BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HUY HOÀNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU
PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đỗ Trường Thành
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường
tại Trường Đại Học Y Hà Nội
Vào hồi: …. giờ ngày …. tháng ….. năm …….
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN
2022 08;
1. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Đức Minh, Trần Cẩm Vân: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: indications and long-term outcome of a cohort study in Vietnam. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), Vol. 10 No. B (2022): B - Clinical Sciences. 10(B):2052-2059. Jul https://doi.org/10.3889/oamjms.2022.9925. eISSN: 1857-9655.
2. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Lê Văn Hùng. Port-site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: report of 2 cases and review of the literature. Tạp chí nghiên cứu Y học, Tập 154 Số 6 (2022): Tập 154 số 6 E10, trang 93 – 100. https://doi.org/10.52852/tcncyh.v154i6.713
3. Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long. Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhân 191 trường hợp và cập nhật xu hướng hiện tại. Tạp chí Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam. Số 4 tập 11, 2021, trang 76 – 84.
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC: renal cell carcinoma), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu.
Triệu chứng của bệnh rất đa dạng. Trước đây thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, ngày nay trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ. Việc phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt lâm sàng cũng như tiên lượng chung của bệnh.
Có nhiều phương pháp điều trị RCC trong đó ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ
yếu. PTNS được ứng dụng ngày càng rộng rãi với những ưu điểm vượt trội.
PTNS cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trong PM và sau PM, phẫu thuật sau PM đang trở nên phổ biến do những ưu điểm mà nó mang lại như thời gian mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng, lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện. Tại Việt Nam, PTNS cắt thận triệt căn đã thực hiện trong nhiều năm qua, tuy nhiên các tác giả trong nước mới chỉ thực hiện cho khối u khu trú tại chỗ và chủ yếu tập trung về kỹ thuật và kết quả ngắn hạn, PTNS cho giai đoạn tiến triển tại chỗ và kết quả dài hạn chưa được đánh giá một cách đầy đủ.
Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm
người bệnh trên.
Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
Các nghiên cứu về PTNS cắt thận triệt căn (LRN) điều trị RCC trong nước đã được thực hiện từ lâu với số lượng đáng kể, tuy nhiên số lượng NC về PTNS cắt thận triệt căn đường sau PM (R.LRN) chưa thực sự nhiều, hơn nữa các NC trong nước cho đến nay chủ yếu đánh giá về kỹ thuật và kết quả ngắn hạn, trung hạn cho giai đoạn khu trú tại chỗ, kết quả dài hạn và kết quả cho giai đoạn tiến triển tại chỗ chưa được nhắc đến trong các NC trước đây. Mặt khác vấn đề tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) sau LRN và ảnh hưởng của nó đến kết quả sống còn của BN cũng chưa được tìm hiểu trong các NC hiện tại trong nước, trong khi đây vẫn luôn là vấn đề gây ra rất nhiều tranh cãi. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng thể về bộ mặt LS, CLS mới của RCC cũng như kết quả ngắn hạn, dài hạn của R.LRN cùng các yếu tố liên quan, đồng thời góp phần trả lời câu hỏi R.LRN có khả thi cho giai đoạn tiến triển tại chỗ hay không và CKD sau LRN ảnh hưởng thế nào đến sống còn của BN.
NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN
Bộ mặt lâm sàng mới và vai trò ngày càng quan trọng của CĐHA.
CLVT có thể dự đoán type mô học và đánh giá độ phức tạp của khối u qua
NC cho thấy LRN là an toàn và khả thi cho giai đoạn tiến triển tại chỗ. Xâm lấn vi mạch (MVI) ảnh hưởng đến kết quả sống còn của BN và nên
thang điểm R.E.N.A.L qua đó giúp PTV đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. được coi là 1 yếu tố tiên lượng độc lập.
Đưa ra được kết quả dài hạn và tìm hiểu được các yếu tố liên quan. NC cũng cho thấy kết quả ngắn hạn là không có sự khác biệt giữa các phân nhóm liên quan, trong khi sự khác biệt chỉ thấy được ở kết quả dài hạn, do đó cần thiết phải đánh giá dài hạn trong NC ung thư để có được cái nhìn tổng quan nhất.
CKD sau cắt thận triệt căn không ảnh hưởng đến kết quả sống còn của những BN mà thận đối diện tốt và không suy thận trước mổ. Tỷ lệ tiến triển thành CKD cao hơn ở nhóm BN hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, do đó cân nhắc cắt thận triệt căn cho nhóm BN này.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 150 trang không kể phụ lục, danh mục chữ viết tắt, danh mục bài báo và 285 tài liệu tham khảo, trong đó: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 44 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 49 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan: thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng 130-150 gram. Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên. Thận phải và trái có liên quan giải phẫu khác nhau. 1.1.2. Phân chia hệ thốn mạch máu thận
ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. Tỷ lệ có một ĐM dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%. ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận. Ở người Việt, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm. Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% có 2 TM thận. Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận trái thường dài hơn TM thận phải. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật. 1.1.3. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận: mỗi thận đều có 2 nhóm bạch huyết trước và sau đi ở trước và sau cuống thận và các mạch máu chủ bụng. 1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận
RCC là ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống
lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau. 1.3. Dịch tễ học
RCC chiếm khoảng 3% các loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới hàng năm tăng khoảng 2%. RCC đứng thứ 3 trong các UT của hệ tiết niệu là tổn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận.
Tỷ lệ nam/nữ là 1,5: 1, và có xu hướng cao hơn ở nhóm dân số lớn tuổi. 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: nguyên nhân chưa rõ ràng, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như béo phì, hút thuốc lá. 1.5. Mô bệnh học: RCC bao gồm nhiều type mô bệnh học được mô tả trong phân loại của WHO năm 2016. Có 3 type chính: tế bào sáng (ccRCC), thể nhú (pRCC) và kỵ màu (chRCC). Ngoài ra cón 1 số type hiếm gặp: ung thư ống góp, ung thư dạng sarcomatoid (sRCC), ung thư biểu mô tủy thận, u tuyến nhú. 1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận.
Độ I: nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (<10 micron), hạch nhân rất kín đáo. Độ II: hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở nhiễm
sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x40 (chiếm khoảng 40%).
Độ III: hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc, quan
sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30-40 %).
Độ IV: hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, (15 %).
HC cận u: sốt không rõ nguyên nhân, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi.
1.7. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận. 1.7.1. Lâm sàng Ngày nay, phần lớn RCC được phát hiện tình cờ bằng SÂ khi kiểm tra sức khỏe hoặc trong bệnh lý ổ bụng khác. NC gần đây, khoảng 60% BN nói chung, 87% giai đoạn T1a và 36% giai đoạn III hoặc IV được phát hiện tình cờ. Tam chứng kinh điển gồm đau thắt lưng, đái máu, sờ thấy khối ở bụng hiếm gặp (6–10%) và liên quan với các type mô học có độ ác tính cao, bệnh giai đoạn tiến triển và kết quả thường rất kém. 1.7.2. Cận lâm sàng. 1.7.2.1. Xét nghiệm: thường không có thay đổi đặc hiệu. 1.7.2.2. Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) a. Siêu âm thận: là phương pháp tốt để phát hiện u thận. Siêu âm (SÂ) phát triển mạnh vào đầu những năm 1980 đã làm thay đổi số lượng chẩn đoán sớm RCC. Tuy nhiên SÂ không cho phép chẩn đoán bản chất khối u. b. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy: là phương pháp CĐHA không thể thiếu với RCC. CLVT cho biết bản chất khối u, phân biệt u lành với RCC, chẩn đoán giai đoạn trước mổ với độ chính xác cao. Ngoài ra CLVT có thể giúp chẩn đoán type mô học và đánh giá độ phức tạp của khối u qua thang điểm R.E.N.A.L giúp PTV có thể đưa ra chỉ định điều trị hợp lý. c. Chụp MRI: khi BN không chụp được CLVT d. Sinh thiết thận trước mổ: chỉ nên chỉ định trong các trường hợp.
− Chẩn đoán các u thận khó nhận định trên CĐHA − Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi
− Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị − Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các di căn.
