Ngày nhận bài: 24-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 23-08-2024 / Ngày đăng bài: 25-08-2024
*Tác giả liên hệ: Lâm Vĩnh Niên. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: nien.lam@ump.edu.vn
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn109
ISSN: 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):109-114
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.15
Nồng độ lactate và lactate dehydrogenase (LDH) trong
máu tử thi
Lâm Vĩnh Niên1,*, Lê Thị Xuân Thảo1, Nguyễn Thanh Trầm1, Nguyễn Lê Hà Anh1,
Nguyễn Thị Thanh Xuân1
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Xét nghiệm định lượng nồng độ lactate và LDH có thể ứng dụng tiên lượng tử vong ở nhiều loại bệnh lý,
đồng thời có giá trị trong ước lượng thời gian sau chết để hỗ trợ công tác giám định pháp y. Tuy nhiên, dữ liệu mô tả về
những thay đổi nồng độ lactate và LDH sau khi chết thì hạn chế.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, dữ liệu về xét nghiệm lactate và LDH của 110 trường
hợp đã giám định tại Trung tâm Pháp y Thành phố Hồ Chí Minh.
Kết quả: Nam giới chiếm tỉ lệ 78,2%. Tuổi trung bình là 45,2±16,2 tuổi. Nồng độ lactate và LDH ở dân số nghiên cứu
tương ứng là 35,5±8,5 mmol/L và 1707 (860±3652) U/L, trong đó, nồng độ LDH ở các mẫu thu thập từ máu tĩnh mạch
thấp hơn so với mẫu từ máu tim (p <0,001). Có sự tương quan thuận giữa nồng độ LDH và thời gian tử vong (p <0,001).
Kết luận: Nồng độ lactate và LDH tăng cao sau khi chết và có liên quan với thời gian tử vong.
Từ khóa: lactate; lactate dehydrogenase (LDH); máu; tử thi
Abstract
LACTATE AND LACTATE DEHYDROGENASE (LDH) CONCENTRATIONS
IN COSTUME BLOOD
Lam Vinh Nien, Le Thi Xuan Thao, Nguyen Thanh Tram, Nguyen Le Ha Anh,
Nguyen Thi Thanh Xuan
Objectives: Quantitative testing of lactate and LDH concentrations can be used to predict mortality in many types of
diseases and is also valuable in estimating time after death to support forensic examination. However, data describing
postmortem changes in lactate and LDH concentrations are limited.
Method: cross-sectional study, data of biochemical analysis from 110 medico-legal autopsy were retrieved to attain
average lactate and LDH levels, at Ho Chi Minh City Forensic Center.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
110 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.15
Results: Men account for 78.2% deaths. The average age was 45.2±16.2 years. Lactate and LDH concentrations in the
study population were 35.5±8.5 mmol/L and 1707 (860±3652) U/L, respectively, in which LDH concentrations in
samples collected from venous blood were low. than samples from cardiac blood (p <0.001). There is a positive
correlation between LDH concentration and time of death (p <0.001).
Conclusion: Lactate and LDH concentrations are elevated linearly after death and are associated with the Post-mortem
interval (PMI).
Keywords: lactate; lactate dehydrogenase (LDH); blood; costume
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lactate (dạng anion của axit β-hydroxypropanoic) là một
chất trung gian trong chuyển hóa carbohydrate có nguồn gốc
chủ yếu từ cơ vân trắng, não, da, tủy thận, não, hồng cầu và
hệ tiêu hoá. Ở điều kiện bình thường, lactate ở người chủ yếu
ở dạng L-isoform và chỉ một lượng nhỏ D-lactate được tạo
thành từ methyl glyoxal trong hệ thống glyoxalase trong bào
tương và tế bào, đặc biệt là ty thể. Lactate là sản phẩm cuối
cùng của quá trình kỵ khí glycolysis và cũng là sản phẩm
cuối cùng của glycolytic trong hồng cầu. Lactate dễ dàng
được gan hấp thu từ máu và được sử dụng trong quá trình tạo
glucose. Nồng độ lactate trong máu phản ánh sự cân bằng
giữa sản xuất và hấp thu lactate ở các mô (giá trị tham chiếu
trong máu là 0,9–1,7 mmol/L), và có thể tăng cao khi các
mô bị thiếu oxy (như giảm thể tích máu), sốc, nhồi máu cơ
tim, phù phổi hoặc chấn thương cơ xương [1,2]. LDH là một
loại enzyme phổ biến, thường tham gia hoạt động oxy hóa
khử ở nhiều tế bào và mô chủ yếu là tim, cơ - xương, gan và
não. Nồng độ LDH tăng có liên quan đến một số tình trạng
như thiếu oxy, tan máu, ung thư, tổn thương mô và hoại tử.
