CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY, RUỘT VÀ MẤT NƯỚC Ở TRẺ EM

CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY-RUỘT VÀ

MẤT NƯỚC Ở TRẺ EM.

(PEDIATRIC GASTROINTESTINAL

DISORDERS AND DEHYDRATION)

1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU

BỤNG CẤP TÍNH Ở TRẺ EM ?

Những nguyên nhân đau bụng cấp tính thông thường nhất ở trẻ em là đau bụng

không đặc hiệu (nonspecific abdominal pain) và một nguyên nhân đặc hiệu có

thể không bao giờ được tìm thấy. Nguyên nhân thông thường nhất tiếp theo của

đau bụng nơi trẻ em là viêm ruột thừa cấp tính (32%). Những nguyên nhân

khác được quy thành từng nhóm dễ dàng hơn tùy theo tuổi của bệnh nhân. Ở

những trẻ dưới 2 tuổi, những nguyên nhân gồm có cơn đau bụng (colic), viêm

dạ dày-ruột (gastroenteritis), bệnh siêu vi trùng, và táo bón. Những trẻ lớn tuổi

hơn có thể bị đau bụng gây nên bởi những rối loạn chức năng, viêm dạ dày-

ruột, táo bón, nhiễm trùng đường tiểu, viêm ruột thừa, bệnh viêm vùng chậu

(pelvic inflammatory disease), có thai ngoài tử cung, và bệnh viêm ruột

(inflammatory bowel disease). Những nguyên nhân không thông thường nhưng

nghiêm trọng của đau bụng gồm có lồng ruột (intussusception), xoắn ruột

(volvulus), viêm tụy tạng, đái đường, túi cùng Meckel, bệnh hồng cầu hình

liềm (sickle cell disease), bệnh bạch cầu (leukemia), lymphoma hay xoắn tinh

hoàn hay buồng trứng.

2/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHI VỚI ĐAU BỤNG ?

Các trẻ em có thể đặt ra những thách thức bởi vì chúng không có khả năng phát

biểu các triệu chứng của chúng. Tuy nhiên, nhiều điều có thể nhận thấy được

bằng cách cẩn thận quan sát bệnh nhân trong lúc làm bệnh sử, lấy từ người nuôi

trẻ. Hãy cho phép bệnh nhân mô tả những triệu chứng bằng cách hỏi những câu

hỏi phù hợp với lứa tuổi. Một thiếu niên nên được cho nhiều độc lập và cơ hội

để trả lời vài câu hỏi, đặc biệt là những câu hỏi liên quan đến hoạt động sinh

dục, mà không có sự hiện diện của người đi theo. Bệnh sử lấy từ người săn sóc

trẻ và bệnh nhân nên nhắm vào tính chất cấp tính ; sự tiến triển ; thời gian ;

chất lượng, định vị ; hướng lan ; mức độ nghiêm trọng ; tác dụng lên hoạt động

vật lý ; những yếu tố làm gia trọng hay làm giảm nhẹ và những triệu chứng liên

kết, như nôn, mửa, tiêu chảy, tiểu khó, khí hư âm đạo, và bệnh sử chu kỳ kinh

nguyệt. Khám vật lý nên bao gồm những dấu hiệu sinh tồn và nhiệt độ, xác

định tình trạng hydration, thăm khám ngực, thăm khám bụng kỹ lưỡng (các nhu

động ruột được thính chẩn, các khối u có thể ấn chẩn, nhạy cảm đau, đề kháng,

hay dấu hiệu dội ngược), thăm khám bộ phận sinh dục ngoài, khám trực tràng.

Khám vùng chậu nên được thực hiện nơi tất các bé gái đến tuổi dậy thì với đau

bụng vùng hố chậu hay những triệu chứng của bệnh vùng chậu. Những dữ kiện

phụ có thể gồm có phân tích nước tiểu, đếm máu toàn thể, chất điện giải,

amylase, cấy để tìm lậu cầu khuẩn và chlamydia, chụp hình ảnh chẩn đoán bao

gồm một phim ngực.

3/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA

CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT NƠI TRẺ EM ?

Những nguyên nhân thông thường của chảy máu dạ dày-ruột được phân biệt

bằng cách xác định xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới, sau đó bằng cách quy

thành từng nhóm theo tuổi.

Xuất huyết dạ dày-ruột trên : cho dịch hút mũi-dạ dày (nasogastric aspirates)

dương tính và thường phát sinh trên đây chằng Treitz. Xuất huyết có thể được

thể hiện bởi mửa ra máu (hematemesis), nôn ra bã cà phê (coffee-ground

emesis), hay đại tiện máu đen (melena).

 Trẻ sơ sinh : không rõ nguyên nhân, nuốt máu mẹ, viêm dạ dày, viêm

thực quản, loét dạ dày-tá tràng, tạng xuất huyết (bleeding diathesis).

