Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HUY HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

============

NGUYỄN HUY HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành được luận án này, bên cạnh những nỗ lực và cố gắng

của bản thân, trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự

giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy, các cô, bạn bè, đồng nghiệp và

những người thân trong gia đình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và trân trọng rất

nhiều.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng nhất của tôi tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại -

Trường Đại học Y Hà Nội.

Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Giải phẫu

bệnh, lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Tiết Niệu, các khoa

phòng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi trong

quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Đỗ Trường Thành, người thầy đã dìu dắt tôi từ những bước

đầu tiên trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành biết ơn cha mẹ, toàn thể gia đình đã chịu nhiều hy

sinh, thiệt thòi, luôn ở bên, động viên và hỗ trợ tôi trong cuộc sống và sự

nghiệp.

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ người bệnh và

nhân thân người bệnh đã cung cấp thông tin cho tôi để có thể hoàn thành

luận án này.

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Huy Hoàng, nghiên cứu sinh khoá 37, chuyên ngành Ngoại

khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Đỗ Trường Thành.

2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực

4. và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nguyễn Huy Hoàng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Giải phẫu thận ......................................................................................... 3

1.1.1. Hình thể ngoài ................................................................................. 3

1.1.2. Vị trí và đối chiếu ........................................................................... 3

1.1.3. Ổ thận .............................................................................................. 3

1.1.4. Bao thận:. ......................................................................................... 4

1.1.5. Liên quan ........................................................................................ 4

1.1.6. Phân chia hệ thống động mạch thận ............................................... 5

1.1.7. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận ....................................... 7

1.1.8. Giải phẫu niệu quản. ....................................................................... 9

1.1.9. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận. ........................................ 9

1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận ............................................... 10

1.3. Dịch tễ học ............................................................................................ 11

1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ........................................................ 11

1.5. Mô bệnh học ......................................................................................... 12

1.5.1 Ung thư tế bào sáng ...................................................................... 12

1.5.2 Ung thư dạng ống nhú ................................................................... 13

1.5.3 Ung thư dạng kị màu ..................................................................... 13

1.5.4 Một số loại RCC khác .................................................................... 14

1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận........................... 16

1.7. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận. .............................................. 16

1.7.1. Lâm sàng ....................................................................................... 16

1.7.2. Cận lâm sàng. ................................................................................ 17

1.8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận. .............................. 22

1.9. Điều trị RCC ......................................................................................... 23

1.9.1. Điều trị phẫu thuật ........................................................................ 23

1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ. .............................................................. 33

1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC. ...................................................... 33

1.10.1. Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM. ............................................. 33

1.10.2. Các yếu tố tiên lượng mô học. .................................................... 35

1.10.3 Các yếu tố tiên lượng lâm sàng. .................................................. 38

1.10.4 Các yếu tố tiên lượng phân tử. ..................................................... 38

1.10.5. Các mô hình tiên lượng. .............................................................. 38

1.11. Theo dõi, giám sát sau mổ. ................................................................. 40

1.11.1. Theo dõi bằng CĐHA cho bệnh nhân nào và khi nào? .............. 40

1.11.2. Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN

hoặc PN .................................................................................................. 41

1.11.3. Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú . 42

1.12. Tình hình nghiên cứu và PTNS điều trị RCC. .................................... 43

1.12.1. Trên thế giới ................................................................................ 43

1.12.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 44

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 47

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 47

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 47

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 47

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 47

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 47

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 48

2.2.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 48

2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 48

2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ....................................................... 48

2.2.6. Mô tả kỹ thuật ............................................................................... 49

2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập. ................................. 56

2.4. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu. .... 63

2.5. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ .................................................... 67

2.6. Y đức trong nghiên cứu ........................................................................ 68

2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 68

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................ 70

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .......................................... 70

3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 70

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 71

3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 72

3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận .................................. 76

3.2.1. Nguy cơ gây mê ............................................................................ 76

3.2.2. Kết quả trong mổ .......................................................................... 77

3.2.3. Kết quả sớm sau mổ ...................................................................... 78

3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh....................................................................... 79

3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ ......................................... 79

3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học. ................................................................ 80

3.4. Theo dõi xa sau mổ. .............................................................................. 81

3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu. ............................ 84

3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn.............................................. 85

3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học......................................... 86

3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F) ........................................ 87

3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch ............................ 88

3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN .......... 89

3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân. ..... 92

3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân ....... 93

3.8. Cách lấy bệnh phẩm và kết quả điều trị ................................................ 94

3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân .......................... 94

3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân .................................. 95

3.10.1. eGFR sau mổ với tuổi và giới ..................................................... 95

3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật. .............................................. 96

3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân. ...... 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 99

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng. ................................................................... 99

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận. ..... 99

4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng ............................................ 100

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 103

4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm .................................................................. 103

4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh ........................................................ 103

4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan ..................................... 111

4.3.1. Thời gian mổ ............................................................................... 111

4.3.2. Tai biến trong mổ ........................................................................ 112

4.3.3. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối ................................... 113

4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm ............................................................. 113

4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ ........................................................ 117

4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ. ....... 117

4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0). ............................. 118

4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxMo. ...................... 124

4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh..................................................................... 127

4.6.1. Hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ.................... 127

4.6.2. Phân loại type mô học theo GPB: ............................................... 128

4.6.3. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ: .......................................... 128

4.6.4. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB ......................................... 128

4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan ..................................................... 129

4.7.1. Kết quả sống còn theo TNM. ...................................................... 130

4.7.2. Kết quả sống còn theo type mô bệnh học ................................... 133

4.7.3. Kết quả sống còn theo cấp độ Fuhrman...................................... 138

4.7.4 Kết quả sống còn theo xâm lấn vi mạch ...................................... 140

4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận. ................... 143

KẾT LUẬN ................................................................................................... 148

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 150

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm R.E.N.A.L ................................................................... 32

Bảng 1.2 Tiên lượng RCC theo TNM theo EAU guideline 2021. .................. 34

Bảng 1.3 Đặc điểm và CSS của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật. .... 36

Bảng 1.4 Mô hình tiên lượng theo UISS. ........................................................ 39

Bảng 1.5 Điểm tiên lượng GRANT. ................................................................ 39

Bảng 1.6 Lịch trình theo dõi đề xuất sau điều trị RCC khu trú ....................... 41

Bảng 1.7 Tóm tắt các bằng chứng về giám sát sau RN hoặc PN. ................... 41

Bảng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN. .................. 41

Bảng 1.9 Tóm tắt bằng chứng về tái phát tại chỗ sau điều trị RCC khu trú. ... 43

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ......................................................................... 70

Bảng 3.2. Tiền sử ............................................................................................. 70

Bảng 3.3. Tình trạng BMI trước mổ ................................................................ 71

Bảng 3.4. Lý do vào viện ................................................................................. 71

Bảng 3.5. Kết quả huyết học ............................................................................ 72

Bảng 3.6. Kết quả sinh hóa, điện giải .............................................................. 72

Bảng 3.7. Hồng cầu niệu trước mổ và triệu chứng đái máu trên lâm sàng ..... 73

Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm ............................................................................ 73

Bảng 3.9. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính .......................................................... 74

Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước khối u trên phim CLVT .............................. 75

Bảng 3.11. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT ...................................... 75

Bảng 3.12. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT .......................................... 76

Bảng 3.13 Kết quả phân loại theo A.S.A. ........................................................ 76

Bảng 3.14. Các đặc điểm trong mổ .................................................................. 77

Bảng 3.15. Đặc điểm sau mổ ........................................................................... 78

Bảng 3.16. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB .............................. 79

Bảng 3.17. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L .................................... 80

Bảng 3.18. Phân loại type mô học theo GPB................................................... 80

Bảng 3.19. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB ............................................ 81

Bảng 3.20. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ .............................................. 81

Bảng 3.21 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn ......................................... 82

Bảng 3.22. Nồng độ Ure máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu .................... 83

Bảng 3.23. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ........... 83

Bảng 3.24. Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu ................................. 84

Bảng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm BN ...................... 89

Bảng 3.26. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ và triệu chứng nhập viện .......... 90

Bảng 3.27. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với kết quả phẫu thuật .............. 90

Bảng 3.28. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm giải phẫu bệnh .... 91

Bảng 3.29. Liên quan giai đoạn sau mổ với sống sót dài hạn của bệnh nhân. 91

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với giới ............................. 92

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với hút thuốc lá ................. 92

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang 92

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa type mô bệnh học với kích thước u ................ 93

Bảng 3.34. Liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân. ..... 93

Bảng 3.35. Liên quan độ Fuhrman với sống sót dài hạn của bệnh nhân. ........ 93

Bảng 3.36 Mối liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc điểm trong và sau mổ 94

Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật .......... 94

Bảng 3.38. eGFR sau mổ với tuổi .................................................................... 95

Bảng 3.39. eGFR sau mổ với giới.................................................................... 95

Bảng 3.40. eGFR sau mổ với hút thuốc lá ....................................................... 96

Bảng 3.41 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tăng huyết áp ................................. 96

Bảng 3.42 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường ..................................... 96

Bảng 3.43 Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh

nhân và kết quả phẫu thuật ............................................................ 97

Bảng 4.1. So sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và trên GPB sau mổ ....... 108

Bảng 4.2. Tai biến trong mổ theo một số tác giả ........................................... 112

Bảng 4.3 Diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả ....................... 117

Bảng 4.4. Tỷ lệ tăng giai đoạn theo một số tác giả ........................................ 127

Bảng 4.5 Tỷ lệ type mô học theo từng tác giả ............................................... 128

Bảng 4.6. Tỷ lệ xâm lấn vi mạch theo các nghiên cứu .................................. 129

Bảng 4.7. So sánh kết quả dài hạn sau RN của 1 số nghiên cứu. .................. 132

Bảng 4.8. Đặc điểm của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật ......... 135

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh cT và pT ....................................................................... 79

Biểu đồ 3.2. Sống sót không tái phát ............................................................... 84

Biểu đồ 3.3. Sống sót toàn bộ .......................................................................... 85

Biểu đồ 3.4 Sống sót không tái phát theo giai đoạn ........................................ 85

Biểu đồ 3.5. Sống sót toàn bộ theo giai đoạn .................................................. 86

Biểu đồ 3.6. Sống sót không tái phát theo loại tế bào ..................................... 86

Biểu đồ 3.7: Sống sót toàn bộ theo loại tế bào ................................................ 87

Biểu đồ 3.8. Sống sót không tái phát theo Fuhrman ........................................ 87

Biểu đồ 3.9. Sống sót toàn bộ theo Fuhrman ................................................... 88

Biểu đồ 3.10. Sống sót không tái phát theo xâm lấn vi mạch.......................... 88

Biểu đồ 3.11. Sống sót toàn bộ theo xâm lấn vi mạch ..................................... 89

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản ......................................................... 3 Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận. ...................................................... 4 Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận. ................................................. 4 Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận. ........................................................... 7 Hình 1.5. Các mạch máu thận tại chỗ. ............................................................... 7 Hình 1.6. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận. ......................................... 10 Hình 1.7. Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng. ................................. 12 Hình 1.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú. .............................. 13 Hình 1.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu. ............................................................ 13 Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid. .................................................. 14 Hình 1.11 Hạch rốn thận trái. ........................................................................... 19 Hình 1.12 Phì đại cột Bertin trên lát cắt ngang (A) và dọc (B). ...................... 20 Hình 1.13: Hình ảnh cắt thận bán phần ........................................................... 24 Hình 1.14. Phân loại huyết khối TM trong RCC của Mayo Clinic. ................ 30 Hình 1.15: Vị trí khối u so với các đường cực ................................................ 32 Hình 2.1. Tư thế BN và vị trí đặt trocar ........................................................... 49 Hình 2.2. Phẫu tích cuống thận ........................................................................ 50 Hình 2.3. Cặp hem-o-lok ĐMT........................................................................ 51 Hình 2.4. TM thận ............................................................................................ 51 Hình 2.5. Xử lý niệu quản ................................................................................ 52 Hình 2.6. Lấy mỡ quanh thận thành 1 khối ........................................................ 52 Hình 2.7. Hạch dọc ĐMC ............................................................................... 53 Hình 2.8. LND mở rộng ................................................................................... 53 Hình 2.9. LND mở rộng .................................................................................. 53 Hình 2.10. RCC (P) có huyết khối TM thận ....................................................... 54 Hình 2.11. Kiểm tra và cầm máu ..................................................................... 54 Hình 2.12. Cho bệnh phẩm vào túi ................................................................. 55 Hình 2.13. Vết rạch lấy bệnh phẩm ................................................................. 55 Hình 4.1 Bn Lê Khánh T. R.E.N.A.L 6x, khối u chìm trong thận ................ 110 Hình 4.2. Các vị trí di căn hạch. .................................................................... 119 Hình 4.3. PTNS sau PM cắt thận triệt căn và eLND ..................................... 124

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma

(RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính

của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi

60-70, với tỉ lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ

ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập, trong đó phải kể đến hút

thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp. Tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng châu lục, màu

da và chủng tộc, các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao, Pháp và

Đức có tỷ lệ trung bình, các nước châu Á và châu Phi có tỷ lệ thấp.1,2,3,4

Thống kê năm 2012 có xấp xỉ 84400 ca mới mắc và 34700 ca tử vong ở

châu Âu. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính trong năm 2018 có 62700 trường

hợp mới và 14240 trường hợp tử vong.5 Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu

thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ

tiết niệu.1,6

Các triệu chứng của bệnh rất đa dạng. Trước đây bệnh thường được phát

hiện ở giai đoạn muộn, với tam chứng kinh điển: đau hông lưng, đái máu và sờ

thấy u. Ngày nay, trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ bằng chẩn

đoán hình ảnh khi khám sức khỏe định kỳ hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác.

Việc phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt lâm sàng

cũng như tiên lượng chung của bệnh. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn

bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó của giai

đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì chỉ còn 8%.7

Có nhiều phương pháp điều trị RCC trong đó ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ

yếu.7,8 Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, phẫu thuật RCC

ngày càng mang lại hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng ngày càng

rộng rãi cho kết quả tương đương với mổ mở và thể hiện những ưu điểm vượt

trội9,10,11 trong đó phẫu thuật tiết kiệm nephron có xu hướng phát triển trong

những năm gần đây và cho thấy nhiều lợi ích, tuy nhiên phẫu thuật này không

phải lúc nào cũng khả thi ngay cả ở giai đoạn T1a, do đó cắt thận triệt căn vẫn là

tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC trong giai đoạn hiện tại.7,12,13.

Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trong phúc

mạc và sau phúc mạc, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thực hiện sớm

hơn, tuy nhiên phẫu thuật đường sau phúc mạc đang trở nên phổ biến do những

ưu điểm mà nó mang lại như thời gian mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng, lượng

máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện.11,14 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi

được ứng dụng vào điều trị RCC trong nhiều năm qua, trong đó bệnh viện hữu

nghị Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng bệnh nhân

đáng kể.15

Các tác giả trong nước cũng đã thực hiện những nghiên cứu bước đầu đánh

giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn tuy nhiên số lượng chưa

nhiều và những nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỹ thuật mổ và kết quả sớm

sau mổ, kết quả xa chưa được đánh giá một cách đầy đủ.15,16 Hơn nữa nhờ vào kỹ

thuật mổ nội soi ngày càng thành thục cùng với sự phát triển của khoa học kỹ

thuật, các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nên hiện nay chỉ định trong mổ nội soi

có xu hướng mở rộng, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có thể thực hiện

phẫu thuật nội soi ngay cả khi ở giai đoạn tiến triển.13,17,18,19 Tuy nhiên trong điều

kiện thực tế của nước ta hiện nay và để đảm bảo tính triệt căn trong phẫu thuật

ung thư, vấn đề chỉ định mổ phẫu thuật nội sau phúc mạc điều trị RCC cần phải

được xem xét một cách chặt chẽ.

Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị

ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư

biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận

triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm

người bệnh trên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu thận

1.1.1. Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: cao 12cm, rộng

6cm, dày 3cm, nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi,

mặt sau phẳng), hai cực, hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt

trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước).20

1.1.2. Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột

sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ

dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài. Cực trên

thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức

mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm.

1.1.3. Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một

ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

• Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.

• Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào cơ

hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau mà hoà vào cân chậu.

Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau. Giữa thận và ổ thận

là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng khỏi ổ thận. Phía sau lá sau

còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận.20

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận.20

1.1.4. Bao thận: thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao hướng

vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.

1.1.5. Liên quan

1.1.5.1. Phía trước: hai thận có liên quan khác nhau.

• Thận phải: nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN). Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phải.

Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và TMCD. Mặt trước

liên quan với gan, góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.

• Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo

ĐTN:

− Tầng trên mạc treo ĐTN: là thân đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ

trong liên quan với tuyến thượng thận trái. Mặt trước liên quan với thành sau

dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước thận dọc theo bờ ngoài).

− Tầng dưới mạc treo ĐTN: phần trong thận trái liên quan đến ruột non

(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.

1.1.5.2. Phía sau

Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2

tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng. Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI,

XII, cơ hoành và góc sườn hoành màng phổi. Tầng thắt lưng: liên quan với các

cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

1.1.5.3. Phía trong

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng

của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống

mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch

(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ

dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.

1.1.5.4. Phía ngoài

Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với

lách và ĐT xuống.

1.1.6. Phân chia hệ thống động mạch thận

Đây là vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm, để đáp ứng cho

ghép thận và cắt thận toàn bộ hoặc bán phần.

1.1.6.1. Nguyên uỷ động mạch thận

Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới

nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2. Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau

TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ

ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên

phim chụp ĐM.

1.1.6.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM

thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM

thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận

phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM không

đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực (hay

ĐM xiên).

Tỷ lệ có một ĐM dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%,

Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%.5

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của

thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung

bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung

bình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận

phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm.21 Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là

3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm.22

1.1.6.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: trước bể và sau bể. Mỗi ĐM lại chia thành

chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM thận chia

ngoài xoang chiếm 68 – 80%, trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14%.

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các

nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch

nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt.

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho

mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận.20

1.1.7. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận

Hình 1.5. Các mạch máu thận tại chỗ.20

Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% có 2 TM

thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa,

quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới TM hình

sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM gian tiểu thùy. Các TM gian

tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy

tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM

gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn thận. Hệ thống TM thận nối thông trong

mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3 đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên

thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận do TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu).

Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân

thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che

phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang

tạo thành TM thận.

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận

trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), đi

trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên để đổ vào TM chủ dưới.

Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh

dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái

(đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo

Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường

nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng lên.

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM

thận nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ

trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm đi

sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).

Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực.

Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TM chủ dưới

và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ

theo các đường TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột sống và

TM Azygos. Về mặt giải phẫu mổ thận trái khó khăn hơn thận phải.

TM thận trái dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ phong phú hơn bên phải vì

có 8 đường trở về: TMTT, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM

thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có 2 đường

trở về trong trường hợp bị huyết khối TM là: đường quanh thận và đường TM

niệu quản

1.1.8. Giải phẫu niệu quản.

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ

nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 – 28cm, đường kính từ 3 –

5mm.

Niệu quản được chia làm 2 đoạn: là đoạn bụng và đoạn chậu hông.

1.1.9. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận.

1.1.9.1. Giải phẫu hệ bạch huyết thận phải.

Nhóm hạch trước: Đi từ phía trước rốn thận và các mạch máu đi vòng

qua bờ trên bó mạch ra sau để nhập vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó các hạch

của thận phải nằm ở bên phải của ĐMC. Đó là các hạch phía ngoài, phía trước,

phía sau TMCD. Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD

Nhóm hạch sau: Đi từ sau rốn thận, phía trên các mạch máu và kết

thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1-L3. Hệ

bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải và đổ vào ống ngực.

Nghiên cứu trên tử thi khi các hạch chứa đầy thuốc nhuộm, người ta

thấy có các hạch ở giữa ĐMC và TMCD đi lên phía trên đổ vào ống ngực, các

hạch ở phía dưới cuống thận nối tiếp với các hạch cạnh ĐM chậu gốc phải.

Các hạch nằm ngoài TMCD tiếp nối với các hạch trước và sau TMCD, đôi khi

các hạch cạnh ĐM chậu gốc. Các hạch ở phía sau TMCD có thể nối với các

hạch ở giữa ĐMC và TMCD. Từ các hạch ở trước TMCD có những đường nối

với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD và với các hạch ở trước ĐMC

1.1.9.2. Giải phẫu hệ bạch huyết thận trái.

Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận

Nhóm hạch trước: ở phía trước TM thận được chia thành nhóm trên và

nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC chủ.

Nhóm hạch sau: ở phía sau rốn thận, chia ở cột trụ trái của cơ hoành

thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi lên trên nối với các hạch phía

trước cột trụ hoành. Nhóm dưới đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa các mạch

máu thận và cực dưới của thận. Theo cách diễn tả khác, đường bạch huyết

thận trái bao gồm tất cả các hạch ở bên trái, cạnh ĐMC, từ đốt sống ngực XI

tới giới hạn của ĐMMTT dưới.

Có 1 số nhóm hạch đơn độc của thận trái, bao gồm các hạch phía trước

cột trụ trái cơ hoành gần TMTT trái, khi các hạch này được tiêm chất pha màu

sẽ thấy chất màu xuất hiện ở ngực. Các hạch nằm bên trái của ĐMC có thể

tiếp nối với các hạch ở thấp hơn hoặc đi lên trên tiếp nối với các hạch của cơ

hoành và sau đó đổ vào ống ngực. Các đường bạch huyết ở trước và sau ĐMC

cũng có thể tiếp nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMC

Hình 1.6. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận.20

1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận

Năm 1855: Robin đưa ra giả thuyết RCC xuất phát từ biểu mô của các

ống thận và giả thuyết này được Waldeyer khẳng định lần nữa vào năm 1867.

Năm 1883: Grawitz mở đầu cuộc tranh cãi về nguồn gốc RCC, tác giả

cho rằng RCC xuất phát từ tổ chức tuyến thượng thận nằm trong thận và lấy

tên mình đặt cho các khối RCC. Năm 1893 Martin Suder và Otto Lubarsh phủ

nhận lý thuyết này và chứng minh được nguồn gốc ống tuyến của những khối

u biểu mô thận, đưa ra thuật ngữ Hypernephrome để chỉ các khối u Grawitz.

Năm 1960: nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu mô

bệnh học, Oberling đã cho thấy RCC có nguồn gốc từ các tế bào của ống lượn.

Từ năm 1990: các nghiên cứu của Kovacs (1993), Weiss (1995), Storkel

(1997) dựa trên hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định 5

loại tế bào chính của RCC, và đưa ra định nghĩa về RCC hiện nay là: RCC là

loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc

ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau.

1.3. Dịch tễ học

RCC chiếm khoảng 3% các loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước phương Tây.23,4 Trong đó, tỷ lệ mắc cao nhất ở Cộng hòa Séc và Lithuania.4

Trong hai thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới hàng năm tăng khoảng

2%. Trong năm 2000 thế giới có khoảng 100000 người chết vì RCC. Số liệu ước

tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca và 13040 ca tử vong. Tỷ lệ RCC thấp ở châu Á, Isarel, từ 1-5 trường hợp trong 100000 dân.7 Riêng ở Châu Âu năm 2018

chứng kiến khoảng 99200 ca mắc mới và 39100 ca tử vong liên quan đến RCC.23,4

RCC đứng thứ 3 trong các ung thư của hệ tiết niệu là tổn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận.7,24

Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới, nam/nữ là 1,5: 1, và tỷ lệ mắc bệnh có xu

hướng cao hơn ở nhóm dân số lớn tuổi.4

1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ đã được

chứng minh như béo phì, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Nguy cơ mắc RCC cao hơn ở những người tăng huyết áp (HR: 1,7).4 Béo phì, nhất là ở nữ giới có mối

liên hệ thuận chiều với RCC, BMI (> 35 so với <25). Nguy cơ này có xu hướng

tăng lên cùng với tăng BMI. Tuy nhiên, từ chứng béo phì dẫn tới RCC theo cơ chế nào thì còn chưa được rõ.4 Hút thuốc tăng nguy cơ 30%-50% ở cả nam và

nữ. Nguy cơ này đã được chứng minh là giảm bớt sau khi cai thuốc. Khoảng

50,2% RCC là người đang hút thuốc lá hoặc có tiền sử hút thuốc lá. Khi đánh giá

theo type mô học người ta nhận thấy tỷ lệ BN có liên quan tới hút thuốc lá dao

động từ 38% ở chRCC cho đến 61,9% ở BN ung thư biểu mô ống góp/tủy thận.4,25

Trong một báo cáo gần đây, bệnh tiểu đường cũng được cho là có liên quan đến tăng khả năng mắc RCC.26 Gia đình có người thân bị RCC cũng có

liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc RCC. Uống rượu ở mức độ vừa phải

dường như có tác dụng bảo vệ khỏi RCC nhưng cơ chế chưa được biết rõ.

RCC còn gặp trên các BN có hội chứng thần kinh da, Von Hippel Lindau, thận đa nang, bệnh nang thận mắc phải, bệnh thận giai đoạn cuối.4,26

Một số yếu tố khác được cho là có liên quan đến nguy cơ mắc RCC, bao

gồm một số chế độ ăn uống đặc biệt và tiếp xúc với các hóa chất gây ung thư,

nhưng các yếu tố này vẫn chưa được chấp nhận trong các y văn hiện tại. Cách phòng bệnh hiệu quả nhất hiện nay là tránh hút thuốc lá và giảm béo phì.4

1.5. Mô bệnh học

RCC bao gồm nhiều type mô bệnh học được mô tả trong phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016.24 Có ba type RCC chính: tế bào

sáng (ccRCC: clear cell RCC), thể nhú (pRCC: papillary RCC loại I và II) và

kỵ màu (chRCC: chromophobe RCC). Việc phân loại các type RCC đã được xác nhận bằng các phân tích di truyền và tế bào học (LE: 2b).24

1.5.1 Ung thư tế bào sáng (ccRCC: clear-cell RCC)

Chiếm 80-90% RCC, khối u phát triển từ tế bào ống lượn gần.27

Đại thể: là những u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ ở

gần hoặc ở xa khối u chính. Mặt cắt có màu vàng nhạt, thường có xuất huyết, hoại tử, hoặc calci hóa trong u.24 Vi thể: tế bào có bào tương sáng (chứa nhiều glycogen

và mỡ), kích thước to, với 1 nhân ở trung tâm. Khối u có >75% TB sáng tiên

lượng tốt hơn các u ít TB sáng ở cùng giai đoạn. Gen: khuyết đoạn nhánh ngắn

NST số 3 (-3p) và trong bệnh von Hippel-Lindau với gen đột biến nằm trên đoạn 3p25-26 gặp khoảng 50% các RCC mang tính gia đình.24

Hình 1.7. Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng.28

1.5.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC: papillary RCC)

pRCC là kiểu hình thái thường gặp thứ hai, chiếm 10% các RCC, có

nguồn gốc từ các tế bào ống lượn xa. pRCC được chia thành hai loại I và II, được chứng minh là khác biệt về lâm sàng và dấu ấn sinh học.24

Đại thể: màu trắng nhạt, ở các khối u lớn có thể thấy những tổn thương

nang trong chứa chất hoại tử được bao quanh bởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa.24,29 Vi thể: cấu trúc ống nhú được phủ bởi tế bào có kích thước nhỏ,

bào tương kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân không điển hình, thấy trong các u có độ ác tính thấp. Gen: thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, thường gặp trong các bệnh thận đa nang bẩm sinh.

Hình 1.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú.28

1.5.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC: chromophobe RCC)

chRCC được Thoenes nhận biết vào năm 1988, chiếm 5% RCC có độ ác

tính thấp, phát sinh từ các tế bào hình chêm ở biểu mô ống góp.30

Hình 1.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu.28

Đại thể: chRCC là một khối màu nâu nhạt, tương đối đồng nhất và chắc, có ranh giới rõ, không có vỏ nang.24 Vi thể: có hai loại, một loại gồm các tế bào

lớn, bào tương dày, đây là hình ảnh đặc trưng của chRCC, loại khác gồm các tế

bào ưa eosine. Các tế bào kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu, hạt

nhân lớn, thường gặp là loại có 2 nhân, nhuộm HALE cho thấy có vô số các nhân

nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với Oncocytome. chRCC không được phân loại theo Fuhrman vì hạt nhân bất thường bẩm sinh của nó.24

1.5.4 Một số loại RCC khác

a. Ung thư của ống góp: chiếm 1% RCC, tiến triển xấu, các tế bào u xuất phát

từ các tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận.

Đại thể: u có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về

hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận.

Vi thể: có hình ảnh rất đặc trưng là hình ảnh đóng đinh vào thảm.

b. Ung thư dạng sarcomatoid (sRCC)

Chiếm tỷ lệ < 5%, là khối u không đồng đều, hợp thành cả những tế bào liên

kết và tế bào ống lượn hoặc ống góp. Hiện nay người ta coi những khối u này là

ung thư không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại RCC, có tiên lượng

xấu.

Đại thể: thường có kích thước lớn, có rất nhiều các ổ hoại tử chảy máu.

Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận.

Vi thể: rất giống với sarcome thận, chỉ có thể phân biệt bằng hóa mô

miễn dịch. Cấu trúc mô học gồm những tế bào hình thoi, kết hợp với tế bào

sáng và tế bào ưa eosine, hình ảnh tế bào biểu mô rất khó nhận biết rõ ràng.

Gen: khuyết nhánh NST 8,9 và 14

Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid.31

c. Ung thư biểu mô tủy thận (RMC: Renal medullary carcinoma)

RMC rất hiếm gặp, chiếm <0.5% tổng số RCC,32 chủ yếu được chẩn đoán ở

người trẻ tuổi (trung bình 28 tuổi) mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Khối u chủ yếu

nằm ở vị trí trung tâm, không có ranh giới rõ ràng. RMC là một trong những RCC có độ ác tính cao nhất và hầu hết bệnh nhân (~ 67%) có biểu hiện di căn.33,34

d. RCC liên quan bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh nang thận mắc phải

Những thoái hóa dạng nang (bệnh thận nang mắc phải) và tỷ lệ mắc RCC

cao hơn, là những đặc điểm điển hình của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD: end-

stage renal disease). RCC ở ESRD nguyên phát thấy ở khoảng 4% BN. Nguy cơ

phát triển RCC cao hơn ít nhất mười lần so với dân số chung. RCC liên quan đến

ESRD thường là đa ổ và xuất hiện ở cả hai thận, hay gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi

(chủ yếu là nam) và độ ác tính thấp. pRCC type là phổ biến nhất.35

e. U tuyến nhú (Papillary adenoma)

Các khối u này có cấu trúc dạng nhú hoặc hình ống ở cấp độ hạt nhân thấp

và có thể có đường kính lên đến 15 mm hoặc nhỏ hơn.24

f. Các khối u thận di truyền

5-8% RCC là do di truyền, một số hội chứng RCC di truyền liên quan

đến các đột biến dòng mầm. Các hội chứng RCC di truyền thường được gợi ý

bởi tiền sử gia đình, tuổi khởi phát và sự hiện diện của các tổn thương khác

điển hình cho các hội chứng tương ứng. Tuổi trung bình đối với RCC di

truyền là 37; 70% ở độ tuổi nhỏ hơn 46 tuổi.36 Các khối u thận di truyền được

thấy trong các hội chứng: VHL, pRCC di truyền, hội chứng Birt-Hogg-Dube,

bệnh leiomyomatosis di truyền và RCC (HLRCC), bệnh xơ cứng củ, đột biến

gen succinate dehydrogenase, hội chứng ung thư đại trực tràng không đa

polyp, chuyển vị nhiễm sắc thể 3.37

BN có hội chứng UTT di truyền có thể phải can thiệp phẫu thuật nhiều

lần.38 Cắt thận tiết kiệm nephron được khuyến cáo. Đối với các hội chứng di

truyền khác như VHL, khuyến cáo giám sát cho đến khi khối u lớn nhất đạt

đường kính 3 cm, để giảm bớt các biện pháp can thiệp. Giám sát tích cực đối

với VHL và HLRCC, ở từng BN cụ thể, nên theo dõi kích thước và vị trí khối

u, thay vì áp dụng một khoảng thời gian theo dõi tiêu chuẩn.39 Trong HLRCC,

sàng lọc ở những người họ hàng để phát hiện RCC giai đoạn sớm.40

1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận.

Phân độ Furhman dựa trên biến đổi nhân tế bào là một yếu tố quan

trọng trong tiên lượng RCC. Phân độ Furhman gồm 4 độ.7

− Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (<10 micron), hạch nhân rất kín

đáo, trông giống các tế bào lympho (rất hiếm).

− Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở

nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x40 (chiếm khoảng 40%).

− Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc,

quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30-40 %).

− Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào

khác nhau (khoảng 15 %).

1.7. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận.

1.7.1. Lâm sàng

Nhiều khối u thận không có triệu chứng cho đến tận giai đoạn muộn của

bệnh. Ngày nay, phần lớn RCC được phát hiện tình cờ bằng siêu âm khi kiểm

tra sức khỏe hoặc vì các triệu chứng không đặc hiệu trong bệnh lý ổ bụng khác.

Trong một nghiên cứu gần đây, khoảng 60% BN nói chung, 87% BN khối u giai

đoạn T1a và 36% BN giai đoạn III hoặc IV được phát hiện tình cờ.7

Tam chứng kinh điển gồm đau thắt lưng, đái máu, sờ thấy khối ở bụng

hiếm gặp (6–10%) và liên quan với các type mô học có độ ác tính cao, bệnh

giai đoạn tiến triển và kết quả thường rất kém. Một số BN có các triệu chứng

do bệnh di căn, như đau xương hoặc ho dai dẳng.7

Hội chứng cận u: các triệu chứng cận u xuất hiện ở khoảng 30% BN có

triệu chứng. Một số các triệu chứng cận u có thể gặp bao gồm: sốt không rõ

nguyên nhân, sụt cân >10% cân nặng, chán ăn, mệt mỏi.

1.7.2. Cận lâm sàng.

1.7.2.1. Xét nghiệm.

Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào từng trường

hợp cụ thể. Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăng canxi máu, suy giảm

chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu. Tuy nhiên

các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR), tổng phân tích nước

tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức máu được khuyến cáo

thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo.8

1.7.2.2. Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

a. Siêu âm thận.

Là phương pháp tốt để phát hiện u thận. Siêu âm (SÂ) phát triển mạnh

vào đầu những năm 1980 đã làm thay đổi số lượng chẩn đoán sớm RCC.41

Kết quả SÂ cho thấy các khối u thận không có dịch bên trong phải nghi

ngờ ác tính. RCC biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếm khi

giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u. Các u thận hoại tử thường có

kích thước lớn với thành dày, không đều. Các trường hợp u thận trên nang thận

thì siêu âm tương tự như một u nang và cần thiết được phân loại theo Bosniak 1995.41

Siêu âm có thể đánh giá mức độ xâm lấn của khối u ra các cơ quan lân

cận, tình trạng hạch bạch huyết, di căn xa. Khi kết hợp với siêu âm Doopler

cho phép xác định tình trạng TM thận và TMCD đặc biệt khi nghi ngờ có

huyết khối TM. Độ nhạy của SÂ Doppler màu bổ sung tốt cho kết quả chụp

CLVT hoặc MRI để đánh giá chính xác mức độ tổn thương TM.

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy 85% đối với các khối u > 3cm và 60% đối với u <3cm.41 Các khối u cực trên và nhỏ <2cm thường khó chẩn

đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán.

b. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy.

Tỷ trọng được đo bằng đơn vị Hounsfield Unit (HU), tỷ trọng của u thận

đặc gần bằng với tỷ trọng nhu mô vỏ thận ở thì trước tiêm (+30 đến + 50HU).

Đặc điểm mạch hóa được xác định trên phim chụp CLVT sau tiêm thuốc là

sự thay đổi tỷ trọng của u, tăng lên trên 15HU.

CLVT cung cấp các thông tin về:

- Chức năng và hình thái của thận bên đối diện

- Hình ảnh khối u thận: Là những khối tổ chức đặc bắt thuốc sớm và

mạnh, gần với tỷ trọng nhu mô vỏ thận ở thì ĐM.42

- Đặc điểm tỷ trọng RCC trước tiêm thuốc: khác nhau tùy theo tính chất khối u, khoảng 30-50 HU.43 So sánh tỷ trọng của khối u với nhu mô thận lành:

tăng, giảm, đồng tỷ trọng hay tỷ trọng hỗn hợp. Khối u hỗn hợp tỷ trọng là do

chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa. Hình ảnh này thường gặp trong các u thận lớn.

- Đánh giá đặc điểm ngấm thuốc:

Sau khi tiêm cản quang: thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu xung quanh

khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bên cạnh.

Đánh giá mức độ bắt thuốc: bắt thuốc không rõ khi tăng tỷ trọng từ 10- 15HU, trung bình khi tăng tỷ trọng 15-40HU, mạnh khi tăng tỷ trọng >40HU.42,44

Đặc điểm ngấm thuốc của khối u thận trên phim chụp CLVT ở các thì

sau tiêm là một phương pháp không xâm lấn nhưng có thể chẩn đoán phân biệt

được giữa ung thư thận với u thận lành.

- U thận hoại tử: có thể thấy rõ ở thì sau tiêm, phần ngoại vi khối bắt

thuốc mạnh trong khi vùng trung tâm hoại tử không bắt thuốc.43

- Vôi hóa trong u: có tỷ lệ thấp, tuy nhiên gần 100% các trường hợp u

thận có dấu hiệu vôi hóa là ung thư.43

- Đánh giá sự xâm lấn của khối u: ra tổ chức mỡ cạnh thận, và các tạng

lân cận. Hình ảnh thâm nhiễm mỡ là hình tăng tỷ trọng của lớp mỡ quanh

thận, không đều và dễ nhận biết hơn ở người béo.

- Tình trạng của tuyến thượng thận cùng bên: Tsui K.H cho thấy CLVT

chẩn đoán TTT không bị RCC xâm lấn với độ đặc hiệu 99%, độ nhạy 89,6%.45

- Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch: RCC xâm lấn TMCD chiếm 4-10%

trong đó 70% là u bên phải. Welch T.J nhận thấy độ chính xác của CLVT

đánh giá có hoặc không có HKTM là 96%, độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 98%.46

- Đặc điểm tổn thương hạch: dựa vào các đặc điểm như kích thước trục

nhỏ trên 1cm, hình tròn, bắt thuốc bất thường hoặc không đều ở thì sau tiêm, kích thước hạch > 1cm là nghi ngờ và > 2cm hầu như là hạch di căn.43

Hình 1.11 Hạch rốn thận trái.43

- Chẩn đoán di căn xa

RCC di căn đến các tạng, tần suất gặp và giảm dần theo thứ tự: tại phổi

50-60%; hạch vùng 15-30%; xương 30-40%; gan 28%, tuyến thượng thận

cùng bên hoặc đối bên tương ứng là 17% và 11%. Theo Mejean có tới 90% di căn gan và di căn phổi không biểu hiện lâm sàng.47 Do đó CLVT lồng ngực và

ổ bụng là phương tiện tin cậy để phát hiện tổn thương nhu mô phổi, hạch trung

thất và các tạng trong ổ bụng trước điều trị. Trái lại, những di căn xương hoặc di

căn não thường xuất hiện triệu chứng hoặc phối hợp với suy giảm thể trạng chung.48

- Chẩn đoán phân biệt ung thư thận với các u thận lành thường gặp.

Một số trường hợp RCC không điển hình trên CLVT cần phải chẩn

đoán phân biệt với một số u lành tính hay gặp như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ,

oncocytoma hoặc u lympho và u di căn, phì đại cột Bertin.

Oncocytoma: khi kích thước ≥ 3cm, thường gặp có sẹo xơ hình sao tạo

vùng giảm tỷ trọng trung tâm hoặc lệch tâm (63%). Khi u < 3cm, thường có cấu trúc đều, hình ảnh sẹo xơ giảm tỷ trọng ở trung tâm chiếm 10%.42

U cơ mỡ mạch nghèo mỡ: thường khó chẩn đoán phân biệt với RCC.42

Phì đại cột Bertin: là 1 biến thể bình thường, không phải bệnh lý.

Hình 1.12 Phì đại cột Bertin trên lát cắt ngang (A) và dọc (B).43

Nang thận và u thận dạng nang:

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại dựa trên CLVT nhằm

dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận. Bảng phân loại gồm 5 độ.49

Type Đặc điểm trước tiêm thuốc cản quang Sau tiêm thuốc

I Nang thận lành tính, vỏ mỏng, không có vách, không Không ngấm

canxi hóa và không có tổ chức đặc, ranh giới rõ với nhu thuốc cản quang

mô thận. Tỷ trọng dịch đồng nhất, giống nước (0-20HU)

II Có 1 hoặc vài vách mỏng, có thể có vôi hóa nhỏ và Không ngấm

mảnh. Nang tăng tỷ trọng, đường kính <3cm thuốc cản quang

Tổn thương phức tạp hơn không quy được vào type II Ngấm thuốc của

hay III. Nhiều vách, thành và vách có nhân hoặc vôi các thành và

IIF hóa. Nang tăng tỷ trọng >3cm, hoặc chỉ thấy được 25% vách nhưng

thành nang. Các nang loại này có một tỉ lệ ác tính 25%. kém (không đo

được)

III Tổn thương dạng nang thành dày. Thành, vách hoặc nội Thành, vách

dung không đều, không đồng nhất. Vôi hóa lớn. 54% ngấm thuốc (đo

tổn thương dạng này là ác tính vì vậy thường được được)

khuyến cáo phẫu thuật hoặc theo dõi sát.

IV Tổn thương có tất cả các tính chất của type III. Thêm Ngấm thuốc rõ

vào thành phần đặc, mô mềm, tăng tỷ trọng, độc lập với của thành, vách

thành/ vách. Gần 100% các nang dạng này là tổn thương và phần đặc.

ác tính. Khuyến cáo phẫu thuật thường được đưa ra.

- CLVT dự đoán type mô bệnh học: Dựa trên đặc điểm ngấm thuốc, một

số tác giả nước ngoài đã ủng hộ việc lượng hóa mức độ bắt thuốc của u thận ác tính như là một đặc điểm hữu ích nhằm phân biệt các type RCC.50

- CLVT đánh giá điểm R.E.N.A.L: giúp cho các phẫu thuật viên có thể

đánh giá khách quan một cách tương đối chính xác mức độ phức tạp của khối u thận từ đó đưa ra quyết định điều trị hợp lý.51,52

c. Chụp MRI.

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt trong chẩn đoán RCC nhưng không

phải là phương pháp cần thiết cho tất cả các BN và chống chỉ định cho các BN có kim loại trong người hay đặt máy tạo nhịp.8 Chẩn đoán RCC bằng cách so

sánh với tín hiệu ở vùng vỏ, bình thường sẽ thấy một vùng giảm tín hiệu, vùng

này đẩy các cấu trúc bình thường ra bên cạnh, nếu có chảy máu thì tín hiệu

tăng, sự không đồng nhất của tín hiệu cho thấy đó là tổ chức hoại tử.

Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài: xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiện

bằng tăng tín hiệu. Xâm lấn vào tĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặc

trung bình vì 1 mạch máu bình thường không có tín hiệu.

d. Sinh thiết thận trước mổ.

Chọc hút sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán RCC được đánh giá có độ tin

cậy và đặc hiệu 80-90% nhưng tỷ lệ âm tính sai 5-15% và có thể gây ra các tai biến chảy máu, rò thông động tĩnh mạch, tràn khí màng phổi.53

Sinh thiết thận qua da thường chỉ nên chỉ định trong các trường hợp.7

− Chẩn đoán các u thận khó nhận định trên CĐHA

− Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

− Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị

− Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các di căn.

Sinh thiết thận có thể tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc

CLVT. Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặc

hiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98%. Tuy nhiên với độ chính xác ngày càng

cao của CĐHA, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ở những

BN có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng, và hình ảnh u thận rõ trên phim chụp CLVT hoặc MRI.7

1.8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận.

Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974 đến nay, lần

gần nhất là năm 2018 được công bố Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC).7

T: khối u nguyên phát:

TX: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u <= 7cm, giới hạn trong thận

T1a: U <= 4cm

T1b: U 4 - 7cm

T2: Kích thước lớn nhất của u > 7cm, giới hạn trong thận

T2a: U 7 - 10cm

T2b: U > 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: U xâm lấn vào TM, mỡ quanh thận, xoang thận, nhưng chưa xâm lấn

vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài cân Gerota

T3a: U xâm lấn vào TM thận hoặc các nhánh của nó, mô mỡ quanh

thận, mỡ xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b: U xâm lấn TMC dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn TMC trên cơ hoành hoặc vào thành TMC.

