Bài giảng Siêu âm mạch máu chi dưới - ThS.BS Trần Thị Tuyết Lan

SIEÂU AÂM MAÏCH MAÙU CHI DÖÔÙI

ThS.BS.TRẦN THỊ TUYẾT LAN

I. SIEÂU AÂM ÑOÄNG MAÏCH CHI DÖÔÙI

• Phöông tieän kyõ thuaät: ñaàu doø linear taàn soá 5 MHz,

• Beänh nhaân tö theá naèm ngöõa khi sieâu aâm ñoäng maïch,

doppler maøu, ñoä phaân giaûi cao.

gaäp goái 30 ñoä khi sieâu aâm ÑM khoeo

Trình töï sieâu aâm ñoäng maïch

• Khai thaùc beänh sö,û chuù yù trieäu chöùng ñau caùch hoài,

loaïn döôõng ôû haï chi

• Yeáu toá nguy cô: cao huyeát aùp, tieåu ñöôøng, thuoác laù… • Baét maïch, ño huyeát aùp chi döôùi, ño chæ soá ABI • Sieâu aâm doppler maïch maùu ghi nhaän baát thöôøng treân

B mode, vaän toác doøng maùu…

Sô ñoà ñoäng maïch chi döôùi

• ĐMCB: chia nhánh ĐM chậu chung P và

T ở ngang rốn (CSTL 4) .

• ĐM chậu chung: dài 3.5-12 cm, chia

nhánh ĐM chậu trong và ngoài ở ngang gai chậu trước trên

• ĐM chậu trong:cấp máu vùng chậu.

• ĐM chậu ngoài: dài 6-12 cm, cho nhánh ĐM chậu mũ sâu, ĐM thượng vị dưới, trở thành ĐM đùi chung ở ngang mức dây chằng bẹn.

• ĐM đùi chung: chia thành ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông khoảng 2-5 cm dưới dây chằng bẹn.

• ĐM đùi sâu: luôn ở phía sau ngoài ĐM đùi nông, cấp máu cho vùng đùi, thành THBH khi ĐM đùi nông tắc. Cho nhánh ĐM mũ trong và mũ ngoài ngay dưới chổ xuất phát.

• ĐM đùi nông: mặt trong đùi, thành ĐM khoeo ở ngang mức ống cơ khép trên gối. Cho nhánh ĐM gối xuống: THBH khi ĐM đùi nông và khoeo tắc.

• ĐM khoeo: trong hố khoeo, chia nhánh dưới gối thành ĐM chày trước và Thân chày mác

• ĐM chày trước: mặt trước ngoài cẳng chân, dọc theo xương chày, xuyên qua màng gian cốt, rồi chạy xuống cẳng chân dưới thành ĐM mu chân ở mặt trước bàn chân.

• Thân chày mác chia thành: ĐM chày sau và

ĐM mác

• ĐM chày sau: chạy ở mặt trong cẳng chân,

phía sau mắt cá trong.

• ĐM mác: nằm sâu hơn ĐM chày sau ở cạnh bờ xương mác, chạy phía trước mắt cá ngoài

• Bàn chân được cấp máu chủ yếu bởi ĐM mu chân và Cung gan chân trong và ngoài (là các nhánh tận của ĐM chày sau)

Moác giaûi phaãu giuùp xaùc ñònh ñöôøng ñi ñoäng maïch

• ĐM chậu chung xuất phaùt ở ngang rốn • ÑM chaäu ngoaøi ñi ôû maët tröôùc trong cô thaét löng chaäu. • ÑM ñuøi cho nhaùnh ÑM ñuøi saâu khoaûng 2-5 cm döôùi daây

chaèng beïn.

• ÑM ñuøi noâng chaïy doïc maët trong ñuøi theo ñöôøng ñi cuûa cô

may

• ÑM chaøy sau chaïy doïc theo cô chaøy sau, ñoaïn xa ôû sau maét

caù trong.

• ÑM chaøy tröôùc chaïy doïc theo xöông chaøy, ñoaïn xa ôû maët

tröôùc baøn chaân.

• ÑM maùc chaïy saâu, trôû neân noâng ôû tröôùc maét caù ngoaøi.

