Đề tài tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng: Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh đái tháo đường nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG *****

NGUYỄN THỊ NGA Mã sinh viên: B00388

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG CHĂM SÓC

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

NĂM 2015

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH HÀ NỘI – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG *****

NGUYỄN THỊ NGA Mã sinh viên: B00388

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG CHĂM SÓC

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

NĂM 2015

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Đức Ngọ HÀ NỘI – 2015

Lời cảm ơn!

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu - Trường Đại học Thăng Long đã

giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm

ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Đức Ngọ, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận

tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài tốt

nghiệp tại nhà trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn

điều dưỡng và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế

hoạch tổng hợp, Khoa Nội cán bộ, Khoa khám bệnh C1-2, Khoa Xét nghiệm Bệnh

viện Trung ương quân đội 108 đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực

hiện đề tài. Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng

nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cử nhân điều dưỡng hệ vừa làm vừa

học đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American diabetes Association).

BN:

Bệnh Nhân.

BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index).

B/M:

Chỉ số bụng mông.

Cholesterol tỷ trọng cao HDL-C (High Density Lipoprotein - Cholesterol)

Cholesterol tỷ trọng thấp LDL-C (Low Density Lipoprotein - Cholesterol)

ĐTĐ: Đái tháo đường

IDF : Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation)

JNC:

Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ (United States Joint National Committee)

TG :

Triglycerid

THA : Tăng huyết áp.

UKPDS: Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3

1.1. Định nghĩa......................................................................................................... 3

1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường ................................................... 3

1.2.1. Chẩn đoán ................................................................................................... 3

1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ................................................................... 3

1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường ...................................................................... 4

1.3.1. Biến chứng cấp tính .................................................................................... 4

1.3.2. Biến chứng mạn tính .................................................................................. 4

1.3.3. Một số biến chứng khác ............................................................................. 5

1.4. CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ............... 6

1.4.1 Chăm sóc bệnh đái tháo đường typ 2 trước hết là chế độ dinh dưỡng: ....... 6

1.4.2 Hoạt động thể lực và luyện tập:................................................................... 7

1.4.3 Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc: ....................................................... 7

1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .......................................... 7

1.5.1 Nhận định bệnh nhân:.................................................................................. 8

1.5.2. Lập kế hoạch chăm sóc .............................................................................. 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 13

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 13

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...................................................................... 13

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 13

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 14

2.2.1. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 14

2.2.2. Phưong pháp xác định các chỉ số nghiên cứu: ......................................... 15

2.2.3. Biện pháp quản lý, theo dõi, điều trị bệnh nhân ....................................... 17

2.2.4. Phương pháp đánh giá và thời điểm đánh giá .......................................... 17

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................... 19

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 20

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................... 20

3.2. Kết quả kiểm soát sau khi chăm sóc và điều trị 3 tháng ................................ 23

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 25

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................... 25

4.1.1. Tuổi của nhóm bênh nhân đái tháo đường týp 2 ...................................... 25

4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh của nhóm bênh nhân đái tháo đường týp 2 ..... 26

4.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp: ................................................................. 26

4.1.4. Chỉ số khối cơ thể(BMI) và tỷ số eo/hông (WHR) ................................. 27

4.1.5. Tình hình rối loạn lipid máu ..................................................................... 27

4.1.6. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói .................................................... 27

4.2. Kết quả kiểm soát các chỉ số lâm sàng, và cận lâm sàng. .............................. 28

4.2.1. Kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp: .......................................................... 28

4.2.2. Kiểm soát chỉ số khối cơ thể .................................................................... 29

4.2.3. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói .................................................... 29

4.2.4. Kết quả kiểm soát dựa vào chỉ số HbA1c ................................................ 30

4.2.5.Tình trạng kiểm soát các chỉ số lipid máu ................................................. 30

4.2.6 Tình trạng kiểm soát các chỉ số dựa vào việc chấp hành chế độ điều trị .. 30

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 33

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 34

TÀI LỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

theo khuyến cáo ADA 2006 .................................................................. 7

Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội đái tháo đường

châu Á- Thái Bình Dương ................................................................... 15

Bảng 2.2. Giá trị bình thường của một số chỉ số hóa sinh máu ........................... 16

Bảng 2.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 của Hội Nội

tiết- đái tháo đườngViệt Nam năm 2009. ............................................ 18

Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......................................... 20

Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu: ................................. 21

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân dựa vào biện pháp KS GM ở T0 và T3 ................. 22

Bảng 3.4. So sánh các chỉ số Lâm sàng tại thời điểm NC với thời điểm T3 ...... 23

Bảng 3.5. Giá trị các chỉ số Cận lâm sàngtại thời điểm NC với thời điểm T3 .... 23

Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số giữa hai nhóm ...................... 24

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................. 20

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh....................... 21

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ BN dựa theo mức độ chấp hành CĐ điều trị ................. 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá ”. Dự báo

của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở thành hiện

thực. Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm được WHO quan tâm hàng

đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Theo thống kê của Liên đoàn đái

tháo đường Quốc tế thì trên thế giới có khoảng 90% là Đái tháo đường type 2, mỗi

năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường trong đó khoảng 80%

bệnh nhân tử vong do biến chứng tim mạch, nhất là những trường hợp đái tháo

đường type 2 phát hiện muộn. Nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh không được

quản lý, theo dõi và điều trị đúng, dẫn đến biến chứng nặng nề. Theo WHO, năm

1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn cầu, năm 2004 có

khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 230 triệu người và con số đó có thể

tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào những năm 2030 . Việt Nam là quốc gia có

tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào

cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ

2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008). Đái tháo đường đang là vấn đề thời sự cấp

bách của sức khoẻ cộng đồng. Hiện nay nhiều biện pháp được nêu ra nhằm giảm thiểu

tỷ lệ biến chứng và tử vong bệnh đái tháo đường ; một trong các vấn đề được đặt ra và

đôi khi trở thành thách thức là: Làm thế nào quản lý có hiệu quả bệnh nhân đái tháo

đường ngoại trú để có thể ngăn chặn sự tiến triển của các biến chứng mạn tính ?

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên

quan chặt chẽ giữa kiểm soát glucóe máu và giảm tần suất biến chứng của bệnh đái tháo

đường. Kết quả nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) cho thấy

kiểm soát glucose máu chặt đã giảm tần suất các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo

đường xuống 3- 4 lần . Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes

Study ) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên bệnh nhân đái tháo đường

typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới

60- 70%.

1

Tuy vậy thực tế mức độ kiểm soát các chỉ số trong đó có glucose máu, ở bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 vẫn còn đạt ở mức thấp, tỷ lệ các biến chứng vẫn xuất hiện

ngày càng tăng làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Góp phần tìm hiểu vấn

đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh đái tháo

đường typ2 tại khoa A1 Nội cán bộ Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2015.

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại

Khoa A1 Nội cán bộ Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2015.

2. Đánh giá kết quả kiểm soát một số chỉ số: Glucose máu, HbA1c, huyết áp, chỉ số

khối cơ thể, lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú được

quản lý.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính

biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc

là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" .

1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.1. Chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế

Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, ĐTĐ được chẩn

đoán xác định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng

uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân.

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân

đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.

- Hoặc: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose

máu ≥ 11,1 mmol/l. Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần.

1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.2.1. Đái tháo đường týp 1:

Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo

đường thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt

insulin tuyệt đối cho cơ thể. Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen

và thường được phát hiện trước 40 tuổi. Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời

sống phụ thuộc insulin hoàn toàn.

1.2.2.2. Đái tháo đường týp 2:

Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới,

thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo

tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống,

đái tháo đường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh. Đặc trưng

của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối.

Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng

3

glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Đặc điểm lớn nhất trong sinh

lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi

trường trong cơ chế bệnh sinh. Người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị

bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy

nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng

cách dùng insulin.

1.2.2.3. Đái tháo đường thai kỳ:

Đái đường thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi

có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng:

Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường.

1.2.2.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một số

bệnh, thuốc, hoá chất. Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta. Khiếm khuyết gen

hoạt động của insulin. Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường:

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển

nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử

vong do các biến chứng này.

1.3.1. Biến chứng cấp tính:

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp

tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan

ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm.

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin

gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng,

đường huyết tăng cao.

1.3.2. Biến chứng mạn tính

1.3.2.1. Biến chứng tim - mạch:

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy hiểm.

Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho

thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến

4

chứng tim mạch khác. Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ

mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. THA thường gặp ở

bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái

tháo đường gấp đôi so với người bình thường. Trong ĐTĐ týp 2, 50% BN ĐTĐ

mới được chẩn đoán có THA. Người mắc ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn

chuyển hoá và tăng lipid máu . Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân

ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình

thường. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% BN ĐTĐ

mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch .

1.3.2.2. Biến chứng thận:

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường

gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát

bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ

trong máu. Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy

thận giai đoạn cuối. Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin

niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ.

1.3.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường:

Bệnh võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp gây mù loà. Tần xuất các

nước Âu châu là 52%, Bắc Âu là 44 - 77%. Thái Hồng Quang (1989) thấy biến

chứng mắt 43,16% trong đó bệnh lý võng mạc mắt là 20%. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái

tháo đường týp 2 tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Để hạn chế phát

triển bệnh võng mạc do đái tháo đường điều quan trọng là kiểm soát tốt glucose

máu, nghiên cứu UKPDS cho thấy nếu giảm 1% HbA1c sẽ giảm được 21% biến

chứng bệnh võng mạc ĐTĐ.

1.3.3. Một số biến chứng khác

1.3.3.1. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả

của bệnh lý thần kinh ngoại biên do giảm nhậy cảm và rối loạn thần kinh tự động,

và thiếu máu do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân. Loét bàn chân ở người đái

tháo đường là biến chứng nặng nề và cũng thường gặp.

5

1.3.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: Viêm phổi, lao phổi thường găp

ở bệnh nhân ĐTĐ. Đặc biệt nhiễm trùng đường tiết niệu hay gặp bệnh nhân nữ

viêm bàng quang cấp và mạn tính, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy thận sớm.

Nhiễm trùng răng lợi gây tụt lợi đẫn đến lung lay và rụng răng sớm, tổn thương da

thường phối hợp trên bệnh nhân đái tháo đường như viêm da, nấm, á sừng, vẩy nến

vv... ngày càng gặp nhiều.

1.4. CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các hướng dẫn chăm sóc hiện tại đối với đái tháo đường typ 2 của Châu Âu,

Hội đái tháo đường Mỹ, tổ chức y tế thế giới cũng như của khu vực Châu Á- Thái

Bình Dương là đưa ra các mục tiêu cần đạt được cho việc kiểm soát các chỉ số tim

mạch, chuyển hóa. Tuy nhiên thực tế đa số bệnh nhân ĐTĐ type 2 được điều trị nội

trú không đạt được những mục tiêu này. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát

glucose máu đó là : chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc điều trị đái tháo

đường và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống). Mỗi khâu đều

đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát glucose máu và mỗi khâu là một mắt xích

góp phần vào giảm tỷ lệ biến chứng của bệnh ĐTĐ.