LDH cũng được báo cáo có xu hướng tăng ở những người
bệnh sau khi ngừng tim [2,3]. Cái chết có thể dẫn đến những
thay đổi sinh hóa lớn ở tất cả các mô trong cơ thể do thiếu
oxy tuần hoàn, thay đổi các phản ứng enzyme, thoái hóa tế
bào và ngừng sản xuất các chất chuyển hóa đồng hóa. Những
thay đổi sinh hóa này có thể cung cấp các dấu hiệu hóa học
để giúp xác định chính xác hơn thời gian tử vong (khoảng
thời gian sau khi chết), điều này cũng là một thách thức cho
các nhà khoa học hiện nay trong việc phát triển các phương
pháp pháp y so với chỉ dựa trên quan sát thực nghiệm [4].
Nồng độ của lactate và LDH hiện diện trong gan sau khi chết
được báo cáo có liên quan đến thời gian sau khi chết [5].
Trong nghiên cứu này, lactate và LDH được mô tả những
thay đổi về nồng độ theo phân nhóm giới tính, loại mẫu máu
thu thập, nguyên nhân tử vong và thời gian tử vong, nhằm
đánh giá sự khác biệt của lactate và LDH, hỗ trợ cơ sở khoa
học trong pháp y nói chung.
2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những ca tử thi do Trung tâm Pháp y Thành phố Hồ Chí
Minh đã thực hiện khám nghiệm trong năm 2022.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Những ca tử thi giám định nồng độ cồn trong máu, được
lấy mẫu giám định độc chất, giải phẫu bệnh để chẩn đoán
nguyên nhân tử vong, và có vị trí thu thập mẫu là máu tim
hoặc máu tĩnh mạch đùi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
Tử thi chết trên 3 ngày hoặc đang phân huỷ, tử thi chưa rõ
thân nhân lai lịch.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Thu thập tất cả mẫu bệnh án thỏa các tiêu chí lựa chọn.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Chọn mẫu thuận tiện.
Hồi cứu tất cả trường hợp được giám định và thu thập dữ
kiện những hồ sơ thỏa tiêu chí lựa chọn. Thông tin thu thập
bao gồm: tuổi, giới tính, thời gian tử vong, thời điểm khám
nghiệm tử thi, nguyên nhân tử vong.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.15 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 111 Giá trị của các xét nghiệm: nồng độ lactate trong máu: đơn
vị là mmol/L, giới hạn bình thường 0,5-2,2 mmol/L, được
định lượng bằng máy hóa sinh tự động Beckman Coulter
U2700. Nồng độ LDH trong máu: đơn vị là U/L, giới hạn
bình thường 240 đến 480 U/L, định lượng bằng máy xét
nghiệm như Cobas C501, hoặc AU 640. Quy trình phân tích
định lượng nồng độ lactate, LDH tại Trung tâm Y khoa
MEDIC là quy trình thao tác chuẩn.
2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Nhập liệu bằng phần mềm Excel và phân tích số liệu bằng
STATA 14.2.
Các biến số định lượng (tuổi, nồng độ lactate, LDH) được
trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn (nếu phân phối
bình thường), hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu phân
phối lệch).