T4: Khối u vượt qua cân Gerota (bao gồm cả tuyến thượng thận cùng bên)

N: Di căn hạch vùng

NX: Không xác định

N0: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch vùng

M: Di căn xa

M0: có di căn xa

M1: Di căn xa

Phân chia giai đoạn:

Giai đoạn I: T1 N0 M0

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0

T1,2,3 N1 M0

Giai đoạn IV: T4 N bất kỳ M0

T bất kỳ N bất kỳ M1

1.9. Điều trị RCC

Phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản, là tiêu chuẩn vàng trong

RCC, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, miễn dịch hay xạ trị hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận.54

1.9.1. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật RCC bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết

kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, lấy huyết khối TM do u, cắt bỏ tuyến

thượng thận, cắt bỏ tạng di căn. Các phẫu thuật có thể tiến hành theo phương

pháp mổ mở, mổ nội soi, mổ robot. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và

tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹ thuật cao như mổ nội soi,

mổ robot ngày càng được ứng dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm vượt trội.

1.9.1.1. Phẫu thuật tiết kiệm nephro (Nephron Sparing Surgery-NSS)

* PT tiết kiệm Nephron cần thiết

Chỉ định trong trường hợp cắt thận rộng sẽ dẫn đến suy thận, phải chạy thận

nhân tạo như: RCC trên 1 thận duy nhất, ung thư thận ghép, ung thư hai thận

hoặc ở bệnh Von-Hipel-Linda. Ngoài ra RCC với thận đối diện bị bệnh lý khác như sỏi thận, viêm thận mãn, viêm cầu thận, xơ hóa hẹp ĐM thận.7

* Phẫu thuật tiết kiệm nephron theo nguyên tắc:

Với những kết quả khả quan của NSS, chỉ định của phẫu thuật này đã được

mở rộng với những khối u còn giới hạn trong thận, kích thước dưới 4cm (T1a), một vài nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật cho những u < 7cm.7,8

Để hạn chế những tai biến cũng như để đảm bảo tính triệt căn trong NSS,

một số tác giả đã sử dụng thang điểm R.E.N.A.L để giúp đưa ra chỉ định một

cách hợp lý nhất. Mặc dù chưa có tiêu chuẩn chính xác nhưng đa số các tác giả

thống nhất rằng với điểm số R.E.N.A.L độ phức tạp thấp có thể tiến hành NSS

dưới PTNS, với độ phức tạp cao thì nên cắt thận triệt căn, với độ phức tạp trung

bình có thể cắt thận triệt căn bằng PTNS hoặc nếu chỉ định NSS thì nên thực hiện dưới phẫu thuật mở.55

Tỷ lệ tai biến của NSS thấp và có thể so sánh với kết quả của cắt thận rộng

trong trường hợp khối u nhỏ, còn khu trú. Kết quả ung thư dài hạn của NSS cũng

được cho là tương đương với phẫu thuật cắt thận triệt căn.

* Quy trình phẫu thuật cắt thận bán phần.

Hình 1.13: Hình ảnh cắt thận bán phần [nguồn Mayo Clinic]

Cắt thận bán phần có thể được thực hiện qua mổ mở hoặc mổ nội soi.

− Bộc lộ cuống thận, phẫu tích riêng động mạch và tĩnh mạch thận.

− Bộc lộ khối u.

− Cặp clamp ĐM thận, cắt u cắt đến tổ chức thận lành cách khối u 5mm.

− Sinh thiết tức thì diện cắt, đảm bảo cắt hết toàn bộ tổ chức u.

− Khâu lại diện cắt u, có thể khâu riêng từng mép, hoặc khâu ép 2 mép.

− Chú ý: thời gian cặp clamp cuống thận không quá 30 phút.

1.9.1.2. Phẫu thuật cắt thận triệt căn

Khái niệm cắt thận triệt căn bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết tổ

chức mỡ quanh thận, nạo vét hạch, lấy bỏ HKTM, cắt bỏ khối di căn xa. Như

vậy phẫu thuật cắt thận triệt căn được chỉ định trong những trường hợp khối u

thận không khả thi với NSS và có thể thực hiện được ở tất cả các giai đoạn

bệnh. Tuy nhiên với những trường hợp RCC đã có di căn xa, đặc biệt là di căn

nhiều vị trí thì phẫu thuật cắt thận triệt căn thường không được chỉ định do khó có khả năng loại bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư trong cơ thể.8

Hiện nay phẫu thuật cắt thận triệt căn vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và

được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC.7,56

Cắt thận triệt căn có thể thực hiện dưới mổ mở truyền thống hoặc bằng

phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot.

a. Cắt thận triệt căn qua đường mở bụng.

Là phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị RCC, tuy nhiên hiện nay

do sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, gây mê hồi sức, PTNS đã dần thay thế

phẫu thuật mở trong đa số các trường hợp. Phẫu thuật mở hiện nay được áp dụng

chủ yếu cho những khối u ở giai đoạn muộn hoặc ở những BN có chống chỉ định

với PTNS bơm hơi ổ bụng hoặc ở những cơ sở y tế chưa thực hiện được PTNS.

b. Cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi.

Cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ nội soi cắt thận được

nghiên cứu và ứng dụng, PTNS ngày càng được ứng dụng rộng rãi.57,58

Về nguyên tắc PTNS cắt thận triệt căn (LRN: laparoscopic radical

nephrectomy) cũng tuân theo nguyên tắc của phẫu thuật mở cắt thận triệt căn: cắt bỏ thận có khối u, lấy hết mỡ quanh thận, nạo vét hạch.8

* Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi RCC.

PTNS cắt thận đầu tiên được thực hiện bởi Clayman và cộng sự tại Đại học Washington ở St. Louis ngày 25 tháng 6 năm 1990.59 BN nữ 85 tuổi, u

thận phải 3 cm được lựa chọn phẫu thuật. Phương pháp tiếp cận qua phúc mạc

được sử dụng với 5 trocar. Thời gian phẫu thuật 6 giờ 45 phút, máu mất ước

tính 300 ml. BN xuất viện sau mổ 6 ngày và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ 10 ngày. GPB là oncocytoma.59 Dựa trên kinh nghiệm trường hợp đầu tiên

này, các tác giả thấy một số cải thiện rõ rệt so với mổ mở: ít đau sau mổ, giảm

thời gian nằm viện và sớm hồi phục hoàn toàn. Báo cáo trường hợp đầu tiên này được xuất bản năm 1991 trên The Journal of Urology®,60 đã mở đường

cho vô số tiến bộ trong phẫu thuật tiết niệu và là top 100 ấn phẩm được trích dẫn nhiều nhất trong lĩnh vực tiết niệu.61

Năm 1992 Clayman báo cáo 16 ca cắt thận NS đầu tiên.62 Với kinh nghiệm

và kỹ thuật hoàn thiện hơn, thời gian mổ trung bình rút xuống còn 5,6 giờ, thời

gian nằm viện trung bình giảm xuống 4,6 ngày. Hơn nữa, báo cáo này rất đáng

chú ý vì bao gồm 2 BN được chẩn đoán RCC và là loạt bài đầu tiên đề cập đến nội soi sau PM.62 Sau đó ứng dụng của PTNS trong tiết niệu nhanh chóng được

mở rộng. Các báo cáo về phương pháp tiếp cận sau PM cũng nhanh chóng xuất hiện.63

Mặc dù PTNS đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn để kiểm soát

bệnh thận lành tính, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi liệu quy trình này có thích

hợp để kiểm soát các khối u ác tính hay không. Việc thiếu các PTV có kinh

nghiệm và dụng cụ NS là những yếu tố hạn chế việc áp dụng PTNS. Kết quả là mổ mở vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC cho đến đầu thế kỷ 21.59

Năm 1996 McDougall thấy rằng LRN đã hoàn thành tất cả các các mục

tiêu cần thiết của mổ mở trong khi mang lại kết quả hậu phẫu tốt hơn.64

Các nghiên cứu phân tích kết quả ung thư dài hạn bắt đầu xuất hiện vào

năm 1998, Cadeddu theo dõi dài hạn cho những BN trải qua LRN cho RCC

khu trú và thấy rằng LRN là khả thi trong điều trị RCC và không liên quan đến tăng nguy cơ di căn cổng hoặc tái phát.65 Năm 1999, Ono đã báo cáo thời gian

sống không bệnh 5 năm là tương đương ở cả hai nhóm cắt thận NS và mổ mở.66 Portis (2002) báo cáo kết quả lâu dài của bệnh nhân RCC khu trú trải qua LRN.67 DFS5năm là 92% ở nhóm PTNS và 91% ở nhóm mổ mở. Chan báo cáo kết quả tương tự của 67 BN với OS5năm lần lượt là 95% và 86% đối với LRN và mổ mở.68

Thời gian mổ trung bình ban đầu được báo cáo khoảng 240 phút đã giảm xuống trong các công bố gần đây còn 150 phút.69,70,71 Dunn báo cáo giảm thời gian mổ xuống gần một nửa sau 10 BN đầu tiên.69

Nghiên cứu tại Johns Hopkins Medical Center cho thấy vào năm 1991, tất

cả các khối u thận đều được mổ mở. Tuy nhiên, đến năm 1994 LRN chiếm 9%

phẫu thuật và trở thành phương pháp điều trị chính vào năm 2000 với 55% trường hợp.72

Mặc dù PTNS sau PM đã được mô tả lần đầu tiên vào năm 1969, nhưng

đến khi Gaur mô tả kỹ thuật dùng bóng để tạo khoang vào năm 1992 thì

phương pháp này mới trở nên phổ biến hơn. Sau đó năm 1993 Gaur đã mô tả trường hợp đầu tiên cắt thận bằng PTNS sau PM.73 1996 Ono đã báo cáo cắt thận triệt căn qua nội soi sau PM cho RCC.74 Nội soi sau PM sau đó được

chấp nhận một cách chậm chạp vì đa số PTV lúc đó cảm thấy khó khăn về mặt

kỹ thuật do không gian làm việc nhỏ, các mốc giải phẫu phía sau ít và không

quen thuộc, tổ chức mỡ sau PM nhiều, nhất là ở BN béo gây thêm khó khăn

cho cuộc mổ.

Thời gian đầu PTNS qua PM phổ biến hơn do có các lợi thế như, mốc giải

phẫu quen thuộc, phẫu trường rộng. Tuy nhiên, để tiếp cận vào thận, cần phải di

động gan, đại tràng, lách, tụy, làm tăng khả năng bị liệt ruột, nguy cơ tổn thương tạng.75 Ưu điểm của phương pháp sau PM là tiếp cận và kiểm soát cuống thận nhanh chóng.76,77 Mặt khác đường tiêu hóa hầu như không bị tác động nên liệt ruột là tối thiểu.75 Takatsugu Okegawa: hai cách tiếp cận tương tự nhau về thời

gian phẫu thuật, lượng máu mất, và thời gian nằm viện. Thời gian có nhu động

ruột sớm hơn ở nhóm sau PM. RFS5năm ở cả 2 nhóm là 90%. OS5năm trong nhóm PTNS sau PM và qua PM lần lượt là 98% và 96%.78 Mặc dù tất còn tồn tại rất

nhiều tranh cãi nhưng hầu hết các tác giả đã chứng minh hiệu quả tương đương

cho cả hai kỹ thuật và sự lựa chọn phương pháp nào dường như phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm của PTV.79

Đầu thế kỷ 21, LRN đã trở thành tiêu chuẩn điều trị cho các khối u thận khu

trú không thể điều trị được bằng cách cắt bỏ một phần thận.68

Với sự ra đời của nền tảng phẫu thuật Da Vinci®, việc ứng dụng phẫu thuật

robot đã sớm được thực hiện. Tuy nhiên, ứng dụng của nó đối với RCC khu trú bị

hạn chế do chi phí cao hơn nhiều, thời gian phẫu thuật dài hơn so với LRN mà

hiệu quả của 2 phương pháp lại tương đương, do đó phẫu thuật Robot cho RCC

khu trú không được ưu tiên lựa chọn. Tuy nhiên PTNS Robot có ưu điểm trong

các khối u thận phức tạp, đặc biệt là khi khối u có huyết khối TM thận hoặc TM chủ.81

Tại Việt Nam, PTNS điều trị RCC đã thực hiện trong nhiều năm qua,

trong đó bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BN đáng kể.15

* Chỉ định PTNS cắt thận triệt căn trong RCC.

Mục tiêu của PTNS là mang lại lợi thế so với mổ mở nhưng vẫn đạt được

hiệu quả kiểm soát ung thư tương đương. Khi các thao tác nội soi có xu hướng sao

chép các kỹ thuật mở, thì việc mở rộng chỉ định của mổ nội soi là xu hướng tất yếu.82

Chỉ định PTNS sau PM cắt thận triệt căn (RLRN) cũng giống như chỉ định

chung của LRN, do 2 phương pháp tiếp cận sau PM và qua PM không có khác

biệt đáng kể về mặt chỉ định mà phụ thuộc chủ yếu vào thói quen của PTV.

Chỉ định của RLRN phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u (Theo phân loại TNM).

Chỉ định LRN ở giai đoạn khu trú T1-2N0M0.

RCC giai đoạn T1-2N0M0 không khả thi với NSS thì LRN là chỉ định được ưu tiên và được chấp thuận rộng rãi.7,56 Tuy nhiên với những khối u thận nhỏ,

mặc dù PN vẫn là tiêu chuẩn điều trị nhưng nếu thận đối diện tốt và BN không

có biểu hiện suy thận thì RN vẫn có thể chấp nhận được ngay cả trong các trường hợp mà PN khả thi.83

Không có sự khác biệt đáng kể về chỉ định giữa 2 phương pháp tiếp cận

qua PM hoặc sau PM.84

Việc loại bỏ các khối u lớn bằng PTNS sau PM sẽ là một thách thức về

mặt kỹ thuật. Trong một nghiên cứu gần đây so sánh nội soi qua PM với sau

PM, kích thước khối u là điểm khác biệt đáng kể duy nhất hạn chế phương

pháp tiếp cận sau PM, tuy nhiên giới hạn kích thước khối u là bao nhiêu để lựa chọn phương pháp tiếp cận vẫn không có sự thống nhất giữa các tác giả.85

LRN cho RCC giai đoạn tiến triển.

Chỉ định mổ nội soi cắt thận cho RCC giai đoạn tiến triển còn nhiều tranh

cãi về mức độ an toàn và hiệu quả thực sự của nó so với mổ mở truyền thống.

+ PTNS nạo vét hạch (khối u TxN1M0)

Đối với thận phải các hạch vùng bao gồm: hạch quanh rốn thận, hạch

sau TMCD, hạch cạnh TMCD, hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ cột trụ cơ

hoành tới chỗ chia đôi ĐMC và bờ ngoài ĐM và TM chậu gốc bên phải.

Với thận trái hạch vùng bao gồm hạch quanh rốn thận, hạch cạnh ĐMC

bên trái, hạch trước ĐMC, hạch giữa ĐMC và TMCD, từ cột trụ cơ hoành tới

đi xuống bên ngoài ĐM chậu gốc trái.

Có 3 loại mổ nạo vét hạch thường được áp dụng hiện nay:

− Nạo vét hạch hạn chế: là lấy bỏ hạch quanh rốn thận.

− Nạo vét hạch vùng: lấy hạch cạnh TMCD bên phải, cạnh ĐMC bên trái.

− Nạo vét hạch rộng: Với u thận P: lấy hạch rốn thận, hạc cạnh TMCD,

hạch sau TMCD, hạch giữa ĐMC và TMCD. Với u thận T: lấy hạch rốn

thận, hạch cạnh ĐMC, hạch trước ĐMC và hạch nằm giữa ĐMC và

TMC cho tới ĐM chậu gốc.

Phẫu thuật nạo vét hạch (LND: lymphonode dissection) trong điều trị

ung thư nói chung và RCC nói riêng được xem như nguyên tắc điều trị triệt

căn. Mặc dù sự hiện diện của di căn hạch tại thời điểm cắt thận cho thấy tiên

lượng xấu tuy nhiên LND trong RCC còn nhiều tranh cãi. Theo hiệp hội tiết

niệu Mỹ và hiệp hội tiết niệu châu Âu thì LND không được khuyến cáo trong

những trường hợp u còn giới hạn trong thận và khi chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch.56,7 Tuy nhiên LND có thể có giá trị trong các trường hợp

nguy cơ cao: u trên 10cm, T3-4; độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoại tử

và những BN nghi ngờ di căn hạch trong mổ hoặc trên CĐHA trước mổ. Nạo vét hạch ở những BN này được chứng minh là giúp cải thiện CSS và OS.86,87

Trong các trường hợp khác việc LND có thể được dùng trong chẩn đoán chính

xác giai đoạn.

Nhiều báo cáo đã chứng minh LND bằng PTNS sau PM là khả thi và an

toàn về kỹ thuật khi khối hạch di căn không quá lớn.88,89

Như vậy LND hệ thống không được khuyến cáo cho RCC khu trú,

nhưng nếu nghi nghờ có DC hạch trên lâm sàng và CĐHA, đặc biệt ở nhóm

nguy cơ cao thì LND nên được thực hiện và PTNS là khả thi và an toàn để

LND.

+ PTNS cho khối u tiến triển tại chỗ (T3a-bNxM0).

Nhiều báo cáo gần đây đã cho thấy LRN có thể được thực hiện một cách

an toàn cho những BN có khối u tiến triển tại chỗ giai đoạn T3a mặc dù quy trình này khó khăn hơn về mặt kỹ thuật.90,91

HKTM hỗn hợp tế bào u ở đầu gần và cục máu đông ở đầu xa. Khoảng 4-

10% RCC có HKTM, trong đó 50-75% ở khối u thận phải.92 HKTM được phân

loại theo AJCC (2018) trong đánh giá giai đoạn TNM bao gồm 3 mức độ pT3a:

KHTM thận, pT3b: HKTM chủ dưới cơ hoành và pT3c: KHTM chủ trên cơ hoành và phân loại của Mayo Clinic92 chia làm 5 bậc: bậc 0 (huyết khối giới hạn

trong TM thận), bậc I (huyết khối kéo dài < 2 cm trên TM thận), bậc II (huyết

khối kéo dài> 2 cm trên TM thận, nhưng dưới TM gan), bậc III (huyết khối ở

ngang mức hoặc trên TM gan nhưng dưới cơ hoành), và bậc IV (huyết khối kéo

dài trên cơ hoành). Phân loại theo AJCC có ý nghĩa hơn trong việc tiên lượng

thời gian sống còn và tái phát, phân loại Mayo Clinic được các PTV ưa dùng

trong thực hành lâm sàng hơn.

Hình 1.14. Phân loại huyết khối TM trong RCC của Mayo Clinic.92

Xử trí tiêu chuẩn trong RCC có HKTM là phẫu thuật triệt căn. Ở những BN

mà huyết khối được loại bỏ hoàn toàn kết quả tốt và không khác biệt đáng kể so với những khối u còn giới hạn trong thận.93,94 Trong RCC chưa có di căn xa, mổ

lấy huyết khối là kỹ thuật khó và thường được thực hiện dưới mổ mở truyền

thống. Gần đây, một số báo cáo đã thực hiện PTNS ở giai đoạn T3a, thậm chí

T3b tuy nhiên những nghiên cứu này còn ít và hiệu quả so với mổ mở còn chưa được chứng minh đầy đủ.17,18,10 Tuy nhiên với sự phát triển của các thiết bị nội

soi và kinh nghiệm của PTV ngày càng tăng, số lượng các trường hợp RCC tiến triển tại chỗ được PTNS ngày càng trở nên thường xuyên hơn.95,96

Đối với huyết khối độ 0-I, cách tiếp cận tương tự như LRN tiêu chuẩn. Sau

khi cặp clip và cắt ĐM thận, TM thận và TMCD được bộc lộ và di động càng

nhiều càng tốt. Huyết khối có thể được nhìn thấy nổi gồ lên trong TM thận và

không xẹp xuống sau khi ĐM thận bị cắt. Kích thước và mức độ lan rộng của

huyết khối có thể được xác định bằng siêu âm nội soi trong mổ. Cục huyết khối có

thể được đẩy trở ngược về thận, cho phép tạo ra 1 khoảng TM đủ rộng cho stapler.95

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 50–65% ở những BN trải qua phẫu thuật cắt

thận triệt căn và lấy bỏ HKTM để điều trị RCC không di căn. Với những cải

tiến trong kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, nội soi ổ bụng đơn thuần hoặc nội soi có

sự hỗ trợ của robot đang ngày càng được sử dụng phổ biến hơn cho phép lấy

bỏ huyết khối cấp 0, I hoặc II. Các kết quả đã chứng minh rằng PTNS là an toàn và khả thi ở những BN có HKTM được chọn lựa cụ thể.97,98

Hiện nay, RCC với những khối di căn hạch lớn, u xâm lấn vào thành TMCD, hoặc các tạng quanh thận vẫn là những chống chỉ định đối với LRN.99,95

- Chỉ định mổ nội soi cắt thận triệt căn phụ thuộc vị trí khối u

Vị trí khối u là yếu tố chính cấu thành nên độ phức tạp của khối u trong

thang điểm R.E.N.A.L. Vị trí của khối u quyết định việc có thể cắt thận bán

phần được hay không khi khối u ở giai đoạn T1. Nhiều khối u thận mặc dù

kích thước nhỏ nhưng vị trí bất lợi khiến cho phẫu thuật cắt thận bán phần

không khả thi ở những trường hợp này. Do đó PTNS cắt thận triệt căn là một

phương pháp điều trị được thiết lập cho những BN cT1 trên lâm sàng không phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ nephron.7

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng BN với điểm R.E.N.A.L cao có nguy cơ bị tăng

giai đoạn nhiều hơn, khi PN có nhiều nguy cơ biến chứng và diện cắt dương tính

cao hơn. Các tác giả cũng cho rằng khi khối u có độ phức tạp thấp nên lựa chọn

PN, khi khối u có độ phức tạp trung bình và cao nên lựa chọn LRN hoặc một số trường hợp bắt buộc phải PN thì nên thực hiện mổ mở.55,100,101

Bảng 1.1. Thang điểm R.E.N.A.L (Nguồn Kutikov A)51

Các thông số

1 điểm

2 điểm

3 điểm

R (Radius): đường kính lớn nhất của u (cm)

4-7

⩽4

⩾7

< 50%

⩾ 50%

E (Exophytic/ endophytic): mức độ lồi ra ngoài của khối u so với vỏ thận

Nằm hoàn toàn trong nhu mô thận

4-7

⩾ 7

⩽ 4

N (Nearness): khoảng cách ngắn nhất từ u tới hệ thống đường bài xuất hoặc xoang thận (mm) A (Anterior or posterior)

Không cho điểm mục A “a” (anterior): khối u nằm ở mặt trước, “p” (posterior): khối u nằm ở mặt sau, hoặc “x” nếu khối u không nằm ở trước cũng không nằm ở sau.

U vắt ngang qua vị trí các đường cực

L (Location): vị trí của khối u so với các đường cực (polar line) h (hilar) hậu tố “h” được thêm vào nếu khối u nằm sát cạnh động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính

U nằm hoàn toàn ở trên đường cực trên hoặc ở dưới so với đường cực dưới

>50% khối u nằm qua 1 phía của đường cực hoặc toàn bộ khối u nằm giữa 2 đường cực hoặc khối u vắt ngang qua đường giữa

Hình 1.15: Vị trí khối u so với các đường cực (Nguồn Kutikov A)51

Đánh giá độ phức tạp khối u thận qua điểm R.E.N.A.L (Nguồn Kutikov A)51

4-6 điểm: độ phức tạp thấp.

7-9 điểm: độ phức tạp trung bình.

10-12 điểm: độ phức tạp cao.

Từ các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy cần thiết phải tính điểm số

R.E.N.A.L, đánh giá độ phức tạp của khối u thận trước mổ từ đó đưa ra quyết

định điều trị hợp lý. Tránh tối đa hiện tượng tăng giai đoạn, diện cắt dương

tính, cũng như tránh cắt thận toàn bộ trong những trường hợp không cần thiết.

1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ.

Đối với RCC chưa di căn, hầu hết nghiên cứu cho thấy các biện pháp

điều trị bổ trợ không được khuyến cáo sau mổ vì không làm tăng thời gian sống

thêm. Tuy nhiên với các trường hợp RCC đã có di căn xa thì ngoài phương pháp

phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, xạ trị, miễn dịch và đặc biệt là điều trị đích đang được nghiên cứu và bước đầu cho thấy hiệu quả.7,56

1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC.

Các yếu tố tiên lượng được phân loại: yếu tố giải phẫu, mô học, lâm

sàng và phân tử. Nói chung, việc sử dụng các yếu tố tiên lượng giải phẫu và

mô học được chấp thuận với mức độ bằng chứng cao hơn so với việc sử dụng các yếu tố tiên lượng lâm sàng và phân tử.27 Hiện nay TNM, độ Fuhrman và type mô học là các yếu tố tiên lượng được công nhận rộng rãi nhất.56,7 Bất

chấp những phát triển đáng kể trong nghiên cứu sinh học phân tử, không có

tiến bộ quan trọng nào về các mô hình tiên lượng phân tử trong những thập kỷ qua.102

1.10.1. Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM.

TNM bao gồm các yếu tố: khối u nguyên phát, hạch và di căn, được

sử dụng phổ biến nhất.103

pN, cùng với pT, đại diện cho yếu tố dự báo độc lập về sự tái phát và

sống sót của bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy di căn hạch ảnh hưởng đến CSS,

pN0 có thời gian sống là 2,7 năm so với 0,5 năm ở pN1. Trong phân tích hồi cứu

44 bệnh nhân pT4, CSS ở 1, 2 và 3 năm lần lượt là 65; 36,1 và 9,0% đối với pN0

so với 13,3; 13 và 6,7% đối với pN1 (p = 0,004). Ngoài ra, số lượng hạch dương tính và số lượng hạch được lấy bỏ đã đạt được trạng thái dự đoán độc lập.104

Pantuck AJ (2003) ở những bệnh nhân M1, di căn hạch thường xuất

hiện ở các khối u lớn, độ Fuhrman cao, và các đặc điểm sarcomatoid. Bệnh

nhân N0M1 có khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch tốt hơn so với

N+M1 (P = 0,01). Bệnh nhân N+M1 nói chung có thời gian sống ngắn hạn và

dài hạn kém hơn so với N0M1, với thời gian sống thêm trung bình của 2 nhóm

tương ứng là 10,5 tháng và 20,4 tháng. Thời gian sống trung bình của bệnh

nhân N0M1 được cải thiện lên 28 tháng ở những người được điều trị miễn

dịch bổ trợ (P= 0,0008), trong khi thời gian sống trung bình của bệnh nhân

N+M1 là như nhau ở cả nhóm được điều trị và không được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch (P = 0,18).105

Dù không được đưa vào phân loại N, nhưng số lượng hạch di căn là một

yếu tố dự báo quan trọng về khả năng sống sót ở những BN không có di căn xa.106

Kang Su Cho 2008107 chỉ ra di căn ngoài phổi được coi là một yếu tố tiên

lượng độc lập ở mRCC. Trên phân tích đa biến, các đặc điểm có liên quan đến

CSS: sarcomatoid, di căn gan, giai đoạn N và số lượng vị trí di căn (≥ 2 so với 1).

Theo Leonardo D.B (2016): bệnh nhân M1 có CSS trung bình thấp hơn đáng kể là 8 tháng, so với 37 tháng ở bệnh nhân M0 (p <0,01).108 BN có xâm lấn

vào tuyến thượng thận cũng có CSS kém như phần còn lại của nhóm pT4, hỗ trợ cho việc phân loại xâm lấn tuyến thượng thận vào nhóm pT4 theo AJCC.7

Bảng 1.2 Tiên lượng RCC theo TNM theo EAU guideline 2021.7

Giai đoạn HR (95% CI)

T1N0M0 Referent

T2N0M0 2,71 (2,17–3,39)

T3N0M0 5,20 (4,36–6,21)

T4N0M0 16,88 (12,40–22,98)

N+M0 16,33 (12,89–20,73)

CI = confidential interval. HR = hazard ratio.

M+ 33,23 (28,18–39,18)

Trong tất cả các phân nhóm RCC, tiên lượng xấu đi khi tăng phân loại T, N và M.29 Ở bệnh nhân mRCC, tiên lượng còn phụ thuộc vào số lượng di căn và vị trí di căn.109,110 Việc sử dụng TNM làm yếu tố tiên lượng được khuyến cáo bởi guideline của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU).7

1.10.2. Các yếu tố tiên lượng mô học.

Nhóm các yếu tố tiên lượng này bao gồm cấp độ hạt nhân, type mô

bệnh học, sự hiện diện của các đặc điểm sarcomatoid hoặc rhabdoid, xâm lấn

vi mạch (MVI) và hoại tử u. Trong số các yếu tố này, việc sử dụng type mô bệnh học và cấp độ hạt nhân được khuyến nghị theo hướng dẫn của EAU.7

1.10.2.1. Cấp độ khối u (tumour grade) theo Fuhrman hoặc ISUP

Cấp độ khối u được coi là một trong những yếu tố tiên lượng mô học

quan trọng nhất. Cấp độ Fuhrman dựa trên việc khảo sát đồng thời kích thước, hình dạng và độ nổi bật của hạt nhân.111 Đây là hệ thống chấm điểm được chấp nhận rộng rãi nhất trong vài thập kỷ.112 Hệ thống phân loại chấm điểm

của WHO/ISUP chỉ dựa vào sự nổi bật của hạt nhân đối với các khối u cấp 1- 3, cho phép ít thay đổi giữa các quan sát viên hơn.113 Biến đổi rhabdoid và

sarcomatoid có thể được tìm thấy ở tất cả các loại RCC và tương đương với các khối u cấp 4.114 Tỷ lệ phần trăm thành phần sarcomatoid dường như cũng

được tiên lượng, với một tỷ lệ lớn hơn có liên quan đến khả năng sống sót tồi

tệ hơn. Tuy nhiên, không có sự thống nhất về tỷ lệ % tiên lượng tối ưu cho sarcomatoid.115,116 Fuhrman có thể áp dụng cho ccRCC và pRC nhưng không

được khuyến cáo cho chRCC. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã đề xuất

một hệ thống phân loại chRCC hai bậc (thấp và cao) dựa trên sự hiện diện của

biệt hóa sarcomatoid và/hoặc hoại tử khối u, có ý nghĩa thống kê trên phân tích đa biến.117

Fuhrman (1982) khi đánh giá các yếu tố tiên lượng, cho thấy cấp hạt nhân

có ý nghĩa hơn so với từng thông số trong dự đoán sự tái phát và di căn xa sau cắt

bỏ thận. Trong giai đoạn I, các khối u hạt nhân cấp 1 (F I) đã không xuất hiện di

căn trong ít nhất 5 năm, trong khi 50% khối u có cấp hạt nhân cao hơn đã xuất

hiện di căn. Hơn nữa, trong số các khối u giai đoạn I có sự khác biệt đáng kể về

tốc độ di căn giữa các cấp Fuhrman khác nhau. Cấp hạt nhân là tiêu chí tiên lượng quan trọng nhất cho kết quả của RCC giai đoạn I.111

Độ Fuhrman (FG= Fuhrman Grade) đại diện cho một trong những biến

tiên lượng hàng đầu cho tỷ lệ tử vong do ung thư (CSM) ở tất cả các giai đoạn

bệnh. Trong hầu hết các mô hình tiên lượng, FG cho thấy tình trạng dự đoán độc lập.111,118 Sun M (2009) khi theo dõi 14064 BN với thời gian trung bình 45

tháng, CSM5năm lần lượt là 6,7%, 13,2%, 34,4% và 58,3% với F cấp I, II, III và IV. Như vậy có thể thấy độ Fuhrman càng cao thì tiên lượng càng tồi.118

1.10.2.2. Bản chất mô bệnh học của khối u.

Các type RCC được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng. Trên phân tích đơn biến, chRCC có tiên lượng tốt hơn pRCC và ccRCC (bảng 1.2).119 Tuy

nhiên, thông tin tiên lượng giữa 3 type RCC này sẽ bị mất đi khi phân tầng theo giai đoạn (LE: 3).120

Trong tất cả các type RCC, tiên lượng xấu đi theo giai đoạn và cấp độ

mô bệnh học (Bảng 1.2). OS 5 năm cho tất cả các type RCC là 49%, đã được

cải thiện kể từ năm 2006, có thể là do sự gia tăng các RCC được phát hiện ngẫu nhiên và các phương pháp điều trị toàn thân mới.121 Bảng 1.3 Đặc điểm và CSS của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật.119

Trong một nghiên cứu gần đây trên 1943 BN cho thấy sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm giữa p1RCC và ccRCC.122 pRCC được chia thành

loại 1 và 2, một số khối u cho thấy đặc điểm hỗn hợp. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng sống sót của loại 2 kém hơn loại 1,123 nhưng mối liên quan này thường bị mất trong phân tích đa biến.124 Một phân tích khác không cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống sót giữa hai loại 1 và 2.125

Các nghiên cứu gần đây cho thấy pRCC và chRCC thường xuất hiện ở

giai đoạn bệnh sớm hơn, có cấp độ hạt nhân thấp hơn và nguy cơ di căn ít hơn

so với ccRCC. Hơn nữa, CSS ở ccRCC thấp hơn đáng kể khi so sánh với pRCC hoặc chRCC ở giai đoạn bệnh lý tương đương.126

Sự xuất hiện của thành phần sarcomatoid là một yếu tố tiên lượng rất xấu.107 Biệt hoá sarcomatoid là một yếu tố nguy cơ độc lập cho khả năng sống

sót tồi tệ hơn trong toàn bộ phổ bệnh. sRCC trải qua phẫu thuật có khả năng

sống sót kém và thường không thể tiến hành điều trị toàn thân sau phẫu thuật.108 Khoảng 90% sRCC có triệu chứng khi xuất hiện, do ảnh hưởng của khối u nguyên phát hoặc di căn.127 BN thường biểu hiện ở giai đoạn nặng và

45%-77% di căn xa tại thời điểm chẩn đoán. Nhiều vị trí di căn được phát hiện

trong 42% trường hợp, với phổi và xương là những vị trí phổ biến nhất. Thời

gian sống sót trung bình từ 4 đến 9 tháng sau khi chẩn đoán và CSS 5 năm từ 15% - 22%.128 Ở những BN có đặc điểm sarcomatoid , RCC tế bào không phải tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn.129

Biệt hóa rhabdoid đề cập đến sự xuất hiện của các tế bào tân sinh có

hình thái giống nguyên bào cơ vân nhưng khác biệt về các đặc điểm siêu cấu

trúc và miễn dịch, có tiên lượng xấu và thường xuất hiện ở các khối u biệt hóa kém.130 Các khối u có biểu hiện rhabdoid thường xuất hiện ở giai đoạn muộn,

phát triển xâm lấn mạnh tương tự như sRCC. Biệt hóa rhabdoid thường liên

quan đến ccRCC và thành phần rhabdoid có thể chiếm từ 5%-90% trọng lượng

khối u. Tỷ lệ các đặc điểm rhabdoid dao động từ 3% - 7% RCC. Di căn xảy ra

tới 70% các trường hợp và CSM là 40%-50%. Các vị trí di căn xa được báo

cáo cho đến nay bao gồm phổi, xương, gan, tuyến thượng thận và cơ hoành, tỷ lệ sống trung bình từ 8 đến 31 tháng.131

RCC ống góp có kết quả tiên lượng tồi.112 Đây là những ung thư biểu mô độ cao với mô hình phát triển thâm nhiễm. Khi còn nhỏ, chúng chủ yếu nằm ở tủy thận, khi khối u lớn hơn thường có xu hướng phát triển đến vùng vỏ. Một phần ba đến một nửa số trường hợp có di căn khi xuất hiện, với vị trí di căn phổ biến nhất là hạch bạch huyết (44%) và các tạng trong bụng và ngực (32%), trong đó phổi (17%) là phổ biến nhất. Hơn 50% BN có biểu hiện đau hạ sườn, sờ thấy khối u và tiểu máu. CSS5 năm dao động từ 45,3% đến 58%.132 1.10.2.3. Xâm lấn vi mạch (Microvascular invasion: MVI.

Trong khi sự xâm lấn đại thể của khối u vào các mạch chính đã được công

nhận là một yếu tố tiên lượng trong hệ thống TNM, thì sự xâm lấn vào vi mạch

(MVI) vẫn chưa được thừa nhận. MVI đề cập đến sự xuất hiện của các tế bào khối u

trong các mạch máu nhỏ. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng MVI có liên quan với các

kết quả bất lợi.133 Hơn nữa, nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ tái phát, di căn và

tử vong do RCC tăng gấp 2-3 lần đối với bệnh nhân MVI.134 Tuy nhiên vẫn còn một

số vấn đề cần làm rõ, đặc biệt định nghĩa thế nào là "vi mạch" và sự chồng chéo

trong việc xác định ranh giới giữa xâm lấn vi mạch và mạch chính.

1.10.3 Các yếu tố tiên lượng lâm sàng.

Nhiều yếu tố tiên lượng lâm sàng đã được nghiên cứu, bao gồm toàn

trạng của BN, sự hiện diện của các triệu chứng, hội chứng cận u và các xét

nghiệm như canxi, albumin, hemoglobin và CRP. Tuy nhiên các yếu tố tiên

lượng lâm sàng chưa được khuyến cáo và cũng ít được sử dụng trên thực tế.7,56

1.10.4 Các yếu tố tiên lượng phân tử.

Việc tìm ra các markers phân tử dẫn đến những hiểu biết mới về sinh

bệnh học RCC và sự phát triển của các liệu pháp nhắm mục tiêu mới. Bằng

chứng về giá trị tiên lượng của các markers đã được xem xét gần đây.103 Các

yếu tố tăng sinh như Ki-67, p53, PTEN cũng như các yếu tố gây giảm oxy

máu như carbonic anhydrase IX và VEGF đã được nghiên cứu rộng rãi.103,135

Tuy nhiên, không có yếu tố nào được chấp nhận rộng rãi. Do đó, việc sử dụng

chúng thường xuyên trong thực hành lâm sàng hiện không được khuyến cáo.7

1.10.5. Các mô hình tiên lượng.

Vì các yếu tố tiên lượng sẽ không thực sự chính xác khi sử dụng đơn lẻ,

nên các yếu tố đã được kết hợp trong các mô hình tiên lượng đa biến.136,27 Có

một số mô hình tiên lượng được dùng cho các BN ở giai đoạn khu trú hoặc ở

giai đoạn tiến triển, hoặc ở tất cả các giai đoạn RCC.103

Hệ thống phân loại theo UISS là mô hình tiên lượng sau phẫu thuật cho

tất cả các type RCC được sử dụng phổ biến.

Mô hình

Các type Yếu tố nguy cơ/ yếu tố tiên lượng

UISS** 137 Tất cả

1. ECOG PS

2. pT

3. pN (N+ classified as metastatic)

4. Grade T1N0M0G1–2, ECOG PS 0: nguy cơ thấp

T3N0M0G2–4, ECOG PS ≥ 1 OR T4N0M0: nguy cơ cao

Any other N0M0: nguy cơ trung bình

ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group.

Bảng 1.4 Mô hình tiên lượng theo UISS.137

** UISS: University of California Integrated Staging system. Bảng 1.5 Điểm tiên lượng GRANT.138

Biến Điểm

Tuổi tác

> 60 1

≤60 0 pT (TNM 2002)

1-2-3a 0

3b-3c-4 1 pN

0-x 0

1 1 Lớp Fuhrman

1-2 0

3-4 1

Nhóm thuận lợi 0-1

Nhóm bất lợi ≥2

S Buti (2017) đã phát triển hệ thống điểm số tiên lượng để ước tính

nguy cơ tái phát và xác suất sống sót sau phẫu thuật cắt thận. Điểm số

GRANT (Grade, Age, Nodes, Tumor) dựa trên 4 thông số: cấp Fuhrman, tuổi,

pN và pT.

Một số nghiên cứu cho thấy lợi ích từ việc điều trị bổ trợ cho BN khối u

Fuhrman độ 1-2, tuổi ≤60, giai đoạn pN0 và pT3a. Trong số những BN có ít

nhất hai trong số các yếu tố này (nhóm thuận lợi), liệu pháp miễn dịch bổ trợ

có tác động tích cực đến tỷ lệ sống sót không tái phát (HR = 0,44; CI

95%; p = 0,008), trong khi BN có ít hơn hai yếu tố (nhóm bất lợi) liệu pháp bổ trợ dường như không có tác dụng (HR = 2,27; CI 95%, P = 0,037).138 Một

nghiên cứu khác cũng cho thấy điểm số GRANT dường như có giá trị tiên

lượng cho tái phát ở bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch bổ trợ.139

1.11. Theo dõi, giám sát sau mổ.

Việc giám sát sau điều trị RCC cho phép bác sĩ theo dõi hoặc xác định:

o Các biến chứng sau phẫu thuật

o Chức năng thận

o Tái phát tại chỗ, tái phát ở thận đối diện, di căn xa

o Biến cố tim mạch

o Thời điểm và nguyên nhân tử vong

So với các khối u cấp độ cao và/hoặc tiến triển tại chỗ, kết quả phẫu

thuật đối với khối u T1a, độ thấp hầu như luôn rất tốt, do đó, phân tầng nguy

cơ để theo dõi là hợp lý. Một nghiên cứu đã cho thấy những BN được theo dõi

dường như có OS lâu hơn khi so sánh với những BN không được theo dõi định kỳ.140

1.11.1. Theo dõi bằng CĐHA cho bệnh nhân nào và khi nào?

Độ nhạy của XQ ngực và siêu âm để phát hiện các di căn nhỏ là rất thấp và

thấp hơn đáng kể so với chụp CLVT ngực và bụng.7

PET-CT cũng như xạ hình xương không nên được sử dụng thường quy

trong quá trình theo dõi RCC, do độ đặc hiệu và độ nhạy thấp của chúng.141

Giám sát cũng bao gồm đánh giá chức năng thận và các yếu tố nguy cơ tim

mạch.142

Chụp CT hoặc MRI ở những cơ quan có các triệu chứng khu trú gợi ý.143

Nhóm nguy cơ (*)

Theo dõi sau mổ

6 tháng 1 năm

2 năm

3 năm

> 3 năm

> 5 năm

Nguy cơ thấp

CT 2 năm/lần

Nguy cơ trung bình/cao

CT 1 năm/lần CT 2 năm/lần

US = siêu âm ổ bụng, thận; CT = CLVT bụng và ngực, có thể sử dụng MRI để thay thế.

Bảng 1.6 Lịch trình theo dõi đề xuất sau điều trị RCC khu trú, (dựa trên ý kiến chuyên gia [LE: 4]).7

Bảng trên cung cấp khuyến nghị về chiến lược theo dõi theo nhóm nguy

cơ (sau PN hoặc RN). Chụp CLVT cho cả ngực và bụng. MRI bụng có thể

được thực hiện thay vì chụp CLVT.

* Nhóm nguy cơ tái phát dựa trên các mô hình tiên lượng (UISS) để xác

định.144

1.11.2. Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN Bảng 1.7 Tóm tắt các bằng chứng về giám sát sau RN hoặc PN.7

LE 4

Tóm tắt bằng chứng Theo dõi chức năng thận sau phẫu thuật RCC là hữu ích để ngăn ngừa suy giảm chức năng thận và biến cố tim mạch. Theo dõi có thể phát hiện ra tái phát tại chỗ hoặc di căn ở giai đoạn có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Sau NSS, nguy cơ tái phát tăng đối với các khối u lớn hơn (> 7 cm), hoặc khi có biên phẫu thuật dương tính. Bệnh nhân được theo dõi có OS tốt hơn so với bệnh nhân không được theo dõi. Các mô hình tiên lượng phân tầng nguy cơ dựa trên TNM và đặc điểm mô học.

Bảng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN.7

Khuyến nghị Mức độ

Theo dõi sau khi điều trị RCC khu trú về nguy cơ tái phát. Mạnh

Thực hiện theo dõi chức năng (đánh giá chức năng thận và phòng ngừa Yếu

các biến cố tim mạch) cả ở bệnh nhân NSS và cắt thận triệt để.

Tăng cường theo dõi ở những BN sau NSS đối với khối u> 7 cm hoặc ở Yếu

những BN có biên phẫu thuật dương tính.

