Thiếu Máu
Bnhân 83 tuổi đàn bà, caucasian, trại nội thuơng hỏi ý kiến vì thiếu
máu Hct 29%, MCV bình thuờng, MCH bình thường, Platelet bình thuờng
(normocytic normochromic anemia), TB máu tráng 18 nghìn /mm3, nhưng
bnhân đang uống Prednisone. Thử nghiệm gan, thận, LDH, Serum B12,
Folate, Iron, TIBC, Ferritin, Protein electrophoresis, Serum immunofixation:
normal, Nước đái: normal. Dòm phết máu dưới ống dầu (phóng đại 1000
lần): tb máu không thấy gì lạ, chỉ thấy hơi anisocytosis, poikilocytosis.
Không thấy tb máu đỏ còn nhân (nucleated red cells).
Bnhân uống Furosemide, Calcium channel blocker. BSử dị ứng:
Bnhân uống Prednisone vì cách đây độ 3 -4 tuần bnhân bị phản ứng với
Allopurinol khá nặng, gần như bị Stevens-Johnson synd. Khám cơ thể không
thấy gì lạ, chỉ thấy còn nổi mẩn ở hai chân, gan không lớn, spleen không
lớn, không khám thấy hạch ngoại biên. Vú không có cục. Khám hậu môn
không thấy máu. Vital signs: normal, không sốt .
CAT scans cuả ngực và bụng không thấy gì. Bạn sẽ giải thích thiếu
máu như thế nào?
(đây là 3 cases xem trong độ 9-10 consultations tuần qua)
NTM
Trường hợp kể ở đây cũng là một trong những trường hợp thường
thấy trong consultations về máu, và lắm khi rất khó tìm rõ nguyên nhân.
Sau khi đã lấy bệnh sử, khám cơ thể, nhìn các CAT scans v...v... cẩn
thận rồi, bây giờ chỉ nói về đếm máu toàn diện (CBC - complete blood
count) mà thôi.
Ngoài việc nhìn một phết máu mỏng, hematologists thường chia thiếu
máu ra làm ba loại. Chia ra làm ba loại, tức là dựa theo thể tích trung bình
(TTTB) cuả tb máu đỏ (mean corpuscular volume - MCV). Nếu TTTB ở
khoảng 80 fL -95 fL: thì gọi thiếu máu này là NORMOcytic anemia; nếu
duới 80 thì gọi MICROcytic anemia, còn trên 95 (hay có sách dùng 100 cho
dễ nhớ; sai cũng không bao xa) thì gọi MACROcytic anemia.
Chia ra như thế để dễ nhớ, dễ phân loại, chứ thật ra trên thực tế, lắm
khi cũng rất khó, chuyện này sẽ nói sau.
Nói cho nhanh, thì microcytic anemia (TTTB duới 80 fL) thường thấy
ở thiếu sắt (loại thiếu máu này nhiều nhất trên thế giới (vì thiếu dinh dưỡng
chẳng hạn); nhưng ơ? HKỳ, dinh dưỡng có thừa , hơn 1/3 dân số obese, vì
thế nên đi tìm ngay lý do chính: thiếu máu vì chảy máu. Ở đàn bà còn trẻ,
còn có kinh, thì thường là mất máu qúa nhiều do kinh nguyệt, còn đàn ông
hay nguời đã tắt kinh, thì nên đi tìm mất máu ở đường tiêu hoá: và cái đáng
sợ nhất là ung thư ruột già (colorectal cancer): cho nên những nguời này bắt
buộc phải làm colonoscopy hay barium enema, rồi cần nưã thì phải soi bao
tử xem có loét màng nhầy hay không.
Ngoài ra, trong các thử nghiệm máu thì hematologist sẽ đòi làm thêm:
serum Iron, TIBC, Ferritin.
Serum iron không đáng tin (unreliable) vì nó là một acute phase
reactant. Chỉ có TIBC và Ferritin là đáng tin mà thôi. Total iron binding
capacity - tổng khả năng nối sắt: nói nôm na ra là cơ thể có đang "đói" sắt
không, nếu nó cần sắt, đói sắt, thì TIBC phải tăng cao. Serum Ferritin là một
test quan trọng trong truờng hợp này: vì nếu nó thấp, thì thường đó là bằng
chứng cơ thể đang thiếu sắt (các labs ở HKỳ thường dùng normal ở khoảng
trên 30microgram/L, nhưng dưới 10 mcg/L thì chắc ăn nhất là bn thiếu sắt).
Nên để ý là Ferritin cũng là một acute phase reactant (có nghiã là bnhân sốt
vì nhiễm trùng chẳng hạn, các acute phase reactants phải tăng), cho nên
Ferritin có thể tăng mà thật sự nó chính ra không tăng (falsely elevated).
