TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
255
PHẪU THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG GIẢI ÉP ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG
ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA
Nguyễn Đức Anh1, Phạm Văn Tín1,
Nguyễn Văn Trọng1, Lê Văn Ngân1, Lê Hữu Tùng1
TÓM TẮT41
Đặt vấn đề: HOSTL thoái hoá là bệnh lý
thường gặp, chủ yếu ở người cao tuồi (> 60 tuổi).
Điều trị phẫu thuật hiện nay ở Việt Nam chủ yếu
là giải ép kèm ghép xương liên thân đốt, chưa có
nhiều báo cáo về PTNS giải ép đơn thuần.
Mục đích: Đánh giá hiệu quả bước đầu của
PTNS 2 cổng giải ép đường liên bản sống điều trị
HOSTL thoái hóa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Hồi cứu, mô tả các bệnh nhân HOSTL được
PTNS hai cổng giải ép đường liên bản sống, tại
bệnh viện đa khoa Tâm Anh từ 03/2024 đến
07/2024.
Kết quả: Có 10 bệnh nhân (6 nam, 4 nữ),
tuổi trung bình 56,2 ± 9,2; tầng L4L5 chiếm tỷ lệ
53%. Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất
trung bình trên 1 tầng bệnh lý là 172 ±34,2 phút
và 210 ±54,2ml. Có 1 ca rách màng cứng, 2 ca
tổn thương rễ thần kinh, 1 ca có tụ máu ngoài
màng cứng sau mổ. Thời gian nằm viện trung
bình 7±3,6 ngày. Theo dõi sau phẫu thuật từ 1 –
3 tháng, điểm VAS đau lưng và đau chân, chỉ số
ODI cải thiện đáng kể.
1Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Đa khoa Tâm
Anh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh
ĐT: 0982 342 874
Email: bsanhnd@gmail.com
Ngày nhận bài: 19.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
Kết luận: PTNS 2 cổng giải ép đường liên
bản sống điều trị HOSTL thoái hóa cho kết quả
điều trị thành công cao, ít biến chứng, thời gian
hồi phục nhanh. Tuy nhiên chỉ định mổ cần phải
khu trú chính xác vùng gây hẹp và phải được cá
thể hóa.
Từ khóa: HOSTL: Hẹp ống sống thắt lưng;
PTNS: Phẫu thuật nội soi; nội soi hai cổng, thoái
hóa cột sống.
SUMMARY
UNILATERAL BIPORTAL
ENDOSCOPIC DECOMPRESSION
SURGERY VIA INTERLAMINA
APPROACH FOR DEGENERATIVE
LUMBAR SPINAL STENOSIS
Background: DLSS is a common disease,
mainly found in the elderly (> 60 years old). In
Viet Nam, current surgical treatments are
decompression with interbody fusion, there are
not many reports on endoscopic decompression
surgery.
Objective: Evaluation of initial effect of
UBE decompression surgery via interlamina
approach for DLSS.
Materials and methods: Retrospective
study, describing a series of 10 patients who
were treated UBE decompression surgery at Tam
Anh Hospital from 3/2024 to 07/2024.
Results: A total of 10 patients (6 males, 4
females), average age 56.2 ±9.2. L45 level had
rate of 53%. The average surgical time and the
average blood loss per pathological level was
172 ±34.2 minutes and 210 ±54.2 ml. There was
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
256
1 patient with dural tear, 2 patients with nerve
root injury, 1 patient with postoperative spinal
epidural hematoma. The average hospital stay
was 7 ±3.6 days. Post-operative follow-up was
from 1 to 3 months, VAS scores of back pain and
leg pain, ODI index improved significantly.
Conclusion: In general, UBE decompression
surgery via interlamina approach for DLSS has a
high success rate, few complications, and fast
postoperative recovery time. However, surgical
indications must accurately localize the stenotic
area and treatment strategies must be
individualized.
Keywords: UBE: unilateral biportal
endoscopic; DLSS: Degenerative lumbar spinal
stenois; lumbar spinal stenosis, degenerative
lumbar.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
HOSTL do thoái hoá là tình trạng ống
sống thắt lưng bị thu hẹp lại và là hậu quả
của thoát vị đĩa đệm, phì đại dây chằng vàng,
phì đại khớp liên mấu, trượt đốt sống, giảm
chiều cao đĩa đệm, gai xương thoái hoá.
HOSTL do thoái hoá là bệnh lý thường gặp,
chủ yếu gặp ở người già (> 60 tuổi)2.
Người bệnh có HOSTL thường biểu hiện
trên lâm sàng: hội chứng cột sống, hội chứng
chèn ép rễ và cách hồi thần kinh. Đa số bệnh
nhân HOSTL sẽ được điều trị bảo tồn. Phẫu
thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa thất
bại hoặc người bệnh có dấu hiệu tổn thương
thần kinh do chèn ép cấp tính, tiến triển.
Hiện nay, phẫu thuật giải ép không kèm theo
hoặc kèm theo hàn xương liên thân đốt sống
được xem là phương pháp tiêu chuẩn 4,5.
