362
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠ PHÂN THÙY GAN
I. ĐẠI CƢƠNG
Cắt gan hạ phân thùy bằng phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật phức tạp đòi
hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ về phẫu thuật cắt gan mở và kỹ năng mổ nội
soi. Có 2 khái niệm cắt gan nội soi: cắt gan nội soi có dụng cụ trợ giúp bàn tay
(Hand-assisted technique), cắt gan nôi soi hoàn toàn (totally laparoscopic
technique). Hiện tại cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) bằng phẫu thuật nội soi
chỉ được thực hiện ở những trung tâm chuyên khoa lớn. Bài viết này trình bày kỹ
thuật cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải và cắt gan trái nội soi)
II. CHỈ ĐỊNH: như chỉ đinh cắt gan lớn của phẫu thuật mổ mở
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Về gây mê hối sức: Người bệnh có nguy cơ cao theo thang điểm của hiệp hội
gây mê Hoa Kỳ ASA từ 4 trở lên
- Về bơm khí ổ bụng: Glucome mắt, khí phể thũng, tăng áp lực nội sọ
- Về phẫu thuật gan: tiến sử mổ gan cũ, tổn thương cần tạo hình đường mật hay
mạch máu
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật, có kỹ năng về
phẫu thuật nội soi và mạch máu
2. Phƣơng tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
chuyên dụng cho cắt gan, dao siêu âm, siêu âm gan trong mổ nội soi, Stapler mạch
máu, máy Xquang tại phòng mổ để chụp đường mật trong mổ
3. Ngƣời bệnh
- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu, đảm bảo chức năng gan
- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
- Kháng sinh dự phòng
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật
- Tƣ thế ngƣời bệnh: năm ngửa, 2 chân dạng, gối gấp nhẹ.
- Kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái
người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình trên đầu bên phải người
bệnh.
363
- Vị trí trocart: trocart 12 mm đường giữa đòn phải dưới bờ sườn 7 cm, trocart
12mm đường giữa đòn trái dưới bờ sườn 2cm cho đầu dò siêu âm trong mổ. 2
Trocart 5mm dưới sườn trái và phải ngang mức rốn, 2 trocart 5mm đường nách
trước phải và trái dưới bờ sườn
1. Phẫu thuât
viên
2. Phụ 1
3. Phụ 2
4. BS gây mê
5. Màn hình
1
2
3
5
4
5
364
- Thì làm bilan: đánh giá toàn bộ ổ bụng tìm di căn khác trong ổ bụng, siêu âm
gan đầu rò nội soi đánh giá toàn bộ tổn thương gan trong mổ so với tổ thương
trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
- Chuẩn bị cuống gan: một khi tổn thương gan có khả năng cắt nội soi, dây
chằng tròn được kéo lên trước để bộc lộ cuống gan. Qua mạc nối nhỏ và khe
winslow luồn lac để kiểm soát cuống gan khi chảy máu.
*Cắt gan trái (Left hepatectomy) hạ phân thùy II-III-IV
- Phẫu tích cuống gan:
Cắt dây chằng gan tá tràng, phẫu tích 3 thành phần cuống gan tới khi xác định
được cuống gan phải và trái, phẫu tích đủ 1-2 cm trên chiều dài của các thành
phần cuống gan phải và trái để có thể đưa stapler vào cắt.
365
- Giải phóng gan trái:
Quan sát r tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch trên gan. Cắt dây chằng liềm,
dây chằng tròn, dây chằng tam giác trái để giải phóng toàn bộ gan trái. Phẫu
tích tĩnh mạch chủ dưới phần trên gan để trình bày r tĩnh mạch trên gan giữa
và tĩnh mạch trên gan trái
- Cắt các thành phần gan trái:
Cuống gan trái được cắt bằng stapler GIA
Tĩnh mạch trên gan trái được cắt bằng stapler mạch máu
- Cắt nhu mô gan:
366
Dùng dao siêu âm và dao điên 2 cực kết hợp cầm máu t m , mốc cắt gan trái là
đường nối giữa mép giường túi mật và bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng trên gan,
phải đảm bảo diện cắt gan tuân theo nguyên tắc ung thư: các rìa khối u trên 1cm
*Cắt gan phải (right hepatectomy) hạ phân thùy V-VI-VII-VIII
- Giải phóng gan phải: cắt dây chằng vành, dây chằng tam giác phải để giải
phóng toàn bộ gan phải
- Phẫu tích cuống gan
Phẫu tích động mạch và ống túi mật trước tiên sau đó cắt, giữ nguyên túi mật để
kéo gan phải. Phẫu tích tĩnh mạch cửa lên trên để tách cuống gan phải và trái đủ để
luồn stapler
Tiến hành cắt cuống gan phải bằng stapler: cắt riêng từng thành phần cuống
glisson và tĩnh mạch