1.4.1 Chăm sóc bệnh đái tháo đường typ 2 trước hết là chế độ dinh dưỡng:

Chế độ dinh dưỡng là một phần trong kế hoạch chăm sóc ĐTĐ. Không thể

điều trị có hiệu quả ĐTĐ typ 2 nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp

đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù

hợp. Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng

huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì. Mục tiêu chăm sóc chế độ dinh dưỡng là:

+ Kiểm soát glucose máu sau ăn và lipid máu.

+ Đạt và duy trì cân nặng lý tưởng.

+ Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cá nhân.

+ Làm giảm các nguy cơ tim mạch, ngăn ngừa và làm chậm các biến chứng.

6

Bảng 1: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

theo khuyến cáo ADA 2006

Thành phần Mức độ cho phép

Protein 15 – 20%

• Đặc biệt 10-35%

• BC thận 0,8g/kg/ngày

Lipid 25 – 35%

Carbonhydrat 45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày

Chất xơ ≥ 5 g chất xơ/khẩu phần ăn

1.4.2 Hoạt động thể lực và luyện tập:

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trong trong điều trị ĐTĐ typ

2. Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện kiểm soát

mức glucose và có thể làm giảm cân . Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể

lực không đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu. Tiếp theo là bằng thuốc uống

hạ glucose máu đơn trị liệu hoặc điều trị phối hợp đa trị liệu, hoặc điều trị bằng

insulin đơn thuần để đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu.

1.4.3 Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc:

Điều trị bằng thuốc nhằm điều chỉnh hai rối loạn chính trong cơ chế bệnh sinh

của đái tháo đường typ 2 đó là tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin hậu quả

của suy giảm tế bào beta của đảo tụy. Mỗi loại thuốc hạ glucose máu sẽ nhằm vào

một trong hai mục tiêu này.

1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Khi bệnh nhân vào viện, người điều dưỡng phải nhận định bệnh nhân đái tháo

đường thuộc typ I hay typ II để có kế hoạch chăm sóc thích hợp.

7

1.5.1 Nhận định bệnh nhân:

1.5.1.1 Nhận định qua thăm hỏi bệnh nhân:

Để có được những thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán điều dưỡng một cách

chính xác và lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chu đáo, người điều dưỡng

phải ân cần với bệnh nhân, thông cảm chia sẻ và tế nhị khi phỏng vấn người

bệnh.Bệnh nhân được phát hiện bệnh đái tháo đường từ bao giờ?

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì?

Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân?

Cảm giác mệt mỏi, khô miệng, khô da?

Trong thực tế, người bệnh đến bệnh viện thường chậm khi đã có biến chứng.

Do vậy cần hỏi thêm:

Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm ở phần xa của chi và các

ngón tay chân không?

Mắt có mờ không?

Răng đau, lung lay dễ rụng, lợi có hay bị viêm?

Các vết sây sước da thường lâu khỏi và dễ bị nhiễm trùng?

Có đau vùng trước tim?

Rối loạn tiêu hóa: thường đại tiện phân lỏng về ban đêm.

Các bệnh đã mắc và cách thức điều trị như thế nào?

1.5.1.2 Nhận định qua quan sát bệnh nhân:

Tổng trạng chung: gầy hay mập.

Khả năng vận động của bệnh nhân.

Tinh thần: mệt mỏi, chậm chạp hay hôn mê.

Da: ngứa, mụn nhọt, lở loét, có thể thấy dấu viêm tắc các vi mạch ở chi dưới.

Khi bệnh nhân quá nặng có thể quan sát được dấu hiệu của giai đoạn tiền hôn

mê do đái tháo đường.

8

1.5.1.3 Nhận định qua thăm khám bệnh nhân:

Kiểm tra dấu hiệu sống,đánh giá tình trạng phù.

Tình trạng tim mạch.

Tình trạng hô hấp: khó thở, viêm phổi, lao phổi...

Tình trạng tiêu hoá: tiêu chảy do viêm dạ dày - ruột.

Khám mắt: khả năng nhìn, có đục thủy tinh thể không?

Khám răng: viêm mủ chân răng, răng lung lay, rụng sớm.

1.5.1.4 Nhận định qua thu thập các dữ liệu:

Qua gia đình bệnh nhân.

Qua hồ sơ bệnh án, đặc biệt là xem các xét nghiệm và các thuốc đã sử dụng.

Chẩn đoán điều dưỡng

Qua phỏng vấn, quan sát, thăm khám và thu thập các dữ liệu, một số chẩn

đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân đái tháo đường như sau:

Ăn nhiều do đái tháo đường.

Uống nhiều, tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu.

Tê tay chân và cảm giác kiến bò do viêm thần kinh ngoại biên.

Nguy cơ hạ đường máu do sử dụng insulin.

1.5.2. Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng thu thập được các thông tin cần thiết để có được các chẩn

đoán về điều dưỡng. Từ đó, xác định các nhu cầu thiết của bệnh nhân đái tháo

đường và lập ra kế hoạch chăm sóc.

Chăm sóc cơ bản:

Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất.

Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng mát, sạch sẽ.

Giải thích và trấn an cho bệnh nhân và gia đình.

9

Có kế hoạch hằng ngày ăn uống, dùng thuốc.

Vệ sinh sạch sẽ hằng ngày.

Theo dõi tình trạng hạ đường máu và các dấu hiệu sinh tồn.

Theo dõi:

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.

Tình trạng hạ đường huyết.

Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.

Các biến chứng của đái tháo đường.

Thực hiện các chăm sóc cơ bản:

Để nằm nghỉ ngơi thoải mái, tránh suy nghĩ, lo lắng.

Đạt được cân nặng lý tưởng, chống béo. Sụt cân là dấu hiệu duy nhất của việc

điều trị kết quả đái tháo đường typ II.

Chế độ ăn: đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh đái tháo đường để kiểm soát tốt

đường máu và duy trì cân nặng của người bệnh.

Glucid: phải giảm số lượng, thay đổi tuỳ từng bệnh nhân do thể trạng gầy, béo,

hoặc tính chất làm việc. Tổng số calo trong ngày khoảng 2240 calo.

Chế độ ăn: phụ thuộc vào tuổi, cân nặng bệnh nhân.

Tuổi trẻ < 40 tuổi: 42 Kcalo/kg.

Tuổi > 40 tuổi: 32 Kcalo/kg.

Thành phần: glucid 50%; lipid: 33% và protid: 17%.

Bữa ăn nên chia như sau: Bữa sáng: 33%.Bữa trưa: 35%.Bữa tối: 17%.Bữa

nửa đêm: 15%.

Vệ sinh hàng ngày: người bị mắc bệnh đái tháo đường luôn bị đe doạ bởi

những biến chứng khó tránh trong cuộc sống hằng ngày, rất dễ nhiễm khuẩn nên

người điều dưỡng hàng ngày phải giúp bệnh nhân (nếu bệnh quá nặng) làm những

công việc: đánh răng miệng, rửa mặt, bệnh nhân phải được vệ sinh da sạch sẽ, tắm

10

gội bằng xà phòng và nước sạch, những chỗ sây sước phải luôn được giữ vệ sinh

sạch sẽ. Mụn nhọt, lở loét hàng ngày phải được thay băng sạch sẽ, khô ráo và tránh

bị nhiễm trùng, thay quần áo hàng ngày (quần áo, ra giường phải được sấy hấp...) và

thay ra trải giường hàng ngày để phòng tránh nhiễm khuẩn da.

Người điều dưỡng cần chăm sóc theo dõi không những trong thời gian bệnh

nhân nằm viện mà ngay cả khi bệnh nhân đã ra viện.

Mỗi mũi tiêm cách nhau 5 cm, không tiêm một chỗ quá 3 lần. Kéo da lên 1 cm

và tiêm thẳng góc vào nếp da thuốc uống sulfamid chống tăng đường huyết; thuốc

kháng sinh, các vitamin, các thuốc điều trị biến chứng.

Thực hiện các xét nghiệm: đường máu, nghiệm pháp tăng đường máu, đường

niệu, protein niệu, bilan lipid...

Soi đáy mắt, điện tâm đồ...

Thực hiện y lệnh:

Tiêm insulin dưới da đúng liều, đúng giờ và luôn phải đổi vùng tiêm (vì tổ

chức vùng tiêm dễ bị thoái hoá mỡ làm cho vùng tiêm không ngấm thuốc).

Sử dụng thuốc uống sulfamid chống đái tháo đường.

Làm các xét nghiệm cơ bản: đường máu, đường niệu, chuyển hoá cơ bản.

Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình:

Phát hiện bệnh khi còn ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng cách xét nghiệm đường

huyết và đường niệu trong cộng đồng để có thể giúp cho bệnh nhân điều chỉnh chế

độ ăn khi có rối loạn về các xét nghiệm trên, không cần dùng thuốc mà vẫn lao động

và công tác bình thường.

Khi bệnh nhân đã nằm viện nên tuyên truyền cho họ hiểu được tầm quan trọng

của chế độ ăn và cách sử dụng bảng chuyển đổi thức ăn.

Giáo dục cho bệnh nhân thể dục, lao động, luyện tập rất cần thiết trong điều trị

tăng đường huyết vì làm giảm béo và làm giảm acid béo tự do, tăng tuần hoàn và cơ

lực, làm giảm biến chứng xơ vữa, tăng lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL), làm giảm

triglycerid và cholesterol.

11

Tuy nhiên cần lưu ý khi bệnh nhân có đường máu 300 mg % hoặc ceton niệu,

không được tập thể dục hoặc lao động nặng mà phải nghỉ ngơi.

Những người béo phì nên ăn một chế độ ăn ít calo so với những người bình

thường và cũng được theo dõi kỹ hơn về các xét nghiệm đường máu và đường niệu.

Tránh làm việc quá sức, xúc cảm mạnh khi bệnh nhân còn biểu hiện nhẹ.

Giáo dục cho bệnh nhân biết được các biến chứng dễ xảy ra và nhất là biến

chứng nhiễm khuẩn, đề cao vấn đề vệ sinh cá nhân, vệ sinh da để tránh biến chứng.

Những người trong gia đình cần được theo dõi bằng xét nghiệm để phát hiện

bệnh sớm.

Vấn đề hôn nhân: 2 người đều mắc bệnh đái tháo đường không nên kết hôn.

Đánh giá tình trạng chăm sóc

Tình trạng bệnh nhân sau một thời gian điều trị, thực hiện các kế hoạch chăm

sóc và so sánh với nhận định ban đầu khi bệnh nhân vào viện để đánh giá tình hình

hiện tại.

