445
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RỐI LOẠN TIỂU TIỆN Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƢƠNG
Rối loan tiểu tiện ở trẻ đƣợc chia làm 3 thể:
- Tiểu không tự chủ: là hiện tƣợng rỉ nƣớc tiểu mà trẻ không kiểm soát đƣợc.
- Tiểu gấp
- Tiểu dầm
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử (đái tháo đƣờng, tiền sử ngoại khoa, tiền sử đái dầm, nhiễm
khuẩn tiết niệu v.v.)
- Triệu chứng đầu tiên xuất hiện là từ khi nào, xuất hiện nhƣ thế nào: Cấp
tính hay từ từ, liên tục hay từng đợt, tăng giảm khi nào, đi tiểu bao nhiêu lần
trong ngày (theo ICS bình thƣờng ngày đi tiểu dƣới 8 lần, đêm không quá 2 lần),
số lƣợng nƣớc tiểu mỗi lần đi, mức độ rỉ tiểu, tình trạng tiểu gấp, cũng nhƣ tác
động của nó về mặt xã hội và chất lƣợng cuộc sống (ICS -2002).
- Chế độ ăn uống, sinh hoạt hàng ngày
- Các thuốc đã và đang sử dụng để điều trị chứng bệnh khác (thuốc tim
mạch, thuốc tiểu đƣờng v.v…) có ảnh hƣởng đến việc đi tiểu
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng
- Khám âm hộ, âm đạo (quan sát)
- Khám bộ phận sinh dục ngoài nếu là trẻ nam
- Khám sẹo vùng đáy chậu, bụng xem có vết mổ hay tổn thƣơng cũ là
nguyên nhân gây tiểu không tự chủ
- Khám vùng cùng cụt xem có u cục (thoát vị não tủy) không?
- Khám khi bàng quang đầy (rỉ tiểu khi ho và nghiệm pháp Monney)
- Khám thần kinh (cảm giác vùng đáy chậu, khám các phản xạ hậu môn,
phản xạ đùi bìu ở trẻ nam)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Đo dòng niệu đồ, đo dòng niệu chức năng theo thời gian, kiểm tra đánh
giá cơ bàng quang và sự kháng trở đƣờng ra khi đi tiểu
446
- Đo áp lực bàng quang kết hợp ghi điện cơ đáy chậu: Đánh giá cảm giác
bàng quang, độ giãn nở bàng quang, hoạt động của bàng quang, cơ thắt
- Nhật ký đi tiểu: Ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích nƣớc tiểu, số lần tiểu
không kiểm soát, số bỉm đƣợc dùng và các thông tin khác nhƣ lƣợng nƣớc uống
vào, mức độ tiểu cấp, mức độ rỉ tiểu.
- Tổng phân tích nƣớc tiểu: Kiểm tra dấu hiệu nhiễm khuẩn, và các bất thƣờng khác
- Đo lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ: Bằng cách thông tiểu hoặc siêu âm sau khi
bệnh nhân đã tự đi tiểu chủ động, đánh giá xem có cản trở đƣờng tiết niệu dƣới
hoặc có vấn đề về thần kinh chi phối hay tại cơ bàng quang
- Siêu âm khung chậu, X quang bàng quang với thuốc cản quang, nội soi
bàng quang, xét nghiệm máu
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và niệu động học
3. Chẩn đoán phân biệt
- Nhiểm khuẩn tiết niệu
- Rối loạn đi tiểu do thói quen, yếu tố tâm lý
4. Chẩn đoán nguyên nhân
Tiểu không tự chủ không phải là bệnh, mà là triệu chứng. Một số thức ăn,
đồ uống và thuốc có thể là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ.
- Uống nƣớc quá nhiều: Uống nƣớc nhiều trong thời gian ngắn làm tăng
lƣợng nƣớc tiểu trong bàng quang và đi tiểu nhiều lần.
- Kích thích bàng quang: Các chất có ga, đƣờng, thức ăn chua có thể làm
tăng kích thích bàng quang.
- Thuốc: Thuốc tim mạch, thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc giãn
cơ và một số thuốc khác có thể làm kích thích bàng quang.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Làm kích thích bàng quang, nguyên nhân làm
tăng tình trạng tiểu gấp, đây là dấu hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu, ngoài ra còn
các dấu hiệu khác nhƣ sốt, tiểu rắt, tiểu buốt.