 Nhũ nhi : không rõ nguyên nhân, viêm dạ dày, viêm thực quản, bệnh

loét dạ dày-tá tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).

 Trẻ em : giãn tĩnh mạch thực quản, viêm thực quản, bệnh loét dạ dày-tá

tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).

Xuất huyết dạ dày-ruột dưới : nằm phía dưới dây chằng Treitz và có thể thể

được hiện bởi đại tiện máu tươi (hematochezia) hay đại tiện máu đen (melena).

 Trẻ sơ sinh : các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, chảy máu dạ

dày-ruột trên, dị ứng sữa, xoắn trung tràng (midgut volvulus).

 Nhũ nhi : Các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính (nứt hậu môn),

lồng ruột, túi cùng Meckel, tiêu chảy nhiễm khuẩn, chảy máu dạ dày-

ruột trên, dị ứng sữa, tăng sản nốt bạch huyết (lymphonodular

hyperplasia) của ruột già.

 Trẻ em : polip đại tràng thanh thiếu niên (juvenile colonic polyps), các

thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, ỉa chảy nhiễm khuẩn, xuất

huyết dạ dày-ruột trên, bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease).

Ở trẻ nhỏ, xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt có thể dẫn đến choáng trước khi khởi đầu

mửa ra máu hay đại tiện phân đen.

4/ TÍNH CHẤT CỦA MÁU GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CỦA XUẤT

HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT NHƯ THỂ NÀO ?

 Mửa ra máu tươi : ít hay không có tiếp xúc với các chất tiết dạ dày,

thường xuất huyết hoạt động ở tại hay ở trên tâm vị (cardia) của dạ dày.

 Mửa chất bã cà phê (coffee-ground hematemesis) : bị biến đổi bởi các

chất tiết dạ dày.

 Đại tiện phân đen (melena) hay phân hắc ín (tarry stools) : đòi hỏi mất

máu hơn 50 đến 100 mL trong 24 giờ và thường có nguồn gốc trên van

hồi-manh tràng (ilocecal valve).

 Những vạch máu trên phân : thương tổn ở bóng trực tràng (rectal

ampulla) hay trong ống hậu môn (anal canal).

 Đại tiện máu tươi (hematochezia) : xuất huyết nhanh hay xuất huyết

dưới van hồi-manh tràng.

5/ APT TEST LÀ GÌ ?

Một trắc nghiệm được dùng nơi trẻ sơ sinh nghi xuất huyết dạ dày-ruột trên, để

xác định sự hiện diện của máu người mẹ được nuốt vào. Một mẫu nghiệm của

chất hút từ ống thông mũi-dạ dày (nasogastric aspirate) hay chất mửa, được đặt

trên giấy lọc với dung dịch NaOH 1%. Huyết cầu tố thai nhi (fetal hemoglobin)

đề kháng với phản ứng khử hơn và vẫn hồng hay đỏ tươi, trong khi huyết cầu

tố người lớn (adult hemoglobin) khử dễ dàng hơn và biến thành màu vàng hay

màu nâu rỉ.

6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VÀNG DA TRẺ SƠ SINH. KHI NÀO

THÌ ĐÁNG LO NGẠI ?

Bình thường các trẻ sơ sinh trở nên vàng da ở mặt và ngực trên trong vài ngày

đầu tiên sau khi sinh, khi gan đang phát triển khả năng kết hợp bilirubin. Trong

vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (physiologic newborn jaundice), bilirubin không

được tăng vượt quá 5mg/dL mỗi ngày và luôn luôn gồm bilirubin không kết

hợp (unconjugated bilirubin). Bilirubin kết hợp (conjugated bilirubin) không

được vượt quá 20% của bilirubin toàn thể, và trẻ sơ sinh không được vàng da

ngày đầu sau khi sinh. Các bệnh lý đưa đến tan huyết tế bào hồng cầu, như

chứng thiếu hụt glucose-6-phosphate-dehydrogenase hay nhiễm trùng huyết sơ

sinh (neonatal sepsis), có thể có triệu chứng vàng da.

7/ THỰC HIỆN SOI HẬU MÔN (ANOSCOPY) TRẺ SƠ SINH NHƯ THỂ

NÀO ?

Bằng cách đưa đầu tròn và đóng của một ống xét nghiệm vào trong trực tràng

của trẻ sơ sinh, anh có thể phát hiện xuất huyết hay viêm tại chỗ.

8/ TÁO BÓN NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NHƯ THẾ NÀO ?