Với độ chính xác ngày càng cao của CĐHA, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ở những BN có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng, và hình ảnh u thận rõ trên phim chụp CLVT hoặc MRI. 1.8. Chẩn đoán giai đoạn RCC: theo AJCC 2018. T: khối u nguyên phát:
TX: Không xác định u nguyên phát T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát T1: Kích thước lớn nhất của u <= 7cm, giới hạn trong thận
T1a: U <= 4cm T1b: U 4 - 7cm
T2: Kích thước lớn nhất của u > 7cm, giới hạn trong thận
T2a: U 7 - 10cm T2b: U > 10cm nhưng giới hạn trong thận
T3: U xâm lấn vào TM, mỡ quanh thận, xoang thận, nhưng chưa xâm lấn
vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài cân Gerota
T3a: U xâm lấn vào TM thận hoặc các nhánh của nó, mô mỡ quanh thận,
mỡ xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota
T3b: U xâm lấn TMC dưới cơ hoành T3c: U xâm lấn TMC trên cơ hoành hoặc vào thành TMC. T4: Khối u vượt qua cân Gerota (bao gồm cả tuyến thượng thận cùng bên)
N: Di căn hạch vùng
M: Di căn xa
NX: Không xác định N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch vùng M0: có di căn xa M1: Di căn xa
M0 M0 M0 M0 M0 M1 N0 N0 N0 N1 N bất kỳ N bất kỳ
Phân chia giai đoạn: T1 Giai đoạn I: T2 Giai đoạn II: T3 Giai đoạn III: T1,2,3 T4 Giai đoạn IV: T bất kỳ 1.9. Điều trị RCC: phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản, các biện pháp điều trị khác hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận. 1.9.1. Điều trị phẫu thuật Gồm cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, lấy huyết khối TM do u, cắt bỏ tuyến thượng thận, cắt bỏ tạng di căn. Các phẫu thuật có thể tiến hành theo phương pháp mổ mở, mổ nội soi, mổ robot. 1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ. Với RCC chưa di căn, hầu hết NC cho thấy các biện pháp điều trị bổ trợ không được khuyến cáo vì không làm tăng thời gian sống thêm. Tuy nhiên với
RCC đã di căn ngoài phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, miễn dịch và đặc biệt là điều trị đích đang được NC và bước đầu cho thấy hiệu quả. 1.9.3. Phẫu thuật cắt thận triệt căn
Cắt thận triệt căn bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết tổ chức mỡ quanh thận, nạo vét hạch, lấy bỏ HKTM, cắt bỏ khối di căn xa. Hiện nay cắt thận triệt căn vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC. Cắt thận triệt căn có thể thực hiện dưới mổ mở truyền thống hoặc bằng
phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot. 1.9.3.1. Cắt thận triệt căn qua đường mở bụng: là phương pháp phổ biến để điều trị RCC, tuy nhiên hiện nay PTNS đã dần thay thế mổ mở trong đa số các trường hợp. Mổ mở hiện nay được áp dụng chủ yếu cho những khối u ở giai đoạn muộn hoặc BN có chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng. 1.9.3.2. Cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi. * Chỉ định R.LRN: cũng giống như chỉ định chung của LRN, do 2 phương pháp tiếp cận sau PM và qua PM không có khác biệt đáng kể về mặt chỉ định mà phụ thuộc chủ yếu vào thói quen của PTV. - Giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u (Theo phân loại TNM). Chỉ định LRN ở giai đoạn khu trú T1-2N0M0: khối u không khả thi với NSS thì LRN là chỉ định được ưu tiên và được chấp thuận rộng rãi. LRN cho RCC giai đoạn tiến triển: còn nhiều tranh cãi về mức độ an toàn và hiệu quả thực sự của nó so với mổ mở truyền thống. + PTNS nạo vét hạch (khối u TxN1M0)
Theo hiệp hội tiết niệu Mỹ và hiệp hội tiết niệu châu Âu thì LND không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trong thận và khi chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch. Tuy nhiên LND có giá trị trong các trường hợp nguy cơ cao: u trên 10cm, T3-4; độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoại tử và những BN nghi ngờ di căn hạch trong mổ hoặc trên CĐHA trước mổ. LND ở những BN này được chứng minh là giúp cải thiện CSS và OS. + PTNS cho khối u tiến triển tại chỗ (T3a-bNxM0).
Nhiều NC cho thấy LRN khả thi cho những BN có khối u tiến triển tại chỗ
Độ phức tạp của khối u quyết định việc có thể cắt thận bán phần được hay
giai đoạn T3a mặc dù quy trình này khó khăn hơn về mặt kỹ thuật. - Chỉ định PTNS cắt thận triệt căn phụ thuộc độ phức tạp GP của khối u không khi khối u ở giai đoạn T1. Nhiều nghiên cứu chỉ ra điểm R.E.N.A.L cao có nguy cơ bị tăng giai đoạn nhiều hơn, khi PN có nhiều nguy cơ biến chứng và diện cắt dương tính cao hơn. Các tác giả cũng cho rằng khi khối u có độ phức tạp thấp nên lựa chọn PN, khi khối u có độ phức tạp trung bình và cao nên lựa chọn LRN hoặc một số trường hợp bắt buộc phải PN thì nên thực hiện mổ mở. 1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC. Các yếu tố tiên lượng được phân loại: yếu tố giải phẫu, mô học, lâm sàng và phân tử. Việc sử dụng các yếu tố tiên lượng giải phẫu và mô học được chấp thuận với mức độ bằng chứng cao hơn so với việc sử dụng các yếu tố tiên
lượng lâm sàng và phân tử. Hiện nay TNM, độ F và type mô học là các yếu tố tiên lượng được công nhận rộng rãi nhất.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
o Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, được chẩn đoán RCC. o Được chỉ định PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn dựa trên các tiêu chuẩn: − Chẩn đoán trước mổ bệnh ở giai đoạn T1-2-3aN0-1M0. − Chưa can thiệp mổ sau phúc mạc bên thận bị bệnh. − Thận đối diện chức năng còn tốt − Không có bệnh lý nội khoa chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng. o Kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào thận. o Chưa được can thiệp từ tuyến trước.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
o Các trường hợp không đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh. o BN được phẫu thuật RCC nhưng không phải PTNS sau phúc mạc. o Trường hợp không có kết quả GPB. o Bệnh nhân mắc các loại ung thư khác kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát thuần tập, kết hợp tiến cứu và hồi cứu dựa trên mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn. Nhóm hồi cứu bao gồm các BN được phẫu thuật từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2017. Nhóm bệnh nhân tiến cứu gồm các BN được chẩn đoán và điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 04 năm 2021.
− Lập danh sách BN được PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị RCC. − Thu thập hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ. − Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn. − Hẹn khám lại hoặc gửi thư phỏng vấn tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng mẫu thuận tiện bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2022. Trong đó thời gian lấy các bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 1/2013 đến tháng 4/2021. Kết thúc khám lại, lấy số liệu, xử lý số liệu, viết luận án tháng 4/2022. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.2.. Mô tả kỹ thuật * Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar: như hình vẽ
* Các bước phẫu thuật
− Tạo khoang sau phúc mạc và đặt các trocar. − Phẫu tích tìm niệu quản. − Phẫu tích tìm cuống mạch thận − Xử lý cuống thận − Xử lý niệu quản − Nạo vét hạch − Lấy huyết khối TM − Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu − Lấy bệnh phẩm − Đóng vết mổ.
2.3. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu. - Phát hiện tình cờ: không có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ hay vì một bệnh lý ổ bụng khác - Một số khái niệm trong chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thận.
Hình thái và chức năng thận đối diện được coi là bình thường khi: kích thước thận tương xứng với kích thước thận bình thường của người Việt, vị trí, hình thái thận bình thường theo mô tả giải phẫu, thận bắt thuốc tốt và đều thì ĐM và nhu mô, thải thuốc tốt thì muộn trên CLVT.
Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: lấy kết quả số đo lớn nhất, tình bằng mm. Tỷ trọng trước tiêm: so sánh với tỷ trọng của nhu mô thận: tăng tỷ trọng; giảm tỷ trọng; đồng tỷ trọng; hỗn hợp tỷ trọng.
Ngấm thuốc cản quang: tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánh giữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc, tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-40 Hounsfild là ngấm thuốc vừa, tăng >40 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh.
Xâm lấn mỡ quanh thận, mỡ xoang thận: là hình ảnh mất tôn trọng tổ
chức mỡ xung quanh, thường dễ thấy hơn ở người béo.
Giới hạn khối u: rõ hay không rõ với tổ chức xung quanh u. Huyết khối TM do u: phân loại theo AJCC Di căn hạch: đường kính trục nhỏ của hạch > 1cm, hạch bất thường về
hình dạng (tròn), bắt thuốc bất thường.
Tính điểm R.E.N.A.L cho BN ở giai đoạn 1 và 2. BN ở giai đoạn 3
(không có chỉ định NSS) chúng tôi không đánh giá điểm R.E.N.A.L . - Một số khái niệm trong và sau mổ Số lượng máu mất ước tính (tính bằng ml) trong trường hợp máu chảy chỉ thấm đủ một gạc nhỏ hoặc lượng máu nằm trong ống hút không đủ ra tới bình thì lượng máu mất coi như bằng 0.
Thời gian mổ: tính bằng phút từ lúc rạch da đến lúc đóng các lỗ trocar. Biến chứng sớm: là các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện. Chảy máu sau mổ: là hiện tượng máu chảy qua dẫn lưu hố thận sau mổ
tính theo đơn vị ml/h.
Nhiễm trùng vết mổ: là hiện tượng chảy dịch tiết hay dịch mủ từ vết mổ.
Rò bạch huyết: là hiện tượng chảy dịch bạch huyết qua dẫn lưu hố thận
Theo phân loại sửa đổi Clavien: để định lượng mức độ nghiêm trọng
sau mổ, tính bằng ml/24h. - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm PTNS cắt thận triệt căn. của biến chứng phẫu thuật, chia các biến chứng thành 5 cấp chính. Kết quả tốt: không có tai biến, biến chứng nào trong và sau mổ. Kết quả trung bình:
− PTNS khó khăn phải chuyển mổ mở do viêm dính, chảy máu. − Phân loại Clavien thuộc độ I, II.
Kết quả xấu: Phân loại Clavien thuộc độ III, IV, V. 2.4. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ Tất cả BN được mời khám lại khi kết thúc đợt nghiên cứu tháng 04/2022. Với BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số trực tiếp qua hỏi bệnh, thăm khám và các xét nghiệm CLS. Với BN không trực tiếp đến khám lại, lấy thông tin qua phỏng vấn điện thoại hoặc gủi thư. Thông tin về tử vong qua điện thoại hoặc thư trả lời của gia đình BN. BN được theo dõi trong thời gian ít nhất 12 tháng, lâu nhất 110 tháng. Xác định thời điểm tử vong, nguyên nhân tử vong, thời điểm tái phát, vị trí tái phát, xử lý tái phát, thời điểm xuất hiện di căn, vị trí di căn xa, cách thức xử lý. Bất kì tái phát nào trong hố thận cùng bên được coi là tái phát tại chỗ và di căn ở bất kỳ đâu ngoài vùng này được coi là di căn xa. Di căn cổng (PSM: port- site metastasis) là sự tái phát vị trí các cổng NS hoặc vết rạch lấy bệnh phẩm. Xác định BN có tiến triển thành CKD hay không. Nếu eGFR< 60ml/phút/1,73m2 da thì được coi là tiến triển thành CKD. Thời gian sống thêm sau mổ: Với BN tử vong đánh giá thời gian sống thêm sau mổ (tháng). Nếu BN còn sống tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, đánh giá sống thêm toàn bộ, sống thêm không tái pháy hay có tái phát. 2.5. Y đức trong nghiên cứu: nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng y đức của Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và được sự đồng ý tự nguyện tham gia của BN. 2.6. Xử lý số liệu: thống kê các số liệu theo bệnh án mẫu, áp dụng các thuật toán thống kê y học theo chương trình SPSS.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới
Nam
Nữ
Tổng
Độ tuổi < 40 40 – 60
> 60
Tổng số
n 18 63 31 112
% 50 61,2 59,6 58,6
n 18 40 21 79
% 50 38,8 40,4 41,4
n 36 103 52 191
% 18,8 53,9 27,3 100
Nhận xét: tỷ lệ nam/ nữ = 1,41. Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 53,9%. 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Lý do vào viện Không triệu chứng Có triệu chứng
Bảng 3.2. Triệu chứng nhập viện n (N=191) 96 95 31 73 1 1 4
Tỉ lệ % 50,3 49,7 16,2 38,2 0,5 0,5 2,1
Đái máu Đau vùng thắt lưng Cơn đau quặn thận Sốt Ăn kém Nhận xét: tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ là 50,3%; BN có triệu chứng khi khám bệnh chiếm 49,7%. Đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất. 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng a. Kết quả xét nghiệm: XN ure, creatinin, Kali, eGFR trước mổ của các BN trong giới hạn bình thường b. Kết quả chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.3. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính
Trước tiêm cản quang Tỉ lệ % n (N=191)
Kích thước khối u (mm) Tính chất khối u
Sau tiêm cản quang Tỉ lệ % n (191) 51,8 ± 17,9 (26-112)
Tăng tỉ trọng Giảm tỉ trọng Đồng tỉ trọng Hỗn hợp tỉ trọng
Bắt thuốc (sau tiêm)
Bắt thuốc ít Bắt thuốc vừa Bắt thuốc mạnh Giới hạn rõ Không rõ
112 16 26 37 23
58,6 8,4 13,6 19,4 12,0
19 18 154 174 17 21 5 1
9,9 9,4 80,7 91,1 8,9 11,0 2,6 0,5
Giới hạn khối u Tình trạng vôi hóa Hoại tử trong u Di căn hạch Huyết khối TM thận Nhận xét: kích thước u trung bình là 51,8 ± 17,9 mm. Tăng tỷ trọng chiếm đa số 58,6%. Thì sau tiêm bắt thuốc mạnh có tỷ lệ cao nhất với 80,7%. 5 BN nghi ngờ di căn hạch trước mổ, 1 BN phát hiện có huyết khối TM thận trên CLVT.
Giai đoạn
Giai đoạn I
cT1aN0M0 cT1bN0M0 cT2aN0M0 cT2bN0M0
Bảng 3.4. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT % 24,6 51,3 11,0 1,6
n 47 98 21 3
Giai đoạn II
Giai đoạn III
cT1bN1M0 cT2aN1M0 cT3aN0M0
Tổng
4 1 17 191
2,1 0,5 8,9 100
Nhận xét: đa phần u ở giai đoạn 1 chiếm 75,9%; 17 BN được chẩn đoán ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có HKTM thận, 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 3 BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận.
Bảng 3.5. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT
Điểm R.E.N.A.L.