Các kết quả xét nghiệm: đường máu, đường niệu để đánh giá tiến triển của

bệnh, điều chỉnh liều lượng thuốc và có kế hoạch chăm sóc thích hợp.

Các dấu hiệu sinh tồn đã được theo dõi và ghi chép đầy đủ.

Các biến chứng của bệnh có giảm đi hay nặng lên.

Vấn đề thực hiện chế độ ăn uống.

Đánh giá lượng nước vào ra hàng ngày.

Việc chăm sóc điều dưỡng có được thực hiện đầy đủ, đáp ứng yêu cầu của một

bệnh nhân đái tháo đường hay không?

Cần bổ sung những điều còn thiếu vào kế hoạch chăm sóc.

12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Trong số 2000 bệnh nhân ĐTĐ theo dõi, điều trị tại Khoa A1- BVTƯ QĐ

108, chúng tôi chọn được 150 bệnh nhân nội trú ĐTĐ týp 2 đưa vào nghiên cứu từ

tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG(WHO) năm 2010:

+ Glucose máu đói (sau bữa ăn cuối cùng 8-12 giờ) ≥ 7.0 mmol/l (phải làm ít

nhất 2 lần) hoặc

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng tăng tăng

glucose máu (làm 2 lần) hoặc

+ Glucose máu giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp ≥ 11.1 mmol/l.

* Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn:

+ Bệnh tiến triển từ từ.

+ Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó.

+ Không có chiều hướng nhiễm toan – ceton.

+ Định lượng insulin máu bình thường.

+ Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực

đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp.

* Chẩn đoán lần đầu hoặc đã điều trị tại các cơ sở y tế khác.

* Có điều kiện khám định kỳ và theo dõi lâu dài tại Khoa A1 Nội Cán Bộ -

BVTƯ QĐ 108.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Đái tháo đường typ1, ĐTĐ thai kỳ, các loại ĐTĐ khác có nguyên nhân.

+ Bệnh nhân có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, hội chứng

Cushing, to đầu chi…...).

13

+ Bệnh nhân có biến chứng cấp tính , ác tính.

+ Những BN mất máu cấp hoặc mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm

sắc tố sắt… ảnh hưởng tới kết quả HbA1c.

+ Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, chuyển vùng.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

2.2.1. Nội dung nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa A1 Nội cán bộ :

+ Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu thống nhất

+ Làm các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học.

+ Thăm dò chức năng:

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm bụng, siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chi dưới.

- Khám mắt.

- Khám tim mạch

+ Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được gửi bệnh nhân lên khoa

Nội cán bộ (A1) tham gia tư vấn giáo dục BN ĐTĐ, tư vấn giáo dục về chế độ ăn

hợp lý tại khoa dinh dưỡng BVTƯ QĐ 108. Kê đơn điều trị theo phác đồ.

+ Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại theo định kỳ hàng tháng hoặc mỗi 3

tháng để chỉnh liều thuốc (tùy theo kết quả khám và xét nghiệm của BN).

+ Đánh giá mức độ kiểm soát 3 tháng một lần

+ Đến thời điểm cuối dựa theo kết quả phỏng vấn tại những lần khám mà bệnh

nhân sẽ được phân làm 2 nhóm: Nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị và nhóm chấp

hành chưa tốt chế độ điều trị và so sánh kết quả kiểm soát các chỉ số giữa 2 nhóm.

14

2.2.2. Phưong pháp xác định các chỉ số nghiên cứu:

* Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất

+ Hành chính : tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc (để liên

lạc với bệnh nhân nhắc nhở đến khám theo hẹn).

+ Tiền sử bản thân và gia đình.

- Gia đình có ai mắc bệnh đái tháo đường .

- Tiền sử bản thân mắc các bệnh phối hợp khác.

+ Thời gian được chẩn đoán ĐTĐ, hoàn cảnh phát hiện bệnh.

+ Việc điều trị bệnh ĐTĐ: Phương pháp (chế độ dinh dưỡng, luyện tập, thuốc).

+ Việc chấp hành các chế độ điều trị bệnh đái tháo đường: dùng thuốc có

thường xuyên theo hướng dẫn, có đi kiểm tra định kỳ theo hẹn…

+ Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ như: mắt, thận, tim mạch..

+ Các bệnh phối hợp

* Khám lâm sàng

+ Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

[Chiều cao(m)]2

Cân nặng (kg)

BMI = Đơn vị tính : kg/ m2 Đánh giá chỉ số khối cơ thể theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị

cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương

Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội đái tháo đường

châu Á- Thái Bình Dương

Thể trạng BMI (kg/m2)

Thiếu cân < 18,5

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân ≥ 23,0

Có nguy cơ 23,0- 24,9

Béo độ I 25,0- 29,9

độ II ≥ 30

15

+ Đo chu vi vòng eo và vòng mông để tính tỷ số WHR (waist hip ratio):

WHR = vòng eo / vòng mông

Người châu Á: WHR của nữ ≥ 0,80; WHR của nam ≥ 0,90

+ Đo huyết áp: Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ sau khi BN nghỉ ít nhất 5 phút, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút, kết quả tính bằng trung bình của

hai lần đo.

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi BN có tiền sử dùng thuốc hạ HA trước đó,

hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VIII- 2010.

Khám chuyên khoa:

+ Khám mắt ( gửi khám chuyên khoa mắt lần đầu khi đưa vào nghiên cứu và

sau đó khám theo hẹn định kỳ của bác sĩ ):

- Đo thị lực, nhãn áp phát hiện tăng nhãn áp.

- Khám phát hiện đục thể thủy tinh:

- Soi đáy mắt phát hiện tổn thương võng mạc, hoặc có thể chụp mach huỳnh

quang. Đánh giá tổn thương mắt theo Airlie- House:

+ Khám tim mạch, khám bàn chân:

+ Tình trạng da niêm mạc, nhiễm trùng ngoài da, phù, cổ chướng….

* Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hoá BVTƯ QĐ 108

+ Các xét nghiệm sinh hóa thường quy khác như định lượng creatinin huyết

thanh, enzym ASAT, ALAT, tổng phân tích nước tiểu 10 thông số .

Bảng 2.2. Giá trị bình thường của một số chỉ số hóa sinh máu

Chỉ số hóa sinh Giá trị bình thường Đơn vị

Glucose máu 3,9- 6,4 mmol/l

HbA1c 4 – 6 %

Cholesterol 3,9 – 5,2 mmol/l

Triglycerid 0,46 – 1,88 mmol/l

HDL- c ≥ 0,9 mmol/l

LDL- c ≤ 3,4 mmol/l

Ure 2,5- 7,5 mmol/l

Creatinin Mmol/l

ASAT Nam : 62- 120 Nữ : 53- 100 ≤ 37 U/l- 370 C

ALAT ≤ 40 U/l- 370 C

16

2.2.3. Biện pháp quản lý, theo dõi, điều trị bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được tư vấn sơ bộ một số

kiến thức về bệnh đái tháo đường, các dấu hiệu phát hiện biến chứng, tầm quan

trọng của việc tham gia sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ và tuân thủ điều trị.

+ Tư vấn chế độ ăn hợp lý: Phải ăn cân đối các thành phần glucid, protid,

lipid, chất xơ, muối. Ăn đúng giờ, nên chia nhỏ nhiều bữa trong ngày để hạn chế

tăng glucose máu sau ăn, chỉ ra những loại thức ăn cần hạn chế cho từng bệnh nhân

(cụ thể khẩu phần ăn do bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng tính toán).

+ Luyện tập thể lực: dựa vào kết quả xét nghiệm glucose máu, huyết áp, tình

trạng biến chứng hiện taị để đưa ra lời khuyên về cách thức và hình thức luyện tập

phù hợp như; Đi bộ tối thiểu mỗi ngày 30 phút , 1 tuần trung bình khoảng 150 phút,

có thể bơi lội, chơi cầu lông, đạp xe đạp…

+ Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều được chẩn đoán và điều trị

từ trước do đó bệnh nhân vào nghiên cứu được kê đơn thuốc điều trị phối hợp : Tiết

chế, luyện tập và thuốc .

2.2.4. Phương pháp đánh giá và thời điểm đánh giá

* Các bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ mỗi tháng để điều chỉnh liều

lượng thuốc (những bệnh nhân khó chỉnh liều có thể tái khám từ 0,5 - 1 tháng, hoặc

vào điều trị nội trú).

* Khám và làm các xét nghiệm đầy đủ các chỉ số (glucose máu, HbA1c,

cholesterol TP, triglycerid, HDL- c, LDL- c, ure, creatinin, ASAT, ALAT) để đánh

giá mức độ kiểm soát theo khuyến cáo cứ mỗi 3 tháng / lần.

* Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số dựa theo khuyến cáo của Hội Nội tiết-

đái tháo đường Việt Nam năm 2009.

* Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số và biến chứng của bệnh tại các thời

điểm ban đầu (T0) ; sau mỗi 3 tháng , ký hiệu lần lượt là T3.

17

Bảng 2.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

của Hội Nội tiết- đái tháo đườngViệt Nam năm 2009.

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

Glucose máu

Lúc đói mmol/l 4,4 – 6,1 6,2 - 7,0 > 7,0

HbA1c % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5

Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - 140/90 >140/90

BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23

Vòng eo: nam cm < 90

< 80 Nữ

Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 – ≤ 5,2 ≥ 5,3

mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 HDL-c

Triglycerid mmol/l < 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2

LDL-c mmol/l < 2,5 2,5 – 3,4 ≥ 3, 4

* Đánh giá mức độ chấp hành chế độ điều trị của bệnh nhân:

Để đánh giá ảnh hưởng của việc chấp hành điều trị đối với kiểm soát các chỉ

số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, dựa trên bộ câu hỏi chuẩn của Tổ Chức Y tế Thế giới và

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế năm 2005. Theo đó bệnh nhân được chia thành 2

nhóm bao gồm:

+ Nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị:

- Thực hiện tốt đầy đủ các liệu pháp điều trị theo hướng dẫn bao gồm: chế độ

dinh dưỡng, luyện tập thân thể, dùng thuốc.

- Không tự ý bỏ thuốc hoặc thay đổi phác đồ điều trị .

- Có sổ theo dõi glucose máu, huyết áp, cân nặng và những diễn biến bất

thường tại nhà, phản ánh kịp thời mỗi lần tái khám

- Khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ chuyên khoa.

- Tham gia đầy đủ các buổi tư vấn giáo dục cho bệnh nhân đái tháo đường.

+ Nhóm chấp hành chưa tốt chế độ điều trị:

- Chấp hành chưa tốt các liệu pháp điều trị: dinh dưỡng, luyện tập, thuốc …

- Không đi khám lại theo đúng hẹn, tham gia không đủ các buổi tư vấn về bệnh

18

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính sử

dụng chương trình phần mềm SPSS 15.0.

- Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn (X ± SD), So sánh 2 giá trị p > 0,05,

p < 0,05: Khác biệt không và có ý nghĩa thống kê ở mức 95%.