Theo quy tắc chung trong điều trị ngoại trú táo bón nơi trẻ em, cần thực hiện

tháo phân đóng chặt (disimpaction) trước khi khởi đầu điều trị lâu dài. Điều

này có thể được thực hiện bởi một hoặc hai lần thụt tháo, nhớ là dùng những

liều thụt tháo bé hơn (junior enema) đối với các trẻ em. Điều trị lâu dài gồm có

thêm nước vào chế độ ăn và các thức ăn nhiều sợi (fiber-rich or bulk foods).

Trong vài trường hợp, dầu khoáng (mineral oil) hay thuốc làm mềm phân khác

(stool softener) với tác dụng nhẹ, có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự tạo

phân rắn. Ỉa đùn (encopresis), hay hành vi đi cầu không tự ý, có thể là một dấu

hiệu của táo bón hay của một vấn đề hành vi (behavioral problem).

9/ NHỮNG BỆNH NGHIÊM TRỌNG NÀO CÓ THỂ CÓ TRIỆU

CHỨNG TÁO BÓN NƠI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?

Bón nơi một nhũ nhi có thể là một biểu hiện sớm của bệnh Hirschprung ; trong

bệnh này, một phần của ruột già, thường là đoạn xa, không có những tế bào

hạch (ganglion cells), làm cho ruột già không thể vận động một cách điều hòa.

Trong thể nghiêm trọng, bệnh to kết tràng do độc tố (toxic megacolon), có thể

đe dọa đến mạng sống. Chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết đại tràng, cho

thấy không có các tế bào hạch (ganglionic cells) nơi phần ruột bị bệnh. Bệnh

xơ hóa nang (cystic fibrosis) hay bệnh nhầy nhớt (mucoviscidosis) cũng có thể

hiện diện với triệu chứng đi cầu khó. Nơi một đứa trẻ với bệnh xơ hóa nang

(cystic fibrosis), phân tốt được sản xuất với nhiều gắng sức ; trong nhiều trường

hợp chẩn đoán có thể đã được thực hiện, hoặc do thầy thuốc gia đình hay lúc

thăm khám thường quy trẻ sơ sinh. Sự kém tăng trưởng là một đặc tính đi kèm.

Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách đo chlore trong mồ hôi bằng một

xét nghiệm đặc biệt.

10/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA VẬT LẠ THỰC QUẢN ?

Một nhũ nhi bình thường thăm dò hầu hết các đồ vật bằng cách đưa các đồ vật

vào miệng. Hành vi phát triển bình thường này có thể gây nên vật lạ đường hô

hấp hay thực quản (airway or esophageal foreign body). Hầu hết các vật được

nuốt vào đều đi xuyên qua đường tiêu hóa nếu vật được di chuyển vào trong dạ

dày. Có thể khuyên bố mẹ chờ đợi một điều bất ngờ nơi phân của em bé trong

vài ngày sắp đến. Khi có những triệu chứng cấp tính, một vật lạ đường hô hấp

phải được nghi ngờ và loại trừ. Những vật được nuốt thông thường như đồng

tiền, xuất hiện với kích thước lớn nhất trên hình quang tuyến bình diện frontal

bởi vì bình diện coronal của thực quản căng phồng hơn. Tiếng ồn phụ của

đường dẫn khí là một dấu hiệu xấu và nên cảnh giác người thầy thuốc chuẩn bị

để xử trí cấp cứu đường dẫn khí hay hội chẩn để giúp xử trí vật lạ. Đường hô

hấp trên của nhũ nhi hay trẻ em có dạng hình phễu hơn so với đường dẫn khí

của người trưởng thành, thế mà trong trường hợp điển hình, vật lạ bị kẹt ở

đường hô hấp trên, điều này tạo nên tiếng thở rít (stridor), hay tiếng thở vào có

cường độ cao.

11/ SỬ DỤNG PHIM TƯ THẾ TRƯỚC SAU, LÀM SAO XÁC ĐỊNH

MỘT ĐỒNG TIỀN Ở TRONG THỰC QUẢN HAY KHÍ QUẢN ?

Một đồng tiền trong thực quản nằm trong bình diện frontal và thường xuất hiện

như là một vòng tròn trọn vẹn trên phim chụp theo tư thế trước sau. Một đồng

tiền trong khí quản nằm trong bình diện sagittal bởi vì các vòng sụn không

hoàn toàn của phần sau khí quản tạo nhiều chỗ với ít sức cản hơn, và đồng tiền

thường xuất hiện như một đường thẳng. Vị trí được giả định nên được xác nhận

bởi một phim chụp theo tư thế bên (lateral film).

12/ LÀM SAO LẤY MỘT VẬT LẠ CỦA ĐƯỜNG DẠ DÀY - RUỘT ?

