cấu trúc tuyến;
+ Biệt hóa kém: có dưới 50% cấu trúc tuyến;
Đánh giá xâm nhập mạch máu: Có thể thấy các tế bào u xâm nhập vào
mạch máu ở trong thành đại tràng và mạch máu phía bên ngoài thành đại tràng. Khi
xâm nhập mạch máu ở trong thành đại tràng tiên lượng thường kém hơn. Trong
nghiên cứu chúng tôi đánh giá có hay không có xâm nhập mạch máu trên vi thể.
62
Đánh giá xâm lấn thần kinh: Các tế bào u xâm lấn dọc theo đường phát
triển của thần kinh chiếm ít nhất 1/3 chu vi của sợi thần kinh và xâm lấn bất cứ
lớp nào trong 3 lớp của thần kinh (vỏ thần kinh, sợi thần kinh và các mô kẽ thần
kinh). Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá có xâm nhập thần kinh hay không
xâm nhập thần kinh. Khi có xâm lấn thần kinh thường có liên quan đến sự tái
phát tại chỗ, di căn xa và giảm thời gian sống thêm.
2.2.4.4. Chỉ tiêu đột biến gen KRAS, BRAF
* Đột biến gen KRAS
Sau khi thực hiện các phản ứng realtime PCR trên mẫu nội chuẩn và mẫu
bệnh phẩm ta có các số liệu như sau:
- Ngưỡng chu kỳ (Cycle Thershold- Ct)
- Ct-sample-Clamp: Ngưỡng chu kỳ mẫu BN khi có kẹp peptide.
- Ct-sample-Non-Clamp: Ngưỡng chu kỳ mẫu BN khi không có kẹp
peptide.
- Ct-Cal-Clamp: Ngưỡng chu kỳ mẫu chứng khi có kẹp peptide.
- Ct-Cal-Non-Clamp: Ngưỡng chu kỳ mẫu chứng khi không có kẹp peptide.
- KRAS-ratio-sample: Tỷ lệ phần trăm KRAS đột biến trong mẫu bệnh phẩm.
- KRAS-cal-sample Tỷ lệ phần trăm KRAS đột biến trong mẫu nội chuẩn
Khi đó tỷ lệ đột biến trong mẫu sẽ được thực hiệu theo công thức chuẩn
(Livak and Schmittgen 2001) như sau:
KRAS-ratio-sample = KRAS-cal-sample x2 - ΔΔCt.
Trong đó:
ΔΔCt = (ΔCt-sample – ΔCt-Calibrator)
ΔCt-sample = Ct-sample-Clamp - Ct-sample-Non-Clamp
ΔCt-Calibrator = Ct-Cal-Clamp - Ct-Cal-Non-Clamp
Nhận định kết quả: Có đột biến khi ΔΔCt <7;
Không có đột biết khi ΔΔCt ≥7
63
Hình 2.8. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen KRAS trên máy realtime PCR
* Đột biến gen BRAF
Sau khi thực hiện các phản ứng realtime PCR trên mẫu nội chuẩn và mẫu
bệnh phẩm ta đọc tín hiệu mẫu BN so với mẫu tín hiệu mẫu chứng có tỷ lệ đột
biến BRAF là 0,1% thường xuất hiện ngưỡng chu kỳ 35 trên đồ thị phản ứng
realtime PCR kẹp peptide.
Nhận định kết quả:
Có đột biến khi thấy tín hiệu trên mẫu bệnh nhân xuất hiện trước
ngưỡng chu kỳ của mẫu chứng với nồng độ đột biến gen BRAF
biết trước là 0,1%;
Không có đột biến khi không thấy tín hiệu hoặc tín hiệu trên mẫu
bệnh nhân xuất hiện sau so với ngưỡng chu kỳ mẫu chứng với
nồng độ gen BRAF đột biến biết trước là 0,1%.
Hình 2.9. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen BRAF trên máy realtime PCR.
Tính tỷ lệ các đột biến KRAS và BRAF trong mối liên quan với các đặc
điểm trên hình ảnh nội soi và mô bệnh học của BN polyp đại trực tràng và
UTĐTT.
64
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được tổng hợp và xử lý bằng phần mềm thống
kê y học: SPSS 22.0 và Excel 2016.
- So sánh các số trung bình bằng phép kiểm định biến định lượng trên 2
mẫu độc lập (Independent-Sample T Test và Mann-Whitney U), kiểm định biến
định lượng trên nhiều mẫu (One-Way Anova và Kruskal-Wallis H), kiểm định
biến định lượng trên mẫu ghép cặp (Pair-Sample T Test). Kiểm định Chis-quare
so sánh tỷ lệ và mối liên quan giữa hai biến định tính. Giá trị khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.
- Phân tích mối liên quan giữa các biến định tính, định lượng bằng phân
tích hồi quy đơn biến và đa biến.
- Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác bằng phương
pháp lập bảng 2x2.
Giải phẫu bệnh
Dương tính Âm tính
Dương tính a b Nội soi Âm tính c d
a: dương tính thật; b: dương tính giả, c: âm tính giả; d: âm tính thật.
* Tính toán các giá trị chẩn đoán dựa theo công thức sau:
- Độ nhạy (Sensitivity) Se = a/(a+c).
- Độ đặc hiệu (Specificity) Sp = d/(d+b).
- Độ chính xác (Accuracy): Acc = a+d/(a+b+c+d).
- Giá trị dự báo dương tính (Positive predictive value): PPV = a/(a+b).
- Giá trị dự báo âm tính (Negative predictive value): NPV = d/(d+c).
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức và Hội đồng
khoa học của Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108.
- Nghiên cứu được tiến hành dựa trên sự tự nguyện tham gia của BN mắc
65
polyp và UTĐTT. Các BN hoàn toàn có thể tự rút ra khỏi nghiên cứu nếu có
nguyện vọng.
- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm và thực hiện các thủ thuật trên BN được
thực hiện theo đúng qui định của BVTƯQĐ108 và sự đồng ý của BN.
- Thông tin về BN, kết quả chẩn đoán được bảo đảm giữ bí mật.
- Nghiên cứu được tiến hành vì mục đích khoa học, không vì bất kỳ mục
đích nào khác, các số liệu thu được là trung thực.
66
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu trên 335 BN polyp và UTĐTT tại Viện điều trị bệnh
tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh và Trung tâm nghiên cứu Y học Việt – Đức
thuộc BVTƯQĐ108 từ tháng 5/2017-12/2020, chúng tôi thu được một số kết
quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu
Polyp ĐTT UTĐTT Nhóm tuổi p n (%) (năm)
13 (6,0) 11 (9,2) < 45
45 – 60 89 (41,4) 38 (31,7) >0,05 *
113 (52,6) 71 (59,1) > 60
215 (64,2) 120 (35,8) Tổng
(*: Chi-square test; **: Independent sample T test)
TB ± SD 60,6 ± 11,2 62,1 ± 12,6 >0,05 ** Min – max 17 – 88 28 – 89
Nhận xét:
- Tuổi trung bình nhóm polyp ĐTT là 60,6 ± 11,2 (tuổi), cao nhất
là 88 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi.
- Tuổi trung bình nhóm UTĐTT (62,1 ± 12,6 tuổi), cao nhất là 89
tuổi, thấp nhất là 28 tuổi.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình
mắc polyp ĐTT và UTĐTT.
67
Nữ Nam
60,80% 68,80%
39,20% 31,20%
100% 80% 60% 40% 20% 0%
UTĐTT (n=120) Polyp ĐTT (n=215)
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
- BN UTĐTT và polyp ĐTT ở nam giới lần lượt là 60,8%, 68,8%,
nhiều hơn so với nữ giới.
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Polyp ĐTT UTĐTT p (n=215) (n=120) Triệu chứng
n (%)
Đau bụng 88 (40,9) 94 (78,3) <0,001
Đại tiện máu 70 (32,6) 61 (50,8) <0,05
Đại tiện nhày 10 (4,7) 28 (23,3) <0,001
Táo bón 20 (9,3) 6 (5,0) >0,05
Phân lỏng 54 (25,1) 38 (31,7) >0,05
Gầy sút cân 4 (1,9) 56 (46,7) <0,001
Mệt mỏi 2 (0,9) 37 (30,8) <0,001
(Chi square test)
Không triệu chứng 51 (23,7) 7 (5,8) <0,001
Nhận xét:
- Các triệu chứng đau bụng, đại tiện máu, đại tiện nhày, gày sút
cân và mệt mỏi ở nhóm BN UTĐTT có tỷ lệ cao hơn so với nhóm polyp
68
ĐTT, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đồng thời ở nhóm UTĐTT ít khi
không có triệu chứng kèm theo hơn so với nhóm còn lại.
- Các triệu chứng táo bón và phân lỏng chưa ghi nhận có sự khác
80
64,33
60
40
20
2,73
0
UTĐTT (n=120)
Polyp ĐTT (n=215)
CEA (ng/ml)
biệt giữa các nhóm nghiên cứu.
(Mann Whitney U test)
Biểu đồ 3.2. Nồng độ CEA huyết tương
Nhận xét: Nồng độ CEA nhóm BN UTĐTT (64,33 ± 224,49 ng/ml) cao
hơn nhóm polyp ĐTT (2,73 ±3,24 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí polyp và ung thư đại trực tràng
Polyp ĐTT UTĐTT
(n=215) (n=120) Vị trí
n (%)
Đại tràng phải 27 (12,6) 45 (37,5)
Đại tràng trái 47 (39,2) 105 (48,8)
Trực tràng 28 (23,3) 83 (38,6)
(Chi square test)
p <0,001
Nhận xét: UTĐTT gặp ở đại tràng phải và đại tràng trái lần lượt là 37,5%
và 39,2%, polyp ĐTT gặp ở đại tràng trái và trực tràng lần lượt là 48,8% và
38,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
69
3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
23,30%
Polyp loạn sản (n=165)
Polyp ung thư hóa (n=50)
76,70%
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm polyp đại trực tràng
Nhận xét: Trong tổng số 215 BN polyp ĐTT thì có 165 BN là polyp
loạn sản chiếm 76,7% và 50 BN là polyp ung thư chiếm 23,3%.
Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước polyp đại trực tràng
Chung Polyp loạn sản Polyp ung thư
(n=215) (n=165) (n=50) Đặc điểm
Số lượng (%)
Kích thước (mm)
≤ 10 32 (14,9) 28 (17,0) 4 (8,0)
11 – 20 105 (48,8) 79 (47,9) 26 (52,0)
> 20 78 (36,3) 58 (35,1) 20 (40,0)
p >0,05
TB ± SD 21,2 ± 9,1 20,9 ± 9,3 22,4 ± 8,6
p >0,05
Nhận xét:
- Kích thước trung bình của polyp ĐTT là 21,2 ± 9,1 (mm).
- Polyp ĐTT có kích thước 11 – 20 mm chiếm 48,8%.
- Kích thước trung bình của nhóm polyp ung thư cao hơn nhóm
polyp loạn sản, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
70
Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại Paris, Kudo, NICE polyp đại trực tràng
Đặc điểm Số lượng (n=215) Tỷ lệ (%)
Phân loại Paris
108 Ip 50,2
84 Is 39,1
23 IIa 10,7
Phân loại Kudo
1 II 0,5
37 17,2 IIIS
32 14,9 IIIL
113 IV 52,5
21 9,8 VI
11 5,1 VN
Phân loại NICE
12 I 5,6
169 II 78,6
34 III 15,8
Nhận xét:
- Polyp ĐTT có cuống (Ip) chiếm 50,2% theo phân loại Paris.
- Theo phân loại Kudo: Kudo type IV (52,5%), Kudo type IIIS và
IIIL lần lượt 17,2% và 14,9%, các type Kudo khác chiếm thấp hơn.
- Phân loại NICE type II chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,6%, NICE III
(15,8%) và NICE I (5,6%).
71
Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể và phân độ polyp đại trực tràng
Vi thể Số lượng (n=215) Tỷ lệ (%)
92 Polyp tuyến ống 42,8
80 Polyp tuyến ống nhung mao 37,2
32 Polyp tuyến nhung mao 14,9
11 Polyp răng cưa 5,1
113 Phân độ polyp ĐTT Loạn sản độ thấp 52,5
52 Loạn sản độ cao 24,2
21 Ung thư tại chỗ (Tis) 9,8
9 Ung thư xâm lấn T1a 4,2
20 Ung thư xâm lấn T1b 9,3
Nhận xét:
- Polyp ĐTT là dạng tuyến ống chiếm 42,8%, polyp tuyến ống nhung mao với 37,2%, polyp tuyến nhung mao là 14,9% và polyp răng cưa có tỷ lệ thấp (5,1%).
- Polyp ĐTT có phân độ loạn sản thấp (52,5%), loạn sản cao là
24,2%, xâm lấn tại chỗ Tis (9,8%), T1a (4,2%) và T1b (9,3%).
Bảng 3.7. Độ sâu xâm lấn polyp ung thư (n=29)
Đặc điểm p
<0,05 * Ung thư xâm lấn
>0,05 ** Phân loại Paris
>0,05 ** Phân loại Kudo
>0,05 * Phân loại NICE TB ± SD (µm) 528,89 ± 236,19 3370,00 ± 2141,35 2327,27 ± 2266,31 3220,91 ± 2431,87 1590,00 ± 1598,45 1815,00 ± 1675,84 2321,67 ± 2670,81 2650,00 ± 2521,72 2533,33 ± 1865,48 1395,56 ± 1277,48 2980,00 ± 2395,52
T1a T1b Ip Is IIa IIIS IV VI VN II III (*: Mann Whitney U test; **: Kruskal Wallis H test)
72
Nhận xét:
- Độ sâu xâm lấn trung bình của nhóm polyp ung thư có xâm lấn T1a là
528,89 ± 236,19 (µm), xâm lấn T1b là 3370,00 ± 2141,35 (µm), khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
- Không ghi nhận có sự khác biệt về độ sâu xâm lấn của polyp ung thư
giữa các mức độ phân loại polyp theo Paris, Kudo và NICE.
3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
31,5
33,8
62,5
63,6
52,2
55
28,1
36,4
16,3
11,3
9,4
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0
Polyp tuyến ống
Polyp ống nhú
Polyp tuyến nhú Polyp răng cưa
Đại tràng phải
Đại tràng trái
Trực tràng
đại trực tràng
(Chi square test)
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa vi thể với vị trí polyp đại trực tràng (n=215)
Nhận xét: Polyp tuyến ống và polyp tuyến ống nhung mao gặp ở đại
tràng trái lần lượt là 52,2% và 55,0%, trong khi đó, polyp tuyến nhung mao và
polyp răng cưa lại gặp ở trực tràng lần lượt là 62,5% và 63,6%, khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
73
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vi thể với kích thước polyp đại trực tràng
Polyp răng Polyp tuyến Polyp tuyến Polyp tuyến Kích ống ống nhung mao nhung mao cưa thước (n=92) (n=80) (n=32) (n=11) (mm) n (%)
≤ 10 26 (28,3) 6 (7,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
11 – 20 8 (25,0) 45 (48,9) 44 (55,0) 8 (72,7)
> 20 21 (22,8) 30 (37,5) 3 (27,3) 24 (75,0)
p <0,001 *
TB ± SD 18,0 ± 8,2 21,9 ± 8,2 21,4 ± 5,0 28,7 ± 10,4
(*: Chi square test; **: Anova one way test)
p <0,001 **
Nhận xét:
- Polyp tuyến nhung mao có kích thước trung bình lớn nhất với
28,7 ± 10,4 cm, phân bố ở nhóm kích thước >20 mm (75%).
- Polyp tuyến ống, polyp tuyến ống nhung mao và polyp răng cưa
phần bố nhiều hơn ở nhóm kích thước từ 11-20 mm, khác biệt có ý nghĩa
thống kê.
Bảng 3.9. Mối liên quan vi thể polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
Polyp tuyến ống (n=92) Polyp tuyến ống nhung mao (n=80) Polyp tuyến nhung mao (n=32) Polyp răng cưa (n=11) CEA (ng/ml)
n (%)
9 (9,8) 83 (90,2) 8 (10,0) 72 (90,0) 2 (6,2) 30 (93,8) 0 (0,0) 11 (100,0)
>0,05 * ≥ 5 < 5 p
TB ± SD 2,54 ± 1,80 3,17 ± 4,85 2,57 ± 1,43 1,61 ± 0,72
>0,05 **
p (*: Chi square test; **: Kruskal Wallis H test)
Nhận xét: Nồng độ CEA huyết tương giữa các thể polyp ĐTT không có
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
74
Bảng 3.10. Mối liên quan kích thước polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
Kích thước (mm) ≤ 10 11 – 20 >20
n (%) CEA (ng/ml)
4 (12,5) 28 (87,5) 2 (2,6) 76 (97,4)
2,81 ± 1,70 2,24 ± 1,20
(*: Chi square test; **: Kruskal Wallis H test)
≥ 5 < 5 p TB ± SD p 13 (12,4) 92 (87,6) >0,05 * 3,07 ± 4,41 >0,05 **
Nhận xét: Nồng độ CEA huyết tương và kích thước polyp ĐTT không
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vi thể với phân loại polyp đại trực tràng
Phân loại Polyp tuyến ống (n=92) Polyp tuyến ống nhung mao (n=80) Polyp tuyến nhung mao (n=32) Polyp răng cưa (n=11)
n (%)
Phân loại Paris
39 (42,4) 39 (42,4) 14 (15,2) 50 (62,5) 25 (31,3) 5 (6,2) 16 (50,0) 12 (37,5) 4 (12,5) 3 (27,3) 8 (72,7) 0 (0,0)
Ip Is IIa p <0,05
Phân loại Kudo
1 (1,1) 27 (29,3) 17 (18,5) 31 (33,7) 10 (10,9) 6 (6,5) 0 (0,0) 9 (11,2) 12 (15,0) 49 (61,3) 8 (10,0) 2 (2,5) 0 (0,0) 1 (3,1) 2 (6,2) 23 (71,9) 3 (9,4) 3 (9,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (9,1) 10 (90,9) 0 (0,0) 0 (0,0)
II IIIS IIIL IV VI VN p <0,05
Phân loại NICE
9 (9,8) 66 (71,7) 17 (18,5) 2 (2,5) 67 (83,8) 11 (13,7) 1 (3,1) 25 (78,1) 6 (18,8) 0 (0,0) 11 (100,0) 0 (0,0)
>0,05
I II III p (Chi square test)
75
Nhận xét:
- Có mối liên quan giữa vi thể với phân loại Paris polyp ĐTT, trong đó
polyp tuyến ống nhung mao, polyp tuyến nhung mao có phân loại Ip lần lượt
là 62,5% và 50%, polyp răng cưa chiếm 72,7% là phân loại Is.
- Vi thể polyp ĐTT cũng có mối liên quan với phân loại Kudo, trong đó,
90,9% polyp răng cưa có Kudo IV, polyp tuyến ống có Kudo IV và IIIS chủ yếu
- Chưa ghi nhận mối liên quan nào giữa vi thể polyp ĐTT với phân loại NICE.
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa vi thể với mức độ của polyp
Độ Polyp tuyến ống (n=92) Polyp tuyến ống nhung mao (n=80) Polyp tuyến nhung mao (n=32) Polyp răng cưa (n=11)
n (%)
62 (67,4) 10 (10,9) 5 (5,4) 15 (16,3) 39 (48,8) 20 (25,0) 11 (13,7) 10 (12,5) 7 (21,9) 17 (53,1) 4 (12,5) 4 (12,5) 5 (45,5) 5 (45,5) 1 (9,0) 0 (0,0)
(Chi square test)
<0,001 LS Thấp LS Cao Tis T1 p
Nhận xét:
- Polyp tuyến nhung mao và polyp răng cưa có tỷ lệ loạn sản độ cao
chiếm 53,1% và 45,5%, trong khi đó polyp tuyến ống và polyp tuyến ống nhung
mao phần lớn có loạn sản độ thấp.
- Polyp tuyến ống nhung mao có tỷ lệ ung thư tại chỗ cao hơn, polyp tuyến
nhung mao có tỷ lệ ung thư xâm lấn (T1) cao hơn so với các dạng polyp khác, khác
biệt có ý nghĩa.
76
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vị trí với kích thước polyp đại trực tràng
Đại tràng phải Đại tràng trái Trực tràng p Kích thước (n=27) (n=105) (n=83) (mm) n (%)
≤ 10 4 (14,8) 21 (20,0) 7 (8,4)
11 – 20 13 (48,1) 53 (50,5) 39 (47,0) >0,05 *
> 20 10 (37,1) 31 (29,5) 37 (44,6)
(* Chi square test; **: Kruskal Wallis H test)
TB ± SD 21,3 ± 9,8 19,9 ± 8,4 22,9 ± 9,7 >0,05 **
Nhận xét: Không ghi nhận có mối liên quan giữa vị trí với kích thước
polyp ĐTT.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
Đại tràng phải Đại tràng trái Trực tràng CEA (n=27) (n=83) (n=105) (ng/ml) n (%)
≥ 5 4 (14,8) 5 (6,0) 10 (9,5)
< 5 23 (85,2) 95 (90,5) 78 (94,0)
p >0,05 *
TB ± SD 2,93 ± 2,46 2,91 ± 4,30 2,43 ± 1,39
(*: Chi square test; **: Kruskal Wallis test)
p >0,05 **
Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng
độ CEA huyết tương.
77
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí với phân loại polyp đại trực tràng
Đại tràng phải Đại tràng trái Trực tràng p (n=27) (n=105) (n=83) Phân loại
n (%)
Phân loại Paris
Ip 29 (34,9) 17 (63,0) 62 (59,0)
Is 5 (18,5) 37 (35,3) 42 (50,6) <0,05
IIa 5 (18,5) 6 (5,7) 12 (14,5)
Phân loại Kudo
II 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,2)
10 (37,0) 17 (16,2) 10 (12,0) IIIS
4 (14,8) 15 (14,3) 13 (15,7) IIIL >0,05 IV 11 (40,8) 59 (56,1) 43 (51,8)
1 (3,7) 9 (8,6) 11 (13,3) VI
1 (3,7) 5 (4,8) 5 (6,0) VN
Phân loại NICE
I 2 (7,4) 6 (5,7) 4 (4,8)
II 22 (81,5) 85 (81,0) 62 (74,7) >0,05
(Chi square test)
III 3 (11,1) 14 (13,3) 17 (20,5)
Nhận xét:
- Polyp có cuống (Ip) gặp nhiều hơn đại tràng phải, đại tràng trái với tỷ
lệ lần lượt là 63,2% và 59,0%, trong khi polyp trực tràng có đến 50,6% dạng
không cuống (Is), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Không có mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với phân loại polyp theo
Kudo và NICE.