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

ĐM bệnh

ĐM bình thường

Tuần hoàn bàng hệ

ĐM chậu chung

ĐM chậu ngoài

ĐM thắt lưng-ĐM chậu trong đối bên-ĐM chậu ngoài nhận máu retrograde từ ĐM chậu trong

ĐM chậu ngoài

ĐM đùi chung

ĐM chậu trong-ĐM chậu mũ sâu-ĐM thượng vị dưới

ĐM đùi chung

Chổ chia ĐM đùi

ĐM mũ đùi-ĐM đùi nông nhận máu retrograde từ ĐM đùi sâu

ĐM đùi nông

ĐM khoeo trên gối

ĐM đùi sâu-ĐM gối xuống hoặc gối trên

ĐM đùi nông

ĐM khoeo dưới gối

ĐM đùi sâu-ĐM gối dưới

ĐM khoeo

Đoạn xa ĐM khoeo

ĐM gối trên-ĐM gối dưới

Các ĐM chày đoạn xa

Các ĐM chày đoạn gần

Nhiều THBH ở cẳng chân nhưng không đủ lớn để cấp máu cho bàn chân

THỰC HÀNH SIÊU ÂM

Hình ảnh Doppler màu ĐM chậu chung

Vị trí siêu âm ĐM đùi (cắt ngang và cắt dọc)

5. ĐM đùi sâu (PA)

7. TM đùi sâu (PV)

1. ĐM đùi chung (CFA) 2. TM đùi chung (CFV) 6. TM đùi nông (SFV) 3. Chổ nối hiển đùi 4. ĐM đùi nông (SFA)

Hình 2D vaø Doppler maøu cuûa ÑM ñuøi chung

Vị trí siêu âm ĐM khoeo đoạn xa và Thân chày mác

Hình Doppler của ĐM khoeo bình thường

Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau và ĐM mác

Hình Doppler màu của ĐM-TM chày trước

Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau

Phoå doppler ñoäng maïch chi döôùi  Phổ 3 pha với cửa sổ phổ rõ: pha dương tương ứng kỳ tâm thu, pha âm nhỏ do kháng lực ngoại biên cao, pha dương nhỏ tương ứng kỳ tâm trương.

Phoå doppler trong heïp ÑM chi döôùi

PHÂN ĐỘ HẸP ĐM CHI DƯỚI

Hẹp nặng ĐM đùi nông

SFA:

PSV of A 69 cm/sec

PSV of B 349 cm/sec

B / A 349 / 69 = 5

> 80% diameter stenosis

Caùc beänh lyù ñoäng maïch chi döôùi thöôøng gaëp treân sieâu aâm

• Xô vöõa ñoäng maïch gaây heïp hoaëc taéc maïch. • Taéc ÑM do huyeát khoái, do maûnh suøi • Phình, giaû phình ñoäng maïch • Doø ñoäng tónh maïch

1. Heïp/tắc ÑM chi döôùi do xô vöõa ÑM

• Laâm saøng: maát maïch mu chaân, chæ soá ABI < 0,9 • Hình 2D ñieån hình: ngang choå heïp coù maûng echo ñoàng nhaát caûn aâm trung bình, xuaát phaùt töø lôùp noäi maïc phaùt trieån vaøo loøng ñoäng maïch

• Caùc maûng xô vöõa naøy coù theå taêng caûn aâm, khoâng

• Trong tröôøng hôïp gaây taéc maïch: loøng maïch laáp ñaày khoaûng echo ñoàng nhaát hoaëc khoâng ñoàng nhaát, caûn aâm ít ñeán trung bình, coù khi taêng saùng vaø teo loøng maïch maùu ôû ñoaïn xa.

ñoàng nhaát, voâi hoaù, beà maët khoâng ñeàu.

Hẹp nặng ĐM đùi nông Phổ tardus-parvus ở ĐM khoeo

Tắc ĐM đùi nông: THBH sau chổ tắc

Tắc ĐM đùi nông tại gốc

Tắc ĐM chậu chung: flow đảo ngược từ ĐM chậu trong cấp máu cho ĐM chậu ngoài

Tắc ĐM chậu ngoài

Heïp ÑM Ñuøi chung do xô vöõa ñoäng maïch

Tắc ĐM khoeo do XVĐM (plaque trong lòng mạch) và huyết khối (echo giảm và đồng nhất trong lòng mạch)

2. Phình ñoäng maïch

• Goïi laø phình khi coù söï taêng kích thöôùc taïi choå > 20% kích thöôùc bình thöôøng, xaûy ra do thaønh maïch maùu bò yeáu.

• Thaønh tuùi phình coù theå chöùa ñaày huyeát khoái  coù

theå khoâng thaáy treân hình chuïp maïch maùu

• Sieâu aâm giuùp chaån ñoùan vaø theo doõi dieãn tieán. • Phaãu thuaät laø caàn thieát khi tuùi phình lôùn > 2-3 cm

hoaëc khi coù bieán chöùng thuyeân taéc ôû xa.