19

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Nhóm ĐTĐ

Tuổi trung bình (năm) 64± 9,2

Các chỉ số lâm sàng Trung bình n (%)

HA tâm thu (mmHg) 126,81±18,06 93 (62%)

HA tâm trương (mmHg) 81,66±9,97 81(54%)

BMI (kg/m2) 25,2 ±3,33 84(56%)

WHR 0,89± 0,07 57(38%)

Nhận xét : Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đối cao (64± 9,2). Đa

%

số bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp (62%), và thể trạng béo (56%).

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong diện nghiên cứu ở độ tuổi 60 - 70 tuổi. Lứa tuổi từ

60 - 70 tuổi chiếm 63,4%, và ở lứa tuổi <60 tuổi là 23,3%, trên 70 tuổi gặp 13,3%.

20

%

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh.

Nhận xét : Thời gian phát hiện bệnh của BN ĐTĐ type 2 chiếm tỉ lệ cao nhất trong

khoảng 5- 10 năm (53,5%).Ít gặp nhất ở nhóm có thời gian > 10 năm (chỉ

chiếm17,6%).

Bảng 3. 2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm Trung bình n %

Glucose 8,26 ± 2,49 101 67%

HbA1c 8,07 ± 0,95 117 78%

5,21 ± 0,48 55 36,7% CT (mmol/l)

2,65 ± 0,77 98 65,3% TG (mmol/l) RLLP HDL(mmol/l) 0,97 ± 0,23 65 43,5%

LDL(mmol/l) 3,35 ± 0,72 85 56,7%

Nhận xét : Nồng độ glucose, HbA1c, trong nhóm ĐTĐ cao (Glucose

>7mmol/l và HbA1c > 7%) chiếm tỉ lệ cao ( 67% & 78%).

- Nồng độ Tăng Triglycerid và LDL-C máu trong nhóm ĐTĐ cũng chiếm tỉ

lệ cao. Tăng nồng độ cholesterol trong nhóm ĐTĐ không nhiều (36,7%)

21

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân dựa vào biện pháp KS GM ở T0 và T3

T0 T3 Thời điểm

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ

Biện pháp KS GM n = 150 n =150 %

19 15,9 0 0 CĐ ăn + luyện tập đơn thuần

56 39,2 32 24,8 Một loại thuốc

42 25,3 59 37,6 Hai loại thuốc

21 12,7 64 25,7 Ba loại thuốc

12 6,9 15 11,9 Bốn loại thuốc

- Ở thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một loại thuốc

chiếm tỷ lệ cao nhất (39,2%), tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bốn loại thuốc chiếm tỷ lệ

thấp nhất (6,9%).

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ BN dựa theo mức độ chấp hành CĐ điều trị

22

3.2. Kết quả kiểm soát sau khi chăm sóc và điều trị 3 tháng

Bảng 3.4. So sánh các chỉ số Lâm sàng tại thời điểm NC với thời điểm T3

p T0 T1 Cac chỉ số

HA tâm thu 129,81±18,06 118,81± 14,06 < 0,05

HA tâm trương 81,66±9,97 76,66 ± 6,73 > 0,05

BMI 25,2 ±3,33 23,2 ±2,76 < 0,05

WHR 0,89± 0,07 0,87± 0,09 > 0,05

Nhận xét: Chỉ số Huyết áp tâm thu và chỉ số khối cơ thể giảm có ý nghĩa sau 3 tháng

chăm sóc và điều trị với p < 0,05.

Bảng 3.5. Giá trị các chỉ số Cận lâm sàngtại thời điểm NC với thời điểm T3

p T0 T1 Cac chỉ số

Glucose 8,26 ± 2,49 6,7 ± 2,8 < 0,05

HbA1c 8,07 ± 0,95 7,4 ± 1,85 < 0,05

Cholesterol 5,21 ± 0,48 5,12 ± 0,57 >0,05

Triglicerid 2,65 ± 0,77 2,3 ± 0,65 < 0,05

HDL-C 0,97 ± 0,23 0,99 ± 0,31 > 0,05

LDL-C 3,35 ± 0,72 5,2 ± 1,10 <0,05

Nhận xét: Chỉ số glucose máu, HbA1c, Triglycerid và chỉ số LDL-C giảm có ý nghĩa

sau 3 tháng chăm sóc và điều trị với p < 0,05

23

Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số giữa hai nhóm

bệnh nhân dựa vào chấp hành chế độ điều trị

Chấp hành Chỉ số Đơn vị Chấp hành tốt p không tốt

Glucose mmol/l 6,8 ± 2,1 8,5 ± 2,6 < 0,05

HbA1c % 7,19 ± 1,3 8,5 ± 1,1 < 0,05

BMI kg/m2 22,2 ± 2,1 23,4 ± 4,5 < 0,05

Cholesterol mmol/l 4,75 ± 1,1 5,35 ± 1,56 > 0,05

Triglycerid mmol/l 2,01 ± 0,43 3,15 ± 0,87 < 0,05

HDL-C mmol/l 1,12 ± 0,46 1,18 ± 0,96 > 0,05

LDL- C mmol/l 2,13 ± 1,25 3,14 ± 1,87 < 0,05

HATT mmHg 119,9 ± 18,5 134,2± 20,12 < 0,05

HATTr mmHg 78,8 ± 10,2 88,7± 11,2 < 0,05

- Giá trị trung bình của các chỉ số glucose, HbA1c, cholesterol, BMI, HA tâm

thu, HA tâm trương ở nhóm chấp hanh tốt chế độ điều trị đều thấp hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm chấp hành không tốt với p < 0,05.

- Giá trị trung bình của triglycerid, HDL- C giữa hai nhóm khác nhau không

có ý nghĩa thống kê với P > 0.05.

24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, ngày càng phổ biến, ảnh hưởng tới sức

khỏe, tuổi thọ của hàng triệu người kể cả nam lẫn nữ, mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã

hội và mọi trình độ văn hoá khác nhau trên khắp thế giới, bên cạnh đó bệnh đái

tháo đường cũng kéo theo gánh nặng về chi phí điều trị cho mỗi cá

nhân, gia đình và xã hội, ảnh hưởng đến kinh tế của mỗi gia đình nói riêng và

của cả đất nước nói chung. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh

nhân (BN) ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng . ĐTĐ được coi là một

yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim và mạch máu. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do

bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với những người bình

thường. Biến chứng ở tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: Bệnh

mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ, bệnh tăng huyết áp, bệnh võng mạc, bệnh thận…

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi của nhóm bênh nhân đái tháo đường týp 2

* Phân bố tuổi của bệnh nhân được trình bày ở biểu đồ 3.1, nhóm tuổi trong

nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở lứa tuổi từ 60 – 70 tuổi chiếm 50,4%, và ở lứa

tuổi < 60 tuổi là 36,3%, trên 70 tuổi gặp 13,3%. Hai nhóm tuổi < 60 tuổi va từ 60-

70 tuổi cũng là nhóm tuổi thường gặp ở các nghiên cứu khác: Tạ Văn Bình (2006)

nghiên cứu bệnh nhân đến khám lần đầu ở bệnh viện Nội tiết kết quả nhóm tuổi từ

61- 70 tuổi gặp 39,7%, nhóm tuổi mắc đái tháo đường hay gặp nhất là từ 41- 70 tuổi

chiếm 90,4%. Và nhóm dưới 40 tuổi gặp có 4,5%. Nguyễn Huy Cường điều tra dịch

tễ bệnh nhân mắc đái tháo đường tại thành phố Hà Nội: kết quả độ tuổi dưới 40 gặp

0,3%, nhóm tuổi từ 40-65 gặp tăng gấp 10 lần và trên 65 tuổi gấp 20 lần so với

nhóm dưới 40 tuổi. Phân bố tuổi bệnh nhân đái tháo đường của chúng tôi cũng

tương tự kết quả của nghiên cứu của Laaksonen DE và cộng sự (1998- 2004), nhóm

tuổi gặp nhiều nhất từ 55 – 70 tuổi chiếm 47,4%. Và cũng như công bố của Li CZ,

Xue YM, Gao F, Wang M (2004) trên 50% số bệnh nhân đái tháo đường Trung

quốc nằm trong độ tuổi 50 – 70 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có bệnh

nhân nam, đây là đặc thù riêng của khoa A1 viện 108 nơi điều trị cho các cán bộ

cao cấp do vậy số bệnh nhân nữ là rất ít do vậy chúng tôi không lựa chọn vào trong

nghiên cứu này.

25

4.1.2 . Thời gian phát hiện bệnh của nhóm bênh nhân đái tháo đường týp 2

Thời gian phát hiện bệnh: Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 bệnh tiến

triển âm thầm, từ từ hầu như không có triệu chứng do vậy phát hiện bệnh thường

muộn , và nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh đã có biến chứng, chính vì vậy gặp

khó khăn trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường týp 2 đạt được mục tiêu. Do đặc

điểm của bệnh đái tháo đường týp 2 như vậy nên trong nghiên cứu của chúng tôi lấy

thời gian mắc bệnh là thời gian bệnh nhân được phát hiện bệnh. Thời gian phát hiện

bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,2 ± 5,8 năm. Trong đó từ dưới

5 năm chiếm 28,9,9%, từ 5- 10 chiếm tỷ lệ cao nhất 53,5% và thời gian phát hiện

bệnh trên 10 năm chỉ gặp 17,6% (biểu đồ 3.3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

khác hơn một số nghiên cứu khác như : Tạ Văn Bình thời gian mắc bệnh dưới 1

năm gặp nhiều nhất 51,1%, thời gian mắc bệnh 1-5 năm chiếm 38,1%, từ 5 - 10

năm gặp 7,9% và trên 10 năm chỉ gặp 2,9%, thời gian mắc bệnh trung bình là 3,6 ±

3,9 năm. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của một số tác

giả: Nguyễn Khoa Diệu Vân thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm gặp nhiều nhất chiếm

tỷ lệ 43,5%, dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 34,8%, thời gian mắc bệnh dưới 1 năm là

17,4% và trên 10 năm là 11,3%. Sangheun Lee khảo sát tại Hàn Quốc (2011) thời

gian bị bệnh trung bình là 6,2 ± 4,7 năm.

4.1.3 Tình hình bệnh tăng huyết áp:

Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao là do tình tràng tăng

glucose máu làm thay đổi chức năng mạch máu và thúc đẩy tính nhậy cảm của

mạch máu với huyết áp động mạch và ngựơc lại trên bệnh nhân tăng huyết áp tình

trạng đề kháng insulin rất hay găp (50%) và nguy cơ xuất hiện đái tháo đường sau 5

năm gấp 2,5 lần. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 101 BN THA tăng huyết

áp (chiếm 57,7%)

Tỷ lệ tăng huyết áp của chúng tôi tương tự như của một số tác giả trong và

ngoài nước: Nguyễn Huy Cường và cộng sự (2003) nghiên cứu điều trị tăng huyết

áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là 50% .