78
3.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô
bệnh học
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ với phân loại polyp đại trực tràng
Loạn sản Loạn sản Tis T1 p thấp (n=113) cao (n=52) (n=21) (n=29) Phân loại
n (%)
Phân loại Paris
Ip 55 (48,7) 29 (55,8) 13 (61,9) 11 (37,9)
Is 49 (43,3) 17 (32,7) 7 (33,3) 11 (37,9) >0,05
IIa 9 (8,0) 6 (11,5) 1 (4,8) 7 (24,2)
Phân loại Kudo
II 1 (0,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
31 (27,5) 4 (7,7) 0 (0,0) 2 (6,9) IIIS
30 (26,5) 1 (1,9) 1 (4,8) 0 (0,0) IIIL <0,05 IV 51 (45,1) 41 (78,9) 15 (71,4) 6 (20,7)
0 (0,0) 4 (7,7) 5 (23,8) 12 (41,4) VI
0 (0,0) 2 (3,8) 0 (0,0) 9 (31,0) VN
Phân loại NICE
I 11 (9,7) 1 (1,9) 0 (0,0) 0 (0,0)
II 100 (88,5) 44 (84,6) 16 (76,2) 9 (31,0) <0,05
(Chi square test)
III 2 (1,8) 7 (13,5) 5 (23,8) 20 (69,0)
Nhận xét:
- Các polyp loạn sản chủ yếu có phân loại Kudo từ type IV và NICE từ
type II trở xuống, polyp ung thư hóa (Tis và T1) hầu hết có phân loại Kudo từ
type IV và NICE type II trở lên, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Không có liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với phân loại Paris.
79
Bảng 3.17. Đối chiếu phân loại Kudo (IV-V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn đoán polyp ung thư
Polyp ung thư Polyp loạn sản Giải phẫu bệnh p n (%) Kudo
Nghi ngờ (IV-V) 98 (59,4) 47 (94,0) <0,001 Không nghi ngờ (I-III) 3 (6,0) 67 (40,6)
(Chi square test)
Tổng 50 (23,3) 165 (76,7)
Nhận xét:
- Có mối liên quan giữa phân loại Kudo chẩn đoán polyp ĐTT nghi ngờ
ung thư với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó Kudo IV-V có tỷ lệ polyp ung thư
cao hơn so với nhóm Kudo I-III với OR = 10,71, 95%CI: 3,20 – 35,84.
- Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư theo phân loại Kudo là Se =
47/(47+3) = 94,00%; độ đặc hiệu Sp = 67/(67+98) = 40,61%; giá trị tiên đoán
dương PPV = 47/(47+98) = 32,41%; giá trị tiên đoán âm NPV = 67/(67+3) =
95,71%; độ chính xác Acc = (47+67)/215 = 53,02%.
Bảng 3.18. Đối chiếu phân loại Kudo (V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn
đoán polyp ung thư
Polyp ung thư Polyp loạn sản Giải phẫu bệnh p n (%) Kudo
Nghi ngờ (V) 6 (3,6) 26 (52,0) <0,001 Không nghi ngờ (I-IV) 24 (48,0) 159 (96,4)
(Chi square test)
Tổng 50 (23,3) 165 (76,7)
Nhận xét:
- Có mối liên quan giữa phân loại Kudo chẩn đoán polyp ĐTT nghi ngờ
ung thư hóa với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó Kudo V có tỷ lệ polyp ung thư
cao hơn so với Kudo I-IV với OR = 28,71, 95%CI: 10,71 – 76,95.
80
- Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư theo phân loại Kudo là Se = 26/(26+24) = 52,00%; độ đặc hiệu Sp = 159/(159+6) = 96,36%; giá trị tiên đoán dương PPV = 26/(26+6) = 81,25%; giá trị tiên đoán âm NPV = 159/(159+24) = 86,89%; độ chính xác Acc = (26+159)/215 = 84,19%.
Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại NICE polyp ĐTT trên nội soi với giải phẫu
bệnh chẩn đoán polyp ung thư
Polyp ung thư Polyp loạn sản Giải phẫu bệnh p n (%) NICE
Nghi ngờ (III) 25 (50,0) 9 (5,5) <0,001 Không nghi ngờ (I-II) 25 (50,0) 156 (94,5)
(Chi square test)
Tổng 50 (23,3) 165 (76,7)
Nhận xét:
- Có mối liên quan giữa phân loại NICE chẩn đoán polyp ĐTT nghi ngờ
ung thư với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó NICE III có tỷ lệ polyp ung
thư hóa cao hơn so với NICE I-II với OR = 17,33, 95%CI: 7,25 – 41,42.
- Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư theo phân loại NICE là Se =
25/(25+25) = 50,00%; độ đặc hiệu Sp = 156/(156+9) = 94,55%; giá trị
tiên đoán dương PPV = 25/(25+9) = 73,53%; giá trị tiên đoán âm NPV
= 156/(156+25) = 86,19%; độ chính xác Acc = (25+156)/215 = 84,19%.
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
Loạn sản thấp (n=113) Loạn sản cao (n=52) Tis (n=21) T1 (n=29) CEA (ng/ml) n (%)
5 (9,6) 47 (90,4) 10 (8,8) 103 (91,2) 3 (14,3) 18 (85,7) 1 (3,4) 28 (96,6)
>0,05 *
2,57 ± 1,97 2,60 ± 1,70 4,68 ± 8,76 2,19 ± 1,22
>0,05 ** ≥ 5 < 5 TB ± SD (*: Chi square test; **: Kruskal Wallis test)
Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với
nồng độ CEA huyết tương.
81
3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng
Bảng 3.21. Dạng đại thể ung thư đại trực tràng
Chung
(n=120) Đại tràng phải (n=45) Đại tràng trái (n=47) Trực tràng (n=28) Type Borrmann n (%)
1 19 (15,8) 9 (20,0) 5 (10,6) 5 (17,9)
2 28 (23,2) 8 (17,8) 11 (23,4) 9 (32,1)
3 43 (35,8) 19 (42,2) 14 (29,8) 10 (35,7)
4 30 (25,0) 9 (20,0) 17 (36,2) 4 (14,3)
>0,05
p (Chi square test)
Nhận xét:
- UTĐTT tiến triển chiếm tỷ lệ cao là type 3 (dạng loét thâm nhiễm) với
35,8%, type 4 (dạng thâm nhiễm) chiếm 25,0%.
- Các khối ung thư nằm ở đại tràng phải thường gặp type 3 (42,2%), bên
trái thường là type 4, ung thư trực tràng chủ yếu là type 3 (35,7%) và type 2
(32,1%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.22. Dạng vi thể thể ung thư đại trực tràng
Chung (n=120) Đại tràng phải (n=45) Đại tràng trái (n=47) Trực tràng (n=28) Vi thể
n (%)
UTBM tuyến NOS 104 (86,7) 35 (77,8) 45 (95,8) 24 (85,7)
UTBM tuyến nhày 12 (10,0) 8 (17,8) 1 (2,1) 3 (10,7)
3 (2,5) 1 (2,2) 1 (2,1) 1 (3,6) UTBM tuyến dạng tuyến
UTBM tế bào nhẫn 1 (0,8) 1 (2,2) 0 (0,0) 0 (0,0)
>0,05 p
(Chi square test) Nhận xét: UTĐTT là UTBM tuyến NOS chiếm 86,7%, các dạng UTĐTT khác chỉ có tỷ lệ thấp.UTBM tuyến NOS chiếm 77,8% ở đại tràng phải, 85,7% ở trực tràng và 95,8% ở đại tràng trái, Không có liên quan giữa dạng vi thể UTĐTT với vị trí khối ung thư.
100%
3,6
14,9
15,6
90%
80%
70%
60%
53,3
82,1
50%
76,6
40%
30%
20%
31,1
10%
14,3
8,5
0%
Đại tràng phải (n=45)
Đại tràng trái (n=47)
Trực tràng (n=28)
Kém Vừa
Cao
82
Biểu đồ 3.5. Mức độ biệt hóa ung thư đại trực tràng
(Chi square test) Nhận xét:
- UTĐTT tiến triển đều có biệt hóa mức độ vừa. Ung thư đại tràng phải
có tỷ lệ biệt hóa kém (31,1%) cao hơn so với ung thư nằm ở đại tràng trái và
trực tràng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.23. Xâm nhập mạch, thần kinh trong ung thư đại trực tràng
Chung
(n=120) Đại tràng phải (n=45) Đại tràng trái (n=47) Trực tràng (n=28) Xâm lấn mạch n (%)
Không 114 (95,0) 44 (97,8) 43 (91,5) 27 (96,4)
Có 6 (5,0) 1 (2,2) 4 (8,5) 1 (3,6)
>0,05 p
Xâm lấn thần kinh
Không 112 (93,3) 45 (100,0) 40 (85,1) 27 (96,4)
Có 8 (6,7) 0 (0,0) 7 (14,9) 1 (3,6)
<0,05
p (Chi square test) Nhận xét: UTĐTT tiến triển xâm lấn mạch chiếm 5,0% và 6,7% BN xâm
lấn thần kinh. Chỉ xâm lấn thần kinh có mối liên quan với vị trí UTĐTT, trong đó
ung thư đại tràng trái chiếm tỷ lệ cao hơn so với ung thư ở vị trí khác.
83
Bảng 3.24. Phân loại TNM ung thư đại trực tràng
Đặc điểm Đại tràng phải (n=45) Đại tràng trái (n=47) Trực tràng (n=28)
12 (26,7) 9 (20,0) 24 (53,3) 5 (17,9) 10 (35,7) 13 (46,4)
n (%) 8 (17,0) 17 (36,2) 22 (46,8) >0,05
25 (55,6) 8 (17,8) 12 (26,6) 12 (42,9) 9 (32,1) 7 (25,0)
Xâm lấn T T2 T3 T4 p Di căn hạch N0 N1 N2 p 25 (53,2) 14 (29,8) 8 (17,0) >0,05
38 (84,4) 7 (15,6) 19 (67,9) 9 (32,1)
37 (78,7) 10 (21,3) >0,05
Di căn xa M0 M1 p (Chi square test) Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan nào giữa phân loại TNM với
100%
15,6
90%
21,3
32,1
80%
70%
33,3
31,9
60%
50%
35,7
40%
28,9
31,9
30%
20%
25
22,2
10%
14,9
7,1
0%
Đại tràng phải (n=45)
Đại tràng trái (n=47)
Trực tràng (n=28)
I
II
III
IV
vị trí UTĐTT.
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn ung thư đại trực tràng
(Chi square test) Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan giữa giai đoạn ung thư với vị
trí khối u (p>0,05).
84
3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Bảng 3.25. Phân bố đột biến gen KRAS và BRAF ở BN polyp và UTĐTT
UTĐTT Polyp ĐTT p (n=215) (n=120) Đột biến
n (%)
Không 137 (63,7) 74 (61,7) KRAS >0,05 Có 78 (36,3) 46 (38,3)
Không 196 (91,2) 101 (84,2) BRAF >0,05 Có 19 (8,8) 19 (15,8)
Không 214 (99,5) 118 (98,3) >0,05 Đồng đột biến 1 (0,5) 2 (1,7)
Có (Chi square test) Nhận xét: - Tỷ lệ có đột biến KRAS ở BN UTĐTT (38,3%) cao hơn so với nhóm polyp ĐTT (36,3%).Tỷ lệ đột biến BRAF trong UTĐTT(15,8%) cao hơn nhóm polyp ĐTT (8,8%). Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đột biến KRAS, BRAF giữa 2 nhóm (P>0,05).
- Có 3 BN có đồng đột biến KRAS và BRAF, trong đó, có 2 BN đồng đột
biến là UTĐTT và 1 BN polyp ĐTT.
3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN polyp ĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Tuổi
(năm) Có (n=78) Không (n=137) Có (n=19) Không (n=196)
2 (2,6) 11 (8,0) 3 (15,8) 10 (5,1) < 45
45 – 60 33 (42,3) 56 (40,9) 8 (42,1) 81 (41,3)
43 (55,1) 70 (51,1) 8 (42,1) 105 (53,6) > 60
p >0,05 * >0,05 *
TB ± SD 62,30 ± 10,67 59,65 ± 11,46 56,53 ± 13,50 61,01 ± 10,94
>0,05 ** p
>0,05 ** (*: Chi square test; **: Independent sample T test)
85
Nhận xét: - Tuổi trung bình nhóm có đột biến KRAS là 62,30 ± 10,67 tuổi, cao hơn nhóm không có đột biến, đột biến KRAS chủ yếu gặp ở BN trên 60 tuổi (55,1%). Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
62,8
67,9
72,3
78,9
37,2
32,1
27,7
21,1
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Có (n=78)
Không (137)
Có (n=19)
Không (n=196)
- Tuổi trung bình nhóm có đột biến BRAF là 56,53 ± 13,50 tuổi, thấp hơn nhóm không có đột biến BRAF. Chủ yếu BN có đột biến BRAF là từ 45 tuổi trở lên. Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Đột biến KRAS
Đột biến BRAF
Nữ Nam
(Chi square test)
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN polyp ĐTT
Nhận xét: Đột biến KRAS và BRAF đều gặp nhiều hơn ở nam giới, tuy nhiên
tỷ lệ các đột biến này không có khác biệt so với nhóm không có đột biến (p>0,05).
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí polyp ĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Vị trí Có (n=78) Không (n=137) Có (n=19) Không (n=196)
Đại tràng phải 10 (12,8) 17 (12,4) 3 (15,8) 24 (12,2)
Đại tràng trái 29 (37,2) 9 (47,4) 96 (49,0) 76 (55,5)
Trực tràng 44 (32,1) 7 (36,8) 76 (38,8) 39 (50,0)
(Chi square test)
p >0,05 <0,05
86
Nhận xét:
- Đột biến KRAS chủ yếu ở BN có polyp ở trực tràng (50,0%), khác biệt
có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có đột biến KRAS.
- Không ghi nhận có sự khác biệt về đột biến BRAF và vị trí polyp.
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với kích thước polyp đại trực tràng
Đột biến KRAS Đột biến BRAF
Có (n=78) Không (n=137) Có (n=19) Không (n=196) Kích thước (mm)
< 10 5 (6,4) 27 (19,7) 5 (26,3) 27 (13,8)
11 – 20 36 (46,2) 10 (52,6) 95 (48,4) 69 (50,4)
> 20 41 (29,9) 4 (21,1) 74 (37,8) 37 (47,4)
p >0,05 * <0,05 *
TB ± SD 23,2 ± 8,5 20,1 ± 9,3 20,0 ± 12,5 21,3 ± 8,8
(*: Chi square test; **: Mann Whitney U test)
p >0,05 ** <0,05 **
Nhận xét:
- Kích thước trung bình của các polyp có đột biến KRAS là 23,2 ± 8,5
mm, lớn hơn so với các polyp không có đột biến KRAS, chủ yếu các polyp có
kích thước trên 2cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Không ghi nhận có sự khác biệt về kích thước giữa các polyp ĐTT có
hay không có đột biến BRAF.
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể polyp ĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Vi thể
Có (n=78) Không (n=137) Có (n=19) Không (n=196) 20 (25,7) 83 (42,3) 9 (47,3) 72 (52,6)
47 (34,3) 5 (26,3) 75 (38,3) 33 (42,3)
21 (26,9) 11 (8,0) 1 (5,3) 31 (15,8)
4 (5,1) 7 (5,1) 7 (3,6) 4 (21,1)
(Chi square test)
Polyp tuyến ống Polyp tuyến ống nhung mao Polyp tuyến nhung mao Polyp răng cưa p <0,001 <0,05
87
Nhận xét:
- Đột biến KRAS thường gặp ở dạng polyp tuyến ống nhung mao (42,3%)
và polyp tuyến nhung mao (26,9%) hơn so với nhóm không đột bến
KRAS, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
- Đột biến BRAF lại thường xuất hiện ở dạng polyp răng cưa (21,1%) cao
hơn so với nhóm không có đột biến BRAF (3,6%), khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,05).
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân độ polyp ĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Loạn
Có (n=78) Không (n=137) Có (n=19) Không (n=196) sản
9 (47,4) 104 (53,1) Thấp 33 (42,3) 80 (58,4)
28 (20,4) 4 (21,1) 48 (24,4) Cao 24 (30,8)
10 (7,4) 3 (15,8) 18 (9,2) Tis 11 (14,1)
4 (2,9) 1 (5,2) 8 (4,1) 5 (6,4) T1a
15 (10,9) 2 (10,5) 18 (9,2) 5 (6,4) T1b
(Chi square test)
>0,05 p <0,05
Nhận xét:
- Đột biến KRAS thường gặp ở nhóm polyp ĐTT loạn sản cao (30,8%),
xâm lấn tại chỗ (14,1%) nhiều hơn so với nhóm không có đột biến (lần
lượt là 20,4% và 7,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Không có liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với đột biến BRAF.
88
3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN UTĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Tuổi
Có (n=46) Không (n=74) Có (n=19) Không (n=101) (năm)
< 45 5 (10,9) 6 (8,1) 3 (15,8) 8 (7,9)
45 – 60 16 (34,8) 22 (29,7) 4 (21,0) 34 (33,7)
> 60 25 (54,3) 46 (62,2) 12 (63,2) 59 (58,4)
>0,05 >0,05 p
TB ± SD 61,22 ± 12,56 62,64 ± 12,75 59,47 ± 13,84 62,58 ± 12,42
>0,05 >0,05 p
(Chi square test) Nhận xét: Không ghi nhận mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF
58,7
60,4
62,2
63,2
41,3
39,6
37,8
36,8
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Có (n=46)
Không (n=74)
Có (n=19)
Không (n=101)
với tuổi của BN UTĐTT tiến triển (p>0,05).
Đột biến KRAS
Đột biến BRAF
Nam Nữ
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN UTĐTT (Chi square test)
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới
tính BN UTĐTT (p>0,05).
89
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí UTĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Vị trí Có (n=46) Không (n=74) Có (n=19) Không (n=101)
Đại tràng phải 22 (47,8) 23 (31,1) 10 (52,7) 35 (34,7)
Đại tràng trái 14 (30,4) 33 (44,6) 7 (36,8) 40 (39,6)
Trực tràng 10 (21,7) 18 (24,3) 2 (10,5) 26 (25,7)
(Chi square test)
p >0,05 >0,05
Nhận xét:
Không ghi nhận mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với vị trí
UTĐTT (P>0,05).
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type đại thể UTĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF
Có Không Có Không Borrmann
(n=46) (n=74) (n=19) (n=101)
Thể sùi (1) 8 (17,4) 11 (14,9) 2 (10,5) 17 (16,8)
Thể loét sùi (2) 12 (26,1) 16 (21,6) 4 (21,1) 24 (23,8)
Thể loét thâm nhiễm (3) 16 (34,8) 27 (36,5) 7 (36,8) 36 (35,6)
Thể thâm nhiễm (4) 10 (21,7) 20 (27,0) 6 (31,6) 24 (23,8)
(Chi square test)
>0,05 >0,05 p
Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tổn thương đại
thể UTĐTT (P>0,05).
90
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type vi thể UTĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF
Vi thể Không Không Có (n=46) Có (n=19) (n=74) (n=101)
UTBM tuyến NOS 41 (89,1) 63 (85,1) 17 (89,4) 87 (86,1)
UTBM tuyến nhày 4 (8,7) 8 (10,8) 1 (5,3) 11 (10,9)
UTBM dạng u tuyến 1 (2,2) 2 (2,7) 0 (0,0) 3 (3,0)
UTBM tế bào nhẫn 0 (0,0) 1 (1,4) 1 (5,3) 0 (0,0)
(Chi square test)
p >0,05 >0,05
Nhận xét:
Không ghi nhận có mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể
UTĐTT (p>0,05).
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa UTĐTT
Đột biến KRAS Đột biến BRAF Biệt hóa Có (n=46) Không (n=74) Có (n=19) Không (n=101)
Kém 8 (17,4) 14 (18,9) 3 (15,8) 19 (18,8)
Vừa 33 (71,7) 50 (67,6) 15 (78,9) 68 (67,3)
Cao 5 (10,9) 10 (13,5) 1 (5,3) 14 (13,9)
(Chi square test)
p >0,05 >0,05
Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa của
UTĐTT (P>0,05).
91
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại TNM
trong ung thư đại trực tràng
Đột biến KRAS Đột biến BRAF
Có (n=46) Không (n=74) Có (n=19) Không (n=101)
12 (26,1) 12 (26,1) 22 (47,8) 13 (17,6) 24 (32,4) 37 (50,0) 5 (26,3) 6 (31,6) 8 (42,1) 20 (19,8) 30 (29,7) 51 (50,5)
Xâm lấn T T2 T3 T4 p >0,05 >0,05
Di căn hạch N
22 (47,8) 15 (32,6) 9 (19,6) 40 (54,1) 16 (21,6) 18 (24,3) 8 (42,1) 6 (31,6) 5 (26,3) 54 (53,4) 25 (24,8) 22 (21,8)
>0,05 >0,05
36 (78,3) 10 (21,7) 58 (78,4) 16 (21,6) 13 (68,4) 6 (31,6) 81 (80,2) 20 (19,8)
N0 N1 N2 p Di căn xa M M0 M1 p >0,05 >0,05
Giai đoạn bệnh
9 (19,6) 10 (21,7) 17 (37,0) 10 (21,7) 10 (13,5) 25 (33,8) 23 (31,1) 16 (21,6) 5 (26,3) 3 (15,8) 5 (26,3) 6 (31,6) 14 (13,8) 32 (31,7) 35 (34,7) 20 (19,8)
>0,05 >0,05
I II III IV p (Chi square test)
Nhận xét:
Không ghi nhận mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại
TNM và giai đoạn UTĐTT (P>0,05).
92
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch
máu, thần kinh trong ung thư đại trực tràng
Đột biến KRAS Đột biến BRAF
Có (n=46) Không (n=74) Có (n=19) Không (n=101)
Xâm nhập mạch máu
Không 45 (97,8) 69 (93,2) 18 (94,7) 96 (95,0)
1 (2,2) 5 (6,8) 1 (5,3) 5 (5,0) Có
>0,05 >0,05 p
Xâm lấn thần kinh
Không 44 (95,7) 68 (91,9) 19 (100,0) 93 (92,1)
2 (4,3) 6 (8,1) 0 (0,0) 8 (7,9) Có
(Chi square test)
>0,05 >0,05 p
Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch
và xâm lấn thần kinh.
93
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
* Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1) ghi nhận tuổi trung bình các
đối tượng nghiên cứu là 61,1 ± 11,8 (tuổi), trong đó, nhóm polyp ĐTT có tuổi
trung bình là 60,6 ± 11,2 (tuổi), cao nhất là 88 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi. Nhóm
UTĐTT có tuổi trung bình là (62,1 ± 12,6 tuổi), cao nhất là 89 tuổi, thấp nhất
là 28 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là trên 60 tuổi với 54,9%
cho tất cả các BN UTĐTT và polyp ĐTT.
So với nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ (2017) ghi nhận tuổi mắc
UTĐTT trung bình là 57,6 tuổi, trong đó chủ yếu mắc bệnh ở độ tuổi từ 50 trở
lên [90]. Nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết (2017), tuổi mắc UTĐTT trung bình
là 54,5 tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 50 – 59 tuổi với 70,8% [97].
Phạm Trung Vỹ (2020), tuổi trung bình BN ung thư đại tràng là 52,6 ± 14,9
tuổi, tuổi thường gặp nhất là 40 – 60 tuổi (46,8%) [98].