Điểm trung bình 6,0 8,5 10,4 9,3
% 1,8 51,5 46,7 100
n 3 87 79 169
Độ phức tạp thấp Độ phức tạp trung bình Độ phức tạp cao Tổng Nhận xét: độ phức tạp trung bình và cao chiếm phần lớn với 98,2%. Điểm R.E.N.A.L trung bình của nhóm nghiên cứu là 9,3. 3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận 3.2.1. Kết quả trong mổ
Bảng 3.6. Các đặc điểm trong mổ
Các đặc điểm Thời gian phẫu thuật (phút)
n (N=191) Tỉ lệ % 86,8 ± 21,2 45 150
TB ± SD Min Max
Đặc điểm khối u thực tế
Khu trú Xâm lấn lớp mỡ quanh thận Không rõ
Tăng kích thước hạch bạch huyết Nạo vét hạch Phương pháp nạo vét hạch
Hạn chế Trong vùng Mở rộng
Lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thành một khối Tổn thương mạch máu Tổn thương tuyến thượng thận cùng bên
169 20 2 17 181 163 13 5 187 6 2 14
88,5 10,5 1,0 8,9 94,7 85,3 6,8 2,6 98,4 3,1 1,0 7,3
Số BN Lượng máu mất trung bình (ml) Min (ml) Max (ml)
137,5 ± 56,9 50 250
Chảy máu trong mổ
Chuyển mổ mở Rách phúc mạc Tràn khí dưới da Cách lấy bệnh phẩm
1 2 2 145 46
0,5 1,0 1,0 75,9 24,1
Nguyên vẹn Cắt nhỏ
Nhận xét: thời gian mổ trung bình là 86,8 ± 21,2 phút. LND mở rộng được thực hiện ở 5 BN (2,6%) và LND vùng ở 13 BN (6,8%). Chảy máu trong mổ ở 14 BN (7,3%) do tổn thương mạch (6 BN), tuyến thượng thận (2 BN) từ diện bóc tách (6 BN). 1 BN phải chuyển mổ mở do chảy máu nhiều. 3.2.2. Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.7. Đặc điểm sau mổ
min max
n (N=191) Tỉ lệ %
Biến chứng sau mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ Chảy máu sau mổ Xử trí mổ lại
4 2 2 2
2,1 1,0 1,0 1,0
5,0 ± 1,1 2,2 ± 0,7 3,5 ± 0,8 2,3 ± 0,6 2247,2 ± 256,6 6,4 ± 1,2 98,9 ± 13,3
Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian có trung tiện (ngày) Thời gian dùng giảm đau (ngày) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) Nước tiểu sau 24 giờ (ml) Ure sau mổ Creatinin sau mổ Kết quả đánh giá sau mổ
3 1 2 2 1,8 57
11 5 6 4 11 169
Tốt Trung bình Xấu
181 8 2
94,8 4,2 1,0
Nhận xét: BC sau mổ gặp ở 4 BN, 2 BN chảy máu phải mổ lại (1%). Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày. Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 3,5 ngày. Kết quả phẫu thuật tốt 94,8%, kết quả xấu gặp ở 2 BN phải mổ lại (1%). 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ Bảng 3.8. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
pT1aN0M0 pT1bN0M0 pT2aN0M0 pT2bN0M0 pT1bN1M0 pT3aN0M0
Tổng
n 43 91 27 3 1 26 191
% 22,5 47,7 14,1 1,6 0,5 13,6 100
Nhận xét: sau mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 70,1%. Giai đoạn 3 có 27 BN; 26 BN T3a: HKTM thận (1), xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh (20) và xâm lấn vào xoang thận (5) và 1BN có di căn hạch. So sánh đặc điểm khối u (giai đoạn T) trước và sau mổ
100.0
%
78.0
70.7
50.0
15.7
13.6
13.1
8.9
0.0
T1
T2
T3
Trước mổ
Sau mổ
Biểu đồ 3.1: So sánh cT (theo CLVT) và pT (theo GPB) Nhận xét: có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT2 và pT3a trên GPB sau mổ. Trong đó có 9 BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a. Nếu chỉ tính riêng trong nhóm BN ở giai đoạn cT1 thì tỷ lệ này là 6,2% (9/145). Bảng 3.9. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L
Đặc điểm khối u
Tăng giai đoạn cT1→pT3a; n (%) 7 (3,7) 2 (1,0) 9 (4,7) R.E.N.A.L score (trung bình) 10,1 10,5 10,2
Xâm lấn mỡ quanh thận Xâm lấn xoang thận Tổng Nhận xét: BN tăng giai đoạn có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao. 3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học. Type mô học: ccRCC chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, tiếp theo là chRCC và pRCC với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 5,8 %; sRCC có 4 BN chiếm 2,1%. Có 18 BN (9,4%) khối u có biểu hiện xâm lấn vi mạch trên GPB, đa số BN không có hiện tượng xâm lấn vi mạch chiếm 90,6%. Có 138 BN được đánh giá điểm Fuhrman trên GPB: tỷ lệ F1-2-3-4 lần lượt là: 9.4%, 62.3%, 23.9% và 4.3%. 3.4. Theo dõi xa sau mổ.
Tại thời điểm kết thúc NC có 187 (97,9%) BN còn sống và 4 (2,1%) đã chết vì UT, không có BN nào tử vong vì nguyên nhân khác ngoài UT. 2 BN xuất hiện thêm ung thư khác không liên quan đến RCC: Adenocarcinoma của trực tràng (1) và K BM tuyến phổi, không TB nhỏ (1).
Bảng 3.10 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn
STT Đặc điểm BN Tái phát, di căn
1 2 Thời gian tử vong 20 tháng 26 tháng T1bN0M0, ccRCC, F3 T1bN0M0, sRCC
3 4 5 6 7 8 Thời gian 6 tháng L1: 17 tháng L2: 25 tháng 96 tháng 12 tháng 3,5 tháng 13 tháng 51 tháng 66 tháng Vị trí Tại chỗ PSM DC não DC gan Não, phổi PSM Tại chỗ Não, phổi Tại chỗ 102 tháng 14 tháng Còn sống Còn sống Còn sống Còn sống T2aN0M0, ccRCC, F2 T3aN0M0, sRCC T1bN0M0, ccRCC, F4 T1bN1M0, ccRCC, F2 T2aN0M0, ccRCC, F3 T3aN0M0, ccRCC, F2
Bảng 3.11. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
n
Tỷ lệ (%)
98,9 ± 13.3
Nồng độ creatinin máu (µmol/l) Trung bình (TB ± SD) <115 ≥115 Tổng số
171 16 187
91,4 8,6 100
Nhận xét: nồng độ creatinin máu trung bình sau mổ là 98,9 ± 13,3, có 16 BN có nồng độ creatinin tăng trên 115 mmol/l chiếm 9 %.
Bảng 3.12. Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu Tỷ lệ (%)
n
70,8 ± 12,0 41,4 118,5
eGFR (ml/ph/1,73m2 da) Trung bình (TB ± SD) Min Max <60 ≥60 Tổng số
21 166 187
11,2 88,8 100
Nhận xét: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 187 BN được đánh giá eGFR (4BN tử vong không đánh giá), 21 BN (11,2%) có eGFR <60 ml/ph/1,73m2 da. 3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu.
Biểu đồ 3.2. Sống sót không tái phát
Biểu đồ 3.3. Sống sót toàn bộ
Nhận xét: RFS 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm nghiên cứu lần lượt là: 99,5%, 97,2% và 97,2% với độ tin cậy 95%. OS 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm nghiên cứu lần lượt là: 100%, 98,04% và 98,04% với độ tin cậy 95%. 3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn.
Biểu đồ 3.4 RFS theo giai đoạn
Biểu đồ 3.5. OS theo giai đoạn
Nhận xét: RFS1 năm giai đoạn 1,2 và 3 lần lượt là: 100%, 100% và 96,2%; OS1 năm giai đoạn 1,2 và 3 lần lượt là: 100%, 100% và 100% không khác biệt (p>0,05). Tuy nhiên RFS3 năm,5 năm giai đoạn 1,2 và 3 là: 98,3%, 100%, 87,8%; OS3 năm,5 năm giai đoạn 1,2 và 3 là: 98,99%, 100% 91,3%; khác biệt với p <0,05. 3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học.