Nghiên cứu của Tsunoda K và cộng sự tại Nhật bản tỷ lệ tăng huyết áp là 40% ở lứa

tuổi 45 tuổi và còn cao hơn tới 70 – 80% ở lứa tuổi trên 70 tuổi, Nguyễn Khoa Diệu

Vân, năm 2012 tỷ lệ tăng huyết áp là 62.2%.

26

4.1.4. Chỉ số khối cơ thể(BMI) và tỷ số eo/hông (WHR)

Ngày nay tình trạng thừa cân béo phì trong cộng đồng ngày một gia tăng do

mức sống của người dân được nâng cao do đó góp phần làm gia tăng tỷ lệ đái tháo

đường typ 2 có béo do đề kháng insulin

Chỉ số khối cơ thể và tỷ số eo hông trong nghiên cứu của chúng tôi đều tăng

ở nhóm nghiên cưu. Đây cũng là đặc điểm lâm sàng nổi trội ở BN ĐTĐ type 2 có sự

tương quan rất chặt với tỷ lệ béo phì và hiện tượng kháng insulin. Do vậy trong quy

trình điều trị cần thiết phải lựa chọn nhóm thuốc có tác dụng vào đề kháng insulin

thì mới có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tư như các nghiên cứu

khác: Nguyễn Huy Cường, Nguyễn Khoa Diệu Vân .

4.1.5. Tình hình rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu

chúng tôi 65,1% ở ĐTĐ type 2. Trong đó thành phần hay gặp nhất là TG, HDL-C,

LDL-C. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác.

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình chiếm 68,3% , của Mohamed Abdelrahman và cs rối

loạn mỡ máu chiếm 47% , của Ridker PM, (2008) tại Anh là 78,1% .

4.1.6. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói

Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy tại thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu có tới

15,9% bệnh nhân chỉ thực hiện chế độ dinh dưỡng và luyện tập đơn thuần 39,2 %

số bệnh nhân chỉ sử dụng 1 loại thuốc uống kiểm soát glucose máu, sử dụng trên hai

loại thuốc chiếm tỷ lệ rất thấp từ 6,9% đến 12,7%. Tình trạng điều trị trước khi vào

nghiên cứu bệnh nhân chúng tôi còn kém hơn một số nghiên cứu trong và ngoài

nước. Diabcare – Asia năm 1998 trên 12 nước Châu Á tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2

điều trị bằng thuốc uống nhiều nhất (74,2%), điều trị bằng insulin chỉ có 10,8%,

thực hiện chế độ dinh dưỡng và luyện tập là 5,4%. Diabcare – Asia Việt Nam năm

1998 , tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc uống 73,5%, tiêm insulin có 8,9%, và 2,3% điều

chỉnh chế độ ăn. Thực trạng điều trị của bệnh nhân trước khi vào nghiên cứu kém như

vậy có thể do hiểu biết về tầm quan trọng của việc kiểm soát bệnh của BN còn hạn chế.

Sau 3 tháng quản lý theo phác đồ điều trị tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đã thay

đổi, không có BN nào chỉ điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập đơn thuần đạt được mục

tiêu. Tỷ lệ BN điều trị phối hợp trên hai loại thuốc tăng lên nhiều so với ban đầu,

27

37,6% bệnh nhân phải phối hợp hai loại thuốc và có 11,9% số bệnh nhân phải sử

dụng 4 loại thuốc mới đạt được mục tiêu điều trị. Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng

thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu phù hợp với phác đồ

điều trị những năm gần đây của liên đoàn đái tháo đường quốc tế và Hội đái tháo

đường Mỹ. Mục tiêu của điều trị phối hợp là sử dụng những lợi điểm về cơ chế tác

dụng của các loại thuốc uống khác nhau mà đề ra kế hoạch điều trị thích hợp cho

từng cá thể. Điều trị phối hợp sẽ mang lại tác dụng hợp lực, liều của mỗi loại thuốc

sẽ thấp hơn, do vậy tác dụng phụ cũng ít hơn

4.2. Kết quả kiểm soát các chỉ số lâm sàng, và cận lâm sàng.

4.2.1. Kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp:

Tại thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết

áp tốt chiếm tỷ lệ 48,6 %, chấp nhận được chiếm tỷ lệ 16,7,0%, tỷ lệ bệnh nhân với

mức độ kiểm soát huyết áp kém là 34,7% (bảng 3.15). Tỷ lệ kiểm soát huyết áp

của chúng tôi tương tự như của một số tác giả trong và ngoài nước : Nguyễn Quang

Bảy và cộng sự 1999 nghiên cứu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

typ 2 tại Sydney - Australia tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là 50%. Nghiên cứu

UKPDS theo dõi trung bình 17 năm tại Anh tỷ lệ tăng huyết áp là 40% ở lứa tuổi 45

tuổi và còn cao hơn tới 70 – 80% ở lứa tuổi trên 70 tuổi , Nguyễn Khoa Diệu Vân,

năm 2008 tỷ lệ tăng huyết áp là 62.2%. Bảng 3.16 biểu thị giá trị trung bình chỉ số

huyết áp của bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá cho thấy: ngay thời

điểm ban đầu huyết áp tâm thu trung bình đã cao 135,6 ± 21,3 mmHg và huyết áp

tâm trương trung bình là 80,5 ± 10,8% mmHg. Tại thời điểm cuối huyết áp tâm

thu trung bình giảm dần, đến được khoảng 10 mmHg ( từ 135,6 ± 21,3mmHg

xuống 124,0 ± 14,4 mmHg), Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Huyết

áp tâm trương trung bình thay đổi rất ít giảm từ 80,5 ± 10,8 mmHg ở T0 xuống

79,6± 8,1 mmHg ở T3. Sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như

vậy kiểm soát huyết áp tâm trương khó hơn nhiều so với kiểm soát huyết áp tâm thu

Kết quả kiểm soát tăng huyết áp chung ở nghiên cứu của chúng tôi tương tự

như một số nghiên cứu khác, nghiên cứu ở Brazil tỷ lệ tăng huyết áp giảm được

25,4% (từ 71.2% xuống còn 45.8% số người không kiểm soát được) Chúng tôi cho

rằng bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát huyết áp kém như vậy có lẽ do nguyên

28

nhân bệnh nhân chưa chấp hành chế độ ăn giảm muối, sử dụng thuốc điều trị tăng

huyết áp không đúng, không đều, nhiều bệnh nhân hiểu biết về điều trị tăng huyết

áp còn hạn chế, quan niệm là chỉ uống thuốc hạ huyết áp khi đo thấy con số huyết

áp cao còn nếu bình thường thì không uống.

4.2.2. Kiểm soát chỉ số khối cơ thể

Ngày nay tình trạng thừa cân béo phì trong cộng đồng ngày một gia tăng do

mức sống của người dân được nâng cao do đó góp phần làm gia tăng tỷ lệ đái tháo

đường typ 2 béo do đề kháng insulin. Chính vì vậy chỉ số này là một tiêu chí cần

phải điều chỉnh. Tuy nhiêu kết quả điều chỉnh chỉ số khối cơ thể phụ thuộc vào

nhiều biện pháp, quan trọng nhất là phải tuân thủ chế độ dinh dưỡng, luyện tập thể

lực. Vì vậy để kiểm soát được chỉ số BMI phải phối hợp nhiều biện pháp.

Diễn biến chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu được

trình bày tại bảng 3.19. kết quả kiểm soát BMI của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu

vào nghiên cứu đã ở mức thừa cân (BMI : 23,56 ± 2,50 kg/m2). Từ thời điểm T1 cho

đến T3 đạt được mục tiêu (21,61 ± 2,69) . Kết quả của chúng tôi cũng tương đương

với kết quả của tác giả nước ngoài và trong nước.

Kết quả kiểm soát chỉ số WHR trung bình của bệnh nhân trong thời gian nghiên

cứu được trình bày tại bảng 3.19 có thay đổi, tuy nhiên sự thay đổi chưa có ý nghĩa

thống kê.

4.2.3. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói

Kết quả kiểm soát glucose máu trung bình ở các thời điểm sau được trình bày

tại bảng 3.10 và biểu đồ 3.9 cho thấy giá trị glucose máu trung bình tại thời điểm bắt

đầu vào nghiên cứu (T0) ở mức kiểm soát kém: 11,2 ± 9,5 mmol/l, sau 3 tháng điều trị

đến thời điểm cuối nghiên cứu giá trị glucose máu trung bình đạt được mục tiêu (7,1 ±

2,1 mmol/l), sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kết quả glucose máu trung

bình trong một số nghiên cứu trước đó còn ở cao : Chương trình Diabcare – Asia năm

1998 glucose máu trung bình là 8,9 ± 3,5 mmol/l, Diabcare – Việt Nam năm 2003

glucose máu trung bình là 10,2 ± 4,2mmol/l.

Điều này cho thấy điều trị ngoại trú có kiểm soát đã có hiệu quả nhất định

nhưng còn hạn chế . Nhận xét của chúng tôi cũng tương tự như nhận xét của tác giả

Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Hải Thủy.

29

4.2.4. Kết quả kiểm soát dựa vào chỉ số HbA1c

Kết quả diễn biến HbA1c trung bình ở các thời điểm nghiên cứu được trình

bầy ở bảng 3.13. Ngay ở thời điểm T0 chỉ số HbA1c trung bình là 7,8 ± 1,9%, đến

thời điểm T1 chỉ số HbA1c trung bình đã giảm xuống gần được 0,3% (7.5% ± 1,7),

sau đó chỉ số HbA1c trung bình giảm rõ vào thời điểm cuối nghiên cứu chỉ số

HbA1c trung bình đạt được mục tiêu 6,8 ± 1,2%. Kết quả HbA1c trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi giảm chậm hơn kết quả glucose máu đói. Như vậy có thể

gián tiếp đánh giá glucose máu sau ăn của bệnh nhân nghiên cứu kiểm soát chưa

được tốt. Vì glucose máu sau ăn góp phần làm tăng HbA1c nhiều hơn glucose máu

đói. Chính vì vậy Hội đái tháo đường Mỹ và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế đã

khuyến cáo lấy HbA1c là tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu.

4.2.5.Tình trạng kiểm soát các chỉ số lipid máu

Thành phần cholesterol toàn phần trung bình (bảng 3.25, biểu đồ 3.18) của

bệnh nhân ngay thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu ở mức cao 5,5 ± 1,3 mmol/l.