Nghiên cứu của Hye Young Koo và cs (2013) về UTĐTT cho thấy tuổi
mắc bệnh trung bình là 62,2 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 61 – 70
tuổi với 30,4%, tiếp đến là nhóm tuổi 51 – 60 tuổi với 26,7% [99]. Javadi và cs
(2014) nghiên cứu về UTĐTT ở Iran ghi nhận tuổi mắc bệnh trung bình là 59,8
tuổi [100]. Nghiên cứu của Suhaimi và cs (2015), tuổi trung bình BN UTĐTT
là 58,5 tuổi [101], nghiên cứu của Piton và cs (2015) là 63 tuổi [102]. Payandeh
và cs (2016) tuổi trung bình BN UTĐTT là 57,7 ± 13,0 tuổi [103]. Năm 2019,
Xinhui Fu và cs nghiên cứu trên 5495 BN UTĐTT, tuổi trung bình mắc bệnh
là 60 tuổi, trong đó chủ yếu là độ tuổi 50 – 75 tuổi chiếm 65,6%, các độ tuổi
khác chiếm tỷ lệ thấp [92].
94
Tỷ lệ mắc polyp u tuyến chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi từ 50 – 70 tuổi được
ghi nhận trong nghiên cứu của Zauber và cs (2012), trong đó nhóm tuổi 60 –
69 tuổi chiếm 35,6%, nhóm tuổi 50 – 59 tuổi chiếm 26,2%. Tuổi trung bình
mắc polyp u tuyến ĐTT trong nghiên cứu là 62,0 tuổi [104]. Nghiên cứu của
Nguyễn Duy Thắng (2013), chiếm phần lớn là độ tuổi 51 – 60 tuổi (32,4%)
[105]. Huỳnh Mạnh Tiến và cs (2021) nghiên cứu BN polyp u tuyến có tuổi
trung bình là 58,4 ± 13,5 tuổi [106]. Phạm Bình Nguyên (2021) cũng ghi nhận
tuổi trung bình mắc polyp ĐTT là 56,4 ± 14,4 tuổi, chủ yếu là trên 40 tuổi
(83,9%), thường gặp nhất là độ tuổi 51 – 60 (31,2%) [12].
Laird-Fick và cs (2016) đánh giá trên 13.881 BN polyp và UTĐTT, trong
đó tuổi mắc bệnh của các đối tượng là 62,8%, độ tuổi từ 50 – 70 tuổi chiếm tỷ
lệ chủ yếu. Tuổi mắc bệnh ở nữ giới (63,3 tuổi) cũng cao hơn so với tuổi mắc
bệnh ở nam giới (62,5 tuổi) [107]. Patrun và cs (2018) nghiên cứu thấy nhóm
tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là nhóm từ 55 – 64 tuổi chiếm 37,3% và nhóm tuổi
65 – 74 tuổi chiếm 31,1%, ít gặp ở lứa tuổi trẻ [108]. Tuổi trung bình của các
BN polyp lành tính trong nghiên cứu của Sambuudash và cs (2016) là 59,66 ±
11,90 tuổi [109].
Qua nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của các tác giả trước
đây đều nhận thấy rằng tuổi mắc UTĐTT và polyp ĐTT thường gặp ở lứa tuổi
từ 50 – 70 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh thường trên 60 tuổi, tuổi mắc bệnh
UTĐTT thường cao hơn tuổi mắc bệnh polyp ĐTT. Do vậy nên khuyến cáo
bệnh nhân soi sàng lọc polyp và UTĐTT sớm. Cùng với sự phát triển nội soi,
áp dụng trong chẩn đoán sẽ góp phần phát hiện sớm hơn polyp và UTĐTT và
giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả.
* Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu
Về đặc điểm giới tính (Biểu đồ 3.1), nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy
chủ yếu BN mắc UTĐTT và polyp ĐTT là nam giới chiếm 66,0%. Cụ thể ở
nhóm UTĐTT, polyp ĐTT lần lượt là 60,8%, 68,8%.
95
Nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ (2017) cho thấy tỷ lệ mắc UTĐTT ở
nam giới (53,1%) cao hơn nữ giới (46,9%), tỷ lệ nam/nữ là 1,13 [90]. Kết quả
nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết (2017), tỷ lệ mắc UTĐTT của nam và nữ giới
lần lượt là 58,5% và 41,5% [97]. Phạm Trung Vỹ (2020), tỷ lệ mắc ung thư đại
tràng phải ở nam giới là chủ yếu (59,6%), tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 [98].
Hye Young Koo và cs (2013) ghi nhận tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam giới cao
hơn nữ giới lần lượt là 60,4% và 39,4% [99]. Chalya và cs (2013) nghiên cứu
thấy có 60,8% BN UTĐTT là nam giới và 39,2% BN là nữ giới (tỷ lệ nam/nữ là
1,6) [50]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam giới là 55% và nữ giới là 45% trong nghiên
cứu của Javadi và cs [100]. Nghiên cứu của Suhaimi và cs (2015) cho thấy tỷ lệ
mắc UTĐTT ở nam (54,5%) cao hơn ở nữ (45,5%) [101]. Payadeh và cs (2016),
tỷ lệ nam giới mắc UTĐTT là 61,4%, nữ giới là 38,6% [103].
Nguyễn Duy Thắng (2013), cũng ghi nhận tỷ lệ mắc polyp ĐTT ở nam
cao hơn ở nữ lần lượt là 59,3% và 40,7% [105]. Phạm Bình Nguyên (2021), tỷ
lệ mắc polyp ĐTT ở nam là 62,8%, nữ là 37,2% (tỷ số nam/nữ là 1,7/1) [12].
Tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn ở nữ giới cũng được ghi nhận trong nghiên
cứu của Laird-Fick và cs (2016) với tỷ lệ mắc polyp hoặc UTĐTT ở nam giới
và nữ giới lần lượt là 55,5% và 44,5% [107]. Tương tự với nghiên cứu của
Zauber và cs (2012) cho thấy tỷ lệ mắc polyp lành tính ở nam giới là 66,2% cao
hơn so với nữ giới với 33,7% [104].
Năm 2018, nghiên cứu của Patrun và cs cũng cho thấy kết quả tương tự
với tỷ lệ mắc nhiều hơn ở nam giới với 59,8% so với nữ giới chỉ chiếm 40,2%
[108]. Năm 2016, nghiên cứu của Sambuudash và cs cũng cho thấy kết quả
tương tự về tỷ lệ mắc polyp lành tính, chiếm tỷ lệ cao ở nam giới với 58,9% và
nữ giới chiếm 41,1% [109].
Các nghiên cứu đều có kết quả tương đồng nhau, tỷ lệ mắc polyp và
UTĐTT chiếm cao hơn ở nam giới, điều này có thể có liên quan nhiều đến thói
quen ăn uống, sinh hoạt, sử dụng nhiều chất kích thích và đồ uống có cồn, thuốc
96
lá, là những yếu tố có ảnh hưởng từ bên ngoài và tác động đến tính ổn định của
các gen sinh ung thư và gen ức chế ung thư trong cơ thể.
* Triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.2), các triệu chứng lâm sàng
thường gặp là đau bụng chiếm 54,3%, riêng nhóm UTĐTT là 78,3% cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm polyp ĐTT (40,9%). Các triệu chứng đại tiện máu, đại
tiện nhày có tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 39,1% và 11,3%, cụ thể với nhóm UTĐTT
là 50,8% và 23,3%, cũng ghi nhận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm polyp ĐTT
(32,6% và 4,7%). Triệu chứng gầy sút cân và mệt mỏi gặp với tỷ lệ là 17,9%
và 11,6%, nhóm UTĐTT cũng ghi nhận có tỷ lệ mắc tương ứng là 46,7% và
30,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm polyp ĐTT.
Trong nghiên cứu của Hye Young Koo và cs (2013) thấy có 64,7% các
BN UTĐTT có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, 36,3% BN không có triệu
chứng. Trong đó, triệu chứng thay đổi thói quen đại tiện chiếm 19,2%; xuất
huyết ĐTT hoặc có phân đen chiếm 31,2%; đau bụng là 21,6%; táo bón chiếm
15,0% và các triệu chứng khác như sờ thấy khối u (2,0%); thiếu máu (5,4%);
gầy sút cân (7,9%), chướng bụng (2,9%) [99].
Triệu chứng lâm sàng ở BN UTĐTT được ghi nhận trong nghiên cứu của
Chalya và cs (2013) có 54,2% là chảy máu trực tràng; 51,8% là thay đổi thói
quen đại tiện; đau bụng chiếm 46,1%; táo bón là 42,2%; gầy sút cân (36,7%);
thiếu máu (29,5%); sờ thấy khối ở bụng (16,9%); cảm giác đại tiện không hết
(10,2%); sờ thấy khối ở hậu môn (9,0%) [50].
Nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết (2017) cũng có kết quả nghiên cứu tương
tự trên BN UTĐTT với triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng với
75,4%, tiếp đến là triệu chứng đi ngoài ra máu với 72,3%, đi ngoài phân nhày
mũi (60,0%), các triệu chứng khác như đi ngoài phân lỏng, phân táo lần lượt là
44,6% và 29,2% [97].
97
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng (2013) trên các BN polyp ĐTT có
triệu chứng đi ngoài ra máu (43,4%), đau bụng dọc khung đại tràng (38,6%),
đi ngoài phân lỏng (36,5%), đi ngoài phân táo (31,7%), sút cân (10,3%) [105].
Những triệu chứng lâm sàng như thay đổi thói quen đại tiện, đại tiện
phân đen, xuất huyết ĐTT, đau bụng là những triệu chứng xuất hiện sớm và
thường xuyên ở những BN có polyp và UTĐTT, những triệu chứng như đại
tiện táo, lỏng thất thường, sờ thấy khối bất thường càng củng cố hơn những
biểu hiện mắc bệnh.
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG
* Vị trí tổn thương polyp và ung thư đại trực tràng
Tổn thương ĐTT trong nghiên cứu này của chúng tôi (Bảng 3.3), chủ
yếu phát hiện ở đại tràng trái, chiếm 45,4%, cụ thể trong nhóm UTĐTT là
39,2%, polyp ĐTT là 48,8%, trong đó, UTĐTT thường gặp ở đại tràng phải và
đại tràng trái, trong khi đó, polyp ĐTT lại thường gặp ở đại tràng trái và trực
tràng, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tương tự với các nghiên cứu khác đã được
công bố, tỷ lệ xuất hiện các tổn thương ở đại tràng trái chiếm chủ yếu.
Theo Diebold và cs (2004), polyp lành tính phân bố theo vị trí đại tràng
lần lượt là đại tràng sigma chiếm 30%, đại tràng xuống (12%), đại tràng ngang
(13%), đại tràng phải (18%), manh tràng (8%) và trực tràng (19%) [110]. Trong
nghiên cứu của Yamane và cs (2014) có 46,8% BN có polyp ở đại tràng phải
và 53,2% polyp ở đại tràng trái [111].
Nghiên cứu của Almadi và cs (2013) thấy có polyp đại tràng trái chiếm
tỷ lệ cao với 33,9%, tiếp đến là polyp trực tràng (14,6%), đại tràng lên và manh
tràng (14,2%), đại tràng ngang (8,7%) và nhiều vị trí chiếm 28,7% [112].
Nghiên cứu của Patrun và cs (2018) cũng ghi nhận tương tự với chủ yếu
là polyp ở đại tràng sigma với 43,5%, tiếp đến là trực tràng với 15,6%, manh
tràng chiếm 14,7%, đại tràng xuống là 8,8%, đại tràng lên là 6,9%, đại tràng
98
ngang (5,3%), đại tràng góc gan (4,1%), đại tràng góc lách (1,0%) [108]. Chen
và cs (2019), polyp đại tràng trái chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,5%) [113].
Phạm Bình Nguyên (2021), đánh giá vị trí polyp ĐTT nhận thấy chiếm
tỷ lệ cao nhất là polyp trực tràng (37,45), đại tràng sigma (26,8%), đại tràng
ngang (14,8%), đại tràng lên (9,0%), đại tràng xuống (7,5%), manh tràng và
đại tràng góc gan chiếm tỷ lệ thấp [12].
Nghiên cứu của Chalya và cs (2013) ghi nhận có 60,8% BN Ung thư đại
tràng trái, 23,5% là ung thư đại tràng phải và 15,7% là ung thư trực tràng. [50].
Bùi Ánh Tuyết (2017), nghiên cứu trên BN UTĐTT cho thấy, ung thư trực
tràng chỉ chiếm 9,2%, ung thư nằm ở đại tràng là 90,8%, trong số ung thư nằm
ở đại tràng có chủ yếu là ở đại tràng trái (72,3%), ung thư ở đại tràng phải chỉ
có 27,7% [97].
Qua so sánh với các kết quả nghiên cứu trước đây và kết quả nghiên cứu
của chúng tôi, nhận thấy các tổn thương polyp và ung thư có thể gặp ở bất cứ vị
trí nào trong ĐTT, nhưng phổ biến hơn là vị trí đại tràng trái.
4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
* Kích thước polyp đại trực tràng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 215 polyp ĐTT, trong đó có 165 BN
là polyp loạn sản chiếm 76,7% và 50 BN là polyp ung thư hóa chiếm 23,3%.
Kích thước trung bình của polyp ĐTT là 21,2 ± 9,1 (mm), chủ yếu các polyp
ĐTT có kích thước 11 – 20 mm (48,8%) (Bảng 3.4, biểu đồ 3.3).
Nguyễn Duy Thắng (2013) nghiên cứu trên BN polyp ĐTT cũng đánh
giá kích thước polyp, cho thấy chủ yếu là các polyp từ 11 – 19 mm, chiếm
34,6% [105]. Trần Trọng Kiểm và cs (2019), đánh giá polyp trên trẻ em đã cho
thấy chủ yếu là các polyp có kích thước 10 – 20 mm (79,3%) [114].
Nghiên cứu của Sambuudash (2016) về polyp ĐTT ghi nhận kích thước
trung bình của các khối polyp là 10,82 ± 5,10 mm, trong đó, chủ yếu là các khối
polyp có kích thước từ 10 mm trở lên (71,2%) [109].
99
Kích thước polyp ĐTT ghi nhận trong nghiên cứu của Patrun và cs
(2018) cho thấy, kích thước polyp trung bình là 6 mm, trong đó chủ yếu là các
polyp thu được có kích thước trong khoảng 1 – 5 mm chiếm 46,0%, kích thước
6 – 9 mm (19,2%), 10 – 20 mm (28,1%) và kích thước lớn trên 20 mm chiếm
6,7% [108]. Yamane và cs (2014), cho thấy chủ yếu các khối polyp có kích
thước dưới 10 mm (90,2%) [111].
Kích thước polyp ĐTT của các nghiên cứu có khác nhau, điều này chủ
yếu là do thời điểm phát hiện polyp ĐTT, kích thước polyp thường có xu hướng
tăng lên tỷ lệ thuận với theo thời gian phát hiện nếu polyp ĐTT không được
điều trị, những trường hợp phát hiện sớm thường có kích thước nhỏ hơn so với
với những hợp phát hiện muộn.
* Đặc điểm nội soi polyp ĐTT theo phân loại Paris, Kudo, NICE
Nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5) về đặc điểm phân loại poyp ĐTT
trên nội soi theo phân loại Paris cho thấy chủ yếu các polyp ĐTT đều có cuống
(Ip) chiếm 50,2%, polyp không cuống (Is) là 39,1% và IIa chiếm 10,7%.
C B A
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng phân loại Paris
A. Type 0-Ip BN Đoàn Doanh N. BANC số 264
B. Type 0-Is BN Dương Thị P. BANC số 263
C. Type 0-IIac BN Nguyễn Quang P. BANC số 252
Phân loại polyp lành tính theo Paris trong nghiên cứu của Patrun và cs
(2018) đánh giá cho thấy polyp không cuống (Is) chiếm tỷ lệ cao nhất với
69,5%, tiếp đến là polyp có cuống (Ip) chiếm 19,2%, polyp cuống ngắn (Is +
100
Ip) chiếm 6,2%, dạng phẳng gồ (IIa) chiếm 3,8%, dạng phẳng kết hợp lõm ở
trung tâm (IIa + IIc) chiếm 0,7%, dạng kết hợp (IIa + IIb) là 0,4%, dạng kết
hợp (Is + IIa) là 0,3% [108]. Nghiên cứu của Yamane và cs (2014), phân loại
Paris 0-Is chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,9%, 0-Isp là 6,4%, 0-Ip là 2,1%, 0-IIa là
10,5% và dạng LST chiếm 2,1% [111].
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng (2013) cũng ghi nhận chủ yếu là các
polyp có cuống (70,3%), dạng bán cuống và không cuống chỉ chiếm 29,7%
[105]. Nguyễn Thị Chín và cs (2013), đánh giá thấy có tỷ lệ polyp có cuống là
24 BN, chiếm 52,2%, tỷ lệ polyp bán cuống và không cuống tương ứng là 12
BN chiếm 26,1% và 10 BN chiếm 21,7% [115]. Nghiên cứu của Mai Trọng
Khoa và cs (2021) trên các BN polyp ĐTT có kích thước dưới 10mm ghi nhận
thấy dạng Is chiếm 36,9%, dạng IIa chiếm chủ yếu với 63,1% [106]. Nghiên
cứu của Phạm Bình Nguyên (2021) cho thấy phân loại polyp ĐTT theo Paris
type Ip chiếm đa số (32,2%), Is và Isp lần lượt là 28,3% và 21,4%; trong khi
đó, IIa chỉ chiếm 18,1% [12].
Phân loại Kudo polyp ĐTT trong nghiên cứu này cho thấy chủ yếu các
polyp ĐTT là Kudo IV (52,5%), Kudo IIIS và IIIL chiếm lần lượt 17,2% và
14,9%, các loại Kudo khác chiếm thấp hơn (Bảng 3.5).
B A C
Hình 4.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng theo phân loại Kudo
A. Kudo type IIIs; NICE type II BN Trần Thị K. BANC số 160
B. Kudo type IV; NICE type II BN Nguyễn Văn T. BANC số 308
C. Kudo type IV-Vi; NICE typ III BN Bùi Thị S. BANC số 316
101
Trong nghiên cứu của Phạm Bình Nguyên (2021), ghi nhận phân loại
Kudo polyp ĐTT chiếm cao nhất là IIIL với 50,0%, polyp phân loại Kudo type
IV, V, II có tỷ lệ thấp hơn tương ứng lần lượt là 18,7%, 12,9% và 15,1%. Polyp
phân loại Kudo type IIIS có số lượng ít nhất với 3,3% [12].
Nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5) ghi nhận phân loại NICE polyp đại
trực tràng chủ yếu là NICE II chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,6%, NICE III (15,8%)
và NICE I (5,6%).
B A
Hình 4.3. Hình ảnh nội soi phóng đại có nhuộm màu polyp đại trực tràng
A. Nội soi ánh sáng trắng B. Nội soi nhuộm màu có phóng đại
Tổn thương dạng LST-G, Kudo type IV-Vi; NICE typ III
BN Bùi Thị S. BANC số 316
Phân loại NICE trong nghiên cứu của Patrun và cs (2018) chủ yếu là NICE
II (83,3%), NICE I (14,1%) và NICE III (2,6%) [108].
Đặc điểm polyp ĐTT trên nội soi dựa theo phân loại Paris, Kudo và NICE
trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng so với các nghiên
cứu trước đây, điều này có thể thấy đặc điểm phân bố polyp ĐTT, kỹ thuật đánh
giá polyp ĐTT thông qua nội soi đã được thông nhất và áp dụng rộng rãi nên
không có nhiều điểm khác biệt.
* Đặc điểm mô bệnh học polyp ĐTT
Nghiên cứu này chủ yếu là polyp ĐTT dạng tuyến ống chiếm 42,8%, tiếp
đến là polyp tuyến ống nhung mao với 37,2%, polyp tuyến nhung mao là 14,9%
102
và polyp răng cưa thấp nhất chiếm 5,1%. Chúng tôi cũng ghi nhận polyp tuyến
ống và polyp tuyến ống nhung mao chủ yếu gặp ở đại tràng trái lần lượt tương
ứng là 52,2% và 55,0%, trong khi đó, polyp tuyến nhung mao và polyp răng
cưa lại thường gặp ở trực tràng lần lượt là 62,5% và 63,6%, khác biệt có ý nghĩa
thống kê (Bảng 3.6 và Biểu đồ 3.4).
B A
D C
Hình 4.4. Hình ảnh vi thể polyp đại trực tràng
A. U tuyến ống - BN Lê Thị H. BANC số 83
B. U tuyến nhung mao - BN Phạm Thị D. BANC số 207
C. U tuyến ống nhung mao - BN. Mai Xuân Gi. BANC số 311
D. Polyp răng cưa - BN. Nguyễn Việt S. BANC số
Trong nghiên cứu của Spring và cs (2006) ghi nhận dạng vi thể của polyp
lành tính chủ yếu là polyp tuyến với 60%, tiếp theo là polyp tăng sản chiếm
29%, polyp răng cưa không cuống (9%), polyp răng cưa truyền thống (0,7%)
và polyp dạng hỗn hợp là 1,7%. Trong đó, polyp tuyến thường gặp nhiều hơn
103
ở đại tràng phải chiếm 73% [116]. Nghiên cứu của Kim và cs (2013) cũng cho
thấy kết quả polyp răng cưa truyền thống thường xuất hiện ở vị trí của đại tràng
trái nhiều hơn so với đại tràng phải [117].
Nghiên cứu của Lorentzen và cs (2016) về tầm soát UTĐTT cho thấy, tỷ
lệ polyp ĐTT chiếm phần lớn là polyp tuyến ống (68,8%), tiếp sau là polyp
tuyến ống nhung mao (17,6%), polyp răng cưa (9,1%), polyp hỗn hợp dạng
tuyến ống và răng cưa chỉ chiếm 1,7% [118]. Yamane và cs (2014) nghiên cứu
thấy chủ yếu là các polyp tuyến chiếm 70,2%, trong đó polyp tuyến ống là
66,1% và polyp tuyến ống nhung mao là 4,1%, polyp răng cưa chiếm 29,8%;
Trong nhóm polyp răng cưa thì tác giả thấy polyp tăng sinh chiếm 24,5%, polyp
tăng sinh thể vi nhú là 14,6%, polyp tăng sinh tế bào cốc là 9,9%, polyp răng
cưa không cuống chiếm 3,8%, polyp răng cưa truyền thống là 0,6% và dạng
polyp hỗn hợp là 0,9% [111]. Chen và cs (2019), thực hiện nghiên cứu trên các
BN polyp ĐTT dưới 50 tuổi có polyp tuyến ống chiếm 87,0%, polyp tuyến ống
nhung mao là13,2%, polyp tuyến nhung mao là 3,14% [113].
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng (2013) trên BN polyp ĐTT có chủ
yếu là polyp u tuyến (54,9%), polyp tăng sản 16,7%, polyp thanh thiếu niên
(12,2%), polyp viêm (14,2%) và polyp ung thư hóa (2,0%) [105]. Mai Trọng
Khoa và cs (2021) đánh giá vi thể polyp ĐTT có kích thước dưới 10mm đã cho
thấy chủ yếu là dạng polyp u tuyến với 55,2% [106].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu trước đây
đều cho thấy tỷ lệ phân bố tổn thương polyp ĐTT tương đồng nhau, chủ yếu
gặp là polyp tuyến ống, polyp tuyến ống nhung mao, còn polyp răng cưa gặp
với tỷ lệ thấp hơn. Đồng thời sự phân bố các dạng tổn thương polyp ĐTT theo
vị trí cũng cho thấy, dạng polyp răng cưa có xu hướng biến đổi ác tính cao hơn
thường gặp ở phía đại tràng trái.