Biểu đồ 3.6. RFS theo loại tế bào
Biểu đồ 3.7: OS theo loại tế bào
Nhận xét: Tại tời điểm 1 năm không có sự khác biệt về sống còn giữa các type. OS và RFS3năm, 5năm của 3 nhóm cc-ch-pRCC không khác biệt (p>0,05). OS và RFS3 năm của sRCC là 37,5 % và 50,0%, thấp hơn đáng kể so với 3 nhóm mô học phổ biến (p <0,05). 3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F)
Biểu đồ 3.8. RFS theo Fuhrman
Biểu đồ 3.9. OS theo Fuhrman
Nhận xét: OS+RFS1 năm F 1, 2, 3, 4 không khác biệt. OS+RFS3 năm của F4 là 66,67% và 60% thấp hơn đáng kể so với F 1,2,3; p <0,05. 3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch
Biểu đồ 3.10. RFS theo xâm lấn vi mạch
Biểu đồ 3.11. OS theo xâm lấn vi mạch
Nhận xét: OS+RFS1năm của MVI – và MVI + không khác biệt. OS+RFS5năm của nhóm MVI + thấp hơn MVI - với p <0,001. 3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với kết quả phẫu thuật
Các đặc điểm p Tổng (%) pT1N0M0 pT2N0M0
Số BN Cách lấy bệnh phẩm Nguyên vẹn/ Cắt nhỏ Tai biến trong mổ
Tổn thương mạch Chảy máu Rách tuyến thượng thận Chuyển mở Tổng (%) 134 105/29 4 8 2 0 8 30 19/11 1 2 0 0 2 pT3aN0M0 + pT1bN1M0 27 (26 + 1) 21/6 1 4 0 1 4 0,214 0,24 191 191 145/46 6 (3,1) 14 (7,3) 2 (1,0) 1 (0,5) 14 (7,3)
Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ Mổ lại do CM sau mổ Rò bạch huyết Tổng (%) 1 1 0 2 1 0 0 1 0 1 0 1 0,67 2 2 0 4 (2,1)
Thời gian mổ (phút) Thời gian dùng giảm đau (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) 82,5 ± 20,3 89,0 ± 18,7 105,2 ± 18,5 0,0001 86,8 ± 21,2 0,6389 3,52 ± 0,77 3,5 ± 0,76 3,5 ± 0,68 5,0 ± 1,1 0,2164 5,03 ± 1,03 4,8 ± 1,3 3,7 ± 0,88 5,3 ± 1,5
Nhận xét: không có sự khác biệt giữa 3 giai đoạn về tai biến, biến chứng, thời gian dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện (p>0,05). Thời gian mổ của giai đoạn 3 dài hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 và 2 với p=0,0001. 3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân. Bảng 3.14. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang
Sau tiêm thuốc
Tổng
p 0,000
Ngấm thuốc ít Ngấm thuốc vừa Ngấm thuốc mạnh Tổng
ccRCC n 4 5 115 124
% 3,2 4 92,7 100
Type mô bệnh học chRCC pRCC % n 26,5 13 10,2 5 63,3 31 100 49
n 2 6 3 11
% 18,2 54,5 27,3 100
n 19 16 149 184
% 10,3 8,7 81 100
Nhận xét: ccRCC ngấm thuốc mạnh cao nhất (92,7%), trong khi pRCC chủ yếu ngấm thuốc vừa. Khác biệt có ý nghĩa với p=0,000. 3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật Đặc điểm
LND
Hạn chế và không nạo vét (n=173)
Vùng (n=13)
Mở rộng (n=5)
p
Chảy máu trong mổ
0,264
Không Có
Tổng n (%) 177 (92,7) 14 (7,3)
Biến chứng sau mổ
0,809
Không 187 (97,9)
Có
Thời gian mổ
4 (2,1) 86,8 (80)
162 (93,6) 11 (6,4) 169 (97,7) 4 (2,3) 84,6 (80)
Trung bình (Trung vị)
4 (80) 1 (20) 5 (100) 0 (0) 102 (100)
0,000
Thời gian dùng giảm đau
11 (84,6) 2 (15,4) 13 (100) 0 (0) 86,5 (90)
3,6 (4)
Trung bình (Trung vị)
3,5 (4)
3,5 (4)
3,4 (3)
0,85
Thời gian nằm viện
0,91
5 (5)
4,8 (5)
5,1 (5)
5 (5)
Trung bình (Trung vị) Nhận xét: không có sự khác biệt về các biến chứng trong và sau mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau và số ngày nằm viện giữa 3 kiểu nạo vét hạch với p>0,05. LND mở rộng có thời gian mổ lâu hơn có ý nghĩa so với 2 loại còn lại với p=0,000. 3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân
3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật.
Bảng 3.16. eGFR sau mổ với hút thuốc lá
Hút thuốc lá
p
41 - 60
eGFR sau mổ ≥ 60
Tổng
0,023
Không hút Có hút Tổng
% 91,7 79,1 91,0
% 8,3 20,9 11,0
n 144 43 187
% 100 100 100
n 12 9 21
n 132 34 166 Nhận xét: nhóm hút thuốc lá có tỷ lệ eGFR < 60 sau mổ nhiều hơn với p=0,023. Bảng 3.17 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tim mạch và HA
TS tăng HA
p
41-60
eGFR sau mổ ≥ 60
Tổng
0,015
Có TS bị bệnh Không bị bệnh Tổng
n 9 12 21
% 47,4 7,1 11,2
n 10 156 166
% 52,6 92,9 88,8
n 19 168 187
% 100 100 100
Nhận xét: BN có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, huyết áp có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không có tiền sử, với p=0,015. Bảng 3.18 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường
TS bệnh tiểu đường
p
41-60
eGFR sau mổ ≥ 60
Tổng
0,03
Có TS bị bệnh Không bị bệnh Tổng
% 62,5 91,2 88,8
n 16 171 187
% 100 100 100
n 10 156 166
n 6 15 21
% 37,5 8,8 11,2 Nhận xét: BN tiền sử ĐTĐ có tỷ lệ eGFR < 60 ml/phút/m2 cao hơn p=0,03. 3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân. Bảng 3.19 MVI với các đặc điểm của bệnh nhân và kết quả phẫu thuật
Xâm lấn vi mạch
Có 18 60,8±19
p 0,038
N (%) 191 53,5±17
Số BN Kích thước khối u (mm) Type mô học (%)
0,017
ccRCC chRCC pRCC sRCC Hiếm hặp
Fuhrman %
0,002
1 2 3 4 Tổng
Giai đoạn
Không 173 52,8±16,7 116/124 (93,5) 44/49 (89,9) 9/11 (81,8) 2/4 (50) 2/3 (66,7) 13/13 (100) 83/86 (96,5) 26/33 (78,8) 4/6 (66,7) 126 (100) 127/134 (94,8) 25/30 (83,3) 21/27 (77,8)
8/124 (6,5) 5/49 (10,2) 2/11 (18,2) 2/4 (50) 1/3 (33,3) 0/13 (0) 3/86 (3,5) 7/33 (21,2) 2/6 (33,3) 12 (100) 7/134 (5,2) 5/30 (16,7) 6/27 (22,2)
0,006
124 (100) 49 (100) 11 (100) 4 (100) 3 (100) 13 (100) 86 (100) 33 (100) 6 (100) 138 (100) 134 (100) 30 (100) 27 (100)
1 2 3
34,9±20,8
42,3±24,7
43±25
Thời gian theo dõi trung bình (tháng) PSM Tái phát tại chỗ Di căn xa Total mortality (%)
2 3 3 4 4 0
Cancer-specific Unrelated
0 2 2 2 0 99,28% 98,76%
2 1 1 2 0 86,27% 81,45%
OS/CSS 5 năm % 0,0005 94,04% RFS 5 năm % 92,7% <0,001 Nhận xét: tỷ lệ MVI + cao nhất trong giai đoạn 3, kích thước khối u to hơn đáng kể trong nhóm MVI +, F độ cao (3 và 4) có tỷ lệ MVI + cao hơn so với nhóm F 1-2, sRCC có tỷ lệ MVI + cao hơn so với các type khác. RFS5 năm và OS5 năm thấp hơn đáng kể trong nhóm MVI +. Khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi là 1,41; độ tuổi mắc bệnh trung bình là 52,6 ±
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng. 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận. RCC chiếm 90% các tăng sinh ác tính của thận. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc RCC là hút thuốc lá, béo phì. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hút thuốc lá là 22,5% và đều gặp ở nam giới. Theo Haggstrom thì tỷ lệ này là 50%. 13,4. Tương tự với các tác giả khác. 4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng
Trước đây, bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn với tam chứng: đái máu, đau thắt lưng, khối vùng hố thận. Tuy nhiên, với sự phát triển của CĐHA RCC phát hiện tình cờ ngày càng tăng, đồng nghĩa với bệnh ở giai đoạn sớm. Theo Skinner năm 1971 tỷ lệ này chỉ có 7%, Konnak và Grossman cho thấy số BN phát hiện tình cờ ở Pháp từ 17% năm 1980 tăng đến 48% trong năm 1991. Tại Việt Nam, Nguyễn Bửu Triều: trước 1990 gần như không có BN phát hiện tình cờ. Nguyễn Việt Dũng (2006), con số này là 17,3%, Lê Thanh Toàn (2018) là 44%. NC của chúng tôi, phát hiện tình cờ 50,3%, tương đương tác giả nước ngoài và báo cáo gần đây của Lê Thanh Toàn nhưng cao hơncác tác giả trong nước trước đó, là do đa phần BN chúng tôi ở giai đoạn sớm và ý thức khám sức khỏe của người dân có xu hướng tốt lên trong những năm gần đây. NC chúng tôi ghi nhận 49,7% BN có triệu chứng khi khám bệnh, phổ biến nhất là đau thắt lưng (38,2%) và đái máu (16,2%), BN ở giai đoạn 2 và 3 có tỷ lệ xuất hiện triệu chứng cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 (p=0,001). 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm: trong NC của chúng tôi trước mổ tất cả BN có chức năng thận bình thường. Kèm theo chức năng thận đối diện bình thường trên CĐHA cho phép chúng tô cắt thận triệt căn cho BN. 4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh 4.2.2.1. Siêu âm thận
Chẩn đoán RCC đã thay đổi rất nhiều từ năm 1980 do sự phát triển của các phương tiện CĐHA đặc biệt là SÂ. SÂ cho phép phát hiện và sàng lọc sớm các khối u thận nhưng không cho phép đánh giá bản chất khối u. 4.2.2.2. Giá trị của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán RCC CLVT là không thể thiếu khi xây dựng phác đồ điều trị cho BN. CLVT cho biết bản chất, mức độ xâm lấn và tình trạng di căn giúp chỉ định phương pháp điều trị phù hợp cũng như theo dõi kết quả điều trị và tiến triển của bệnh. Bùi Văn Lệnh cho thấy CLVT chẩn đoán RCC có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 71,43%. Garant tỷ lệ này là 100% và độ đặc hiệu 88%. NC của chúng tôi độ nhạy trong phát hiện và chẩn đoán khối u thận là 100%. * Thì trước tiêm: chủ yếu tăng tỷ trọng (58,6%) tương tự với kết quả của Nguyễn Văn Thi. Tuy nhiên xét độc lập đặc điểm tỷ thì trước tiêm ít có giá trị. * Sau tiêm thuốc cản quang: ngấm thuốc mạnh 80,7%, ngấm thuốc vừa 9,4% và ngấm thuốc kém 9,9%, tương đương với các tác giả khác. Nguyễn Văn Thi: ngấm thuốc mạnh 63,55%, trung bình 28,97%, và kém 7,48%. Ngô Đậu Quyền: phần lớn ngấm thuốc mạnh chiếm tỉ lệ 85,3%. * CLVT dự đoán type mô bệnh học RCC Nguyễn Văn Thi: ccRCC chủ yếu ngấm thuốc mạnh (80,6%), trong khi pRCC chủ yếu bắt thuốc kém và trung bình (85,8%). Khi xét mối liên quan giữa đặc điểm ngấm thuốc với các type RCC, tính chất ngấm thuốc thì ĐM thể hiện mối tương quan với chẩn đoán ccRCC và pRCC. Young thấy ccRCC tăng sinh mạch mạnh so với chRCC tăng sinh mạch trung bình và pRCC nghèo mạch nhất, tương ứng với độ chính xác và độ nhạy là 85% và 94%. NC của chúng tôi có sự khác biệt về mức độ ngấm thuốc giữa các type mô học. ccRCC ngấm thuốc mạch 92,7%, chRCC ngấm thuốc mạnh 63,3% trong khi pRCC ngấm thuốc mạnh thấp nhất 27,3%, chủ yếu ngấm thuốc vừa và kém (72,7%), với p=0,000. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. * CLVT đánh giá TNM
Bảng 4.1. So sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và trên GPB sau mổ
CLVT
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II
cT1aN0M0 cT1bN0M0 cT2aN0M0 cT2bN0M0 cT1bN1M0 cT2aN1M0 cT3aN0M0 Giai đoạn III
Tổng n 47 98 21 3 4 1 17 191 % 24,6 51,3 11,0 1,6 2,1 0,5 8,9 100 GPB sau mổ % n 22,5 43 47,6 91 14,1 27 1,6 3 0,5 1 0,0 0 13,3 26 100 191
Nguyễn Văn Thi so sánh CLVT đánh giá TNM trước mổ với GPB cho thấy CLVT chẩn đoán giai đoạn đúng là 83,16%. Với Kamel A.I tỷ lệ này là 91%. Tỷ
lệ chẩn đoán đúng giai đoạn của CLVT trong NC của chúng tôi là 89,1%, tương đương kết quả của Nguyễn Văn Thi và Kamel A.I. * Vai trò của CT trong đánh giá điểm R.E.N.A.L
Theo Cooperberg M.R năm 2005, khoảng 27% khối u dưới 4 cm được PN. Nhiều NC gần đây chỉ ra rằng hơn 65% khối u dưới 4 cm được PN. Tuy nhiên việc mở rộng chỉ định PN có thể dẫn đến: tăng giai đoạn, diện cắt dương tính, tăng biến chứng của PN. BN có điểm R.E.N.A.L thấp ít có khả năng bị chảy máu hoặc rò nước tiểu so với khối u có độ phức tạp trung bình, trong khi các khối u có điểm số từ 10-12 có khả năng bị biến chứng sau mổ cao gấp năm lần.
Bảng 4.2. Điểm R.E.N.A.L trung bình theo một số nghiên cứu
Nghiên cứu
Canter D (2011) MH Wong (2014) N.H.Hoàng (2023) Điểm R.E.N.A.L trung bình của bệnh nhân cắt thận triệt căn 9,6 9,0 9,3
NC của chúng tôi có 169 BN được đánh giá điểm R.E.N.A.L. Độ phức tạp thấp 6đ có 3/169 (1,8%) cả 3 BN này dù khối u nhỏ nhưng nằm hoàn toàn trong nhu mô, thận đối diện tốt nên chúng tôi LRN cho BN. Độ phức tạp trung bình có 87/169 BN (51,5%), điểm trung bình trong nhóm này là 8,5. Độ phức tạp cao có 79/169 BN (46,7%), điểm trung bình nhóm này là 10,4. Điểm trung bình của cả 169 BN là 9,3. Như vậy xét về điểm R.E.N.A.L, các BN trong NC của chúng tôi phù hợp với chỉ định LRN khi so sánh với các tác giả khác.
Gorin, M.A đã so sánh các đặc điểm trước mổ của BN bị tăng giai đoạn với các nhóm còn lại, tác giả cho rằng điểm R.E.N.A.L cao so với thấp được cho là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng giai đoạn khối u. NC của chúng tôi có 9 BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a, điểm R.E.N.A.L trung bình của nhóm BN này là: 10,2, thấp nhất là: 9 điểm (1 BN), cao nhất là: 11 điểm (3 BN) và 10 điểm (5 BN), đa phần thuộc nhóm độ phức tạp cao.
Bảng 4.3. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L
R.E.N.A.L score (trung bình) 10,1 10,5 10,2 Xâm lấn mỡ quanh thận Xâm lấn xoang thận Tổng
Tăng giai đoạn cT1→pT3a; n (%) 7 (3,7) 2 (1,0) 9 (4,7) Từ các NC trên chúng tôi nhận thấy BN cần thiết phải được chụp CLVT
để đánh giá độ phức tạp của khối u từ đó đưa ra quyết định điều trị hợp lý. 4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan 4.3.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ được tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc mũi chỉ khâu da cuối cùng. Thời gian mổ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: kích thước u, giai đoạn bệnh, có xâm lấn tổ chức xung quanh, có HKTM không, kinh nghiệm PTV.