1.11.3. Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú

Tái phát tại chỗ sau RN, PN là: tái phát ở thận, khối u phát triển trong mạc

thận, tái phát trong TM thận, tuyến thượng thận cùng bên hoặc các hạch vùng.7

1.11.3.1 Tái phát tại chỗ sau PN

Tái phát tại chỗ có thể do cắt bỏ không hết khối u nguyên phát, trong

một số ít trường hợp, khối u lan rộng tại chỗ do thuyên tắc vi mạch, hoặc u đa ổ.145

Tiên lượng của tái phát tại chỗ không phải do u thận đa ổ là kém, ngay

cả khi BN đã được cắt thận cứu vớt. Khối u tái phát trong khu vực hạch vùng

hoặc tuyến thượng thận cùng bên phản ánh sự lan truyền di căn nhanh. Sau khi điều trị các khối tái phát tại chỗ, tiến triển toàn thân sau đó là phổ biến.146

1.11.3.2 Tái phát tại chỗ sau RN

Khối u tái phát tại chỗ biệt lập trong mạc thận là rất hiếm (1-3%) sau

RN. Phổ biến ở F 3-4 và pT3-4 hơn pT1-2. Hầu hết BN tái phát tại chỗ được chẩn đoán bằng chụp CT/MRI như một phần của quá trình theo dõi sau mổ.147

Thời gian trung bình xuất hiện tái phát sau RN là 19-36 tháng ở nhóm tái phát tại chỗ đơn thuần hoặc 14,5 tháng ở nhóm có kèm di căn xa.147,148

Một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị, điều trị toàn thân và giám sát đã được đề xuất để điều trị tái phát tại chỗ đơn lẻ.149 Trong số các lựa

chọn này, phẫu thuật cắt bỏ với diện cắt âm tính vẫn là lựa chọn điều trị duy

nhất được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót. Phẫu thuật mổ mở đã được báo cáo thành công trong nhiều nghiên cứu.150

OS5năm với BN bị tái phát tại chỗ là 60% và OS10năm là 32%. OS khác biệt đáng kể theo khoảng thời gian giữa phẫu thuật lần đầu và xuất hiện tái phát ( hai năm: OS10năm 31% so với 45%).147 Tỷ lệ sống sót có thể liên quan đến phương thức điều trị mà BN nhận được, Marchioni theo dõi 96 BN, CSS3năm sau tái phát tại chỗ là 92,3% đối với những BN được điều trị bằng phẫu thuật và

liệu pháp toàn thân, 63,2% đối với BN chỉ trải qua phẫu thuật, 22,7% đối với BN chỉ điều trị toàn thân và 20,5% đối với BN không được điều trị (p <0,001).148

Các thông số tiên lượng bất lợi là khoảng thời gian xuất hiện tái phát

ngắn sau RN (<3–12 tháng), biệt hóa sarcomatoid của tổn thương tái phát và

phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn. Trong trường hợp cắt bỏ hoàn toàn khó có

thể thực hiện được hoặc khi có các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo, đặc biệt

khi kết hợp với các đặc điểm khối u tiên lượng bất lợi, các phương pháp điều

trị giảm nhẹ nhằm kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa biến chứng nên được

cân nhắc. Sau khi cắt bỏ khối tái phát tại chỗ, có thể xem xét điều trị bổ trợ. Tái phát tại chỗ kết hợp với các di căn khác được điều trị giống như mRCC.151 Bảng 1.9 Tóm tắt bằng chứng về tái phát tại chỗ sau điều trị RCC khu trú.7

Tóm tắt bằng chứng LE

Tái phát đơn lẻ sau PN hoặc RN là hiếm gặp (<2%) 3

Cân nhắc phẫu thuật với các trường hợp tái phát tại chỗ nếu không có tiến triển 3 toàn thân, đặc biệt là khi không có các yếu tố tiên lượng xấu và thể trạng BN tốt

1.12. Tình hình nghiên cứu và PTNS điều trị RCC.

1.12.1. Trên thế giới

PTNS cắt thận đầu tiên được thực hiện bởi Clayman và cộng sự tại Đại

học Washington ở St. Louis ngày 25 tháng 6 năm 1990.

Năm 1992 Clayman báo cáo 16 ca cắt thận NS đầu tiên.62 Với kinh nghiệm

và kỹ thuật hoàn thiện hơn, thời gian mổ trung bình rút xuống còn 5,6 giờ, thời

gian nằm viện trung bình giảm xuống 4,6 ngày.

Gaur (1993) đã mô tả trường hợp đầu tiên cắt thận bằng PTNS sau PM.73

Ono (1999) đã báo cáo thời gian sống không bệnh 5 năm là tương đương ở cả hai nhóm cắt thận NS và mổ mở.66 Gill IS (2000): báo cáo kinh nghiệm PTNS sau PM cắt thận triệt căn tại Cleveland clinic.71 Dunn MD (2000): so sánh PTNS và mổ mở cắt thận triệt căn sau 9 năm kinh nghiệm.69 Portis (2002) báo cáo kết quả

lâu dài của bệnh nhân RCC khu trú trải qua LRN, DFS5năm là 92% ở nhóm PTNS và 91% ở nhóm mổ mở.67 Báo cáo của các tác giả đều cho thấy sự an toàn về mặt

kỹ thuật, kết quả ung thư ngắn và dài hạn khả quan tương đương với mổ mở.

Okegawa T (2008): so sánh ưu nhược điểm của PTNS cắt thận triệt căn sau và qua PM tại 1 trung tâm duy nhất với 100 bệnh nhân.78 Ren T (2014) so

sánh hiệu quả của PTNS sau và qua phúc mạc điều trị RCC, kết quả cho thấy

PTNS sau PM có thời gian mổ ngắn hơn, sớm có nhu động ruột hơn, các nguy cơ tai biến và BC là như nhau.14

Abaza R (2011): kết quả ban đầu của PTNS robot cắt thận triệt căn điều

trị RCC có HK TMC.19

Capitanio U (2014): báo cáo kết quả UT dài hạn sau PTNS cắt thận triệt căn

và nạo vét hạch mở rộng, cho thấy lợi ích sống còn tốt hơn ở nhóm nạo vét hạch.152

Chen X (2015): đánh giá lâm sàng và kết quả ung thư của những BN RCC có huyết khối TM được điều trị bằng PTNS cắt thận triệt căn và lấy bỏ HK.17

Laird A (2015): so sánh hiệu quả mổ mở và PTNS cắt thận triệt căn cho các khối u T3.90 Nayak JG (2015): đánh giá kết quả ung thư của những BN RCC pT3 được điều trị bằng PTNS cắt thận triệt căn cho kết quả tương đương mổ mở.18

Lee H (2018) so sánh kết quả ung thư và biến chứng trong mổ giữa mổ

mở và PTNS cắt thận triệt căn cho các khối u T2, cho kết quả tương đương.9

Murphy C (2020): thực hiện PTNS robot cắt thận triệt căn và lấy HK

TMC cho kết quả khả quan.81

1.12.2. Tại Việt Nam

Trước những năm 1980 tỷ lệ mổ RCC còn rất thấp, hầu hết BN đều đến

muộn và được mổ trong các bệnh viện lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh. Vì

số lượng BN ít nên chưa có các báo cáo nghiên cứu về bệnh lý này.

Từ đầu năm 1980, nhờ phát triển của chụp mạch máu và SA, CLVT nên

RCC đã được phát hiện và điều trị sớm hơn.

Năm 1990, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ đã báo cáo nghiên cứu về

đặc điểm bệnh học, chẩn đoán và nguyên tắc phẫu thuật các khối u thận:

“Nhận xét lâm sàng và giải phẫu bệnh”. Tập san ngoại khoa, 19–23.

Năm 2005, Nguyễn Thế Trường: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả

điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận ở người lớn”. Luận án tiến sĩ.153

Năm 2000, Đoàn Quốc Hưng, Dương Quốc Hùng, Vũ Nguyễn Khải Ca:

“Kỹ thuật điều trị ngoại khoa ung thư thận có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới”.

Năm 2006, Hoàng Long: “Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35

trường hợp phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Y học Việt Nam, 292– 300.15

Năm 2012, Hoàng Long: “Kết quả điều trị phẫu thuật cắt u thận rộng rãi qua nội soi sau phúc mạc”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 59–63.154 Kết quả

cho thấy PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn có thời gian tiếp cận cuống

thận và thời gian mổ tổng thể ngắn hơn, thời gian có trung tiện nhanh hơn khi

so sánh với PTNS cắt thận triệt căn qua phúc mạc.

Năm 2013, Đào Quang Oánh: “Xử trí ung thư thận khi có chồi bướu

trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ (giai đoạn T3) tại Bệnh viện Bình

Dân”. Hội nghị tiết niệu toàn quốc (VUNA) 2013.

Năm 2014, Đỗ Tất Cường: “Kết quả điều tri phẫu thuật ung thư biểu mô

tế bào thận giai đoạn I, II, III”.

Năm 2014, Nguyễn Trung Hiếu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014”. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.155

Năm 2014, Đỗ Quang Minh: “Kết quả bước đầu phẫu thuật điều trị

bướu ác thận có chồi ăn vào TM thận, TMCD”. Hội nghị tiết niệu toàn quốc

2014.

Năm 2014, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: “Nội soi ổ bụng một vết mổ cắt

thận tận gốc: kinh nghiệm ban đầu”. Hội nghị tiết niệu toàn quốc 2014.

Năm 2015, Ngô Đậu Quyền: “Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức”.156 Đề tài đã so sánh tính an toàn

và hiệu quả của 2 cách tiếp cận qua và sau phúc mạc. Các kết quả thu được tương tự với báo cáo của Hoàng Long (2012).154

Năm 2017, Thái Minh Sâm: “Điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận với

chồi tĩnh mạch chủ dưới: kinh nghiệm 10 năm tại bệnh viện Chợ rẫy”. Hội

nghị tiết niệu toàn quốc (VUNA) 2017 lần thứ XI. Kết quả cho thấy thời gian

sống thêm tốt hơn ở nhóm BN có thể thực hiện được phẫu thuật triệt căn.

Năm 2018, Đỗ Thị Thu Hiền: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt

căn ung thư tế bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn từ năm 2015 đến 2017”. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.157

Năm 2018, Nguyễn Văn Thi: “Nghiên cứu đặc điểm cắt lớp vi tính đa dãy và giá trị của sinh thiết kim qua da trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn”.43

Kết quả cho thấy vai trò quan trọng của CLVT trong chẩn đoán bản chất và giai

đoạn trước mổ của khối u thận.

Hiện nay, chẩn đoán RCC không còn khó khăn như trước, ngày càng

nhiều BN được phát hiện và mổ tại bệnh viện ở các thành phố lớn, nhưng các

nghiên cứu chủ yếu đề cập đến kỹ thuật mổ NS cho giai đoạn khối u tại chỗ và

kết quả ngắn hạn, kết quả dài hạn chưa được nói đến qua các tài liệu đã công bố

trong nước.

Nghiên cứu về dịch tễ học chưa có báo cáo nào đầy đủ, nhưng theo số

liệu điều tra của bệnh viện K Hà Nội thì ung thư thận nói chung có tỷ lệ xấp xỉ

2% trong số các ung thư được chẩn đoán và điều trị tại Hà Nội.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được tiến hành PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều

trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1

năm 2013 đến tháng 4 năm 2021 có các tiêu chuẩn sau đây:

o Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, được chẩn đoán RCC.

o Được chỉ định PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn dựa trên các tiêu

chuẩn:

− Chẩn đoán trước mổ bệnh ở giai đoạn T1-2-3aN0-1M0.

− Chưa can thiệp mổ sau phúc mạc bên thận bị bệnh.

− Thận đối diện chức năng còn tốt: xét nghiệm chức năng thận bình thường (Creatinin máu ≤ 115mmol/l, eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 da), hình thái thận

bình thường, không phát hiện bệnh lý ở thận đối diện trên siêu âm, CLVT.

− Không có bệnh lý nội khoa chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng.

o Kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào thận.

o Chưa được can thiệp từ tuyến trước.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

o Các trường hợp không đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình

ảnh.

o BN được phẫu thuật RCC nhưng không phải PTNS sau phúc mạc.

o Trường hợp không có kết quả GPB.

o Bệnh nhân mắc các loại ung thư khác kèm theo.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành là nghiên cứu quan sát thuần tập, kết hợp tiến

cứu và hồi cứu dựa trên mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn.

Cách thức tiến hành:

Nhóm bệnh nhân hồi cứu: Tiến hành thu thập các dữ liệu cần thiết thông

qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức thời gian từ

tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2017 bao gồm các bước:

− Lập danh sách BN được PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị

RCC.

− Thu thập hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ.

− Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn.

− Hẹn bệnh nhân khám lại hoặc gửi thư phỏng vấn tại thời điểm kết thúc

nghiên cứu.

Nhóm bệnh nhân tiến cứu: gồm các BN được chẩn đoán và điều trị trong

khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 04 năm 2021 bao gồm các bước:

− Trực tiếp thăm khám, lựa chọn BN nghiên cứu theo các tiêu chuẩn định sẵn.

− Chuẩn bị bệnh nhân và tiến hành phẫu thuật.

− Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn.

− Hẹn khám lại bệnh nhân hoặc gửi thư phỏng vấn tại thời điểm kết thúc

nghiên cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu thuận tiện) bao gồm 191 bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2022. Trong đó thời gian lấy các

bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 1/2013 đến tháng 4/2021. Kết thúc khám lại,

lấy số liệu, xử lý số liệu, viết luận án tháng 4/2022.

2.2.4. Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ gây mê

theo bảng phân loại (American Social Anesthesist : ASA) của hiệp hội gây

mê Mỹ để loại bỏ những BN không có khả năng phẫu thuật:

o ASA I : Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt. o ASA II: BN có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh

hoạt hàng ngày của BN.

o ASA III: BN có bệnh, ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày. o ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng. o ASA V: BN trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống qua 24h.

BN được thụt tháo vào buổi tối trước ngày phẫu thuật, đặt đường truyền

tĩnh mạch và dùng kháng sinh phổ rộng dự phòng trước mổ.

2.2.6. Mô tả kỹ thuật

* Tư thế bệnh nhân

BN nằm nghiêng 900, kê độn ở dưới sườn thắt lưng bên đối diện hoặc bàn gập góc vừa phải để mở rộng khoảng cách giữa bờ sườn và mào chậu. Vai

và hông BN được giữ nghiêng ổn định. BN được gây mê NKQ, sonde dạ

dày, sonde niệu đạo được đặt trước mổ. PTV và người phụ giữ camera đứng

phía sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng đối diện với PTV chính.

* Vị trí đặt trocar

Hình 2.1. Tư thế BN và vị trí đặt trocar; A: thận phải, B: thận trái (Nguồn: Mayo Clinic.92)

− Trocar số 1: 10mm, ở vị trí phía trên mào chậu trên đường nách giữa.

Đây là vị trí camera với ống kính 300.

− Trocar số 2: 10mm, ở vị trí ngay đầu dưới xương sườn XII (giao điểm

của trục xương sườn XII hay đường song song với trục xương sườn XII với

đường nách sau) sau khi đã vào khoang sau phúc mạc.

− Trocar số 3: 5mm, giao điểm của trục xương sườn XII và đường nách

trước.

− Trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng đường vào với 4 trocar. Vị trí

của trocar (5mm) thứ 4 này thường là ở đường nách trước, ở dưới bờ sườn.

* Các bước phẫu thuật

− Tạo khoang sau phúc mạc

Rạch da 1 cm ở vị trí đặt trocar số 1, dùng Pince tách cân cơ cho tới

dưới lớp cân ngang vào khoang SPM. Sau đó đưa bóng tự tạo bằng ngón tay

găng vào và bơm 400-600ml khí để nong rộng khoang SPM, đưa trocar 10mm

vào trong khoang. Sau khi đặt được trocar đầu tiên, bơm hơi CO2 áp lực 12 – 15mmHg, đưa camera vào soi và đánh giá khoang SPM.

− Đặt các trocar tiếp theo: sau khi đã bơm hơi đủ áp lực và dùng dụng

cụ phẫu tích rộng thêm phẫu trường.

− Phẫu tích niệu quản: Sau khi vào khoang sau phúc mạc, tìm mốc là cơ

thắt lưng chậu để xác định và tìm niệu quản.

− Phẫu tích tìm cuống mạch thận: Tuỳ theo kinh nghiệm từng PTV có

thể có các cách tìm cuống thận khác nhau:

+ Phẫu tích dọc NQ lên cuống thận, hoặc đi theo TM sinh dục để tìm TM

thận.

+ Hoặc phẫu tích trực tiếp vào cuống thận, ĐM thận thường được tìm

thấy trước vì nằm nông hơn và ở phía sau TM thận.

Hình 2.2. Phẫu tích cuống thận (Nguồn: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

− Xử lý cuống thận:

+ Với ĐM thận: phẫu tích đến sát nguyên uỷ của nó ở ĐMC. Có thể phẫu

tích rộng dọc theo mặt bên ĐMC trong trường hợp phải LND mở rộng.

Quan sát sự phân nhánh của ĐM thận: chia sớm hay muộn, có ĐM thận

phụ không.

Sử dụng hem-o-lok: 2 hoặc 3 ở phía đầu trung tâm, 1 ở đầu ngoại vi.

Hình 2.3. Cặp hem-o-lok ĐMT

(Nguồn: A: BN số 97, Trần Thị H; B: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

+ Với TM thận: không nên bộc lộ về phía rốn thận mà cố gắng bộc lộ

về phía sát TMC đặc biệt là với thận phải, có thể bộc lộ cả đoạn TMC nơi TM

thận đổ vào, để lấy hạch cuống thận và hạch dọc TMC nếu có.

Có thể buộc tăng cường bằng chỉ Vicryl (2/0 hay 3/0), để thu nhỏ đường

kính TM, sau đó cặp 2 – 3 hemo-lok và cắt.

Với thận trái khi bộc lộ TM thận cần chú ý sự đổ vào của TM sinh dục,

TM thượng thận chính trái, và TM thắt lưng lên bên trái. Cần bộc lộ rõ vì biến

chứng chảy máu hay gặp do tổn thương các nhánh TM này.

Hình 2.4. TM thận

(Nguồn: A: BN số 97, Trần Thị H; B: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

Bộc lộ, cặp cắt các ĐM – TM thận phụ và các ĐM - TM cực. Trong

nhiều trường hợp, đây là nguyên nhân gây khó khăn cho việc giải phóng thận

hoặc gây biến chứng chảy máu trong hoặc sau mổ.

− Xử lý niệu quản: giải phóng niệu quản, cặp clip và cắt xuống thấp đến

trên chỗ bắt chéo ĐM chậu

Hình 2.5. Xử lý niệu quản (Nguồn: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

− Giải phóng thận

Sau khi đã cắt rời ĐM, TM thận, niệu quản, lúc này thận chỉ còn được

liên kết với các tổ chức lỏng lẻo dễ dàng cắt bỏ bằng kéo, móc điện. Lấy toàn

bộ thận và tổ chức mỡ quanh thận, cạnh thận thành một khối.

Kiểm tra cầm máu kỹ những điểm chảy máu từ diện bóc tách.

Hình 2.6. Lấy mỡ quanh thận thành 1 khối (Nguồn: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

− Nạo vét hạch:

Đa phần RCC được PTNS ở giai đoạn sớm nên không cần nạo vét hạch hoặc

chỉ cần nạo vét hạch hạn chế tức là chỉ lấy hạch ở rốn thận như là một phần của

quá trình cắt thận triệt căn.

Hình 2.7. Hạch dọc ĐMC (Nguồn: BN số 97, Trần Thị H)

Nạo vét hạch vùng hoặc nạo vét hạch mở rộng cho những khối u thận thuộc

nhóm nguy cơ cao hoặc khi nghi ngờ di căn hạch trên CĐHA hoặc quan sát thấy

hạch tăng kích thước rõ trong mổ. Đối với u thận trái cần bộc bộc được cạnh trái

và mặt trước ĐMC từ chân cơ hoành đến chỗ chia đôi của ĐMC, đối với u thận

phải cần phải bộc lộ được cạnh phải, mặt trước, mặt sau của TMC từ dưới gan tới

chỗ chia đôi của TMC.

Hình 2.8. LND mở rộng (Nguồn: BN số 116, Nguyễn Văn K)

Hình 2.9. LND mở rộng (Nguồn: BN số 173, Nguyễn Hữu K)

− Lấy huyết khối TM

Đối với RCC có HKTM, chúng tôi tiến hành siêu âm Dopller trước mổ

24-48h để đánh giá sự lan rộng của cục huyết khối, lập kế hoạch cho cuộc mổ.

Với RCC bên phải có HKTM thận, các thì phẫu thuật cơ bản giống như cắt

thận triệt căn tiêu chuẩn, tuy nhiên cần phẫu tích toàn bộ TM thận, bộc lộ và di

động TMC từ vị trí dưới gan tới chỗ chia đôi của TMCD. Sau khi cặp - cắt ĐM

thận, TM thận xẹp xuống và cục huyết khối được thấy rõ ràng hơn (nổi gồ và ấn

không xẹp trong TM thận). Tùy thuộc vào vị trí cục huyết khối mà vị trí cặp clip sẽ

thay đổi.

Với RCC thận trái có HKTM, cơ bản xử trí như bên phải nhưng khó khăn

hơn. Trường hợp cần thiết chuyển mổ mở để xử lý.

Hình 2.10. RCC (P) có huyết khối TM thận (Nguồn: BN số 131, Trần Nguyễn T)

− Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu

Bơm rửa huyết thanh ấm rồi dùng gạc thấm khô, phát hiện kỹ các điểm

chảy máu, đặc biệt các vị trí hay gặp như: TM sinh dục, cuống thận, tuyến

thượng thận.

Hình 2.11. Kiểm tra và cầm máu (Nguồn: BN số 113, Nguyễn Thị N)

− Lấy bệnh phẩm

Sau khi cho bệnh phẩm vào túi có thể cắt nhỏ bệnh phẩm để lấy ra qua

mở rộng lỗ trocar hoặc lấy nguyên vẹn bệnh phẩm qua một vết rạch bổ sung từ

5-6 cm. Lưu ý tránh làm rách túi bệnh phẩm hoặc làm dính bệnh phẩm ra vết

mổ thành bụng vì có thể gây nguy cơ tái phát tại chỗ.

Hình 2.12. Cho bệnh phẩm vào túi (Nguồn: BN số 93, Nguyễn Kháng C)

− Đặt dẫn lưu hố thận.

Đặt dẫn lưu silicon cỡ nhỏ qua vị trí trocar ở đường nách trước hoặc

đường nách giữa và cố định dẫn lưu.

− Đóng vết mổ

Thành bụng vị trí mở nhỏ lấy thận và vị trí các trocar 10mm được đóng

2 lớp: Lớp cân cơ bằng chỉ Vicryl tiêu chậm số 1, lớp da đóng bằng chỉ Vicryl

tiêu nhanh số 3/0 – 4/0. Các vị trí trocar 5mm chỉ cần đóng da.

Hình 2.13. Vết rạch lấy bệnh phẩm (Nguồn: BN số 97, Trần Thị H)

2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập.

Tên biến số

Phân loại

Giá trị biến số

Cách thu thập

Đặc điểm chung

Tuổi

Rời rạc

Tính theo năm

Ghi nhận

Giới

Nhị phân

Nam/Nữ

Ghi nhận

Địa chỉ

Định danh Phân theo tỉnh

Ghi nhận

Tiền

sử

hút

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Nhị phân

thuốc lá

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

Tiền sử THA

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Tiền sử ĐTĐ

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

Tiền sử bệnh tim

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Nhị phân

mạch

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

Đặc điểm lâm sàng

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Phát hiện tình cờ Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Đái máu

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Đau thắt lưng

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

Cơn đau quặn

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Nhị phân

thận

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Tự sờ thấy u

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Sốt

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Ăn kém

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

- Có

Hồi cứu: trích xuất bệnh án

Sụt cân

Nhị phân

Tiến cứu: hỏi trực tiếp

BMI

Liên tục

- Không Cân nặng/ (chiều cao)2

< 18,5: thiếu cân, gầy

Trích xuất bệnh án

18,5-25: bình thường

25-30: thừa cân

> 30: béo phì

Hội chứng thiếu

- Có

Hôi cứu: trích xuất bệnh án

Nhị phân

máu

- Không

Tiến cứu: khám trực tiếp

Siêu âm hệ tiết niệu

- Cực trên

- Cực giữa

Vị trí khối u

Định danh

Trích xuất kết quả

- Cực dưới

- Toàn bộ thận

Kích thước chiều lớn

Kích thước u

Liên tục

Trích xuất kết quả

nhất tính bằng mm

- Đồng âm

- Tăng âm

Đậm độ âm

Định danh

Trích xuất kết quả

- Giảm âm

- Hỗn hợp âm

- Có

Hạch to

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

- Có

Huyết khối tĩnh

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

mạch

Cắt lớp vi tính

Kích thước chiều lớn

Kích thước u

Liên tục

Trích xuất kết quả

nhất tính bằng mm

- Cực trên

- Cực giữa

Vị trí khối u

Định danh

Trích xuất kết quả

- Cực dưới

- Toàn bộ thận

- Bình thường

Thận đối diện

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Bất thường

Tỷ trọng trước

- Đồng tỷ trọng

Trích xuất kết quả

tiêm

Định danh

- Tăng tỷ trọng

- Giảm tỷ trọng

- Hỗn hợp tỷ trọng

- Ngấm thuốc mạnh

Mức độ ngấm

Định danh

- Ngấm thuốc vừa

Trích xuất kết quả

thuốc

- Ngấm thuốc ít

- Có

Vôi hóa trong u Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

- Có

Chảy máu trong

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

- Rõ

Giới hạn u

Định danh

- Không rõ

Trích xuất kết quả

- Không đánh giá

- Có

Xâm

lấn mỡ

Định danh

- Không

Trích xuất kết quả

quanh thận

- Không đánh giá

- Có

Xâm

lấn mỡ

Định danh

- Không

Trích xuất kết quả

xoang thận

- Không đánh giá

- Có

Hạch to/ di căn

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

hạch

- Có

Huyết khối TM Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

Điểm R.E.N.A.L Rời rạc

Từ 4-12 điểm

Trích xuất kết quả

Theo TNM 2018

- Giai đoạn 1

Chẩn đoán giai

Thứ tự

- Giai đoạn 2

Trích xuất kết quả

đoạn trước mổ

- Giai đoạn 3

Chỉ số huyết học và sinh hóa trước mổ

Bạch cầu máu

Liên tục

Đơn vị G/l

Trích xuất kết quả

Hồng cầu máu

Liên tục

Đơn vị T/l

Trích xuất kết quả

Ure máu

Liên tục

Đơn vị mmol/l

Trích xuất kết quả

Creatinine máu

Liên tục

Đơn vị umol/l

Trích xuất kết quả

Kali máu

Liên tục

Trích xuất kết quả

eGFR

Liên tục

Đơn vị mmol/l Đơn vị ml/phút/m2 da

Trích xuất kết quả

- Âm tính

Hồng cầu niệu

Định danh

Trích xuất kết quả

- Dương tính

Đặc điểm trong mổ

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Thời gian mổ

Liên tục

Đơn vị phút

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

- Có

Nạo vét hạch

Nhị phân

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Không

- Hạn chế

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Kiểu nạo vét

Định danh

- Vùng

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Mở rộng

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Số hạch nạo vét Rời rạc

Đơn vị: số lượng

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Tổn

thương

- Có

Nhị phân

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

mạch máu

- Không

- ĐM chủ

- TM chủ dưới

- Mạch sinh dục

Mạch máu tổn

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

- ĐM thận

thương

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- TM thận và các nhánh

- TM thượng thận

- TM thắt lưng

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Mất máu

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Tổn thương mạch

- Từ diện bóc tách

Nguyên

nhân

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

- Từ diện nạo vét hạch

mất máu

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Rách

tuyến

thượng

thận

Số

lượng máu

Liên tục Đơn vị ml

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

mất

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

Số

lượng máu

Số đơn vị HC khối

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Rời rạc

truyền

250ml

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Tổn thương tạng Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Gan, lách, tụy

Tạng

bị

tổn

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

- Ruột

thương

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Tuyến thượng thận

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Rách phúc mạc

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Thủng cơ hoành Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Chuyển mổ mở

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Chảy máu

Lý do chuyển

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

- Tổn thương tạng

mổ mở

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Viêm dính

- Có

Lấy mỡ quanh

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Nhị phân

- Không

thận thành khối

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Nguyên vẹn

Cách lấy bệnh

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Nhị phân

- Cắt nhỏ

phẩm

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

Diễn biến sau mổ và biến chứng

Biến chứng sau

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Nhị phân

mổ

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Chảy máu sau mổ

Phân loại biến

- Rò bạch huyết

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

chứng

- Nhiễm trùng vết mổ

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Tràn khí dưới da

- Có

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Mổ lại

Nhị phân

- Không

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

Nguyên

nhân

- Chảy máu nhiều

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Định danh

mổ lại

- Apxe tồn dư

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

- Nguyên nhân khác

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Số lượng nước

Liên tục

Tính theo ml/24h

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

tiểu

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Phục hồi

lưu

Rời rạc

Đơn vị: ngày

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

thông tiêu hóa

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Thời gian dùng

Rời rạc

Đơn vị: ngày

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

giảm đau

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Thời gian

rút

Rời rạc

Đơn vị: ngày

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

dẫn lưu

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Thời gian nằm

Rời rạc

Đơn vị: ngày

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

viện

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Nước tiểu 24h

Liên tục

Đơn vị ml/ngày

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

sau mổ

Ure máu sau mổ Liên tục

Đơn vị mmol/l

Trích xuất kết quả

Creatinine máu

Liên tục

Đơn vị umol/l

Trích xuất kết quả

- Tốt

Hồi cứu: ghi nhận từ hồ sơ

Kết quả phẫu

Định danh

- Trung bình

Tiến cứu: ghi nhận trực tiếp

thuật

- Xấu

Giải phẫu bệnh

- Cực trên

- Cực giữa

Vị trí khối u

Định danh

Trích xuất kết quả

- Cực dưới

- Toàn bộ thận

Kích thước chiều lớn

Kích thước u

Liên tục

Trích xuất kết quả

nhất tính bằng mm

- ccRCC

- chRCC

Type tế bào

Định danh

- pRCC

Trích xuất kết quả

- sRCC

- Type khác

Mức độ xâm lấn

- Tại chỗ chưa xâm lấn

Định danh

Trích xuất kết quả

(pT)

- Xâm lấn mỡ quanh

thận

- Xâm lấn xoang thận

- Huyết khối TM

- Có

Di căn hạch

Nhị phân

Trích xuất kết quả

- Không

Số lượng hạch

Đơn vị: số lượng

Rời rạc

Trích xuất kết quả

di căn

Đơn vị: số lượng

Số lượng hạch

Trích xuất kết quả

Rời rạc

được nạo vét

- F1

Phân

độ

- F2

Thứ tự

Trích xuất kết quả

Fuhrman

- F3

- F4

- Có

Xâm

lấn

Nhị phân

Trích xuất kết quả

mạch

- Không

TNM (AJCC 2018)

Phân

loại giai

- Giai đoạn 1

Thứ tự

Trích xuất kết quả

đoạn sau mổ

- Giai đoạn 2

- Giai đoạn 3

Kết quả xa sau mổ: mời BN đến khám lại hoặc lấy thông tin ở thời điểm kết thúc

NC

- Còn sống

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Tình trạng sống Nhị phân

- Đã tử vong

qua điện thoại

Nguyên nhân tử

- Do ung thư

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Nhị phân

vong

- Không phải do ung thư

qua điện thoại

Thời gian

tử

Từ lúc mổ cắt thận cho

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Rời rạc

vong

tới khi tử vong (tháng)

qua điện thoại

Thăm khám lâm sàng và kết

- Có

Tái phát khối u Nhị phân

quả chụp CLVT

- Không

Từ lúc mổ cắt thận cho

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Thời gian

tái

Rời rạc

tới khi phát hiện tái phát

qua điện thoại

phát

(tháng)

- Tại chỗ hố thận

Thăm khám lâm sàng và kết

Vị trí tái phát

Định danh

- Ngoài hố thận

quả chụp CLVT

- Mổ cắt khối tái phát

Cách thức xử lý

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Định danh

- Liệu pháp toàn thân

tái phát

qua điện thoại

- Không điều trị

Thăm khám lâm sàng và kết

- Có

Di căn xa

Nhị phân

quả chụp CLVT

- Không

- Các tạng: gan, phổi,

Thăm khám lâm sàng và kết

não, thận đối diện…

Vị trí di căn xa

quả chụp CLVT

Định danh

- PSM: di căng cổng

- Mổ cắt khối di căn

Cách thức xử lý

Ghi nhận trực tiếp hoặc PV

Định danh

- Liệu pháp toàn thân

di căn

qua điện thoại

- Không điều trị

Ure máu

Liên tục

Đơn vị mmol/l

Ghi nhận trực tiếp

Creatinine máu

Liên tục

Đơn vị umol/l

Ghi nhận trực tiếp

Kali máu

Liên tục

Ghi nhận trực tiếp

eGFR

Liên tục

Đơn vị mmol/l Đơn vị ml/phút/m2 da

Ghi nhận trực tiếp

- Có

CKD sau mổ

Nhị phân

Ghi nhận trực tiếp

- Không

2.4. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên

cứu.

- Phát hiện tình cờ: BN không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào của RCC

mà tình cờ phát hiện bệnh qua siêu âm, CLVT khi khám sức khỏe định kỳ hay

vì một bệnh lý ổ bụng khác.

- Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số xét nghiệm

Số lượng HC: tăng > 5,4 T/l; giảm < 3,9 T/l.

Số lượng BC: tăng > 10 G/l.

Ure máu: tăng > 8,2 mm/l

Creatinin máu: tăng > 115 um/l

Kali máu: tăng > 5,0 mm/l eGFR: < 60ml/phút/m2 da được coi là giảm.

- Một số khái niệm trong siêu âm thận.

Kích thước khối u: kích thước được đo ở 3 lát cắt khác nhau, lấy kết quả

ở lát cắt đo được lớn nhất, tính bằng mm.

Đậm độ âm: lấy đậm độ âm của nhu mô thận làm chuẩn, nếu tăng âm hơn

so với thận thì đánh giá tăng âm và ngược lại là giảm âm, hỗn hợp âm khi đậm

độ âm không đều.

Hoại tử u là hình giảm âm bờ không đều trong có thể có hình tăng âm.

Vôi hoá là hình tăng âm kèm bóng cản phía sau.

Hạch to trong ổ bụng là những nốt giảm âm, hình tròn, bờ đều rõ, kích

thước chiều ngang ≥ 1 cm, nằm dọc đường đi của mạch máu lớn.

Dấu hiệu có HKTM thận hay TMC khi kết hợp với SÂ Dopller mạch.

- Một số khái niệm trong chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thận.

Hình thái và chức năng thận đối diện được coi là bình thường khi: kích

thước thận tương xứng với kích thước thận bình thường của người Vi, vị trí

thận, hình thái thận bình thường theo mô tả giải phẫu, thận bắt thuốc tốt và

đều thì ĐM và nhu mô, thải thuốc tốt thì muộn trên CLVT.

Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: lấy kết quả số đo lớn nhất, tình bằng mm.

Tỷ trọng trước tiêm: so sánh với tỷ trọng của nhu mô thận: tăng tỷ trọng;

giảm tỷ trọng; đồng tỷ trọng; hỗn hợp tỷ trọng.

Ngấm thuốc cản quang: tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánh

giữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc,

tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-40 Hounsfild là ngấm thuốc vừa, tăng >40 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh.43

Chảy máu trong u: hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu cục trong u

ở thì trước tiêm và không thay đổi ờ thì tiêm thuốc (không ngấm thuốc).

Xâm lấn mỡ quanh thận, mỡ xoang thận: là hình ảnh mất tôn trọng tổ

chức mỡ xung quanh, thường dễ thấy hơn ở người béo.

Giới hạn khối u: rõ hay không rõ với tổ chức xung quanh u.

Huyết khối TM do u: phân loại theo bảng 5 mức độ của Mayo-clinic

hoặc pT của AJCC

Di căn hạch: đường kính trục nhỏ của hạch > 1cm, hạch bất thường

về hình dạng (tròn), bắt thuốc bất thường. 43

Tính điểm R.E.N.A.L cho BN ở giai đoạn 1 và 2. Với các BN được

chẩn đoán ở giai đoạn 3 (không có chỉ định NSS) nên chúng tôi không

đánh giá điểm R.E.N.A.L cho những BN này.

- Một số khái niệm trong và sau mổ

Số lượng máu mất ước tính (tính bằng ml) trong trường hợp máu chảy

chỉ thấm đủ một gạc nhỏ hoặc lượng máu nằm trong ống hút không đủ ra tới

bình thì lượng máu mất coi như bằng 0.

Thời gian mổ: tính bằng phút từ lúc rạch da đến lúc đóng các lỗ trocar.

Biến chứng sớm: là các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện.

Chảy máu sau mổ: là hiện tượng máu chảy qua dẫn lưu hố thận sau mổ

tính theo đơn vị ml/h.

Nhiễm trùng vết mổ: là hiện tượng chảy dịch tiết hay dịch mủ từ vết

mổ.

Rò bạch huyết: là hiện tượng chảy dịch bạch huyết qua dẫn lưu hố thận

sau mổ, tính bằng ml/24h.

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm PTNS cắt thận triệt căn.

Theo phân loại sửa đổi Clavien:158 Để định lượng mức độ nghiêm

trọng của biến chứng phẫu thuật, chia các biến chứng thành 5 cấp chính:

- Độ I: bất kỳ bất thường nào xảy ra trong hoặc sau mổ mà cấn thiết phải

điều trị với thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau kéo dài, thuốc lợi

tiểu, bù điện giải hoặc vật lý trị liệu.

- Độ II: biến chứng chỉ cần dùng thuốc tiêm TM, nuôi dưỡng TM, truyền

máu.

- Độ III:

+ Độ IIIa: Các biến chứng cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc điện

quang can thiệp dưới gây tê.

+ Độ IIIb: Các biến chứng yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc điện

quang can thiệp dưới gây mê toàn thân.

- Độ IV:

+ Độ IVa: Các biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải quản lý ICU –

rối loạn chức năng cơ quan đơn lẻ.

+ Độ IVb: Các biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải quản lý ICU –

rối loạn chức năng đa cơ quan.

- Độ V: Bệnh nhân tử vong.

Dựa trên phân loại Clavien sửa đổi ở trên, chúng tôi đánh giá kết quả phẫu

thuật nội soi cắt thận triệt căn thành các mức sau:

Kết quả tốt:

− Không có biến chứng nào trong và sau mổ.

− Chức năng thận còn lại bù trừ tốt: lượng nước tiểu bình thường, urê và

creatinin máu bình thường.

Kết quả trung bình:

− PTNS khó khăn phải chuyển mổ mở do viêm dính, chảy máu.

− Phân loại Clavien thuộc độ I, II.

Kết quả xấu: Phân loại Clavien thuộc độ III, IV, V.

- Một số khái niệm theo dõi xa sau mổ

OS (overall survival): sống sót toàn bộ, thường được tính bằng tỷ lệ % (số

BN còn sống/tổng số BN) ở các thời điểm cụ thể (ví dụ: 1 năm, 3 năm, 5 năm).

RFS (recurrence-free survival): sống sót không tái phát, thường được tính

bằng tỷ lệ % (số BN còn sống nhưng không xuất hiện tái phát hay di căn/ tổng số

BN nghiên cứu) ở các thời điểm cụ thể (ví dụ: 1 năm, 3 năm, 5 năm).

CSS (cancer-specific survival): sống sót đặc hiệu của ung thư, được tính

bằng tỷ lệ % ở các thời điểm cụ thể.

ACM (all-cause mortality): tử vong do tất cả các nguyên nhân.

OCM (other-cause mortality): tử vong do nguyên nhân không phải ung thư.

CSM (cancer-specific mortality): tử vong do ung thư.

2.5. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ

o Tất cả BN được mời khám lại khi kết thúc đợt nghiên cứu tháng

04/2022.

o Với những BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số trực tiếp qua hỏi bệnh,

thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng. Với BN không trực tiếp

đến khám lại tại Bệnh viện Việt Đức, lấy thông tin kết quả khám lại của

BN ở bệnh viện khác qua phỏng vấn điện thoại hoặc gủi thư cho bệnh

nhân và gia đình bệnh nhân.

o Thông tin về tử vong qua điện thoại hoặc thư trả lời của gia đình BN.

o BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số:

− Lâm sàng:

+ Cơ năng: đau thắt lưng, đái máu, đái ít.

+ Toàn thân: tăng huyết áp, phù, sốt, thiếu máu, suy thận.

+ Thực thể: sẹo mổ cũ, khám thận còn lại.

− Cận lâm sàng:

+ Siêu âm ổ bụng, chụp XQ phổi mỗi lần khám.

+ Trong năm đầu tiên chụp CLVT ngực-bụng 6 tháng/lần, những

năm tiếp sau chụp CLVT ngực-bụng 1 năm/lần hoặc khi siêu âm,

XQ nghi ngờ tái phát, di căn.

+ Xét nghiệm máu: urê, creatinin, điện giải đồ, tính chỉ số eGFR

để đánh giá tình trạng hoạt động bù trừ của thận còn lại.

o Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu tất cả các BN được theo dõi trong

thời gian ít nhất là 12 tháng, lâu nhất là 110 tháng. Xác định thời điểm

BN tử vong, nguyên nhân tử vong (do ung thư hay không liên quan đến

ung thư). Xác định thời điểm tái phát, vị trí tái phát, cách thức xử lý tái

phát, theo dõi sau xử lý tái phát. Xác định thời điểm xuất hiện di căn, vị

trí phát hiện di căn xa, cách thức xử lý.

o Bất kỳ khối tái phát nào trong hố thận cùng bên được coi là tái phát tại

chỗ và di căn ở bất kỳ đâu bên ngoài vùng này được coi là di căn xa. Di

căn cổng (PSM: port-site metastasis) được định nghĩa là sự tái phát của

khối u tại vị trí của các cổng nội soi hoặc vết rạch lấy bệnh phẩm.

o Xác định BN có tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) hay không

dựa trên chỉ số eGFR (eGFR được tính dựa trên chỉ số creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu). Nếu eGFR < 60ml/phút/1,73m2 da thì

được coi là tiến triển thành CKD.

o Thời gian sống thêm sau mổ: Với những BN đã tử vong đánh giá thời gian

sống thêm sau mổ (tháng) tính từ thời điểm BN được phẫu thuật cho tới

thời điểm tử vong. Nếu BN còn sống tại thời điểm kết thúc nghiên cứu,

đánh giá sống thêm toàn bộ, sống thêm không tái pháy hay có tái phát.

2.6. Y đức trong nghiên cứu

Phải được được sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu của BN.

Thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ dùng vào mục đích

nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các bác sĩ tại các tuyến phát hiện

sớm, điều trị kịp thời và đưa ra các yếu tố nguy cơ, từ đó đề ra phương pháp

điều trị phù hợp.

Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ở bất cứ giai

đoạn nào trong quá trình nghiên cứu.

Nghiên cứu thực hiện được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong

nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội theo quyết định số

NCS07/BB-HĐĐĐĐHYHN ra ngày 14 tháng 02 năm 2019, và Hội đồng y

đức của Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2.7. Xử lý số liệu

Thống kê các số liệu theo bệnh án mẫu, áp dụng các thuật toán thống kê

y học theo chương trình SPSS.

Phân tích thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các đặc điểm của bệnh

nhân nghiên cứu (tần số và tỉ lệ % đối với biến định tính; trung bình và độ lệch

chuẩn đối với biến định lượng).

Phân tích sống còn Kaplan-Meir được sử dụng để đánh giá tỉ suất sống

của bệnh nhân sau mổ. Nghiên cứu sử dụng kiểm định log-rank để so sánh tỉ

suất sống giữa các phân nhóm quan tâm. Phân tích hồi quy Cox đa biến được

sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng đến sống còn ở bệnh nhân.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1. Đặc điểm chung

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới

Nam Nữ Tổng Độ tuổi n % n % n %

< 40 18 50 18 50 36 18,8

40 – 60 63 61,2 40 38,8 103 53,9

> 60 31 59,6 21 40,4 52 27,3

Tổng số 112 58,6 79 41,4 191 100

Nhận xét: tỷ lệ nam/ nữ = 1,41. Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4, thấp nhất 18

tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 53,9%.

Bảng 3.2. Tiền sử

Tiền sử n (N=191) Tỉ lệ %

Tiền sử hút thuốc lá 43 22,5

Số gói/năm (TB ± SD) 16,2 ± 6,3

Bệnh nền 41 21,5

Tăng huyết áp 19 9,9

Bệnh tim mạch 3 1,6

Đái tháo đường 16 8,4

Bệnh mạn tính khác 3 1,6

Nhận xét: 43 BN có tiền sử hút thuốc lá (22,5%), toàn bộ là nam giới; 41 BN

(21,5%) có bệnh lý nội khoa kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp và tiểu

đường.

Bảng 3.3. Tình trạng BMI trước mổ

n % BMI

22,4 ± 2.2 TB ± SD

7 3,6 < 18,5

161 84,3 18,5-25

20 10,5 25-30

3 1,6 > 30

191 100 Tổng

Nhận xét: có 7 BN thiếu cân chiếm 3,6%, phần lớn BN có chỉ số BMI trong

giới hạn bình thường chiếm 84,3%; chỉ có 3 BN béo phì chiếm 1,6%.

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4. Lý do vào viện

Lý do vào viện n (N=191) Tỉ lệ %

Không triệu chứng 96 50,3

Có triệu chứng 95 49,7

Đái máu 31 16,2

Đau vùng thắt lưng 73 38,2

Cơn đau quặn thận 1 0,5

Sốt 1 0,5

Ăn kém 4 2,1

Sụt cân 3 1,6

Nhận xét: tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ là 50,3%; BN có triệu chứng khi khám

bệnh chiếm 49,7%. Đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất.

3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Kết quả xét nghiệm

Bảng 3.5. Kết quả huyết học

Chỉ số Tiêu chuẩn Tỷ lệ % n

Hồng cầu Tăng 13 6,8

Bình thường 163 85,3

Giảm 15 7,9

Trung bình 4,8 ± 0,6

Bạch cầu Tăng 27 14,1

Bình thường 164 85,9

Trung bình 7,8 ± 2,1

Nhận xét: 15 BN có biểu hiện thiếu máu nhẹ trước mổ chiếm 7,9%. Đa hồng

cầu gặp ở 13 BN chiếm 6,8%. Số lượng bạch cầu tăng ở 27 BN chiếm 14,1%.