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa dạng vi thể polyp
ĐTT với kích thước polyp ĐTT (Bảng 3.8) nhận thấy, polyp tuyến nhung mao
104
có kích thước trung bình lớn nhất với 28,7 ± 10,4 mm, phân bố chủ yếu có kích
thước >20 mm, polyp tuyến ống, polyp tuyến ống nhung mao và polyp răng
cưa chủ yếu có kích thước nhỏ hơn từ 11–20 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Spring và cs (2006) ghi nhận dạng vi thể polyp răng cưa
không cuống lại có xu hướng đạt kích thước lớn nhiều hơn với 64% là các polyp
có kích thước trên 5mm [116].
Xét về mối liên quan giữa đặc điểm vi thể với phân loại tổn thương polyp
ĐTT, chúng tôi thấy có mối liên quan giữa vi thể với phân loại Paris polyp ĐTT,
trong đó polyp tuyến ống nhung mao, polyp tuyến nhung mao thường có phân
loại có cuống (Ip), polyp răng cưa chiếm chủ yếu là phân loại không cuống (Is).
Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận có mối liên quan giữa vi thể polyp ĐTT
với phân loại Kudo đó là hầu hết polyp răng cưa có phân loại Kudo type IV,
polyp tuyến ống có chủ yếu là phân loại Kudo type IV và IIIS (Bảng 3.11).
So với nghiên cứu của Kim và cs (2013) cũng thấy đối với polyp răng
cưa truyền thống chủ yếu có phân loại Kudo type IV (67,3%), trong khi đó, các
loại polyp khác như polyp tăng sinh có 100% là phân loại Kudo type II, polyp
tuyến ống phần lớn là Kudo type IIIL (68,2%). Cũng trong nghiên cứu này đã
cho thấy có mối liên quan giữa polyp răng cưa truyền thống với phân loại Paris
type Is (50,5%), cao hơn so với nhóm BN polyp tuyến (36,4%), trong khi đó,
polyp tuyến ống và polyp tăng sinh có tỷ lệ phân loại Paris type IIa lần lượt là
50,0% và 40,0% đều cao hơn đáng kể so với nhóm BN polyp răng cưa truyền
thống (17,8%) [117].
Nhận thấy qua các nghiên cứu trước đây cũng như kết quả nghiên cứu
của chúng tôi, polyp răng cưa được coi là dạng polyp có nguy cơ chuyển thành
UTĐTT cao hơn so với những dạng polyp khác.
* Đặc điểm phân độ polyp ĐTT
Nghiên cứu này của chúng tôi (Bảng 3.6), phần lớn polyp ĐTT có phân độ
loạn sản thấp chiếm 52,5%, loạn sản cao là 24,2% và có 21,3% là polyp ung thư
105
hóa gồm xâm lấn tại chỗ Tis (9,8%), T1a (4,2%) và T1b (9,3%). Các polyp có loạn
sản chủ yếu có phân loại Kudo từ mức IV và NICE từ mức II trở xuống, polyp ung
thư hóa (Tis và T1) hầu hết có phân loại Kudo từ type IV và NICE từ type II trở
lên, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi không ghi nhận thấy có mối liên quan
giữa phân độ polyp ĐTT với phân loại Paris (Bảng 3.16 – Bảng 3.19).
Nghiên cứu của Phạm Bình Nguyên (2021) ghi nhận ở các BN polyp
tuyến ĐTT phần lớn có loạn sản độ thấp với 55,1%, loạn sản độ cao chỉ
chiếm14,5%, ung thư trong niêm mạc chiếm 6,6% và ung thư xâm lấn tới lớp
dưới niêm mạc là 7,5% [12]. Nghiên cứu của Chen và cs (2019), ghi nhận có
11,0% BN polyp ĐTT có loạn sản độ cao [113].
A B
C D
Hình 4.5. Hình ảnh polyp ĐTT loạn sản cao, thấp, ung thư hóa
A. Loạn sản độ thấp - BN Hoàng Đức L. BANC số 187 B. Loạn sản độ cao – BN Vũ Thị S. BANC số 210 C. Ung thư tại chỗ - BN Ngô Thị T. BANC số 165 D. Polyp ung thư xâm nhập hạ niêm- BN Nguyễn Văn B. BANC số 310
106
Độ sâu xâm lấn trung bình của các polyp ung thư hóa là 2488,28 ±
2217,38 (µm), trong đó nhóm polyp ung thư hóa có xâm lấn T1a là 528,89 ±
236,19 (µm), xâm lấn T1b là 3370,00 ± 2141,35 (µm). Không ghi nhận có sự
khác biệt về độ sâu xâm lấn của polyp ung thư hóa giữa các mức độ phân loại
polyp theo Paris, Kudo và NICE (Bảng 3.7).
Phân tích nhằm tìm ra giá trị chẩn đoán của nội soi polyp ĐTT dựa trên
phân loại Kudo và NICE, chúng tôi đánh giá dựa trên 2 nhóm gồm polyp ung
thư hóa (gồm polyp có tế bào ung thư xâm lấn Tis và T1) và polyp loạn sản nhận
thấy có mối liên quan giữa phân loại Kudo chẩn đoán polyp ĐTT nghi ngờ ung
thư hóa với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó Kudo type IV-V có tỷ lệ polyp ung
thư hóa cao hơn so với nhóm Kudo type I-III với OR = 10,71, 95%CI: 3,20 –
35,84. Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư hóa theo phân loại Kudo là Se =
94,00%; độ đặc hiệu Sp = 40,61%; giá trị tiên đoán dương PPV = 32,41%; giá
trị tiên đoán âm NPV = 95,71%; độ chính xác Acc = 53,02% (Bảng 3.17).
Trong trường hợp chỉ xem xét Kudo type V là nghi ngờ polyp ung thư hóa
thì chúng tôi cũng ghi nhận có mối liên quan giữa phân loại Kudo chẩn đoán polyp
ĐTT nghi ngờ ung thư hóa với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó Kudo type V có
tỷ lệ polyp ung thư hóa cao hơn so với nhóm Kudo type I-IV với OR = 28,71,
95%CI: 10,71 – 76,95. Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư hóa theo phân loại Kudo
là Se = 52,00%; độ đặc hiệu Sp = 96,36%; giá trị tiên đoán dương PPV = 81,25%;
giá trị tiên đoán âm NPV = 86,89%; độ chính xác Acc = 84,19% (Bảng 3.18).
Đối với phân loại NICE, chúng tôi thấy có mối liên quan giữa phân loại
NICE chẩn đoán polyp ĐTT nghi ngờ ung thư hóa với kết quả giải phẫu bệnh,
trong đó NICE type III có tỷ lệ polyp ung thư hóa cao hơn so với nhóm NICE type
I-II với OR = 17,33, 95%CI: 7,25 – 41,42. Độ nhạy chẩn đoán polyp ung thư hóa
theo phân loại NICE là Se = 50,00%; độ đặc hiệu Sp = 94,55%; giá trị tiên đoán
dương PPV = 73,53%; giá trị tiên đoán âm NPV = 86,19%; độ chính xác Acc =
84,19% (Bảng 3.19).
107
Phân loại Kudo, NICE là những phân loại tốt, đáng tin cậy trong đánh
giá polyp ĐTT. Dựa trên phát hiện polyp thông qua nội soi, phân loại Kudo,
NICE trở thành công cụ hỗ trợ cho các nhà nội soi tiến hành đánh giá, phân loại
nhanh nguy cơ ác tính của các polyp ĐTT và từ đó dự đoán liệu khả năng xâm
nhập xuống lớp nào của các polyp ác tính và đưa ra phương án xử trí chính xác.
Trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhận thấy phân loại Kudo, NICE có
những giá trị khả quan trong đánh giá nguy cơ ác tính của các polyp ĐTT, được
tiến hành ngay trong quá trình thực hiện nội soi.
* Mối liên quan nồng độ CEA huyết tương với polyp ĐTT
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có đáng giá nồng độ CEA huyết tương
trên bệnh nhân UTĐTT và polyp ĐTT, nhận thấy nồng độ CEA nhóm BN
UTĐTT (64,33 ± 224,49 ng/ml) cao hơn nhóm polyp ĐTT (2,73 ± 3,24 ng/ml),
khác biệt có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.2). Tuy nhiên, khi phân tích về mối liên
quan giữa nồng độ CEA huyết tương với dạng vi thể polyp ĐTT (Bảng 3.9), với
kích thước polyp ĐTT (Bảng 3.10), với vị trí polyp ĐTT (Bảng 3.14), và với phân
độ polyp ĐTT (Bảng 3.20) đã không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa nào về
nồng độ CEA huyết tương.
Giá trị bình thường của CEA trong huyết tương là < 5 ng/ml, CEA huyết
tương tăng không đặc hiệu trong UTĐTT, mức tăng cao bất thường của CEA
huyết tương có thể xuất hiện ở những trường hợp mắc polyp ĐTT và các ung
thư khác ngoài đường tiêu hóa [17], [18]. Do vậy, xét nghiệm nồng độ CEA
huyết tương có ý nghĩa hỗ trợ lựa chọn các phương pháp chẩn đoán tiếp theo
trong xác định bệnh lý ĐTT hơn là có ý nghĩa quyết định chẩn đoán.
4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng
* Đặc điểm vị trí ung thư đại trực tràng
Tổn thương UTĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp nhất ở
vị trí đại tràng trái (39,2%), thấp hơn là đại tràng phải (37,5%) và trực tràng chỉ
chiếm 23,3% (Bảng 3.3).
108
Năm 2018, Nguyễn Trần Uyên Thy và cs nghiên cứu trên 76 BN UTĐTT
cho thấy tỷ lệ mắc UTĐTT phải, trái và ung thư trực tràng lần lượt là 25,0%,
34,2% và 40,8% [91]. Trong nghiên cứu Javadi và cs (2014) chủ yếu là ung thư
đại tràng trái với 70%, ung thư đại tràng phải chỉ chiếm 30% [100]. Payadeh
và cs (2016) nghiên cứu trên các BN UTĐTT có di căn thường gặp nhất là ung
thư trực tràng với 38,6%, tiếp đến là ung thư đại tràng sigma (25,3%), đại tràng
lên chiếm tỷ lệ thấp với 6,1% [103]. Xinhui Fu và cs (2019) nghiên cứu trên
495 BN UTĐTT, tỷ lệ xuất hiện các khối u ở các vị trí đại tràng phải, đại tràng
trái và trực tràng lần lượt chiếm tỷ lệ tưng ứng là 20,5%, 29,6% và 49,9% [92].
So với các tác giả trước đây, tỷ lệ xuất hiện tổn thương UTĐTT theo vị
trí ĐTT cũng không có sự tương đồng với nhau, điều này cho thấy, UTĐTT có
thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên đường tiêu hóa từ manh tràng đến trực
tràng, mà chưa có ưu thế trội ở đoạn nào của ĐTT. Do vậy, trong quá trình thực
hiện thăm khám, nhất là thực hiện kỹ thuật nội soi, nhằm quan sát, phát hiện
các tổn thương có trong khung ĐTT, tuyệt đối không nên bỏ sót ở bất kỳ khu
vực nào của ĐTT.
* Đặc điểm đại thể ung thư đại trực tràng
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các khối ung thư nằm ở đại tràng
phải thường gặp type 3 (dạng loét thâm nhiễm) với 42,2%, ung thư nằm ở bên
trái thường là type 4 (dạng thâm nhiễm lan tỏa) với 36,2%, ung thư trực tràng
chủ yếu là type 3 (dạng loét thâm nhiễm) với 35,7% và type 2 (dạng loét sùi)
với 32,1%, tuy nhiên khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.21).
Nghiên cứu của Chalya và cs (2013) ghi nhận có 60,8% BN ung thư đại
tràng trái, 23,5% là ung thư đại tràng phải và 15,7% là ung thư trực tràng. Đại thể
thường thấy dạng tổn thương nốt sùi kèm với loét bề mặt ở các khối u bên đại
tràng phải, các khối u bên đại tràng trái thường là dạng phẳng, thâm nhiễm [50].
Nguyễn Kiến Dụ (2017), cho thấy tổn thương dạng sùi chiếm chủ yếu
(95,9%), sự khác biệt về tỷ lệ dạng tổn thương giữa ung thư đại tràng phải, đại
tràng trái và trực tràng không có ý nghĩa thống kê [90]. Cũng tương tự như kết
quả nghiên cứu của chúng tôi về phân bố đặc điểm tổn thương đại thể UTĐTT
và vị trí tổn thương.
109
* Đặc điểm vi thể và độ biệt hóa ung thư đại trực tràng
Nghiên cứu này của chúng tôi, có phần lớn các UTĐTT là UTBM tuyến
NOS chiếm 86,7%, trong đó tỷ lệ UTBM tuyến NOS cũng gặp nhiều hơn tương
ứng ở các vị trí đại tràng khác nhau cụ thể là 77,8% ở đại tràng phải, 95,8% ở
đại tràng trái và 85,7% tại trực tràng, các dạng vi thể khác của UTĐTT chỉ có tỷ
lệ thấp. Không có mối liên quan giữa dạng vi thể UTĐTT với vị trí khối ung thư
(Bảng 3.22).
Hầu hết các khối UTĐTT đều có biệt hóa mức độ vừa với 53,3% ở đại
tràng phải, 76,6% ở đại tràng trái và 82,1% ở trực tràng. Ung thư ở vị trí đại
tràng phải có tỷ lệ ung thư kém biệt hóa cao hơn so với các khối ung thư nằm
ở đại tràng trái và trực tràng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.5).
A B
D C
Hình 4.6. Hình ảnh các thể ung thư ĐTT
A. Ung thư biểu mô tuyến - BN Nguyễn Đăng M. BANC số 101 B. Ung thư biểu mô tuyến nhầy - BN Hoàng Văn A. BANC số 52 C. Ung thư tế bào nhẫn - BN Phan Đức L. BANC số 222 D. Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến - BN Vũ Tấn T. BANC số 104
110
Năm 2016, Akman và cs nghiên cứu trên các BN UTĐTT với đặc điểm
vi thể ung thư biểu mô tuyến chiếm 89,6%, chỉ có 10,4% là ung thư biểu mô
tuyến nhày [119].
Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phong và cs (2015), ghi nhận mức độ vi
thể của UTĐTT chủ yếu gặp là thể ung thư tuyến với 80,0%, ung thư tuyến
nhày hoặc dạng tế bào nhẫn chỉ chiếm 20,0%. Về độ mô học, mô học độ 2
chiếm ưu thế với 52,0%, tiếp đến là mô học độ 3 với 26,0% và mô học độ 1 là
22,0% [120]. Phạm Hùng Cường và cs (2020), phần lớn là vi thể dạng ung thư
tuyến với 59/63 BN (93,6%), các dạng vi thể ung thư tuyến nhầy, ung thư tế
bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp, độ mô học 1 – 2 chiếm đa số với 52/63 BN độ mô
học 3 chỉ có 11/63 BN [121].
Cũng như các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
phần lớn bệnh nhân UTĐTT là thể ung thư biểu mô tuyến NOS và độ biệt biệt
hóa chủ yếu là mức độ biệt hóa vừa. Với các thể ung thư kém biệt hóa và ung
thư tế bào nhẫn thường tiên lượng xấu, khả năng tái phát và di căn sẽ sớm. Do
vậy, việc đánh giá chính xác về vi thể và mức độ biệt hóa của UTĐTT là rất
quan trọng và có nhiều ý nghĩa trong việc xác định lựa chọn phương pháp điều
trị, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, thời gian sống thêm, khả năng di căn xa
và nguy cơ tái phát.
* Đặc điểm phân loại TNM ung thư đại trực tràng
UTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất là xâm nhập qua lớp cơ của thành đại tràng
(T4) tương ứng lần lượt tại vị trí đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng là
53,3%, 46,8% và 46,4%, tiếp đến là khối u xâm lấn đến lớp cơ đại tràng (T3).
Chủ yếu các BN UTĐTT không có di căn hạch chiếm 55,6% ở BN ung thư đại
tràng phải, 53,2% BN ung thư đại tràng trái và 42,9% BN ung thư trực tràng,
di căn hạch N1 ở BN ung thư đại tràng phải, trái và trực tràng lần lượt là 17,8%,
29,8% và 32,1%, di căn N2 có tỷ lệ 26,6%, 17,0% và 25,0% tương ứng ở BN
ung thư đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng. UTĐTT có di căn xa chiếm
111
15,6% (đại tràng phải), 21,3% (đại tràng trái) và 32,1% (trực tràng). Phân loại
giai đoạn UTĐTT cho thấy giai đoạn III có tỷ lệ cao nhất với 33,3% (đại tràng
phải), 31,9% (đại tràng trái) và 35,7% (trực tràng), giai đoạn II, giai đoạn IV
và giai đoạn I chiếm tỷ lệ thấp hơn. Không ghi nhận mối liên quan giữa phân
loại TNM, giai đoạn bệnh UTĐTT với vị trí khối u (Bảng 3.24, Biểu đồ 3.6).
Nghiên cứu của Hye Young Koo và cs (2013), đánh giá giai đoạn bệnh
UTĐTT chiếm phần lớn là giai đoạn III với 34,0%, tiếp đến là giai đoạn II
(26,7%), giai đoạn I (23,8%), giai đoạn IV chỉ có 11,5% [99]. Giai đoạn bệnh
ghi nhận trong nghiên cứu của Javadi và cs (2014) lần lượt giai đoạn I, II, III
và IV là 18%, 48%, 30% và 4% [100].
Năm 2015, Zhang và cs đánh giá giai đoạn TNM trên BN UTĐTT cho
thấy mức độ xâm lấn T1, T2, T3 và T4 lần lượt là 2,2%, 16,9%, 75,8% và 5,1%;
về mức độ di căn hạch ghi nhận có di căn hạch là 43,7%, không di căn hạch là
56,3%; về di căn xa có 2,9%; về giai đoạn bệnh UTĐTT lần lượt là giai đoạn I
(14,3%), giai đoạn II (42,3%), giai đoạn III (40,5%) và giai đoạn IV (2,9%)
[122]. Aghigh Koochak và cs (2016), mức độ xâm lấn T1, T2, T3 và T4 lần
lượt là 1,4%, 5,3%, 81,2% và 10,7%; di căn hạch vùng chiếm 66,7% [85].
Nghiên cứu của Yari và cs (2020) trên BN UTĐTT đánh giá di căn hạch
N0, N1 và N2 lần lượt là 53%, 30% và 17%; giai đoạn bệnh gồm giai đoạn I,
II, III và IV lần lượt là 11%, 17%, 59% và 13% [119].
112
B A
D C
Hình 4.7. Hình ảnh ung thư ĐTT di căn hạch, thần kinh, mạch máu
A. UTĐTT di căn hạch - Trần Thành T. BANC số 227 B. UTĐTT di căn gan - Nguyễn Tiến H. BANC số 189 C. UTĐTT xâm nhập mạch máu- Nguyễn Thị H. BANC số 100 D. UTĐTT xâm nhập thần kinh- Phạm Thị T. BANC số 219
Nguyễn Hồng Phong và cs (2015), ghi nhận giai đoạn bệnh UTĐTT giai
đoạn I, II, III, IV lần lượt là 18,0%, 38,0%, 32,0% và 12,0% [120].
Nhìn chung, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng như các nghiên
cứu trước đó, các BN UTĐTT đa số là giai đoạn III, giai đoạn II. Điều này là
do các BN thường đến viện thăm khám khi đã có các triệu chứng lâm sàng nghi
ngờ, do khối u đã phát triển lớn gây nên những biểu hiện bất thường và có nhiều
trường hợp các tế bào u đã di căn đến các hạch vùng, các tạng khác. Do vậy,
nhằm giảm tỷ lệ BN đến viện ở các giai đoạn muộn, điều cần thiết là BN cần
được thăm khám sớm và áp dụng các biện pháp sàng lọc có hiệu quả như xét
nghiệm máu đánh giá các dấu ấn ung thư sớm hay thực hiện nội soi sàng lọc
theo các hướng dẫn để đánh giá bất thường về hình thái của ĐTT.
113
4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng
Tỷ lệ xuất hiện đột biến KRAS và BRAF ở các BN polyp ĐTT lần lượt là
36,3% và 8,8%, và có 1 BN xuất hiện đồng đột biến gen KRAS và BRAF chiếm
0,5% (Bảng 3.25). Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng đánh giá mối liên
quan giữa đột biến KRAS và BRAF với một số yếu tố như:
Tuổi đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình nhóm có đột biến KRAS là
62,30 ± 10,67 tuổi, cao hơn so với nhóm không có đột biến (59,65 ± 11,46),
đột biến KRAS chủ yếu gặp ở những BN trên 60 tuổi (55,1%). Tuổi trung bình
nhóm có đột biến BRAF là 56,53 ± 13,50 tuổi, thấp hơn so với nhóm không có
đột biến BRAF(61,01 ± 10,94 tuổi), chủ yếu BN có đột biến BRAF là từ 45 tuổi
trở lên. Tuy nhiên, những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.26).
Giới tính: Chúng tôi nhận thấy, đột biến KRAS và BRAF đều gặp nhiều
hơn ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ các đột biến này không có khác biệt so với nhóm
không có đột biến (Biểu đồ 3.7).
Vị trí polyp ĐTT: Đột biến KRAS xuất hiện chủ yếu ở BN có polyp ở
trực tràng (50,0%), ở các vị trí khác có tỷ lệ đột biến KRAS thấp hơn với đại
tràng trái (37,2%), đại tràng phải (12,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không có đột biến KRAS. Tuy nhiên, không ghi nhận có sự khác biệt có
ý nghĩa về đột biến BRAF và vị trí polyp (Bảng 3.27).
Kích thước polyp ĐTT: Chúng tôi ghi nhận được kích thước trung bình
của các polyp loạn sản có đột biến KRAS là 23,2 ± 8,5 mm, lớn hơn so với các
polyp không có đột biến KRAS, chủ yếu các polyp có kích thước trên 2cm, khác
biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, không ghi nhận có sự khác biệt về kích
thước giữa các polyp ĐTT có hay không có đột biến BRAF (Bảng 3.28).
Vi thể polyp ĐTT: Trong nghiên cứu này, chúng tôi cho thấy cả đột biến
KRAS và BRAF đều có mối liên quan vi thể polyp ĐTT, trong đó, đột biến
114
KRAS thường gặp ở dạng polyp tuyến ống nhung mao (42,3%) và polyp tuyến
nhung mao (26,9%) hơn so với nhóm không đột bến KRAS, khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,001). Đột biến BRAF lại thường xuất hiện ở dạng polyp răng cưa
(21,1%) cao hơn so với nhóm không có đột biến BRAF (3,6%), khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 3.29).
Phân độ polyp ĐTT: Đột biến KRAS trong nghiên cứu của chúng tôi
thường gặp ở những khối polyp ĐTT loạn sản độ cao (30,8%), polyp ung thư
tại chỗ (14,1%) nhiều hơn so với nhóm không có đột biến (lần lượt là 20,4% và
7,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khác biệt này không được ghi
nhận ở các khối polyp có đột biến BRAF (Bảng 3.30).
