Sốt rét ác tính
(Pernicious Falciparum Malaria)
1. ĐỊNH NGHĨA:
SRAT là một thể sốt rét (SR) nguy kịch do P. falciparum à gây ra rối loạn huyết
động tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng à dẫn đến tổn thương nhiều phủ tạng
như: não, gan, lách, thận, phổi...
Lâm sàng đa dạng phổ biến nhất là thể não (80-90%). Tỷ lệ tử vong trong SRAT
trung bình khoảng 10%.
2. DỊCH TỄ HỌC SRAT:
- SRAT phát sinh chủ yếu ở những người mới vào vùng SR được 6 - 12 tháng trở
lại.
- Ở tân binh mới vào vùng SR 1 năm trở lại, SRAT tập trung ở những người đã
mắc SR từ 1 đến 6 lần.
- Vùng SR nặng, có tỷ lệ KST P. falciparum chiếm ưu thế (>70%).
- Tỷ lệ chuyển từ SR sang SRAT (% ) - còn gọi là chỉ số chuyển đổi
3. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN SRAT:
3.1. Phân loại SRAT:3.1.1. SRAT thể não (có hôn mê, rối loạn ý thức).
- Thể não đơn thuần
- Thể não kèm theo biến chứng phủ tạng, như:
• Thể não và suy tuần hoàn cấp hoặc sốc
• Thể não và suy thận cấp (thực thể)
• Thể não và suy gan cấp
• Thể não và phù phổi cấp
• Thể não và rối loạn tiêu hoá cấp (nôn, ỉa thốc tháo).
• Thể não và đái huyết cầu tố
3.1.2. SRAT thể phủ tạng đơn thuần (chỉ có tổn thương phủ tạng, không có hôn
mê):
• Thể sốc hoặcsuy tuần hoàn cấp
• Thể giống tả (rối loạn tiêu hoá)
• Thể suy gan cấp
• Thể suy thận cấp (thực thể)
• Thể phù phổi cấp hoặc ARDS (Adult respiratory distress syndrome)
• Thể xuất huyết
• Thể đái huyết cầu tố
• Thể bụng cấp
• Thể tâm thần
3.2. Lâm sàng SRAT thể não:
SRAT thể não là thể chiếm đa số (80 - 90%).
Đặc điểm là một bệnh não đối xứng xuất hiện trên một bệnh nhân SR
3.2.1. Thời kỳ khởi phát:
- Khởi phát đột ngột (1/3 số ca): bệnh nhân đang sinh hoạt, lao động gần như bình
thường đột nhiên ngã lăn, vật vã, ú ớ, mê man... Có thể kèm theo những cơn co
giật kiểu động kinh.
- Khởi phát từ từ (2/3 số ca): sau vài ba ngày sốt, bệnh nặng dần lên, có biểu hiện
rối loạn tâm thần kinh nặng dần: thờ ơ, khờ khạo, u ám hoặc kích thích, vật vã, nói
nhảm, đi lung tung, bỏ chạy, đái dầm, ỉa đùn... rồi vào hôn mê.
3.2.2. Thời kỳ toàn phát:- Hội chứng tâm thần kinh: + Hôn mê sâu dần.
+ Co giật kiểu động kinh (1/3-1/4 số ca), có cơn co giật cục bộ hoặc toàn thân,
kéo dài vài giây đến 1-2 phút.
+ Hay có rối loạn cơ vòng: đái dầm, cầu bàng quang
+ Ít có triệu chứng định khu, hãn hữu có liệt 1/2 người; dây thần kinh sọ não ít bị
liệt.
+ Tăng trương lực cơ xuất hiện ở những trường hợp nặng
- Những biểu hiện lâm sàng khác: + Hô hấp: phổ biến là rối loạn hô hấp, thậm
chí suy hô hấp do các nguyên nhân: do phù não; do ứ đọng đờm dãi; do viêm phế
quản phổi bội nhiễm. Một số ngạt thở trong cơn co giật kéo dài, liên tiếp. Hãn hữu
gặp phù phổi cấp.
+ Tuần hoàn: huyết áp giảm do mất nước (vì sốt cao, vã mồ hôi, không ăn uống),
hiếm hơn là do cơ tim (viêm cơ tim, khe tim, thiếu oxy cơ tim),
+ Tiêu hoá: bệnh nhân hay nôn và ỉa lỏng. Khi hôn mê sâu và rối loạn điện giải có
chướng bụng.
+ Gan: thường có gan to và rối loạn chức năng gan.