Phình ôû ÑM khoeo- Huyết khối thuyeân tắc ñoạn xa

3. Giaû phình ôû ÑM chi döôùi.

• Nguyeân nhaân thöôøng gaëp laø do haäu quaû cuûa ñaët

• Phình giaû thöôøng thaáy döôùi daïng mass maø voû ngoaøi thöôøng laø huyeát khoái bao boïc loøng giaû ôû trong, loøng giaû coù hieän töôïng flow dòch chuyeån beân trong vaø coù thoâng noái vôùi ñoäng maïch keá caän, phoå doppler choå noái coù daïng doøng chaûy vaän toác cao vaø 2 chieàu ( to- and-fro).

catheter ÑM ( ñeå ño huyeát aùp ÑM hoaëc can thieäp ÑMV…), ngoaøi ra coøn coù theå do chaán thöông, nhieãm truøng.

Giaû phình ôû ÑM khoeo

Giả phình ĐM đùi chung

3. Doø Ñoäng-Tónh maïch chi döôùi

• Thoâng noái ñoäng tónh maïch laø beänh coù theå laø baåm sinh hoaëc maéc phaûi do chaán thöông, nhieãm truøng hoaëc loeùt tuùi phình

• Vuøng chi bò aûnh höôûng bò söng, tím, giaõn tónh maïch

noâng, coù theå sôø thaáy thrill.

• Treân sieâu aâm maøu thaáy vuøng moâ coù maøu xanh ñoû loang loå. Taïi ñöôøng doø doppler ghi nhaän coù doøng chaûy roái ( turbulent flow), vaän toác taêng, coù khi laø phoå lieân tuïc. Doppler ôû phaàn TM coù vaän toác cao vaø daïng phoå ñoäng maïch, coù doøng chaûy ngöôïc.

Phoå doppler phaàn ñoäng maïch ngay choå doø

ĐO ABI (Ankle Brachial Index)

• Bn nằm nghỉ 5 phút trước khi

đo HA.

• Đo HA tâm thu 2 bên ở cánh tay (ĐM cánh tay) và cẳng chân ( ĐM chày sau và chày trước)

• Nếu không có tín hiệu từ 2 ĐM chày, thì đo HA tâm thu của ĐM mác

• Dùng HA cao nhất của cánh tay và của ĐM chày để tính chỉ số

• Cùng lúc đo HA nên nghe tín

hiệu Doppler của ĐM để phát hiện bất thường

Phân độ Bệnh ĐM dựa trên ABI

II. SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Ñaàu doø linear, taàn soá 7MHz, doppler coù theå ghi ñöôïc vaän toác doøng maùu thaáp ñeán 6 cm/s, ñoä phaân giaûi cao ñeå coù theå quan saùt ñöôïc caùc TM döôùi da.

• Beänh nhaân ôû tö theá naèm ngöûa, ngoài hoặc ñöùng • Quan saùt laâm saøng tìm caùc toån thöông giaõn tónh maïch, giaõn

maïch daïng löôùi döôùi da, maát saéc toá, loeùt da, phuø chaân…

• Sieâu aâm theo heä thoáng TM noâng- saâu 2 chi döôùi, thöôøng duøng

maët caét ngang doø theo ñöôøng ñi cuûa tónh maïch.

• Hệ TM noâng: TM hieån lôùn, TM hieån beù • Heä TM saâu: TM ñuøi chung, TM ñuøi saâu, TM ñuøi noâng, TM khoeo, TM chaøy sau, TM maùc, TM chaøy tröôùc, TM buïng chaân, Xoang vaø TM cô deùp

Hệ thống tónh maïch chi döôùi

• Deep

Accompanied by artery – larger than artery Calf veins duplicated or triplicated Popliteal & femoral may be duplicated Valves: calf (1 every inch) – IVC (no valve)

• Superficial Not accompanied by arteries

GSV: Longest vein- 10-20 valves-duplicated SSV: Anatomy extremely variable

• Perforators

Hệ thống tĩnh mạch sâu

Hệ thống tĩnh mạch xuyên

Flow từ TM nông qua TM sâu

Tĩnh mạch hiển lớn

Nằm trong khoang nông, bao bọc bởi mạc cơ và mạc hiển

• Dấu hiệu “Mắt Ai cập”

• Dấu hiệu “Mickey mouse” : chổ nối hiển-đùi (J),

TM đùi chung (V), ĐM đùi chung (A)

Tĩnh mạch hiển bé

Được bao bọc bởi mạc cơ (dưới) và mạc hiển (trên), cơ bụng chân giữa và bên.