Bất cứ vật lạ nào gây triệu chứng cần được lấy đi. Các vật lạ cũng nên được lấy

đi nếu chúng có vẻ bị kẹt trong thực quản. Vài nhà lâm sàng chủ trương theo

dõi đồng tiền được nuốt vào trong 24 giờ với hy vọng chúng sẽ đi qua một cách

ngẫu nhiên, miễn là bệnh nhân thật sự không có triệu chứng. Một thái độ bảo

thủ là quy tắc chung khi khi các di vật đã vượt qua được thực quản, và sự đi

qua đường tiêu hóa ra ngoài có thể đòi hỏi nhiều ngày đến tuần . Theo dõi là

quan trọng, và bố mẹ nên được chỉ thị trở lại nếu lo lắng, đau bụng, sốt, mua,

và mửa ra máu hay đại tiện máu đen.

Việc lấy các đĩa pin (disc batteries) hiện gây tranh cãi. Trong quá khứ , việc lấy

đi thường quy được chủ trương bởi vì khả năng chất kiềm rò ra và gây thương

tổn niêm mạc. Bây giờ vài thầy thuốc chuyễn khoa tiêu hóa thích theo dõi sát

các đĩa pin (disc batteries) được nuốt vào nếu nhỏ hơn 15 đến 20 mm. Nên hội

chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xác định thái độ điều trị thích đáng.

13/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH CỦA RUỘT THỪA VIÊM.

Triệu chứng cổ điển là đau bụng quặn quanh rốn, chuyển dần vào hố chậu phải

trong 4 đến 12 giờ. Sau sự khởi đầu của cơn đau, các triệu chứng liên kết gồm

có nôn, mửa, ăn không ngon, và sốt nhẹ. Bệnh nhân có thể thích nằm nghiêng

mình hơn và gấp đùi lên háng. Khám vật lý cho thấy nhu động ruột bị giảm,

nhạy cảm đau cực đại ở điểm Mc Burney (nằm cách mào chậu 4-6 cm trên một

đường được kẽ giữa mào chậu và rốn), và những dấu hiệu psoas và obturator

dương tính. Phân tích xét nghiệm có thể phát hiện đếm bạch cầu tăng cao.

Những trẻ nhỏ tuổi hơn thường có viêm thủng ruột thừa hơn (khoảng 100% các

bệnh nhân dưới 1 tuổi). Ruột thừa viêm có thể là một chẩn đoán khó nơi trẻ

nhỏ và nhũ nhi bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu cổ điển thường không hiện

diện.

14/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?

Lồng ruột (intussusception) xảy ra khi một đoạn ruột lồng vào một đoạn kế

cận, làm phương hại tính chất toàn vẹn mạch máu của ruột bị thương tổn. Lồng

ruột hiếm ở trẻ em dưới 3 tháng và giảm tần số mắc bệnh sau 3 năm. Triệu

chứng lâm sàng cổ điển là những cáu kỉnh từng cơn (intermittent irritability)

xảy ra nơi một em bé. Những đợt cáu kỉnh có thể được liên kết với dấu hiệu trẻ

co cẳng chân lên ngực. Lồng ruột cũng có thể được biểu hiện bằng trạng thái

tâm thần bị biến đổi. Những trẻ lớn hơn có thể có một khởi điểm bệnh lý, như

bệnh hạch bạch huyết (lymphadenopathy) do lymphoma, túi cùng Meckel, hay

Henoch-Schonlein purpura. Những trường hợp này cũng có khả năng tái phát

hơn. Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới, và tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-4 trường

hợp trên 1000 trường hợp sinh. Điều trị nhằm tháo lồng nhanh chóng, hoặc bởi

thầy thuốc X quang, bằng phương pháp bơm hơi (air contrast) hay thụt barit

vào đại tràng (barium enema) hoặc bằng can thiệp ngoại khoa (surgical

reduction).

15/ TÚI CÙNG MECKEL LÀ GÌ ?

Là sự tồn tại của ống rốn-tràng (omphalomesenteric duct). Đó là di tật bẩm sinh

thông thường nhất của ruột, xảy ra nơi 2% đến 3% dân số. Túi cùng Meckel dài

khoảng 2-3 cm và, trong 50% các trường hợp, chứa mô khác chỗ (heterotopic)

(niêm mạc dạ dày, mô tụy tạng, hay nội mạc tử cung).Túi cùng thường được

tìm thấy ở bờ đối mạc treo (antimesenteric border) của đoạn xa của ruột non,

cách van hồi-manh tràng (ileocecal valve) 90 cm về phía trên. Người ta ước

tính rằng chỉ 5% các bệnh nhân trở nên có triệu chứng. Những bệnh nhân này

thường là các bé trai, với tỷ lệ cao điểm mắc bệnh vào lúc 2 tuổi. Sự hiện diện

của niêm mạc dạ dày được lien kết với sự tạo thành của các loét xuất huyết

trong túi cùng, thường được thể hiện với chảy máu trực tràng không đau. Túi

cùng Meckel cũng được thể hiện dưới hội chứng tắc, xảy ra do sự tạo lồng hay

xoắn ruột.