Trong quá trình điều trị và theo dõi nồng độ cholesterol trung bình tại thời điểm

cuối (T3) nồng độ cholesterol trung bình mới kiểm soát được ở mức chấp nhận 5,0 ±

1,12 mmol/l. Sự giảm có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Triglycerid trung bình ngay thời điểm vào nghiên cứu ở mức độ kiểm soát

kém 3,02 ± 2,55 mmol/l) (bảng 3.30), trong quá trình theo dõi nồng độ triglycerid

trung bình có giảm ở thời điểm đánh giá từ T1 thời điểm T6 mức kiểm soát

triglycerid đạt mục tiêu, sự giảm đi có ý nghĩa thống kê. Thành phần HDL- C trung

bình từ thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu đến thời điểm cuối luôn đạt được mục tiêu

(1,27 ± 0,54 mmol/l đến 1,40 ± 0,70 mmol/l). Kết thúc quá trình điều trị thành phần

HDL- C càng được cải thiện hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(bảng 3.27).

LDL- C trung bình (bảng 3.29) tại thời điểm ban đầu là 3,09 ± 1,15 mmol/l ở

mức kiểm soát kém. Tại thời điểm từ T1 đến T6 nồng độ LDL-C trung bình giảm

nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

4.2.6 Tình trạng kiểm soát các chỉ số dựa vào việc chấp hành chế độ điều trị

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, thời gian điều trị kéo

dài suốt cuộc đời, tình trạng biến chứng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào kết quả

kiểm soát các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm, mà kết quả kiểm soát các chỉ số liên

30

quan nhiều đến sự tuân thủ của bệnh nhân. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề

này và đưa ra những tiêu trí để đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Bảng cho thấy kết quả ở nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị tỷ lệ các chỉ số

kiểm soát tốt và chấp nhận được cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chấp hành chưa

tốt chế độ điều trị. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số giữa hai nhóm bệnh

nhân chấp hành tốt và chấp hành chưa tốt chế độ điều trị cũng thấy có sự khác biệt

rõ rệt đối với một số chỉ số. Trong đó giá trị trung bình glucose máu, HbA1c, BMI,

triglycerit, LDL-cholesterol, huyết áp ở nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị đều thấp

hơn có ý nghĩa (p <0,05), giá trị trung bìnhcholesterol và HDL-C của hai nhóm

khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Như vậy rõ ràng việc chấp hành chế độ điều

trị ảnh hưởng lớn đến kết quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ

lệ chấp hành tốt chế độ điều trị tăng cao cũng là do công tác tư vấn giáo dục làm

đều đặn do vậy bệnh nhân nâng cao được kiến thức và ý thức chấp hành.

Nhiều tác giả đánh giá tình trạng kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo

đường dựa vào tuân thủ chế độ điều trị. Vũ Tiến Thắng (2005) cũng nhận thấy có sự

liên quan giữa kiểm soát các chỉ số với tuân thủ chế độ điều trị. 100% bệnh nhân

không tuân thủ thường xuyên chế độ ăn uống và chế độ dùng thuốc điều trị có nồng

độ HbA1c kiểm soát kém (HbA1c > 9%). Những bệnh nhân tuân thủ thường xuyên

có 9,1% bệnh nhân đạt được mức kiểm soát tối ưu nồng độ HbA1c (HbA1c < 7%)

và 18,2% bệnh nhân đạt mức kiểm soát chấp nhận được.

Hoàng Trung Vinh, Phùng Mạnh Hà (2007) khi so sánh tỷ lệ bệnh nhân ở các

mức kiểm soát ở hai nhóm chấp hành tốt và chấp hành chưa tốt chế độ điều trị cũng

nhận thấy: Ở nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị có tỷ lệ bệnh nhân với các chỉ số

được kiểm soát ở mức tối ưu và chấp nhận được cao hơn so với nhóm chấp hành

không tốt. Ngược lại ở nhóm bệnh nhân chấp hành chưa tốt có tỷ lệ kiểm soát các

chỉ số ở mức kém cao hơn so với nhóm ngược lại.

Nghiên cứu UKPDS 33 đã cho thấy kiểm soát glucose máu ở nhóm điều trị

tích cực có hiệu quả rõ rệt hơn nhóm điều trị thường quy. HbA1c trung bình là 7% ở

nhóm điều trị tích cực so với 7,9% ở nhóm điều trị thông thường. Với sự khác biệt

này đã làm cho nhóm điều trị tích cực giảm được tất cả biến chứng liên quan đến

đái tháo đường là 12% (p = 0,029), giảm được 25% biến chứng vi mạch (p =

31

0,0099), giảm 16% NMCT( p= 0,0520, giảm các trường hợp mổ thay thể tinh thể

24%, diễn tiến bệnh lý võng mạc giảm 21%, giảm 33% microalbumin niệu, giảm 6-

10% tỷ lệ tử vong liên quan đến đái tháo đường.

Qua kết quả trên chúng tôi thấy việc chấp hành chế độ điều trị cần được quan

tâm, đề cập đến khi khảo sát tình hình kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 và nên đưa vào tiêu trí để tư vấn, giáo dục cho bệnh nhân chấp hành tốt

chế độ điều trị giúp làm giảm biến chứng cho bệnh nhân đái tháo đường, nâng cao

chất lượng cuộc sống.

32

KẾT LUẬN

Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc và điều trị 150 bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 điều trị ngoại trú có hướng dẫn, kiểm soát trong thời gian 3 tháng có

kết luận sau:

- Nồng độ trung bình glucose, HbA1C máu giảm có ý nghĩa sau 3 tháng điều

trị. Với các kết quả trung bình lần lượt là: Glucose:

- Gía trị trung bình huyết áp tâm thu thay đổi có ý nghĩa thống kê nhưng giá trị

trung bình huyết áp tâm trương thay đổi không có ý nghĩa thống kê.

- Giá trị trung bình BMI giảm có ý nghĩa sau 3 tháng, với kết quả là: 22,96 ±

2,49 kg/ m2 và 21,66 ± 2,69 kg/m2.

- Giá tri trung bình chỉ số triglycerid , LDL-c giảm có ý nghĩa sau 3 tháng điều

trị; nồng độ HDL-c tăng lên có ý nghĩa sau 3 tháng điều trị.

- Kết quả ở các nhóm bệnh nhân chấp hành tốt chế độ điều trị và bệnh nhân

không chấp hành tốt chế độ điều trị: Ở những bệnh nhân chấp hành tốt có giá trị

trung bình glucose máu, HbA1c, BMI, cholesterol, LDL-C thấp hơn có ý nghĩa so

với nhóm chấp hành không tốt chế độ điều trị.

33

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất một số kiến nghị sau:

1. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cần phải kiểm soát toàn diện các chỉ số, theo

dõi định kỳ phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng

2. Nên áp dụng mô hình quản lý theo dõi ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo

đường đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nhằm mục tiêu kiểm soát tốt

các chỉ số làm giảm tỷ lệ gia tăng biến chứng các cơ quan đích.

3. Mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú theo chúng tôi có thể là:

- Có phòng quản lý bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú

- Có phác đồ điều trị và mục tiêu cụ thể cần đạt được từng giai đoạn

- Bệnh nhân phải được tư vấn ngay khi phát hiện bệnh và theo lịch tư vấn

hàng quý

- Cả thầy thuốc và bệnh nhân thực hiện nghiêm chỉnh lịch trình kiểm tra

toàn diện các chỉ số mỗi 3 đến 6 tháng để phát hiện biến chứng .

- Phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa liên quan.

34

TÀI LỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. ADA (2006). “ Vai trò dinh dưỡng lâm sàng trong điều trị đái tháo đường”.

Tài liệu hội nghị Hội Nội tiết – đái tháo đường Việt Nam .

2. Nguyễn Quang Bảy (2002). “ Nghiên cứu ảnh hưởng của hướng dẫn điều trị

tăng huyết áp WHO – ISH năm 1999 tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái

tháo đường type 2”. Y học thực hành số 11, (434), tr 10 – 14.

3. Tạ Văn Bình (2000). “ Tình hình chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường tại

Việt Nam và một số quốc gia Châu Á”. Nội tiết và rối loạn chuyển hóa, số

2, tr. 8 – 14.

4. Tạ Văn Bình (2006). “Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường đến khám lần đầu

tại bệnh viện Nội tiết”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội Hội nội

tiết – Đái tháo đường Việt Nam lần thứ 3: 759 – 764.

5. Tạ Văn Bình (2006). “Đái tháo đường typ 2- Biến chứng mạn tính của bệnh

đái tháo đường”. Bệnh đái tháo đường- tăng glucose máu. Nhà xuất bản y học,

tr 214- 264; 411- 572.

6. Nguyễn Huy Cường, Nguyễn Quang Bảy, Tạ Văn Bình, Trần Đức Thọ

(2003). “ Nghiên cứu dịch tễ bệnh đái tháo đường và giảm dung nạp glucose ở

khu vực Hà nội”. Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của Hội nội tiết và đái

tháo đường Việt Nam, NXBYH, tr 19-24.

7. Phạm Gia Khải (2008), “Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid

máu”, Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mach và chuyển hóa. (Hội tim

mạch học Việt Nam). Nhà xuất bản y học, 478 – 495

8. Thái Hồng Quang (1999). “ Bệnh thận do đái tháo đường. Vai trò của

microalbumin trong chẩn đoán và theo dõi”. Hội nghị khoa học về đái tháo

đường, Hội nội tiết đái tháo đường Hà Nội, Tr 33-36

9. Nguyễn Hải Thủy (2000). “Khảo sát HbA1c huyết tương của bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện trung ương Huế”. Kỷ yếu toàn văn công

trình nghiên cứu khoa học nội tiết và rối loạn chuyển hóa, NXBYH, Hà

Nội: 411 – 417.

10. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Thị Thanh Hương (2008). “Nghiên cứu

tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa

học, hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai 2008, Tập 1, Tr 304 – 310.

11. Vũ Công Trọng, Nguyễn Hải Thủy (2001). “ Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2”. Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hóa, số 4,

NXBYH, Hà Nội, tr 34 – 38 .

12. Hoàng Trung Vinh ( 2007). “ Nghiên cứu tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở

bệnh nhân đái tháo đường typ 2”. Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học- Hội

nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3, tr

339 – 344.

13. Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2004). “ Đánh giá hiệu quả điều trị

bệnh nhân đái tháo đường typ 2 dựa vào nồng độ glucose và HbA1c”. Y học

thực hành , Đại hội Hội Nội tiết – Đái tháo đường Hà Nội, số 498: 96 – 9.

TIẾNG ANH

14. Ahmann A.J., Riddle M.C (2002). “Current oral agents for type 2 diabetes”.

Postgraduate Medicine, 111 (5), pp. 31-46.

15. American Diabetes Association (2004). “Standards of Medical Care in

Diabetes”. Diabetes care 28 (1), pp. S4-S36.

PHỤ LỤC 1

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

SỐ…….

HỌ VÀ TÊN……………….