Bảng 3.6. Kết quả sinh hóa, điện giải

Tiêu chuẩn Chỉ số

n 1 190 % 0,5 99,5 Ure 5,0 ± 1,4

0 191 0,0 100,0 Creatinin

78,2 ± 14,6 0 191 0,0 100,0 K+ 3,9 ± 1,2

0 191 0,0 100,0

eGFR

Tăng Bình thường Trung bình Tăng Bình thường Trung bình Tăng Bình thường Trung bình Giảm Bình thường Trung bình Min Max 89,4 ± 15,1 60,2 142,1

Nhận xét: các BN trong nhóm nghiên cứu xét nghiệm trước mổ có chức năng

thận với các chỉ số ure, creatinine, kali, eGFR trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.7. Hồng cầu niệu trước mổ và triệu chứng đái máu trên lâm sàng

HC niệu Âm tính Dương tính Tổng

Triệu chứng n (%) n (%) n (%)

Đái máu 3 (1,6) 28 (14,6) 31 (16,2)

Không đái máu 137 (71,8) 23 (12) 160 (83,8)

Tổng số 140 (73,3) 51 (26,7) 191 (100)

Nhận xét: có 51 trường hợp có hồng cầu niệu dương tính chiếm 26,7%. Trong

khi đó trên lâm sàng chỉ có 31 BN có triệu chứng đái máu. 3 BN có dấu hiệu

đái máu trước đó nhưng tại thời điểm xét nghiệm không thấy có HC niệu.

23/191 BN có triệu chứng đái máu vi thể (12%).

b. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm

n (N=191) Tỉ lệ %

Siêu âm Vị trí khối u

Cực trên Cực giữa Cực dưới 56 80 55 29,3 41,9 28,8

Tính chất khối u

19 119 14 34 5 9,9 62,4 7,3 17,8 2,6

50,3 ± 16,9; 20,3-110

Đồng âm Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp Không mô tả Kích thước u trung bình, min, max (mm) Hạch tăng kích thước Huyết khối tĩnh mạch 3 0 1,6 0,0

Nhận xét: kích thước u trên siêu âm trung bình: 50,3 ± 16,9 mm, khối u có kích thước lớn nhất là 110 mm. Tăng âm là tính chất hay gặp nhất chiếm 62,4%. Siêu âm phát hiện 3 trường hợp hạch tăng kích thước, không phát hiện thấy trường hợp nào có huyết khối TM.

Bảng 3.9. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính

Trước tiêm cản quang Sau tiêm cản quang

n (N=191) Tỉ lệ % n (191) Tỉ lệ %

Thận đối diện

Bình thường 191 100

Bất thường 0 0

Kích thước khối u (mm) 51,8 ± 17,9 (26-112)

Tính chất khối u

Tăng tỉ trọng 112 58,6

Giảm tỉ trọng 16 8,4

Đồng tỉ trọng 26 13,6

Hỗn hợp tỉ trọng 37 19,4

Bắt thuốc (sau tiêm)

Bắt thuốc ít 19 9,9

Bắt thuốc vừa 18 9,4

Bắt thuốc mạnh 154 80,7

Giới hạn khối u

Giới hạn khối u rõ 174 91,1

Giới hạn khối u không rõ 17 8,9

Tình trạng vôi hóa 23 12,0

Chảy máu trong u 4 2,1

Hoại tử trong u 21 11,0

Di căn hạch 5 2,6

Huyết khối TM thận 1 0,5

Nhận xét: kích thước khối u trung bình trên CLVT là 51,8 ± 17,9 mm. Thì

trước tiêm khối u tăng tỷ trọng chiếm đa số 58,6%. Thì sau tiêm tất cả các

khối u đều bắt thuốc cản quang, trong đó bắt thuốc mạnh có tỷ lệ cao nhất với

80,7%. Có 17 BN khối u giới hạn không rõ chiếm 8,9 %. 5 BN nghi ngờ di

căn hạch trước mổ, 1 BN phát hiện có huyết khối TM thận trên CLVT.

Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước khối u trên phim CLVT

Kích thước u cT1a cT1b cT2a cT2b cT3a Tổng (n, %)

- ≤ 4 cm 47 - 3 50 (26,2) -

- 4-7 cm - 102 10 112(58,6) -

22 7-10 cm - - 4 26 (13,6) -

- > 10cm - - 0 3 (1,6) 3

3 Tổng 47 102 22 17 191 (100%)

Nhận xét: khối u có kích thước từ 4-7 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (58,6%). Trong

đó ở giai đoạn cT3a có 3 BN khối u < 4cm, khối u > 4 cm chiếm chủ yếu với

14/17 BN (82,3%).

Bảng 3.11. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT

Giai đoạn n %

cT1aN0M0 47 24,6

Giai đoạn I cT1bN0M0 98 51,3

cT2aN0M0 21 11,0

3 1,6 Giai đoạn II cT2bN0M0

cT1bN1M0 4 2,1

cT2aN1M0 1 0,5 Giai đoạn III

cT3aN0M0 17 8,9

Tổng 191 100

Nhận xét: chẩn đoán trước mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 75,9%. Giai

đoạn 3 chiếm 11,5%; 17 BN được chẩn đoán ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có

HKTM thận, 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 3 BN xâm lấn vào

tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận.

Bảng 3.12. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT

Điểm R.E.N.A.L. Điểm trung bình % n

Độ phức tạp thấp 1,8 6,0 3

Độ phức tạp trung bình 51,5 8,5 87

Độ phức tạp cao 46,7 10,4 79

Tổng 100 9,3 169

Nhận xét: độ phức tạp trung bình và cao chiếm phần lớn với 98,2%. Điểm

R.E.N.A.L trung bình của nhóm nghiên cứu là 9,3.

3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận

3.2.1. Nguy cơ gây mê

Bảng 3.13 Kết quả phân loại theo A.S.A.

ASA Số BN Tỷ lệ %

I 0 0

II 88,5 169

III 11,5 22

IV 0 0

V 0 0

Tổng 100 191

Nhận xét: các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn

chủ yếu thuộc nhóm nguy cơ II và III, nghĩa là bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu được mổ ở mức độ nhẹ và vừa.

3.2.2. Kết quả trong mổ

Bảng 3.14. Các đặc điểm trong mổ

Các đặc điểm Thời gian phẫu thuật (phút)

(N=191) Tỉ lệ % 86,8 ± 21,2 45 150 TB ± SD Min Max

Đặc điểm khối u thực tế

Khu trú Xâm lấn lớp mỡ quanh thận Không rõ

169 20 2 17 181 88,5 10,5 1,0 8,9 94,7

Tăng kích thước hạch bạch huyết Nạo vét hạch Phương pháp nạo vét hạch

Hạn chế Trong vùng Mở rộng Lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thành một khối Tổn thương mạch máu Tổn thương tuyến thượng thận cùng bên

85,3 6,8 2,6 98,4 3,1 1,0 7,3

Số BN Lượng máu mất trung bình (ml) Min (ml) Max (ml) 163 13 5 187 6 2 14 137,5 ± 56,9 50 250 Chảy máu trong mổ

Chuyển mổ mở Rách phúc mạc Tràn khí dưới da Cách lấy bệnh phẩm

Nguyên vẹn Cắt nhỏ 1 2 2 145 46 0,5 1,0 1,0 75,9 24,1

Nhận xét: thời gian mổ trung bình là 86,8 ± 21,2 phút. Trong mổ quan sát thấy

20 BN khối u xâm lấn tại chỗ chiếm 10,5%. LND mở rộng được thực hiện ở 5

BN (2,6%) và LND vùng ở 13 BN (6,8%). Chảy máu trong mổ ở 14 BN

(7,3%) chủ yếu do tổn thương mạch máu (6 BN), tuyến thượng thận (2 BN) từ

diện bóc tách (6 BN). 1 BN phải chuyển mổ mở do chảy máu nhiều. Đa phần

BN lấy bệnh phẩm nguyên vẹn chiếm 75,9 %.

3.2.3. Kết quả sớm sau mổ

Bảng 3.15. Đặc điểm sau mổ

min max n

(N=191) Tỉ lệ %

4 2,1 Biến chứng sau mổ

2 1,0 Nhiễm khuẩn vết mổ

2 1,0 Chảy máu sau mổ

2 1,0 Xử trí mổ lại

5,0 ± 1,1 Thời gian nằm viện (ngày) 3 11

2,2 ± 0,7 Thời gian có trung tiện (ngày) 1 5

3,5 ± 0,8 Thời gian dùng giảm đau (ngày) 2 6

2,3 ± 0,6 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 2 4

Nước tiểu sau 24 giờ (ml) 2247,2 ± 256,6

Ure sau mổ 6,4 ± 1,2 1,8 11

Creatinin sau mổ 98,9 ± 13,3 57 169

Kết quả đánh giá sau mổ

Tốt 181 94,8

Trung bình 8 4,2

Xấu 2 1,0

Nhận xét: biến chứng sau mổ gặp ở 4 BN, trong đó có 2 BN chảy máu phải

mổ lại do tuột clip một nhánh của ĐM thận ở 1 BN và chảy máu từ diện bóc

tách ở 1 BN (1%). Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày, nhanh nhất 3 ngày

và muộn nhất 11 ngày. Thời gian BN phải dùng thuốc giảm đau trung bình là

3,5 ngày. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 94,8%, kết quả xấu gặp ở 2 BN phải

mổ lại (1%).

3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh

3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ

Bảng 3.16. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB

Giai đoạn

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III pT1aN0M0 pT1bN0M0 pT2aN0M0 pT2bN0M0 pT1bN1M0 pT3aN0M0

Tổng n 43 91 27 3 1 26 191 % 22,5 47,7 14,1 1,6 0,5 13,6 100

Nhận xét: chẩn đoán sau mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 70,1%. Giai

đoạn 3 có 27 BN chiếm 14,1%, 26 BN ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có huyết

khối TM thận, 20 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 5 BN xâm lấn vào

tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận.

So sánh đặc điểm khối u (giai đoạn T) trước và sau mổ

% 90.0

78.0

80.0

70.7

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

15.7

20.0

13.6

13.1

8.9

10.0

0.0

Trước mổ

T2 Sau mổ

Biểu đồ 3.1: So sánh cT (theo CLVT) và pT (theo GPB)

Nhận xét: có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT2 và pT3a trên GPB

sau mổ. Trong đó có 9 BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a. Nếu chỉ

tính riêng trong nhóm BN ở giai đoạn cT1 thì tỷ lệ này là 6,2% (9/145).

Bảng 3.17. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L

Đặc điểm khối u

Tăng giai đoạn cT1→pT3a; n (%) R.E.N.A.L score (trung bình)

Xâm lấn mỡ quanh thận 7 (3,7) 10,1

Xâm lấn xoang thận 2 (1,0) 10,5

Tổng 9 (4,7) 10,2

Nhận xét: trong số 9 BN tăng giai đoạn cT1→pT3a, điểm R.E.N.A.L trung

bình là: 10,2; thấp nhất là: 9 điểm (1 BN), cao nhất là: 11 điểm (3 BN) và 10

điểm (5 BN). Như vậy các BN có hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ đa phần

có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao.

3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học.

Bảng 3.18. Phân loại type mô học theo GPB

Đặc điểm type mô học Tỉ lệ % n

ccRCC 124 64,9

ChRCC 49 25,7

pRCC 11 5,8

p1RCC 8 4,2

p2RCC 3 1,6

Sarcomatoid (sRCC) 4 2,1

RCC type đa nang 1 0,5

RCC ống góp 1 0,5

Tubolocystic RCC (ống nang) 1 0,5

Tổng 191 100

Nhận xét: type ccRCC chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, tiếp theo là chRCC và

pRCC với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 5,8 %; sRCC có 4 BN chiếm 2,1%.

Bảng 3.19. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB

Đặc điểm Tỉ lệ % n

9,4 U xâm lấn vi mạch 18

Không xâm lấn vi mạch 173 90,6

Tổng 191 100

Nhận xét: Có 18 BN (9,4%) khối u có biểu hiện xâm lấn vi mạch trên GPB.

Đa số BN không có hiện tượng xâm lấn vi mạch chiếm 90,6%.

Bảng 3.20. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ

Phân độ Fuhrman n (N=138) Tỉ lệ %

F1 13 9,4

F2 86 62,3

F3 33 23,9

F4 6 4,3

Tổng 138 100

Nhận xét: Có 138 BN được đánh giá điểm Fuhrman trên GPB. Trong đó

Fuhrman độ 2 là phổ biến nhất với 62,3%. Fuhrman độ 4 ít gặp nhất chiếm 4,3%.

3.4. Theo dõi xa sau mổ.

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 04/2022, tất cả các BN được theo dõi

trong thời gian ít nhất là 12 tháng, lâu nhất là 110 tháng.

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 187 (97,9%) bệnh nhân còn sống

và 4 (2,1%) bệnh nhân đã chết vì RCC, không có bệnh nhân nào tử vong vì

nguyên nhân khác ngoài ung thư, trong đó 3 bệnh nhân tử vong trong vòng 3

năm đầu sau mổ 1 bệnh nhân tử vong trong năm thứ 9.

Bảng 3.21 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn

STT Đặc điểm BN Tái phát, di căn

Vị trí

Thời gian tử vong (sau cắt thận) Thời gian (sau cắt thận)

1 6 tháng Tại chỗ 20 tháng

2 L1: 17 tháng PSM 26 tháng T1bN0M0, ccRCC, F3 T1bN0M0, sRCC

L2: 25 tháng DC não

3 96 tháng DC gan 102 tháng

4 12 tháng Não, phổi 14 tháng

5 3,5 tháng PSM Còn sống

6 13 tháng Tại chỗ Còn sống

7 51 tháng Não, phổi Còn sống

8 66 tháng Tại chỗ Còn sống T2aN0M0, ccRCC, F2 T3aN0M0, sRCC T1bN0M0, ccRCC, F4 T1bN1M0, ccRCC, F2 T2aN0M0, ccRCC, F3 T3aN0M0, ccRCC, F2

2BN xuất hiện di căn tại cổng (PSM). BN1: pT1bN0M0, sRCC lấy bệnh

phẩm nguyên vẹn, tái phát tại cổng sau 17 tháng, BN được phẫu thuật cắt bỏ

PSM, 8 tháng sau mổ lần 2 BN xuất hiện di căn não và tử vong vì ung thư 1

tháng sau đó. BN 2: pT1bN0M0, ccRCC, F4, bệnh phẩm lấy bằng cách cắt nhỏ:

PSM xuất hiện sau 3,5 tháng, BN được cắt bỏ PSM, 1 năm sau BN xuất hiện

khối tái phát tại chỗ, BN được điều trị đích, hiện tại sau PTNS cắt thận 47

tháng BN còn sống.

Tái phát tại chỗ có 3 BN. BN1: pT1bN1M0, ccRCC, F2 tái phát tại chỗ xuất

hiện sau LRN 13 tháng, BN được điều trị đích trong 10 tháng sau đó bỏ thuốc,

hiện tại 30 tháng sau mổ lần 1 BN còn sống. BN2: pT3aN0M0, ccRCC, F2, tái phát

tại chỗ sau 66 tháng, BN được điều trị đích, hiện tại BN còn sống sau 81 tháng kể

từ lần mổ đầu tiên. BN3: pT1bN0M0, ccRCC, F3, tái phát tại chỗ xuất hiện sau

LRN 6 tháng, BN được cắt bỏ khối tái phát kết hợp điều trị bổ trợ, 8 tháng sau

tiếp tục xuất hiện tái phát vị trí cũ, BN tử vong vì ung thư sau tổng thời gian theo

dõi 20 tháng.

Di căn xa có 3 BN. BN1: pT3aN0M0, sRCC, xuất hiện di căn não và

phổi 12 tháng sau LRN, BN tử vong sau 2 tháng phát hiện di căn. BN2:

pT2aN0M0, ccRCC, F3, xuất hiện di căn não và phổi 51 tháng sau LRN, BN

được điều trị bổ trợ, hiện tại sau 29 tháng phát hiện di căn xa BN còn sống với

thể trạng yếu và liệt nửa người. BN3: pT2aN0M0, ccRCC, F2, xuất hiện di căn

gan 96 tháng sau LRN, BN được điều trị đích và tử vong sau 6 tháng phát hiện

di căn.

2 BN xuất hiện thêm ung thư khác không liên quan đến RCC:

Adenocarcinoma của trực tràng (1) và K BM tuyến phổi, không TB nhỏ (1).

Tất cả các BN còn lại đều đi khám sức khỏe định kỳ đều đặn, ít nhất 6

tháng/ lần, nhiều nhất 3 tháng/ lần.

Bảng 3.22. Nồng độ Ure máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Nồng độ urê máu (mmol/l) n Tỷ lệ (%)

Trung bình (TB ± SD) 6,4 ± 1,2

Bình thường 182 97,3

Tăng 5 2,7

Tổng 188 100

Nhận xét: nồng độ ure máu trung bình sau mổ là 6,4 ± 1,2, có 5 BN có nồng

độ ure tăng trên 8,2 mmol/l chiếm 2,7 %.

Bảng 3.23. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Nồng độ creatinin máu (µmol/l) n Tỷ lệ (%)

Trung bình (TB ± SD) 98,9 ± 13.3

<115 171 91,4

≥115 16 8,6

Tổng số 187 100

Nhận xét: nồng độ creatinin máu trung bình sau mổ là 98,9 ± 13,3, có 16 BN

có nồng độ creatinin tăng trên 115 mmol/l chiếm 9 %.

Bảng 3.24. Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu

eGFR (ml/ph/1,73m2 da) n Tỷ lệ (%)

Trung bình (TB ± SD) 70,8 ± 12,0

41,4 Min

118,5 Max

<60 21 11,2

41,4 – 45 5 2,7

45 - 60 16 8,5

≥60 166 88,8

Tổng số 187 100

Nhận xét: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 187 BN được đánh giá eGFR

(4BN tử vong không đánh giá), 21 BN (11,2%) có eGFR <60

ml/ph/1,73m2 da.

3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu.

Biểu đồ 3.2. Sống sót không tái phát

Nhận xét: RFS tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm nghiên cứu lần

lượt là: 99,5%, 97,2% và 97,2% với độ tin cậy 95%.

Biểu đồ 3.3. Sống sót toàn bộ

Nhận xét: OS tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm nghiên cứu lần

lượt là: 100%, 98,04% và 98,04% với độ tin cậy 95%.

3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn.

Biểu đồ 3.4 Sống sót không tái phát theo giai đoạn

Nhận xét: RFS1 năm của giai đoạn 1,2 và 3 lần lượt là: 100%, 100% và 96,2%,

không có sự khác biệt (p>0,05). Tuy nhiên RFS3 năm và RFS5 năm của giai đoạn

1,2 và 3 đều lần lượt là: 98,3%, 100%, 87,8% có sự khác biệt với p = 0,0011.

Biểu đồ 3.5. Sống sót toàn bộ theo giai đoạn

Nhận xét: OS1 năm của giai đoạn 1,2 và 3 lần lượt là: 100%, 100% và 100%,

không có sự khác biệt. Tuy nhiên OS3 năm của giai đoạn 1,2 và 3 lần lượt là:

98,99%, 100% 91,3% và OS5 năm lần lượt là: 98,9%, 100%, 91,3%; khác biệt

với p = 0,0082.

3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học.

Biểu đồ 3.6. Sống sót không tái phát theo loại tế bào

Nhận xét: RFS3năm và RFS5năm của 3 nhóm ccRCC, chRCC, pRCC đều lần lượt

là: 97,39%, 100%, 100%, không có sự khác biệt (p=0,2145). RFS3 năm của nhóm

sarcomatoid là 50,0%, thấp hơn đáng kể so với 3 nhóm mô học phổ biến (p

<0,001). Nhóm sarcomatoid và nhóm hiếm gặp chưa đủ thời gian theo dõi 5 năm.

Biểu đồ 3.7: Sống sót toàn bộ theo loại tế bào

Nhận xét: OS1năm của ccRCC, chRCC, pRCC, nhóm hiếm gặp và sarcomatoid

đều là 100%, không có sự khác biệt. OS3 năm và OS5 năm của 3 nhóm ccRCC,

chRCC, pRCC đều lần lượt là 98,98%, 100%, 100%, không có sự khác biệt

với p=0,7709. OS3năm của sarcomatoid là 37,5%, thấp hơn đáng kể so với 3

type phổ biến với p <0,001. Nhóm sarcomatoid chưa đủ thời gian theo dõi 5

năm.

3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F)

Biểu đồ 3.8. Sống sót không tái phát theo Fuhrman

Nhận xét: RFS1 năm của F cấp 1, 2, 3, 4 lần lượt là: 100%, 100%, 96,97% và

100 %, không có sự khác biệt. RFS3 năm và RFS5 năm của F cấp 1, 2, 3 đều lần

lượt là: 100%, 98,73%, 96,97%; RFS3 năm của F4 là 60% thấp hơn đáng kể so

với F 1,2,3; p <0,001

Biểu đồ 3.9. Sống sót toàn bộ theo Fuhrman

năm và OS5 năm của F cấp 1, 2, 3 đều lần lượt là: 100%, 100%, 95,83% và OS3 năm

Nhận xét: OS1năm của F cấp 1, 2, 3, 4 đều là: 100%, không có sự khác biệt. OS3

của F 4 là 66,67%, thấp hơn đáng kể so với F cấp 1,2,3; với p = 0,0019. Như vậy

Fuhrman cấp độ 4 có OS tồi nhất, sau đó đến F3, F1-2 có tiên lượng tốt nhất.

3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch

Biểu đồ 3.10. Sống sót không tái phát theo xâm lấn vi mạch

Nhận xét: RFS1năm của nhóm MVI – và MVI + lần lượt là: 99,4% và 100%,

không có sự khác biệt. RFS3năm và RFS5năm của nhóm MVI – và MVI + đều lần

lượt là 98,76 % và 81,45 %, RFS nhóm MVI + thấp hơn có ý nghĩa so với

nhóm MVI – ở thời điểm 3 và 5 năm với p <0,001.

Biểu đồ 3.11. Sống sót toàn bộ theo xâm lấn vi mạch

Nhận xét: OS1năm của nhóm MVI – và MVI + đều là: 100%, không có sự khác

biệt. OS3năm và OS5năm của nhóm MVI – và MVI + đều lần lượt là 99,28 % và

86,27 %; sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0005.

3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN

Bảng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm BN

Giai đoạn p Tổng (%) pT1N0M0 pT2N0M0 pT3aN0M0 (26)

+ pT1bN1M0 (1)

Số BN 134 30 27 191

Tuổi trung bình 53,0 ± 13,1 47,1 ± 13,3 57,0 ± 11,6 0,01 52,6 ± 13,2

BMI 22,4 ± 2,4 22,2 ± 1,7 22,4 ± 2,2 0,94 22,4 ± 2,2

Nam/ nữ 80/54 15/15 19/8 0,294 114/77

Kích thước u (mm) 46,6 ± 10,4 80,0 ± 13,1 58,6 ± 17,0 0,001 5,35 ± 1,7

Nhận xét: không có sự khác biệt về chỉ số BMI cũng như tỷ lệ nam/nữ giữa 3

giai đoạn với p=0,94 và p=0,294. BN ở giai đoạn 3 có độ tuổi mắc bệnh cao

nhất, sau đó đến giai đoạn 1 và 2, khác biệt với p=0,01. BN ở giai đoạn 2 có

kích thước u lớn nhất, tiếp theo là giai đoạn 3 và giai đoạn 1, khác biệt có ý

nghĩa với p=0,001.

Bảng 3.26. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ và triệu chứng nhập viện

Triệu chứng Giai đoạn sau mổ p

I II III Tổng 0,001

Có triệu chứng Phát hiện tình cờ Tổng n 56 78 134 % 41,8 58,2 100 n 23 7 30 % 76,7 23,3 100 n 16 11 27 % 59,3 40,7 100 n 95 96 191 % 49,7 50,3 100

Nhận xét: có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện triệu chứng giữa 3 giai đoạn, giai

đoạn 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,7%, tiếp theo là giai đoạn 3 với 59,3% và thấp

nhất là giai đoạn 1 với 41,8%, khác biệt có ý nghĩa với p=0,001.

Bảng 3.27. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với kết quả phẫu thuật

Các đặc điểm p Tổng (%) pT1N0M0 pT2N0M0

Số BN Cách lấy bệnh phẩm

Nguyên vẹn/ Cắt nhỏ

Tai biến trong mổ

Tổn thương mạch Chảy máu Rách tuyến thượng thận Chuyển mở Tổng (%)

Biến chứng sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ Mổ lại do CM sau mổ Rò bạch huyết Tổng (%) 134 105/29 4 8 2 0 8 1 1 0 2 pT3aN0M0 + pT1bN1M0 27 (26 + 1) 21/6 1 4 0 1 4 0 1 0 1 0,214 0,24 0,67 191 191 145/46 6 (3,1) 14 (7,3) 2 (1,0) 1 (0,5) 14 (7,3) 2 2 0 4 (2,1) 30 19/11 1 2 0 0 2 1 0 0 1

Thời gian mổ (phút) Thời gian dùng giảm đau (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) 82,5 ± 20,3 89,0 ± 18,7 105,2 ± 18,5 0,0001 86,8 ± 21,2 0,6389 3,52 ± 0,77 3,5 ± 0,68 3,5 ± 0,76 5,0 ± 1,1 0,2164 5,03 ± 1,03 4,8 ± 1,3 3,7 ± 0,88 5,3 ± 1,5

Nhận xét: không có sự khác biệt giữa 3 giai đoạn về tai biến, biến chứng, cách

lấy bệnh phẩm, thời gian dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện (p>0,05).

Thời gian mổ của giai đoạn 3 dài hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 và 2 với

p=0,0001.

Bảng 3.28. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm giải phẫu bệnh

p Tổng (%) Các đặc điểm pT1N0M0 pT2N0M0

P123= 0,098 P=0,087

Type mô học

ccRCC chRCC pRCC sRCC Hiếm hặp

0,235

Fuhrman

0,006

1 2 3 4

30 17 13 0 0 0 17 0 10 5 2 5 (16,7) 134 90 31 8 2 3 100 11 66 20 3 7 (5,2) pT3aN0M0 + pT1bN1M0 27 (26+1) 17 5 3 2 0 21 2 10 8 1 6/27 (22,2) MVI (+) n (%)

191 (100) 124 (64,9) 49 (25,7) 11 (5,8) 4 (2,1) 3 (1,6) 138 (100) 13 (9,4) 86 (62,3) 33 (23,9) 6 (4,3) 18 (9,4) Nhận xét: không có sự khác biệt về tỷ lệ type mô học và độ Fuhrman phân bố

trong 3 giai đoạn với p=0,087 và p=0,235. Giai đoạn 3 có tỷ lệ MVI + (22,2%)

cao hơn so với giai đoạn 2 (16,7%) và giai đoạn 1 (5,2%), khác biệt với

p=0,006.

Bảng 3.29. Liên quan giai đoạn sau mổ với sống sót dài hạn của bệnh nhân.

Các đặc điểm p Tổng (%) pT1N0M0 pT2N0M0

Theo dõi trung bình (tháng) 43,8 ± 25,5 40,6 ± 22,9 PSM Tái phát tại chỗ Di căn xa Tổng số tử vong (%)

Do ung thư Không do ung thư

2 1 0 2 2 0 98,9 98,3 0 0 2 1 1 0 100 100 pT3aN0M0 (26) + pT1bN1M0 (1) 36,7 ± 22,4 0 2 1 1 1 0 91,3 87,8 0,48 0,0082 0,0011 42,3 ± 24,7 2 (1,0) 3 (1,5) 3 (1,5) 4 (2,1) 4 0 94,04 92,7 OS/CSS 5 năm % RFS 5 năm %

Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình là 42,3 tháng. Giai đoạn 3 có RFS5 năm

và OS5 năm kém hơn so với giai đoạn 1 và 2 với p=0,0011 và p=0,0082.

3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân.

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với giới

Giới Type mô bệnh học

pRCC Tổng p 0,000

ccRCC n 83 41 124 % 66,9 33,1 100 % 90,9 9,1 100 n 110 74 184 % 59,8 40,2 100 n 10 1 11 chRCC n 17 32 49 % 34,7 65,3 100

Nam Nữ Tổng Nhận xét: ccRCC và pRCC phổ biến ở nam giới hơn, trong khi đó chRCC phổ

biến hơn ở nữ giới với p=0,000.

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với hút thuốc lá

hút

TS thuốc lá p 0,007 Tổng

ccRCC % n 74 91 26 32 100 123 % 54,5 45,5 100 % 77,6 22,4 100 n 142 41 183

Type mô bệnh học pRCC chRCC n % n 6 91,8 45 Không hút 8,2 4 5 Có hút Tổng 11 100 49 Nhận xét: tỷ lệ BN hút thuốc lá trong type pRCC là 45,5% cao hơn có ý nghĩa

so với ccRCC (26%) và chRCC (8,2%), với p = 0,007.

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang

Sau tiêm thuốc Tổng

p 0,000

Ngấm thuốc ít Ngấm thuốc vừa Ngấm thuốc mạnh 115 124 Tổng ccRCC % n 3,2 4 4 5 92,7 100 Type mô bệnh học pRCC chRCC % n % n 18,2 2 26,5 13 54,5 6 10,2 5 27,3 3 63,3 31 100 11 100 49 n 19 16 149 184 % 10,3 8,7 81 100

Nhận xét: có sự khác biệt về mức độ ngấm thuốc giữa các type mô học.

ccRCC có tỷ lệ ngấm thuốc mạnh cao nhất (92,7%), chRCC ngấm thuốc mạnh

63,3% trong khi pRCC chủ yếu ngấm thuốc vừa. Khác biệt có ý nghĩa với

p=0,000.

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa type mô bệnh học với kích thước u

Kích thước khối u trung bình (mm) Type mô học

p < 0,001

n 124 49 11 Mean 52,0 58,7 50,7 SD 16,1 19,9 15,5 Max 110,0 120,0 80,0 Min 25,0 25,0 30,0

ccRCC chRCC pRCC Nhận xét: chRCC có kích thước u lớn hơn ccRCC và pRCC với p<0,001.

3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân

Bảng 3.34. Liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân.

Độ Fuhrman

F1 13

F2 86

F3 33

F4 6

p

Tổng (%) 138

53,1±24,3 52,2±33,8 57,9±14,8 62,8±9,5 0,067 55,9±28,8

57/29

96/42

0,016

26/7

6/0

7/6

39/47

19/14

66/72

0,028

4/2

4/9

Số BN Tuổi trung bình Nam/ nữ Kích thước u (mm) 44,2±13,2 50,6±14,3 57,0±19,1 59,2±15,0 0,012 53,5±17,0 Có triệu chứng/ phát hiện tình cờ MVI+/MVI-

12/126

0,002

3/83

0/13

7/26

2/4

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong F3,4 cao hơn có ý nghĩa so với F1,2. F4 có liên

quan với các đặc điểm bệnh lý bất lợi hơn như tuổi cao hơn, kích thước u lớn hơn,

tỷ lê có triệu chứng khi nhập viện cao hơn, tỷ lệ MVI+ cao hơn với p<0,05.

Bảng 3.35. Liên quan độ Fuhrman với sống sót dài hạn của bệnh nhân.

F1

F2

F4

F3

Độ Fuhrman Theo dõi trung bình (tháng) 65,7±31,1 41,0±24,7 37,9±21,6 21,7±11,7 PSM Tái phát tại chỗ Di căn xa Tổng số tử vong (%)

Do ung thư Không do ung thư

0 0 0 0 0 0 100% 100%

0 2 1 1 1 0 100% 98,73%

0 1 1 1 1 0 95,83% 96,97%

2 0 1 2 2 0 66,67% 60%

p 0,0019 <0,001

Tổng (%) 42,3± 24,7 2(1,4) 3(2,2) 3(2,2) 4(2,9) 4(2,9) 0(0) 98,04% 97,2%

OS/CSS 3 năm % RFS 3 năm % Nhận xét: F4 có RFS3năm và OS3năm kém hơn có ý nghĩa so với F1,2,3 với p<0,05.

3.8. Cách lấy bệnh phẩm và kết quả điều trị

Bảng 3.36 Mối liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc điểm trong và sau mổ

Cách lấy bệnh phẩm

Diễn biến trong và sau mổ Nguyên vẹn Cắt nhỏ Tổng p

n=145 (75,9%) n=46 (24,1%) n=191

(100%)

Thời gian mổ (phút) 85,7 ± 21,4 09,1 ± 20,7 86,8 ± 21,2 0,18

Thời gian dùng giảm đau (ngày) 3,5 ± 0,7 3,4 ± 0,8 3,5 ± 0,8 0,46

Thời gian nằm viện (ngày) 5,1 ± 1,1 4,9 ± 1,2 5,0 ± 1,1 0,38

Nhận xét: không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời gian dùng giảm đau,

thời gian nằm viện giữa 2 nhóm lấy bệnh phẩm kiểu nguyên vẹn và cắt nhỏ,

p>0,05.

3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân

Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật

Đặc điểm LND

Hạn chế và không nạo vét (n=173) Vùng (n=13) Mở rộng (n=5) p Chảy máu trong mổ Tổng n (%)

Không 177 (92,7) 0,264

Có

14 (7,3) Biến chứng sau mổ

Không 187 (97,9) 0,809

Có

Thời gian mổ 11 (84,6) 2 (15,4) 13 (100) 0 (0) 4 (80) 1 (20) 5 (100) 0 (0) 4 (2,1) 86,8 (80) 162 (93,6) 11 (6,4) 169 (97,7) 4 (2,3) 84,6 (80) 0,000

86,5 (90) 102 (100) Trung bình (Trung vị) Thời gian dùng giảm đau Trung bình (Trung vị) 3,5 (4) 3,5 (4) 3,6 (4) 3,4 (3) 0,85

Thời gian nằm viện

Trung bình (Trung vị) 5 (5) 5,1 (5) 4,8 (5) 5 (5) 0,91

Nhận xét: không có sự khác biệt về các biến chứng trong và sau mổ, thời gian

dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện giữa 3 kiểu nạo vét hạch với p>0,05.

LND mở rộng có thời gian mổ lâu hơn có ý nghĩa so với 2 loại còn lại với

p=0,000.

3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân

3.10.1. eGFR sau mổ với tuổi và giới

Bảng 3.38. eGFR sau mổ với tuổi

eGFR sau mổ (ml/phút/m2 da) p

Nhóm tuổi 41-60 ≥ 60 Tổng

0,000

18-40 41-60 > 60 Tổng % 97,1 94,1 72,5 91,0 % 2,9 5,9 27,5 11,0 n 35 101 51 187 % 100 100 100 100 n 1 6 14 21

n 34 95 37 166 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 da cao

hơn có ý nghĩa so với các nhóm tuổi khác với p=0,000.

Bảng 3.39. eGFR sau mổ với giới

eGFR sau mổ p

Giới 41-60 ≥ 60 Tổng

n % n % n %

Nam 14 12,5 98 87,5 112 100 0,501

Nữ 7 9,3 68 90,7 75 100

Tổng 21 11,0 166 91,0 187 100

Nhận xét: không có sự khác biệt giữa 2 giới nam và nữ với nhóm có eGFR <

60 và eGFR ≥ 60, với p=0,501.

3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật.

Bảng 3.40. eGFR sau mổ với hút thuốc lá

Hút thuốc lá eGFR sau mổ p

41 - 60 ≥ 60 Tổng

n % n % n %

12 8,3 132 91,7 144 100 0,023 Không hút

9 20,9 34 79,1 43 100 Có hút

21 11,0 166 91,0 187 100 Tổng

Nhận xét: nhóm hút thuốc lá có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 sau mổ nhiều

hơn đáng kể so với nhóm không hút thuốc lá với p=0,023.

Bảng 3.41 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tăng huyết áp

TS tăng HA p

41-60 eGFR sau mổ ≥ 60 Tổng

0,015

Có TS bị bệnh Không bị bệnh Tổng n 9 12 21 % 47,4 7,1 11,2 n 10 156 166 % 52,6 92,9 88,8 n 19 168 187 % 100 100 100

Nhận xét: nhóm BN có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, huyết áp có tỷ lệ eGFR <

60 ml/phút/m2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không có tiền sử, với

p=0,015.

Bảng 3.42 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường

TS bệnh tiểu đường p

41-60 eGFR sau mổ ≥ 60 Tổng

0,03

Có TS bị bệnh Không bị bệnh Tổng n 6 15 21 % 37,5 8,8 11,2 n 10 156 166 % 62,5 91,2 88,8 n 16 171 187 % 100 100 100

Nhận xét: nhóm BN có tiền sử tiểu đường có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 cao

hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không có tiền sử bệnh lý với p=0,03.

3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân.

Bảng 3.43 Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân

và kết quả phẫu thuật

Xâm lấn vi mạch

Có 18 60,8±19 p 0,038 N (%) 191 53,5±17

Số BN Kích thước khối u (mm) Type mô học (%) Không 173 52,8±16,7

0,017

Fuhrman %

0,002

1 2 3 4 Tổng

ccRCC 116/124 (93,5) 44/49 (89,9) chRCC 9/11 (81,8) pRCC 2/4 (50) sRCC 2/3 (66,7) Hiếm hặp 13/13 (100) 83/86 (96,5) 26/33 (78,8) 4/6 (66,7) 126 (100) Giai đoạn

0,006 124 (100) 49 (100) 11 (100) 4 (100) 3 (100) 13 (100) 86 (100) 33 (100) 6 (100) 138 (100) 134 (100) 30 (100) 27 (100) 42,3±24,7 8/124 (6,5) 5/49 (10,2) 2/11 (18,2) 2/4 (50) 1/3 (33,3) 0/13 (0) 3/86 (3,5) 7/33 (21,2) 2/6 (33,3) 12 (100) 7/134 (5,2) 5/30 (16,7) 6/27 (22,2) 34,9±20,8

1 127/134 (94,8) 25/30 (83,3) 2 21/27 (77,8) 3 43±25 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) PSM Tái phát tại chỗ Di căn xa Total mortality (%)

Cancer-specific Unrelated 2 3 3 4 4 0

OS/CSS 5 năm % RFS 5 năm % 0 2 2 2 0 99,28% 98,76% 0,0005 94,04% 92,7% <0,001 2 1 1 2 0 86,27% 81,45%

Nhận xét: tỷ lệ MVI + cao nhất trong giai đoạn 3, sau đó đến giai đoạn 2 và

giai đoạn 1, khác biệt có ý nghĩa với p=0,006. Kích thước khối u to hơn đáng

kể trong nhóm MVI + với p= 0,038. Nhóm F độ cao (3 và 4) có tỷ lệ MVI +

cao hơn so với nhóm F 1-2, khác biệt ý nghĩa với p=0,002. Trong các type mô

năm và OS5 năm thấp hơn đáng kể trong nhóm MVI +, với p <0,001 và p=

học thì sRCC có tỷ lệ MVI + cao hơn so với các type khác, với p=0,017. RFS5

0,0005.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng.

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận.

RCC chiếm 90% các tăng sinh ác tính của thận và xấp xỉ 3,8% tổng số

các ung thư ở người lớn, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ác tính hệ tiết

niệu. Bệnh gặp ở cả hai giới, nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng nhưng một số

yếu tố được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc RCC là hút thuốc lá, thừa cân

béo phì hay các bệnh di truyền như hội chứng von Hippel- Lindau, Hereditary Papillary Renal Carcinoma.159 Nghiên cứu 191 BN RCC được điều trị bằng

phẫu thuật ở bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá là 22,5%

và đều gặp ở nam giới. Theo Haggstrom; Christel (2013) thì tỷ lệ hút thuốc lá trên bệnh nhân RCC là 50%.160 Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) chỉ có

3 trường hợp béo phì chiếm 1,6%, thấp hơn so với kết quả của các tác giả nước

ngoài, có thể là do đặc điểm bệnh học RCC ở người Việt có sự khác biệt với các BN trong nghiên cứu ở Mỹ và các nước châu Âu.7,4

Khi phân tích mối liên quan giữa hút thuốc lá và type mô học (bảng 3.31),

chúng tôi nhận thấy tỷ lệ BN hút thuốc lá trong nhóm pRCC cao hơn có ý

nghĩa so với ccRCC và chRCC (p = 0,007). Tuy nhiên theo JAA van de Pol (2021)161 hút thuốc lá có liên quan đến việc tăng mắc ccRCC, nhưng giảm nguy cơ pRCC. MP Purdue (2013)162 lại cho thấy không có sự khác biệt giữa

các type về mối liên quan với hút thuốc lá. Sự khác biệt này về kết quả nghiên

cứu của chúng tôi so với các tác giả nước ngoài có thể là do cỡ mẫu của chúng

tôi nhỏ và hiện nay cũng có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này nên mối liên

quan thật sự cũng còn đang được tranh cãi.

Bệnh nhân RCC phân bố rải rác ở cả nông thôn và thành thị, không có sự

khác biệt rõ ràng về địa dư, thấy ở tất cả các ngành nghề khác nhau.

Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi là 1,41. So với tác giả nước ngoài như AK Hemal (2007) 163 nam/nữ: 1,24 và nghiên cứu trong nước của Đỗ Thị Thu Hiền (2018) 157 tỷ lệ nam/nữ = 1,46. Nhìn chung tỷ lệ nam/nữ giữa các tác giả

100

có khác nhau tuy nhiên đều có một điểm chung là nam giới có tỷ lệ mắc bệnh

cao hơn hẳn nữ giới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về phân bố nam/nữ

trong các giai đoạn bệnh (p=0,294). Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy ccRCC và

pRCC phổ biến ở nam giới hơn, trong khi đó chRCC phổ biến hơn ở nữ giới

(p=0,000). Kết quả này trái ngược so với kết quả của EN Rampersaud (2014)

khi tác giả nhận thấy phụ nữ thường xuyên bị ccRCC (87% so với 82%) và ít bị pRCC hơn (7% so với 12%) so với nam giới (p <0,001).164

Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 52,6 ± 13,4.

Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 40-60 chiếm 53,9%. BN giai đoạn 3

có độ tuổi mắc bệnh trung bình cao hơn có ý nghĩa so với BN giai đoạn 1 và 2

với p=0,01 (bảng 3.25). Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. A.K. Hemal (2007)165 nghiên cứu trên 112 bệnh nhân độ tuổi trung bình nhóm cắt thận nội soi là 52,5 ± 11,3. MC Cheung (2005) 166 nghiên cứu

100 BN RCC có độ tuổi trung bình là 61. Ngô Đậu Quyền (2015) trong số 34 BN được PTNS cắt thận triệt căn độ tuổi trung bình là 54,59± 13,53 tuổi.156

4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng

Số liệu của chương trình ung thư toàn cầu trong khoảng thời gian từ

năm 2004 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ mắc phải bệnh RCC tăng lên 1,1% mỗi năm nhưng tỷ lệ tử vong do RCC giảm 0,7% mỗi năm.23 Nguyên nhân do

trước đây, bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn với tam chứng: đái máu,

đau thắt lưng, khối vùng hố thận. Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương

tiện chẩn đoán hình ảnh, ung thư biểu mô tế bào thận đã được khám và phát

hiện ở các giai đoạn sớm hơn. Hiện nay điều trị chủ yếu trong RCC vẫn là

điều trị ngoại khoa, chính việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm đã mang lại

những kết quả khả quan trong điều trị.

Số bệnh nhân RCC được phát hiện tình cờ trên thế giới ngày càng tăng,

phát hiện tình cờ cũng đồng nghĩa với bệnh ở giai đoạn sớm. Theo báo cáo của

Skinner năm 1971 tỷ lệ này chỉ có 7% nhưng vài thập niên trở lại đây con số

101

này đã tăng lên đáng kể. Thống kê của Konnak và Grossman (1985) cho thấy

số BN phát hiện tình cờ trong năm 1985 đã tăng lên 48% tại Hoa Kỳ trong khi ở Pháp từ 17% của năm 1980 cũng tăng đến 48% trong năm 1991.23

Tại Việt Nam theo Nguyễn Bửu Triều ghi nhận trước năm 1990 thì hầu

như các BN vào viện đều ở giai đoạn muộn và gần như không có BN nào được phát hiện tình cờ.167 Theo Nguyễn Việt Dũng (2006), con số này là 17,3%, Lê Thanh Toàn (2018) là 44%.168,41 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ

lệ phát hiện tình cờ là 50,3%, tương đương với báo cáo của các tác giả nước

ngoài và báo cáo gần đây của Lê Thanh Toàn nhưng cao hơn hẳn nghiên cứu

của các tác giả trong nước trước đó, điều này có thể giải thích là do đa phần

BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn sớm nên biểu hiện lâm sàng

mờ nhạt, và ý thức khám sức khỏe của người dân đang có xu hướng tốt lên

trong những năm gần đây.