16/ HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI LÀ GÌ ?

Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một nhũ nhi trai, sinh lần đầu, 2 đến 6 tuần sau

khi sinh, dần dần mửa thành vòi không mật (projectile nonbilious emesis), và

không lên cân nếu các triệu chứng kéo dài. Những triệu chứng thăm khám có

thể gồm có những sóng nhu động có thể nhìn thấy, mất nước, và một khối u

hình olive có thể ấn chẩn được. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm

môn vị bị phì đại hay bằng chụp uống baryte đường dạ dày-ruột trên, cho thấy

phần xa của hang vị (antrum) và môn vị bị hẹp lại (string sign). Nhiều tác giả

khuyến nghị bắt đầu với uống baryte (barium swallow) bởi vì mang lại khả

năng chẩn đoán những vấn đề khác, có thể được xét đến trong chẩn đoán phân

biệt của hẹp môn vị phì đại (trào lưu, antral web, co thắt môn vị, malrotation).

17/ NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI ĐIỂN HÌNH TRONG HẸP

MÔN VỊ PHÌ ĐẠI ?

Mửa thành vòi (projectile vomiting) của hẹp môn vị phì đại (hypertrophic

pyloric stenosis), trong trường hợp điển hình gây nên nhiễm kiềm chuyển hóa

giảm clo-huyết, giảm kali-huyết (hypochloremic, hypokalemic metabolic

alkalosis). Bất cứ sự phối hợp của các chất điện giải nào cũng có thể được nhận

thấy với chẩn đoán này, và những dấu hiệu xét nghiệm liên kết là không đặc

hiệu.

18/ XOẮN RUỘT (VOLVULUS) LÀ GÌ ?

Sự xoắn của ruột trên trục của nó, gây tắc ruột do một quai đóng và tổn thương

mạch máu đến ruột. Thường xảy ra hơn nơi trẻ dưới 1 tuổi và có thể ảnh hưởng

mô dạ dày, trung tràng (midgut), đại tràng ngang, đại tràng sigma với chỗ bám

phúc mạc sau không thích đáng. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có thể

đau bụng và mửa. Lúc thăm khám, bệnh nhân có thể được nhận thấy trướng

bụng và một khối u bụng có thể ấn chẩn được.

19/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ỈA CHẢY NƠI

NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?

Hầu hết bệnh ỉa chảy nơi các bệnh nhân nhi đồng được gây nên bởi virus và tự

giới hạn nơi những bệnh nhi khỏe mạnh. Nguyên nhân phần lớn theo mùa đối

với những tác nhân virus. Rotavirus là một tác nhân thông thường và đáng ghi

nhớ như là một nguyên nhân của ỉa chảy phân lỏng, toàn nước, nhiều lần (10-

20) mỗi ngày. Với mức độ mất nước này, sự chú ý vào tình trạng tiếp nước

(hydration state) là trụ cột của điều trị nội trú và ngoại trú. Có nhiều nguyên

nhân virus của ỉa chảy. Nguồn gốc vi khuẩn cũng có thể gây nên ỉa chảy dồi

dào, toàn nước, nhưng sự hiện diện của mủ và niêm dịch trong phân có thể

phân biệt nguyên nhân vi khuẩn với nguyên nhân siêu vi trùng. Shigella đáng

ghi nhớ có triệu chứng mót rặn (tenesmus) kèm theo và ỉa chảy thành từng tia

với thể tích nhỏ. Sốt có thể được thấy với các nguyên nhân virus và vi khuẩn,

những tình trạng khốn cùng của đứa trẻ có thể tệ hơn với viêm ruột do vi khuẩn

xâm nhập. Đếm tế bào bạch cầu ngoại biên có thể bình thường hoặc cao.

20/ Một nhũ nhi 10 tháng với sốt cao và một cơn co giật toàn thân tonic-

clonic 2 phút đếm bạch cầu ngoại biên là 11.000 với 30% segment forms và

40 bands ; i đứa bé ia chảy nước đáng kể. Chẩn đoán là gi ?

Shigella.