+ Lách: có thể to hoặc không
+ Thận: ở một số bệnh nhân SRAT có suy thận cấp
- Xét nghiệm máu và KSTSR: + Hồng cầu thường thấp, có khi thấy cả hồng cầu
non, hồng cầu lưới thường tăng; tốc độ lắng máu thường tăng. Bạch cầu nói chung
bình thường hoặc giảm nhẹ; hãn hữu có thể có phản ứng tăng giả bạch cầu.
+ KSTSR: đa số trường hợp xét nghiệm thấy P. falciparum (+). Cần chú ý: một số
bệnh nhân khi mới vào ác tính chưa thấy KSTSR, nhưng sau một thời gian (vài
giờ đến 1-2 ngày) KSTSR mới xuất hiện. Do vậy, phải xét nghiệm KSTSR nhiều
lần
3.3. Chẩn đoán SRAT thể não:
Số Đặc điểm lâm sàng Ghi chú
TT
1 Khởi phát: - đột ngột - Vào hôn mê nhanh, trước đó bình thường
- từ từ -Vào hôn mê sau một số ngày sốt
2 Hôn mê nhiều mức độ Theo thang điểm Glasgow
3 Cơn co giật kiểu động kinh hoặc Thường nặng (gặp sớm hoặc muộn)
cơn duỗi cứng đều cả 2 bên
4 Tăng trương lực cơ Xuất hiện muộn, ở trường hợp nặng
5 Rối loạn cơ vòng: - Giai đoạn đầu (cuồng sảng, vật vã) thường
đái dầm - Đái dầm
-Giai đoạn hôn mê sâu: cầu bàng quang (+) - Có cầu bàng quang
6 Triệu chứng định khu hiếm ở trường hợp rất nặng
7 Dấu hiệu bó tháp (Babinski...) ít Nếu có: có đều cả 2 bên, không điển hình
gặp (chỉ là dấu hiệu kích thích tháp)
8 Hôn mê diễn biến có quy luật: Nếu > 6 ngày vẫn chưa tỉnh, có 2 khả năng:
- Hôn mê dài: 1-3ngày¸6 ngày - Hôn mê khó hồi phục đã mất não.
- Một số ít: > 6 ngày - Hoặc phải tìm bệnh khác
9 Hồi phục thường hoàn toàn ít di Có 5% di chứng rối loạn tâm thần
chứng
10 - Có sốt thành cơn 10-15% không thấy KSTSR ở máu ngoại vi
vào lúc bệnh khởi phát. - KST P. falciparum (+)
Chú ý:
- Có tiêu chuẩn 2 và 10: • đủ để chẩn đoán SRAT thể não
• cần loại trừ khả năng 1 bệnh não khác ở người mang KSTSR (trường hợp này
hiếm)
- Có tiêu chuẩn 6, 7, 8, 9: giúp phân biệt SRAT thể não với viêm não virut.
- Có tiêu chuẩn 3,4: là tiêu chuẩn tiên lượng nặng.
3.4. Chẩn đoán sớm SRAT thể não:
SRAT cần được phát hiện sớm, ngay từ thời kỳ "tiền ác tính". Can thiệp từ thời kỳ
“tiền ác tính” sẽ ngăn ngừa bệnh nhân chuyển vào ác tính.
Triệu chứng dự báo SRAT thể não: có từ 1-2 ngày trước khi bệnh nhân
vào hôn mê:- Sốt cao liên tục hoặc dao động chồng cơn, kiểu W-M ( cơn sốt kéo
dài >24 - 36 giờ, có khi 2 cơn/ngày.
- Đôi lúc tuy vẫn tỉnh táo nhưng có lẫn thoáng qua rồi lại tỉnh.
- Mất ngủ nặng trắng đêm từ 1-2 ngày.
- Mồ hôi ra nhiều, vã ra thành giọt.
- Từng lúc li bì hoặc vật vã, cuồng sảng.
- Nhức đầu dữ dội.
- Có lúc đái dầm (tuy chưa hôn mê).
- Nôn nhiều.
- Ỉa lỏng
- Mật độ KST P. falciparum cao ( >40.000 KST/ml máu, >2% hồng cầu nhiễm
KST).
Những triệu chứng trên chỉ là những triệu chứng nặng, không đăng ký là SRAT.
3.5. Chẩn đoán xét nghiệm:
• Tìm KST sốt rét: kết luận 1 lam âm tính phải soi đủ 100 vi trường nhất là khi lâm
sàng nghi ngờ.
• Ngoài ra có thể dựa vào một số xét nghiệm đặc hiệu khác như: QBC test (xem:
Lâm sàng và chẩn đoán SR).
. Khi bệnh nhân tử vong: sinh thiết lách, nhuộm tiêu bản, tìm KSTSR.