TUỔI …………………GIỚI………………………..NAM/NỮ

HÀNH CHÍNH

Họ và tên……………………………………Tuổi ( năm sinh)……………

Nghề nghiệp …………………………….Nam  Nữ 

Địachỉ……………………………………Điện thoại

A. Tiền sử bản thân:

1. Các yếu tố nguy cơ :

- Hút thuốc : Không  Có  (…điếu/ ngày hoặc …bao/ năm) Bỏ 

- Uống rượu : Không  Có  ( …..ml/ ngày) Bỏ 

2. Các bệnh phối hợp :

- Tăng huyết áp : Không  Có 

- Rối loạn mỡ máu : Không  Có 

- Bệnh Goute: Không  Có 

- Bệnh thận: Không  Có  ( ghi rõ ……………………….)

- Bệnh lý khác: Không  Có  ( ghi rõ ……………………….)

3. Thời điểm phát hiện ĐTĐ: Tháng ………. Năm ………..

Trị số đương huyết cao nhất:……...mmol/l

4. Hoàn cảnh phát hiện ĐTĐ :

Có triệu chứng : Không  Có  Khám sức khoẻ định kỳ  Tình cờ 

5. Có điều trị thường xuyên hay không : Không  Có 

6. Điều trị ĐTĐ : ( đã và đang điều trị ĐTĐ)

- Thực hiện chế độ ăn, luyện tập : Không  Có 

- Thuốc uống : Sulfonylurea  Biguanid  Acarbose  Khác 

- Insulin : Không  Có 

7. Tiền sử sinh đẻ :

- Sẩy thai : Không  Có  ( Mấy lần ……………………)

- Đẻ con  4 kg: Không  Có  ( Mấy con ……………………)

- Đẻ con ≤ 2,5kg Không  Có  ( Mấy con ……………………)

- Tiền sư ĐTĐ thai nghén : Không  Có  RLDNG 

B. Tiền sử gia đình :

- GĐ có người bị ĐTĐ: Không  Có  Ông/bà/bố/mẹ/anh/chị/em/con

-GĐ có người bị bệnh tim mạch sớm ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi):

Không  Có 

C. Bệnh sử:

Khám lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

- Khát, uống nhiều: Không  Có  SL :

- Tiểu nhiều : Không  Có  SL :

- Mệt mỏi : Không  Có 

- Sút cân : Không  Có 

- Đau ngực : Không  Có 

- Đau cách hồi: Không  Có 

- Tê bì chân tay: Không  Có 

- Mắt nhìn mờ: Không  Có 

- Triệu chứng khác:...................

Toàn thân:

- Chiều cao: ........... cm; Cân nặng : ...........Kg; BMI:.................

- Vòng eo : .............cm; Vòng hông...........cm; Chỉ số eo/hông............

Khám bộ phận:

- Mắt : Thị lực : MP: MT:

Tổn thương: MP: MT:

Da, niêm mạc :

Phù: Không  Có  ( Vị trí....................................)

Tình trạng răng lợi:

Tim mạch:

Tư thế nằm: Tư thế đứng:

Nhịp tim:..........CK/phút Nhịp tim:..........CK/phút

HA:...................mmHg HA:...................mmHg

Mạch ngoại biên: giảm, mất mạch: Không Có  ( Vị trí................)

Tiếng thổi ĐM lớn ngoại biên: Không Có  ( Vị trí................)

Các bộ phận khác:

.......................................................................................................................................

.....................................................................................................................…Cận

lâm sàng

1. Máu : đường máu ( đói)..............mmol/l. HbA1c......................................%.

Creatinin.........................mol/l. Acid uric.....................mmol/l

Lipid: CT......................mmol/l GOT............................U/l.

TG..................... mmol/l GPT.............................U/l.

HDL...................mmol/l Protein......................... g/l.

LDL.................. mmol/l Albumin......................g/l.

CTM: HC:..............Hb............g/l, Ht.........l/l, BC.............TC............

2. Nước tiểu: Protein...........mmol/l. Đường..........mmol/l.Ceton........mmol/l

3. Điện tâm đồ:

4. Siêu âm tim:

5. SA doppler mạch:

6. Xq tim phổi:

B. Chẩn đoán:

- Thể ĐTĐ: Type 1 ..........Type 2 ...........Type khác ........................

- Biến chứng: ..............................................................................................

- Bệnh phối hợp: ..........................................................................................

H. Điều trị:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

................................................................................

Lý do thêm, thay đổi thuốc .............................................................................

Tái khám lần ............Ngày.........../.........../2015.

Khám lâm sàng:

Toàn thân:

- Chiều cao: ........... cm; Cân nặng : ...........Kg; BMI:.................

- Vòng eo : .............cm; Vòng hông...........cm; Chỉ số eo/hông............

Triệu chứng cơ năng:

- Khát, uống nhiều: Không  Có  SL :

- Tiểu nhiều : Không  Có  SL :

- Mệt mỏi : Không  Có 

- Sút cân : Không  Có 

- Đau ngực : Không  Có 

- Đau cách hồi: Không  Có 

- Tê bì chân tay: Không  Có 

- Mắt nhìn mờ: Không  Có 

Triệu chứng khác:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

...................................................................................................

Khám bộ phận:

- Mắt : Thị lực : MP: MT:

Tổn thương: MP: MT:

Da, niêm mạc :

Phù: Không  Có  ( Vị trí....................................)

Tình trạng răng lợi:

Tim mạch:

Tư thế nằm: Tư thế đứng:

Nhịp tim:..........CK/phút Nhịp tim:..........CK/phút

HA:...................mmHg HA:...................mmHg

Mạch ngoại biên: giảm, mất mạch: Không Có  ( Vị trí................)

Tiếng thổi ĐM lớn ngoại biên: Không Có  ( Vị trí................)

Thần kinh:

RLTK vận động: Không  Có  ( ghi rõ.............................)

RLTK cảm giác: Không  Có  ( ghi rõ.............................)

RLTK tự chủ : Không  Có  ( ghi rõ.............................)

Các bộ phận khác:

.......................................................................................................................................

Cận lâm sàng:

1. Máu : đường máu ( đói)..............mmol/l. HbA1c......................................%.

Creatinin.........................mol/l. Acid uric.....................mmol/l

Lipid: CT......................mmol/l GOT............................U/l.

TG..................... mmol/l GPT.............................U/l.

HDL...................mmol/l Protein......................... g/l.

LDL.................. mmol/l Albumin......................g/l.

CTM: HC:..............Hb............g/l, Ht.........l/l, BC.............TC............

Nước tiểu: Protein...........mmol/l. Đường..........mmol/l.Ceton........mmol/l

Điện tâm đồ:

Siêu âm tim:

SA doppler mạch:

Xq tim phổi:

Chẩn đoán:

- Thể ĐTĐ: Type 1 ..........Type 2 ...........Type khác ........................

- Biến chứng: ..............................................................................................

- Bệnh phối hợp: ........................................................................................

D. Điều trị:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lý do vào viện điều trị ..................................................................................

Lý do thêm, thay đổi thuốc ............................................................................

Lý do BN bỏ hẹn khám, XN..........................................................................

STT

Địa chỉ

Ngày vào

Ngày ra

Họ Và Tên

Năm sinh

8736 Lê Văn Huyên

9421 Đỗ Công Mùi 9420 Đỗ Trọng

1934 1934 1945 1941 1931 1938 1926 1925 1928 1932 1946 1965 1938 1948 1949 1931 1926 1931 1936 1930 1947 1942 1954 1934 1929 1947 1936 1937 1949 1931 1956 1941 1931 1951 1944

lê Hồng Phúc

Số Bệnh Án 7060 Hà Văn Quý 1 7264 Phạm Hồng Thụy 2 6555 Đỗ Thế Giới 3 9260 Phạm Công Dương 4 8123 Đào Kinh Kha 5 7188 Tạ Thú 6 8545 Nguyễn Thượng Hiền 7 9634 Nguyễn Huân 8 8807 Lê Duy Mật 9 9570 Đào Quang Cát 10 8180 Vũ Văn Sóc 11 5995 Trần Văn Thảo 12 13 9485 Lê Tiến Thoại 14 10122 Đỗ Xuân Hợp 9879 Nguyễn Quốc Gia 14 9354 Nguyễn Ngọc Quyền 15 9694 Vũ Đức Uy 16 17 7024 Thanh Tùng 18 10528 Nguyễn Đức Bàn 19 20 11329 Nguyễn Văn Phi 21 22 23 11206 Vũ Cư 24 10454 Vũ Văn Thao 25 11504 Phạm Văn Hùng 26 6391 Ngô Văn Ny 8366 Hà Văn Tiêu 27 28 10464 Nguyễn Huữ Mão 29 11615 Lưu Sĩ Hiệp 6136 Trần Văn Đình 30 31 11952 Nguyễn Hùng Xuân 32 526 Lê Hồng Hải 33 37901 Nguyễn Văn Thái 34 35 36 37 38

502 Ma Thanh Toàn 641 512 Mạc Văn Trọng 1131 Hoàng Quảng 886 Đinh Thế Hợp

Hoàng mai- Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Long Biên - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Long Biên - Hà Nội Tiên Lãng - Hải phòng Từ Liêm - Hà Nội Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Quang Trung - Nam Định Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội TP. Hồ Chí Minh Cầu Giấy - Hà Nội Gia Lâm - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội

25/03/2015 15/04/2015 26/03/2015 17/042015 20/03/2015 20/04/2015 14/04/2015 20/04/2015 4/4/2015 21/04/2015 25/03/2015 22/04/2015 22/04/2015 8/4/2015 `17/04/2015 23/04/2015 10/4/2015 23/04/2015 16/04/2015 24/04/2015 6/4/2015 24/04/2015 14/04/2015 24/04/2015 16/04/2015 25/04/2015 22/04/2015 27/04/2015 20/04/2015 27/04/2015 15/04/2015 28/04/2015 3/5/2015 18/04/2015 4/5/2015 24/03/2015 8/5/2015 27/04/2015 11/5/2015 9/4/2015 6/5/2015 13/05/2015 15/04/2015 13/05/2015 15/04/2015 14/05/2015 5/5/2015 14/05/2015 25/04/2015 14/05/2015 7/5/2015 14/05/2015 18/03/2015 24/04/2015 27/04/2015 6/4/2015 25/04/2015 12/5/2015 8/5/2015 16/08/2015 23/04/2015 16/05/2015 12/5/2015 19/05/2015 14/01/2015 8/1/2015 16/01/2015 2/1/2015 16/01/2015 8/1/2015 19/01/2015 5/5/1905 9/1/2015 17/01/2015 8/1/2015 14/01/2015 21/01/2015 13/01/2015 22/01/2015

1942 1943 1953

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

256 Nguyễn Văn Tâm 1319 Trần Quang Hiển 1881 Lê Thành 1383 Lê Văn Hối 1207 Nguyễn Xuân Lương

62 Nguyễn Văn Lạc 2220 Nguyễn Hữu Luông 1876 Nguyễn Công Thành 1224 Nguyễn Thế Bảo 2136 Cao Phát 1658 Nguyễn Thanh Minh 2465 Lê DĐình Số 2707 Trần Bành 2460 Nguyễn Chí Trung