21/ TIÊU CHẢY NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Tình trạng huyết động của bệnh nhân nên được đánh giá một cách nhanh chóng

và điều trị nếu cần thiết. Quyết định bù nước bằng đường miệng hãy tĩnh mạch

được thực hiện bằng cách đánh giá mực độ mất nước (lưu lượng nước tiểu mới

đây, bất cứ những tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần). Mất dịch đưa đến

tình trạng mất nước mức độ trung bình hay nhẹ (để tính toán nếu thể trọng mới

đây được biết) thường đòi hỏi liệu pháp dịch tĩnh mạch tích cực trong khi theo

dõi bệnh nhân sát. Các nhũ nhi và các trẻ em có thể cải thiện nhanh chóng, sau

đó thích uống dịch. Bởi vì hầu hết các bệnh tiêu chảy có nguồn gốc virus, nên

không có điều trị đặc hiệu. Sự hiện diện máu rõ rệt nên cảnh giác thầy thuốc về

khả năng hội chứng hemolytic-uremic, và phân nên được cấy trong trường hợp

này. Máu vi thể có thể hiện diện với các nguyên nhân virus và vi khuẩn. Sự

hiện dịch của mủ và niêm dịch đòi hỏi phải cấy phân. Các kháng sinh thường

nghiệm không được chỉ định nếu bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch, quá

trẻ hay rất ốm nặng. Vài nguyên nhân vi khuẩn, như Shigella, đòi hỏi điều trị

kháng sinh thường là bởi vì tác nhân này rất gây nhiễm. Trái lại, Salmonella

thường không cần điều trị đặc hiệu, sự chú ý thận trọng tránh làm lây lan thêm

bằng phân hay đường miệng là cột trụ của điều trị.

22/ 3 LOẠI MẤT NƯỚC CHÍNH LÀ GÌ ?

 Đẳng trương (isotonic)

 Nhược trương hay giảm natri-huyết (hyponatremic).

 Ưu trương hay tăng natri-huyết (hypernatremic).

23/ 4 ĐẦU HIỆU THĂM KHÁM LÂM SÀNG GIÚP TIÊN ĐOÁN MỨC

ĐỘ MẤT NƯỚC CỦA ĐỨA BÉ ?

4 tham số lâm sàng dường như đáng tin cậy nhất trong sự tiên đoán tình trạng

mất nước :

 Diện mạo chung “ ốm ” ( “ ill ” general appearance)

 Thiếu nước mắt

 Thời gian làm đầy mao mạch nơi đầu ngón tay > 2 giây.

 Các niêm mạc bị khô.

Sự hiện diện của hai hoặc nhiều hơn trong số những yếu tố này được liên kết

với tình trạng mất nước.

24/ LIỆU PHÁP BÙ NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG LÀ GÌ, VÀ KHI

NÀO THÍCH HỢP ?

 Cho những thể tích nhỏ dung dịch bằng đường miệng (Pedialyte,

Rehydralyte, Infalyte) chứa glucose và các chất điện giải để làm biến

mất tình trạng mất nước. Glucose cho bằng đường miệng trong những

dung dịch này làm dễ sự hấp thụ sodium và nước qua các tế bào niêm

mạc của ruột non. Quá trình này có thể cần 4 đến 8 giờ, và có thể chỉ

định nơi bất cứ bệnh nhân nào với mất nước từ nhẹ đến trung bình, có

thể chịu được dịch cho bằng đường miệng, dầu cho bệnh nhân tiếp tục

tiêu chảy. Chỉ thị bố mẹ cho thường xuyên những ngụm dịch và cẩn

thận theo dõi sát lưu lượng nước tiểu và sự thay đổi trạng thái tâm thần.

Các nhũ nhi và trẻ em không thành công với liệu pháp bù dịch bằng

đường miệng sau đó có thể được điều trị với dịch cho bằng đường tĩnh

mạch.

 Bù dịch bằng đường miệng (oral rehydration) nên được xét đến nơi

những trẻ em với mất nước ở mức độ nhẹ hay trung bình, đã không có

choàng mất bù (uncompensated shock), nôn mửa nghiêm trọng, xuất

lượng phân cao (> 20cc/kg/gio), hay tuân thủ điều trị kém. Bù dịch bằng

đường miệng rất có hiệu quả và có một tỷ lệ thất bại thấp.

25/ LOẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ BÙ DỊCH BẰNG

ĐƯỜNG MIỆNG ?

Sử dụng dung dịch bù dịch uống (oral rehydration solution). Những dung dịch

này có tỷ lệ dextrose và muối đúng đắn để cho phép hấp thụ tối đa các chất

điện giải. Mặc dầu lúc bắt đầu bù dịch những dung dịch với những nồng độ

sodium cao hơn (79-90mEq/dl) được khuyến nghị (Rehydrate, các gói ORS),

các dung dịch với nồng độ sodium thấp hơn (40-60mEq/dl) có thể được sử

dụng, và dễ có sẵn để dùng hơn (Pedialyte, Infalyte).

26/ TẠI SAO TÔI KHÔNG THỂ TRỘN MỘT NỬA NƯỚC TRÁI CÂY

VẮT VÀ MỘT NỬA DUNG DỊCH BÙ ĐỂ LÀM CHO MÙI VỊ TỐT HƠN

?