PTNS hai cổng giải ép qua đường liên
bản sống là phẫu thuật ít xâm lấn với ưu
điểm bảo tồn tối đa các cấu trúc giải phẫu và
chức năng sinh lý của cột sống thắt lưng2,7.
PTNS hai cổng khắc phục được các nhược
điểm của phẫu thuật vi phẫu và PTNS một
cổng bao gồm: cho phép nhìn trực tiếp, rõ
ràng và phóng đại các cấu trúc trong trường
phẫu thuật; cổng nội soi và cổng làm việc là
hai cổng độc lập2,7.
Tại Việt Nam, PTNS hai cổng ứng dụng
trong điều trị các bệnh lý cột sống chỉ mới
được triển khai và áp dụng trong những năm
gần đây. Hầu hết các báo cáo chủ yếu là phẫu
thuật giải ép kèm ghép xương liên thân đốt
sống, chưa có nhiều báo cáo về PTNS giải ép
đơn thuần điều trị HOSTL do thoái hoá.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh nhân
được chẩn đoán HOSTL dựa trên lâm sàng
và cận lâm sàng, không có mất vững cột
sống và đã được điều trị nội khoa tối đa ít
nhất 06 tuần nhưng không cải thiện. Tiêu
chuẩn loại trừ là những trường hợp có mất
vững cột sống, hoặc những trường hợp có
các bệnh lý phối hợp ảnh hưởng đến chẩn
đoán và điều trị như tiền sử phẫu thuật cột
sống trước đó, viêm cột sống dính khớp, u
cột sống, bệnh mạch máu chi dưới,… hoặc
những trường hợp không thể theo dõi được
sau mổ.
Có 10 bệnh nhân được chẩn đoán
HOSTL do thoái hoá không có mất vững cột
sống được PTNS hai cổng giải ép qua đường
liên bản sống tại Bệnh viện đa khoa Tâm
Anh Hà Nội trong thời gian 4 tháng từ
03/2024 đến 07/2024.
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu
mô tả hồi cứu loạt bệnh với cỡ mẫu thuận
tiện.
Về kỹ thuật mổ, người bệnh sau khi được
gây mê nội khí quản, nằm sấp trên bàn mổ
xuyên tia, xác định tầng phẫu thuật, điểm
vào, đường rạch dưới hướng dẫn C-arm. Sau
đó, dùng ống nong để tách cân cơ, tạo đường
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
257
vào cho optic và cổng thao tác. Lắp đặt hệ
thống nước, đảm bảo dòng nước thông, chảy
liên tục. Tiến hành cắt bỏ một phần lamina
trên và dưới, cắt bỏ dây chằng vàng theo kỹ
thuật “N”. Lấy bỏ đĩa đệm thoát vị nếu có
kèm theo khối thoát vị to, rách bao xơ. Mục
tiêu giải ép là: Rễ thần kinh hai bên tự do,
giải ép đến cách bờ ngoài của màng cứng ít
nhất 3mm. Sau khi giải ép, tiến hành cầm
máu kỹ, đặt 01 dẫn lưu ổ mổ và đóng vết mổ.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống
kê y học SPSS 25.0.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều
được giải thích, chấp nhận phẫu thuật và
đồng ý tham gia nghiên cứu. Toàn bộ thông
tin đều được bảo mật.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và triệu chứng lâm sàng
Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm
(N=10)
Tuổi
Trung bình
56,2±9,2 (40 -70)
Giới
Nam
60%
Nữ
40%
Đau cột sống thắt lưng
10
100%
Đau lan chân kiểu rễ
10
100%
Đau cách hồi thần kinh
< 100m
7
70%
100 – 500m
3
30%
Nghiệm pháp Lasègue dương tính
8
80%
Liệt vận động
3
30%
Rối loạn cảm giác chân
6
60%
Rối loạn cơ tròn
0
0%
Teo cơ
2
20%
3.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Bảng 2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh tầng bệnh lý (n=17)
Đặc điểm
Số lượng
MRI
Tầng bệnh lý
L2L3
1
L3L4
4
L4L5
9
L5S1
3
Thoái hóa đĩa đệm
Độ III
2
Độ IV
10
Độ V
5
Hẹp ống sống
Tương đối (10-12mm)
0
Tuyệt đối (<10mm)
17
Phì đại dây chằng vàng (chiều dày>4mm)
17
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
258
3.3. Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trung bình trên 1 tầng bệnh lý là 172 ± 34,2 phút.
Có 1 ca có biến chứng rách màng cứng, 2 ca tổn thương rễ thần kinh, 1 ca có tụ máu ngoài
màng cứng sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 7±3,6 ngày.
Biểu đồ 1. Thay đổi thang điểm VAS
Biểu đồ 2. Thay đổi thang điểm ODI
IV. BÀN LUẬN
Hẹp ống sống thắt lưng là nguyên nhân
phổ biến nhất khiến người cao tuổi (>65 tuổi)
phải phẫu thuật cột sống8. Trong nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình
56,2±9,2, thấp tuổi nhất là 40 tuổi và cao tuổi
nhất là 70 tuổi. Kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Torudom là 56 ± 6,2 và Tuo
là 59.1 ± 11,77.