Spring và cs (2006) nghiên cứu về polyp lành tính cho thấy đột biến
BRAF hiếm gặp ở polyp tuyến (0,4%) hơn so với polyp răng cưa không cuống
(78%), polyp răng cưa truyền thống (66%), dạng polyp hỗn hợp (57%) và dạng
polyp tăng sinh vi nhú (70%). Trong khi đó, đột biến KRAS lại có mối liên quan
có ý nghĩa với polyp tăng sinh tế bào cốc và polyp tuyến ống nhung mao [116].
Trong nghiên cứu của Jass và cs (2006), cũng cho thấy tần suất xuất hiện
đột biến KRAS cao hơn so với tần suất xuất hiện đột biến BRAF lần lượt là
26,5% và 4,8% trong số những BN có polyp tuyến, chiếm chủ yếu là polyp
tuyến nhung mao. Trong khi đó, đột biến BRAF lại có tần suất xuất hiện cao
hơn ở các BN có polyp tăng sinh (67%), polyp răng cưa không cuống (81%)
[123]. Năm 2008, Velho và cs cũng chỉ ra tỷ lệ đột biến KRAS tới 35% và đột
biến BRAF V600E là 29% trong số các polyp lành tính [124].
Năm 2012, Baojin Fu và cs nghiên cứu về polyp răng cưa truyền thống
nhận thấy, có đột biến KRAS xuất hiện ở 46%, đột biến BRAF có ở 29% các
BN polyp răng cưa truyền thống. Trong nghiên cứu này cũng chưa ghi nhận có
mối liên quan nào giữa đặc điểm hình thái của polyp răng cưa truyền thống với
đặc điểm đột biến gen KRAS và BRAF [125]. Một nghiên cứu khác của Kim và
cs (2013) cũng nhận thấy tỷ lệ đột biến BRAF ở nhóm BN polyp răng cưa truyền
115
thống cao hơn đáng kể so với các nhóm BN là các dạng polyp ĐTT khác và
UTĐTT [117].
So với các nghiên cứu trước đây về đặc điểm đột biến gen KRAS, BRAF
và mối liên quan giữa các đột biến gen này với các yếu tố, chúng tôi nhận thấy,
đột biến KRAS có tỷ lệ xuất hiện cao hơn so với đột biến BRAF, các yếu tố có
liên quan chủ yếu đến đột biến gen KRAS và BRAF là dạng vi thể của polyp,
trong đó hầu hết các tác giả đều cho rằng polyp tuyến nhung mao, polyp tuyến
ống nhung mao có mối liên quan với tình trạng đột biến KRAS, trong khi đó,
dạng vi thể polyp răng cưa lại có mối liên quan với đột biến BRAF.
Các yếu tố khác như mức độ loạn sản, kích thước khối polyp và vị trí
polyp ĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận có mối liên quan với
đột biến KRAS mà không có trên đột biến BRAF. Các yếu tố tuổi, giới tính cũng
không cho thấy có liên quan với cả 2 đột biến trên. Điều này có thể là do cỡ
mẫu nghiên cứu còn chưa đủ lớn như các nghiên cứu trước đây, thêm vào đó,
cũng có các nghiên cứu trong nước và trên thế giới chưa tìm ra được mối liên
quan giữa các yếu tố này với đột biến KRAS hay BRAF. Việc thực hiện một
nghiên cứu với quy mô lớn hơn sau này có thể có hữu ích trong việc tìm ra mối
liên hệ giữa đột biến gen KRAS, BRAF với những yếu tố này.
4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến KRAS chiếm 38,3%, đột
biến BRAF là 15,8% và có 2 BN UTĐTT có đồng đột biến KRAS và BRAF (Bảng
3.25). Phân tích mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với các yếu tố:
Tuổi đối tượng nghiên cứu: cả đột biến KRAS và BRAF đều xuất hiện
với tỷ lệ cao ở những BN trên 60 tuổi, tỷ lệ thấp ở BN dưới 45 tuổi, không có
khác biệt so với những BN UTĐTT không có đột biến (Bảng 3.31).
Giới tính: chủ yếu các đột biến KRAS gặp ở nam giới với tỷ lệ cao hơn
so với nhóm không có đột biến, trong khi đó đột biến BRAF lại thường gặp ở
nữ giới với tỷ lệ cao hơn so với nhóm không đột biến, tuy nhiên những khác
116
biệt này không có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.8).
Vị trí UTĐTT: đột biến KRAS và BRAF có tỷ lệ cao ở đại tràng phải hơn
so với nhóm không có đột biến, tuy nhiên khác biệt này chưa có ý nghĩa thống
kê (Bảng 3.32).
Đại thể, vi thể và độ biệt hóa UTĐTT cũng như đánh giá các mức độ
xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh, phân loại theo TNM và giai đoạn bệnh
của UTĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi đều chưa cho thấy có mối liên quan
có ý nghĩa đến đột biến gen KRAS và BRAF (Bảng 3.33 – 3.37).
So sánh với nghiên cứu trước đây, có những kết quả khác hơn so với kết
quả nghiên cứu của chúng tôi:
Trong nhiều nghiên cứu trước đây của COIN, CAIRO2, NORDIC VII,
CRYSTAL, PRIME, PICCOLO cho thấy tỷ lệ xuất hiện đột biến BRAF ở BN
UTĐTT trong khoảng 6 – 14,8% [126]. Nghiên cứu của Roth và cs (2010) đánh
giá trên BN UTĐTT thấy có 37,0% đột biến KRAS và 7,9% có đột biến BRAF.
Khi phân tích đa biến, tác giả nhận thấy đột biến KRAS có mối liên quan với độ
mô học thấp, trong khi đó, đột biến BRAF có mối liên quan với các yếu tố gồm
nữ giới, vị trí UTĐTT bên phải, tuổi cao và độ mô học cao [127]. Năm 2012,
Krol và cs tiến hành nghiên cứu đột biến gen KRAS và BRAF trên BN UTĐTT
đã thấy tần suất xuất hiện đột biến gen KRAS và BRAF trên BN UTĐTT lần
lượt là 33,9% và 19,0%. Trong nghiên cứu này cũng chỉ ra mối liên quan giữa
đột biến gen BRAF với vị trí khối UTĐTT ở cả nam và nữ giới, trong đó các
khối UTĐTT có đột biến gen BRAF thường xuất hiện ở vị trí đại tràng phải
nhiều hơn so với đại tràng trái hay trực tràng, khác biệt này có ý nghĩa [128].
Nghiên cứu được thu thập bởi tác giả Selcukbiricik và cs (2013) ghi nhận
có 46% các BN UTĐTT di căn có đột biến KRAS, trong đó đột biến KRAS có
mối liên quan với tuổi trẻ, dưới 60 tuổi [129]. Guedes và cs (2013) nghiên cứu
trên các BN UTĐTT di căn có 10,0% BN xuất hiện đột biến KRAS, 5,0% BN có
đột biến BRAF. Trong nghiên cứu, tác giả đã cho thấy có mối liên quan có ý
117
nghĩa giữa đột biến KRAS với tuổi cao; đột biến gen BRAF lại có tỷ lệ cao ở các
khối u vùng đại tràng phải so với đại tràng sigma và trực tràng. Yếu tố giới tính
không ghi nhận có mối liên quan nào với đột biến gen KRAS hay BRAF [130].
Clancy và cs (2013) đã phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó đã
đưa ra tỷ lệ đột biến gen BRAF trong các BN UTĐTT là 11,1 ± 3,7%. Trong
đó, đột biến gen BRAF có mối liên quan với vị trí khối u ở đại tràng phải (OR:
5,222; 95%CI: 3,901 – 7,174), khối u xâm lấn T4 (OR: 1,761; 95%CI: 1,164 –
2,663) và mức độ biệt hóa kém (OR: 3,816; 95%CI: 2,714 – 5,365), đột biến
BRAF có mối liên quan nghịch với giới tính nam, tuổi của đối tượng nghiên
cứu và ung thư trực tràng [131].
Năm 2014, kết quả nghiên cứu của Golsalves và cs cho thấy khi so sánh
với những BN UTĐTT không có đột biến BRAF, các BN UTĐTT có đột biến
BRAF có tuổi trung bình cao hơn (65,2 tuổi so với 57,0 tuổi), thường gặp ở độ
tuổi trên 70 hơn với 34% so với 14% của những BN không có đột biến (OR:
3,33; 95%CI: 2,50 – 4,42). Tỷ lệ UTĐTT đột biến BRAF cũng gặp ở nữ giới
(63%) cao hơn so với nhóm không đột biến (45%); xuất hiện ở nhóm có độ mô
học cao (47%) nhiều hơn nhóm không đột biến (22%). Đột biến BRAF cũng
được cho thấy có mối liên quan với mức độ xâm lấn T4 và thường gặp ở vị trí
đại tràng phải với tỷ lệ cao hơn so với nhóm không có đột biến. Cũng trong
nghiên cứu này, đột biến KRAS thường gặp ở những người trẻ tuổi hơn, độ mô
học thấp và vị trí khối u ở đại tràng phải [132].
Tổng hợp từ 25 nghiên cứu, tác giả Dong Chen và cs (2014) cho thấy có
tới 10,8% các BN UTĐTT xuất hiện đột biến BRAF V600E, trong đó, đột biến
BRAF có mối liên quan với giai đoạn bệnh tiến triển, mức độ biệt hóa kém, đặc
điểm mô học dạng nhày, tác giả cũng ghi nhận đột biến BRAF có liên quan tới
giới tính nữ, tuổi cao, vị trí khối u phía đại tràng phải [133].
Trong một nghiên cứu năm 2015 của Wenbin Li và cs thu được kết quả
với 34,8% BN UTĐTT có đột biến gen KRAS, tỷ lệ này ở đột biến gen BRAF
118
V600E là 3,1%. Cả 2 dạng đột biến KRAS và BRAF đều thường gặp ở đại tràng
phải hơn so với dạng không có đột biến. UTĐTT có đột biến KRAS gặp ở các
BN nhân nữ (47,5%) nhiều hơn so với nhóm UTĐTT không có đột biến
(37,1%), tỷ lệ UTĐTT dạng nhày ở nhóm có đột biến KRAS (34,7%) cũng cao
hơn so với nhóm không có đột biến (24,8%), nhưng chưa ghi nhận có mối liên
quan nào giữa đột biến gen KRAS với giai đoạn bệnh ung thư theo TNM. Trong
khi đó, UTĐTT có đột biến gen BRAF thường xuất hiện nhiều hơn ở vị trí đại
tràng phải (60,9%) so với nhóm không có đột biến BRAF (20,9%), độ biệt hóa
thấp trong các BN có đột biến BRAF (43,5%) chiếm tỷ lệ cao hơn các BN không
có đột biến BRAF (18,0%), khác biệt cũng được ghi nhận về đặc điểm vi thể
UTĐTT dạng nhày thường gặp ở BN có đột biến BRAF, cũng trong nghiên cứu
này ghi nhận kích thước khối u có đột biến BRAF lớn hơn có ý nghĩa so với các
khối u không có đột biến [134].
Năm 2015, Zhang và cs nghiên cứu trên 1.110 mẫu UTĐTT ghi nhận tỷ
lệ đột biến KRAS và BRAF lần lượt là 45,4% và 3,1%. Trong đó, đột biến KRAS
có liên quan đến UTĐTT tuyến nhày, các khối u ĐTT bên phải và độ biệt hóa
cao. Đột biến BRAF lại có liên quan với các khối u đại tràng phải và độ biệt
hóa kém [122].
Lorentzen và cs (2016) nghiên cứu trên 176 BN có polyp và UTĐTT đã
cho thấy đột biến KRAS xuất hiện với tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa ở nữ giới (41,7%)
so với nam giới (19,5%), nhưng khác biệt này chưa được tìm thấy ở đột biến
BRAF. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa đột
biến KRAS với tỷ lệ mắc polyp tuyến ống nhung mao , trong khi đó, đột biến
BRAF có mối liên quan với polyp răng cưa. Thêm vào đó, nghiên cứu cũng
thấy nhóm đột biến KRAS có kích thước polyp lớn hơn, tuy nhiên nhóm đột
biến BRAF lại có kích thước polyp nhỏ hơn [118].
Năm 2016, Akman và cs đã đánh giá được mối liên quan giữa đột biến
gen KRAS trên BN UTĐTT với vị trí mắc ung thư, trong đó, đột biến KRAS
119
thường có tỷ lệ cao xuất hiện ở các khối u nằm tại đại tràng trái và trực tràng.
Cũng trong nghiên cứu, tác giả cũng ghi nhận các trường hợp có đột biến KRAS
đều xuất hiện ở những khối u xâm lấn T3, T4 [119].
Eachkoti và cs (2018) nghiên cứu về đột biến gen BRAF trên bệnh
UTĐTT ghi nhận tỷ lệ BN có đột biến BRAF thường gặp ở lứa tuổi cao trên 50
tuổi, đột biến này cũng xuất hiện nhiều ở các BN có khối UTĐTT giai đoạn III
và IV, có di căn hạch lympho và mô học mức độ cao [135].
Nghiên cứu của Margonis và cs (2018) về mối liên quan của đột biến
BRAF trong UTĐTT cho thấy nhóm BN UTĐTT có đột biến BRAF, KRAS
hoang dại xuất hiện ở nữ giới (62,8%) nhiều hơn so với UTĐTT không có đột
biến BRAF và KRAS (35,2%). Cũng trong nghiên cứu ghi nhận thấy UTĐTT ở
nhóm có đột biến BRAF chiếm tỷ lệ cao hơn trong phân loại xâm lấn T3,T4 với
95,3%, trong khi đó, nhóm không có đột biến BRAF chỉ chiếm 81,9% là
UTĐTT xâm lấn T3,T4. Về vị trí khối UTĐTT cũng ghi nhận những BN
UTĐTT có đột biến BRAF chủ yếu ở đại tràng phải (62,8%), trong khi đó nhóm
không có đột biến BRAF lại chủ yếu ở đại tràng trái và trực tràng [136].
Năm 2019, Bylsma và cs nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen
KRAS và BRAF với vị trí khối UTĐTT đã thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê, trong đó tỷ lệ xuất hiện đột biến KRAS thường gặp bên đại tràng phải (46,3%)
nhiều hơn so với đại tràng trái (35,8%), tương tự với đột biến BRAF, tỷ lệ xuất
hiện ở đại tràng phải (16,3%) nhiều hơn so với đại tràng trái (4,3%) [137].
Nghiên cứu năm 2016 của Sambuudash và cs về polyp lành tính đã cho
thấy tỷ lệ gặp các loại polyp tuyến ống, polyp răng cưa truyền thống, polyp
không cuống và polyp tăng sinh lần lượt tương ứng là 32,2%, 36,3%, 11,6% và
19,9%. Trong nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ đột biến BRAF V600E ở polyp
răng cưa truyền thống (47,2%) và polyp răng cưa không cuống (41,2%) cao
hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ xuất hiện đột biến BRAF V600E ở polyp tuyến ống
(2,1%), cùng với đó, tác giả cho thấy tỷ lệ đột biến BRAF trong nhóm polyp
120
răng cưa truyền thống cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ đột biến gen này ở nhóm
polyp tăng sinh. Thêm vào đó, trong phân tích đa biến, còn thấy đột biến BRAF
là yếu tố có liên quan với polyp răng cưa truyền thống (OR: 86,313; 95%CI:
7,573 – 983,727) và polyp răng cưa không cuống (OR: 28,436; 95%CI: 2,578
– 313,632) cao hơn đáng kể so với polyp tuyến ống và đột biến BRAF cũng có
mối liên quan với polyp răng cưa truyền thống (OR: 3,739; 95%CI: 1,263 –
11,069) cao hơn so với polyp tăng sinh [109].
Năm 2019, Xinhui Fu và cs nghiên cứu trên 5495 BN UTĐTT đã phát
hiện có 37,7% các khối u xuất hiện đột biến KRAS và 2,8% là đột biến BRAF.
Trong đó, đột biến KRAS có tỷ lệ xuất hiện nhiều hơn ở nữ giới (44,7%) so với
nhóm không có đột biến (36,5%), so với nhóm không có đột biến, nhóm
UTĐTT đột biến gen KRAS có liên quan với BN tuổi cao trên 75 tuổi, vị trí đại
tràng phải và biệt hóa cao. Với đột biến BRAF cũng thường gặp ở nữ giới, đại
tràng phải và độ biệt hóa mức độ kém nhiều hơn so với những BN không có
đột biến BRAF [92].
Nghiên cứu của Bylsma và cs (2019) trên BN UTĐTT di căn, đã cho
thấy có mối liên quan giữa đột biến gen KRAS và BRAF với vị trí khối u, trong
đó đột biến KRAS xuất hiện ở khối u đại tràng phải với 46,3% và 35,8% ở đại
tràng trái; đột biến BRAF ở ung thư đại tràng phải là 16,3%, ở đại tràng trái tỷ
lệ này là 4,3% [138].
Yari và cs (2020) nghiên cứu trên 100 BN UTĐTT ở Iran phát hiện tỷ lệ
đột biến gen KRAS và BRAF lần lượt là 29% và 7%. Trong nghiên cứu này tác
giả nhận thấy đột biến KRAS có mối liên quan với tuổi, trong đó tuổi trung bình
của nhóm có đột biến KRAS (64,20 ± 11,96 tuổi) cao hơn nhóm không có đột
biến (57,71 ± 16,09 tuổi); đột biến KRAS gặp nhiều ở những BN trên 60 tuổi,
ghi nhận này cũng gặp ở nhóm có đột biến BRAF. Thêm vào đó, đột biến BRAF
cũng có mối liên quan với độ biệt hóa, trong đó thường gặp ở những khối u có
độ biệt hóa vừa và kém [139].
121
Nghiên cứu tại Việt Nam, của tác giả Mai Trọng Khoa và cs (2016) phát
hiện tỷ lệ đột biến gen KRAS là 37,0% trong số các BN được xác định là
UTĐTT, cũng trong nghiên cứu này, tác giả đã đánh giá mối tương quan giữa
tỷ lệ đột biến gen KRAS với tuổi, giới tính và vị trí u, tuy nhiên không ghi nhận
mối tương quan có ý nghĩa nào [140].
Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phong và cs (2015) trên 50 BN khảo sát
đột biến gen KRAS cho thấy tỷ lệ đột biến này chiếm 34%, trong đó, đột biến
KRAS thường gặp ở trực tràng (26%) hơn so với đại tràng (8%). Các đặc điểm
về giới tính, mô bệnh học, độ mô học, giai đoạn TNM không có liên quan với
đột biến KRAS [120].
Năm 2017, Bùi Ánh Tuyết nghiên cứu có 36,9% các BN UTĐTT có đột
biến KRAS, trong nghiên cứu cũng không ghi nhận có mối liên quan nào giữa
đột biến KRAS với giới tính, tuổi, kích thước u, độ ác tính u, nồng độ CEA
huyết tương, giai đoạn xâm lấn T và mức độ di căn hạch vùng của BN UTĐTT;
tuy nhiên, tác giả đã chỉ ra có mối liên quan giữa đột biến KRAS với vị trí ung
thư, trong đó ung thư nằm ở trực tràng có tỷ lệ xuất hiện đột biến cao hơn [97].
Nghiên cứu của Nguyễn Trần Uyên Thy và cs (2018) trên 76 BN UTĐTT
ghi nhận tỷ lệ đột biến KRAS chiếm 28,9%, trong đó, phần lớn là đột biến gen
KRAS dạng Gly12Asp với 43,5% và dạng Gly13Asp với 21,7%. Trong nghiên
cứu này tác giả cũng chưa ghi nhận được bất kỳ mối liên quan nào giữa đột
biến gen KRAS với các đặc điểm lâm sàng, hóa sinh hay mô bệnh học của BN
UTĐTT [91].
Phạm Hùng Cường và cs (2020), đánh giá đột biến gen KRAS và BRAF
trên BN UTĐTT di căn đã cho thấy kết quả với tỷ lệ đột biến KRAS là 36,5%
và đột biến BRAF là 1,6%. Trong nghiên cứu này, tác giả đã không tìm thấy có
sự khác biệt nào giữa nhóm có đột biến KRAS, BRAF với nhóm không có đột
biến về các đặc điểm tuổi, giới, vị trí khối u nguyên phát, độ mô học, loại giải
phẫu bệnh và đặc điểm di căn xa [121].
122
Năm 2021, nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hòa và cs nghiên cứu về đột
biến gen KRAS, BRAF trên BN UTĐTT cho thấy tỷ lệ đột biến KRAS và BRAF
lần lượt là 44,7% và 9,2%. Trong đó, đột biến gen KRAS thường gặp ở các BN
có nồng độ CEA huyết thanh > 5ng/ml; đột biến gen BRAF thường gặp ở BN
có nồng độ CEA > 20ng/ml [141].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương đồng với một số
nghiên cứu trước đây, nhưng cũng tồn tại những đặc điểm khác biệt. Sự chưa
đồng nhất giữa các nghiên cứu đã chứng tỏ cần nhiều thời gian hơn nữa trong
việc đánh giá đột biến gen KRAS, BRAF và mối liên quan giữa chúng với các
yếu tố nguy cơ, từ đó sẽ đưa ra câu trả lời rằng đột biến gen KRAS, BRAF này
chịu ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ nào, có thực sự khác nhau ở các khu vực
địa lý hay không… và với một cỡ mẫu lớn hơn, việc đánh giá sẽ mang tính đại
diện hơn cho quần thể nghiên cứu.
123
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 335 bệnh nhân polyp và ung thư đại trực tràng, chúng
tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp có loạn sản, polyp
ung thư và ung thư đại trực tràng
- Polyp đại trực tràng:
+ Trên nội soi: Polyp đại tràng trái, đại tràng phải và trực tràng lần lượt
là 48,8% :12,6% và 38,6%. Kích thước trung bình 21,2 ± 9,1 (mm). Theo phân
loại trên nội soi thấy polyp gặp nhiều Paris type Ip (50,2%), Kudo type IV
(52,5%), NICE type II (78,6%).
+ Mô bệnh học: Polyp tuyến ống (42,85 %) gặp nhiều nhất. Polyp tuyến
nhung mao có kích thước trung bình lớn nhất (28,7 ± 10,4 mm). Polyp loạn sản
(76,7%); Polyp ung thư (23,3%).
+ Mối liên quan giữa nội soi và mô bệnh học:
Polyp tuyến ống và polyp tuyến ống nhung mao gặp ở đại tràng trái lần
lượt là 52,2% và 55%, polyp tuyến nhung mao và polyp răng cưa lại thường
gặp ở trực tràng lần lượt là 62,5% và 63,6% (p<0,05).
Polyp tuyến nhung mao thường có loạn sản độ cao (53,1%) và ung thư
xâm lấn (12,5%) cao hơn so với các dạng polyp khác (p<0,001).
Kudo type IV-V có tỷ lệ polyp ung thư hóa cao hơn so với nhóm Kudo I-
III với OR = 10,71, 95%CI: 3,20 – 35,84. Kudo type V có tỷ lệ polyp ung thư
hóa cao hơn so với nhóm Kudo I-IV với OR = 28,71, 95%CI: 10,71 – 76,95.
NICE III có tỷ lệ polyp ung thư hóa cao hơn so với nhóm NICE I-II với
OR = 17,33, 95%CI: 7,25 – 41,42.