Tiến triển của RCC thường âm thầm trong giai đoạn khu trú nhưng khi ở

giai đoạn tiến triển, bệnh thể hiện rầm rộ bởi các triệu chứng tại cơ quan tiết niệu cũng như các biểu hiện toàn thân.7 Phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở

giai đoạn tại chỗ, đa phần phát hiện bệnh tình cờ hoặc với các triệu chứng nhẹ,

các dấu hiệu toàn thân rất ít và không rõ ràng. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi

nhận 49,7% BN có triệu chứng khi đến khám bệnh, trong đó triệu chứng phổ

biến nhất là đau thắt lưng (38,2%) và đái máu (16,2%), 1 BN có cơn đau quặn

thận do có sỏi niệu quản cùng bên với RCC. BN ở giai đoạn 2 và 3 có tỷ lệ xuất

hiện triệu chứng cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 (p=0,001).

- Đau thắt lưng là triệu chứng không điển hình mặc dù là triệu chứng

có tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu (38,2%) và trong nhóm BN có triệu

chứng 73/95 BN (76,8%). Triệu chứng này có thể gặp trong các bệnh lý tiết

niệu khác như nang thận, sỏi tiết niệu, u tuyến thượng thận. BN ít khi đau

nhiều, đa số thấy tức nặng vùng thận, và đây cũng là lí do phổ biến nhất

khiến BN đi khám, làm siêu âm và phát hiện khối u thận. Đau thắt lưng là do

khối u căng to đè ép bể thận, căng giãn bao thận hoặc chèn ép thần kinh xung quanh.169

102

- Đái máu: là một triệu chứng thường gặp với tính chất đái máu toàn

bãi, từng đợt, khởi phát tự nhiên, tái phát. Đái máu xuất hiện sớm hay muộn

phụ thuộc vào kích thước, vị trí khối u gần hay xa đường tiết niệu. Tuy nhiên

cũng có nhiều bệnh khác gây đái máu đại thể.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7), tỷ lệ BN không có triệu

chứng đái máu nhưng vẫn có hồng cầu niệu trong nước tiểu được phát hiện

bằng tổng phân tích nước tiểu là 23/191, chiếm 12%, như vậy có 23 BN có

triệu chứng đái máu vi thể, không phát hiện được trên lâm sàng. Trong đó cóc

3/191 BN (1,6%) khi hỏi đã từng có biểu hiện đái máu trước đây nhưng tại

thời điểm xét nghiệm không thấy có HC niệu, điều này có thể là do tại thời

điểm xét nghiệm BN không còn đái máu nữa hoặc do nhận định triệu chứng

ban đầu của BN không chính xác. Tỷ lệ BN RCC trong nhóm nghiên cứu có

triệu chứng đái máu là 16,2% (31/191) thấp hơn Nguyễn Trung Hiếu (2014)155 là 31%, Đỗ Thị Thu Hiền (2018)157 là 22,5% là do nhóm nghiên

cứu của chúng tôi cóc tỷ lệ BN ở giai đoạn sớm cao hơn hẳn các tác giả trên.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào tự sờ thấy khối u

hay có đủ tam chứng cổ điển.

- Dấu hiệu thay đổi toàn thân:

Triệu chứng của RCC cũng rất đa dạng, ngoài các dấu hiệu trên, RCC

còn biểu hiện qua các dấu hiệu toàn thân, các hội chứng cận ung thư. Có một

số triệu chứng trong hội chứng cận ung thư được xem như có giá trị tiên

lượng đối với RCC tuy nhiên sự có mặt của hội chứng này không có khả

năng dự báo một ung thư di căn và càng không phải là chống chỉ định của điều trị triệt căn.7

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN có biểu hiện sụt cân là 3 BN

(1,6%), ăn uống kém ở 4 BN (2,1%), sốt không rõ nguyên nhân là 1 BN

(0,5%), những BN này đều là những BN ở giai đoạn 2 và 3. Số lượng này là

không nhiều vì BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở giai đoạn sớm

và có lẽ do các triệu chứng này thường mơ hồ nên trên lâm sàng các BN

thường không để ý và đôi khi nhân viên y tế cũng chưa thực sự quan tâm kĩ.

103

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN đều có nồng độ creatinine

trước mổ trong giới hạn bình thường. eGFR trung bình trước phẫu thuật là 89,4 ± 15,1 ml/phút/1,73m2 da, mức eGFR thấp nhất trước mổ là 60,2 ml/phút/1,73m2

da, trong giới hạn bình thường. Có 15 BN có biểu hiện thiếu máu nhẹ trước mổ

chiếm 7,9 %, những BN này trên lâm sàng đều có biểu hiện đái máu.

Các xét nghiệm chủ yếu có ý nghĩa lựa chọn cách thức phẫu thuật cũng như

tiên lượng điều trị hơn là ý nghĩa về mặt chẩn đoán. Giá trị xét nghiệm chức năng

thận trong giới hạn bình thường kèm theo hình thái, chức năng thận đối diện bình

thường trên CĐHA cho phép chúng tôi ra quyết định cắt thận triệt căn cho BN.

4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

4.2.2.1. Siêu âm thận

Chẩn đoán RCC đã thay đổi rất nhiều từ năm 1980 do sự phát triển của

các phương tiện CĐHA đặc biệt là siêu âm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu

âm thay đổi tùy vào kích thước và tính chất của khối u. Bùi Văn Lệnh (2001): siêu âm phát hiện RCC có độ nhạy 92,86% và độ đặc hiệu 57,14%.170

Amendola xác định độ nhạy trong chẩn đoán các khối u < 3cm là 79%, u > 3cm là 85%.50 Các khối u cực trên và nhỏ <2cm thường khó chẩn đoán phân

biệt trên siêu âm và cần phải dựa vào chụp CLVT hoặc MRI để chẩn đoán.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều được làm siêu âm ổ bụng và

đều phát hiện ra khối u ở thận. Kích thước u trên siêu âm trung bình là 50,3 ±

16,9 mm, nhỏ nhất là 20,3m lớn nhất là 110 mm. Nghiên cứu hình ảnh siêu âm

của 191 BN chúng tôi nhận thấy đa số khối u có hình ảnh tăng âm (thường gặp

ở u ≤ 7 cm) và hỗn hợp âm (thường gặp hơn ở u > 7 cm), các khối giảm âm

hoặc hỗn hợp âm thường tương ứng với khối u dạng nang và vùng hoại tử trong

u. Dấu hiệu vôi hóa có tỷ lệ thấp hơn (12%), thường ở ngoại vi và là dấu hiệu

có giá trị hướng tới RCC. Theo Nguyễn Trung Hiếu (2014): hình ảnh khối u

thận tăng âm có tỷ lệ 56%, hỗn hợp âm 28%, giảm âm 14%, u thận có nốt vôi

104

hóa 6%.155 Tuy nhiên, siêu âm chỉ có thể phát hiện được khối u thận nhưng cấu trúc âm không cho phép đánh giá bản chất khối u thận.43

4.2.2.2. Giá trị của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán RCC

CLVT là phương pháp không thể thiếu trước khi xây dựng phác đồ điều

trị tổng thể cho BN. Cho tới nay chưa có phương pháp hình ảnh nào tạo ảnh

hưởng sâu sắc tức thời nhằm phát hiện và tiếp cận chẩn đoán RCC như CLVT.

CLVT ngoài việc đánh giá kích thước, vị trí khối u còn cho biết bản chất,

mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn giúp chỉ định phương pháp

điều trị phù hợp cho BN cũng như theo dõi kết quả điều trị và tiến triển của

bệnh.

Nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh trên 91 BN, cho thấy CLVT chẩn đoán RCC có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 71,43%.170 Nghiên cứu của Garant cho thấy chụp CLVT chẩn đoán RCC với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 88%.171

Theo Crouzet S, khi phân tích 182 ca u thận đặc kích thước nhỏ được chụp

CLVT trước phẫu thuật, độ chính xác trong chẩn đoán u thận ác tính là 76%, độ nhạy 93%.172

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy trong phát hiện và chẩn đoán

khối u thận là 100%. Tất cả các BN nghi ngờ có khối u nhỏ hoặc không rõ

ràng trên siêu âm đều được phát hiện rõ ràng trên CLVT.

* Thận đối diện: 100% BN trong nghiên cứu của chúng tôi trên CLVT cho

thấy thận đối diện có hình thái, kích thước và chức năng bình thường. Điều

này giúp cho chúng tôi chỉ định cắt thận triệt căn một cách hợp lý.

* Kích thước khối u:

Trong số 191 BN thuộc nhóm nghiên cứu, kích thước khối u trên CLVT

trung bình là 51,8 ± 17,9 mm. Ngô Đậu Quyền (2015) PTNS cắt thận triệt căn

cho 34 BN có kích thước khối u trung bình là 41,97± 11,93 mm. Saika, T (2003) LRN cho 195 BN, kích thước u trung bình: 36,7 ± 13,7 mm.173 AK Hemal (2007)163 132 BN RCC có kích thước trung bình là 68 mm. Permpongkosol S (2005) 174: LRN cho 67 BN kích thước u trung bình 51 mm.

105

Như vậy kích thước khối u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự các nghiên cứu về cắt thận nội soi khác.

Tuy nhiên các trường hợp RCC được phát hiện tình cờ và ở giai đoạn sớm

ngày càng tăng cao ở Việt nam trong những năm gần đây là những ca bệnh có

kích thước u nhỏ và chưa có biểu hiện lâm sàng.

* Vôi hóa trong u: Theo Hélénon O, yếu tố đặc trưng của RCC nhưng không

thường xuyên là vôi hóa, nhất là nốt vôi hóa vùng trung tâm, không đều (chiếm 30% RCC).42 Nghiên cứu của chúng tôi trên phim chụp CLVT phát

hiện 12 % khối u thận có hình ảnh vôi hóa trong u.

* Trước tiêm thuốc cản quang:

Kết quả chụp CLVT thì trước tiêm của chúng tôi cho thấy 13,6% khối u

có tính chất đồng tỉ trọng, 58,6 % tăng tỉ trọng, 8,4% giảm tỉ trọng, 19,4% có

tỉ trọng hỗn hợp. Ở thì trước tiêm Nguyễn Văn Thi (2018) thấy nhóm u thận

ác tính giảm và đồng tỷ trọng chiếm tỷ lệ thấp, tương ứng là 4,6% và 17,8%,

và có tới 77,6% trường hợp u thận ác tính đo được tỷ trọng cao hơn nhu mô vỏ thận.43 Tuy nhiên xét độc lập về đặc điểm tăng tỷ trọng u thận so với nhu mô

vỏ thận ở thì trước tiêm ít có giá trị phân biệt giữa u thận lành với RCC.

* Sau tiêm thuốc cản quang:

Nguyễn Văn Thi (2018): RCC ngấm thuốc mạnh chiếm 63,55%, trung bình chiếm 28,97%, và kém 7,48%.43 Ngô Đậu Quyền (2015) phần lớn khối u ngấm thuốc mạnh 29/34 BN chiếm tỉ lệ 85,3%.156

Nghiên cứu của Young J.R đã đặt ra vấn đề là khả năng ngấm thuốc của

khối u có thể phân biệt RCC với u thận lành hay không. Tác giả nhận thấy, RCC

nhất là ccRCC ngấm thuốc cao hơn hẳn so với oncocytoma với độ chính xác

77%, type tế bào nhú với độ chính xác là 85% và type thể kị màu với độ chính xác là 84%.50

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.9) RCC ngấm thuốc mạnh chiếm

80,7%, ngấm thuốc vừa chiếm 9,4% và ngấm thuốc kém chiếm 9,9%, tương

đương với kết quả của các tác giả khác.

106

* CLVT dự đoán type mô bệnh học RCC

Nguyễn Văn Thi (2108): ccRCC chủ yếu ngấm thuốc mạnh (80,6%), trong

khi pRCC chủ yếu bắt thuốc kém và trung bình (85,8%). Khi xét mối liên quan

giữa đặc điểm ngấm thuốc với các type RCC, tính chất ngấm thuốc thì ĐM thể

hiện mối tương quan với chẩn đoán ccRCC và pRCC. Trong đó, ccRCC thể hiện tương quan thuận chiều, còn pRCC thể hiện tính chất ngược lại.43 Theo một

nghiên cứu khác, tác giả cho thấy u thận có đặc điểm đồng nhất, bắt thuốc tối đa ở thì nhu mô ≤ 40HU, gợi ý chẩn đoán pRCC trong 82% các trường hợp.32

Young cho thấy ccRCC tăng sinh mạch mạnh so với chRCC tăng sinh mạch

trung bình và pRCC nghèo mạch nhất, tương ứng với độ chính xác và độ nhạy là 85% và 94%.50

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.32) có sự khác biệt về mức độ

ngấm thuốc cản quang giữa các type mô học. ccRCC có tỷ lệ ngấm thuốc

mạch chiếm 92,7%, chRCC ngấm thuốc mạnh chiếm 63,3% trong khi pRCC

có tỷ lệ ngấm thuốc mạnh thấp nhất chỉ chiếm 27,3%, chủ yếu ngấm thuốc

vừa và kém (72,7%). Khác biệt có ý nghĩa với p=0,000. Kết quả này của

chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước.

* Đánh giá xâm lấn mỡ quanh thận và xoang thận trên CLVT

Theo nghiên cứu của Catalona RCC thâm nhiễm mỡ được chẩn đoán với

độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93% và độ chính xác là 95%, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính tương ứng là 100% và 93%.175

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị của CLVT khi đánh giá xâm lấn lớp

mỡ quanh thận là khá cao sau khi đối chiếu với kết quả GPB. Trước mổ CLVT

chẩn đoán có 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh, kết quả GPB sau mổ cho

thấy 20 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh. Độ nhạy và độ đặc hiệu của

CLVT trong phát hiện thâm nhiễm mỡ quanh thận và xoang thận là 64% và

94,9%.

Tuy nhiên, chẩn đoán xâm lấn lớp mỡ quanh thận thường không đặc hiệu

với các khối u nhỏ, 50% trong số này là âm tính giả nếu có xâm lấn vi thể, đường bờ thận chưa thay đổi nhiều, khối u còn giới hạn tại thận.43

107

* Huyết khối TM thận và huyết khối TMCD

Hình ảnh HKTM là hình giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất,

ngấm thuốc trong lòng mạch, có thể làm biến dạng hoặc tăng kích thước TMCD.170,43

Chụp CLVT cho phép chẩn đoán huyết khối TM do u với độ nhậy

86%.170

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 BN có HKTM thận trên CLVT,

chiếm 0,5 %. Đối chiếu với kết quả GPB sau mổ cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu

của CLVT trong phát hiện huyết khối TM trong nghiên cứu của chúng tôi là

100%.

Như vậy, chụp CLVT là phương pháp đáng tin cậy trong chẩn đoán RCC

nói chung và chẩn đoán HKTM nói riêng.

* Di căn hạch trên CLVT

Độ chính xác chẩn đoán di căn hạch trên CLVT đạt 80%, độ đặc hiệu khoảng

71,4%.43,170 Khi tiến hành xác định mối liên quan giữa kích thước u thận với tình

trạng tổn thương hạch, tác giả nhận thấy các khối u có kích thước từ 4 -7cm cho tỷ

lệ hạch bất thường trên CLVT là 8,44% và nhóm u thận >10cm, có tỷ lệ hạch bất thường là 16,7%.43 Catalona cho thấy với hạch dưới 10mm, chỉ có 4% là hạch di căn, tỷ lệ hạch dương tính giả là 6,3% trên CLVT do viêm hạch phản ứng.175

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/191 BN nghi ngờ hạch di căn trên

CLVT chiếm 2,6%. Đối chiếu với kết quả GPB thì chỉ có 1/5 trường hợp này

(20%) được xác định là có di căn hạch, tỷ lệ dương tính giả là 4/5 trường hợp

(80%). Theo chúng tôi, có sự khác nhau giữa tỷ lệ BN nghi ngờ có hạch di căn

trên CLVT và tỷ lệ BN được khẳng định là có hạch di căn trên GPB là vì: phẫu

thuật không phải lúc nào cũng lấy được hạch di căn và trên thực tế không có dấu

hiệu nào đặc trưng để phân biệt hạch di căn và hạch viêm trên CLVT điều này

cũng giống với báo cáo của Nguyễn Thế Trường (2005) và Nguyễn Trung Hiếu (2014).176,155

108

* CLVT đánh giá TNM

Bảng 4.1. So sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và trên GPB sau mổ

Giai đoạn CLVT GPB sau mổ

n % n %

cT1aN0M0 47 24,6 43 22,5

Giai đoạn I cT1bN0M0 98 51,3 91 47,6

cT2aN0M0 21 11,0 27 14,1

Giai đoạn II cT2bN0M0 3 1,6 3 1,6

cT1bN1M0 4 2,1 1 0,5

cT2aN1M0 1 0,5 0 0,0 Giai đoạn III

cT3aN0M0 17 8,9 26 13,3

Tổng 191 100 191 100

Nguyễn Văn Thi so sánh CLVT đánh giá TNM trước mổ với GPB cho thấy CLVT chẩn đoán giai đoạn đúng là 83,16%.43 Với Kamel A.I tỷ lệ này là 91%.177

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán trước mổ có 17 BN ở giai

đoạn T3a, 5 BN (2,6%) nghi ngờ di căn hạch. Kết quả GPB có 26 BN ở giai

đoạn T3a, chỉ có 1/5BN nghi nghờ di căn hạch có kết quả hạch dương tính. Tỷ

lệ chẩn đoán đúng theo giai đoạn của CLVT trong nghiên cứu của chúng tôi là

89,1%, tương đương kết quả của Nguyễn Văn Thi và Kamel A.I.

* Vai trò của CT trong đánh giá điểm R.E.N.A.L

Đối với RCC ở giai đoạn T1-2N0M0 không khả thi với PN thì LRN được coi là tiêu chuẩn điều trị và được chấp thuận rộng rãi.7,56 Vấn đề gây tranh cãi đối với

BN ở giai đoạn khu trú là khi nào nên PN và khi nào nên RN.

Cho đến nay, việc ra quyết định điều trị cho một khối u thận còn khá chủ

quan phụ thuộc nhiều vào quan điểm của PTV. Thang điểm R.E.N.A.L đánh giá

khách quan độ phức tạp của khối u từ đó giúp PTV đưa ra quyết định điều trị hợp

lý.51,52

109

Theo Cooperberg M.R năm 2005, khoảng 27% khối u dưới 4 cm được PN.178 Nhiều dữ liệu gần đây chỉ ra rằng hơn 65% khối u dưới 4 cm được PN.55,179 Tuy nhiên việc mở rộng chỉ định PN một cách quá mức có thể dẫn đến:

tăng giai đoạn, diện cắt dương tính. Hơn nữa nguy cơ biến chứng của PN cũng tăng lên cùng với sự tăng độ phức tạp về giải phẫu của khối u.180

Tỷ lệ biến chứng được báo cáo đối với LPN từ 4,5%-10,6%.181 BN có

điểm R.E.N.A.L thấp ít có khả năng bị chảy máu hoặc rò nước tiểu so với khối u

có độ phức tạp trung bình, trong khi các khối u có điểm số từ 10-12 có khả năng

bị biến chứng sau mổ cao gấp năm lần. Ngoài ra, điểm R.E.N.A.L cao hơn được

chứng minh là tương quan với giai đoạn bệnh lý, cấp độ hạt nhân, nguy cơ tái phát, di căn và tỷ lệ tử vong do ung thư cao hơn.180,182

Độ phức tạp của khối u cao hơn có liên quan đến cả RN và cắt thận bán

phần mổ mở (OPN). Các khối u với tổng số điểm R.E.N.A.L tăng cũng như tăng

điểm từng thành phần có nhiều khả năng trải qua RN hơn PN. Các khối u được

điều trị bằng RN có tổng điểm trung bình là 9,6, trong khi đó, các khối u được

điều trị bởi PN có điểm trung bình là 7,4. Hơn nữa, các khối u được điều trị bằng

RN thường có vị trí gần rốn thận hơn “h”. Tương tự, BN trải qua OPN có độ

phức tạp cao hơn với điểm R.E.N.A.L trung bình = 8,1, điểm trung bình cho các tổn thương được điều trị bởi MIS-PN (Mini Invasive PN) là 6,6.55

Cha E.K cho thấy những BN có các biến số trong điểm R.E.N.A.L cao

hơn là: (R) và (E), có nhiều khả năng bị suy thận sau MIS-PN. Điểm

R.E.N.A.L cao hơn dự đoán sẽ làm tăng mất máu và thời gian thiếu máu cục bộ lâu hơn khi trải qua MIS-PN hoặc OPN.100

MH Wong (2014) thấy có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm PN và RN

về điểm số R.E.N.A.L trung bình (6,9 so với 9,0; P <0,001). Điểm R.E.N.A.L

trung bình cũng khác nhau đáng kể trong cách tiếp cận mổ mở so với nội soi ở bệnh nhân PN (7,8 so với 6,0; P = 0,001).101

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 169 BN được đánh giá điểm

R.E.N.A.L trước mổ (bảng 3.12). BN chẩn đoán trước mổ ở giai đoạn 3 chúng

tôi không đánh giá điểm R.E.N.A.L. Độ phức tạp thấp có 3/169 (1,8%): 2 BN

110

6ah và 1 Bn 6x, cả 3 BN này dù khối u nhỏ nhưng lại nằm hoàn toàn trong

nhu mô thận, không lồi ra ngoài, vị trí gần rốn thận, chức năng thận đối diện

tốt nên chúng tôi quyết định LRN cho BN. Độ phức tạp trung bình có 87/169

BN chiếm 51,5%, điểm trung bình trong nhóm này là 8,5. Độ phức tạp cao có

79/169 BN chiếm 46,7%, điểm trung bình nhóm này là 10,4. Điểm trung bình

của cả 169 BN là 9,3. Như vậy xét về điểm R.E.N.A.L, các BN trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với chỉ định LRN khi so sánh với các tác

giả nước ngoài.

Hình 4.1 Bn Lê Khánh T. R.E.N.A.L 6x, khối u chìm trong thận

Theo Dongsheng Zhu (2020) khi nghiên cứu 2765 BN T1a trải qua PN, tỷ lệ tăng giai đoạn lên pT3a là 4,6%.183 Srivastava. A (2018) nghiên cứu

27275 BN ở giai đoạn cT1,2 trải qua PN, 5,8% được xác định tăng giai đoạn

lên pT3a. Tỷ lệ bị tăng giai đoạn với cT1a là 4,2%, với cT1b là 9,5% và với

cT2 là 19,5%. Tác giả cho rằng tỷ lệ tăng giai đoạn tỷ lệ thuận với kích thước khối u.149 Các nghiên cứu trước đó đã cho thấy tỷ lệ tăng giai đoạn từ 3,9% đến 25% như kết quả được báo cáo bởi Weight 2011184 (4,8%) và Jeong185 (5,7%). Tuy nhiên, Ramaswamy186 và Tay187 báo cáo tỷ lệ lớn hơn, lần lượt là

13,3% và 23%. Jeong thấy tăng giai đoạn lên pT3a trong 30,5% (43/141) khối u cT1b.185

Gorin, M.A báo cáo 4% các khối u cT1 điều trị bằng PN tăng giai đoạn

thành pT3a. Gorin, M.A đã so sánh các đặc điểm trước phẫu thuật của BN bị

tăng giai đoạn với các nhóm còn lại. Dựa trên phân tích 980 BN với hình ảnh

CLVT trước mổ, tác giả cho rằng điểm R.E.N.A.L cao so với thấp được cho là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng giai đoạn khối u.188

111

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.17, sau mổ có 9 BN (4,7%)

tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a, điểm R.E.N.A.L trung bình của nhóm BN này

là: 10,2, thấp nhất là: 9 điểm (1 BN), cao nhất là: 11 điểm (3 BN) và 10 điểm

(5 BN), nhóm xâm lấn mỡ quanh thận có điểm R.E.N.A.L trung bình là 10,1

trong khi đó nhóm xâm lấn mỡ xoang thận có điểm R.E.N.A.L trung bình là

10,5. Như vậy các BN có hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ đa phần có điểm

R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao. Như vậy khối u có độ phức tạp càng

cao, khả năng tăng giai đoạn sau mổ càng nhiều.

Từ các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy BN trước mổ cần thiết phải

được chụp CLVT để đánh giá độ phức tạp của khối u thận từ đó đưa ra quyết

định điều trị hợp lý. Tránh tối đa hiện tượng tăng giai đoạn, diện cắt dương

tính, cũng như tránh cắt thận toàn bộ trong những trường hợp không cần thiết.

Quan điểm của chúng tôi cũng giống với các tác giả ở trên, với những khối u

thận có độ phức tạp cao nên ưu tiên LRN, với những khối u thận độ phức tạp

thấp thì LPN nên được lựa chọn, còn khối u thận độ phức tạp trung bình nếu

thận đối diện tốt thì nên ưu tiên LRN, nếu thận đối diện bệnh lý hoặc trên thận

duy nhất bắt buôc phải cắt thận bán phần thì nên lựa chọn mổ mở.

4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan

4.3.1. Thời gian mổ

Thời gian mổ được tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc mũi chỉ khâu da

cuối cùng. Thời gian mổ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: kích thước u, giai đoạn

bệnh, có xâm lấn tổ chức xung quanh, có HKTM không, kinh nghiệm PTV.

Năm 1990, Clayman lần đầu tiên PTNS cắt bỏ khối u thận.189 Trong những ca đầu tiên, thời gian mổ là từ 5-8 h.99 Thời gian mổ trung bình ban đầu được báo

cáo khoảng 200 phút đã giảm xuống trong các công bố gần đây còn 120 phút.69,70,71 Dunn báo cáo giảm thời gian mổ xuống gần một nửa sau 10 BN đầu tiên.69 Desai khi so sánh hai cách tiếp cận qua PM và sau PM đã cho thấy nhóm

sau PM có liên quan đến tổng thời gian mổ ngắn hơn (150 so với 207 phút, p =

0,001), thời gian nhanh hơn để kiểm soát ĐM và TM thận (34 so với 91 phút, p = <0,0001).190

112

LRN được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức từ khoảng giữa năm

2004, cho tới nay đã được áp dụng rộng rãi và phổ biến. Đỗ Thị Thu Hiền (2018) khi thực hiện LRN cho 36 BN, thời gian mổ trung bình là 101,63 ± 40,72 phút.157 Hoàng

Long (2012) thông báo 17 trường hợp LRN sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức, thời gian mổ trung bình là 92,6 ± 21,3 phút.154 Ngô Đậu Quyền (2015) thông báo 32 trường hợp LRN thời gian mổ trung bình là 115 ± 18,39 phút.156

Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 86,8 ± 21,2 phút.

Đối chiếu với kết quả một số tác giả trong nước, cho thấy thời gian mổ trung bình

của chúng tôi ngắn hơn, đặc biệt thời gian mổ được rút ngắn đáng kể ở nhóm BN

được thực hiện trong một vài năm trở lại đây, điều này được giải thích là do ngày

càng có nhiều BN được phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm là giai đoạn thuận lợi

cho PTNS và kỹ thuật mổ của PTV ngày càng được cải thiện theo thời gian.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ ở giai đoạn 3 lâu hơn có ý

nghĩa so với giai đoạn 1 và 2 với p=0,0001 (bảng 3.27), thời gian mổ cũng dài

hơn có ý nghĩa ở nhóm nạo vét hạch mở rộng so với nhóm nạo vét hạch hạn chế

và không nạo vét hạch với p=0,000 (bảng 3.37). Như vậy BN ở giai đoạn càng

muộn thì kỹ thuật càng phức tạp do đó thời gian mổ càng dài. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nhận định của hầu hết các tác giả khác trên thế giới.75,11

4.3.2. Tai biến trong mổ

Bảng 4.2. Tai biến trong mổ theo một số tác giả

Nghiên cứu

Hoàng Long (2012)154 Ngô Đậu Quyền (2015)156 Đỗ Thị Thu Hiền (2018)157 Janetschek (2000)70 I S Gill (2001)191 Saika, T (2003)173 MC Cheung (2005)166 AK Hemal (2007)163 Nguyễn Huy Hoàng (2023) Chảy máu Mất máu trung bình - 500ml - 170ml 212ml 248ml - 192ml 137,5ml 0/17 2/34 1/36 2/73 2/100 7/195 3/100 7/100 14/191 Tai biến trong mổ Tổn thương tạng 0/17 - 2/36 0 1/100 4/195 1/100 3/100 0/191 Chuyển mổ mở 0/17 1/34 3/36 0 2/100 7/195 5/100 8/132 1/191 Rách PM - 1/34 - - - - - - 2/191

113

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) không có trường hợp nào tử

vong trong và ngay sau mổ. Tỷ lệ tai biến chung trong phẫu thuật của chúng

tôi là 7,3% (14 BN), chủ yếu là chảy máu do: tổn thương mạch (6), tổn thương

tuyến thượng thận cùng bên (2), từ diện bóc tách và diện nạo vét hạch (6),

chuyển mổ mở do chảy máu ồ ạt (1). Lượng máu mất trung bình là 137,5 ±

56,9 ml. Ngoài ra còn gặp một số tai biến nhỏ khác như: rách phúc mạc ở 2BN

và tràn khí dưới da 2 BN (1,0%). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu

của các tác giả khác (bảng 4.3). Ngoài ra, chúng tôi không gặp phải các tai

biến khác như tổn thương cơ hoành, phổi, ruột.

4.3.3. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối

Lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thành một khối gần như được thực

hiện một cách hệ thống trong nghiên cứu ở 187 BN (98,4%). Việc lấy toàn bộ

mỡ quanh thận đặc biệt có ý nghĩa với các khối u T3a - đã xâm lấn mỡ quanh

thận. Để chẩn đoán trước mổ các khối u ở giai đoạn này chúng tôi dựa vào

được CLVT, tuy nhiên có một tỷ lệ xâm lấn mỡ quanh thận vi thể không thể

thấy được trên CLVT và trong mổ, hiện tượng tăng giai đoạn từ cT1-2 →

pT3a trong nghiên cứu của chúng tôi là 9/191 BN (4,7%). Chính vì vậy theo

quan điểm của chúng tôi việc lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận nên được

thực hiện một cách hệ thống để đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật và tránh

bỏ sót những trường hợp vi xâm lấn mỡ quanh thận. Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của hội tiết niệu Châu Âu.7

4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm

PTNS mặc dù đã trở thành tiêu chuẩn điều trị RCC, nhưng không có sự

đồng thuận nào về phương pháp tối ưu để lấy bệnh phẩm. Ở một số trung tâm,

PTV thích loại bỏ bệnh phẩm nguyên vẹn (intact) trong khi những nơi khác ưa

thích cắt nhỏ bệnh phẩm (morcellation). Mỗi kỹ thuật đều có ưu và nhược

điểm riêng. Intact giúp đánh giá giai đoạn chính xác hơn, nhưng cần một vết rạch da lớn hơn.69 Morcellation cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn, nhưng việc đánh giá giai đoạn bệnh lý chính xác là không thể và có nguy cơ gieo hạt.192,67,193

114

Varkarakis cho rằng, cả intact và morcellation đều chấp nhận được, và sự

lựa chọn phụ thuộc vào PTV và sở thích của BN. Vấn đề gieo hạt và tái phát

tại chỗ sau khi cắt nhỏ cũng không được chứng minh bằng các dữ liệu hiện tại và với kỹ thuật thích hợp thì morcellation là an toàn.194

Có hai lý do chính để các PTV lựa chọn morcellation: một là không cần

thêm một vết mổ bổ sung, do đó giảm tình trạng đau và thời gian nằm viện;

hai là để đạt được kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của Gill IS191, Matin SF75, Varkarakis194 cho thấy không có sự khác biệt về yêu

cầu dùng thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, chất lượng cuộc sống giữa 2

nhóm. Kết quả này cũng được thể hiện trong một loạt các báo cáo khác từ nhiều tổ chức trên toàn thế giới.195 Trong các nghiên cứu cho đến nay, không có ưu thế nào khác ngoài lợi ích thẩm mỹ của morcellation so với intact.195

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.34) có 145/191 BN (75,9%) lấy

bệnh phẩm kiểu intact và 46/191 BN (24,1%) lấy bệnh phẩm kiểu morcellation.

Chúng tôi nhận thấy thẩm mỹ là ưu điểm duy nhất của morcellation, ngoài ra

không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời gian dùng giảm đau, thời gian nằm

viện giữa 2 nhóm (p=0,18; 0,46; 0,38). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với

báo cáo của các tác giả nước ngoài.

Morcellation dường như có liên quan tới di căn tại cổng (PSM). Tsivian

A thống kê 4/9 trường hợp PSM liên quan với lấy bệnh phẩm kiểu morcellation sau LRN.196 Masterson chỉ ra rằng, khối u bị cắt nhỏ là một yếu tố nguy cơ của PSM.197 Greco báo cáo 1 PSM sau LRN với bệnh phẩm bị cắt nhỏ.198 Joseph Song xác định yếu tố liên quan của 7/16 PSM là: cắt u thành

mảnh nhỏ (3BN), không sử dụng túi nội soi (2BN), vỡ u khi lấy bệnh phẩm (2BN).199

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN xuất hiện PSM sau mổ. BN số

1 được lấy bệnh phẩm nguyên vẹn thông qua 1 vết rạch bổ sung, còn BN số 2

được lấy bệnh phẩm theo cách cắt nhỏ. Tuy nhiên BN số 1 thời gian tái phát

muộn sau mổ là 18 tháng có lẽ không liên quan đến cách lấy bệnh phẩm,

ngược lại BN số 2 tái phát sớm sau mổ (3 tháng) nhiều khả năng có liên quan

115

đến việc cắt nhỏ bệnh phẩm. Không có biến chứng trong và sau mổ nào đáng

kể liên quan tới cách lấy bệnh phẩm trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi.

Mặc dù CLVT đánh giá giai đoạn trước mổ có độ chính xác cao, từ 82% -

91%. Tuy nhiên, CLVT có thể không chính xác trong một số trường hợp. Kaouk

JH đã so sánh giai đoạn lâm sàng bằng cách chụp CLVT với kết quả GPB được

lấy nguyên vẹn cho thấy CLVT đánh giá giai đoạn thấp hơn ở 9%, do không phát

hiện được sự xâm lấn của khối u vào mô mỡ quanh thận (4 trường hợp), TM thận

(3 trường hợp) và tuyến thượng thận (2 trường hơp). Nếu morcellation thực hiện

trong những trường hợp này, thông tin tiên lượng quan trọng này sẽ bị mất, do đó ảnh hưởng đến việc quản lý theo dõi những BN này.200

Xác nhận diện cắt âm tính là một dữ liệu rất quan trọng để đánh giá sự thỏa

đáng của LRN. Việc đánh giá diện cắt là không thể sau morcellation. Landman

đánh giá bệnh lý các mẫu bệnh phẩm được thực hiện trước và sau khi cắt mảnh

để xác định xem liệu quá trình cắt nhỏ có ảnh hưởng đến chẩn đoán mô học hay

không. Quá trình cắt nhỏ được thực hiện ngoài cơ thể, mô phỏng qua một thành

bụng giả, cho phép lấy mẫu qua một vết rạch 2 cm để bảo tồn càng nhiều thông

tin bệnh lý càng tốt vì mẫu mô thu được qua vị trí trocar 10-12 mm là quá nhỏ và

dập nát. Kết quả cho thấy: kích thước khối u không thể đánh giá được trong tất cả

các trường hợp. Sau khi cắt nhỏ, sự xâm lấn mô mỡ quanh thận được ghi nhận

trong 4 mẫu và xâm lấn TM thận trong 1 mẫu. Tuy nhiên, điều quan trọng là 1/4

mẫu (25%) xâm lấn vào mỡ quanh thận và một trường hợp xâm lấn vào TM thận

được cho là do quá trình cắt nhỏ gây ra. Một trường hợp túi nội soi bị thủng gây

nguy cơ gieo hạt. Mặt khác, tình trạng diện cắt không thể đánh giá được ở tất cả các mẫu bị cắt nhỏ.201

Đối với bất kỳ kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nào để đạt được sự chấp nhận

rộng rãi, thì phải đạt được sự cải thiện về mặt kết quả so với mổ mở mà không

ảnh hưởng đến các nguyên tắc ung thư. UICC và AJCC khuyến cáo rằng mẫu

bệnh phẩm cho phép phân tích bệnh lý chính xác, do đó cung cấp thông tin chi

tiết về sự xâm nhập vào bao thận, xâm lấn mạch máu, bạch huyết, và lớp mỡ

quanh thận. Rõ ràng, để đánh giá chính xác kết quả mô bệnh học khi bệnh

116

phẩm bị cắt nhỏ cần nhiều thời gian và thường đòi hỏi một nhà GPB có nhiều

kinh nghiệm. Kết quả thẩm mỹ, mặc dù quan trọng, nhưng rõ ràng là thứ

yếu. Việc lấy nguyên vẹn bệnh phẩm đáp ứng các yêu cầu nghiêm ngặt được

đề xuất bởi AJCC và UICC còn việc cắt nhỏ thì không. Matin SF tin rằng các

nguyên tắc truyền thống về phẫu thuật ung thư đã được thiết lập và kiểm chứng từ

lâu nên được duy trì một cách tỉ mỉ trong quá trình phẫu thuật cắt thận triệt căn nội soi.75

Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 1) có 14 BN (7,3%) tăng giai

đoạn. Trong đó có 9 BN (4,7%) từ cT1 lên pT3a do CLVT không phát hiện

được sự xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận ở 7 BN và mỡ xoang thận ở 2 BN.

Xâm lấn vi mạch ở 18 BN (9,4 %). Tất cả các trường hợp tăng giai đoạn và

xâm lấn vi mạch này được thấy ở nhóm lấy bệnh phẩm nguyên vẹn. Nếu

những bệnh phẩm này bị cắt nhỏ, có thể các thông tin GPB quan trọng này

cũng sẽ bị mất đi. Tất cả các BN lấy bệnh phẩm kiểu morcellation của chúng

tôi kết quả GPB đều không đánh giá được kích thước tổng thể của khối u cũng

như diện cắt một cách chính xác, những trường hợp này chúng tôi phải kết

hợp với kết quả CLVT để đưa ra chẩn đoán giai đoạn sau mổ cho BN. Rõ ràng

rằng sự thiếu thông tin chính xác của kết quả GPB đã gây không ít khó khăn

cho việc lập kế hoạch theo dõi và tư vấn điều trị sau mổ cho nhóm BN này.

Loại bỏ mẫu bệnh phẩm nguyên vẹn tôn trọng các nguyên tắc ung thư được

thiết lập một cách khoa học, và cung cấp một mẫu bệnh phẩm giống hệt với mổ

mở, giúp phân loại giai đoạn bệnh lý chính xác, đánh giá tình trạng diện cắt, cho

phép xây dựng phương thức theo dõi riêng cho từng BN. Vì những lý do này, lấy

bệnh phẩm nguyên vẹn cho RCC được ưa thích tại Cleveland Clinic Foundation, Ohio Mỹ và nhiều nơi khác trên toàn thế giới.200

117

4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ

Bảng 4.3 Diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả

Tác giả

Mổ lại do

NTVM Xẹp

Liệt ruột

TG nằm

TG dùng

TG trung

phổi

kéo dài

viện

giảm đau

CM

tiện

1/34

1,7

2,9

4,5

Ngô Đậu Quyền156

3-4

5,8

Đỗ Thị Thu Hiền157

2/100

1/100

2/100

1,6

I S Gill 191

1/195

3/195

Saika. T173

1/100

3/100

2/100

MC Cheung166

4/132

3/132

2/132

3/132

3,6

AK Hemal163

Huy

2/191

3,5

2,2

Nguyễn

Hoàng

CM: chảy máu; NTVM: nhiễm trùng vết mổ; TG: thời gian (ngày); 0= không có biến chứng

Trong nghiên cứu chúng tôi (bảng 3.15), kết quả phẫu thuật tốt chiếm

94,8%, trung bình 4,2%, kết quả xấu gặp ở 2 BN (1,05%) phải mổ lại vì chảy

máu. So sánh với các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ biến chứng

sau mổ của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong nước và thấp hơn các tác

giả nước ngoài. Điều này giải thích là do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn các tác

giả trong nước và số lượng BN của chúng tôi xuất hiện ở giai đoạn tiến triển

tại chỗ cũng nhiều hơn nên khả năng xuất hiện các biến chứng có thể nhiều

hơn. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của chúng tôi tương đương với kết

quả của cac tác giả trong nước nhưng dài hơn các tác giả nước ngoài có thể

liên quan đến đặc điểm chăm sóc bệnh nhân sau mổ, tiêu chuẩn xuất viện khác

nhau giữa các trung tâm hơn là vấn đề về chuyên môn.

4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ.

Khi các thủ thuật, kỹ thuật nội soi có xu hướng sao chép các kỹ thuật mổ

mở, xu hướng chung các bác sĩ sẽ mở rộng chỉ định và hạn chế các chống chỉ

định đối với PTNS. Thông thường LRN được chỉ định cho giai đoạn khối u khu

trú tại chỗ T1-2N0M0. Tuy nhiên, theo Nasser Albqami, không có chống chỉ

118

định tuyệt đối cho LRN ngoài việc tình trạng chung nặng nề của BN ngăn cản bất kỳ cuộc phẫu thuật lớn nào.82

Chỉ định PTNS cho RCC giai đoạn tiến triển còn nhiều tranh cãi về mức độ

an toàn và hiệu quả thực sự của nó so với mổ mở truyền thống.

4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0).