Hình ĐM đùi nông và 2 TM đi kèm

Hình aûnh sieâu aâm tónh maïch bình thöôøng

• Coù flow töï nhieân (spontaneous) hay do ñeø eùp phaàn chi

• Thay ñoåi theo hoâ haáp vaø chu chuyeån tim (TM gần

ôû xa

• Xeïp hoaøn toaøn döôùi löïc ñeø eùp • Caùc van tónh maïch hoaït ñoäng toát, thôøi gian traøo ngöôïc

tim) (phasic)

• Coù theå coù moät ít caûn aâm töï phaùt

khoâng quaù 500 ms.

Flow thay đổi theo hô hấp

Nhanh Chậm Liên tục

Phổ Doppler TM đùi chung bình thường: thay đổi theo chu chuyển tim và hô hấp

Phổ Doppler TM hiển lớn khi TM đùi nông và TM khoeo bị tắc

Hình ảnh sieâu aâm tónh maïch chaäu ngoaøi

Hình ảnh van tónh maïch ñuøi saâu vaø van TM hieån lôùn

Tónh maïch ñuøi saâu aán xeïp hoaøn toaøn

Caùc beänh lyù tónh maïch thöôøng gaëp

• Huyeát khoái tónh maïch saâu • Suy tónh maïch maïn • Giaõn, phình tónh maïch

1. Huyết khối tĩnh mạch saâu chi dưới

• Laø beänh lyù raát thöôøng gaëp treân laâm saøng, 10% caùc

• Caùc yeáu toá ñoäc laäp döï baùo töû vong sôùm ôû beänh nhaân bò huyeát khoái TM bao goàm: lôùn tuoåi, giôùi nam, suy tim, beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính, naèm vieän laâu ngaøy, beänh lyù thaàn kinh naëng, ung thö ñang tieán trieån (*)

• Beänh raát hay taùi phaùt vôùi tyû leä 30% trong thôøi gian theo

doõi 10 naêm

(*)Heit. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Arch Intern med. 1999. 159:

445-453

beänh nhaân coù bieán chöùng thuyeân taéc phoåi coù theå daãn ñeán suy tuaàn hoaøn vaø töû vong.

Yeáu toá nguy cô huyeát khoái tónh maïch

• Lôùn tuoåi (> 65), phaãu thuaät, chaán thöông, naèm ñieàu

• Nguy cô huyeát khoái sau phaãu thuaät: phaãu thuaät lôùn (thay khôùp haùng, phaãu thuaät thaàn kinh, phaãu thuaät tim, gheùp thaän…), thôøi gian naèm ICU hôn 6 ngaøy, baát ñoäng chi, nhieãm truøng.

trò daøi ngaøy taïi beänh vieän, beänh aùc tính tieán trieån, ñaët catheter trong tónh maïch, coù mang pacemaker, huyeát khoái TM noâng tröôùc ñoù, beänh thaàn kinh coù lieät chi…

Huyết khối TM sâu chi dưới nặng

Sieâu aâm chaån ñoaùn huyeát khoái tĩnh mạch

• B mode: thaáy huyeát khoái, tónh maïch giaõn aán khoâng

• Doppler xung: khoâng thaáy flow, flow khoâng taêng leân

khi ñeø eùp vuøng xa, khoâng thay ñoåi vôùi hoâ haáp.

• Doppler maøu: vuøng khuyeát trong loøng maïch, taêng

flow ôû tónh maïch vuøng xung quanh (tuaàn hoaøn baøng heä).

• Độ nhạy: 70%, độ đặc hiệu: 95-100%

xeïp

Lực đè vừa đủ: TM xẹp hoàn toàn và không làm biến dạng ĐM kế cận

Động tác đè xẹp TM đùi nông

Đè xẹp TM chày sau

Doppler TM có HK tắc nghẽn

Hình ảnh Doppler màu HK trôi trong TM đùi nông

Phaân bieät huyeát khoái caáp vaø maïn

• Huyeát khoái caáp ( < 14 ngaøy)

Thöôøng gaây taéc TM hoaøn toaøn. TM daõn lôùn gaáp 1.5-2 laàn ñk ÑM ñi keøm Di ñoäng nhieàu, meàm Beà maët trôn laùng, caûn aâm ít Maät ñoä ñoàng nhaát Khoâng coù hieän töôïng taùi laäp doøng chaûy Khoâng hoaëc ít tuaàn hoaøn baøng heä

• Huyeát khoái maïn ( > 14 ngaøy)

Taéc nghẽn moät phaàn, coù hieän töôïng taùi laäp doøng chaûy Thöôøng coá ñònh, chaéc Beà maët khoâng ñeàu, taêng saùng Khoâng ñoàng nhaát.