Biến số nhị giá và thứ tự được mô tả bằng tần số và tỉ lệ
phần trăm. Phân tích tương quan được thực hiện bằng các
phép kiểm t-test, kiểm định chi bình phương, Anova với
khoảng tin cậy 95% và có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
3. KẾT QUẢ
Trong thời gian thực hiện khảo sát, nghiên cứu đã ghi nhận
kết quả của 110 mẫu với các đặc tính như sau:
Bảng 1. Các đặc tính của mẫu nghiên cứu (n=110)
Đặc tính n (%)
Giới tính
Nam
Nữ
86 (78,2)
24 (21,8)
Tuổi 45,2±16,2*
Nhóm tuổi
< 30
30-45
22 (20,0)
29 (26,4)
Đặc tính n (%)
45
-
60
>60
38 (34,5)
21 (19,1)
Nguyên nhân tử vong
Ngạt nước
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Treo cổ
Té cao
Tự sát
Án mạng
Đột tử
1 (0,9)
37 (33,6)
1 (0,9)
10 (9,1)
4 (3,6)
1 (0,9)
2 (1,8)
54 (49,1)
Loại mẫu
Máu tĩnh mạch
Máu tim
90 (81,8)
20 (18,2)
Điều trị tại bệnh viện
Có
Không
46 (41,8)
64 (58,2)
Thời gian thu thập mẫu sau tử vong 7,88 (5,25-15)**
*Trung bình và độ lệch chuẩn; **Trung vị (khoảng tứ vị)
Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 45,2±16,2, nhóm
tuổi từ 45-60 chiếm tỉ lệ cao nhất, và chủ yếu là nam giới.
Nguyên nhân tử vong được ghi nhận phần lớn là do đột tử
và tai nạn giao thông. Thời gian thu thập mẫu sau tử vong có
trung vị là 7,88 giờ (Bảng 1).
Ở Bảng 2 cho thấy, nồng độ lactate có giá trị trung bình là
35,5±8,5 mmol/L, và nồng độ LDH có giá trị trung vị 1707
U/L. Trung bình của nồng độ lactate ở tử thi nam giới cao
hơn nữ giới, trung bình của nồng độ LDH ở tử thi nữ giới
cao hơn nam giới, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê. Về nguyên nhân tử vong, các giá trị trung bình của
nồng độ lactate thay đổi từ 30,1 đến 39,8 mmol/L, hay trung
vị của LDH cũng dao động từ 1179 đến 6490 U/L. Loại mẫu
được lấy từ máu tim thì có giá trị trung bình nồng độ lactate
và trung vị của nồng độ LDH cao hơn mẫu máu tĩnh mạch,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
Bảng 2. Nồng độ lactate và LDH phân bố theo đặc tính mẫu (n=110)
Đặc tính Nồng độ lactate (mmol/L) Giá trị p Nồng độ LDH (U/L) Giá trị p
Chung 35,5±8,5* 1707 (860±3652)**
Giới tính
Nam
Nữ
35,8±0,9
34,5±1,9
0,51
1690 (769 – 3326)
1920 (1129 – 3976)
0,28
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
112 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.15
Đặc tính Nồng độ lactate (mmol/L) Giá trị p Nồng độ LDH (U/L) Giá trị p
Nguyên nhân tử vong
Ngạt nước
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Treo cổ
Té cao
Tự sát
Án mạng
Đột tử
30,1
32,6±7,5
30,4
39,8±7,6
32,7±12,7
36,9
35,3±3,3
37,2±8,8
0,18
1287
2388 (1107 – 4087)
4372
1502 (769 – 2582)
2246 (1293 – 4342)
1179
6490 (2165 – 10814)
1384 (686 – 3685)
0,49
Loại mẫu
Máu tĩnh mạch
Máu tim
35,3±0,9
36,9±1,7
0,45
1384 (744 – 2698)
5975 (2826 - 10634)
<0,001
*Trung bình và độ lệch chuẩn; **Trung vị (khoảng tứ vị)
Bảng 3. Mối liên quan giữa nồng độ lactate, LDH với thời gian
thu thập mẫu sau tử vong (n=110)
r p
Lactate 0,12 0,06
LDH 0,55 <0,001
Nồng độ lactate không có liên quan với thời gian thu thập
mẫu sau tử vong. Có sự tương quan thuận, mức độ trung bình
giữa nồng độ LDH và thời gian thu thập mẫu sau tử vong
(p <0,001) (Bảng 3).