- Ung thư đại trực tràng: Vị trí ung thư gặp đại tràng trái (39,2%); đại
tràng phải (37,5%) và trực tràng( 23,3%), Thể loét thâm nhiễm 35,8%, UTBM
tuyến NOS chiếm ưu thế (86,7%), hầu hết là biệt hóa vừa (69,2%). Có mối liên
quan giữa vị trí UTĐTT với mức độ biệt hóa và xâm lấn thần kinh (p<0,05).
124
2. Tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF và một số yếu tố liên quan trên
bệnh nhân polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng
- Polyp đại trực tràng:
+ Tỷ lệ có đột biến gen KRAS gặp 36,3%, xuất hiện nhiều bệnh nhân trên
60 tuổi (55,1%), polyp kích thước lớn hơn 2cm (47,4%), polyp tuyến nhung
mao (26,9%) và polyp có loạn sản độ cao (30,8%) hơn so với nhóm không có
đột biến gen KRAS (P<0,05).
+ Tỷ lệ đột biến gen BRAF 8,8%, gặp nhiều nhóm polyp răng cưa
(21,1%) hơn so với nhóm không có đột biến gen (p<0,05)
- Ung thư đại trực tràng:
+ Tỷ lệ có đột biến gen KRAS là 38,3%, trong đó nam giới chiếm 58,7%,
tuổi trên 60 (54,3%).
+ Tỷ lệ có đột biến gen BRAF là 15,8%, trong đó nam giới chiếm 63,2%,
tuổi trên 60 (63,2%).
+ Chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa nhóm có đột biến
và không có đột biến gen KRAS, BRAF với các đặc điểm tuổi, giới, nội soi, giai
đoạn bệnh, mức độ xâm nhập mạch máu, thần kinh, di căn hạch của ung thư
đại trực tràng (p>0,05).
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Ngô Thị Hoài, Mai Hồng Bàng, Ngô Tất Trung. (2019). Đối chiếu hình
ảnh nội soi với kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân có polyp đại trực tràng.
Tạp chí y dược lâm sàng 108, 14(3), 01-06.
2. Ngo Thi Hoai, Mai Hong Bang, Ngo Tat Trung, Ngo Thi Minh Hanh.
(2022). Relationship between location, size, morphology and
histopathological types of neoplastic colorectal polyps. Journal of 108-
Clinical Medicine and Pharmacy, 16, 17-22.
3. Ngô Thị Hoài, Mai Hồng Bàng, Lê Hữu Song, Ngô Tất Trung, Ngô Thị
Minh Hạnh, Nguyễn Văn Phú Thăng, Nguyễn Duy Trường, Trần Thị
Như Quỳnh, Lê Thị Thuận, Nguyễn Ngọc Hà, Nguyễn Quang Thi, Phạm
Quang Trung, Đào Thị Huyền. (2022). Đặc điểm Giải phẫu bệnh và một
số yếu tố liên quan đến đột biến KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại
trực tràng. Tạp chí y dược lâm sàng 108, 17(4), 111-119.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hyuna S., Jacques F., Rebecca L.S., et al. (2020). Global Cancer
Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality
Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. Ca Cancer J Clin, 0: 1-41.
2. Rebecca L.S., Kimberly D.M., Ahmedin J. (2020). Cancer Statistics,
2020. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 70(1): 7-30.
3. International Agency for Research on Cancer (2020). Global Vietnam.
The Globocan Cancer Observatory: 1-2.
4. Aasma S., Tonya K., Jason A. D., et al. (2020). Endoscopic Recognition
and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps:
Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer. Gastroenterology: 1-19.
5. Christian N.A., Ajay G., Hubert E.B., et al. (2005). Molecular
Pathogenesis of Colorectal Cancer, Implications for Molecular
Diagnosis. Cancer, 104(10): 2035-2047.
6. Hans R., Jacob H. S., Jesper T., et al. (2020). Driver Gene Mutations and
Epigenetics in Colorectal Cancer. Ann Surg, 271: 75–85.
7. Yi C., Yanqing H., Xing Y., et al. (2016). Clinicopathologic distribution
of KRAS and BRAF mutations in a Chinese population with colorectal
cancer precursor lesions. Oncotarget, 7(13): 17265-17274.
8. Frank H. N., Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đặng Diệu (2019), Atlas giải
phẫu người, Nhà xuất bản y học.
9. Đỗ Xuân Hợp (1962), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học.
10. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (2012), Bài giảng giải phẫu
học tập 2, Nhà xuất bản Y học.
11. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu ngực - bụng, Giải phẫu người tập 2,
Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
12. Phạm Bình Nguyên (2021), Nghiên cứu giá trị của nội soi phóng đại,
nhuộm màu trong chẩn đoán polyp đại trực tràng, Luận án Tiến sĩ Y
học, Đại học Y Hà Nội.
13. Quintero E., Antoni C., Luis B., et al. (2012). Colonoscopy versus Fecal
Immunochemical Testing in Colorectal-Cancer Screening. N Engl J
Med, 366: 697-706.
14. Douglas A.C., Christopher D.J., Virginia P.Q., et al. (2017). Association
Between Time to Colonoscopy After a Positive Fecal Test Result and
Risk of Colorectal Cancer and Cancer Stage at Diagnosis. JAMA,
317(16): 1631-1641.
15. Andrew M.D.W., Elizabeth T.H.F., Timothy R.C., et al. (2018).
Colorectal Cancer Screening for Average-Risk Adults: 2018 Guideline
Update From the American Cancer Society. CA CANCER J CLIN, 68:
250–281.
16. Partyka R. (2014). Role of Tumour Markers in Diagnosis and Follow up
of Colorectal Cancer — Potential for Future Research. Colorectal
Cancer - Surgery, Diagnostics and Treatment: 75-97.
17. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường
quy áp dụng trọng thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
18. Đặng Công Thuận, Nguyễn Duy Nam Anh (2012). Nghiên cứu mối liên
quan giữa nồng độ CEA và các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh trong
ung thư biểu mô đại trực tràng. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y
Dược Huế, 9: 86-96.
19. Kim N. H., Mi Y. L., Jung H. P., et al. (2017). Serum CEA and CA 19-
9 Levels are Associated with the Presence and Severity of Colorectal
Neoplasia. Yonsei Med J, 58(5): 918-924.
20. Su B., Hui S., Jun W. (2012). Role of serum carcinoembryonic antigen
in the detection of colorectal cancer before and after surgical resection.
World J Gastroenterol, 18(17): 2121-2126.
21. Verberne C., Zhan Z. et al (2016). Carcinoembryonic Antigen (CEA) in
colorectal cancer follow-up, sensitivity and specificity of CEA in an
intensified colorectal cancer follow-up protocol. University of
Groningen, 6: 97-108.
22. Lijuan H., Lihong W., Qiaohua Q., et al. (2019). Correlation between
Colon Polyps and Metabolic Syndrome and HP Infection Status.
Gastroenterology Research and Practice: 1-7.
23. Tong J., Ying W., Bing C., et al. (2015). Associations between tumor
markers and the risk of colorectal polyp recurrence in Chinese people.
Int J Clin Exp Med, 8(4): 6397-6405.
24. Miriam J., Cecilia E., Marı´a R.S., et al. (2017). KRAS and BRAF
somatic mutations in colonic polyps and the risk of metachronous
neoplasia. PLoS ONE, 12(9): e0184937.
25. Corley D.A., Christopher D.J., Amy R.M., et al. (2014). Adenoma
Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death. The new
england journal of medicine, 370: 1298-306.
26. Jasper L.A.V., Yark H., Evelien D. (2017). Morphological
classifications of gastrointestinal lesions. Best Practice & Research
Clinical Gastroenterology, 31: 359e367.
27. Paris Workshop Participants (2002). The Paris endoscopic classification
of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon.
Gastrointestinal endoscopy, 58(6): S3-S43.
28. Sascha C.D., Hazewinkel Y., James E.E., et al. (2014). Polyp
Morphology: An Interobserver Evaluation for the Paris Classification
Among International Experts. Am J Gastroenterol: 1-8.
29. Kudo S., Rene´Lambert, John I.A., et al. (2008). Nonpolypoid neoplastic
lesions of the colorectal mucosa. Gastrointestinal endoscopy, 68(4): S3-
S47.
30. Meier B., Karel C., Andreas F., et al. (2017). Endoscopic management
of colorectal adenomas. Annals of Gastroenterology, 30(6): 1-6.
31. Uraoka T., Saito Y., Matsuda T, et al. (2006). Endoscopic indications for
endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the
colorectum. Cancer: 1592-1597.
32. Facciorusso A., Matteo A., Marianna D. M., et al. (2015). Non-polypoid
colorectal neoplasms: Classification, therapy and follow-up. World J
Gastroenterol, 21(17): 5149-5157.
33. David G. H., Tonya K., Yasushi S., et al. (2012). Validation of a Simple
Classification System for Endoscopic Diagnosis of Small Colorectal
Polyps Using Narrow-Band Imaging. Gastroenterology, 43: 599–607.
34. Hayashi N., Shinji T., David G.H., et al. (2013). Endoscopic prediction
of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the Narrow-Band
Imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.
Gastrointestinal Endoscopy, 78(4): 625-632.
35. Sano Y., Shinji T., Kudo S., et al. (2016). Narrow-band imaging (NBI)
magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by
the Japan NBI Expert Team. Digestive Endoscopy: 1-8.
36. Sano Y., Daizen H., Yutaka S. (2018). Japan NBI Expert Team
classification: Narrow-band imaging magnifying endoscopic
classification of colorectal tumors. Digestive Endoscopy, 30: 543–545.
37. Kudo S., Satoru T., Takashi N., et al. (1996). Diagnosis of colorectal
tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointestinal
Endoscopy, 44(1): 8-14.
38. Eleftheriadis N., Haruhiro I., Haruo I., et al. (2014). Definition and
Staging of Early Esophageal, Gastric and Colorectal Cancer. Journal of
Tumor, 2(7): 161-178.
39. Yamano H. (2020), Magnifying Endoscopy: Pit Pattern Diagnosis, in
Endoscopic Management of Colorectal T1(SM) Carcinoma, Springer
Nature Singapore Pte Ltd.
40. WHO (2019), WHO classification of tumours, 5th edition, Digestive
system tumours WHO Classification of Tumours Group: 157-192.
41. Emil S., Najib H. (2018). Adenoma and Malignant Colorectal Polyp:
Pathological Considerations and Clinical Applications. EMJ European
Medical Journal: 92-102.
42. Douglas K. R., Boland C. R., Jason A. D., et al. (2017). Colorectal cancer
screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S.
Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointestinal
Endoscopy, 86(1): 18-33.
43. Public Health England (2018), NHS Bowel Cancer Screening
Programme Guidance on reporting lesions, PHE.
44. Rubio C. A., Gabriella N., Lucca M., et al. (2006). The Vienna
classification applied to colorectal adenomas. Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 21: 1697–1703.
45. Kikuchi R., Masahiro T., Koichi T., et al. (1995). Management of Early
Invasive Colorectal Cancer Risk of Recurrence and Clinical Guidelines.
Dis Colon Rectum, 38(12): 1286 - 1295.
46. Haggitt R. C., Raymond E. G., Edward E. S.r, et al. (1985). Prognostic
Factors in Colorectal Carcinomas Arising in Adenomas: Implications for
Lesions Removed Endoscopic Polypectomy. Gastroenterology, 89: 328-
36.
47. Kato H., Teruhiko S., Hiroko O., et al. (2012), Endoscopic Diagnosis
and Treatment for Colorectal Cancer, in Colorectal Cancer - From
Prevention to Patient Care, InTech.
48. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (2019). Japanese
Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d
English Edition [Secondary Publication]. J Anus Rectum Colon, 3(4):
175-195.
49. Asif I H., Jenifer S., Vinay K., et al. (2009). The Dukes staging system:
a cornerstone in the clinical management of colorectal cancer. Lancet
Oncol 10: 1128.
50. Chalya P.L., Mabula D.M., Joseph B.M., et al. (2013).
Clinicopathological patterns and challenges of management of colorectal
cancer in a resource-limited setting: a Tanzanian experience. World
Journal of Surgical Oncology, 11(88): 1-9.
51. American Joint Committee on Cancer (2017), AJCC Cancer Staging
Manual, Eighth Edition, Springer: 251-274.
52. Kashida H., Kudo S. (2006). Early colorectal cancer: concept, diagnosis,
and management. Int J Clin Oncol, 11: 1-8.
53. Joep E.G.I., Jan P.M., Evelien D. (2015). Colorectal Neoplasia
Pathways: State of the Art. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 25: 169–
182.
54. Grady W.M., Sanford D.M. (2016). The molecular pathogenesis of
colorectal cancer and its potential application to colorectal cancer
screening. Dig Dis Sci, 60(3): 762–772.
55. Jafar N.N., Shahin B.S., Ebrahim S. (2018). Microsatellite instability in
colorectal cancer. EXCLI Journal, 17: 159-168.
56. Burnett-Hartman A.N., Polly A.N., John D.P., et al. (2013). Genomic
Aberrations Occurring in Subsets of Serrated Colorectal Lesions but not
Conventional Adenomas. Cancer Research, 73(9): 1-18.
57. Fernando W.C., Mariska S.M., Daniel L.W., et al. (2014). The CIMP
Phenotype in BRAF Mutant Serrated Polyps from a Prospective
Colonoscopy Patient Cohort. Gastroenterology Research and Practice:
1-10.
58. Kriegl L., Jens N., Michael V., et al. (2011). Up and downregulation of
p16Ink4a expression in BRAF-mutated polyps/adenomas indicates a
senescence barrier in the serrated route to colon cancer. Modern
Pathology, 24: 1015–1022.
59. Powell S.M., Zilz N., Beazer-Barclay Y., et al. (1992). APC mutations
occur early during colorectal tumorigenesis. Nature, 359: 235–7.
60. Baker S.J., Antonette C.P., Milburn J., et al. (1990). p53 Gene Mutations
Occur in Combination with 17p Allelic Deletions as Late Events in
Colorectal Tumorigenesis1. Cancer Research, 50: 7717-7722.
61. Leslie A., Carey F.A., Pratt N.R., et al. (2002). The colorectal adenoma-
carcnoma sequence. British Journal of Surgery, 89: 845-860.
62. Markowitz S.D., Monica M.B. (2009). Molecular Basis of Colorectal
Cancer. The New England Journal of Medicine, 361(25): 2449 - 2460.
63. Sideris M., Savvas P. (2014). Molecular Biomarkers and Classification
Models in the Evaluation of the Prognosis of Colorectal Cancer.
Anticancer Research, 34: 2061-2068.
64. Kuipers E. J., William M. G., David L., et al. (2016). Colorectal cancer.
Nat Rev Dis Primers, 1(15065): 1-51.
65. David C., Rachel M., David K. (2012). Biomarkers in Early-Stage
Colorectal Cancer: Ready for Prime Time? Dig Dis, 30(suppl 2): 27-33.
66. Kambara T., Simms L.A., Whitehall V.L.J., et al. (2004). BRAF
mutation is associated with DNA methylation inserrated polyps and
cancers of the colorectum. Gut, 53: 1137–1144.
67. Vogelstein B., Kinzler K.W. (2015). The path to cancer—three strikes
and you’re out. N Engl J Med, 373: 1895–1898.
68. Dongdong H., Wenjie S., Yuwei Z., et al. (2018). Mutations of key driver
genes in colorectal cancer progression and metastasis. Cancer and
Metastasis Reviews, 37: 173–187.
69. Schell M.J., Mingli Y., Jamie K.T., et al. (2016). A multigene mutation
classification of 468 colorectal cancers reveals a prognostic role for
APC. Nature Communications, 7(11743).
70. Naseri M., Ahmadreza S., Fatemeh H., et al. (2016). Frequency of K-
RAS and N-RAS Gene Mutations in Colorectal Cancers in Southeastern
Iran. Asian Pac J Cancer Prev, 17(9): 4511-4515.
71. Achraf E.A., Btissame Z., Khaoula E.K., et al. (2020). Associations
between nutritional factors and KRAS mutations in colorectal cancer: a
systematic review. BMC Cancer, 20(696): 1-21.
72. Li Z. N., Lin Z., Li-Feng Y., et al. (2020). BRAF and KRAS mutations
in metastatic colorectal cancer: future perspectives for personalized
therapy. Gastroenterology Report, 8(3): 192–205.
73. Karin M. H. (2018). Update on Sporadic Colorectal Cancer Genetics.
Clin Colon Rectal Surg, 31: 147–152.
74. Neumann J., Evelyn Z., Thomas K., et al. (2009). Frequency and type of
KRAS mutations in routine diagnostic analysis of metastatic colorectal
cancer. Pathology – Research and Practice 205: 858–862.
75. Krieken J.H., George K., James B., et al. (2017). Panitumumab use in
metastatic colorectal cancer and patterns of RAS testing: results from a
Europe-wide physician survey and medical records review. BMC
Cancer, 17(789).
76. Lee-Jen L., Timothy J.P. (2019), BRAF Mutation and Its Importance in
Colorectal Cancer, in Advances in the Molecular Understanding of
Colorectal Cancer, IntechOpen.
77. Kopetz S., Jayesh D., Emily C., et al. (2015). Phase II Pilot Study of
Vemurafenib in Patients With Metastatic BRAF-Mutated Colorectal
Cancer. Journal Of Clinical Oncology, 33(34): 4032-4038.
78. Thomas J. S, Shi C. (2016), Molecular Testing in Colorectal Cancer, in
Diagnostic Molecular Pathology, Cambridge, USA: Academic Press
Inc.
79. Sanz-Garcia E., Argiles G., Elez E., et al. (2017). BRAF mutant
colorectal cancer: prognosis, treatment and new perspectives. Annals of
Oncology 28: 2648–2657.
80. Hao Y., Yardena S., Qingling L., et al. (2016). Oncogenic PIK3CA
mutations reprogram glutamine metabolism in colorectal cancer. Nature
Communications, 7(11971).
81. Jiang T., Ling Y., Zhongbo H., et al. (2017). miR-19b-3p promotes colon
cancer proliferation and oxaliplatin-based chemoresistance by targeting
SMAD4: validation by bioinformatics and experimental analyses.
Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, 36(131).
82. Lijun D., John J. K., Jinhua S., et al. (2017). KRAS and TP53 mutations
in inflammatory bowel diseaseassociated colorectal cancer: a meta-
analysis. Oncotarget, 8(13): 22175-22186.
83. Chan L.T., Wei Z., Suet Y. L., et al. (2003). BRAF and KRAS Mutations
in Colorectal Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas. Cancer
research 63: 4878–4881.
84. Yang S., Francis A.F., Charline M., et al. (2004). BRAF and KRAS
Mutations in Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas of the
Colorectum. Am J Surg Pathol, 28: 1452–1459.
85. Koochak A., Nasser R., Mohammad H. K. N., et al. (2016). Mutation
Analysis of KRAS and BRAF Genes in Metastatic Colorectal Cancer: a
First Large Scale Study from Iran. Asian Pacific Journal of Cancer
Prevention, 17(2): 603-608.
86. Sanz-Garcia E., Argiles G., Elez E., et al. (2017). BRAF mutant
colorectal cancer: prognosis, treatment, and new perspectives. Annals of
Oncology, 28: 2648–2657.
87. Barras D. (2015). BRAF Mutation in Colorectal Cancer: An Update.
Biomarkers in Cancer, 7(S1): 9-12.
88. O’Brien M.J., Yang S., Charline M., et al. (2006). Comparison of
Microsatellite Instability, CpG Island Methylation Phenotype, BRAF
and KRAS Status in Serrated Polyps and Traditional Adenomas
Indicates Separate Pathways to Distinct Colorectal Carcinoma End
Points. Am J Surg Pathol, 30(12): 1491 - 1501.
89. Phipps A.I., Paul J.L., John A.B., et al. (2015). Association Between
Molecular Subtypes of Colorectal Cancer and Patient Survival.
Gastroenterology, 148(1): 77–87.e2.
90. Nguyễn Kiến Dụ (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, Luận
án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
91. Nguyễn Trần Uyên Thy, Quách Thanh Hưng, Nguyễn Phúc Nguyên, et
al. (2018). Phát hiện đột biến gen KRAS - NRAS trong ung thư đại trực
tràng giai đoạn tiến xa. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 22(2): 255-260.
92. Xinhui F., Yan H., Xinjuan F., et al. (2019). Demographic trends and
KRAS/BRAFV600E mutations in colorectal cancer patients of South
China: A single-site report. Int. J. Cancer, 144: 2109–2117.
93. Học viện Quân y (2011), Nội tiêu hóa, Nhà xuất bản quân đội nhân dân:
236-245.
94. Ueno H., Hidetaka M., Yojiro H., et al. (2004). Risk Factors for an
Adverse Outcome in Early Invasive Colorectal Carcinoma.
Gastroenterology, 127: 385–394.
95. Gleim Dias De Souza, Luciana Rodrigues Queiroz Souza, Ronaldo
Mafia Cuenca, et al. (2018). Pre-and postoperative imaging methods in
colorectal cancer. ABCD Arq Bras Cir Dig 31(2): e1371.
96. WHO (2010), WHO classification of tumours of the Digestive system
tumours 4th edition, WHO Classification of Tumours Group: 131-182.
97. Bùi Ánh Tuyết (2017), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và tình trạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng tại
Bệnh viện K, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
98. Phạm Trung Vỹ (2020), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một
đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại
học Y dược Huế.
99. Koo H.Y., Kyu J.P., Jae H.O., et al. (2013). Investigation of Clinical
Manifestations in Korean Colorectal Cancer Patients. Ann Coloproctol,
29(4): 139-143.
100. Javadi F., Bita G., Mitra M. (2014). BRAF Gene Mutation Analysis in
Colorectal Cancer in South of Iran. Ann Colorectal Res, 2(2): e19917.
101. Suhaimi N. M., Yu M. F., Daniel Y. S. L., et al. (2015). Non-invasive
sensitive detection of KRAS and BRAF mutation in circulating tumor
cells of colorectal cancer patients. Molecular Oncology, 9: 850-860.
102. Piton N., Francesco B., Antonio B., et al. (2015). KRAS and BRAF
Mutation Detection: Is Immunohistochemistry a Possible Alternative to
Molecular Biology in Colorectal Cancer? Gastroenterology Research
and Practice, 2015(Article ID 753903): 1-8.
103. Payandeh M., Babak S., Masoud S., et al. (2016). Correlation between
RAS Test Results and Prognosis of Metastatic Colorectal Cancer
Patients: a Report from Western Iran. Asian Pac J Cancer Prev, 17(4):
1729-1732.
104. Zauber A.G., Sidney J.W., Michael J.O., et al. (2012). Colonoscopic
Polypectomy and Long-Term Prevention of Colorectal-Cancer Deaths.
The New England Journal of Medicine, 366(8): 687-696.
105. Nguyễn Duy Thắng (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô
bệnh học polyp đại trực tràng tại bệnh viện nông nghiệp. Tạp chí Y Học
TP. Hồ Chí Minh, 3(17): 85-89.
106. Huỳnh Mạnh Tiến, Lê Đình Quang, Lê Quang Nhân, et al. (2021). Nhận
xét một số đặc điểm lâm sàng của polyp đại trực tràng kích thước dưới
10 mm và các yếu tố dự đoán polyp u tuyến trên nội soi ánh sáng trắng.
Tạp chí Y dược học Quân sự, 5: 116-124.
107. Laird-Fick H.S., Gurveen C., Ade O., et al. (2016). Colonic polyp
histopathology and location in a community-based sample of older
adults. BMC Gastroenterology, 16(90): 1-7.