Huyết khối cấp TM chày sau

HK cấp TM chày sau: càn âm kém, TM dãn lớn

HK cũ hơn: tăng càn âm, TM không dãn

Huyết khối mạn TM đùi nông tái lưu thông một phần

2. Suy tónh maïch maïn tính vaø giaõn tónh maïch döôùi da (varicose vein)

• Phaân loaïi laâm saøng beänh tónh maïch: C0: khoâng daáu hieäu beänh tónh maïch C1: giaõn taïo buùi caùc TM da nhoû hôn 1mm ñöôøng kính (telangiectasia) hoaëc

coù giaõn TM daïng löôùi ( Reticular veins) vôùi ñöôøng kính töø 1-3 mm.

C2: giaõn tónh maïch döôùi da ñöôøng kính treân 3 mm (varicose veins) C3: phuø C4a: taêng saéc toá da hoaëc chaøm C4b: vieâm maõn, xô hoaù da vaø moâ döôùi da chi döôùi (Lipodermatosclerosis) C5: loeùt tónh maïch ñaõ laønh seïo C6: loeùt tónh maïch ñang tieán trieån

S: coù trieäu chöùng bao goàm naëng, ñau, teâ, ngöùa da, cöùng cô A: khoâng trieäu chöùng laâm saøng

Giaõn daïng buùi caùc tónh maïch dưới da nhoû hôn 1 mm (Telangiectasia)

Giaõn tónh maïch daïng löôùi (reticular veins)

Giaõn tónh maïch lôùn döôùi da (varicose veins)

Loét tĩnh mạch đang tiến triển

Sieâu aâm doppler trong giaõn tónh maïch

• Giuùp cung caáp chính xaùc ñöôøng ñi, giaûi phaãu hoïc cuûa caùc TM noâng vaø saâu, xaùc ñònh caùc vò trí traøo ngöôïc töø TM saâu vaøo TM noâng vaø tình traïng caùc van tónh maïch

• Ño kích thöôùc caùc TM lôùn vaø caùc choå noái. • Kích thöôùc TM hieån, TM xuyeân, TM ñuøi laø gôïi yù cho

• Caùc yeáu toá treân giuùp cho vieäc ñieàu trò xô hoaù tónh

tình traïng taêng aùp löïc TM.

maïch bò suy, baûo toàn caùc tónh maïch bình thöôøng vaø giuùp theo doõi ñieàu trò ñeø eùp sau xô hoaù.

Suy van tĩnh mạch

• Haäu quaû cuûa taêng aùp löïc tónh maïch. • Suy van tónh maïch nguyeân phaùt: hay gaëp nhaát (chieám

• Suy van thöù phaùt: do huyeát khoái tónh maïch, chaán thöông,

nhieãm truøng, suy tim…

• Chaån ñoaùn: döïa vaøo doøng traøo ngöôïc qua van tónh maïch

ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn, tự nhieân hoaëc qua nghieäm phaùp ñeø eùp ñoaïn xa chi, nghieäm phaùp Valsalva (chæ aùp duïng cho van ôû ñoạn gần như chổ nối TM hiển- ñuøi , TM ñuøi chung, ñoạn gần TM ñuøi noâng)

80%)

Chaån ñoaùn Suy van tónh maïch North Shore Vascular Laboratory-Sydney, Australia

• Bình thường: phần lớn flow về phía tim, doøng traøo

• Nặng (Major): Doøng traøo ngöôïc keùo daøi ≥ 1s vaø vaän

ngöôïc < 0,5s.

• Nhẹ (Minor): Doøng traøo ngöôïc keùo daøi < 1s HOAËC > 1s vaø vaän toác < 10 cm/s hoaëc theå tích doøng traøo ngöôïc < theå tích doøng gia taêng do cheøn eùp

toác > 10 cm/s hoaëc theå tích doøng traøo ngöôïc > theå tích doøng gia taêng do cheøn eùp

NGHIỆM PHÁP VALSAVA

Suy van TM đùi chung

Traøo ngöôïc TM Ñuøi-TM Hieån

NGHIỆM PHÁP CHÈN ÉP

Chèn ép TM hiển lớn đoạn xa

Chèn ép TM hiển bé

Np Chèn ép TM đùi nông (-)

Suy van TM hiển lớn nặng

Suy van TM chày trước nhẹ

Suy van TM chày sau nặng