Nước trái cây vắt (juice) hay soda có nồng độ đường cao, và một hỗn hợp 50%

nâng nồng độ đường cao hơn lượng cho phép sự vận chuyển tối ưu

sodium/glucose qua màng tế bào trong đường tiêu hóa. Hãy sử dụng những

dung dịch có mùi thơm (flavored solutions) hay chỉ thêm một lượng nhỏ (dung

dịch 1/8) vào dung dịch bù (rehydration solution).

27/ LIỆU PHÁP TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ

NÀO ?

Trong hồi sức nhi đồng, các dịch đẳng trương (isotonic fluids) như dung dịch

muối đẳng trương (normal saline) hay lactated Ringer được cho 20 cc /kg, tiêm

trực tiếp trong những khoảng thời gian ngắn. Các nhũ nhi và trẻ em có các hệ

tim mạch rất đàn hồi và có thể co hệ huyết quản với một mức độ lớn hơn những

người trưởng thành.Một trẻ trong tình trạng sốc bù (với huyết áp bình thường)

có thể đòi hỏi nhiều lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Không nên cho những dung

dịch chứa dextrose như là một bolus làm tăng thể tích bởi vì tải các chất hòa

tan (solute load) đối với thận có thể gây lợi tiểu thêm nữa. Nên xét nghiệm tìm

hạ đường huyết, sử dụng thiết bị đo nồng độ glucose hay bằng dipstick.Trong

trường hợp hạ đường huyết, nhũ nhi và trẻ em được điều trị với 2-4 mL/kg

dextrose 10% (nếu dưới 3 tháng) hay dextrose 25% (nếu trên 3 tháng). Đo nồng

độ glucose để theo dõi sau khi cho dextrose.

28/ ĐỄ BẮT ĐẦU BÙ DỊCH TĨNH MẠCH, CẦN DÙNG BAO NHIỀU

DỊCH VA LOẠI DỊCH NÀO CHO MỘT “ BOLUS ” (TIÊM TRUYỀN

NHANH) ?

Mục tiêu đầu tiên trong điều trị một đứa trẻ bị mất nước là phục hồi thể tích

trong huyết quản và điều trị choáng. Dịch đẳng trương (isotonic fluid) như

muối đẳng trương (normal saline) hay Ringer’s lactate nên được sử dụng. Cho

những liều 20 cc/kg được tiêm truyền nhanh, và sau đó đứa trẻ được tái đánh

giá. Mục đích là phục hồi huyết áp, làm giảm tần số tim, phục hồi thông máu

cho các mô (thời gian làm đầy lại mao mạch (capillary refill) trở lại < 2 giây),

cải thiện trạng thái tâm thần (mental status) hay dạng vẻ tổng quát (general

appearance), và sản xuất nước tiểu.

29/ CÓ NHỮNG TRẺ NÀO KHÔNG ĐƯỢC NHẬN NHỮNG TIÊM

TRUYỀN NHANH DỊCH (RAPID FLUID BOLUS) KHÔNG ?

Những trẻ với nhiễm toan xeton-đái đường (DKA : diabetic ketoacidosis) hay

mất nước tăng kali-huyết (hypernatremic dehydration) (natri-huyết >

150mEq/dL), ở trong tình trạng tăng osmol (hyperosmolar state), đòi hỏi hồi

sức dịch chậm hơn và thận trọng hơn. Rõ ràng là choáng mất bù (hạ huyết áp)

phải được điều trị nhanh chóng, nhưng những bolus 10 cc/kg muối đẳng trương

nên được sử dụng và đứa trẻ nên được tái đánh giá sau mỗi bolus. Cũng vậy

tiêm truyền dịch cần thận trọng hơn nơi những trẻ trong tình trạng choáng do

tim (cardiogenic shock) (suy tim).

30/ LÀM SAO TÍNH LIỆU PHÁP TĨNH MẠCH DUY TRÌ ?

 10 kg : 4 mL/kg/ giờ hay 40 mL/giờ

 10-20 kg : thêm lượng trên vào 2mL/kg/giờ cho mỗi kg trên 10

Ví dụ : 15 kg = 10 x 4 + 5 x 2 = 50 ml/giờ.

 >20 kg : Thêm lượng trên vào 1mL/kg/giờ đối với mỗi kg trên 20

Ví dụ : 25 kg= 10 x 4 + 10 x 2 +5 x 1 =65 mL/ giờ

Một đứa cân nặng 26 kg sẽ nhận 66 mL/ h : 10 x 4 + 10 x 2 + 6 x 1=66Ml/giờ

dung dịch muối đẳng trương ½ dextrose 5% với 20-30 mEq potassium /L

31/ MẤT NƯỚC TĂNG NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ

NÀO ?