4. BÀN LUẬN
4.1. Nồng độ lactate và LDH sau chết
Nhiều biến đổi lý – hóa bắt đầu diễn ra trong cơ thể ngay
sau chết, và theo nhiều nghiên cứu thì quá trình thay đổi này
xảy ra khá nhanh ở hầu hết các enzyme (LDH, acid
phosphatase, amylase, transaminase,…), bao gồm một số
đặc tính vật lý của các enzyme cũng khác biệt ở thời điểm
sau khi chết [6,7]. Những thay đổi này chủ yếu là do quá
trình trao đổi chất xảy ra sau khi chết ở giai đoạn thiếu oxy,
chuyển hóa thay đổi từ hiếu khí sang kỵ khí dẫn đến tích tụ
lactate và carbon dioxide trong tế bào. Sự gia tăng lactate
phản ánh tình trạng thiếu oxy ở mô, có thể do quá trình
đường phân kỵ khí của tế bào hồng cầu hoặc mô, hoặc có thể
do vi khuẩn đường ruột tạo ra lactate từ glucose vì sau 48 giờ
là thời điểm vi sinh vật xâm nhập vào các mô dẫn đến thối
rửa [7]. Nghiên cứu hiện tại không có dữ liệu về nồng độ
lactate ở thời điểm trước khi chết để đối chiếu sự thay đổi,
tuy nhiên, kết quả nghiên cứu đã cho thấy nồng độ lactate
của dân số khảo sát có giá trị trung bình cao hơn ngưỡng bình
thường, trong đó, nồng độ lactate thấp nhất là 16,4mmol/L,
gấp 8 lần so với nồng độ lactate bình thường trong máu tĩnh
mạch. Điều này phù hợp với các báo cáo in vivo và in vitro
về sự gia tăng nồng độ lactate sau khi chết, và tăng theo hàm
logarit khi thời gian sau chết tăng lên cho đến khi đạt được
mức ổn định khoảng sau 8–10 ngày sau chết [4,8]. Đối với
LDH, Thompson WC đã ghi nhận một trường hợp có nồng
độ LDH tại 3 thời điểm: trước chết, sau chết 2 giờ và sau chết
24 giờ tương ứng là 668 U/L, 1567 U/L và 88443 U/L [9].
Nghiên cứu hiện tại, với thời gian thu thập mẫu sau tử vong
có trung vị là 7,88 giờ thì nồng độ LDH sau chết ghi nhận
giá trị trung vị tăng cao là 1707 U/L. Có 10 trường hợp có
nồng độ LDH trong ngưỡng bình thường với sau chết dưới
6 giờ. Nồng độ LDH cao nhất được ghi nhận là 71443 U/L,
tương ứng thời gian sau chết là 72,7 giờ. Đây là một trong
những trường hợp đặc biệt không tuân theo phương trình của
Enticknap, có thể là do phương trình này chỉ phù hợp để dự
đoán nồng độ LDH cho các trường hợp tử vong dưới 60 giờ.
4.2. Mối liên quan giữa lactate và LDH sau chết
với các đặc tính mẫu
Trong lâm sàng, lactate là chỉ dấu sinh học có giá trị trong
tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ ở một số bệnh
lý như sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng máu. Tuy nhiên, nồng
độ lactate trong máu sau khi chết có thể bị ảnh hưởng bởi sự
khuếch tán lactate từ các mô cơ và quá trình đường phân,
điều này làm cho lactate không phải là chỉ dấu đặc hiệu để
ước tính thời gian sau chết [1,9,10]. Kết quả nghiên cứu cũng
cho thấy sự tương quan mức độ yếu và không có ý nghĩa
thống kê giữa lactate với thời gian tử vong. Những trường
hợp tử vong do sốc nhiễm khuẩn thì nam giới được báo cáo
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.15 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 113 có nồng độ lactate huyết thanh cao hơn nữ giới [10]. Nghiên
cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương đồng, tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là
do dân số nghiên cứu có nhiều nguyên nhân tử vong và cỡ
mẫu ở mỗi nguyên nhân tử vong có sự chênh lệch đáng kể.
Khác với lactate, nghiên cứu tìm thấy sự liên quan tuyến
tính giữa nồng độ LDH và thời gian thu thập mẫu sau tử vong.