39 34142 Hoàng Chè 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 26 Mai Khả Độ 54 2987 Lê Huy Quế 55 2679 Nguyễn Văn Phước 56 2885 Nguyễn Văn Tâm 57 58 1201 Lê Quang San 59 36461 Nguyễn Mạnh Hùng 3472 Nguyễn Hùng xuân 60 3213 Phí Đình Tơm 61 1996 Phạm Ngọc Uyên 62 3176 Cao Sơn 63 3327 Nguyễn Duy Toái 64 1769 Đàm Văn Nguỵ 65 2984 Nguyễn Văn Địch 66 67 37433 Mai Bộ 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

3226 Đậu Vũ Thành 3803 Phạm Hữu Dũng 4500 Nguyễn Duy Khâm 4245 Nguyễn Cảnh Tuân 5284 Trần Thanh Phương 5271 Nguyễn Hưng 4770 Nguyễn Quốc Tiến 5211 Đặng Văn Tương 5394 Hà Văn Ban 5009 Nguyễn Ngọc Thành 6275 Hà Ngọc Hiền 5088 Trần Doãn Kỷ 5131 Cao Phát 4362 Lê Đình Số

Thanh Xuân - Hà Nội Thủy Nguyên - Hải phòng Đống Đa - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Hoàn Kiếm- Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Yên Mỗ - Ninh Bình Tây Hồ - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Phổ Yên - Thái Nguyên Ba Đình - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Hoằng Hóa - Thanh Hóa Ba Đình - Hà Nội Đông Anh - Hà nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Thạch Thất - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Vĩnh Yên - Vĩnh Phúc Từ Liêm - Hà Nội Thanh Trì - Hà Nội Haải An - Hải phòng Hai Bà Trưng - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội

1948 1948 1947 1926 1926 1933 1949 1940 1945 1956 1927 1938 1926 1946 1930 1953 1940 1931 1948 1929 1937 1941 1950 1948 1929 1942 1928 1934 1929 1937 1940 1936 1934 1950 1951 1936 1935 1952 1941 1949 1927 1927 1926

16/01/2015 2/1/2015 6/1/2015 23/01/2015 18/01/2015 27/01/2015 23/01/2015 29/01/2015 19/01/2015 30/01/2015 16/01/2015 30/01/2015 29/01/2015 3/1/2015 3/2/2015 27/01/2015 4/2/2015 23/01/2015 4/2/2015 16/01/2015 4/2/2015 26/01/2015 6/2/2015 22/01/2015 6/2/2015 28/01/2015 6/2/2015 2/2/2015 6/2/2015 28/01/2015 6/2/2015 27/01/2015 10/2/2015 4/2/2015 9/2/2015 10/1/2015 10/2/2015 3/2/2015 16/01/2015 12/2/2015 27/01/2015 4/2/2015 11/2/2015 13/02/2015 6/2/2015 13/02/2015 25/01/2015 13/02/2015 13/02/2015 6/2/2015 9/2/2015 14/02/2015 22/1/2015 15/02/2015 16/02/2015 4/2/2015 21/01/2015 12/2/2015 18/02/2015 7/2/2015 6/3/2015 24/02/2015 9/3/2015 2/3/2015 7/3/2015 27/02/2015 13/03/2015 9/3/2015 17/03/2015 9/3/2015 17/3/2015 4/3/2015 9/3/2015 19/03/2015 10/3/2015 20/03/2015 6/3/2015 21/03/2015 18/03/2015 25/03/2015 26/03/2015 6/3/2015 24/03/2015 8/3/2015 3/3/2015 1/3/2015

6443 Nguyễn Văn Chương 5845 Nguyễn Phi Khương 7388 Trần Văn Đức 6515 Trần Cung 7060 Hà Văn Quý 6340 Phạm Minh Tuấn

6354 Nguyễn Tiến Sơn 7471 Đoàn Hải Vân

6741 Vũ Đức Đường

82 83 84 85 86 87 88 11793 Nguyễn Tấn 89 12273 Nguyễn Đức Lâm 90 10079 Trần Xuân 91 12258 Phạm An Mai 92 93 94 13158 Phạm Văn Chắc 95 13358 Nguyễn Quốc Gia 96 97 13236 Nguyễn Ngọc Kim 98 14027 Mai Văn Tuệ 99 13067 Nguyễn Mạnh Tiến 100 12674 Phan Đăng Hoàn 101 11407 Ngô Bằng Khê 102 14454 Trần Danh Bích 103 13504 Lê Văn Vu 104 12403 Tống Thi 105 7015 Vũ Ngọc Lâm 106 6764 Nguyễn Văn Pha 107 14159 Nguyễn Ngọc Văn 108 7017 Hồ Thế Thu 109 14333 Nguyễn Văn Khoa 110 15474 Nguyễn Thế Dong 111 15741 Đào Ngọc Trác 112 16219 Phạm Hoàng Cầu 113 16324 Nguyễn Xuân Đóa 114 15861 Nguyễn Hùng Tiến 115 16793 Cao Xuân Khuông 116 15800 Vũ Anh Đức 117 15855 Lê Trung Dũng 118 17511 Lương Văn Khánh 119 17596 Đặng Kim Xuyên 120 15219 Mai Đình Hùng 121 6843 Phạm Ngọc Thanh 122 17203 Nguyễn Kim Minh 123 17320 Bùi Đức Tam 124 14786 Vũ Văn Nhương

Long Biên - Hà Nội Baắc Hà - Hà Tĩnh Cầu Giấy - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Hòa An - Cao Bằng Hai Bà Trưng - Hà Nội Đông Anh - Hà nội Thanh Xuân - Hà Nội Vĩnh Yên - Vĩnh Phúc Thanh Xuân - Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Nga Sơn - Thanh Hóa Đôống Đa - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Thái Thụy - Thái Bình Thanh Xuân - Hà Nội Thanh Liêm - Hà Nam Sơn Tây - Hà Nội Yên Việt - Bắc Giang Kỳ Anh - Hà Tĩnh Ba Vì- Hà Nội Long Biên - Hà Nội Nga Sơn - Thanh Hóa Long Biên - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Sóc Sơn - Hà Nội Vinh - Nghệ An Long Biên - Hà Nội Quảng Thắng - Thanh Hóa Cầu Giấy - Hà Nội Hai Bà Trưng - Hà Nội Long Biên - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Đôống Đa - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Hà Nội

1952 1945 1950 1941 1934 1966 1936 1942 1931 1944 1963 1968 1952 1949 1957 1955 1946 1950 1931 1937 1943 1930 1931 1964 1954 1942 1958 1960 1925 1943 1929 1949 1937 1942 1946 1952 1952 1949 1955 1960 1933 1923 1964

1/4/2015 19/3/2015 3/4/2015 13/3/2015 3/4/2015 27/03/2015 3/4/2015 19/03/2015 25/03/2015 15/04/2015 7/5/2015 20/05/2015 11/5/2015 22/05/2015 14/05/2015 22/05/2915 12/5/2015 22/05/2015 13/05/2015 27/05/2015 8/5/2015 26/05/2015 15/05/2015 27/05/2015 1/6/2015 22/05/2015 1/6/2015 25/05/2015 4/6/2015 22/05/2015 4/6/2015 23/05/2015 5/6/2015 29/05/2015 5/6/2015 21/05/2015 6/6/2015 18/05/2015 3/6/2015 7/5/2015 2/6/2015 9/6/2015 26/05/2015 12/6/2015 15/05/2015 12/6/2015 5/6/2015 12/6/2015 25/05/2015 11/6/2015 6/6/2015 1/6/2015 5/6/2015 18/06/2015 10/6/2015 19/06/2015 10/6/2015 19/06/2015 15/06/2015 20/06/2015 17/06/2015 23/06/2015 18/06/2015 25/06/2015 15/06/2015 27/06/2015 2/7/2015 22/06/2015 3/7/2015 15/06/2015 3/7/2015 15/06/2015 3/7/2015 29/06/2015 6/7/2015 29/06/2015 6/7/2015 9/6/2015 8/7/2015 27/05/2015 8/7/2015 24/06/2015 9/7/2015 26/06/2015 9/7/2015 6/7/2015

125 1356 Vũ Văn kiện 126 14636 Trần Xuân Sơn 127 19121 Lương Thế Tự 128 18076 Nghiêm Liệu 129 14831 Nguyễn Trường Hoan 130 18937 Phạm Văn Giao 131 14873 Phan Văn Long 132 18719 Nguyễn Lân 133 19089 Hồ Văn A 134 18214 Nguyễn Văn Trại 135 17707 Vũ Văn Cẩm 136 14429 Nguyễn Hữu Phòng 137 19264 Hoàng Trọng Thâm 138 17367 Lương Văn Rốt 139 20842 Lê Cảnh Tuân 140 6246 Nguyễn Ngọc Thanh 141 20552 Phan Đức Việt 142 21581 Nguyễn Văn Trại 143 15371 Nguyễn Tiến Khoa 144 21272 lê Anh Bình 145 15349 Đặng Văn Đình 146 23243 Trịnh Văn Trúc 147 15481 Lưu Hải Diên 148 23632 Hoàng Ngọc Thiết 149 15554 Nguyễn Đình Thái 150 15582 Lý Quang Huy

Đôống Đa - Hà Nội Nghệ An Từ Liêm - Hà Nội Cầu Giấy - Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Vinh - Nghệ An Hà Nội Hà Tĩnh Ba Đình - Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Hoàng mai- Hà Nội Từ Liêm - Hà Nội Tây Hồ - Hà Nội Sóc Sơn - Hà Nội Liên Bảo - Vĩnh yên Hai Bà Trưng - Hà Nội Vinh - Nghệ An Tân Giang - Cao Bằng

1937 1958 1952 1932 1957 1938 1963 1929 1935 1931 1941 1957 1951 1940 1934 1960 1952 1931 1966 1932 1948 1925 1963 1930 1957 1963

11/7/2015 3/7/2015 25/06/2015 11/7/2015 10/7/2015 15/07/2015 15/7/2015 2/7/2015 15/7/2015 7/7/2015 17/7/2015 8/7/2015 17/7/2015 8/7/2015 7/7/2015 22/7/2015 10/7/2015 23/07/2015 22/7/2015 87/2015 30/06/2015 27/07/2015 15/06/2015 25/07/2015 13/07/2015 29/07/2015 26/06/2015 30/07/2015 24/07/2015 31/07/2015 1/8/2015 22/07/2015 5/8/2015 22/07/2015 6/8/2015 30/07/2015 8/8/2015 4/8/2015 8/8/2015 28/07/2015 4/8/2015 13/8/2015 12/8/2015 21/08/2015 10/8/2015 22/8/2015 17/08/2015 22/08/2015 12/8/2015 25/08/2015 14/08/2015 25/08/2015