108. Josipa P., Lucija O., Hrvoje I., et al. (2018). Diagnostic Accuracy of
NICE Classification System for Optical Recognition of Predictive
Morphology of Colorectal Polyps. Gastroenterology Research and
Practice, Article ID 7531368: 1-10.
109. Sambuudash O., Hee M.K., Hannah J., et al. (2016). Molecular
characteristics of colorectal serrated polyps and hyperplastic polyps.
Medicine, 95(49): 1-6.
110. Diebold M.D., Emmanuelle S., Corinne M., et al. (2004). Colonic Flat
Neoplasia: Frequency and Concordance Between Endoscopic
Appearance and Histological Diagnosis in a French Prospective Series.
Am J Gastroenterol 99: 1795–1800.
111. Yamane L.S., Scapulatempo-Neto C., Alvarenga L., et al. (2014). KRAS
and BRAF mutations and MSI status in precursor lesions of colorectal
cancer detected by colonoscopy. Oncology Reports, 32: 1419-1426.
112. Almadi M.A., Othman A., Nahla A., et al. (2013). Prevalence and
Characteristics of Colonic Polyps and Adenomas in 2654 Colonoscopies
in Saudi Arabia. The Saudi Journal of Gastroenterology, 20(3): 154-161.
113. Zexian C., Jiancong H., Zheyu Z., et al. (2019). Location of colorectal
adenomas and serrated polyps in patients under age 50. International
Journal of Colorectal Disease.
114. Trần Trọng Kiểm, Đặng Văn Nghiễm, Nguyễn Minh Nguyệt, et al.
(2019). Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả cắt polyp
đại trực tràng ở trẻ em tại bệnh viện nhi Thái Bình. Tạp chí nghiên cứu
và thực hành nhi khoa, 1: 57-63.
115. Nguyễn Thị Chín, Nguyễn Văn Quân (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hÌnh ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh polyp đại trực tràng tại
bện viện việt tiệp Hải Phòng. Tạp chí Y học Thực hành, 889(12): 31-36.
116. Spring K. J., Zhen Z. Z., Rozemary K., et al. (2006). High Prevalence of
Sessile Serrated Adenomas With BRAF Mutations: A Prospective Study
of Patients Undergoing Colonoscopy. Gastroenterology, 131: 1400–
1407.
117. Kim M.J., Eun-Jung L., Jung-Pil S., et al. (2013). Traditional Serrated
Adenoma of the Colorectum, Clinicopathologic Implications and
Endoscopic Findings of the Precursor Lesions. Am J Clin Pathol 140:
898-911.
118. Lorentzen J.A., Krzysztof G., Paula M.D., et al. (2016). Oncogene
Mutations in Colorectal Polyps Identified in the Norwegian Colorectal
Cancer Prevention (NORCCAP) Screening Study. Pathology, 9: 19-28.
119. Akman T., Ilhan O., Yasemin B., et al. (2016). The association of
clinicopathological features and survival in colorectal cancer patients
with kras mutation status. Journal of Cancer Research and Therapeutics,
12(1): 96-102.
120. Nguyễn Hồng Phong, Nguyễn Thanh Tuấn Minh, Huỳnh Quyết Thắng,
et al. (2015). Đặc điểm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF và PIK3CA
trong carcinôm tuyến đại trực tràng tại bệnh viện ung bướu cần thơ. Tạp
chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(5): 171-179.
121. Phạm Hùng Cường, Thái Anh Tú, Nguyễn Thị Thanh Mai (2020). Đặc
điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư đại - trực tràng di căn có đột
biến RAS, BRAF. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 5(1): 249-255.
122. Zhang J., Jianming Z., Yinghong Y., et al. (2015). Molecular spectrum
of KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA mutations in Chinese colorectal
cancer patients: analysis of 1,110 cases. Scientific RepoRts, 5(18678): 1-
8.
123. Jass J. R., Baker K., Zlobec I., et al. (2006). Advanced colorectal polyps
with the molecular and morphological features of serrated polyps and
adenomas: concept of a ‘fusion’ pathway to colorectal cancer.
Histopathology, 49: 121–131.
124. Velho S., Cátia M., Luís C., et al. (2008). BRAF, KRAS and PIK3CA
mutations in colorectal serrated polyps and cancer: Primary or secondary
genetic events in colorectal carcinogenesis? BMC Cancer, 8(255): 1-6.
125. Fu B., Shinichi Y., Richard M., et al. (2012). Clinicopathologic and
Genetic Characterization of Traditional Serrated Adenomas of the
Colon. Am J Clin Pathol, 138(3): 356–366.
126. Gong J., May C., Marwan F. (2016). RAS and BRAF in metastatic
colorectal cancer management. J Gastrointest Oncol, 7(5): 687-704.
127. Roth A. D., Sabine T., Mauro D., et al. (2010). Prognostic Role of KRAS
and BRAF in Stage II and III Resected Colon Cancer: Results of the
Translational Study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00
Trial. Journal Of Clinical Oncology, 28(3): 466-474.
128. Krol L.C., Hart N.A., Methorst N., et al. (2012). Concordance in KRAS
and BRAF mutations in endoscopic biopsy samples and resection
specimens of colorectal adenocarcinoma. European Journal of Cancer,
48: 1108– 1115.
129. Selcukbiricik F., Ahmet B., Deniz T., et al. (2013). Are high initial CEA
and CA 19–9 levels associated with the presence of K-ras mutation in
patients with metastatic colorectal cancer? Tumor Biol, 34: 2233–2239.
130. Guedes J. G., Isabel V., Patrícia R., et al. (2013). High resolution melting
analysis of KRAS, BRAF and PIK3CA in KRAS exon 2 wild-type
metastatic colorectal cancer. BMC Cancer, 13(169): 1-10.
131. Clancy C., Burke J. P., Kalady M. F., et al. (2013). BRAF mutation is
associated with distinct clinicopathological characteristics in colorectal
cancer: a systematic review and meta-analysis. The Association of
Coloproctology of Great Britain and Ireland., 15: e711–e718.
132. Gonsalves W. I., Michelle R. M., Daniel J. S., et al. (2014). Patient
andtumor characteristics and BRAF and KRAS Mutations in colon
cancer, NcctG/Alliance N0147. JNCI, 106(7): 1-8.
133. Chen D., Jun-Fu H., Kai L., et al. (2014). BRAFV600E Mutation and Its
Association with Clinicopathological Features of Colorectal Cancer: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One, 9(3): e90607.
134. Li W., Tian Q., Wenxue Z., et al. (2015). Colorectal carcinomas with
KRAS codon 12 mutation are associated with more advanced tumor
stages. BMC Cancer, 15(340): 1-9.
135. Rafiqa E., Sanah F., Sheikh I. S., et al. (2018). Prevalence and prognostic
relevance of BrafV600E mutation in colorectal carcinomas from
Kashmir (North India) valley. Mutagenesis, 00: 1-6.
136. Georgios A. M., Stefan B., Nikolaos A., et al. (2018). Association of
BRAF Mutations With Survival and Recurrence in Surgically Treated
Patients With Metastatic Colorectal Liver Cancer. JAMA Surg: e1-e8.
137. Bylsma L. C., Christina G., Tamer A. G., et al. (2013). Prevalence of
RAS and BRAF mutations in metastatic colorectal cancer patients by
tumor sidedness: A systematic review and meta-analysis. Cancer
Medicine, 2020(9): 1044–1057.
138. Lauren C. B., Christina G., Tamer A. G., et al. (2019). Prevalence of
RAS and BRAF mutations in metastatic colorectal cancer patients by
tumor sidedness: A systematic review and meta-analysis. Cancer
Medicine, 9: 1044–1057.
139. Abolfazl Y., Arash S., Asiyeh A., et al. (2020). Mutation Status and
Prognostic Value of KRAS and BRAF in Southeast Iranian Colorectal
Cancer Patients: First Report from Southeast of Iran. Journal of
Gastrointestinal Cancer.
140. Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Nguyễn Tiến Lung (2016). Xác
định đột biến gen KRAS trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh
viện bạch mai bằng kỹ thuật sTRIPASSAY. Tạp chí Y dược học Quân
sự, 8: 80-85.
141. Nguyễn Trọng Hòa, Trịnh Lê Huy (2021). Mối liên quan giữa tÌnh trạng
đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF và một số đặc điểm bệnh học ung
thư biểu mô đại trực tràng giai đoạn di căn. Tạp chí y học Việt Nam, 9(1):
160-164.
PHỤ LỤC 1
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
BỘ MÔN – KHOA NỘI TIÊU HÓA
-----***-----
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Đề tài: Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS,
BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng
Số thứ tự: ___ ___ ___
Họ và tên bệnh nhân: ___ ___ ___ ___ ___ ___
Số hồ sơ: ___ ___ Mã nghiên cứu: ___ ___
Giới tính: Nam Nữ
Năm sinh:
Địa chỉ nơi ở:
Số điện thoại:
Mã số tiêu bản: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Ngày lấy mẫu: ___ ___/ ___ ___/ ___ ___
XÁC NHÂN CỦA BỘ MÔN NỘI TIÊU HÓA
NGHIÊN CỨU SINH
Ngô Thị Hoài
TT Câu hỏi Kết quả
A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
A1 Đau bụng Không 0 Có 1
A2 Đại tiện nhầy Không 0 Có 1
A3 Đại tiện máu Không 0 Có 1
A4 Đại tiện lỏng Không 0 Có 1
A5 Táo bón Không 0 Có 1
A6 Mệt mỏi Không 0 Có 1
A7 Sụt cân Không 0 Có 1
A8 Thời gian bị bệnh
A9 TC khác
B. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
B1 Số lượng ___ ___ ___
B2 Vị trí 1 Manh tràng 4 ĐT Trái
2 ĐT Phải 5 ĐT sigmoid
3 ĐT Ngang 6 Trực tràng
B3 Kích thước (cm)
Manh tràng __ __ ĐT ngang __ __ ĐT sigmoid __ __ ĐT Phải __ __ ĐT Trái __ __ Trực tràng __ __
B4 Hình dạng polyp 1 Có cuống (0-Ip)
( Phân loại Paris) 2 Không cuống (0-Is)
3 Phẳng gồ (0-IIa)
4 Phẳng dẹt (0-IIb)
5 Phẳng lõm (0-IIc)
6 Loét (0-III)
B5 Phân loại Kudo
5 Type IV 6 Type Vi 7 Type Vn
1 Type I 2 Type II 3 Type IIIs 4 Type IIIL
B6 Phân loại NICE 1 Type I
2 Type II
3 TypeIII
B7 Loại polyp 1 U tuyến ống
2 U tuyến nhung mao
3 U tuyến ống nhung mao
4 Polyp răng cưa
5 Khác……
B8 Độ loạn sản 1 Thấp
2 Cao
3 Ung thư
B9 Polyp ung thư hóa 1 Lớp niêm mạc (lớp màng đáy) (pTis)
2Lớp hạ niêm mạc (pT1)
3Lớp cơ (pT2)
4Lớp thanh mạc (pT3)
B10 Polyp có cuống (Haggit) 0 Độ 0
1 Độ 1
2 Độ 2
3 Độ 3
4 Độ 4
5 Độ xâm lấn ___ ___ µm
B11 Polyp không cuống (Kikuchi) sm1
Độ xâm lấn ___ ___ µm
B12 CEA ___ ___ ng/mL
C. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
C1 Vị trí 1 Manh tràng 4 ĐT Trái
2 ĐT Phải 5 ĐT sigmoid
3 ĐT Ngang 6 Trực tràng
C2 Kích thước ___ ___ ___ ___
C3 Dạng tổn thương ( Borrmann) 1 Typ sùi
2 Typ sùi loét
3 Loét thâm nhiễm
4 Thâm nhiễm lan tỏa
C4 Loại ung thư 1 Biểu mô tuyến NOS
2 Biểu mô tuyến răng cưa
3 Biểu mô dạng u tuyến
4 Tế bào nhẫn
C5 Độ biệt hóa 1 Kém
2 Vừa
3 Cao
C6 Xâm lấn khối u (T) 1 Lớp niêm mạc ( lớp màng đáy) (pTis)
2 Lớp hạ niêm mạc (pT1a)
3 Lớp hạ niêm mạc (pT1b)
4 Lớp cơ (pT2)
5 Lớp thanh mạc (pT3)
6 Phúc mạc (pT4)
C7 Xâm lấn hạch lympho Không 0 Có 1
Tổng số hạch lympho:
Số hạch ung thư:
C8 Xâm lấn mạch máu Không 0 Có 1
C9 Polyp xung quanh Không 0 Có 1
C10 Chồi u Không 0 Có 1
Nếu có 1 2 3
C11 Di căn xa Không 0 Có 1
Nếu có
Gan Phổi
Xương ổ bụng
C12 Giai đoạn 0 Giai đoạn 0
1 Giai đoạn I
2 Giai đoạn II
3 Giai đoạn III
4 Giai đoạn IV
C13 Khối u cắt bỏ hoàn toàn khi bờ 1 Có(R0)
khỗi u >1mm 2 Không(R1)
3 Không (R2)
4 Không xác định
___ ___ ng/mL C14 CEA
D. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SINH HỌC PHÂN TỬ
D1 Đột biến gen KRAS mô 0 Âm tính 1 Dương tính
D2 Đột biến gen BRAF mô 0 Âm tính 1 Dương tính
PHỤ LỤC 2
CÁC MÁY MÓC VÀ THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
Hình ảnh: Máy nội soi đại tràng CV190 Olympus
Hình ảnh: Máy realtime PCR- Lightcycle 480 và máy Agilent AriaMx
PHỤ LỤC 3
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
1
69
Bùi Văn C.
Nam
06/12/2017 17933802 D9884
FC24
2
64
Nguyễn Văn C.
Nam
25/10/2017 17814472 D7791
BKH2
3
65
Dương Thị Đ.
Nữ
27/10/2017 17823815 D7885
BKH3
4
52
Lê Thị T.
Nữ
31/10/2017 17832172 D8032
BKH4
5
40
Nguyễn Thị H.
Nữ
03/11/2017 17844320 D8247
BKH5
6
52
Phan Văn H.
Nam
03/11/2017 17844654 D8242
BKH12
7
57
Chu Văn B.
Nam
07/11/2017 17853336 D8402
BKH11
8
58
Đỗ Tất X.
Nam
23/11/2017 17903647 D9202
KBH6
9
29
Cao Xuân P.
Nam
25/12/2017 17982660 E640
BKH7
60
10 Đào Thị D.
Nữ
11/01/2018 18024562 E1507
BKH8
70
11
Từ Thị B.
Nữ
BHK9
66
12 Nguyễn Văn V.
Nam
HC02
13
Lê Đức C.
56
Nam
25/01/2018 18063076
HC04
14
Trần Quốc T.
55
Nam
BKH10
15 Hoàng Thị T.
46
Nữ
22/02/2018 18117174
HC06
16
Phạm Hoàng Đ.
78
Nam
22/02/2018 18112738
HC11
15/01/2018 18027614 E1643 25/01/2018 18063505 E2297 E2306 E2103 E2726 E2727 05/02/2018 18089157 E2482 E2799 E3656 E2832 E3997
71
17
Trần Văn L.
Nam
23/02/2018 18117973 YC1346 HP01
58
18 Nguyễn Thị S.
Nữ
27/02/2018 18122915
HC08
19 Nguyễn T. L. H. 60
Nữ
HP02
20 Đào Xuân H.
67
Nam
28/02/2018 18133516
HC09
21
Trịnh Thị T.
73
Nữ
01/03/2018 18138131
HC10
22
Trần Huy T.
60
Nam
08/03/2018 18153764
FC8
23 Nguyễn Thị T.
53
Nữ
11/03/2018 18200463
FC18
24 Nguyễn Tư T.
53
Nam
12/03/2018 18136324
HC13
E2994 G6022 27/02/2018 18188013 E4072 E3007 E3895 E3065 E4024 E4740 E4741 E5137 E5138 E3211 E3568
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
25 Nguyễn Văn G.
56
Nam
12/03/2018 18165863
FC7
bản E4664 E4667
26 Nguyễn H. Q.
61
Nam
HP03
27
Phạm Thị H.
71
Nữ
14/03/2018 18171896
HC15
12/03/2018 18147603 E4231 E3701 E4906 E4907
61
28 Nguyễn Sơn H.
Nam
HC16
75
29 Đỗ Thị T.
Nữ
HC17
57
30 Vũ Xuân Q.
Nam
14/03/2018 18172578 E4089 16/03/2018 18180620 E3917 E4185 17/03/2018 18186232 E4141
FC27
47
31
Phan Thị D.
Nữ
20/03/2018 18188778 E4090
HC19
71
32 Nguyễn Thị H.
Nam
HP05
33 Nguyễn Thị T.
53
Nữ
22/03/2018 18200463
HC20
21/03/2018 18190942 E4070 E4214 E5137 E5138
71
34
Phạm Văn B.
Nam
HP06
60
35
Lê Xuân H.
Nam
26/03/2018 18211423
FC25
22/03/2018 18197297 E4132 E4436 E4437
60
36 Vi Thị Q.
Nữ
26/03/2018 18210687 E4386
HP07
46
37
Cao Văn T.
Nam
28/03/2018 18217375 E4549
HP08
68
38 Ngô Thị T.
Nữ
FC22
58
39
Nam
29/03/2018 18223257
FC12
Nguyễn Thành T.
40
Tạ Thị L.
60
Nữ
06/04/2018 18230993
FC34
41
Phạm Văn B.
63
Nam
09/04/2018 18240390
HC21
42 Nguyễn Văn D.
55
Nam
09/04/2018 18222083
HC22
43 Nguyễn Minh T. 81
Nam
09/04/2018 18252003
HC23
44 Đinh Thị N.
54
Nữ
09/04/2018 18240034
FC36
45 Ninh Văn T.
56
Nam
HC29
46
Bùi Thị X.
70
Nữ
HC24
47 Nguyễn Đạt Đ.
58
Nam
13/04/2018 18267016
HC25
29/03/2018 18216811 E4645 E5439 E5441 E5845 E5846 E5155 E6117 E6118 E5420 6193 E5153 E5702 E5226 E5227 10/04/2018 18224981 E5234 12/04/2018 18266562 E5782 E5628 E5419 E6241 E6242
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
viện
bản
tính
48 Nguyễn Việt S.
Nam
HP09
64
49
Lâm Tuấn D.
Nam
17/04/2018 18276378
HC26
72
13/04/2018 18240853 E5421 E5631 E5840
50
Phùng Thái B.
Nam
HP10
68
51 Nguyễn Văn Đ.
Nam
18/04/2018 18284261
HC27
74
52 Hoàng Văn A.
Nam
18/04/2018 18281750
HC28
56
17/04/2018 18280710 E5608 E5629 E6414 E5715 E6654
53
Lê Văn C.
Nam
18/04/2018 18278100 E5612
HP11
61
54 Hoàng Xuân N.
Nam
18/04/2018 18283953 E5780
HP12
57
55
Phạm Xuân H.
Nam
HP13
86
56 Nguyễn Thị H.
Nữ
03/05/2018 18321957
FC51
54
07/05/2018 18138968
57 Nguyễn Văn T.
62
Nam
HC30
07/05/2018 18324133
58 Dương Văn T.
51
Nam
FC50
08/05/2018 18319467
59 Đinh Quốc H.
Nam
HC31
69
20/04/2018 18288997 E5790 E6961 E6962 E6431 E6681 E6682 E6551 E6553 E6596 E7375
60
Tạ Thị A.
Nữ
09/05/2018 18312707 E6521
HP14
58
61 Vũ Thị H.
Nam
09/05/2018 18327229 E6615
HP15
53
62 Nguyễn Viết H.
Nam
HP16
71
63 Hoàng Trọng Đ. 66
Nam
21/05/2018 18379761
HC33
64
Bùi Văn T.
Nam
21/05/2018 18364456
FC52
62
17/05/2018 18366958 K9606 E7329 E7752 E7753 E7658 E7659
65 Nguyễn Thị T.
Nữ
HP17
56
66 Nguyễn Thị N.
Nữ
30/05/2018 18409875
FC56
74
67 Nguyễn Văn V.
Nam
HP19
66
68
Phan Thế Đ.
72
Nam
31/05/2018 18412157
HC34
69 Đỗ Văn V.
Nam
05/06/2018 18418259
FC60
67
22/05/2018 18381045 E7391 E8889 E8990 30/05/2018 18408518 E7912 E9021 E7908 E8494 E8931 E8932
70
Phạm Xuân V.
Nam
05/06/2018 18421305 E8169
HP21
64
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
71
Tống Đình L.
Nam
05/06/2018 18422613 E8168
HP22
63
72
Phạm Thị C.
Nữ
05/06/2018 18412372 E8170
HP23
55
73 Đào Văn V.
Nam
06/06/2018 18430112 YC2098 HP24
58
74 Nguyễn Thị L.
Nữ
06/06/2018 18412783 E8329
HP25
66
75
Bùi Xuân H.
Nam
07/06/2018 18433827 E8417
HP26
49
76
Nam
HP27
55
77
Nam
12/06/2018 18449773
FC59
72
Tô Mạnh H. Nguyễn Thành P.
07/06/2018 18431440 E8340 E8945 E8946
78 Đặng Quang M. 63
Nam
13/06/2018 18453384 E8579
HP28
79 Nguyễn Văn L.
Nam
HP29
62
80
Bùi Mạnh T.
21/06/2018 18476701
Nam
FC63
69
26/06/2018 18496285
81 Nguyễn Xuân T. 40
Nam
HP30
15/06/2018 18461370 E8799 E9122 E9123 E9249 G51
Nữ
82
Phạm Thị N.
27/06/2018 18497823 E9032
HC35
64
Nữ
83
Lê Thị H.
28/06/2018 18499859 E9362
HP31
59
84 Hà Dương D.
Nam
28/06/2018 18501410 E9363
HP32
70
85 Nguyễn Văn S.
Nam
02/07/2018 18509700 E9526
HP33
54
86 Nguyễn Văn C.
Nam
02/07/2018 18510686 E9521
HP34
62
87
Phạm Văn T.
Nam
04/07/2018 18518296 E9579
HP35
63
88 Nguyễn Văn T.
Nam
04/07/2018 18514029 E9578
HP36
47
89
Lê Hoài A.
Nữ
10/07/2018 18497515 E9850
HP48
60
90
Trịnh Thị M .
Nữ
19/07/2018 18564820 G276
HP 37
30
91 Nguyễn Văn L.
Nam
19/07/2018 18561315 G333
HP38
46
92 Nguyễn Quốc C. 70
Nam
23/07/2018 18575856
HC37
G1316 G1317
93 Khăm Pha M.
Nam
23/07/2018 18564633 G434
HP39
62
94 Nguyễn Thị L.
Nữ
HP40
67
95
Phan Văn Ph.
Nam
HC38
68
96 Nguyễn Văn H.
50
Nam
07/08/2018 18601664
HP41
97 Hoàng Văn H.
55
Nam
07/08/2018 18603039
FC66
23/07/2018 18536181 G1201 26/07/2018 18583209 G637 G1782 G128 G742 G2014 G2015
98 Nguyễn Minh Q. 52
Nam
08/08/2018 18626060 G1202
HP42
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
99
Trịnh Thị T.