LDH chủ yếu là một enzyme tế bào gan, không hiện diện
nhiều trong máu. LDH thuộc nhóm oxyoreductase và có vai
trò quan trọng trong con đường đường phân kỵ khí, và hiện
diện ở tất cả các tế bào của con người. Đây là một enzyme
của tế bào chất có tính ổn định, chỉ tăng trong máu khi lớp
màng không ổn định. Sau khi ngừng tim, hoạt động của tế
bào có thể tồn tại một thời gian do có sự dự trữ nội bào của
adenosine triphosphate (ATP), hoặc creatine phosphate ở cơ,
và gây nên những thay đổi sinh hóa trong tất cả các mô của
cơ thể. LDH được phóng thích bởi các tế bào sau khi chết và
nhất là trong các trường hợp tán huyết, hồng cầu vỡ sẽ phóng
thích một lượng lớn LDH vào huyết tương. Sự gia tăng liên
tục LDH gần như tuyến tính theo thời gian trong 60 giờ đầu
tiên sau khi chết [4], nhưng không tìm thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về sự liên quan giữa nồng độ LDH và giới,
hay nguyên nhân tử vong [6]. Theo các khuyến cáo của các
nhà Độc chất học pháp y, mẫu lý tưởng để làm xét nghiệm là
mẫu máu ngoại vi, vị trí dễ lấy và thường gặp nhất là máu
tĩnh mạch đùi vì máu tĩnh mạch đùi có những thay đổi về
sinh hoá sau khi chết chậm theo thời gian, không giống như
máu tim, có thể thay đổi rất nhanh [6,8]. Điều này lý giải tại
sao trong nghiên cứu, đối với nồng độ LDH, chỉ số trung vị
của máu tĩnh mạch đùi cao hơn máu tim (tất cả các trường
hợp đều lấy ở tim phải). Nồng độ LDH tăng trong vòng vài
giờ sau khi khám nghiệm tử thi, đặc biệt tăng nhanh sau khi
khám nghiệm tử thi 20 giờ. LDH cao nhất trong một trường
hợp đột tử được khám nghiệm tử thi sau 72,67 giờ là 71443
U/L. Điều này có thể do hầu hết các tế bào hồng cầu đã bị ly
giải (thay đổi hình thái tế bào máu) sau 20 giờ sau chết. Cho
đến nay, ước tính thời gian sau chết (PMI) vẫn là một thách
thức lớn trong khoa học pháp y. Bên cạnh các yếu tố nhiệt
độ và độ ẩm thì một số chất chuyển hóa như hypoxanthine,
amoniac, và NADH thường tăng tuyến tính sau khi chết và
ít bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn kỵ khí trong quá trình thối rữa,
được xem là dấu hiệu sinh hóa đáng tin cậy để ước tính PMI
[4]. Do vậy, các số liệu từ nghiên cứu chỉ cung cấp một cách
khái quát về nồng độ lactate và LDH với các nguyên nhân tử
vong đã được xác định từ hồ sơ bệnh án. Ngoài ra, nghiên
cứu cũng có một số hạn chế của việc hồi cứu số liệu, đa số
trường hợp được báo cáo có nguyên nhân tử vong là tai nạn
giao thông hoặc đột tử nên không có dữ liệu về bệnh kèm
theo, mức độ chấn thương, và một số yếu tố tác động khác
có thể ảnh hưởng đến nồng độ của lactate và LDH.
5. KẾT LUẬN
Nồng độ lactate và LDH khác biệt tùy nguyên nhân tử
vong, loại mẫu thu thập, và thời gian tử vong, tuy nhiên, để
đánh giá sự khác biệt cụ thể cần khảo sát thêm các yếu tố tác
động khác như nồng độ ethanol, glucose, hoặc những rối
loạn chuyển hóa do bệnh đái tháo đường. Những vấn đề này
có ý nghĩa quan trọng đối với việc định hướng nghiên cứu
hiện nay nhằm mục đích xây dựng một phương pháp sinh
hóa đơn giản để ước tính thời gian sau khi chết, và đo lường
hoạt động LDH ở giai đoạn sau khi chết có thể cân nhắc là
một chỉ dấu có triển vọng.
Lời cám ơn
Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh đã hỗ trợ kinh phí để chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này.
Nguồn tài trợ
Nghiên cứu nhận được kinh phí tài trợ từ Đại học Y Dược
TP.HCM theo hợp đồng số 126/2023/HĐ-ĐHYD.
Xung đột lợi ích
Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết
này được báo cáo.
ORCID
Lâm Vĩnh Niên
https://orcid.org/0009-0003-2161-8523
Lê Thị Xuân Thảo
https://orcid.org/0009-0001-3825-6429