Phẫu thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư nói chung và điều trị

RCC nói riêng được xem như nguyên tắc điều trị triệt căn. Mặc dù sự hiện

diện của di căn (DC) hạch tại thời điểm cắt thận cho thấy tiên lượng xấu,

nhưng vai trò của LND trong điều trị vẫn chưa rõ ràng. Theo Giuliani 6% DC

hạch vùng đối với ung thư còn khu trú tại thận, 46% với ung thư tiến triển tại chỗ, 62% với ung thư có di căn xa.202 Tuy vậy nhiều báo cáo không cho thấy

vai trò của LND trong cải thiện thời gian sống thêm, Minerrini xác định thời

gian sống thêm sau 5 năm giữa 2 nhóm LND và không LND là 79% và 78% - không có sự khác biệt.203 Nhiều ý kiến cho rằng có một vài đặc tính của RCC

làm giảm vai trò của LND, thứ nhất là tế bào u di căn qua đường máu cùng lúc

với hệ bạch huyết, hệ quả là hầu hết các BN di căn hạch đã có di căn xa; thứ hai là nhiều BN không di căn hạch trong quá trình tiến triển của bệnh.203 Hiện

tại không có tiêu chuẩn nào được chấp nhận về cách quản lý các hạch bạch huyết như thế nào tại thời điểm cắt thận.82

Assouad nhận thấy các hạch bạch huyết của thận dẫn lưu trực tiếp vào

ống ngực, một số khác dẫn lưu vào vị trí chỗ phân đôi của ĐMC, mạc treo ruột, và các hạch tiếp giáp với mạch lớn bên cạnh.204 Điều này có liên quan về

mặt lâm sàng vì sự xuất hiện hạch DC vị trí giữa ĐMC và TMC trong khi

không có các hạch vùng rốn thận là khá phổ biến lên đến 35–45% các trường hợp.86,205

119

Hình 4.2. Các vị trí di căn hạch.205

Mức độ tối ưu của LND vẫn còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu hồi cứu

cho thấy rằng nạo vét hạch mở rộng (eLND) nên lấy bỏ các hạch bạch huyết

bao quanh mạch lớn cùng bên và vùng giữa ĐMC và TMC từ chỗ chân cơ

hoành đến chỗ chia động mạch chậu chung. Ít nhất 15 hạch nên được loại bỏ khi tiến hành eLND.152

Theo EAU Guideline (2019): LND không được khuyến cáo trong những

trường hợp u còn giới hạn trong thận và không có bằng chứng về DC hạch. Tuy

nhiên LND có thể có giá trị trong nhóm nguy cơ cao: u > 10cm, T3-4; Furman 3-4,

sRCC, u hoại tử và những BN nghi ngờ DC hạch trong mổ hoặc CĐHA trước mổ.7

Ngoài việc dự đoán DC hạch trên hình ảnh CLVT, việc nhận định trong

mổ có thể thay đổi quyết định phẫu thuật. Trong thử nghiệm EORTC 30881,

trong số 711 BN âm tính trên CLVT có 12% (84/711) trong mổ thấy hạch tăng

kích thước rõ. LND đã chứng minh có 14/84 BN (17%) dương tính, đây là số

lượng đáng kể BN có hạch dương tính được xác định tại thời điểm phẫu thuật do đó không nên đánh giá thấp trực giác lâm sàng.206

Các khối u khu trú (cT1-2N0M0) đã được chứng minh nguy cơ DC hạch là rất thấp (1–5%).206,207 Phân tích EORTC 30811 chứng minh rằng ở

những BN có hạch âm tính trên CLVT và quan sát trong mổ, tỷ lệ mắc bệnh là

khoảng 1%. Blute phát hiện thấy DC hạch chỉ ở 0,5 và 1,8% BN có khối u

120

pT1a và pT1b, tương ứng. Việc bỏ qua LND ở những BN có nguy cơ thấp và

không có bằng chứng về DC hạch trên CLVT cũng như trong mổ là chấp nhận được.83,207

Blute khi phân tích dữ liệu từ 1652 bệnh nhân M0 ccRCC. Trên phân

tích đa biến, Fuhrman 3-4, sarcomatoid, kích thước khối u >10 cm, pT3-4, và

hoại tử u được dự đoán độc lập về sự liên quan với DC hạch. Khi số lượng các yếu tố nguy cơ bất lợi này tăng lên, nguy cơ DC hạch cũng tăng lên.207

Paul L. Crispen (2011) dựa trên kết quả GPB cho thấy có 38% BN có DC

hạch tại thời điểm cắt thận ở nhóm nguy cơ cao. Mặc dù DC hạch có thể được

xác định trên CLVT nhưng các nghiên cứu chỉ chứng minh được mối liên quan khiêm tốn giữa kích thước hạch và sự DC, với chỉ 32–43% hạch > 1 cm có DC.87

Pantuck (2003) theo dõi 900 BN được RN với LND, trong thời gian 11

năm cho rằng LND khu vực dường như là không cần thiết ở những BN mà

không có dấu hiệu DC hạch trên lâm sàng và CĐHA vì không có lợi về việc

giảm tái phát hoặc cải thiện khả năng sống sót. Ở những BN nghi ngờ có hạch

dương tính, thì LND có thể giúp cải thiện khả năng sống sót. Tuy nhiên theo

kinh nghiệm của Pantuck việc loại bỏ hạch và mô mỡ dọc theo mặt bên của

mạch máu lớn có thể được kết hợp thường xuyên trong quá trình LRN nếu như PTV thấy nghi ngờ.208,105

Dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu khác nhau đã gợi ý rằng LND có thể có lợi ở những BN nguy cơ cao hoặc có đặc điểm bệnh lý bất lợi.209,87,86 Mặc

dù sự hiện diện của hạch DC đã được chứng minh rõ ràng là có tác động bất

lợi một cách độc lập đến CSS, nhưng ảnh hưởng của eLND đối với việc kiểm soát ung thư chưa bao giờ được đánh giá đầy đủ.210,207

Luo (2019) đã báo cáo lợi ích sống sót ở những BN RCC tiến triển tại chỗ được điều trị bằng LND.211 Dựa trên đánh giá tổng hợp 13 nghiên cứu, kết

quả cho thấy trong nhóm RCC tiến triển tại chỗ, cho thấy OS tốt hơn đáng kể

ở những BN đã trải qua LND so với những BN không được LND (p = 0,003).211

121

Capitanio (2014): ở những BN được điều trị bằng RN, tỷ lệ di căn hạch lần

lượt là 9,4% và 14,2% trong nhóm tổng thể và nhóm được nạo vét hạch. Khi chỉ

xem xét những BN trải qua LND, tỷ lệ di căn hạch lần lượt là 1,9; 8,3; 22,3 và

54,3% ở bệnh nhân pT1, pT2, pT3 và pT4 (P <0,001). Số hạch bị loại bỏ trung

bình là 7,8. Số hạch trung bình được loại bỏ lần lượt là 3,1; 9,7 và 14,8 ở những

BN trải qua LND giới hạn, vùng và mở rộng (P <0,001). Thời gian theo dõi trung

bình là 83,3 tháng: 18,5% có tiến triển di căn. CSS ở thời điểm 1, 5 và 10 năm lần

lượt là 57,9; 22,1 và 15,4% đối với khối u pN1 trong khi đó với khối u pN0 thì tỷ

lệ này lần lượt là: 94,3, 78,4 và 70,8%. Trong các phân tích đa biến, sau khi loại

bỏ các yếu tố gây nhiễu, số lượng hạch bị loại bỏ cho thấy tác dụng có lợi độc lập

với CSS trong các trường hợp: BN có khối u pT2-3, hoặc khi có các đặc điểm

sarcomatoid. Tùy theo tình trạng lâm sàng cụ thể, cứ mỗi hạch được nạo vét bổ

sung có liên quan đến việc tăng CSS từ 3–19%. Khi coi PFS là điểm cuối, số

lượng hạch được lấy bỏ được chứng minh là có hiệu quả bảo vệ độc lập trong

cùng một nhóm BN, sau khi đã loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, mỗi hạch bạch huyết được loại bỏ thêm góp phần giảm 3–11% nguy cơ tiến triển di căn.152

Phillip và Messing (1993) cho thấy nạo vét hạch vùng làm giảm tỷ lệ tái

phát tại chỗ từ 11% xuống còn 2,5-8%.212

Herrlinger thực hiện một nghiên cứu để đánh giá mức độ LND có ảnh

hưởng đến sự sống còn của BN hay không. Kết quả hạch dương tính được tìm

thấy ở 17,5% số BN trải qua eLND và 10% BN được LND ngẫu nhiên. OS được

cải thiện với eLND từ 58% lên 66% sau 5 năm và từ 40,9% lên 56,1% sau 10 năm.213

Một ưu điểm của LND tại thời điểm cắt thận là có thể tránh được phẫu

thuật cứu vớt cho các trường hợp tái phát tại vùng. Tái phát tại vùng có thể được

tìm thấy ở hố thận hoặc ở hạch vùng chưa được cắt bỏ. Kwon theo dõi 1503 BN

và thấy rằng 2,4% bị tái phát tại vùng, với vị trí phổ biến nhất là hạch vùng. Các

bằng chứng chứng minh rằng việc cắt bỏ tái phát tại chỗ này mang lại một số lợi ích điều trị.214 Nghiên cứu gần đây của Boorjian đã báo cáo kết quả của 15 BN đã

trải qua phẫu thuật cứu vớt sau tái phát của khối hạch tại chỗ, thời gian trung bình

122

để hạch vùng tái phát là 10,3 tháng (3–159). Khoảng 2/3 (66,7%) BN tiến triển

sau LND cứu vớt, trung bình là 6 tháng (3–27) sau mổ. Tác giả kết luận rằng có

một tỷ lệ BN bị tái phát hạch vùng được hưởng lợi từ phẫu thuật cứu vớt và gợi ý rằng LND tại thời điểm cắt thận có thể làm giảm hiện tượng này.215

Số lượng hạch DC ( 4) cũng như việc xâm lấn ra ngoài vỏ bao của

hạch DC tương quan với tiên lượng của BN trong một số nghiên cứu, kết quả

sống sót tốt hơn ở BN có số lượng hạch dương tính thấp (<4) và không có hiện tượng xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch.86,216

Whitson JM (2011) nghiên cứu hơn 9000 BN cho thấy eLND không ảnh

hưởng tới CSS đối với những BN có hạch âm tính trên GPB. Tuy nhiên, ở những

BN hạch dương tính (pN+), khi số lượng hạch được lấy bỏ tăng trên 10 hạch có thể giúp tăng 10% CSS.209 Ngoài ra, trong một nghiên cứu thuần tập lớn,

Capitanio chứng minh eLND giúp kéo dài CSS đáng kể ở những BN có các đặc điểm tiên lượng không thuận lợi.152

Trong giai đoạn đầu, kỹ thuật nội soi còn chưa hoàn thiện để nạo vét

hạch rộng, do khó khăn về mặt kỹ thuật nên LND được báo cáo là không có

tác dụng điều trị có lợi. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong phẫu thuật xâm lấn

tối thiểu, PTNS để LND đã được chứng minh là an toàn và khả thi về mặt kỹ thuật với nguy cơ biến chứng tương tự như phẫu thuật mở.88

Yoshinari Onoa đã LRN và nạo vét các hạch cạnh ĐMC ở 25 BN, kết

quả GPB có 1/25 BN bị vi di căn hạch. Từ đó tác giả cho rằng việc eLND có

thể được tiến hành một cách an toàn bằng PTNS và có thể cần thiết trong những trường hợp nghi ngờ để tránh bỏ sót những trường hợp vi di căn hạch.99

Terence N Chapman (2007) cho rằng với kinh nghiệm của PTV ngày càng

tăng, phạm vi của LND cũng nên được tăng dần. Số hạch trung bình được lấy bỏ

là 7,8 hạch; tuy nhiên, với eLND số hạch trung bình được lấy là 12 hạch. Nguy

cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật là tương tự nhau giữa 2 nhóm PTNS và mổ mở. Từ đó tác giả cho rằng LND qua nội soi là an toàn và khả thi.88

Gershman B (2018) cho thấy eLND không liên quan đến việc tăng nguy

cơ biến chứng Clavien ≥ 3. Hơn nữa, LND không liên quan đến kéo dài thời

123

gian nằm viện hoặc mất máu ước tính.217 Nhiều tác giả đồng ý rằng PTNS

LND là an toàn và khả thi về mặt kỹ thuật và cần thiết trong những trường hợp

nghi ngờ, nguy cơ tổng thể của các biến chứng là tương tự nhau giữa 2 nhóm.99,88

Trong nghiên cứu của chúng tôi LND được tiến hành ở 181 BN (94,7%),

chủ yếu là nạo vét hạch hạn chế 85,3% (163/191), nạo vét hạch vùng 13/191

(6,8%), 5 BN (2,6%) nghi nghờ DC hạch trên CLVT được eLND. Số hạch nạo

véttrung bình là: 3,9 hạch. Tối thiểu là 1 hạch, tối đa là 15 hạch. Số hạch nạo vét

trung bình trong nhóm mở rộng là: 7,6 hạch. Kết quả GPB sau mổ chỉ có 1

trường hợp DC hạch, BN này xuất hiện tái phát tại chỗ 13 tháng sau LRN, tuy

nhiên tại thời điểm tái phát BN không còn chỉ định mổ do khối tái phát xâm lấn

vào các mạch máu lớn của ổ bụng, BN được điều trị đích và còn sống tại thời

điểm kết thúc nghiên cứu (15 tháng sau phát hiện tái phát). Chúng tôi không thực

hiện LND thường quy trong quá trình cắt thận triệt căn. Tuy nhiên, các hạch bạch

huyết dọc theo bó mạch thận thường bị loại bỏ như một phần của phẫu thuật (nạo

vét hạch hạn chế). Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ DC hạch nói chung trong

cả nhóm nghiên cứu là rất thấp 1/191 (0,52%) và trong nhóm nghi ngờ DC hạch

là 20%, tương đương với kết quả được báo cáo bởi các tác giả nước ngoài, tuy

nhiên số lượng hạch được nạo vét trung bình của chúng tôi thấp hơn so với kết

quả của các tác giả nước ngoài, điều này được giải thích là do chúng tôi đang

trong những bước đầu thực hiện PTNS nạo vét hạch do đó còn ít kinh nghiệm và

cần nhiều thời gian hơn để hoàn thiện về mặt kỹ thuật.

Kết quả của chúng tôi (bảng 3.37) cũng chứng minh rằng PTNS nạo vét

hạch mở rộng là an toàn và khả thi, nó chỉ làm tăng thời gian mổ nhưng không

làm tăng tỷ lệ biến chứng trong mổ cũng như ảnh hưởng đến diễn biến sau mổ.

124

Hình 4.3. PTNS sau PM cắt thận triệt căn và eLND

(Nguồn: BN số 173, Nguyễn Hữu K)

4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxMo.

Khối u thận giai đoạn T3a (AJCC 2018) là u tiến triển tại chỗ, phá vỡ vỏ

thận xâm lấn mỡ quanh thận và/hoặc xoang thận và/hoặc có HKTM thận

nhưng chưa lan tới TMC. Khoảng 4-10% RCC có HKTM, trong đó 50-75% gặp ở khối u thận phải. HKTM là một trong những yếu tố tiên lượng xấu. 97

Tuy vậy, với RCC không có di căn thì phẫu thuật lấy bỏ huyết khối làm cải

thiện đáng kể thời gian sống thêm. OS5 năm là 50–65% đã được báo cáo ở

những BN đã trải qua RN và lấy bỏ huyết khối để điều trị RCC không di căn.92,218

Mổ lấy huyết khối là 1 kỹ thuật khó và thường được thực hiện dưới

mổ mở, tuy nhiên PTNS ngày càng được sử dụng phổ biến ở một số trung

tâm ngoại khoa cho phép lấy bỏ huyết khối cấp 0, I hoặc II. Các báo cáo

gần đây đã chứng minh PTNS là an toàn và khả thi ở những BN có HKTM được chọn lựa cụ thể.97,64,219

Kết quả phẫu thuật LRN ở giai đoạn T3a trước đây cho thấy tồi hơn so với

T1-2, nhấn mạnh đến sự phức tạp về mặt kỹ thuật. Vì lý do này, 1 số tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của PTV trong việc lựa chọn BN phù hợp.220 Theo EM

Bolton tất cả các trường hợp RCC T3a được xem xét để PTNS trong khi các khối

u lan rộng vào TMC được quản lý bằng kỹ thuật mở do đó tuân thủ một môi trường phẫu thuật an toàn đối với bệnh lý tiến triển.221

Các tài liệu gần đây đã gợi ý rằng LRN có thể được thực hiện một cách an toàn ở những khối u T3a, mặc dù khó khăn hơn về mặt kỹ thuật.99,94 Chống chỉ

định được chấp nhận duy nhất là di căn hạch đáng kể, thâm nhiễm thành TMC và

125

xâm lấn các cơ quan lân cận thận. Các thông số như thời gian phẫu thuật, lượng

máu mất và nguy cơ biến chứng lớn không khác biệt đáng kể khi so sánh với

LRN ở giai đoạn T1-2. Phương pháp tiếp cận (qua PM hoặc sau PM) phụ thuộc vào sở thích của PTV, hơn là tính ưu việt của bất kỳ kỹ thuật nào.95

Barbas-Bernardos G (2020) cũng chỉ ra LRN là an toàn cho BN ở giai

đoạn pT3a, LRN chỉ làm tăng thời gian phẫu thuật, nhưng giảm thời gian nằm

viện và các biến chứng sau mổ và đặc biệt là không ảnh hưởng đến RFS, OS hoặc CSS.222

EM Bolton nghiên cứu 201 BN được điều trị bằng LRN, trong đó: 43

(21%) bệnh nhân T3a, 158 (79%) bệnh nhân T1-2, trong đó 15/201 (8%) có

HKTM thận. PTNS được thực hiện thành công ở 195 BN (97%), chuyển mổ

mở ở 6 BN (3%). Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian phẫu thuật hoặc

mất máu giữa các nhóm. Tác giả cũng thấy tỷ lệ chuyển đổi tổng thể thành mổ mở thấp, ngay cả trong nhóm T3a.221

P.Patel (2017) theo dõi những BN pT3a không di căn cho thấy không có

sự khác biệt đáng kể về RFS giữa nhóm cắt thận triệt căn mổ mở và nội soi.

Tác giả cho rằng ở những BN phù hợp, LRN không cho thấy sự khác biệt về

kết quả ung thư so với ORN và nên được xem xét khi khả thi về mặt kỹ thuật.223

Onoa Y báo cáo LRN cho bệnh nhân pT3aN0M0, DFS 5 năm là 100%,

ông cho rằng LRN là phương thức điều trị tiêu chuẩn cho RCC T1-2-3a.99

BN có HKTM phải được lựa chọn để đảm bảo rằng PTNS lấy bỏ huyết

khối an toàn khi thực hiện. Các nghiên cứu hình ảnh trước phẫu thuật có thể

cung cấp thông tin quan trọng, đánh giá trước mổ về khả năng thâm nhiễm ác

tính vào thành TMC có ý nghĩa quan trọng. Một BN được coi là thích hợp để

PTNS nếu khối u khu trú, bên phải và cục huyết khối nổi tự do trong lòng TM,

không có sự xâm lấn rộng vào tổ chức quanh thận hoặc thành mạch hoặc di căn hạch rộng.224 Phần cuối của cục huyết khối tự do trong lòng TMC có thể được

đẩy vào TM thận để lấy bỏ tương tự như trong mổ mở. Tuy nhiên, trong trường

hợp huyết khối lớn, điều đó có thể khó hoặc không thể thực hiện được. Hơn

126

nữa, những khối hạch lớn cũng có thể ngăn cản việc sử dụng kỹ thuật này; trong

những trường hợp như vậy, có thể áp dụng PTNS hỗ trợ bằng tay hoặc chuyển

mổ mở. Việc sử dụng siêu âm Doppler trong mổ cho phép định vị chính xác cục huyết khối.95,225 Nếu cục huyết khối đã cố định chắc hoặc thành TMC bị xâm

lấn thì nên xem xét việc cắt bỏ và tái tạo TMC bằng miếng vá tự thân hoặc mảnh ghép mạch nhân tạo bằng cách tiếp cận mổ mở.226

Marcin Słojewski (2010) thực hiện LRN với đường vào sau PM cho BN

có huyết khối TMCD. Thời gian mổ là 130 phút và lượng máu mất là 50 mL. Quá trình hậu phẫu không biến chứng.94 Mặc dù phẫu trường nhỏ hơn, phương

pháp tiếp cận sau PM giúp cắt được ĐM thận sớm cho phép giảm áp lực trong

hệ thống TM thận và giúp quan sát cục huyết khối dễ dàng hơn. Marcin

Słojewski cho rằng với những kinh nghiệm đầy hứa hẹn thì PTNS cắt thận cho

giai đoạn T3b là khả thi với việc tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc ung thư bắt

buộc ở một số BN được chọn; tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết quả ung thư của kỹ thuật đó.94

Pengfei Shao, Vincenzo Disanto và Xiaojun Tian MD (2020) ủng hộ

đường vào sau PM với những ưu điểm riêng của nó, giúp tiếp cận thẳng đến ĐM

thận và TMC. Điều này giúp thắt ĐM thận sớm, giảm chảy máu. Hơn nữa, cách

tiếp cận này không làm xáo trộn các cơ quan trong ổ bụng và có thể thực hiện

ngay cả khi BN có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó, các tác giả cho đây là

phương pháp đáng tin cậy để xử lý những khối u thận phải với HKTM độ 0-I- II.224,227 Mặc dù phẫu thuật cho khối u bên trái sao chép các nguyên tắc của bên

phải, nhưng có một số khác biệt phức tạp hơn gây nên nhiều khó khăn làm hạn chế việc sử dụng PTNS.224

Abaza là người đầu tiên báo cáo phẫu thuật lấy bỏ huyết khối TMC có sự

hỗ trợ của rô bốt, và kết quả rất đáng khích lệ. Sau đó, một số nghiên cứu cũng

chứng minh tính khả thi của phẫu thuật cắt thận lấy huyết khối TMC có robot hỗ

trợ. Tuy nhiên, do chi phí cao phương pháp này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi.227

127

Như vậy có thể thấy phần lớn các tác giả và các nghiên cứu cho rằng

LRN là phương thức điều trị chuẩn cho khối u thận T3aN0M0. LRN có thể

thực hiện được với một số BN khối u T3b được lựa chọn cụ thể, nhưng không

được coi là phương thức điều trị tiêu chuẩn ở giai đoạn này.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 26/191 BN được chẩn đoán ở

giai đoạn T3a, trong đó 1 BN có huyết khối TM thận, 20 BN u xâm lấn tổ chức

mỡ xung quanh và 5 BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài

thận. RFS5-years và OS5-years giai đoạn 3 lần lượt là: 87,8% và 91,3% tương đương

với kết quả nghiên cứu các tác giả khác (bảng 4.7). Sự an toàn và tính khả thi của

PTNS ở giai đoạn này được thể hiện ở bảng 3.27 cho thấy PTNS ở giai đoạn 3

chỉ làm tăng thời gian phẫu thuật, các thông số khác như tai biến trong mổ và

biến chứng sau mổ, thời gian dùng giảm đau, thời gian nằm viện không có sự

khác biệt với nhóm T1-2.

4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh

4.6.1. Hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ

Bảng 4.4. Tỷ lệ tăng giai đoạn theo một số tác giả

Tác giả

Tăng giai đoạn (%) cT1a→pT3a cT1b→pT3a cT1,2→pT3a cT2→pT3a

4,2 % 4,0 % 4,8 % 5,7 % 4,7% 9,5 % 30,5 5,8 % 13,3 % 23 % 16,6 % 19,5 %

Srivastava (2018) 149 Gorin 188 Weight 184 Jeong 185 Jeong 185 Ramaswamy 186 Tay187 Nayak, J. G (2016) 228 N.H.Hoàng (2023) Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn

từ cT1 trên CLVT lên pT2 và pT3a sau mổ. Trong đó có 9 BN (4,7%) tăng

giai đoạn từ cT1 lên pT3a. Tỷ lệ BN bị tăng giai đoạn của chúng tôi cũng

tương đương khi so sánh với kết quả của các tác giả nước ngoài.

128

4.6.2. Phân loại type mô học theo GPB:

Bảng 4.5 Tỷ lệ type mô học theo từng tác giả

Tác giả Type mô học

ccRCC pRCC chRCC sRCC Type khác

Ngô Đậu Quyền.156 82,3% 11,8% 5,9% - -

Đỗ Thị Thu Hiền.157 56,9 % 15 % 22,5 % 3,7% 1,9%

Permpongkosol S.174 85,1 % 10,4 % - 1,5 % 3 %

MC Cheung.166 79 % 16 % 2 % - 3 %

AK Hemal.163 89,4 % 6,8 % 3,8 %

Nguyễn Huy Hoàng 64,9 % 5,8 % 25,7 % 4,1 % 1,5 %

Tỷ lệ các type mô bệnh học trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương

với Đỗ Thị Thu Hiền, có tỷ lệ type chRCC cao hơn và tỷ lệ pRCC thấp hơn so

với báo cáo của các tác giả khác ở trong và ngoài nước, sự khác biệt này có

thể là do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

4.6.3. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 138/191 BN (72,3%) được đánh giá

Fuhrman, trong đó tỷ lệ Fuhrman độ 1, 2, 3 và 4 lần lượt là: 9,4%, 62,3%,

23,9% và 4,3%. Có 53 BN chRCC (27,7%) không đánh giá độ Fuhrman.

Kết quả của chúng tôi, Fuhrman độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất và thấp nhất là

Fuhrman độ 4 tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.163,166,174

4.6.4. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB

MVI đề cập đến sự hiện diện của các tế bào khối u trong các TM nhỏ.

Việc đánh giá thường quy MVI trong bệnh phẩm thận là thực hành được sử

dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm GPB ở Châu Âu. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng MVI có liên quan với các kết quả bất lợi.133

129

Bảng 4.6. Tỷ lệ xâm lấn vi mạch theo các nghiên cứu

Nghiên cứu

Xâm lấn vi mạch (%) MVI + 26,0 14,4 20,0 33,2 18,0 27,0 9,4 MVI - 74,0 85,6 80,0 66,8 82,0 73,0 90,6

MF Dall'Oglio (2007)229 H Huang (2015)134 Nils Kroeger (2012)230 B Santiago-Agredano (2013)231 RG Bengió (2018)232 Jens Bedke133 Nguyễn Huy Hoàng (2023) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN (9,4%) MVI +, MVI - chiếm

phần lớn với 90,6%. Tỷ lệ MVI + của chúng tôi thấp hơn so với hầu hết các

tác giả nước ngoài, điều này được giải thích là việc đánh giá MVI có thể chưa

được thực hiện một cách thường quy trong đánh giá GPB và phần lớn BN của

chúng tôi ở giai đoạn sớm nên tỷ lệ MVI + cũng thấp hơn.

4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu thông tin của tất cả BN đều được thu

thập theo thiết kế nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình 42,3 ± 24,7 tháng,

tối thiểu 12 tháng, tối đa là 110 tháng. Có 8 BN xuất hiện tái phát, di căn,

trong đó 4 BN đã tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Đặc điểm của các

BN tái phát, di căn, tử vong được thể hiện ở phần kết quả 3.4 và bảng 3.21.

Tất cả BN trong nghiên cứu còn sống đều đi khám sức khỏe định kì,

nhiều nhất 3 tháng/lần, ít nhất 6 tháng/lần. Cơ sở khám sức khỏe định kỳ chủ

yếu là bệnh viện Việt Đức, bệnh viện K1, K3 và các bệnh viện tuyến tỉnh. Có

183 BN chưa phát hiện tái phát hay di căn. Khám lại cho 183 BN này thấy

tình trạng toàn thân ổn định, không phù, sẹo mổ liền tốt, không có triệu chứng

lâm sàng bất thường về hô hấp, tiêu hóa. Siêu âm kiểm tra không thấy áp xe

tồn dư hay tái phát tại chỗ, không thấy bất thường thận còn lại, không có hình

ảnh tổn thương các tạng ổ bụng. Chụp Xquang phổi không thấy bất thường.

Thời gian sống sau mổ

Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo các năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi

(biểu đồ 3.2 và 3.3), RFS của cả nhóm ở thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là:

130

99,5%; 97,2% và 97,2%. OS của cả nhóm tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5

năm lần lượt là: 100%, 98,04% và 98,04%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Saika T (2003)173 và MC Cheung (2005).166

Khảo sát thời gian sống thêm với từng yếu tố trong các phân tích đơn biến

để xác định các yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập hay phụ thuộc trong RCC.

Qua khảo sát, nghiên cứu của chúng tôi xác định được một số yếu tố có liên quan

đến thời gian sống thêm sau mổ của các BN RCC tại bệnh viện Việt Đức.

- Giai đoạn: thời gian sống thêm sau mổ giảm dần khi giai đoạn tăng lên.

- Thể giải phẫu bệnh: thời gian sống còn phụ thuộc vào các type mô học;

pRCC và chRCC có tiên lượng tốt nhất rồi đến ccRCC, RCC dạng ống góp và

sRCC có tiên lượng xấu nhất.

- Độ Fuhman: nói chung độ Fuhrman càng cao thì tiên lượng càng tồi

- Xâm lấn vi mạch: BN có xâm lấn vi mạch cho kết quả sống còn tồi hơn

rõ rệt khi so sánh với nhóm không có xâm lấn vi mạch.

4.7.1. Kết quả sống còn theo TNM.

Yếu tố tiên lượng giải phẫu cổ điển là: khối u nguyên phát, hạch và di căn

(TNM), đang được sử dụng phổ biến nhất trong một số thập kỷ qua.103

Giai đoạn pN, cùng với giai đoạn pT, đại diện cho một yếu tố dự báo độc lập về sự tái phát và khả năng sống sót của BN.233 Kết quả của nghiên cứu này

cũng cho thấy rằng sự di căn vào hạch bạch huyết ảnh hưởng đến CSS, bệnh

nhân pN0/Nx có thời gian sống là 2,7 năm so với 0,5 năm ở BN pN1.

Ngay cả trong kỷ nguyên hiện đại của liệu pháp miễn dịch toàn thân, di căn

hạch vẫn luôn gây ảnh hưởng bất lợi đến sự sống còn của BN. Tình trạng di căn

hạch là một yếu tố dự báo chính xác về việc không đạt được đáp ứng điều trị

miễn dịch hoặc cải thiện tỷ lệ sống sót khi liệu pháp miễn dịch được đưa ra sau

mổ. Tuy nhiên, trong phân tích đa biến, tình trạng hạch bạch huyết lại được cho là ít ảnh hưởng đến khả năng sống sót hơn so với pT và độ Fuhrman.105

Khi đã di căn, RCC đặt ra một thách thức vì nó có khả năng chống lại các

phương thức điều trị thông thường, bao gồm cả hóa và xạ trị. Tuy nhiên, một số ít

131

BN đáp ứng với liệu pháp miễn dịch (IMT), với 5–10% thuyên giảm bệnh hoàn

toàn và lâu dài. Ngay cả khi không có di căn xa, di căn hạch có liên quan đến khả

năng sống sót lâu dài kém, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 15%. Mặc dù

không được đánh giá trong phân loại N hiện tại, nhưng số lượng hạch di căn là

một yếu tố dự báo quan trọng về khả năng sống sót ở những BN không có di căn xa.106

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1BN ccRCC, T1bN1M0 (2/5 hạch +);

F2. Tái phát tại chỗ hố thận sau 15 tháng. Khối tái phát ôm quanh bó mạch chủ

và BN không còn chỉ định mổ → BN được điều trị đích tại bệnh viện K3 trong

10 tháng sau đó dừng điều trị do không còn đáp ứng với thuốc. Tại thời điểm kết

thúc nghiên cứu BN còn sống sau 28 tháng từ lần mổ đầu tiên. Mặc dù số lượng

BN ở giai đoạn N1 của chúng tôi ít, nhưng cũng phản ánh những điểm tương

đồng với báo cáo của các tác giả nước ngoài, giai đoạn N1 cho thấy khả năng tái

phát cao trong thời gian ngắn và đáp ứng kém với các liệu pháp điều trị bổ trợ

mặc dù ngoài N1 thì các đặc điểm còn lại là tương đối thuận lơi: T1b, F2.

Trong tất cả các phân nhóm RCC, tiên lượng xấu đi khi tăng phân loại T, N và M.29 Ở bệnh nhân mRCC, tiên lượng còn phụ thuộc vào số lượng di căn và vị trí di căn109,110. Việc sử dụng TNM làm yếu tố tiên lượng được khuyến cáo bởi guideline về RCC của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU).7

Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.4 và 3.5) RFS5 năm của giai đoạn

1,2,3 lần lượt là 98,3%, 100% và 87,7% (p=0,0011). OS5 năm của giai đoạn 1,2,3

lần lượt là: 98,9%, 100% và 93,1% (p=0,0082). Các BN ở giai đoạn 3 không

những có RFS và OS thấp hơn ở giai đoạn 1 và 2 mà còn liên quan với một số

yếu tố bất lợi hơn so với giai đoạn 1 và 2 như tỷ lệ xâm lấn vi mạch cao hơn

(p=0,006); tỷ lệ sarcomatoid trong giai đoạn 3 cao hơn (2/27 BN) so với giai

đoạn 2 (0/30) và giai đoạn 1 (2/134). Khi so sánh RFS và OS sau 5 năm của

chúng tôi ở từng giai đoạn với các nghiên cứu khác (bảng 4.8) cho thấy kết quả

của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả nước ngoài. Các

nghiên cứu đều cho thấy BN ở giai đoạn càng cao thì càng có nguy cơ liên quan

132

đến các yếu tố bất lợi và tỷ lệ tái phát, di căn cao hơn, cũng như thời gian sống

sót sau mổ kém hơn.

Bảng 4.7. So sánh kết quả dài hạn sau RN của 1 số nghiên cứu.

Tác giả

Giai đoạn

KT u (cm) < 5,0 4,3

TD (tháng) 29 54

0 0

1 1

PSM L.R DC xa 3 - - 10 4

1 2

3,7 5,1

40 73

Cheung

- - - - 5

MC (2005)166

- - - - 4,6

- - - - 30

0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - 2

Hemal

4,21

AK (2007)163

Okegawa T (2008)78

0 0 0 3

RFS5năm (%) 95 92 87 91 98 84 97 92 68 100 98 88,9 80 97,2 84,3 82 90

OS5năm (%) 95 97 100 94 98 95 94* 90* 100* 100* - - - 97,2 86,3* 82,2 97

Zhang

Brookman- May.SD (2105)236 YS (2106)237

57,9 34 36,07 56,7 62,7 43,6

N.H.Hoàng (2022)

103 54 10 195 46 8 169 69 10 16 80 9 6 36 51 45 53 30 17 275 63 5342 795 1247 1049 139 125 134 30 27

9,9 - - - 7,3 5,9 4,0 6,6 - - - 4,7 8,0 5,9

43,8 40,6 36,7

0 0 0 - - - - - - - - - - - 2 0 0

- - - - - - - - 1 0 2

88,6 56,7 - - - - - - 98,3 100 87,7

- - 95-98 83-89 85 97,24 92,01 77,99 98,9 100 93,1

1 4 5 - - - - - - - - - - - 0 2 1

Ono Y (2001)234 T1N0M0 Portis (2002)67 T1N0M0 T2N0M0 Saika T (2003)173 T1N0M0 T1N0M0 Permpongkosol S (2005)174 T2N0M0 Yoshinari Ono99 T1aN0M0 T1bN0M0 T2N0M0 T3aN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0 T1aN0M0 T1bN0M0 T2N0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0 E Süer (2013)235 T1-2N0M0 T3aN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0

PSM: port site metastasis; KT: kích thước; TD: theo dõi; DC: di căn; L.R: Local

recurrence

Trong hệ thống phân loại TNM hiện tại, cả xâm lấn mỡ xoang thận (SFI=

renal sinus fat invasion) và xâm lấn mỡ quanh thận (PFI= perinephric fat

133

invasion) được định nghĩa là T3a, cho thấy ý nghĩa tiên lượng giống nhau. Tuy

nhiên, một số nghiên cứu đã báo cáo tiên lượng xấu hơn của SFI. Zhiling Zhang

cho thấy SFI có liên quan với tỷ lệ sống thêm kém hơn đáng kể so với PFI. SFI

thường có độ Furhman cao hơn, khả năng di căn hạch cao hơn, biệt hóa

sarcomatoid và hoại tử u. Ngược lại, PFI có liên quan đến các thông số lâm sàng

và GPB tích cực hơn. Từ góc độ giải phẫu cho thấy SFI có nhiều khả năng phát

triển di căn hơn. Thứ nhất, xoang thận không có vỏ bao, đóng vai trò là rào cản

với sự lan rộng ngoài thận. Thứ hai, các TM và bạch huyết dồi dào trong xoang

thận cung cấp cơ hội phát tán khối u. Ngược lại, trong mỡ quanh thận, mật độ

mạch máu và bạch huyết thấp hơn nhiều so với mỡ xoang. Do đó, về mặt lý thuyết, nguy cơ di căn nên thấp hơn và tiên lượng tốt hơn ở PFI so với SFI.238

Thompson chỉ ra rằng SFI có nguy cơ tử vong vì RCC cao hơn 63% so với PFI.239

JR Rey (2010): ở RCC khu trú, giai đoạn pT (xâm lấn mỡ xoang) và độ

Fuhrman là những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với RFS và OS.240

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 BN giai đoạn pT3a, trong đó 1BN

có HKTM thận, 20 PFI và 5 SFI. Có 1/5 (20%) SFI xuất hiện di căn não và

phổi sau mổ 13 tháng tuy nhiên BN này có yếu tố sarcomatoid cũng là một

yếu tố tiên lượng xấu. Có 1/20 (5%) PFI tái phát tại chỗ sau 6 tháng phẫu

thuật. Kết quả của chúng tôi phù hợp với báo cáo của các tác giả nước ngoài

cho thấy trong phân loại T3a, khối u SFI có tiên lượng tồi hơn, tỷ lệ tái phát/di

căn cao hơn PFI và liên quan với các đặc điểm bệnh lý bất lợi hơn.

4.7.2. Kết quả sống còn theo type mô bệnh học

RCC là một bệnh không đồng nhất với nhiều phân nhóm tế bào và có đặc

điểm lâm sàng riêng. Gerlinger gần đây đã chứng minh rằng sự di căn đến các vị trí cơ quan khác nhau là do các dòng tế bào khác nhau gây ra.241

Nghiên cứu của Jens Bedke 133 thấy rằng mỗi dòng tế bào tăng sinh để phát triển tại chỗ hoặc di căn xa có xu hướng riêng của nó.241 Lý do tại sao các

tế bào ưu thế xâm nhập vào hạch bạch huyết và/hoặc mạch máu vẫn chưa

134

được giải thích một cách rõ ràng.242 Mối liên quan giữa các type tế bào với sự

di căn đến các hạch bạch huyết và / hoặc các cơ quan xa đang được quan tâm vì ngày nay phần lớn RCC được chẩn đoán ở giai đoạn khối u không di căn.230

Capitanio (2008) khi so sánh giữa 3 type mô học phổ biến ccRCC, pRCC

và chRCC, tác giả thấy rằng trên mô hình đơn biến chRCC và pRCC có tiên

lượng tốt hơn ccRCC. Tuy nhiên, khác biệt này sẽ không còn trên phân tích đa biến, đặc biệt là khi phân tầng theo giai đoạn khối u.120 Nghiên cứu của Patard J-J (2005) và Klatte T (2008) cũng cho kết quả tương tự.243,244 Ở những BN có đặc điểm sarcomatoid, RCC không tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn ccRCC.129

Patard J.J (2005): tỷ lệ giai đoạn I + II trong: ccRCC, pRCC, chRCC

tương ứng là 50,3%, 62,9% và 74,8% (P <0,001). Mối liên quan giữa giai

đoạn và type mô học càng rõ ràng khi quan sát thấy di căn xa xảy lần lượt là:

21,5%, 14,9% và 2,9% BN có khối u tế bào sáng, nhú và kị màu (P < 0,001).

OS5 năm đối với ung thư tại chỗ của 3 loại: tế bào sáng, nhú và kị màu tương

ứng là 73,2%, 79,4% và 87,9%. Với khối u khu trú, chRCC có kết quả tốt hơn

so với pRCC hoặc ccRCC (P = 0,03). Thời gian sống trung bình lần lượt là

119 tháng với cả ccRCC và pRCC, 153 tháng với chRCC (p = 0,0007).

Fuhrman 1+2 lần lượt là 55,8%, 66,9% ccRCC và pRCC tương ứng

(P<0,001). Kích thước u có xu hướng nhỏ hơn trong pRCC so với ccRCC và

chRCC (6,3 cm so với 7,1 và 6.8 cm; P <0,001). Ưu thế nam giới đã được

quan sát chủ yếu ở u thể nhú (75%) và tế bào sáng (66,5%), và thấp hơn trong các khối u kị màu (55,3%).243

Giai đoạn khối u có liên quan đáng kể với type mô học (p < 0,001). Trong

ccRCC có 28% mắc bệnh T3-4, N1 hoặc M1, sRCC và RCC ống góp có khả

năng mắc bệnh tiến triển cao hơn (82,8% và 55,7%), trong khi pRCC và

chRCC ít có nguy cơ mắc bệnh tiến triển hơn (17,6% và 16,9%). Tương tự,

mối liên quan đáng kể được tìm thấy giữa cấp độ hạt nhân và mô bệnh học với

94,7% sRCC và 69,1% trường hợp ống góp có khối u độ Fuhrman 3 hoặc 4 so với chỉ 28,5% và 28,8% các trường hợp tế bào sáng và nhú (p < 0,001).29

135

Leibovich B (2018): với ccRCC thì PFS sau 5 năm, 10 năm và 15 năm lần

lượt là : 74%, 67% và 60%; CSS lần lượt là: 84%, 76% và 70%. Với pRCC thì

PFS sau 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là : 91%, 88% và 86%; CSS lần

lượt là: 95%, 92% và 90%. Với chRCC thì PFS sau 5 năm, 10 năm và 15 năm là : 87%, 82% và 77%; CSS lần lượt là: 93%, 89% và 88%.137

Cheville (2003) đã nghiên cứu 2385 BN được phẫu thuật triệt căn. OS5 năm

đối với RCC tế bào sáng, nhú và kị màu lần lượt là: 68,9%, 87,4% và

86,7%. ccRCC có tiên lượng xấu hơn so với pRCC và chRCC (p

<0,001). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống sót giữa pRCC và chRCC (p = 0,918).127

Tương tự với các báo cáo của Leibovich BC (2010)114 Keegan KA nhận thấy

mặc dù chRCC có kích thước u lớn hơn ccRCC (22,3% so với 11,1% là T2). Nhưng chRCC vẫn có nguy cơ thấp hơn về tỷ lệ tử vong do ung thư nói chung.29

Các nghiên cứu đã cho thấy pRCC và chRCC thường xuất hiện ở giai

đoạn bệnh thấp hơn, có cấp độ hạt nhân thấp hơn và nguy cơ di căn ít hơn so

với ccRCC. Hơn nữa, ccRCC có CSS thấp hơn đáng kể khi so sánh với pRCC hoặc chRCC ở giai đoạn bệnh lý tương đương.126

ccRCC chiếm phần lớn các trường hợp khối u thận ác tính được cắt bỏ, và hơn 80% là pT1. Trong một loạt bài gần đây, CSS5 năm là 98%.245 Sự khác biệt về

giai đoạn, cấp độ khối u và CSS giữa các type được minh họa trong bảng sau.

Bảng 4.8. Đặc điểm của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật.114

Type RCC % RCC % Sarcomatoid % T3-4 % N1 % M1 CSS10 năm (%)

ccRCC 80 5 33 5 15 62

pRCC 15 1 11 5 3 86

chRCC 5 8 15 4 4 86

Keegan KA (2012) nhấn mạnh vào vai trò của type mô học với thời gian

sống sót tổng thể và cụ thể của ung thư ở từng giai đoạn. Tác giả theo dõi

17605 bệnh nhân RCC trải qua RN hoặc PN. Thời gian sống thêm trung bình

136

tổng thể là 19 tháng. Tổng cộng có 1699 BN chết vì RCC. Thời gian sống

trung bình ở những người chết vì RCC là 10 tháng. Thời gian sống thêm trung

bình ở BN sarcomatoid và RCC ống góp lần lượt là 6 và 13 tháng, thấp hơn

đáng kể so với tế bào sáng (19 tháng), thể nhú (18 tháng) và kị màu (19 tháng) (p <0,001).29 Trên phân tích đa biến, so với ccRCC thì chRCC có tỷ lệ sống

sót tốt hơn (HR 0,56; CI 95%), trong khi RCC ống góp và sRCC có tỷ lệ sống

sót kém hơn ngay cả ở giai đoạn thấp (HR 2,07 và 2,26; CI 95% tương

ứng). Ngoài ra, sRCC và ống góp có tỷ lệ di căn cao hơn đáng kể so với

ccRCC (lần lượt là 55,3% và 34% so với 10%, p < 0,001). Đáng chú ý là có rất ít sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa pRCC và ccRCC.29

Biệt hoá sarcomatoid là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lượng xấu,

khả năng sống sót tồi tệ hơn trong toàn bộ phổ bệnh, từ tại chỗ đến di căn. BN

thường có biểu hiện ở giai đoạn nặng và di căn xa với 45% đến 77% BN tại

thời điểm chẩn đoán ban đầu. Nhiều vị trí di căn được phát hiện trong 42% trường hợp, với phổi và xương là những vị trí phổ biến nhất.246 Thời gian sống sót trung bình từ 4 đến 9 tháng sau khi chẩn đoán128 và CSS5 năm từ 15% đến 22%.127,247 Chẩn đoán trước mổ sRCC bị hạn chế, vì các hình ảnh XQ không

đặc hiệu và sinh thiết bằng kim có độ nhạy rất thấp trong việc phát hiện thành phần sarcomatoid.248

RCC ống góp có tiên lượng tồi. Một phần ba đến một nửa số BN có di căn

ở thời điểm chẩn đoán. Thời gian sống thêm trung bình là 30 tháng. CSS5 năm

dao động từ 45,3% đến 58%. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, khả năng đáp ứng với điều trị đích là rất kém.249,132

Trong nghiên cứu của chúng tôi: có 8/191 xuất hiện tái phát, di căn, trong đó

có 2/4 (50%) BN sRCC và 6/124 (4,8%) BN ccRCC; pRCC và chRCC không

xuất hiện tái phát hay di căn. Có 4/8 BN xuất hiện tái phát – di căn đã tử vong,

trong đó 2BN sRCC và 2 BN ccRCC. Thời gian sống thêm trung bình của 4 BN

đã tử vong là 40,5 tháng (14-102 tháng). Trong đó 2 BN sRCC có thời gian sống

thêm trung bình là 20 tháng (14-26 tháng). 2 BN ccRCC có thời gian sống thêm

trung bình là 61 tháng (20-102 tháng). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng

137

với nghiên cứu của các tác giả khác, cho thấy sRCC và ccRCC có tỷ lệ tái phát

và di căn cao hơn do so với các type khác có giai đoạn bệnh lý tương đương. So sánh với kết quả nghiên cứu của Keegan KA (2012)29 cho thấy thời gian sống

thêm của chúng tôi cao hơn, điều này được giải thích là do đối tượng BN nghiên

cứu của chúng tôi đa phần ở giai đoạn sớm do đó tiên lượng và thời gian sống

còn cao hơn.

Khi so sánh kết quả sống sót sau 5 năm giữa 3 nhóm mô học phổ biến

nhất là: ccRCC, pRCC, chRCC; nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.6 và 3.7)

cho kết quả RFS5năm giữa 3 nhóm lần lượt là 97,4%, 100% và 100% không có

sự khác biệt với p=0,2145. OS5năm của 3 nhóm lần lượt là 98,98%, 100%, 100%

không có sự khác biệt với p=0,7709. Kết quả của chúng tôi cho thấy pRCC và

chRCC có RFS và OS tốt hơn ccRCC nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống

kê. Kết quả này tương đương với kết quả trong nghiên cứu của các tác giả khác như của Capitanio120, Jean-Jacques Patard 243, Leibovich B 137. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Cheville127 OS5năm

của ccRCC kém hơn có ý nghĩa so với pRCC và chRCC (p <0,001).

RFS3 năm của sRCC thấp hơn đáng kể so với các nhóm còn lại với p<0,001

(50% so với 98,3%). OS3năm của ccRCC, chRCC, pRCC và sarcomatoid lần lượt

là: 98,98%, 100%, 100% và 37,5%. OS3năm của sRCC thấp hơn đáng kể so với

các nhóm còn lại với p <0,001(biểu đồ 3.6 và 3.7), (nhóm sRCC trong nghiên

cứu của chúng tôi mới chỉ theo dõi tối đa được 3 năm). Kết quả này của chúng tôi

phù hợp với đa số kết quả của các nghiên cứu khác, cho thấy sRCC là type mô

học có độ ác tính cao, tiên lượng xấu trong số các phân nhóm của RCC.