65
Nữ
09/08/2018 18615302
FC68
100 Nguyễn Thị H.
76
Nữ
10/08/2018 18624904
HC40
101
Nam
14/08/2018 18647693
72
HC41
bản G1472 G1473 G1296 G1526 G1495 G2570
Nguyễn Đăng M.
102 Đinh Thế A.
Nam
47
HC42
103 Tiêu Thị Th.
Nữ
14/08/2018
72
HP43
18644727 18676286
104 Vũ Tấn T.
79
Nữ
16/08/2018 18654057
HC43
14/08/2018 18649680 G1496 G1498 G1990 G1637 G1814 G1815
105 Phạm Xuân B.
Nam
16/08/2018 18646080 G1638
75
HC44
106 Phạm Tiến T.
Nam
16/08/2018 18647358 G1633
62
HP44
107 Nguyễn Văn T.
Nam
73
HP45
108 Nguyễn Thị S.
Nữ
11/09/2018 11655117
82
FC70
109 Vũ Thị H.
64
Nữ
11/09/2018 18733575
FC73
110 Phạm Văn T.
Nam
17/09/2018 18751035
55
FC77
29/08/2018 18670421 G2343 G2658 G2659 G2790 G2791 G3398 G3383
111 Nguyễn Sỹ H.
Nam
25/09/2018 18768406 G3533
53
HP47
112 Trương Vi T.
Nam
02/10/2018 18778300 G4048
64
HP50
113 Nguyễn H.M.M. 66
Nam
HP51
114 Nguyễn Văn N.
71
Nam
08/10/2018 18815603
HC46
08/10/2018 18803603 G4188 G4292 G4544 G4545 G4546
115 Lê Mạnh H.
Nam
09/10/2018 18803157 G4360
54
HP52
116 Dương Đình S.
Nam
57
HP53
117 Trương Đăng V. 46
Nam
12/10/2018 18832708
FC85
11/10/2018 18799522 G4409 G4659 G4660
Nữ
118 Dương Thị T.
63
HP54
18/10/2018 18848111
Nam
119 Đào ngọc G.
66
FC99
22/10/2018 18784717
Nữ
120 Nguyễn Thị C.
72
HC47
16/10/2018 18810884 G4798 G4714 G5134 G4799 G4105 23/10/2018 18991911 G4915
Nữ
121 Bùi Thị P.
62
HC48
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
122 Hoàng Đình H.
63
Nam
23/10/2018 18839972
HC49
123 Nguyễn T. T. H. 53
Nam
26/10/2018 18872464
HC50
124 Hoàng T. K. X.
60
Nữ
29/10/2018 18882000
FC94
bản G6790 G6791 G4916 G6408 G5128 G5685 G5686 G5338 G5339
125 Đoàn Đức T.
54
Nam
HP55
126 Sùng A. P.
35
Nam
31/10/2018 18883140
HC52
30/10/2018 18862013 G5251 G5656 G6484
127 Hoàng Quang P. 76
Nam
HC51
128 Nguyễn Ngọc T. 78
Nam
05/11/2018 18865118
FC88
01/11/2018 18890505 G5404 G5678 G5679
129 Phạm Văn H.
Nam
68
HP56
130 Trần Xuân Đ.
07/11/2018 18908781
Nam
73
FC224
06/11/2018 18890535 G5547 H6663 H6664
Nữ
64
131 Nguyễn Thị M.
08/11/2018 18917733 YC3618 HC53
Nữ
66
132 Bùi Thị N.
09/11/2018 18919164
HP57
G5720 G5976
63
133 Đỗ Văn T.
Nam
13/11/2018 18920181 G6401
HP58
52
134 Phạm Tiến L.
Nam
13/11/2018 18933329 G5889
HP59
Nam
55
135 Quách Thanh S.
HP60
Nữ
70
136 Trần Thị M.
15/11/2018 18896431
HC54
137 Trần T.T.T.
28
Nữ
16/11/2018 18941494
HP61
53
138 Bùi Xuân H.
Nam
19/11/2018 18938433
HP62
13/11/2018 18929339 G5891 G6058 G7507 G6234 G6069 G6180 G6678
73
139 Nguyễn Thị K .
Nữ
20/11/2018 18957328 G6283
HP63
65
140 Trần Hồng Q.
Nam
20/11/2018 18945995 G6281
HP64
29
141 Đỗ Văn L.
Nam
26/11/2018 18970724 YC3835 HC55
78
142 Bùi Doãn T.
Nam
27/11/2018 18939948 G6588
HP65
66
143 Nguyễn Duy T.
Nam
27/11/2018 18976083 G6838
HP66
56
144 Trần Ngọc N.
Nam
29/11/2018 18983058 G6756
HP68
37
145 Ma Hồng Q.
Nam
29/11/2018 18979782 G6757
HP67
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Mã NCS
Số HS
tính
viện
146 Nguyễn Duy S.
40
Nam
04/12/2018
HC56
18976807 18629452
bản G1208 G6842
50
147 Lưu Văn T.
Nam
04/12/2018 18993263 G6903
HP69
68
148 Đào Xuân T.
Nam
04/12/2018 18993460 G6905
HP70
G7102
149 Dương Thị V.
79
Nữ
06/12/2018 19007124
HC57
G8035
49
150 Trần Văn L.
Nam
06/12/2018 19004610 G7073
HP71
70
151 Vũ Thị H.
Nữ
06/12/2018 18984518 G7100
HP72
67
152 Tô Xuân T.
Nam
11/12/2018 19018662 G7299
HC58
25
153 Nguyễn Thị H.
Nữ
11/12/2018 19018170 G7298
HP73
76
154 Nguyễn Đắc H.
Nam
11/12/2018 19006614 G7245
HP74
76
155 Lê Ngọc H.
Nữ
12/12/2018 18996289 G7361
HP75
51
156 Lê Cảnh T.
Nam
HP76
64
157 Vũ Thị B.
Nữ
13/12/2018 19021427
HC59
12/12/2018 19019564 G7368 G7431 G8816
H1439
158 Nguyễn Thị Đ.
62
Nữ
13/12/2018 19021620
H1440
HC60
G7432
60
159 Hồ Sỹ Ch.
Nam
17/12/2018 19032057 YC4072 HP77
68
160 Trần Thị K.
Nữ
18/12/2018 19007555 G7518
HP78
56
161 Trần Văn M.
Nam
24/12/2018 19032387 G7912
HP79
75
162 Nguyễn Thị L.
Nữ
HC63
73
163 Lê Thị D.
Nữ
26/12/2018 19065610
FC106
26/12/2018 19063142 G8057 G9012 G9011
64
164 Phạm Xuân V.
Nam
HP82
58
165 Ngô Thị T.
Nữ
28/12/2018 19068641
HP83
166 Lê Viết X.
57
Nam
03/01/2019 19080726
HC64
26/12/2018 19058717 G8051 G8187 G8507 G8336 G8577 G8578
167 Nguyễn Đình T. 61
Nam
HP86
168 Lê Huy T.
65
Nam
03/01/2019 19078574
HP84
03/01/2019 19077660 G8337 G8259 G9032
169 Đỗ Quang X. 170 Vương Thị L.
73 38
Nam Nữ
03/01/2019 19071477 G8306 07/01/2019 19079861 G8526
HP85 HC65
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
171 Kiều Văn C.
64
Nam
07/01/2019 19092197
FC107
HC66
172 Nguyễn T.T. H.
62
Nữ
08/01/2019 19084185
bản G9550 G8547 G8548 G8597 G9034
HP87
173 Trần Quốc V.
Nam
08/01/2019 19059910 G8540
64
HP88
174 Đậu Hải Q.
Nam
51
HP89
175 Vũ Trường K.
Nam
09/01/2019 19127153
56
09/01/2019 19097620 G8650 G8651 G9240
HP90
176 Phạm Văn K.
Nam
11/01/2019 19093607 G8798
63
HP92
177 Hữu Thị T.
Nữ
14/01/2019 19098892 G8842
75
178 Nguyễn Văn T.
Nam
15/01/2019 19115076 YC4422 HP93
29
HP94
179 Nguyễn Thị P.
Nữ
15/01/2019 19101528 G8890
52
HP95
180 Vi Xuân K.
Nam
17/01/2019 19107128 G9058
68
HP96
181 Trần Thị B.
14/02/2019 19181312 G9783
Nữ
63
182 Hoàng Thị L.
18/02/2019 19191740 YC4797 HP97
Nữ
73
FC122
183 Nguyễn Văn H.
Nam
20/02/2019 19198081
55
184
28
Nữ
21/02/2019 19197396
FC125
Bùi Thị Hồng M.
HC69
185 Lê Văn D.
Nam
22/02/2019 19200188
77
H87 H88 H300 H301 H186 H1469
186 Nguyễn Thị T.
Nữ
22/02/2019 19205104 YC4710 HP98
73
HP99
Nam
187 Hoàng Đức L.
66
HP100
Nữ
188 Nguyễn Thị G.
01/03/2019 19263031
66
HC70
189 Nguyễn Tiến H. 63
Nam
05/03/2019 19242260
26/02/2019 19220049 H354 H668 H1666 H1039 H760
190 Vũ Văn Q.
Nam
06/03/2019 19244200 H796
HP101
59
Nữ
191 Dương Thị Đ.
12/03/2019 19251879
HC72
76
H1134 H1744
Nữ
192 Lê Thị H.
12/03/2019 19239739 H1135
HP102
62
Nam
193 Nguyễn Q. H.
HC73
45
Nam
194 Vũ Văn H.
19/03/2019 19252487
FC143
70
13/03/2019 19263936 H1235 H1925 H1926
195 Phan Đình D.
Nam
19/03/2019 19272983 H1621
HP103
61
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
196 Vũ Tiến Đ.
Nam
19/03/2019 19273317 H1615
67
HP104
197 Đào Văn L.
Nam
73
HP105
198 Nguyễn Thị N.
Nữ
20/03/2019 19247770
63
FC144
19/03/2019 19282575 H1593 H2028 H2027
199 Trịnh Thanh T.
Nam
20/03/2019 19293362 YC5164 HP106
48
200 Đoàn Tiến N.
Nam
67
HP107
201 Nguyễn Đình L. 66
Nam
21/03/2019 19301571
FC140
202 Nguyễn Văn S.
Nam
21/03/2019 19296977
57
FC141
20/03/2019 19294271 H1720 H2356 H2357 H1831 H1832
203 Đào Thị H.
Nữ
22/03/2019 19306790 YC5205 HC74
59
204 Nguyễn Văn T.
Nam
22/03/2019 19309260
57
FC142
205 Phan Văn N.
Nam
27/03/2019 19306275
59
FC164
H2037 H2038 H2648 H2649
206 Hoàng Thị T.
Nữ
29/03/2019 19307581 H2419
54
HP109
207 Phạm Thị D.
Nữ
02/04/2019 19320368 H2440
74
HP110
208 Nguyễn Chí T.
Nam
54
HP111
209 Nguyễn Thị H.
Nữ
03/04/2019 19338845
66
FC153
02/04/2019 19317822 H2439 H2818 H2819
210 Vũ Thị S.
Nữ
53
HP112
211 Trần Ngọc T.
Nam
08/04/2019 19357937
30
FC151
03/04/2019 19341158 H2516 H3095 H3096
212 Nguyễn Ngọc N. 79
Nam
11/04/2019 19369328 H3173
HP113
213 Đỗ Trọng B.
65
Nam
17/04/2019 19390140 YC5525 HP114
214 Nguyễn Hữu Th. 49
Nam
18/04/2019 19387599
HC75
H4354 H6045
215 Nguyễn Văn A.
47
Nam
HP115
216 Vũ Thị M.
69
Nữ
13/05/2019 19458026
FC198
217 Nguyễn Tuấn H. 74
Nam
13/05/2019 19474451
FC209
218 Nguyễn Văn S.
54
Nam
14/05/2019 19445064
FC199
219 Phạm Thị Th.
74
Nữ
15/05/2019 19477751
FC187
220 Dương Thị H.
65
Nữ
20/05/2019 19493215
FC191
10/05/2019 19455970 H4687 H5030 H5031 H6029 H6030 H5056 H5057 H5119 H5120 H5573 H5574
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
221 Nguyễn Thị T.
Nữ
21/05/2019 19503576
FC202
84
bản H5407 H5408
222 Phan Đức L.
Nam
24/05/2019 19509118 YC6076 HC76
45
223 Nguyễn Thị T.
Nữ
HP119
65
224 Lê Thị Kim T.
Nam
03/06/2019 19527782
FC211
76
225 Nguyễn Thị H.
61
Nữ
06/06/2019 19513846
FC219
226 Tạ Thị V.
62
Nữ
06/06/2019 19551445
FC220
227 Trần Thành T.
84
Nữ
16/06/2019 19593351
FC227
228 Nguyễn Kim K.
79
Nam
18/06/2019 19601014
FC233
29/05/2019 19528385 H5873 H6234 H6235 H6624 H6623 H6635 H6636 H6894 H6895 H7581 H7582
229 Trần Văn T.
Nam
HP120
60
230 Lại Văn T.
Nam
27/06/2019 19633531
HC77
34
24/06/2019 19608168 H7450 H7715 H8415
231 Phan Quang P.
Nam
10/07/2019 19672657 H8689
HP121
58
232 Lâm Xuân H.
Nam
17/07/2019 19703401
HC78
79
YC6999 M13
233 Nguyễn Văn P.
Nam
23/07/2019 19713865 H9467
HP122
61
234 Đặng Thị S.
Nữ
24/07/2019 19728658 H9627
HP123
77
235 Nguyễn Đình H. 73
Nam
25/07/2019 19124259 H9815
HP124
236 Tô Văn H.
Nam
30/07/2019 19742604 H9979
HP125
59
237 Đỗ Lưu H.
Nữ
30/07/2019 19752677 H9978
HP126
26
238 Bùi Hảo T.
Nam
01/08/2019 19745739 M274
HP127
56
239 Vũ Văn T.
Nam
08/08/2019 19765614 M824
HP128
64
240 Thăng Thị Q.
08/08/2019 19786501 M823
Nữ
HP129
73
241 Mai Văn T.
08/08/2019 19775307 M825
Nữ
HP130
41
242 Vũ Thị T.
10/08/2019 19798620
Nữ
FC245
89
M3180 M3181
243 Lê Văn P.
Nam
HP131
60
244 Nguyễn C. K.
22/08/2019 19838881
Nam
FC246
39
20/08/2019 19826473 M1600 M3305 M3306
Nữ
245 Nguyễn Thị L.
22/08/2019 19840630 M1812
HP132
84
Nữ
246 Tạ Thị L.
26/08/2019 19842180 M2042
HP133
66
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
247 Nguyễn Đức G.
Nam
29/08/2019 19853989 M2352
HP134
75
248 Lê B.
Nam
26/09/2019 19945105 M4766
HP135
62
249 Nguyễn Văn P.
Nam
14/10/2019 20029866 M6205
HP136
53
250 Hà Thị B.
Nữ
23/10/2019 20046064 M7150
HP137
74
251 Cao Văn C.
Nam
23/10/2019 20054644 M7152
HP138
65
Nguyễn Quang
252
78
Nam
23/10/2019 20056929 M7282
HP139
P.
253 Bùi Thị M.
Nữ
05/11/2019 20098460 M8256
HP140
71
254 Bùi Bài D.
Nam
11/11/2019 20121105 M8897
HP141
62
255 Trần H.
Nam
14/11/2019 20142452 A58
HC79
41
256 Uông Thị T.
Nữ
20/11/2019 20152131 19A1445 HC80
62
257 Nguyễn Đình T. 78
Nam
21/11/2019 20136365 19A557 HP142
258 Đào Văn V.
Nam
27/11/2019 20164527 19A1003 HP143
56
259 Cao Đức X.
Nam
03/12/2019 19269142
FC134
63
H1345 H1345
260 Nguyễn Văn H.
Nam
13/12/2019 20240434 19A2266 HP144
56
261 Tăng Tiến M.
Nam
25/12/2019 20276970 19A3171 HP145
63
262 Nguyễn Hùng C. 41
Nam
25/12/2019 20253491 19A3334 HP147
263 Dương Thị Ph.
Nữ
25/12/2019 20252213 19A3333 HP148
63
264 Đoàn Danh N.
Nam
03/01/2020 20309730 19A3826 HP149
80
265 Lương Thanh T. 51
Nam
07/01/2020 20318713 20A224 HP150
266 Lê Ngọc Đ.
Nam
07/01/2020 20325009 20a288
HP152
53
267 Dương Ngọc C.
Nam
08/01/2020 20321990 20a225
HP151
46
268 Hồ Thị L.
Nữ
09/01/2020 20325011 20a401
HP153
55
269 Đặng Xuân K.
Nam
10/01/2020 20334381 Khoa
HP154
70
270 Hoàng Mạnh T.
Nam
10/01/2020 20333685 Tuyên
HP155
75
271 Nguyễn Hà T.
Nam
15/01/2020 20350074 20A790 HP156
56
272 Ngô Văn T.
Nam
15/01/2020 20347811 20A798 HP157
64
273 Đỗ Đức Ng.
Nam
15/01/2020 20349745 20A799 HP158
88
274 Trương Tiến T.
Nam
11/02/2020 20393050 20A1688 HP159
62
275 Lê Tuyết A.
Nữ
21/02/2020 20424861 20A2649 HP160
59
276 Nguyễn Quý T.
Nam
27/02/2020 20451218 20A3194 HP161
49
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
277 Thân Văn L.
Nam
27/02/2020 20365618 20A3079 HP162
56
278 Trần Văn O.
Nam
27/02/2020 20443087 20A3075 HP163
56
279 Nguyễn Thị Đ.
Nữ
13/03/2020 20458980 20A4237 HP164
56
280 Nguyễn Sỹ Đ.
Nam
17/03/2020 20488587 20A4503 HP165
56
Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ
17/03/2020 20488609 20A4502 HP166 19/03/2020 20474690 20A4724 HP167 19/03/2020 20490433 20A4725 HP168 19/03/2020 20497842 20A4787 HP169 20/03/2020 20496744 20A4940 HP170 25/03/2020 20503167 20A5085 HP171 26/03/2020 20510514 20A5182 HC81 01/04/2020 20518619 20a5410 HP172 27/04/2020 20545232 20A6755 HP173 07/05/2020 20579376 20A6849 HP174 13/05/2020 20598507 20A7455 HP175 21/05/2020 20601173 20A8171 HP176 22/05/2020 20627468 20A8311 HP177 03/06/2020 20668332 20A9422 HP 178
17
Nam
53
Nam
HP181
281 Nguyễn Viết K. 69 282 Nguyễn Đức K. 55 283 Phạm Văn T. 61 284 Nguyễn Thị G. 60 285 Phó Thị T. 80 64 286 Hoàng Xuân P. 287 Đỗ Quang T. 36 288 Nguyễn Thị V. 45 289 Nguyễn Hữu C. 60 290 Trần T. T. L. 76 291 Nguyễn Đức L. 53 292 Nguyễn T.K.X. 55 293 Nguyễn Hữu K. 57 294 Nguyễn Thị N. 56 295 Phạm Văn C. 296 Phạm Văn Đ.
297 Nguyễn Thị Đ.
Nữ
08/06/2020 20671402
HP180
62
03/06/2020 20670437 20A9420 HP179 08/06/2020 20687012 20B02 20B982 20A9865 20A9832
298 Quản Thị T.
Nữ
17/06/2020 20663883 20B894
HP182
73
299 Trần Anh T.
Nam
23/06/2020 20741134 20B1444 HP183
58
300 Lê Quốc T.
Nam
23/06/2020 20686101 20B1502 HP184
71
301 Đỗ Tất V.
Nam
24/06/2020 20742531 20B1529 HP185
85
302 Phùng Anh L.
Nam
01/07/2020 20775032 20B2215 HP186
66
303 Thiều Văn V.
Nam
14/07/2020 20803859 20B3242 HP188
55
304 Cái Duy H.
Nam 14/07/2020 20813269 20B3241 HP189
56
305 Đinh Văn T.
Nam
21/07/2020 20838456 20B4038 HP190
52
306 Đinh Quý C.
Nam
24/07/2020 20855210 20B4413 HP191
58
307 Lương Văn T.
Nam
29/07/2020 20866651 20B4921 HP192
34
308 Nguyễn Văn T.
Nam
12/08/2020 20910570
HP193
60
20B6035 20B6036
309 Nguyễn Thị H.
Nữ
18/08/2020 20921713 20B6518 HP194
54
Giới
Ngày vào
Mã tiêu
STT
Họ và tên
Tuổi
Số HS
Mã NCS
tính
viện
bản
310 Nguyễn Văn B.
Nam
28/08/2020 20944909 20B7151 HP195
61
311 Mai Xuân Gi.
Nam
07/09/2020 20966014 20B7595 HP196
63
312 Thiều Kim L.
69
Nam
08/09/2020 20972835
HP197
20B7696 20B8378 20B8379
313 Đoàn Thị T.
Nữ
08/09/2020 20973864 20B7862 HP198
82
314 Đào Duy L.
Nam
18/09/2020 20998116 20B8399 HP199
58
315 Phan Quang O.
Nam
22/09/2020 21013545 20B8670 HP200
67
316 Bùi Thị S.
Nữ
23/09/2020 21020627 20B8851 HP201
57
317 Trần Văn T.
Nam
23/09/2020 21015443 20B8852 HP202
62
318 Nguyễn Văn H.
Nam
30/09/2020 21036380 20B9533 HP203
48
319 Đoàn Quang K.
Nam
30/09/2020 21036554 20B9534 HP204
36
Nữ
320 Giang Thị Q.
06/10/2020 21019482 20C110
HP205
59
Nữ
321 Đoàn Thị G.
07/10/2020 21064142 20C112
HP206
71
Nữ
322 Nguyễn Thị T.
08/10/2020 21051000 20C394
HP207
65
323 Vũ Viết T.
Nam
14/10/2020 21061847 20C821
HP208
70
324 Trần Duy C.
Nam
15/10/2020 21088940 20C987
HP209
72
325 Trịnh Thị N.
Nam
20/10/2020 21107471 20C1288 HP210
57
Nữ
326 Phạm Thị H.
21/10/2020 21112026 20C1375 HP211
70
Nữ
327 Phạm Thị H.
04/11/2020 21161003
HP212
75
20C2561 20C3981
Nữ
328 Đặng Thị B.
04/11/2020 21162080 20C2560 HP213
64
329 Nguyễn Văn C.
Nam
12/11/2020 21183673 20C3363 HP 214
65
330 Nguyễn Đức T.
Nam
01/12/2020 21228737 20C5200 HP 215
59
Nữ
331 Trịnh Thị Ph.
11/12/2020 21293098 20C6150 HP 216
58
Nữ
332 Phạm Thị Th.
11/12/2020 21296347 20C6153 HP 217
57
333 Vũ Quang H.
Nam
24/12/2020 21326403 20C7483 HP218
69
334 Đoàn Văn M.
Nam
29/12/2020 21350391 20C7996 HP219
58
335 Nguyễn Anh C.
Nam
61
26/01/2021 21421148 21A2044 HP220
BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 XÁC NHẬN:
Nghiên cứu sinh đã nghiên cứu về nội dung: "Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng " trên 335 bệnh nhân trong danh sách tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh được sử dụng số liệu có liên quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án.
Hà nội, ngày 16 tháng 6 năm 2022