Đỗ Thị Thu Hiền (2018) thời gian mổ trung bình là 101,63 ± 40,72 phút. Hoàng Long (2012) là 92,6 ± 21,3 phút. Ngô Đậu Quyền (2015) là 115 ± 18,39 phút. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 86,8 ± 21,2 phút, ngắn hơn so với các tác giả trong nước, đặc biệt thời gian mổ được rút ngắn đáng kể trong một vài năm trở lại đây, là do ngày càng có nhiều BN được phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm và kỹ thuật mổ của PTV ngày càng được cải thiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ ở giai đoạn 3 lâu hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 1 và 2 với p=0,0001, thời gian mổ cũng dài hơn ở nhóm nạo vét hạch mở rộng so với nhóm nạo vét hạch hạn chế và không nạo vét hạch với p=0,000. Như vậy BN ở giai đoạn càng muộn thì kỹ thuật càng phức tạp do đó thời gian mổ càng dài. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nhận định của hầu hết các tác giả khác trên thế giới. 4.3.2. Tai biến trong mổ
Bảng 4.4. Tai biến trong mổ theo một số tác giả
Nghiên cứu
Hoàng Long (2012) Ngô Đậu Quyền (2015) Đỗ Thị Thu Hiền (2018) Saika, T (2003) MC Cheung (2005) AK Hemal (2007) Nguyễn Huy Hoàng (2023)
Chảy máu Mất máu trung bình - 500ml - 248ml - 192ml 137,5ml
0/17 2/34 1/36 7/195 3/100 7/100 14/191
Tai biến trong mổ Tổn thương tạng 0/17 - 2/36 4/195 1/100 3/100 0/191
Chuyển mổ mở 0/17 1/34 3/36 7/195 5/100 8/132 1/191
Rách PM - 1/34 - - - - 2/191
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác. 4.3.3. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối: gần như được thực hiện một cách hệ thống trong nghiên cứu ở 187 BN (98,4%), đặc biệt có ý nghĩa với các BN xâm lấn mỡ quanh thận vi thể chỉ có thể thấy trên GPB (BN tăng giai đoạn) Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của hội tiết niệu Châu Âu. 4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm
PTNS mặc dù đã trở thành tiêu chuẩn điều trị RCC, nhưng không có sự đồng thuận về phương pháp tối ưu lấy bệnh phẩm. Lấy bênh phẩm nguyên vẹn (intact) giúp đánh giá giai đoạn chính xác hơn, nhưng cần một vết rạch da lớn hơn. Cắt nhỏ bệnh phẩm (morcellation) cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn, nhưng việc đánh giá giai đoạn bệnh lý chính xác là không thể và có nguy cơ gieo hạt.
Có hai lý do để các PTV chọn morcellation: một là không cần thêm một vết mổ bổ sung, do đó giảm tình trạng đau và thời gian nằm viện; hai là để đạt được kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên theo NC của chúng tôi và 1 số tác giả Gill IS, Matin SF, cho thấy thẩm mỹ là ưu điểm duy nhất của morcellation, không khác biệt về yêu cầu dùng thuốc giảm đau, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm. Ngoài ra morcellation dường như có liên quan tới PSM theo báo cáo của nhiều tác giả như: Tsivian A, Masterson, Greco, J Song. Trong NC của chúng tôi có 2 BN xuất hiện PSM, trong đó 1 BN được cho là có liên quan với morcellation.
Một nhược điểm nữa của morcellation là không thể đánh giá chính xác GPB và tình trạng diện cắt, điều này đã được chứng minh trong NC của nhiều tác giả như: Landman , Matin SF. Trong NC của chúng tôi tất cả trường hợp tăng giai đoạn và xâm lấn vi mạch được thấy ở nhóm intact, các BN lấy kiểu morcellation của chúng tôi đều không đánh giá được kích thước u cũng như diện cắt một cách chính xác. Rõ ràng sự thiếu thông tin GPB chính xác gây không ít khó khăn cho việc lập kế hoạch theo dõi và điều trị sau mổ cho BN. 4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ
Tác giả
- 0 2/100 1/100 3/132 2/191
Ngô Đậu Quyền157 Đỗ Thị Thu Hiền158 I S Gill 193 MC Cheung167 AK Hemal164 Nguyễn Huy Hoàng
TG nằm viện 4,5 5,8 1,6 - 3,6 5
Liệt ruột kéo dài - 0 2/100 2/100 3/132 0
Mổ lại do CM 1/34 0 0 0 4/132 2/191
NTVM Xẹp phổi - 0 1/100 3/100 2/132 0
Bảng 4.5 Diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả TG dùng giảm đau 2,9 3-4 - - - 3,5
TG trung tiện 1,7 - - - - 2,2 CM: chảy máu; NTVM: nhiễm trùng vết mổ; TG: thời gian (ngày); 0= không có biến chứng So sánh với các tác giả cho thấy tỷ lệ BC của chúng tôi cao hơn các NC trong nước và thấp hơn các tác giả nước ngoài. Điều này giải thích là do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn các tác giả trong nước và số lượng BN ở giai đoạn tiến triển tại chỗ cũng nhiều hơn. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả trong nước nhưng dài hơn các tác giả nước ngoài có thể liên quan đến đặc điểm chăm sóc BN sau mổ, tiêu chuẩn xuất viện khác nhau giữa các trung tâm hơn là vấn đề về chuyên môn. 4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ.
Chỉ định PTNS cho RCC giai đoạn tiến triển còn nhiều tranh cãi về mức độ
an toàn và hiệu quả thực sự của nó so với mổ mở truyền thống. 4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0).
EAU (2019): LND không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trong thận và không có bằng chứng về DC hạch. Tuy nhiên LND có thể có giá trị trong nhóm nguy cơ cao: u > 10cm, T3-4; Furman 3-4, sRCC và những BN nghi ngờ DC hạch trong mổ hoặc CĐHA trước mổ.
Luo (2019), Capitanio (2014) đã báo cáo lợi ích sống sót ở những BN RCC tiến triển tại chỗ được điều trị bằng LND, cho thấy OS tốt hơn đáng kể ở BN LND so với những BN không được LND. Phillip và Messing cho thấy nạo vét hạch vùng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 11% xuống còn 2,5-8%.
Trong giai đoạn đầu, kỹ thuật nội soi còn chưa hoàn thiện để nạo vét hạch rộng, do đó LND được báo cáo là không có tác dụng điều trị có lợi. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, PTNS để LND đã được chứng minh là an toàn và khả thi với nguy cơ BC tương tự như mổ mở. Onoa
Y, T.N Chapman: nguy cơ BC trong và sau mổ là tương tự nhau giữa 2 nhóm LND NS và mổ mở. Từ đó tác giả cho rằng LND qua nội soi là an toàn và khả thi.
Chúng tôi không thực hiện LND thường quy, tuy nhiên các hạch dọc theo bó mạch thận thường bị loại bỏ như một phần của phẫu thuật (LND hạn chế). Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ DC hạch nói chung là rất thấp 1/191 (0,52%) và trong nhóm nghi ngờ DC hạch là 20%, tương đương với các tác giả nước ngoài, tuy nhiên số lượng hạch được nạo vét của chúng tôi thấp hơn là do chúng tôi đang trong những bước đầu thực hiện PTNS nạo vét hạch do đó còn ít kinh nghiệm và cần nhiều thời gian hơn để hoàn thiện kỹ thuật. Kết quả của chúng tôi cũng chứng minh PTNS nạo vét hạch là an toàn và khả thi, nó chỉ làm tăng thời gian mổ nhưng không làm tăng tai biến trong mổ cũng như ảnh hưởng đến diễn biến sau mổ. 4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxMo.