Tỷ lệ nam giới cao hơn so với nữ giới 1,5
lần giống như các nghiên cứu của Vũ Văn
Cường (2022) có tỷ lệ nam/nữ là 3/21 và
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
259
Kang (2019) là 1,3/17. Tại Việt Nam, nam
giới là đối tượng lao động chính, thường
xuyên làm các công việc nặng nhọc, bê vác
vật nặng là yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ
HOSTL ở nam giới. Tuy nhiên nghiên cứu
hầu hết các tác giả khác trên Thế giới cho
thấy tỷ lệ cao hơn ở nữ giới7.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của
HOSTL là triệu chứng cách hồi thần kinh đi
kèm với hội chứng cột sống và hội chứng
chèn ép rễ thần kinh. Đau là triệu chứng xuất
hiện sớm và hay gặp, thường là nguyên nhân
chính khiến người bệnh đi khám3. Trong
nghiên cứu này, 100% ca bệnh có cách hồi
thần kinh đi kèm đau cột sống thắt lưng và
đau lan chân theo rễ thần kinh chi phối.
Nghiệm pháp Lasègue nhằm kích thích gây
đau bằng cách kéo căng rễ thần kinh, giúp
đánh giá tình trạng chèn ép rễ thần kinh3.
Nghiên cứu của chúng tôi có 80% ca bệnh có
dấu hiệu này dương tính. Liệt vận động, rối
loạn cảm giác và teo cơ những biểu hiện của
tổn thương rễ thần kinh kéo dài và tiên lượng
hồi phục kém sau phẫu thuật6. Nghiên cứu
của chúng tôi có 30% ca bệnh có liệt vận
động, 60% ca bệnh có rối loạn cảm giác kiểu
tê bì, 20% ca bệnh bị teo cơ chi dưới vùng
chi phối của rễ tổn thương.
L4L5 là vùng có tầm vận động và chịu tải
trọng lớn nhất nên rất dễ bị thoái hoá. Trong
nghiên cứu này, tầng L4L5 chiếm tỷ lệ cao
nhất với 53%. Nghiên cứu của Akbary và
Heo có kết quả tương đương với tỷ lệ tầng
L45 lần lượt là 40% và 60%2.
Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất
trong mổ trung bình trên 1 tầng bệnh lý là
172 ± 34,2 phút và 210 ± 54,2ml. Kết quả
này cao hơn so với hầu hết nghiên cứu của
các giả trên thế giới, đặc biệt là các nghiên
cứu của các tác giả Hàn Quốc, thời gian phẫu
thuật chỉ khoảng từ 48 – 98 phút và lượng
máu mất chỉ khoảng 50ml cho một tầng bệnh
lý4,7. Tổng tỷ lệ biến chứng xảy ra trong
nghiên cứu của chúng tôi là 40%, trong đó
10% rách màng cứng, 20% tổn thương rễ
thần kinh và 10% tụ máu ngoài màng cứng
sau mổ gây triệu chứng chèn ép rễ thần kinh.
Trong khi đó, tỷ lệ biến chứng cho phẫu
thuật nội soi hai cổng điều trị bệnh lý
HOSTL đã được báo cáo chỉ 6,7%, rách
màng cứng chiếm 2,49%, tổn thương rễ thần
kinh 0.14%, tụ máu ngoài màng cứng sau mổ
0.27%7. Nghiên cứu của chúng tôi được thực
hiện trên một cỡ mẫu rất bé chỉ bao gồm 10
bệnh nhân, và là 10 ca đầu tiên chúng tôi
triển khai tại bệnh viện đa khoa Tâm Anh.
Mặc dù, chúng tôi đã được đào tạo qua các
khoá học tại Hàn Quốc và nước ngoài, thực
hiện phẫu thuật trên mô hình và trên xác.
Tuy nhiên, trong những ca bệnh đầu tiên
triển khai chúng tôi còn gặp nhiều khó khăn
về mặt hệ thống cũng như kỹ năng và kinh
nghiệm phẫu thuật. Vì vậy, kết quả bước đầu
cho thấy thời gian phẫu thuật còn kéo dài,
lượng máu mất trong mổ lớn và tỷ lệ xảy ra
biến chứng cao. Chúng tôi cần có đường
cong học tập và số ca phẫu thuật đủ lớn để
hoàn thiện kỹ năng và kinh nghiệm.
Thời gian nằm viện trung bình 7±3,6
ngày. Kết quả này cao hơn so với hầu hết các
nghiên cứu khác trên thế giới, với thời gian
nằm viện trung bình khoảng từ 2 – 4 ngày8.
Trên thực tế, các bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi có thể ra viện sớm hơn. Tuy
nhiên với đặc thù là bệnh viện tư nhân, nên
hầu hết bệnh nhân có mong muốn được ở lại
bệnh viện thêm để chăm sóc vết mổ cũng
như tập phục hồi chức năng. Vì vậy thời gian
nằm viện sau phẫu thuật thường sẽ kéo dài
hơn.
Ở thời điểm trước phẫu thuật điểm VAS
trung bình đau cột sống thắt lưng là 6 ± 0,9