Vì thế khi nghĩ (interpretation) về Ferritin thì nên để ý: khi nó thấp thì
tin đuợc, nhưng khi nó cao, thì chưa chắc đã tin đuợc.
Đấy là nói về Ferritin, nhưng nay có nguời hỏi: test nào là khuôn vàng
thước ngọc (gold standard) chứng minh rằng bnhân đang thiếu sắt? Khuông
vàng là lấy tủy để xem dự trữ sắt trong tủy (bone marrow storage of iron).
Nhưng chính test này (tủy xuơng) lắm khi cũng sai, vì lab làm sai: khi
nhuộm sắt bằng phẩm xanh nước Phổ (Prussian blue), rửa lâu qúa, màu đi
mất hết: cho nên báo là dự trữ sắt giảm hẳn trong tủy (marked depletion of
iron stores in the bone marrow). Cho nên cũng chưa chắc tin được, ngay cả
đến tủy xương.
Trên đây là nói lý do thứ nhất của MICROcytic anemia (thiếu máu tb
nhỏ). Dĩ nhiên là lý do thứ nhì là Thalassemia. Cho nên nên lấy ngay
hemoglobin electrophoresis , và nếu tìm ra, thì cho bnhân một copy: bảo họ
giữ suốt đời, và photocopy cho con cháu: để các y sĩ khác biết rằng ông cha
có Thalassemia, thì con cháu, nếu sau này thấy thiếu máu, thì CÓ THỂ là
Thalassemia.
Nhưng Thalassemia hay không Thalassemia, thì vẫn phải đi tìm xem
có ung thư ở đường tiêu hóa hay không: nghiã là vẫn làm phải colonoscopy
v...v... Và nếu bnhân từ chối, thì vẫn phải viết trong hồ sơ rõ rệt là bnhân từ
chối, kẻo sau này tai vạ.
Đi tìm xem có máu trong phân mà mắt không thấy được (occult blood
in stool - OB/stool): vẫn không thể thay thế cho colonoscopy đuợc (vì ung
thư có lúc chảy máu, có lúc không). Nếu đã soi rọi mà không thấy gì, mà
vẫn nghi là thiếu máu vì thiếu sắt do chảy máu chậm ở đuờng tiêu hoá: thì
đó có khi là AVM (arterio-venous malformation). Mà khi soi ruột, có khi
thấy, mà cũng có lắm khi không thấy AVM. Cho nên không thấy AVM
chẳng có nghiã là bnhân không có AVM !!!
Thí dụ rằng bây giờ đã làm đủ các tests như đã nói trên rồi, mà vẫn
không tìm ra tại sao bnhân lại cứ thế thiếu máu (microcytic): thì lúc đó có
thể thử cho bnhân sắt xem ra sao: cho sắt thì có thể theo 3 lối: cho uống
bằng miệng, cho vào tĩnh mạch (IV), chích thịt (intramuscular). Bây giờ thì
chả ai cho chích thịt nưã (chỗ chích thuốc sẽ cứ thế đen thui - vì deposit cuả
sắt); cho nên chỉ nên cho uống, hoặc cùng bất đắc dĩ thì cho truyền tĩnh
mạch.
Lỗi thường thấy nhất là y sĩ không cho đủ liều, và không cho đủ thời
gian, và rồi họ bảo rằng: sắt không hiệu quả. Khi thiếu máu vì sắt, thì bnhân
cần ít nhất 200 mg elemental iron /ngày. Một viên Ferrous Sulfate bán ở
ngoài đường là 325 mg chẳng hạn, thì chỉ chứa có 60mg (hay 65 còn tùy)
mg elemental iron). cho nên nguời đó phải cần ít nhất 3 viên một ngày
(60mg X 3 = mới bằng có 180 mg elemental iron thôi). Và đời sống cuả tb
máu đỏ là 120 ngày cho nên phải cho sắt - với liều như trên- ít nhất 2 tháng -
60 ngày - thì mới tới half life cuả tbmáu đỏ - Vì thế cho sắt và rồi đo máu đỏ
mỗi hai tuần thì vô ích, chưa thấy nó nhúc nhích gì (trừ khi đo hàng tuần để
chắc bụng rằng hematocrit không cứ thế xuống: đang chảy máu chẳng hạn).
Đây không phải là một chuyện đáng cuời: cách đây vài tháng gặp đứa
con dâu than mệt mỏi, nó bảo BS cuả nó ở tiểu bang khác bảo nó thiếu máu
vì thiếu sắt, ông ấy cho nó uống sắt - Bảo nó lục cái "bóp" cuả nó cho xem
chai thuốc ra sao: đọc nhãn hiệu mới thấy một viên chỉ có 22 mg elemental
iron, và ông BS bảo nó uống một ngày một viên - chả trách nó cứ thế xanh
như tàu lá, có 22 mg một ngày thì có uống đến khuya cũng không thấm vào
đâu ...
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