- Độ Fuhman: nói chung độ Fuhrman càng cao thì tiên lượng càng tồi - Xâm lấn vi mạch: BN có xâm lấn vi mạch cho kết quả sống còn tồi hơn
Kết quả LRN ở giai đoạn T3a trước đây tồi hơn T1-2, nhấn mạnh đến sự phức tạp về kỹ thuật. Các NC gần đây gợi ý rằng LRN có thể được thực hiện một cách an toàn ở những khối u T3a. Theo EM Bolton tất cả T3a có thể PTNS trong khi khối u lan rộng vào TMC nên mổ mở để tuân thủ một môi trường phẫu thuật an toàn đối với bệnh lý tiến triển. NC của chúng tôi cũng cho các kết quả tương tự với EM Bolton và Barbas-Bernardos G, rằng LRN là an toàn cho BN ở giai đoạn pT3a, LRN chỉ làm tăng thời gian phẫu thuật, nhưng giảm thời gian nằm viện và các biến chứng sau mổ và đặc biệt là không ảnh hưởng đến RFS, OS hoặc CSS. 4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu thông tin của tất cả BN đều được thu thập theo thiết kế nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình 42,3 ± 24,7 tháng, tối thiểu 12 tháng, tối đa là 110 tháng. Có 8 BN xuất hiện tái phát, di căn, trong đó 4 BN đã tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo các năm. Trong NC của chúng tôi, RFS của cả nhóm ở thời điểm 1, 3, 5 năm là: 99,5%; 97,2% và 97,2%. OS của cả nhóm tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm là: 100%, 98,04% và 98,04%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Saika T và MC Cheung. Khảo sát thời gian sống thêm với từng yếu tố trong các phân tích để xác định các yếu tố có giá trị tiên lượng trong RCC. Qua khảo sát, nghiên cứu của chúng tôi xác định được một số yếu tố có liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ của các BN RCC tại bệnh viện Việt Đức. - Giai đoạn: thời gian sống thêm sau mổ giảm dần khi giai đoạn tăng lên. - Thể giải phẫu bệnh: thời gian sống còn phụ thuộc vào các type mô học; pRCC và chRCC có tiên lượng tốt nhất rồi đến ccRCC, RCC dạng ống góp và sRCC có tiên lượng xấu nhất. rõ rệt khi so sánh với nhóm không có xâm lấn vi mạch. 4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận.
CKD sau RN là chủ đề đang được tranh cãi, bắt nguồn từ các kết quả ung thư được xem là tương đương giữa RN và PN, nhưng RN có nguy cơ tăng mắc CKD và mối liên hệ thuận chiều giữa CKD với tỷ lệ tử vong không do ung thư. Tuy nhiên, hiện nay chỉ có 1 NC (EORTC 30904) được cho là đáng tin cậy so sánh RN với PN, lại không ủng hộ lợi ích sống còn của PN. EORTC 30904 ủng hộ giả thuyết mặc dù RN có liên quan đến tăng nguy cơ CKD, nhưng không dẫn đến ACM kém hơn. NC này củng cố nhận xét của B Gershman rằng có sự khác biệt lớn về yếu tố gây nhiễu, RN thường có khối u lớn hơn, xâm lấn, lớn tuổi hơn, bệnh nền cao hơn, thể trạng chung kém hơn và eGFR trước mổ thấp hơn PN do đó có nguy cơ ban đầu cao hơn về CKD, OCM và ACM. NC cũng thấy rằng tỷ lệ tiến triển thành ESRD là tương đối thấp sau RN và ảnh hưởng của biến cố tim mạch nếu có là tương đối ít. H Van Poppel cho thấy RN mang lại lợi ích sống còn tốt hơn PN (p = 0,03), ông cho rằng dù PN vẫn là tiêu chuẩn cho các khối u thận nhỏ nhưng RN vẫn chấp nhận được ngay cả trong trường hợp mà PN khả thi. CKD-M thường có bệnh nội khoa đi kèm như tiểu đường, HA, do đó vẫn có nguy cơ giảm dần chức năng thận. Ngược lại, CKD-S thường không cần phẫu thuật thêm và chức năng thận có thể ổn định khi ngưỡng eGFR được xác lập. Các NC gần đây cho thấy khả năng sống sót tương tự giữa CKD-S và không CKD. Rất nhiều NC trên thế giới: Jhee JH, Cedillo-Couvert, S.Y Tsai, cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa hút thuốc lá, và/hoặc THA, ĐTĐ với tiến triển thành CKD. Trong NC của chúng tôi tại thời điểm kết thúc NC có 4 BN tử vong do UT. BN của chúng tôi trước mổ không có biểu hiện CKD, sau phẫu thuật tỷ lệ eGFR<60 là: 21 BN (11,2%). Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về OS, ACM giữa nhóm CKD-S với không CKD, nhóm BN có tiền sử hút thuốc lá, ĐTĐ, THA, tim mạch có tỷ lệ gặp CKD-S cao hơn nhóm còn lại với p<0,05. Do đó cần cân nhắc thực hiện PN đối với nhóm BN có tiền sử tim mạch, huyết áp, ĐTĐ, hút thuốc lá. Điều này phù hợp với NC của các tác giả nước ngoài.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tỷ lệ nam/ nữ = 1,41. Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4. BN có tiền sử hút thuốc lá chiếm 22,5%, toàn bộ là nam giới; 41 BN (21,5%) có bệnh lý nội khoa kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp và tiểu đường. BN được phát hiện tình cờ là 50,3%; BN có triệu chứng chiếm 49,7%. Đau
thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất.
Trước mổ các BN có chức năng thận trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán trước mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 75,9%, giai đoạn
2 chiếm 12,6%, giai đoạn 3 chiếm 11,5%. 2. Kết quả điều trị RCC 2.1. Kết quả trong mổ
BC sau mổ 4 BN (2 nhiễm trùng vết mổ, 2 chảy máu sau mổ phải mổ
Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày, dùng thuốc giảm đau là 3,5 ngày. 9 BN (4,7%) tăng giai đoạn, đa phần thuộc nhóm độ phức tạp cao.
Thời gian mổ trung bình: 86,8 ± 21,2 phút, LND thực hiện ở 181 BN (94,8%), trong đó hạn chế 163 BN (85,3%), vùng 13 BN (6,8%), mở rộng 5 BN (2,6%), GPB có 1 BN di căn hạch. Tai biến trong mổ: chảy máu 14 BN (6 từ tổn thương mạch, 2 rách TTT, 6 từ diện bóc tách), máu mất trung bình 137,5 ± 56,9 ml, 1 BN phải chuyển mở. 2.2. Kết quả sớm sau mổ lại). Kết quả tốt 94,8%, trung bình 4,2% và xấu ở 2 BN phải mổ lại (1%). 2.3. Kết quả xa Tại thời điểm kết thúc NC có 8BN tái phát/di căn, trong đó 4 BN tử vong vì ung thư. RFS 3 và 5năm là 97,2 %; OS 3 và 5năm 98,04%. KQ ngắn hạn: RFS1năm và OS1năm không có sựu khác biệt giữa 3 giai đoạn, các type mô học, kém hơn có ý nghĩa ở độ F và MVI. KQ trung và dài hạn: RFS3+5năm, OS3+5năm giai đoạn 3, F4, type sRCC, MVI +. Do đó giai đoạn TNM, F4, sRCC, MVI + được coi là các yếu tố tiên lượng độc lập với kết quả sống sót dài hạn của BN. Sau mổ 21 BN (11,2%) CKD. BN trên 60 tuổi, hút thuốc lá, có tiền sử bệnh lý THA, ĐTĐ có nguy cơ tiến triển thành CKD nhiều hơn sau cắt thận triệt căn, do đó cần cân nhắc RN cho nhóm BN này.
KIẾN NGHỊ
Cập nhật kiến thức và phổ biến bệnh lý ung thư biểu mô tế bào thận cho các y bác sỹ các tuyến cơ sở, để phát hiện sớm, đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn và kết quả sống còn lâu dài cho bệnh nhân.
PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn cho những khối u thận giai đoạn T1-2-3aN0-1M0. Tuy nhiên để thực hiện được kỹ thuật này các phẫu thuật viên tiết niệu cần có kỹ năng PTNS tốt và kiến thức tổng quan về các phương pháp điều trị khác.
Tiếp tục theo dõi mức lọc cầu thận và đánh giá ảnh hưởng của nó tới kết quả sống còn và tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong thời gian lâu hơn và cần có các nghiên cứu về kết quả dài hạn cho nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển điều trị bằng PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn với cỡ mẫu lớn hơn.
