HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 50
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÒ DỊCH NÃOTUỶ NỀN SỌ
ThS. Nguyễn Thanh Xuân
I. ĐẠI CƢƠNG
Rò dịch não tủy (DNT) là tình trạng dịch não tủy thoát ra ngoài sọ qua lỗ
rách màng nhện, màng cứng và xương sọ; Biểu hiện lâm sàng chính của rò DNT là
chảy DNT qua mũi, thành sau họng, hoặc chảy DNT qua tai. Nguy cơ lớn nhất của
rò DNT là viêm màng não do vi khuẩn chiếm 7- 10% các trường hợp, trong đó tỷ
lệ tử vong do viêm màng não chiếm khoảng 10%. Nguyên nhân chủ yếu là rò dịch
não tuỷ sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não tuỷ có thể xảy ra sau phẫu
thuật, rò dịch não tuỷ do bệnh lí nền sọ, não úng thuỷ hoặc rò dịch não tuỷ tự phát.
Phẫu thuật nội soi có thể điều trị hầu hết các tổn thương rò dịch não tuỷ với tỷ lệ
thành công cao.
II. CHỈ ĐỊNH
- Rò DNT trên 2 tuần điều trị nội khoa không hết
- Rò DNT có tụ khí nội sọ tiến triển
- Rò dịch vão tuỷ do vết thương xuyên thủng nền sọ.
- Rò DNT khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng
tái phát cao.
- Rò DNT và VMN tái phát
- Rò dịch não tủy tự phát
- Rò dịch não tuỷ có tổn thương xương nền sọ nặng gây thoạt vị não.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Lỗ rò ½ trước xoang trán
- Rò dịch não tuỷ qua tai
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh
2. Phương tiện:
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 51
Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng
led, optic: 00, 300, 700, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu
thuật qua mũi xoang, sử dụng hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay
mài dài chuyên dụng qua mũi. Hệ thống định vị Navigattion có thể sử dụng đĩa CD
phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar
forceps, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ,
keo sinh học.
3. Người bệnh:
Được khám lâm sàng cẩn thận, xác đinh chính xác vị trí rò trên hình ảnh.
Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người
bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị
trước, trong và sau mổ.
4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định bệnh án ngoại khoa.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo đúng quy định.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật
- Bước 1: Tìm lỗ dưới nội soi dưới hướng dẫn hình ảnh học trước mổ, tạo lỗ
để đặt miệng ghép , lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh.
- Bước 2: Đặt miếng ghép : sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ thái dương,
cân cơ đùi, hoặc miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ rò trên 10mm đặt miếng đỡ bằng
sụn, xương vách. Sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò
lớn, sử dụng ghép mũi nhiều lớp hoặc vật vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền
sọ.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…
- Điều trị kháng sinh ngấm vào dịch não tuỷ: cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 52
- Vệ sinh mũi họng sau mổ.
- Tránh ho, hắt hơi, táo bón sau mổ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Tụ máu nội sọ: biến chứng hay gặp đối với đường mở sọ, ít gặp trong phẫu
thuật nội soi qua đường mũi. Nguyên nhân có thể chảy máu từ xương sọ, màng
cứng, xoang tĩnh mạch, nhu mô não dập trong quá trình bóc tách gây chảy máu.
Sau mổ xuất hiện các triệu chứng bất thường như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri
giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện
sớm bằng cách chụp CT sọ kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ
định.
- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng
các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tuỷ xét
nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm
màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp
xe, cấy mủ tìm vi khuẩn.
- Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ tái phát: Có nhiều nguyên nhân gây rò dịch
não tuỷ tái phát: không thấy lỗ rò, vá không hết hoặc bỏ sót, người bệnh ho, tăng áp
lực nội sọ làm trôi mảnh ghép. Cần điều trị tiếp theo nguyên tắc điều trị nội khoa
như nguyên tắc ở trên. Cần sớm tìm lại đường rò và phẫu thuật thuật lại để xử trí
triệt để.
- Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác: là biến chứng gặp nhiều sau
mổ rò dịch não tuỷ, đặc biệt là đường mổ mở sọ trán 2 bên (30 -50%). Đường mổ
nội soi qua mũi ít gặp biến chứng mất ngửi hơn (3- 5%). Khi đã gặp biến chứng
mất ngừi gần như không có khả năng hồi phục triệu chứng.
- Các biến chứng khác: Giãn não thất, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang,
chảy máu mũi…