Tỷ lệ khối u có xâm lấn vi mạch trong nhóm sRCC là 50%, cao hơn đáng

kể so với nhóm ccRCC (6,5%), pRCC (18,2%), chRCC (10,2%). Khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p=0,017 (bảng 3.43).

Ưu thế nam giới trong pRCC (90,9%) cao hơn ccRCC (66,9%) và chRCC

(34,7%), khác biệt có ý nghĩa với p=0,000 (bảng 3.30) tương đồng với kết quả của Jean-Jacques Patard,243 ưu thế nam giới được thấy chủ yếu ở thể nhú

(75%) và tế bào sáng (66,5%), thấp hơn trong các khối u kị màu (55,3%).

138

Tỷ lệ giai đoạn I + II trong các type mô học ccRCC, pRCC, chRCC và

sRCC trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là: 86,3% (107/124), 72,7%

(8/11), 89,8% (44/49), 50% (2/4). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

<0,001. Type sRCC có tỷ lệ giai đoạn muộn cao nhất. Tuy nhiên type pRCC

của chúng tôi có tỷ lệ ở giai đoạn 3 cao hơn so với nghiên cứu của tác giả khác,243 có lẽ là do cỡ mẫu chung của chúng tôi còn nhỏ và cỡ mẫu riêng ở BN

pRCC cũng khá nhỏ (n=11) nên chưa đưa ra được những kết luận khách quan

nhất. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này với cỡ mẫu lớn hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.33) chRCC mặc dù có kích thước

khối u lớn nhất nhưng tiên lượng sống tốt hơn so với ccRCC. Điều này phù hợp với nhận xét của Keegan KA.29 Ngược lại Patard J.J243 cho thấy: kích

thước khối u trung bình có xu hướng nhỏ hơn ở các khối u nhú so với các

khối u tế bào sáng và kị màu (6,3 ± 3,6 cm so với 7,1 ± 3,8 và 6,8 ± 4,2

cm; P <0,001).

Fuhrman cấp 4 trong ccRCC là 2,4 % (3/124) cao hơn pRCC là 0,0% (0/11).

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác.243

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 BN type ống góp. Tại thời điểm kết

thúc nghiên cứu 04/2022, sau mổ 32 tháng BN chưa phát hiện tái phát, điều

này có thể giải thích là do BN của chúng tôi ở giai đoạn sớm T1aN0M0.

4.7.3. Kết quả sống còn theo cấp độ Fuhrman

Jens Bedke đã xác nhận Fuhrman là yếu tố dự báo độc lập về sự di căn.133 JR

Rey (2010): theo dõi những bệnh nhân RCC khu trú trên lâm sàng được điều trị

bằng phẫu thuật triệt căn, trên phân tích đa biến tác giả thấy rằng biến có ảnh

hưởng lớn nhất đến DFS và OS là cấp Fuhrman (p = 0,032) và giai đoạn pT (p = 0,038).240

Độ Fuhrman (FG= Fuhrman Grade) đại diện cho một trong những biến tiên

lượng hàng đầu cho tỷ lệ tử vong do ung thư (CSM) ở tất cả giai đoạn. Trong hầu hết tất cả các mô hình tiên lượng, FG cho thấy tình trạng dự đoán độc lập 118,111. Theo Maxine Sun 2009 118 CSM5năm lần lượt là 6,7%, 13,2%, 34,4% và 58,3%

139

đối với Fuhrman cấp I, II, III và IV. Kenjiro Suzuki: nghiên cứu 338 bệnh nhân

RCC giai đoạn T1. Tổng cộng có 11 BN u tái phát (3,3%), 9 trong số đó có tổn

thương di căn. Phân tích đa biến cho thấy F độ 3 và 4 (HR: 13,0; P <0,001) là

một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tái phát, trong khi không có mối tương

quan đáng kể nào được tìm thấy giữa sự tái phát với tuổi, giới, kích thước u.

RFS5năm là 67,8% ở những BN có cấp độ nhân cao và 96,8% ở những BN khác.

Từ đó tác giả cho thấy rằng mức độ hạt nhân là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất để dự đoán tái phát và di căn sau phẫu thuật RCC-T1a.250

Trong số các hệ thống phân loại được đề xuất trong những thập kỷ qua, hệ thống phân loại hạt nhân Fuhrman được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất.251

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự phù hợp trong tiên lượng của Fuhrman cho RCC nhưng không phải tất cả các type đều có ý nghĩa.252 Dữ liệu của Keegan KA29 cho

thấy Fuhrman là một yếu tố dự báo độc lập về CSS và OS nhưng vẫn tồn tại

tranh cãi về tính hợp lý và độ chính xác của nó đối với RCC không phải tế bào sáng.253 T Klatte: nghiên cứu 158 BN pRCC, OS5năm của Fuhrman độ 1 đến 4 lần

lượt là 100%, 79%, 52% và 0% (p < 0,001). Cấp độ Fuhrman được giữ lại như một yếu tố tiên lượng độc lập trong phân tích đa biến (p = 0,027).254 Từ đó tác

giả đưa ra nhận xét rằng độ Fuhrman có khả năng dự đoán chính xác vượt trội

và cung cấp thông tin tiên lượng độc lập ở pRCC và nên là hệ thống phân loại tiêu chuẩn cho pRCC.254 Nghiên cứu của Méjean và cộng sự cũng cho rằng độ Fuhrman là một yếu tố dự báo bất lợi độc lập.255 Gần đây Gontero và cộng sự đã báo cáo những phát hiện tương tự ở 46 BN.256

D Minardi: trong nhóm nghiên cứu có 4 BN (3,9%) đã chết vì RCC di căn

khi theo dõi trung bình 23,5 tháng, trong đó 1 BN có Fuhrman độ 2, 1 bị F3 và 2

bị RCC F4. Trên phân tích đơn biến cho thấy Fuhrman là yếu tố quan trọng nhất

đối với tỷ lệ sống sót, Fuhrman độ cao có khả năng tái phát và tử vong cao ngay

cả ở khối u thận nhỏ pT1a. Do đó, cho đến nay phân loại Fuhrman dường như là yếu tố duy nhất dự đoán khả năng sống sót trong các khối RCC nhỏ.257 chRCC

140

có tiên lượng thuận lợi, nhưng hạt nhân không đều và đa hình nên thường có đô Fuhrman cao, do đó Fuhrman không thích hợp cho tiên lượng chRCC.258,112

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.34), tỷ lệ nam giới trong F3,4 cao

hơn có ý nghĩa so với F1,2. F4 có liên quan với các đặc điểm bệnh lý bất lợi

hơn như tuổi cao hơn, kích thước u lớn hơn, tỷ lê có triệu chứng khi nhập viện

cao hơn, tỷ lệ MVI+ cao hơn với p<0,05. Khi đánh giá mối tương quan giữa

giai đoạn bệnh và độ Fuhrman (bảng 3.28), chúng tôi nhận thấy không có sự

khác biệt về tỷ lệ độ Fuhrman phân bố trong 3 giai đoạn với p=0,235. Kết quả

này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Jens Bedke cho thấy F độ cao thường đi kèm với các đặc điểm bệnh lý bất lợi.133

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.35 và biểu đồ 3.8 + 3.9) F độ 4 có

RFS3năm và OS3năm thấp hơn đáng kể so với Fuhrman độ 1-2-3, với p <0,001 và p

= 0,0019. Trong thời gian theo dõi trung bình 42,3 ± 24,7 tháng, chúng tôi nhận

thấy có 8 BN xuất hiện tái phát/ di căn. Trong đó F2 có 3/86 (3,5%) BN, F3 có

2/33 (6,1%) BN và F4 có 3/6 (50%) BN. Có 4 BN Tử vong, trong đó có 1BN F2

tử vong do ung thư sau 102 tháng; 1 BN F3 tử vong sau 20 tháng; 2 BN F4 tử

vong sau 14 tháng và 26 tháng. Kết quả này của chúng tôi cho thấy Fuhrman cấp

độ càng cao thì khả năng tái phát, di căn và tử vong do ung thư càng cao, điều

này cũng tương đồng với kết quả của các tác giả khác ở trên.

4.7.4 Kết quả sống còn theo xâm lấn vi mạch

Mối liên quan các đặc điểm bệnh lý của khối u với sự di căn đang được

đặc biệt quan tâm vì ngày nay phần lớn RCC được chẩn đoán ở giai đoạn không di căn.230 Sự xâm lấn đại thể của khối u vào TM thận và TM chủ đã được công nhận là một yếu tố tiên lượng từ lâu,24 ngược lại MVI không được

thừa nhận là một yếu tố tiên lượng trong hệ thống TNM sửa đổi 2018. Tuy nhiên, một số báo cáo đã cho thấy tiên lượng bất lợi của MVI.134,230

JR Rey (2010): ở RCC khu trú được RN, bên cạnh T -stage và Fuhrman, thì MVI là biến có giá trị dự đoán tốt cho RFS, CSS.240 Theo Jens Bedke, điều

này nhấn mạnh tầm quan trọng của MVI với thực hành lâm sàng, và xác nhận

141

mối liên quan độc lập của MVI với sự di căn (N + và / hoặc M +).133 Nghiên

cứu gần đây của Huang H (2015) cho thấy nguy cơ tái phát, di căn và tử vong do RCC tăng gấp 2-3 lần đối với MVI +.134

Trong nghiên cứu của Jens Bedke, MVI được đánh giá một cách hệ

thống, thường quy ở các cơ sở GPB ở Châu Âu. Kết quả cho thấy: MVI phổ

biến hơn trong ccRCC so với non-ccRCC (p=0,001) và tương quan với giai

đoạn T cao hơn, độ Fuhrman cao hơn, sự hiện diện của các đặc điểm

sarcomatoid, hạch bạch huyết, di căn xa (p <0,001). Không có sự khác biệt về

giới tính trong MVI (p = 0,280). Tác giả nhận thấy rằng MVI là biến có thể dự

đoán độc lập sự xâm lấn và di căn (p = 0,007). Phân tích Kaplan -Meier cho

thấy CSS tồi tệ hơn đáng kể đối với MVI + trong toàn bộ nhóm và trong nhóm

khối u khu trú, nhưng đối với RCC di căn, MVI không liên quan đáng kể với CSS (p = 0,314).133

Nghiên cứu của Kroeger N (2012): MVI có tương quan chặt chẽ với các đặc

điểm bệnh lý bất lợi. MVI + có liên quan đến tuổi mắc bệnh cao hơn (p = 0,001),

đường kính u lớn hơn (p <0,0001), độ Fuhrman cao hơn (p <0,0001), pT tiến

triển hơn (p <0,0001), sự hiện diện của hạch bạch huyết và di căn xa (p

<0,0001). Đặc biệt, trong trường hợp không có di căn, tỷ lệ sống còn kém hơn ở

nhóm MVI + so với MVI - (p <0,0001; HR 2,38). Phân tích đơn biến chứng

minh mối tương quan chặt chẽ giữa MVI và CSS (p <0,0001). Theo tác giả MVI là yếu tố dự báo độc lập về tái phát và di căn kể cả ở giai đoạn sớm.230 Nghiên cứu của Santiago-Agredano B(2013), SY Kwon (2015), H Huang (2015) và RG Bengió (2018) cũng cho thấy các kết quả tương tự.231,259,134,232 Kết quả này giúp

các bác sĩ tiên lượng chính xác hơn, và những BN MVI + cần được theo dõi kỹ hơn.259

Takeshi Ishimura (2004): trong số MVI + có 24,7% BN tái phát và 17,1%

BN tử vong do ung thư, trong khi bệnh nhân MVI - chỉ có 6,9% BN tái phát và 3,5% BN chết vì ung thư.260 MF Dall'Oglio (2007): tái phát ở 46% MVI +, trong khi MVI - chỉ có 6% tái phát.229 MVI + có liên quan đáng kể với tuổi,

kích thước u, giai đoạn bệnh, cấp độ khối u, đặc điểm sarcomatoid. RFS ở

142

MVI + thấp hơn đáng kể so với MVI -. Từ đó tác giả cho rằng MVI là yếu tố

dự báo độc lập về tái phát và tử vong sau phẫu thuật triệt căn ở BN pT1 hoặc pT2.260,229

RG Bengió (2018): trong phân tích đa biến, MVI không được xem như

một yếu tố dự báo độc lập về di căn (HR 0,45; p 0,11) hoặc tử vong do ung

thư (HR 0,93; p=0,91). Tác giả cho rằng MVI có liên quan đến các đặc điểm

bệnh lý bất lợi của khối u nhưng dường như không phải là một yếu tố dự báo độc lập cho sự di căn và tử vong của RCC không di căn.232

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.43) có 18 BN chiếm 9,4% khối u có

biểu hiện xâm lấn vi mạch trên kết quả GPB, không xâm lấn vi mạch chiếm phần

lớn với 90,6%. Giai đoạn 3 có tỷ lệ BN khối u xâm lấn vi mạch (22,2%) cao hơn

so với giai đoạn 2 (16,7%) và giai đoạn 1 (5,2%), sự khác biệt với p=0,006. Đồng

thời MVI có liên quan mật thiết với các đặc điểm bất lợi như kích thước khối u

lớn hơn (p=0,038), độ Fuhrman cao hơn (p=0,002). Trong các type mô học thì

sRCC chiếm tỷ lệ cao hơn so với các type khác trong nhóm xâm lấn vi mạch, có

1/1 RCC ống góp xâm lấn vi mạch, điều này cũng hoàn toàn có thể hiểu được do

sRCC và RCC ống góp là những thể bệnh có độ ác tính và tính chất xâm lấn cao.

Khác biệt có ý nghĩa với p=0,017. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận

xét của Jens Bedke, phát hiện của ông chỉ ra rằng các tế bào khối u xâm nhập vào vi mạch máu là một trong những tế bào nhân bản tích cực nhất trong RCC.133

Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.10 và 3.11) RFS sau 5 năm

của nhóm MVI + và nhóm MVI – lần lượt là: 81,45 % và 98,76 %

(p=<0,001); OS sau 5 năm của nhóm MVI + và nhóm MVI – lần lượt là:

86,27 % và 99,28 % (p=0,0005). Do đó chúng tôi cho rằng MVI nên được coi

là một trong số các yếu tố tiên lượng độc lập với sự tái phát và tử vong do ung

thư. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của rất nhiều các tác

giả nước ngoài đã báo cáo trước đây.

Tóm lại, nghiên cứu hiện tại đã xác nhận rằng MVI xảy ra với tỷ lệ cao trong

RCC. Việc xác định MVI trong thực hành lâm sàng là cần thiết vì các nghiên cứu

hiện tại chỉ ra rằng MVI là một trong những biến tiên lượng quan trọng nhất về di

143

căn và CSS. Do đó, chúng có thể được sử dụng trong việc đưa ra các giao thức giám sát, chỉ định cho các phương pháp điều trị bổ trợ trong RCC.133

4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận.

Vấn đề tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD: Chronic Kidney

Disease) sau RN là chủ đề đang được tranh cãi giữa các tác giả. Hiện nay PN

là phẫu thuật được ưu tiên trong điều trị các khối u thận nhỏ, khi khả thi về mặt kỹ thuật.56 Khuyến cáo này bắt nguồn từ các kết quả ung thư được xem là

tương đương giữa RN và PN, nhưng RN có nguy cơ tăng mắc CKD và mối

liên hệ thuận chiều giữa CKD với biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong không do ung thư.261 Tuy nhiên, hiện nay chỉ có 1 thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất

(EORTC 30904) được cho là đáng tin cậy để so sánh RN với PN, lại không ủng hộ lợi ích sống còn của PN.83

Theo B Gershman (2018) so với PN, RN có liên quan với việc tăng nguy cơ

CKD 10% nhưng giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và không liên quan với sự tiến

triển của di căn xa, CSM (cancer specific mortality) và OCM (other-cause

mortality) ở các bệnh nhân cT1. Trong một số nghiên cứu, RN có liên quan đến

việc tăng CSM là do các yếu tố gây nhiễu từ những đặc điểm bệnh lý không đồng

đều giữa 2 nhóm RN và PN. Sau khi điều chỉnh các đặc điểm bệnh lý đồng đều,

tác giả nhận thấy không có mối liên quan giữa RN và PN với các kết quả ung thư

ở trên. Phát hiện của B Gershman (2018) củng cố cho luận điểm rằng những BN

trải qua RN trong những nghiên cứu trước đây thường có đặc điểm bệnh lý ác tính và tiến triển hơn.262 Việc không có khả năng điều chỉnh các biến số gây nhiễu này có thể dẫn đến kết quả ung thư kém hơn đối với RN.261,263 Dữ liệu EORTC 30904 cũng ủng hộ giả thuyết rằng mặc dù RN có liên quan

đến tăng nguy cơ CKD, nhưng không dẫn đến một ACM (all-cause mortality) kém hơn.83 Nghiên cứu này củng cố những nhận xét của B Gershman (2018)262

rằng có sự khác biệt lớn về các yếu tố gây nhiễu quan trọng giữa BN trải qua RN

và PN, BN trải qua RN thường có khối u lớn hơn, tính chất xâm lấn cao hơn, lớn

tuổi hơn, tỷ lệ mắc bệnh nền cao hơn, thể trạng chung kém hơn và eGFR trước

144

mổ thấp hơn so với BN trải qua PN. Do đó, nhóm RN sẽ có nguy cơ ban đầu cao hơn về CKD, OCM và ACM.262 Các nghiên cứu khác đã chứng minh một kết

quả tương tự, cho thấy sự mất cân bằng mạnh mẽ về đặc điểm giữa 2 nhóm RN

và PN. Mặc dù, BN trải qua PN nói chung “khỏe mạnh” hơn so với BN trải qua

RN, nhưng tỷ lệ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối là tương đối thấp sau RN và ảnh hưởng của biến cố tim mạch nếu có là tương đối ít.261,264 H Van Poppel (2011) nghiên cứu 541 BN được PN (268) và RN (273).

Theo dõi trung bình 9,3 năm, OS của PN và RN lần lượt là 76% so với 81%,

cho thấy RN mang lại lợi ích sống còn tốt hơn đáng kể so với PN (p = 0,03),

điều này đã gây ngạc nhiên cho nhiều tác giả. H Van Poppel cho rằng mặc dù

PN vẫn là tiêu chuẩn vàng cho các khối u thận nhỏ nhưng RN vẫn có thể chấp nhận được ngay cả trong các trường hợp mà PN khả thi.83

CKD sau phẫu thuật cắt bỏ nephron (CKD-S) có thể có kết quả tốt hơn và

thường không liên quan đến tăng nguy cơ tử vong như CKD do nguyên nhân nội khoa (CKD-M).264,265,266 CKD-M thường đi kèm các bệnh nội khoa mạn

tính khác, do đó có nguy cơ giảm dần chức năng thận, cuối cùng dẫn đến tăng

tỷ lệ tử vong. Ngược lại, BN có chức năng thận bình thường trước phẫu thuật và CKD-S thường có chức năng thận ổn định lâu dài.267 OS bất lợi ở BN giảm

eGFR từ trước dường như không phải do suy giảm chức năng thận sau phẫu thuật, mà là do các bệnh lý nội khoa mạn tính trước phẫu thuật gây ra.264 Trên

thực tế, các nghiên cứu gần đây cho thấy CKD-S có kết quả về OS tương

đương với kết quả của BN có chức năng thận bình thường sau phẫu thuật ung thư thận (RCS: Renal Cancer Surgery).264,266 Trong nghiên cứu của Lane264,

HR với tử vong không do ung thư của CKD-S so với những người không mắc

CKD sau RCS là 1,07 (p = 0,5). Sự ổn định chức năng thận cũng tương tự

nhau giữa hai nhóm này (HR 1,10; p = 0,5).

Jitao Wu 268 phân tích chi tiết về các yếu tố dự báo thời gian sống thêm

không liên quan đến ung thư thận (NRCRS: non-renal cancer-related survival)

trong một số lượng lớn BN mắc CKD-S (n = 931). NRCRS được chọn làm tiêu

chí chính vì nó loại bỏ bất kỳ sự mất cân bằng ung thư tiềm ẩn nào giữa các

145

nhóm và phản ánh chính xác hơn tác động của chức năng thận và hậu quả chuyển hóa của nó.264 Trong số 4246 BN được phẫu thuật, 1113 người mắc CKD-M/S

(CKD từ trước), 931 người mắc CKD-S (CKD sau phẫu thuật), và 2202 người

không bị CKD sau phẫu thuật. Bệnh nhân CKD-M/S lớn tuổi hơn và có tỷ lệ mắc

các bệnh nội khoa như tăng huyết áp và tiểu đường cao hơn so với nhóm CKD-S

và nhóm không có CKD. eGFR sau mổ trung bình lần lượt là 82; 50 và 36

ml/phút/1,73m2 trong nhóm không có CKD, CKD-S và CKD-M/S (p <0,001).

Thời gian theo dõi trung bình dao động từ 9,2 – 9,5 năm. OS10năm là 55% đối với

nhóm CKD-M/S, NRCRS sau 10 năm là 67% đối với nhóm CKD-M/S giảm

đáng kể khi so sánh với các nhóm khác (p <0,001). NRCRS 10 năm là 85% đối với

CKD-S và 90% đối với không mắc CKD, tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 nhóm này là

không có ý nghĩa thống kê. Jitao Wu lấy ngưỡng eGFR sau mổ là

45ml/phút/1,73m2 để phân tích kết quả trong nhóm CKD-S cho thấy bệnh nhân

CKD-S/GFR <45 lớn tuổi hơn và có tỷ lệ tăng huyết áp nhiều hơn, nhóm này cũng

có eGFR trước mổ thấp hơn. CSM được quan sát thấy ở 11% và 9% của hai nhóm,

tương ứng (p = 0,5), và không có sự khác biệt đáng kể về độ ổn định của chức năng

thận (p = 0,2). ACM là 24% trong nhóm CKD-S/GFR: 45-60 và 30% trong nhóm

CKD-S/GFR <45. NRCRS 10 năm là 87% đối với CKDS/GFR: 45-60 và 77% đối

với CKD-S/GFR <45 (p = 0,002). Kết quả cho thấy NRCRS tốt hơn ở CKD-

S/GFR: 45-60 so với CKD-S/GFR <45 (p <0,001). Điều thú vị là NRCRS không có

sự khác biệt đáng kể giữa nhóm không mắc CKD và CKD-S/GFR: 45-60 (p = 0,44), và các đường cong KaplanMeier gần như xấp xỉ nhau.268

CKD-M thường có bệnh nội khoa đi kèm có tác động lâu dài, như tiểu

đường, HA, do đó họ vẫn có nguy cơ suy giảm dần chức năng thận, cuối cùng có thể dẫn đến hậu quả chuyển hóa, biến cố tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong.269

Ngược lại, CKD-S thường không cần phẫu thuật thêm và do đó chức năng thận

có thể ổn định khi ngưỡng eGFR sau mổ được xác lập. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khả năng sống sót cao với CKD-S, rất giống với BN không bị CKD.268

Về cơ bản chức năng thận sau RN cũng giống như chức năng thận của một người cho sống sau khi hiến thận. R Srinivas (2012)270 cắt thận của người hiến

146

tặng biểu hiện sự mất đột ngột khoảng 50% nephron, với sự giảm GFR ngay lập

tức. Tuy nhiên, thận đối diện khỏe mạnh còn lại có khả năng bù đắp đáng kể trong

thời gian tương đối ngắn. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở những người khỏe

mạnh, việc cắt bỏ thận một bên được bù đắp bởi chức năng của thận đối bên tăng lên khoảng 20% đến 40%.271 Velosa thấy rằng sớm nhất là 1 tuần sau khi cắt thận,

chức năng thận đã phục hồi ở mức thấp hơn một chút so với mức đạt được ở thời điểm 6 tháng sau khi cắt thận.272

* Ảnh hưởng của thuốc lá với nguy cơ phát triển CKD:

Hút thuốc lá có liên quan đến chứng xơ cứng cầu thận dạng nốt tự phát,

và có nhiều mối liên hệ bệnh lý giống như bệnh thận đái tháo đường. Hút

thuốc lá có liên quan đến việc giảm eGFR tương tự do đái tháo đường. Theo Jhee JH(2019)273 và Lee S(2021)274 tiếp xúc với khói thuốc có liên quan đến tỷ

lệ mắc CKD cao hơn ở người khỏe mạnh bình thường. Nhiên cứu của Cedillo- Couvert (2016)275 tại Mỹ và Ito K (2020)276 tại Nhật bản cũng cho kết quả tương tự. Iseki277 đã tiến hành một chương trình kiểm tra sức khỏe quy mô lớn

cho người dân Nhật Bản và cho thấy hút thuốc lá là một trong những yếu tố

nguy cơ quan trọng của ESKD trong dân số nói chung.

Tiểu đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh thận giai đoạn cuối

* Ảnh hưởng của ĐTĐ với CKD

ở Mỹ, chiếm đến 80% số trường hợp. Tỉ lệ và mức độ nặng của biến chứng

thận liên quan tới thời gian bị bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết. Theo

các thống kê có khoảng 20 – 40% các bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị biến chứng thận,

Tại các khoa thận khoảng 40% BN đang phải chạy thận là do biến chứng của ĐTĐ. Su-Ying Tsai 278 các yếu tố dự báo quan trọng cho ESRD là tiền sử tăng

huyết áp (OR: 3,63-3,90), bệnh tiểu đường (OR: 3,85-5,50). Nghiên cứu của Koye DN(2017)279 cũng cho các kết luận tương tự.

* Ảnh hưởng của THA với CKD

S M Hamrahian280 CKD vừa là nguyên nhân nhưng đồng thời cũng là một

biến chứng của THA. Tác động qua lại giữa THA và CKD rất phức tạp và làm

tăng nguy cơ mắc các kết cục bất lợi về tim mạch và mạch máu não. THA không

147

được kiểm soát có thể đẩy nhanh tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Các nghiên cứu của Elaine Ku (2019)281, Deidra C Crews282 và Degena Bahrey283 cũng

cho thấy những nhận xét tương tự. J Botdorf (2011) tăng huyết áp là nguyên nhân

thứ hai của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) sau bệnh tiểu đường ở Hoa Kỳ. Sự tồn tại của tăng huyết áp có liên quan đến tiến triển nhanh hơn của CKD.284

Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 4 BN

đã tử vong trong khoảng thời gian trước đó, do đó chúng tôi không khám lại

được các BN này nên số liệu eGFR không được ghi nhận tại thời điểm kết thúc

nghiên cứu. Tuy nhiên cả 4 BN này đều được xác nhân nguyên nhân tử vong là

do ung thư chứ không liên quan đến việc có tiến triển thành CKD hay không.

BN trong nghiên cứu của chúng tôi trước phẫu thuật không có biểu hiện

CKD, sau phẫu thuật tỷ lệ BN có eGFR<60 là: 21 BN (11,2%), trong đó 5 BN

CKD-S eGFR 41,1-45 chiếm 2,7%; 16 BN CKD-S eGFR 45-60 chiếm 8,5%.

Theo dõi sau 5 năm chúng tôi không thấy có sự khác biệt về OS, ACM giữa nhóm

CKD-S với không CKD. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.38 đến 3.42),

trong nhóm CKD-S có sự khác biệt về tuổi (>60 tuổi có tỷ lệ mắc CKD-S cao hơn

hẳn so với nhóm <60 tuổi) với p=0,000, không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 giới

p=0,501. Nhóm BN có tiền sử hút thuốc lá, mắc bệnh ĐTĐ, THA, tim mạch có tỷ

lệ gặp CKD-S cao hơn hẳn nhóm còn lại với p=0,023; p=0,001; p=0,001. Điều

này phù hợp với các nghiên cứu về khả năng tiến triển thành CKD ở nhóm BN có

các yếu tố bất lợi như trên. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của B Gershman (2018)262, H Van Poppel (2011)83, Jitao Wu268. Kết quả này của

chúng tôi cũng ủng hộ quan điểm của H Van Poppel rằng mặc dù PN là và vẫn là

liệu pháp tiêu chuẩn vàng cho các khối u thận nhỏ nhưng RN vẫn có thể chấp

nhận được trong các trường hợp mà PN khả thi và CKD không nên là mối bận

tâm quá lớn khi đưa ra quyết định RN đối với các BN có thận đối diện bình

thường và không có biểu hiện CKD trước mổ. Tuy nhiên cần cân nhắc thực hiện

PN đối với nhóm BN có tiền sử tim mạch, huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, do nguy cơ tiến triển thành CKD có tỷ lệ cao hơn với nhóm BN này.83

148

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 191 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận được điều trị

bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại bệnh viện Hữu nghị

Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 04/2021 chúng tôi rút ra được kết luận

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Tỷ lệ nam/ nữ = 1,41. Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4, thấp nhất là 18

tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40-60 chiếm 53,9%.

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá chiếm 22,5%; 41 bệnh nhân (21,5%)

có bệnh lý nội khoa kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp và đái tháo đường.

Bệnh nhân được phát hiện tình cờ 50,3%; có triệu chứng chiếm 49,7%.

Đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất.

Trước mổ các bệnh nhân có chức năng thận trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán trước mổ dựa trên CLVT đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm

75,9%, giai đoạn 2 chiếm 12,6%, giai đoạn 3 chiếm 11,5%.

2. Kết quả điều trị RCC

2.1. Kết quả trong mổ và kết quả sớm sau mổ

Thời gian phẫu thuật trung bình: 86,8 ± 21,2 phút, nhanh nhất là 45 phút,

lâu nhất là 150 phút. Nạo vét hạch thực hiện ở 181 bệnh nhân (94,8%), trong đó

nạo vét hạch hạn chế 163 bệnh nhân (85,3%), nạo vét hạch vùng 13 bệnh nhân

(6,8%), nạo vét hạch mở rộng 5 bệnh nhân (2,6%), kết quả giải phẫu bệnh 1 bệnh

nhân di căn hạch (1/5 bệnh nhân nạo vét hạch mở rộng). Chảy máu trong mổ ở

14 bệnh nhân, lượng máu mất trung bình là 137,5 ± 56,9 ml (50-250 ml). Chảy

máu do tổn thương mạch ở 6 trường hợp, trong đó 1 trường hợp phải chuyển mổ

mở; tổn thương tuyến thượng thận cùng bên kèm theo phải cắt tuyến thượng thận

ở 2 trường hợp; chảy máu từ diện bóc tách và khối hạch 6 trường hợp.

Biến chứng sau mổ gặp 4 bệnh nhân: 2 nhiễm trùng vết mổ, 2 chảy

máu sau mổ phải mổ lại chiếm 1%. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 94,8%, trung

bình 4,2% và kết quả xấu gặp ở 2 bệnh nhân phải mổ lại (1%). Thời gian nằm

viện trung bình là 5 ngày (3-11 ngày). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung

bình sau mổ là 3,5 ngày.

149

Kết quả giải phẫu bệnh: 9 bệnh nhân (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên

pT3a, đa phần có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao. Type ccRCC

chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, tiếp theo là chRCC và pRCC với tỷ lệ lần lượt là

25,7% và 5,8 %, sRCC có 4 bệnh nhân chiếm 2,1%. Có 18 bệnh nhân (9,4%)

có xâm lấn vi mạch. 138 bệnh nhân được đánh giá điểm Fuhrman, trong đó

Fuhrman 2 phổ biến nhất với 62,3%; Fuhrman 4 ít gặp nhất chiếm 4,3%.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển

tại chỗ và nạo vét hạc mở rộng là an toàn và khả thi, nó chỉ làm kéo dài thời gian

mổ nhưng không làm tăng xuất hiện các tai biến, biến chứng trong và sau mổ,

cũng như không kéo dài thời gian nằm viện, thời gian dùng thuốc giảm đau và

không ảnh hưởng đến kết quả sống còn của bệnh nhân.

2.2. Kết quả xa

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 bệnh nhân tái phát/di căn,

trong đó 4 tử vong vì ung thư. RFS 3 và 5năm là 97,2 %; OS 3 và 5năm 98,04%. Kết quả ngắn hạn: RFS1năm và OS1năm không có sựu khác biệt giữa 3

kém hơn có ý nghĩa ở

giai đoạn, các type mô học, độ Fuhrman và MVI.

Kết quả trung và dài hạn: RFS3+5năm, OS3+5năm

giai đoạn 3, F4, type sRCC, MVI +. Do đó giai đoạn TNM, F4, sRCC, MVI +

được coi là các yếu tố tiên lượng độc lập với kết quả sống sót dài hạn của bệnh

nhân.

21 bệnh nhân (11,2%) eGFR <60. Bệnh nhân hút thuốc lá, có tiền

sử tăng huyết áp, đái tháo đường có nguy cơ tiến triển thành CKD nhiều

hơn sau cắt thận triệt căn, do đó cần cân nhắc cắt thận triệt căn cho nhóm

bệnh nhân này.

150

KIẾN NGHỊ

Cập nhật kiến thức và phổ biến bệnh lý ung thư biểu mô tế bào thận cho

các y bác sỹ các tuyến cơ sở, để phát hiện sớm, lên kế hoạch điều trị, để đem

lại chất lượng cuộc sống tốt hơn và kết quả sống còn lâu dài cho bệnh nhân.

PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn là phương pháp phẫu thuật được

lựa chọn cho những khối u thận giai đoạn T1-2-3aN0-1M0. Tuy nhiên để thực

hiện được kỹ thuật này các phẫu thuật viên tiết niệu cần có kỹ năng PTNS tốt

và kiến thức tổng quan về các phương pháp điều trị khác.

Hạn chế của nghiên cứu là thiết kế nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc,

không có nhóm chứng, số lượng bệnh nhân còn hạn chế, đặc biệt bệnh nhân ở

giai đoạn tiến triển và số bệnh nhân được nạo hạch mở rộng còn ít, do đó còn

hạn chế trong việc đưa ra các kết luận khách quan về vai trò của PTNS điều trị

RCC ở giai đoạn tiến triển tại chỗ và vai trò của nạo vét hạch. Vì vậy kiến

nghị với một số giải pháp:

- Xây dựng nhóm chứng là các bệnh nhân được phẫu thuật theo các

phương pháp khác để có sự so sánh.

- Tiếp tục theo dõi mức lọc cầu thận sau mổ và đánh giá ảnh hưởng của

nó tới kết quả sống còn của bệnh nhân.

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong thời gian lâu hơn và cần có các

nghiên cứu về kết quả dài hạn cho nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển được

điều trị bằng PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn với cỡ mẫu lớn hơn.

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Đỗ Ngọc Sơn,

Nguyễn Đức Minh, Trần Cẩm Vân: Retroperitoneal laparoscopic radical

nephrectomy for renal cell carcinoma: indications and long-term outcome

of a cohort study in Vietnam. Open Access Macedonian Journal of

Medical Sciences (OAMJMS), Vol. 10 No. B (2022): B - Clinical

Sciences. 2022 Jul 08; 10(B):2052-2059. https://doi.org/ 10.3889/oamjms

.2022.9925. eISSN: 1857-9655.

2. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Lê Văn Hùng.

Port-site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell

carcinoma: report of 2 cases and review of the literature. Tạp chí nghiên

cứu Y học, Tập 154 Số 6 (2022): Tập 154 số 6 E10, trang 93 – 100.

https://doi.org/10.52852/tcncyh.v154i6.713

3. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long. Nhận xét chỉ định

phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận

tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhân 191 trường hợp và cập nhật xu

hướng hiện tại. Tạp chí Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam. Số 4

tập 11, 2021, trang 76 – 84.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence

and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012.

European journal of cancer. 2013;49(6):1374-1403.

2. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, et al. Guidelines on renal cell

carcinoma. European association of urology. 2013;2013.

3. Kawaljit S, Janak SR, Ashok G, Vishwajeet S. Decadal Experience of

Renal Cell Carcinoma from a Tertiary Care Teaching Institute in North

India. Indian journal of surgical oncology. 2018;9(4):558-564.

4. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et al. Epidemiology of renal cell

carcinoma. European urology. 2019;75(1):74-84.

5. Di Pietro G, Luu HN, Spiess PE, et al. Biomarkers and new therapeutic

targets in renal cell carcinoma. Eur Rev Med Pharmacol Sci.

2018;22(18):5874-5891.

6. Triều NB. Ung thư thận. In: Bệnh Học Tiết Niệu. Nhà xuất bản Y học; 2003.

7. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, et al. European association of

urology guidelines on renal cell carcinoma: the 2019 update. European

urology. 2019;75(5):799-810.

8. Chuyên LV. Bệnh Lý Các Khối u Đường Tiết Niệu. Nhà xuất bản Y học; 2013.

9. Lee H, Lee CU, Yoo JH, et al. Comparisons of oncological outcomes

and perioperative complications between laparoscopic and open radical

nephrectomies in patients with clinical T2 renal cell carcinoma (≥ 7cm).

PloS one. 2018;13(1).

10. Xu H, Ding Q, Jiang H. Fewer complications after laparoscopic

nephrectomy as compared to the open procedure with the modified

Clavien classification system-a retrospective analysis from Southern

China. World journal of surgical oncology. 2014;12(1):242.

11. Shen H, Tu R, Li W, et al. Comparison of the Clinical Efficacy of

Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy and Radical

Nephrectomy for Treating Small Renal Cell Carcinoma: Case Report and

Literature Review. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2016;18(10).

12. Terrone C, Volpe A. Can emerging level 1 evidence" discourage"

elective nephron-sparing surgery for small renal tumors? European

urology. 2011;59(4):553.

13. Asimakopoulos AD, Miano R, Annino F, et al. Robotic radical

nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review. BMC

urology. 2014;14(1):75.

14. Ren T, Liu Y, Zhao X, et al. Transperitoneal approach versus

retroperitoneal approach: a meta-analysis of laparoscopic partial

nephrectomy for renal cell carcinoma. PLoS One. 2014;9(3):e91978.

15. Long H. Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu thuật

tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học Việt Nam. 2006:292-300.

16. Bình PV, ; Hiếu NV. Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Thận, Điều Trị Phẫu

Thuật Bệnh Ung Thư. Nhà xuất bản Y học; 2010.

17. Chen X, Li S, Xu Z, et al. Clinical and oncological outcomes in Chinese

patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus

extension: single-center experience. World journal of surgical oncology.

2015;13(1):14.

18. Nayak JG, Patel P, Bjazevic J, et al. Clinical outcomes following

laparoscopic management of pT3 renal masses: A large, multi-

institutional cohort. Canadian Urological Association Journal.

2015;9(11-12):397.

19. Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval

tumor thrombectomy. European urology. 2011;59(4):652-656.

20. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, Professional Edition E-Book:

Including NetterReference. Com Access with Full Downloadable Image

Bank. Elsevier Health Sciences; 2014.

21. Bình PX. Sinh lý học thận. In: Sinh Lý Học. ; 2005.

22. Lệnh BV. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán

ung thư thận ở người lớn. 2000.

23. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A.

Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and

mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer

journal for clinicians. 2018;68(6):394-424.

24. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. The

2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male

genital organs—part A: renal, penile, and testicular tumours. European

urology. 2016;70(1):93-105.

25. Gansler T, Fedewa SA, Flanders WD, Pollack LA, Siegel DA, Jemal A.

Prevalence of Cigarette Smoking among Patients with Different

Histologic Types of Kidney CancerCigarette Smoking and Kidney

Cancer Histology. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention.

2020;29(7):1406-1412.

26. Al-Bayati O, Hasan A, Pruthi D, Kaushik D, Liss MA. Systematic

review of modifiable risk factors for kidney cancer. In: Urologic

Oncology: Seminars and Original Investigations. Vol 37. Elsevier;

2019:359-371.

27. Klatte T, Rossi SH, Stewart GD. Prognostic factors and prognostic

models for renal cell carcinoma: a literature review. World journal of

urology. 2018;36(12):1943-1952.

28. Corti B, Zucchini N, Fabbrizio B, et al. Pathology and molecular

pathogenesis of renal cell carcinoma. european urology supplements.

2006;5(8):573-579.

29. Keegan KA, Schupp CW, Chamie K, Hellenthal NJ, Evans CP, Koppie

TM. Histopathology of surgically treated renal cell carcinoma: survival

differences by subtype and stage. The Journal of urology.

2012;188(2):391-397.

30. Neves JB, Vanaclocha Saiz L, Abu-Ghanem Y, et al. Pattern, timing and

predictors of recurrence after surgical resection of chromophobe renal

cell carcinoma. World journal of urology. 2021;39(10):3823-3831.

31. Liang X, Liu Y, Ran P, Tang M, Xu C, Zhu Y. Sarcomatoid renal cell carcinoma: a case report and literature review. BMC nephrology. 2018;19(1):84.

32. Amin MB, Smith SC, Agaimy A, et al. Collecting duct carcinoma versus renal medullary carcinoma: an appeal for nosologic and biological clarity. The American journal of surgical pathology. 2014;38(7):871-874.

33. Shah AY, Karam JA, Malouf GG, et al. Management and outcomes of patients with renal medullary carcinoma: a multicentre collaborative study. BJU international. 2017;120(6):782-792.

34. Alvarez O, Rodriguez MM, Jordan L, Sarnaik S. Renal medullary carcinoma and sickle cell trait: a systematic review. Pediatric blood & cancer. 2015;62(10):1694-1699.

35. Breda A, Luccarelli G, Rodriguez-Faba O, et al. Clinical and pathological outcomes of renal cell carcinoma (RCC) in native kidneys of patients with end-stage renal disease: a long-term comparative retrospective study with RCC diagnosed in the general population. World journal of urology. 2015;33(1):1-7.

36. Shuch B, Vourganti S, Ricketts CJ, et al. Defining early-onset kidney cancer: implications for germline and somatic mutation testing and clinical management. Journal of clinical oncology. 2014;32(5):431. 37. Moch H, Ohashi R, Gandhi JS, Amin MB. Morphological clues to the appropriate recognition of hereditary renal neoplasms. In: Seminars in Diagnostic Pathology. Vol 35. Elsevier; 2018:184-192.

38. Shuch B, Singer EA, Bratslavsky G. The surgical approach to multifocal renal cancers: hereditary syndromes, ipsilateral multifocality, and bilateral tumors. Urologic Clinics. 2012;39(2):133-148.

39. Nielsen SM, Rhodes L, Blanco IG, et al. Von Hippel-Lindau disease: genetics and role of genetic counseling in a multiple neoplasia syndrome. In: American Society of Clinical Oncology; 2016.

40. Forde C, Lim DHK, Alwan Y, et al. Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer: clinical, molecular, and screening features in a cohort of 185 affected individuals. European urology oncology. 2020;3(6):764-772.

41. Toàn LT, Hưng PN, Sâm TM, Hải LT. Vai trò siêu âm trong chẩn đoán

ung thư tế bào thận. Bệnh viện chợ rẫy. 2018.

42. Hélénon O, Eiss D, De Brito P, Merran S, Correas J-M. Comment je caractérise une masse rénale solide: proposition d’une nouvelle classification pour une approche simplifiée. Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle. 2012;93(4):254-267.

43. Thi NV. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy và giá trị của sinh thiết kim cắt qua da trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn. 2018.

44. Couvidat C, Eiss D, Verkarre V, et al. Renal papillary carcinoma: CT imaging. features. Diagnostic and interventional

and MRI 2014;95(11):1055-1063.

45. TSUI K-H, SHVARTS O, BARBARIC Z, FIGLIN R, de KERNION JB, BELLDEGRUN A. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. The Journal of urology. 2000;163(2):437-441.

46. Welch TJ, LeRoy AJ. Helical and electron beam CT scanning in the evaluation of renal vein involvement in patients with renal cell carcinoma. Journal of computer assisted tomography. 1997;21(3):467-471.

47. Mejean A, Correas J-M, Escudier B, et al. Kidney tumors. Progres en urologie: journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie. 2007;17(6):1101-1144.

48. Shvarts O, Lam JS, Kim HL, Han K-R, Figlin R, Belldegrun A. Eastern Cooperative Oncology Group performance status predicts bone metastasis in patients presenting with renal cell carcinoma: implication for preoperative bone scans. The Journal of urology. 2004;172(3):867-870.

49. Bosniak MA. Observation of small incidentally detected renal masses.

In: Seminars in Urologic Oncology. Vol 13. ; 1995:267-272.

50. Young JR, Margolis D, Sauk S, Pantuck AJ, Sayre J, Raman SS. Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013;267(2):444-453.

51. Kutikov A, Uzzo RG. The RENAL nephrometry score: a comprehensive

standardized system for quantitating renal tumor size, location and

depth. The Journal of urology. 2009;182(3):844-853.

52. Parsons RB, Canter D, Kutikov A, Uzzo RG. RENAL nephrometry

scoring system: the radiologist’s perspective. American Journal of

Roentgenology. 2012;199(3):W355-W359.

53. De Fromont M, Charafe E, Uzan E, André M, Rossi D, Coulange C. Les

biopsies des tumeurs du rein. Prog Urol. 1997;7:309-910.

54. Tan X, Liu Y, Hou J, Cao G. Targeted therapies for renal cell carcinoma

in Chinese patients: focus on everolimus. OncoTargets and therapy.

2015;8:313.

55. Canter D, Kutikov A, Manley B, et al. Utility of the RENAL

nephrometry scoring system in objectifying treatment decision-making

of the enhancing renal mass. Urology. 2011;78(5):1089-1094.

56. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, et al. Renal mass and localized renal

cancer: AUA guideline. The Journal of urology. 2017;198(3):520-529.

57. Curcio L, Cunha AC, Renteria J, Presto D. Laparoscopic resection of

tumor recurrence after radical nephrectomy for localized renal cell

carcinoma. International braz j urol. 2014;40(3):431-432.

58. Wang L, Wang L, Yang Q, Xiao C, Sun Y. Retroperitoneal laparoscopic

and open radical nephrectomy for T1 renal cell carcinoma. Journal of

endourology. 2009;23(9):1509-1512.

59. Kerbl DC, McDougall EM, Clayman R V, Mucksavage P. A history and

evolution of laparoscopic nephrectomy: perspectives from the past and

future directions in the surgical management of renal tumors. The

Journal of urology. 2011;185(3):1150-1154.

60. Clayman R V, Kavoussi Lr, Figenshau Rs, Chandhoke Ps, Albala Dm.

Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. Journal of

laparoendoscopic surgery. 1991;1(6):343-349.

61. Hennessey K, Afshar K, MacNeily AE. The top 100 cited articles in

urology. Canadian Urological Association Journal. 2009;3(4):293.

62. Clayman R V, Kavoussi LR, McDougall EM, et al. Laparoscopic

nephrectomy: a review of 16 cases. Surgical laparoscopy & endoscopy.

1992;2(1):29-34.

63. Kerbl K, FIGENSHAU RS, Clayman R V, et al. Retroperitoneal

laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. Journal of

endourology. 1993;7(1):23-26.

64. McDougall EM, Clayman R V, Elashry OM. Laparoscopic radical

nephrectomy for renal tumor: the Washington University experience.

The Journal of urology. 1996;155(4):1180-1185.

65. Cadeddu JA, Ono Y, Clayman R V, et al. Laparoscopic nephrectomy for

renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter

experience. Urology. 1998;52(5):773-777.

66. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al. Laparoscopic radical nephrectomy

for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology.

1999;53(2):280-286.

67. Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after

laparoscopic radical nephrectomy. The Journal of urology.

2002;167(3):1257-1262.

68. Chan DY, Cadeddu JA, Jarrett TW, Marshall FF, Kavoussi LR.

Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell

carcinoma. The Journal of urology. 2001;166(6):2095-2100.

69. Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. Laparoscopic versus open

radical nephrectomy: a 9-year experience. The Journal of urology.

2000;164(4):1153-1159.

70. Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, Strohmeyer D, Henning K, Bartsch G.

Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy

and wedge resection. European urology. 2000;38(2):131-138.

71. Gill Is, Schweizer D, Hobart Mg, Sung Gtak, Klein Ea, Novick Ac.

Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic

experience. The Journal of urology. 2000;163(6):1665-1670.

72. Permpongkosol S, Bagga HS, Romero FR, Solomon SB, Kavoussi LR. Trends in the operative management of renal tumours over a 14‐year period. BJU international. 2006;98(4):751-755.

73. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic Journal of urology. report. The case

nephrectomy: initial 1993;149(1):103-105.

74. Ono Y, Katoh N, Kinukawa T, Matsuura O, Ohshima S. Laparoscopic radical nephrectomy: the Nagoya experience. The Journal of urology. 1997;158(3):719-723.

75. Matin SF, Gill IS. Laparoscopic radical nephrectomy: retroperitoneal reports. approach. Current transperitoneal urology

versus 2002;3(2):164-171.

76. Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. The Journal of urology. 2005;174(3):841-845.

77. Ng CS, Gill IS, Ramani AP, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. The Journal of urology. 2005;174(3):846-849.

78. Okegawa T, Noda H, Horie S, Nutahara K, Higashihara E. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma: A single‐center experience of 100 cases. International journal of urology. 2008;15(11):957-960.

79. Eskicorapci SY, Teber D, Schulze M, Ates M, Stock C, Rassweiler JJ. Laparoscopic radical nephrectomy: the new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. The Scientific World Journal. 2007;7:825-836.

80. Jeong IG, Khandwala YS, Kim JH, et al. Association of robotic-assisted vs laparoscopic radical nephrectomy with perioperative outcomes and health care costs, 2003 to 2015. Jama. 2017;318(16):1561-1568.

81. Murphy C, Abaza R. Complex robotic nephrectomy and inferior vena cava tumor thrombectomy: an evolving landscape. Current opinion in urology. 2020;30(1):83-89.

82. Albqami N, Janetschek G. Indications and contraindications for the use

of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma. Nature Clinical

Practice Urology. 2006;3(1):32-37.

83. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, et al. A prospective, randomised

EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of

elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal

cell carcinoma. European urology. 2011;59(4):543-552.

84. Alvarez-Maestro M, Rios E, Martinez-Pineiro L, Diez J, Sánchez FJ,

Linares A. Limits of laparoscopic radical nephrectomy. Archivos

espanoles de urologia. 2013;66(1):168.

85. Nambirajan T, Jeschke S, Al-Zahrani H, Vrabec G, Leeb K, Janetschek

G. Prospective, randomized controlled study: transperitoneal

laparoscopic versus retroperitoneoscopic radical nephrectomy. Urology.

2004;64(5):919-924.

86. Capitanio U, Becker F, Blute ML, et al. Lymph node dissection in renal

cell carcinoma. European urology. 2011;60(6):1212-1220.

87. Crispen PL, Breau RH, Allmer C, et al. Lymph node dissection at the

time of radical nephrectomy for high-risk clear cell renal cell carcinoma:

indications and recommendations for surgical templates. European

urology. 2011;59(1):18-23.

88. Chapman TN, Sharma S, Zhang S, Wong MK, Kim HL. Laparoscopic

lymph node dissection in clinically node-negative patients undergoing

laparoscopic nephrectomy for renal carcinoma. Urology.

2008;71(2):287-291.

89. Simmons MN, Kaouk J, Gill IS, Fergany A. Laparoscopic radical

nephrectomy with hilar lymph node dissection in patients with advanced

renal cell carcinoma. Urology. 2007;70(1):43-46.

90. Laird A, Choy KCC, Delaney H, et al. Matched pair analysis of

laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of T3

renal cell carcinoma. World journal of urology. 2015;33(1):25-32.

91. Bensalah K, Salomon L, Lang H, et al. Survival of patients with nonmetastatic pT3 renal tumours: a matched comparison of laparoscopic vs open radical nephrectomy. BJU international. 2009;104(11):1714-1717.

92. Blute ML, Leibovich BC, Lohse CM, Cheville JC, Zincke H. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU international. 2004;94(1):33-41.

93. Parekh DJ, Cookson MS, Chapman W, et al. Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: clinicopathological features, surgical techniques and outcomes. The Journal of urology. 2005;173(6):1897-1902.

94. Słojewski M, Gołąb A, Petrasz P, Sikorski A. Laparoscopic radical nephrectomy for T3b tumor. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2010;20(1):47-49.

95. Desai MM, Gill IS, Ramani AP, Matin SF, Kaouk JH, Campero JM. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level I renal vein involvement. The Journal of urology. 2003;169(2):487-491.

96. Steinnerd LE, Vardi IY, Bhayani SB. Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus. Urology. 2007;69(4):662-665.

97. Bansal RK, Tu HYV, Drachenberg D, et al. Laparoscopic management of advanced renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena cava thrombus. Urology. 2014;83(4):812-817.

98. Abaza R. Technical considerations in robotic nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India. 2014;30(3):283.

99. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Kamihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: the standard of care already? Current opinion in urology. 2005;15(2):75-78.

100. Cha EK, Ng CK, Jeun B, et al. Preoperative radiographic parameters predict long-term renal impairment following partial nephrectomy. World journal of urology. 2013;31(4):817-822.

101. Wong MH, Cho KY, Ho KL, et al. How can the RENAL nephrometry

scoring system aid management of a solid renal mass. Hong Kong Med

J. 2014;20(1):37-44.

102. Galsky MD. A prognostic model for metastatic renal-cell carcinoma. The

Lancet Oncology. 2013;14(2):102.

103. Sun M, Shariat SF, Cheng C, et al. Prognostic factors and predictive

models in renal cell carcinoma: a contemporary review. European

urology. 2011;60(4):644-661.

104. Capitanio U, Matloob R, Suardi N, et al. The extent of lymphadenectomy

does affect cancer specific survival in pathologically confirmed T4 renal cell

carcinoma. Urologia Journal. 2012;79(2):109-115.

105. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with

retroperitoneal lymph nodes: impact on survival and benefits of

immunotherapy. Cancer. 2003;97(12):2995-3002.

106. Golijanin B, Pereira J, Mueller-Leonhard C, et al. The natural history of

renal cell carcinoma with isolated lymph node metastases following

surgical resection from 2006 to 2013. In: Urologic Oncology: Seminars

and Original Investigations. Vol 37. Elsevier; 2019:932-940.

107. Cho KS, Choi YD, Kim SJ, et al. A comprehensive prognostic

stratification for patients with metastatic renal clear cell carcinoma.

Yonsei medical journal. 2008;49(3):451-458.

108. Borregales LD, Kim DY, Staller AL, et al. Prognosticators and outcomes

of patients with renal cell carcinoma and adjacent organ invasion treated

with radical nephrectomy. In: Urologic Oncology: Seminars and

Original Investigations. Vol 34. Elsevier; 2016:237-e19.

109. Manola J, Royston P, Elson P, et al. Prognostic model for survival in

patients with metastatic renal cell carcinoma: results from the

international kidney cancer working group. Clinical Cancer Research.

2011;17(16):5443-5450.

110. Klatte T, Fife K, Welsh SJ, et al. Prognostic effect of cytoreductive

nephrectomy in synchronous metastatic renal cell carcinoma: a

comparative study using inverse probability of treatment weighting.

World journal of urology. 2018;36(3):417-425.

111. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of

morphologic parameters in renal cell carcinoma. The American journal

of surgical pathology. 1982;6(7):655-664.

112. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, et al. The International Society

of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma

and other prognostic parameters. The American journal of surgical

pathology. 2013;37(10):1490-1504.

113. Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, Montironi R, Lin DW, Amin MB.

Updates in the eighth edition of the tumor-node-metastasis staging

classification for urologic cancers. European urology. 2018;73(4):560-569.

114. Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, et al. Histological subtype is an

independent predictor of outcome for patients with renal cell carcinoma.

The Journal of urology. 2010;183(4):1309-1316.

115. Adibi M, Thomas AZ, Borregales LD, et al. Percentage of sarcomatoid

component as a prognostic indicator for survival in renal cell carcinoma

with sarcomatoid dedifferentiation. In: Urologic Oncology: Seminars

and Original Investigations. Vol 33. Elsevier; 2015:427-e17.

116. Kim T, Zargar-Shoshtari K, Dhillon J, et al. Using percentage of

sarcomatoid differentiation as a prognostic factor in renal cell

carcinoma. Clinical genitourinary cancer. 2015;13(3):225-230.

117. Cimadamore A, Cheng L, Ohashi R, et al. Re: multi-institutional re-

evaluation of prognostic factors in chromophobe renal cell carcinoma:

proposal of a novel two-tiered grading scheme. European Urology.

2020;78(1):114-116.

118. Sun M, Lughezzani G, Jeldres C, et al. A proposal for reclassification of

the Fuhrman grading system in patients with clear cell renal cell

carcinoma. European urology. 2009;56(5):775-781.

119. Cooper S, Flood TA, Khodary M El, et al. Diagnostic yield and complication rate in percutaneous needle biopsy of renal hilar masses with comparison with renal cortical mass biopsies in a cohort of 195 patients. American Journal of Roentgenology. 2019;212(3):570-575. 120. Capitanio U, Cloutier V, Zini L, et al. A critical assessment of the prognostic value of clear cell, papillary and chromophobe histological subtypes in renal cell carcinoma: a population‐based study. BJU international. 2009;103(11):1496-1500.

121. Li P, Wong Y, Armstrong K, et al. Survival among patients with advanced renal cell carcinoma in the pretargeted versus targeted therapy eras. Cancer medicine. 2016;5(2):169-181.

122. Wagener N, Edelmann D, Benner A, et al. Outcome of papillary versus clear cell renal cell carcinoma varies significantly in non-metastatic disease. PLoS One. 2017;12(9):e0184173.

123. Wong ECL, Di Lena R, Breau RH, et al. Morphologic subtyping as a prognostic predictor for survival in papillary renal cell carcinoma: Type 1 vs. type 2. In: Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. Vol 37. Elsevier; 2019:721-726.

124. Klatte T, Gallagher KM, Afferi L, et al. The VENUSS prognostic model to predict disease recurrence following surgery for non-metastatic papillary renal cell carcinoma: development and evaluation using the ASSURE prospective clinical trial cohort. BMC medicine. 2019;17(1):1-10.

125. Deng J, Li L, Xia H, et al. A comparison of the prognosis of papillary and clear cell renal cell carcinoma: Evidence from a meta-analysis. Medicine. 2019;98(27).

126. Ficarra V, Martignoni G, Galfano A, et al. Prognostic role of the histologic subtypes of renal cell carcinoma after slide revision. European urology. 2006;50(4):786-794.

127. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal journal of surgical pathology. cell carcinoma. The American 2003;27(5):612-624.

128. Shuch B, Bratslavsky G, Linehan WM, Srinivasan R. Sarcomatoid renal

cell carcinoma: a comprehensive review of the biology and current

treatment strategies. The oncologist. 2012;17(1):46.

129. Nguyen DP, Vilaseca A, Vertosick EA, et al. Histologic subtype impacts

cancer-specific survival in patients with sarcomatoid-variant renal cell

carcinoma treated surgically. World journal of urology. 2016;34(4):539-544.

130. Cheng JX, Tretiakova M, Gong C, Mandal S, Krausz T, Taxy JB. Renal

medullary carcinoma: rhabdoid features and the absence of INI1

expression as markers of aggressive behavior. Modern Pathology.

2008;21(6):647-652.

131. Chapman-Fredricks JR, Herrera L, Bracho J, et al. Adult renal cell

carcinoma with rhabdoid morphology represents a neoplastic

dedifferentiation analogous to sarcomatoid carcinoma. Annals of

Diagnostic Pathology. 2011;15(5):333-337.

132. Wright JL, Risk MC, Hotaling J, Lin DW. Effect of collecting duct

histology on renal cell cancer outcome. The Journal of urology.

2009;182(6):2595-2600.

133. Bedke J, Heide J, Ribback S, et al. Microvascular and lymphovascular

tumour invasion are associated with poor prognosis and metastatic

spread in renal cell carcinoma: a validation study in clinical practice. Bju

International. 2018;121(1):84-92.

134. Huang H, Pan X-W, Huang Y, et al. Microvascular invasion as a

prognostic indicator in renal cell carcinoma: a systematic review and

meta-analysis. International journal of clinical and experimental

medicine. 2015;8(7):10779.

135. Ingels A, Hew M, Algaba F, et al. Vimentin over-expression and

carbonic anhydrase IX under-expression are independent predictors of

recurrence, specific and overall survival in non-metastatic clear-cell

renal carcinoma: a validation study. World journal of urology.

2017;35(1):81-87.

136. Lucca I, de Martino M, Hofbauer SL, Zamani N, Shariat SF, Klatte T.

Comparison of the prognostic value of pretreatment measurements of

systemic inflammatory response in patients undergoing curative

resection of clear cell renal cell carcinoma. World journal of urology.

2015;33(12):2045-2052.

137. Leibovich BC, Lohse CM, Cheville JC, et al. Predicting oncologic

outcomes in renal cell carcinoma after surgery. European urology.

2018;73(5):772-780.

138. Buti S, Puligandla M, Bersanelli M, et al. Validation of a new prognostic

model to easily predict outcome in renal cell carcinoma: the GRANT

score applied to the ASSURE trial population. Annals of Oncology.

2017;28(11):2747-2753.

139. Passalacqua R, Caminiti C, Buti S, et al. POLAR-01 Trial Investigators:

Adjuvant low-dose interleukin-2 (IL-2) plus interferon-alpha (IFN-

alpha) in operable renal cell carcinoma (RCC): a phase III, randomized,

multicentre trial of the Italian Oncology Group for Clinical Research

(GOIRC). J Immunother. 2014;37:440-447.

140. Beisland C, Guðbrandsdottir G, Reisæter LAR, Bostad L, Hjelle KM. A

prospective risk-stratified follow-up programme for radically treated

renal cell carcinoma patients: evaluation after eight years of clinical use.

World journal of urology. 2016;34(8):1087-1099.

141. Vogel C, Ziegelmüller B, Ljungberg B, et al. Imaging in suspected renal-

cell carcinoma: systematic review. Clinical genitourinary cancer.

2019;17(2):e345-e355.

142. Capitanio U, Larcher A, Cianflone F, et al. Hypertension and

cardiovascular morbidity following surgery for kidney cancer. European

urology oncology. 2020;3(2):209-215.

143. Sountoulides P, Metaxa L, Cindolo L. Atypical presentations and rare

metastatic sites of renal cell carcinoma: a review of case reports. Journal

of Medical Case Reports. 2011;5(1):1-9.

144. Patard J-J, Kim HL, Lam JS, et al. Use of the University of California

Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell

carcinoma: an international multicenter study. Journal of Clinical

Oncology. 2004;22(16):3316-3322.

145. Lee Z, Jegede OA, Haas NB, et al. Local recurrence following resection

of intermediate-high risk nonmetastatic renal cell carcinoma: an

anatomical classification and analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN

E2805) adjuvant trial. The Journal of urology. 2020;203(4):684-689.

146. Bertolo R, Nicolas M, Garisto J, Magi-Galluzzi C, McKenney JK,

Kaouk J. Low Rate of Cancer Events After Partial Nephrectomy for

Renal Cell Carcinoma: Clinicopathologic Analysis of 1994 Cases with

Emphasis on Definition of “Recurrence.” Clinical Genitourinary

Cancer. 2019;17(3):209-215.

147. Herout R, Graff J, Borkowetz A, et al. Surgical resection of locally

recurrent renal cell carcinoma after nephrectomy: oncological outcome

and predictors of survival. In: Urologic Oncology: Seminars and

Original Investigations. Vol 36. Elsevier; 2018:11-e1.

148. Marchioni M, Sountoulides P, Furlan M, et al. Management of local

recurrence after radical nephrectomy: Surgical removal with or without

systemic treatment is still the gold standard. Results from a multicenter

international cohort. International Urology and Nephrology.

2021;53(11):2273-2280.

149. Srivastava A, Patel HD, Joice GA, et al. Incidence of T3a up-staging and

survival after partial nephrectomy: Size-stratified rates and implications

for prognosis. In: Urologic Oncology: Seminars and Original

Investigations. Vol 36. Elsevier; 2018:12-e7.

150. Master VA, Gottschalk AR, Kane C, Carroll PR. Management of

isolated renal fossa recurrence following radical nephrectomy. The

Journal of urology. 2005;174(2):473-477.

151. Rieken M, Kluth LA, Fajkovic H, et al. Predictors of cancer-specific

survival after disease recurrence in patients with renal cell carcinoma:

the effect of time to recurrence. Clinical genitourinary cancer.

2018;16(4):e903-e908.

152. Capitanio U, Suardi N, Matloob R, et al. Extent of lymph node

dissection at nephrectomy affects cancer‐specific survival and metastatic

progression in specific sub‐categories of patients with renal cell

carcinoma (RCC). BJU international. 2014;114(2):210-215.

153. Trường NT. Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật ung

thư tế bào thận ở người lớn. Luận án tiến sĩ. 2005.

154. Hoàng Long. Kết quả điều trị phẫu thuật cắt u thận rộng rãi qua nội soi

sau phúc mạc. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2012;7(3)((53)):59-63.

155. Hiếu NT. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014.

Trường Đại Học Y Hà Nội. 2014;Luận văn t.

156. Quyền NĐ. Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận

tại bệnh viện Việt Đức. 2015.

157. Hiền ĐTT. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư tế bào thận

tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn từ năm 2015 đến 2017. 2018.

158. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical

complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336

patients and results of a survey. Annals of surgery. 2004;240(2):205.

159. D. SRLMK, A J. Cancer statistics. In: CA Cancer J Clin. ; 2015:5-29.

160. Häggström C, Rapp K, Stocks T, et al. Metabolic factors associated with

risk of renal cell carcinoma. PloS one. 2013;8(2):e57475.

161. van de Pol JAA, George L, van den Brandt PA, Baldewijns MMLL,

Schouten LJ. Etiologic heterogeneity of clear‐cell and papillary renal

cell carcinoma in the Netherlands Cohort Study. International journal of

cancer. 2021;148(1):67-76.

162. Purdue MP, Moore LE, Merino MJ, et al. An investigation of risk factors

for renal cell carcinoma by histologic subtype in two case‐control

studies. International journal of cancer. 2013;132(11):2640-2647.

163. Hemal AK, Kumar A, Gupta NP, Kumar R. Oncologic outcome of 132

cases of laparoscopic radical nephrectomy with intact specimen removal

for T1-2N0M0 renal cell carcinoma. World journal of urology.

2007;25(6):619-626.

164. Rampersaud EN, Klatte T, Bass G, et al. The effect of gender and age on

kidney cancer survival: younger age is an independent prognostic factor

in women with renal cell carcinoma. In: Urologic Oncology: Seminars

and Original Investigations. Vol 32. Elsevier; 2014:30-e9.

165. Hemal AK, Kumar A, Kumar R, Wadhwa P, Seth A, Gupta NP.

Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a

long-term prospective comparison. The Journal of urology.

2007;177(3):862-866.

166. Cheung M, Lee Y, Rindani R, Lau H. Oncological outcome of 100

laparoscopic radical nephrectomies for clinically localized renal cell

carcinoma. ANZ journal of surgery. 2005;75(7):593-596.

167. Triều NB, Từ LN. Ung thư thận. Nhận xét lâm sàng và giải phẫu bệnh.

Tập san ngoại khoa. 1990:19-23.

168. Dũng NV. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị,

tiên lượng ung thư biểu mô tế bào thận người lớn. 2006.

169. Vasudev NS, Wilson M, Stewart GD, et al. Challenges of early renal

cancer detection: symptom patterns and incidental diagnosis rate in a

multicentre prospective UK cohort of patients presenting with suspected

renal cancer. BMJ open. 2020;10(5):e035938.

170. Lệnh BV. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u

thận ở người lớn. 2001.

171. Garant M, Bonaldi VM, Taourel P, Pinsky MF, Bret PM. Enhancement

patterns of renal masses during multiphase helical CT acquisitions.

Abdominal imaging. 1998;23(4):431-436.

172. Crouzeta S, Kamoib K, Haberb GP, Gillb IS. Tumeur du rein.

Diagnostic, pronostic, traitement chirurgical. Progrès en urologie.

2009;19:653-656.

173. Saika T, Ono Y, Hattori R, et al. Long-term outcome of laparoscopic

radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology.

2003;62(6):1018-1023.

174. Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, et al. Long-term survival analysis

after laparoscopic radical nephrectomy. The Journal of urology.

2005;174(4):1222-1225.

175. Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. High-resolution multidetector CT

in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma.

American Journal of Roentgenology. 2003;180(5):1271-1277.

176. Trường NT, Từ LN, Triều NB. Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn

đoán ung thư tế bào thận nguyên phát. In: Tuyển Tập Công Trình Nghiên

Cứu Khoa Học Nghiên Cứu Sinh. ; 2000:147-151.

177. Kamel AI, Badawy MH, Elganzoury H, et al. Clinical versus pathologic

staging of renal tumors: role of multi-detector CT urography. Electronic

physician. 2016;8(1):1791.

178. Cooperberg MR, Kane CJ, Mallin K, Carroll PR. National trends in

treatment of stage I renal cell carcinoma. The Journal of Urology. 2009.

179. Thompson RH, Kaag M, Vickers A, et al. Contemporary use of partial

nephrectomy at a tertiary care center in the United States. The Journal of

urology. 2009;181(3):993-997.

180. Simhan J, Smaldone MC, Tsai KJ, et al. Objective measures of renal

mass anatomic complexity predict rates of major complications

following partial nephrectomy. European urology. 2011;60(4):724-730.

181. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for

management of the clinical T1 renal mass. The Journal of urology.

2009;182(4):1271-1279.

182. Hayn MH, Schwaab T, Underwood W, Kim HL. RENAL nephrometry

score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy.

BJU international. 2011;108(6):876-881.

183. Zhu D, Cao J, Zhi C, et al. Prognostic significance of the sub-

classification of stage pT3a renal tumors by perinephric and sinus fat

invasion. Oncology letters. 2020;19(3):1721-1726.

184. Weight CJ, Lythgoe C, Unnikrishnan R, Lane BR, Campbell SC, Fergany

AF. Partial nephrectomy does not compromise survival in patients with

pathologic upstaging to pT2/pT3 or high-grade renal tumors compared with

radical nephrectomy. Urology. 2011;77(5):1142-1146.

185. Jeong S, Kim JK, Park J, et al. Pathological T3a upstaging of clinical T1

renal cell carcinoma: outcomes according to surgical technique and

predictors of upstaging. PloS one. 2016;11(11).

186. Ramaswamy K, Kheterpal E, Pham H, et al. Significance of pathologic

T3a upstaging in clinical T1 renal masses undergoing nephrectomy.

Clinical genitourinary cancer. 2015;13(4):344-349.

187. Tay MHW, Thamboo TP, Wu FMW, et al. High RENAL Nephrometry

scores are associated with pathologic upstaging of clinical T1 renal-cell

carcinomas in radical nephrectomy specimens: implications for nephron-

sparing surgery. Journal of endourology. 2014;28(9):1138-1142.

188. Gorin MA, Ball MW, Pierorazio PM, et al. Outcomes and predictors of

clinical T1 to pathological T3a tumor up-staging after robotic partial

nephrectomy: a multi-institutional analysis. The Journal of urology.

2013;190(5):1907-1911.

189. Clayman R, Kavoussi L, Soper N, et al. Laparoscopic nephrectomy. The

New England journal of medicine. 1991;324(19):1370-1371.

190. Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, et al. Prospective randomized

comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical

nephrectomy. The Journal of urology. 2005;173(1):38-41.

191. Gill IS, Meraney AM, Schweizer DK, et al. Laparoscopic radical

nephrectomy in 100 patients: a single center experience from the United

States. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American

Cancer Society. 2001;92(7):1843-1855.

192. Castilho Ln, Fugita Oeh, Mitre Ai, Arap S. Port site tumor recurrences

of renal cell carcinoma after videolaparoscopic radical nephrectomy. The

Journal of urology. 2001;165(2):519.

193. Novick AC. Laparoscopic radical nephrectomy: specimen extraction.

BJU international. 2005;95:32-33.

194. Varkarakis I, Rha K, Hernandez F, Kavoussi LR, Jarrett TW.

Laparoscopic specimen extraction: morcellation. BJU international.

2005;95:27-31.

195. Gettman MT, Napper C, Corwin TS, Cadeddu JA. Laparoscopic radical

nephrectomy: prospective assessment of impact of intact versus

fragmented specimen removal on postoperative quality of life. Journal

of endourology. 2002;16(1):23-26.

196. Tsivian A, Sidi AA. Port site metastases in urological laparoscopic

surgery. The Journal of urology. 2003;169(4):1213-1218.

197. Masterson TA, Russo P. A case of port-site recurrence and locoregional

metastasis after laparoscopic partial nephrectomy. Nature Clinical

Practice Urology. 2008;5(6):345-349.

198. Greco F, Wagner S, Reichelt O, et al. Huge isolated port-site recurrence

after laparoscopic partial nephrectomy: a case report. European urology.

2009;56(4):737-739.

199. Song J, Kim E, Mobley J, et al. Port site metastasis after surgery for

renal cell carcinoma: harbinger of future metastasis. The Journal of

urology. 2014;192(2):364-368.

200. Kaouk JH, Gill IS. Laparoscopic radical nephrectomy: morcellate or

leave intact? Leave intact. Reviews in Urology. 2002;4(1):38.

201. Landman J, Lento P, Hassen W, Unger P, Waterhouse R. Feasibility of

pathological evaluation of morcellated kidneys after radical

nephrectomy. The Journal of urology. 2000;164(6):2086-2089.

202. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Rovida S. Radical extensive surgery

for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors. The

Journal of urology. 1990;143(3):468-473.

203. Minervini A, Lilas L, Morelli G, et al. Regional lymph node dissection

in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patients with no

suspected adenopathy before or during surgery? BJU international.

2001;88(3):169-172.

204. Assouad J, Riquet M, Berna P, Danel C. Intrapulmonary lymph node

metastasis and renal cell carcinoma. European journal of cardio-

thoracic surgery. 2007;31(1):132-134.

205. Chapin BF, Delacroix SE, Wood CG. The role of lymph node dissection

in renal cell carcinoma. International journal of clinical oncology.

2011;16(3):186-194.

206. Blom JHM, van Poppel H, Maréchal JM, et al. Radical nephrectomy

with and without lymph-node dissection: final results of European

Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

randomized phase 3 trial 30881. European urology. 2009;55(1):28-34.

207. Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Zincke H. A protocol for

performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological

features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell

carcinoma. The Journal of urology. 2004;172(2):465-469.

208. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with

retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. The Journal

of urology. 2003;169(6):2076-2083.

209. Whitson JM, Harris CR, Reese AC, Meng M V. Lymphadenectomy

improves survival of patients with renal cell carcinoma and nodal

metastases. The Journal of urology. 2011;185(5):1615-1620.

210. Lughezzani G, Capitanio U, Jeldres C, et al. Prognostic significance of

lymph node invasion in patients with metastatic renal cell carcinoma: a

population‐based perspective. Cancer: Interdisciplinary International

Journal of the American Cancer Society. 2009;115(24):5680-5687.

211. Luo X, Li JX, Liu YT, et al. Influence of lymph node dissection in

patients undergoing radical nephrectomy for non-metastatic renal cell

carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med

Pharmacol Sci. 2019;23(14):6079-6090.

212. Phillips E, Messing EM. Role of lymphadenectomy in the treatment of

renal cell carcinoma. Urology. 1993;41(1):9-15.

213. Herrlinger A, Schrott KM, Schott G, Sigel A. What are the benefits of

extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of

renal cell carcinoma? The Journal of urology. 1991;146(5):1224-1227.

214. Kwon T, Song C, Hong JH, Kim C-S, Ahn H. Reassessment of renal cell

carcinoma lymph node staging: analysis of patterns of progression.

Urology. 2011;77(2):373-378.

215. Boorjian SA, Crispen PL, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML. Surgical

resection of isolated retroperitoneal lymph node recurrence of renal cell

carcinoma following nephrectomy. The Journal of urology.

2008;180(1):99-103.

216. Kim S, Thompson RH, Weight C, et al. 573 the relationship of lymph

node dissection with recurrence and survival for patients treated with

nephrectomy for high-risk renal cell carcinoma. The Journal of Urology.

2012;187(4S):e233-e234.

217. Gershman B, Moreira DM, Thompson RH, et al. Perioperative morbidity

of lymph node dissection for renal cell carcinoma: a propensity score–

based analysis. European urology. 2018;73(3):469-475.

218. Schimmer C, Hillig F, Riedmiller H, Elert O. Surgical treatment of renal

cell carcinoma with intravascular extension. Interactive Cardiovascular

and Thoracic Surgery. 2004;3(2):395-397.

219. Hsu THS, Jeffrey Jr RB, Chon C, Presti Jr JC. Laparoscopic radical

nephrectomy incorporating intraoperative ultrasonography for renal cell

carcinoma with renal vein tumor thrombus. Urology. 2003;61(6):1246-1248.

220. Colombo Jr JR, Haber G-P, Jelovsek JE, Lane B, Novick AC, Gill IS.

Seven years after laparoscopic radical nephrectomy: oncologic and renal

functional outcomes. Urology. 2008;71(6):1149-1154.

221. Bolton EM, Hennessy D, Lonergan PE, Darcy FT, Manecksha RP,

Lynch TH. Evaluating the perioperative safety of laparoscopic radical

nephrectomy for large, non-metastatic renal tumours: a comparative

analysis of T1-T2 with T3a tumours. Irish Journal of Medical Science

(1971-). 2018;187(2):313-318.

222. Barbas-Bernardos G, Herranz-Amo F, Caño-Velasco J, et al. Effect of

surgical approach on radical nephrectomy outcomes: Comparative study

between open and laparoscopic nephrectomy. Archivos Espanoles de

Urologia. 2020;73(3):172-182.

223. Patel P, Nayak JG, Liu Z, et al. A multicentered, propensity matched

analysis comparing laparoscopic and open surgery for pT3a renal cell

carcinoma. Journal of Endourology. 2017;31(7):645-650.

224. Shao P, Li J, Qin C, et al. Laparoscopic radical nephrectomy and inferior

vena cava thrombectomy in the treatment of renal cell carcinoma.

European urology. 2015;68(1):115-122.

225. Kapoor A, Nguan C, Al-Shaiji TF, et al. Laparoscopic management of

advanced renal cell carcinoma with level I renal vein thrombus. Urology.

2006;68(3):514-517.

226. Pouliot F, Shuch B, LaRochelle JC, Pantuck A, Belldegrun AS.

Contemporary management of renal tumors with venous tumor

thrombus. The Journal of urology. 2010;184(3):833-841.

227. Tian X, Hong P, Liu Z, et al. En bloc retroperitoneal laparoscopic radical

nephrectomy with inferior vena cava thrombectomy for renal cell

carcinoma with level 0 to II venous tumor thrombus: A single‐center

experience. Cancer. 2020;126:2073-2078.

228. Nayak JG, Patel P, Saarela O, et al. Pathological upstaging of clinical T1 to pathological T3a renal cell carcinoma: a multi-institutional analysis of short-term outcomes. Urology. 2016;94:154-160.

229. Dall’Oglio MF, Antunes AA, Sarkis ÁS, et al. Microvascular tumour invasion in renal cell carcinoma: the most important prognostic factor. BJU international. 2007;100(3):552-555.

230. Kroeger N, Rampersaud EN, Patard J-J, et al. Prognostic value of microvascular invasion in predicting the cancer specific survival and risk of metastatic disease in renal cell carcinoma: a multicenter investigation. The Journal of urology. 2012;187(2):418-423.

231. Santiago-Agredano B, Álvarez-Kindelán J, Font-Ugalde P, Blanca- Pedregosa A, López-Beltrán A, Requena-Tapia MJ. Prognostic value of microvascular invasion in predicting survival in renal cell carcinoma. Actas Urológicas Españolas (English Edition). 2013;37(8):504-512. 232. Bengió RG, Arribillaga LC, Epelde J, et al. Evaluation of microvascular invasion as a prognostic factor in the progression of non-metastatic renal cancer. Central European journal of urology. 2018;71(4):386.

233. Meraney Am, Abd-El Samee A, Gill Is. Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery. The Journal of urology. 2002;168(5):1941-1944.

234. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O, Ohshima S. The long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. The Journal of urology. 2001;165(6 Part 1):1867-1870.

for predicting prognosis? Urology adequate

235. Süer E, Baltaci S, Burgu B, Aydogdu Ö, Gögüs Ç. Significance of tumor size in renal cell cancer with perinephric fat infiltration: is TNM staging journal. system 2013;10(1):774-779.

236. Brookman-May SD, May M, Wolff I, et al. CORONA Project; European Association of Urology (EAU) Young Academic Urologists (YAU) Renal Cancer Group: Evaluation of the prognostic significance of perirenal fat invasion and tumor size in patients with pT1-pT3a localized renal cell carcinoma in a comp. Eur Urol. 2015;67:943-951.

237. Zhang YS, Yu HY, Dong F, Li HZ. Survival analysis of surgically

treated renal cell carcinoma: an analysis of 10-year data from single

center. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery].

2016;54(7):528-533.

238. Zhang Z, Yu C, Velet L, Li Y, Jiang L, Zhou F. The difference in

prognosis between renal sinus fat and perinephric fat invasion for pT3a

renal cell carcinoma: a meta-analysis. PLoS One. 2016;11(2):e0149420.

239. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Is renal sinus fat

invasion the same as perinephric fat invasion for pT3a renal cell

carcinoma? The Journal of urology. 2005;174(4 Part 1):1218-1221.

240. Rey JR, Ramírez DL, García SL, Vázquez PF, Delgado JB, Calvo AO.

Pathological prognostic indicators in renal cell carcinoma. Actas

Urológicas Españolas (English Edition). 2010;34(1):71-77.

241. Gerlinger M, Rowan AJ, Horswell S, et al. Intratumor heterogeneity and

branched evolution revealed by multiregion sequencing. N Engl j Med.

2012;366:883-892.

242. Kroeger N, Seligson DB, Klatte T, et al. Clinical, molecular, and genetic

correlates of lymphatic spread in clear cell renal cell carcinoma.

European urology. 2012;61(5):888-895.

243. Patard J-J, Leray E, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic value of

histologic subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience.

Journal of Clinical Oncology. 2005;23(12):2763-2771.

244. Klatte T, Han K, Said JW, et al. Pathobiology and prognosis of

chromophobe renal cell carcinoma. In: Urologic Oncology: Seminars

and Original Investigations. Vol 26. Elsevier; 2008:604-609.

245. Boissier R, Ouzaid I, Nouhaud F-X, et al. Long-term oncological outcomes of

cystic renal cell carcinoma according to the Bosniak classification.

International Urology and Nephrology. 2019;51(6):951-958.

246. Mian BM, Bhadkamkar N, Slaton JW, et al. Prognostic factors and

survival of patients with sarcomatoid renal cell carcinoma. The Journal

of urology. 2002;167(1):65-70.

247. de Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M, et al. Sarcomatoid

differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. The

American journal of surgical pathology. 2001;25(3):275-284.

248. Abel EJ, Carrasco A, Culp SH, et al. Limitations of preoperative biopsy

in patients with metastatic renal cell carcinoma: comparison to surgical

pathology in 405 cases. BJU international. 2012;110(11):1742-1746.

249. Tokuda N, Naito S, Matsuzaki O, Nagashima Y, Ozono S, Igarashi T.

Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma: a nationwide survey

in Japan. The Journal of urology. 2006;176(1):40-43.

250. Suzuki K, Mizuno R, Mikami S, et al. Prognostic significance of high

nuclear grade in patients with pathologic T1a renal cell carcinoma.

Japanese journal of clinical oncology. 2012;42(9):831-835.

251. Tickoo SK, Gopalan A. Pathologic features of renal cortical tumors.

Urologic Clinics of North America. 2008;35(4):551-561.

252. Ficarra V, Martignoni G, Maffei N, et al. Original and reviewed nuclear

grading according to the Fuhrman system: a multivariate analysis of 388

patients with conventional renal cell carcinoma. Cancer.

2005;103(1):68-75.

253. Sukov WR, Lohse CM, Leibovich BC, Thompson RH, Cheville JC.

Clinical and pathological features associated with prognosis in patients

with papillary renal cell carcinoma. The Journal of urology.

2012;187(1):54-59.

254. Klatte T, Anterasian C, Said JW, et al. Fuhrman grade provides higher

prognostic accuracy than nucleolar grade for papillary renal cell

carcinoma. The Journal of urology. 2010;183(6):2143-2147.

255. Mejean A, Hopirtean V, Bazin JP, et al. Prognostic factors for the

survival of patients with papillary renal cell carcinoma: meaning of

histological typing and multifocality. The Journal of urology.

2003;170(3):764-767.

256. Gontero P, Ceratti G, Guglielmetti S, et al. Prognostic factors in a

prospective series of papillary renal cell carcinoma. BJU international.

2008;102(6):697-702.

257. Minardi D, Lucarini G, Mazzucchelli R, et al. Prognostic role of

Fuhrman grade and vascular endothelial growth factor in pT1a clear cell

carcinoma in partial nephrectomy specimens. The Journal of urology.

2005;174(4):1208-1212.

258. Lin T-F, Lin W-R, Chen M, et al. Compare fuhrman nuclear and

chromophobe tumor grade on chromophobe RCC. Open Medicine.

2019;14(1):336-342.

259. Kwon SY, Lee JN, Kim BS, et al. Impact of microvascular invasion and

tumor necrosis on the prognosis of Korean patients with pT1b renal cell

carcinoma. Urologia internationalis. 2015;95(1):65-71.

260. Ishimura T, Sakai I, Hara I, Eto H, Miyake H. Microscopic venous

invasion in renal cell carcinoma as a predictor of recurrence after radical

surgery. International journal of urology. 2004;11(5):264-268.

261. Kim SP, Campbell SC, Gill I, et al. Collaborative review of risk benefit

trade-offs between partial and radical nephrectomy in the management

of anatomically complex renal masses. European urology.

2017;72(1):64-75.

262. Gershman B, Thompson RH, Boorjian SA, et al. Radical versus partial

nephrectomy for cT1 renal cell carcinoma. European urology.

2018;74(6):825-832.

263. Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R.

Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for clinical T1b and T2

renal tumors: a systematic review and meta-analysis of comparative

studies. European urology. 2017;71(4):606-617.

264. Lane BR, Demirjian S, Derweesh IH, et al. Survival and functional

stability in chronic kidney disease due to surgical removal of nephrons:

importance of the new baseline glomerular filtration rate. European

urology. 2015;68(6):996-1003.

265. Gor R, Uzzo R, Li T, et al. Pd49-11 Surgical Chronic Kidney Disease

Appears To Be A Distinct Subtype Of Chronic Kidney Disease Based

On Mortality Risks Following Renal Surgery. The Journal of Urology.

2015;193(4S):e975-e976.

266. Demirjian S, Lane BR, Derweesh IH, Takagi T, Fergany A, Campbell

SC. Chronic kidney disease due to surgical removal of nephrons: relative

rates of progression and survival. The Journal of urology.

2014;192(4):1057-1063.

267. Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, Campbell S, Van Poppel H.

Renal function after nephron-sparing surgery versus radical

nephrectomy: results from EORTC randomized trial 30904. European

urology. 2014;65(2):372-377.

268. Wu J, Suk‐Ouichai C, Dong W, et al. Analysis of survival for patients

with chronic kidney disease primarily related to renal cancer surgery.

BJU international. 2018;121(1):93-100.

269. Weiner DE, Tabatabai S, Tighiouart H, et al. Cardiovascular outcomes

and all-cause mortality: exploring the interaction between CKD and

cardiovascular disease. American journal of kidney diseases.

2006;48(3):392-401.

270. Srinivas TR, Poggio ED. Do living kidney donors have CKD? Advances

in chronic kidney disease. 2012;19(4):229-236.

271. Poggio ED, Braun WE, Davis C. The science of stewardship: due

diligence for kidney donors and kidney function in living kidney

donation—evaluation, determinants, and implications for outcomes.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

2009;4(10):1677-1684.

272. Velosa JA, Offord KP, Schroeder DR. Effect of age, sex, and glomerular

filtration rate on renal function outcome of living kidney donors.

Transplantation. 1995;60(12):1618-1621.

273. Jhee JH, Joo YS, Kee YK, et al. Secondhand smoke and CKD. Clinical

Journal of the American Society of Nephrology. 2019;14(4):515-522.

274. Lee S, Kang S, Joo YS, et al. Smoking, smoking cessation, and

progression of chronic kidney disease: results from KNOW-CKD study.

Nicotine and Tobacco Research. 2021;23(1):92-98.

275. Cedillo-Couvert E, Ricardo AC. Smoking, vascular events, and ESRD in

patients with CKD. American Journal of Kidney Diseases.

2016;68(3):338-340.

276. Ito K, Maeda T, Tada K, et al. The role of cigarette smoking on new-

onset of chronic kidney disease in a Japanese population without prior

chronic kidney disease: Iki epidemiological study of atherosclerosis and

chronic kidney disease (ISSA-CKD). Clinical and Experimental

Nephrology. 2020;24(10):919-926.

277. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria and the risk of

developing end-stage renal disease. Kidney international.

2003;63(4):1468-1474.

278. Tsai S-Y, Tseng H-F, Tan H-F, Chien Y-S, Chang C-C. End-stage renal

disease in Taiwan: a case–control study. Journal of epidemiology.

2009;19(4):169-176.

279. Koye DN, Shaw JE, Reid CM, Atkins RC, Reutens AT, Magliano DJ.

Incidence of chronic kidney disease among people with diabetes: a

systematic review of observational studies. Diabetic Medicine.

2017;34(7):887-901.

280. Hamrahian SM, Falkner B. Hypertension in chronic kidney disease.

Hypertension: from basic research to clinical practice. 2016:307-325.

281. Ku E, Lee BJ, Wei J, Weir MR. Hypertension in CKD: core curriculum

2019. American Journal of Kidney Diseases. 2019;74(1):120-131.

282. Crews DC, Plantinga LC, Miller 3rd ER, et al. Centers for Disease Control

and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Prevalence of

chronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in

the United States. Hypertension. 2010;55(5):1102-1109.

283. Bahrey D, Gebremedhn G, Mariye T, et al. Prevalence and associated

factors of chronic kidney disease among adult hypertensive patients in

Tigray teaching hospitals: a cross-sectional study. BMC Research Notes.

2019;12(1):1-5.

284. Botdorf J, Chaudhary K, Whaley-Connell A. Hypertension in

cardiovascular and kidney disease. Cardiorenal medicine.

2011;1(3):183-192.