- Táo bón: Trực tràng là khu vực gần bàng quang và phân bố thần kinh
giống với hệ tiết niệu dƣới, khi táo bón ứ phân ở trực tràng cũng tác động đến
thần kinh kích thích và tăng số lần đi tiểu. Táo bón đôi khi cũng làm bàng quang
có xu hƣớng đƣợc làm rỗng và dẫn đến tiểu nhiều lần
- Rối loạn thần kinh: Bệnh xơ cứng rải rác, tai biến mạch máu não, u não
hoặc tổn thƣơng tủy sống có thể làm tổn thƣơng hệ thần kinh chi phối kiểm soát
bàng quang, làm rối loạn tiểu tiện
447
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Điều trị tiểu không tự chủ phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân gây bệnh
- Thƣờng phối hợp nhiều phƣơng pháp để điều trị
- Đầu tiên điều trị không xâm lấn, cố gắng thay đổi hành vi, phục hồi chức
năng và các biện pháp khác khi các phƣơng pháp này thất bại
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Thay đổi hành vi: Thay đổi hành vi, lối sống sẽ cho kết quả tốt trong
một số trƣờng hợp tiểu không tự chủ
2.2. Tập luyện bàng quang: Có thể điều trị đơn độc hoặc phối hợp với
các phƣơng pháp khác nhƣ kích thích điện và thay đổi hành vi. Tập bàng quang
đƣợc chỉ định tốt cho kiểm soát rỉ tiểu gấp.
2.3. Bài tập Kegel cho tiểu không tự chủ
- Bài tập Kegel làm kìm nén (nhịn) nhu cầu đi tiểu bằng cách phối hợp với
cơ kiểm soát tiểu tiện. Điều này dần dần làm tăng thời gian giữa hai lần đi tiểu.
- Mục đích là để có ít nhất 2 giờ giữa các lần đi tiểu trong ngày và 6-8 giờ
giữa các lần đi tiểu vào ban đêm.
- Bài tập cho cơ tầng sinh môn đƣợc hiểu nhƣ một phần cần thiết của rối
loạn cơ tròn và ngăn ngừa làm cho nó yếu đi,nó có thể đƣợc sử dụng để giúp bạn
nhịn đi tiểu.
- Bài tập này làm khỏe và chắc cơ, tổ chức tầng sinh môn. Khi cơ co hoặc
giãn là điều khiển kiểm soát đóng hoặc mở bàng quang.Khi cơ yếu, hậu quả là
nƣớc tiểu sẽ bị rò dỉ hoặc tự chảy ra.
2.4. Kích thích điện: Điện cực đƣợc đƣa vào trong trực tràng hoặc âm
đạo để kích thích có hiệu quả tốt làm mạnh nhóm cơ đáy chậu góp phần cải
thiện rỉ tiểu gắng sức và rỉ tiểu cấp, nhƣng đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài
nhiều tháng và kết hợp với nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ tập cơ đáy chậu,
thay đổi hành vi.
2.5. Phản hồi sinh học (Biofeedback):
- Mục tiêu của liệu pháp phản hồi sinh học cho tiểu không tự chủ là thay
đổi hành vi của trẻ, huấn luyện trẻ phƣơng pháp để kiểm soát bàng quang. Trẻ
đƣợc dạy cách làm thay đổi phản ứng sinh lý của bàng quang và các cơ vùng
đáy chậu có liên quan đến hoạt động đi tiểu.
448
- Liệu pháp Phản hồi sinh học là một thành phần quan trọng của bất kỳ
chƣơng trình phục hồi rối loạn chức năng cơ đáy chậu.
- Trƣớc khi đƣợc nhận vào chƣơng trình cần lƣu ý:
+ Trẻ phải đƣợc khám bởi bác sĩ chuyên khoa thận.
+ Ghi lại nhật kí đi tiểu hàng ngày trong một tuần trƣớc khi bắt đầu một
chƣơng trình hành vi. Điều này sẽ bao gồm số vụ tiểu không tự chủ, hoạt động
liên quan đến tiểu không tự chủ, thời gian đi tiểu và lƣợng nƣớc uống.
+ Giải thích cho cha mẹ và trẻ quá trình thực hiện rất cụ thể, hiệu quả
mong muốn.
+ Thông báo cho trẻ và ngƣời nhà bệnh nhân lý do thực hiện bài tập phản
hồi sinh học, ngày, giờ thực hiện.
+ Trẻ phải đi vệ sinh trƣớc khi tập
+ Rửa sạch bộ phận sinh dục
+ Giải thích ý nghĩa, cách thực hiện bài tập
+ Động viên khuyến khích khi trẻ thực hiện mỗi lần co cơ đúng.
- Thực hiện liệu pháp Biofeadback với máy Urostym
+ Hai điện cực nhỏ đƣợc đặt vào những điểm nhạy cảm ở hai bên gần hậu
môn, nơi mà cơ tầng sinh môn sát với da. Một điện cực khác (giám sát cơ phụ,
thƣờng là cơ bụng) đƣợc đặt ở bên phải rốn, cách 3-4cm. Điện cực đƣợc nối với
một màn hình máy tính và thể hiện bằng biểu đồ của cơ đang tập luyện.