Điều trị khởi đầu nhằm thiết lập sự ổn định huyết học. Tiêm trực tiếp (bolus)

khởi đầu 20-30 mL dịch/kg trọng lượng cơ thể, có thể cần thiết để đạt được sự

ổn định. Điều trị tiếp theo sau đó nhằm thiết lập những nồng độ sodium bình

thường trong vòng 48 đến 72 giờ. Điều trị đòi hỏi tính lượng nước bị thiếu hụt

đã cần phải cho dịch, và thêm vào lượng dịch duy trì. Thận trọng chú ý đến các

chất điện giải và dịch được cho là điều quan trọng để ngăn ngừa các di chứng

khi nồng độ sodium trong huyết thanh được điều chỉnh.

32/ HẠ NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

 Nếu bệnh nhân có triệu chứng với co giật và có hạ natri-huyết

nặng(thưởng nồng độ < 120 mEq/dL), một dung dịch muối ưu trương

3% có thể được cho một cách thận trọng và thường chỉ trong trường hợp

một giảm natri-huyết được xác nhận hay rất được nghi ngờ. Nếu không,

dung dịch được ưa thích là dung dịch muối đẳng trương 0,9% để diều

chỉnh sự thiếu hụt không nhanh hơn 15 mEq/dL mỗi 24 giờ.

 Điều trị bệnh nhân chứ không điều trị trị số xét nghiệm. Hãy điều trị

ngay những trẻ em với co giật, ngủ lịm nghiêm trọng (severe lethargy),

giảm thông khí, hôn mê, hay choáng. Đối với những trẻ với mất nước và

nồng độ sodium trong huyết thanh thấp, tiêm trực tiếp 20-40 cc/kg dung

dịch muối đằng trương (normal saline) sẽ nhanh chóng điều chỉnh giảm

natri-huyết triệu chứng (symptomatic hyponatremia). Đối với những trẻ

bị ngộ độc nước (water intoxication) hay những trẻ với SIADH, trong đó

sodium, chứ không phải dịch, cần được cho để làm ngưng co giật : 2-4

cc/kg dung dịch muối 3%, được tiếp theo bởi 6-12 cc/kg dung dịch muối

3% trong 2-4 ngày kế tiếp.

33/ LÀM SAO TÍNH LƯỢNG THIẾU HỤT DỊCH TOÀN CƠ THỂ ?

Mức thiếu hụt dịch của một đứa bé có thể được ước tính bằng cách nhân trọng

lượng cơ thể tính bằng kg với tỷ lệ bách phân mất nước được ước tính(10kg x

10% = 100 mL).

34/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA MẮT NƯỚC ?

Choáng và hoại tử ống thận cấp tính (acute renal tubular necrosis). Trong

những trường hợp nặng, huyết khối tĩnh mạch thận (renal vein thrombosis) hay

huyết khối xoang tĩnh mạch (sinus thrombosis) trong não có thể xảy ra.

35/ THOÁT VỊ RỐN CÓ CẦN HỘI CHẨN NGOẠI KHOA KHÔNG ?

 Hiếm khi. Hầu hết sẽ thoái biển không cần phải điều trị, mặc dầu vài

thoát vị có thể tồn tại cho đến tuổi học đường. Thoát vị rốn bị nghẹt

thường ít xảy ra. Che phủ thoát vị và đẩy thoái vị vào( băng giữ, đồng

tiền, đai da...) không làm thay đổi tiến triển tự nhiên. Hội chẩn ngoại

khoa nếu thoát vị không biến mất vào tuổi học đường hay nếu vấn đề

thẩm mỹ là một mối quan tâm.

 Thoát vị rốn xuất hiện như một túi phồng ra từ lỗ rốn, nổi bật nhất khi

em bé khóc hay đi cầu. Trong trường hợp điển hình thoát vị đóng lại vào

năm 2 hay 3 tuổi khi hệ cơ thành bụng tăng trưởng. Trong trường hợp

rất hiếm, một mảnh mạc treo có thể bị nghẹt (incarcerated), gây đau đớn

tại chỗ và nhạy cảm đau khi sờ. Điều trị nhằm giáo dục và trấn an, bởi vì

hầu hết các thoát vị rốn biến đi mà không cần can thiệp. Hãy giải thích

với bệnh nhân rằng những phương thuốc cây nhà lá vườn : giải buộc

(binder), dây dải (tape), đồng tiền...là không có lợi. Điều trị ngoại khoa

phục hồi thành bụng không được chỉ định chừng nào trẻ dưới ít nhất 3

tuổi. Tuy nhiên, chỉ dằn bố mẹ thăm khám nếu thoát vị không thể đẩy

vào một cách dễ dàng. Nếu bệnh nhân đến với thoát vị nghẹt

(incarcerated hernia), dùng tay đẩy mạc treo bị nghẹt vào và sắp xếp để

phẫu thuật. Điều trị ngoại khoa cấp cứu nếu ruột bị nghẹt (rất hiếm).