+ Đối với tiểu không tự chủ, Phản hồi sinh học sử dụng đồ thị, hình ảnh,
âm thanh hoặc đèn chiếu sáng nhƣ một công cụ hỗ trợ để giúp ngƣời bệnh xác
định và học cách kiểm soát các cơ chính xác.
+ Sau khi kết nối với máy, việc đánh giá có thể bắt đầu. Đầu tiên, thông
tin cơ bản đƣợc tập hợp ở chế độ nghỉ ngơi của cơ tầng sinh môn. Chế độ nghỉ
ngơi nên đƣợc duy trì trong 1-3 phút.
+ Thông thƣờng, biên độ EMG nghỉ ngơi dƣới 2 microVolts rms đƣợc
coi là trong giới hạn bình thƣờng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thể cao hơn
lúc ban đầu và đôi khi trong vài phút đầu tiên của những lần tiếp theo
+ Sau đó bệnh nhân đƣợc yêu cầu thắt chặt các cơ tầng sinh môn và giữ
sự co trong 10”. Biên độ của sự co sẽ thay đổi tùy từng bệnh nhân (phụ thuộc vào
nhiều yếu tố, bao gồm cả thần kinh hoặc tổn thƣơng cơ tầng sinh môn do chấn
thƣơng hoặc phẫu thuật khi sinh con, di truyền, cũng nhƣ vị trí của các điện cực và
băng thông công cụ). Sau khi co cơ tầng sinh môn, thời gian thƣ giãn là 10”.
449
+ Điều quan trọng là các cơ tầng sinh môn phải đƣợc hoạt động độc lập và
các cơ phụ (cơ chân, bụng và mông) không đƣợc tham gia vào hoạt động này. Các
bác sĩ có thể quan sát thấy điều này ở biên độ EMG của kênh thứ hai. Điều này là
cần thiết để loại trừ hoạt động không mong muốn từ các nhóm cơ phụ.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân co và thƣ giãn các cơ tầng sinh môn 4-6 lần, cho
phép thời gian luân phiên là 10”.
+ Những cơn co thắt tự động nên đƣợc quan sát cho biên độ tối đa, biên
độ trung bình trong 10”.
+ Các cấp độ nghỉ ngơi cần đƣợc quan sát để thấy bất thƣờng, chẳng hạn
nhƣ giai điệu bất thƣờng nghỉ ngơi cao, hoặc thậm chí hoạt động quá mức ở biên
độ thấp hơn.
+ Phản hồi sinh học giúp ngƣời bệnh xác định vị trí các cơ tầng sinh môn
bằng cách thay đổi các đồ thị, hình ảnh, âm thanh hoặc ánh sáng khi bạn co thắt
các cơ. Tối ƣu phản hồi sinh học trị liệu bao gồm hình của cả hai chuyển động
cơ bụng và cơ tầng sinh môn, do đó một hệ thống hai kênh là thích hợp hơn cả.
+ Số lần điều trị Biofeedback: thông thƣờng 30 phút/ lần, trung bình là 4 lần
(2-3 tuần/lần), nhƣng có thể ít hơn hoặc nhiều hơn cho đến khi đặt kết quả tốt.
+ Phản hồi sinh học công cụ quan trọng để thực hành các bài tập cho cơ
tầng sinh môn hàng ngày ở nhà.
2.6. Hƣớng dẫn cách tập luyện tại nhà
- Làm thế nào để thực hiện bài tập Kegel (áp dụng cho trẻ lớn và ngƣời lớn)
Co cơ tầng sinh môn giúp ngăn chặn nƣớc tiểu chảy ra.
Nhịn tiểu trong 6 giây. Đi tiểu trong 6 giây. Lặp lại thêm nhiều lần nhƣ
trên trƣớc khi làm rỗng bàng quang.
- Y văn cho thấy 30-80 lần co thắt/ngày là đủ để cải thiện chức năng cơ
tầng sinh môn. Ban đầu, bệnh nhân đƣợc yêu cầu thực hành ở nhà hàng ngày
dựa trên đánh giá của lần khám đầu tiên. Ví dụ, nếu bệnh nhân chỉ có thể duy trì
4” trong lần đầu tiên thì bài tập về nhà là: co cơ 4”, thƣ giãn 10”, lặp đi lặp lại 5
lần. Tập nhƣ vậy 5 lần/ ngày.
- Trong tuần tiếp theo, các bài tập nên đƣợc thực hành với thời gian ngày
càng tăng (thời gian co cơ tăng dần đến 10”) và cƣờng độ mạnh hơn, với những
thay đổi vị trí khi tập (nằm, ngồi, đứng, ho…).
- Khi các khóa đào tạo các phản hồi sinh học đƣợc hoàn tất và các triệu
chứng đã đƣợc giải quyết, các bệnh nhân vẫn phải tiếp tục bài tập Kegel để duy
trì các chức năng cơ tầng sinh môn hiệu quả và giải quyết triệu chứng.