3.6. Chẩn đoán phân biệt SRAT thể não:
3.6.1. Dengue xuất huyết thể não (DXH thể não)
3.6.2. Viêm não Nhật Bản (VNB).
3.6.3. Xuất huyết não (XHN):
3.6.4. Loạn tâm thần do căn nguyên tâm lý:
3.6.5. Một số hội chứng não cấp: do rối loạn chuyển hoá đường (hôn mê hạ
đường huyết trong hành quân dài), do rối loạn nước và điện giải (mất nước
nội bào trong say nóng, say nắng) cũng cần phân biệt với SRAT thể não.3.7.
Dấu hiệu tiên lượng SRAT thể não:
Triệu chứng tiên lượng rất nặng bao gồm:
• Hôn mê sâu (Glasgow 3-5 điểm)
• Co giật kiểu động kinh xuất hiện muộn từ ngày thứ 3• Kèm theo tổn thương phủ
tạng: sốc, phù phổi cấp, suy gan cấp, suy thận cấp, đái ra HCT, xuất huyết (võng
mạc).
• Bạch cầu ngoại vi tăng > 12.000-15.000/ml, có bội nhiễm đường hô hấp.
- Triệu chứng tiên lượng xấu:
• Hôn mê quá 6 ngày.
• Có cơn ruỗi cứng mất não; tăng trương lực cơ.
• Có triệu chứng thần kinh định khu (liệt 1 chi, liệt nửa người)
4. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU SRAT THỂ NÃO:
4.1. Nguyên tắc điều trị SRAT thể não:
- Phát hiện sớm và cấp cứu khẩn trương ngay tại tuyến cơ sở. Lấy ngay lam máu
tìm KST và điều trị từ khi đã có chẩn đoán lâm sàng.
- Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ, vận dụng vào lứa tuổi, trọng lượng, thể
trạng. Sử dụng thuốc diệt KST theo thứ tự ưu tiên: Artemisinin và dẫn xuất,
Quinin chlohydrat, Quinin sulfat, Quinoserum v.v.. Kiểm tra chất lượng thuốc
trước khi dùng.
- Rất coi trọng khâu hồi sức cấp cứu, chăm sóc bệnh nhân phòng chống bội nhiễm
và loét.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân ngay từ đầu.
4.2. Điều trị đặc hiệu: dùng một trong các loại thuốc và phác đồ sau đây xếp
theo thứ tự ưu tiên:
4.2.1. ARTESUNAT: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch- Lọ dạng bột 60mg
- Tiêm bắp: hoà Artesunat bột + 0,6 ml Natri bicarbonat 5%.
- Nếu tiêm tĩnh mạch: hoà thêm 5,4 ml Natri clorua đẳng trương 9 0/00 hoặc
Glucoza đẳng trương cho đủ 6ml, tiêm tĩnh mạch chậm 2-3 phút.
- Phác đồ: Ngày 1: giờ đầu: 2 lọ - giờ 8: 1 lọ
Những ngày sau: mỗi ngày 2 lọ (nếu còn hôn mê)
Cả đợt: 5-7 ngày tuỳ theo thời gian tỉnh, thời gian hết
sốt và hết KST nhanh hay chậm Tổng liều: 660-900mg
Chú ý: khi pha thuốc phải lắc kỹ cho tan hoàn toàn, có dung dịch trong suốt
mới được tiêm, nếu vẩn đục hoặc màu vàng thì bỏ, không được dùng thuốc đã
pha để cũ.
4.2.2. ARTEMETHER: tiêm bắp, ống 100mg.Ngày đầu: 300 mg, chia 3 lần,
cách 8 giờ. Những ngày sau: mỗi ngày 100mg. Cả đợt: 5 ngày và 700mg. Chú ý:
theo dõi điện tim để phát hiện loạn nhịp.
4.2.3. ARTEMISININ: viên 0,25 g, hoà tan cho uống (khi còn phản xạ nuốt) hoặc
cho qua sond dạ dày (khi bệnh nhân không nuốt được).
- Chỉ định: + Không sẵn thuốc tiêm hoặc bộ dây truyền
+ Bệnh nhân đến sớm trong 6-12 giờ đầu, tối đa 24 giờ kể từ khi hôn mê.
- Phác đồ: + Giờ đầu 0,5 g (= 2 viên) (10mg/kg/lần)
+ Tiếp sau, nếu còn hôn mê: cách 6 giờ uống 2 viên (0,5 g) tới khi tỉnh
+ Từ khi tỉnh: cách 6 giờ uống 1 viên tới khi cắt sốt và hết KSTSR
+ Từ khi hết KSTSR: uống 2 viên, chia 2 lần cách 8 giờ cho đủ 5-7 ngày
4.2.4. ARTESUNAT: viên 50 mg, uống hoặc hoà tan cho qua sond dạ dày
- Chỉ định: giống như Artemisinin
- Phác đồ: + Khi hôn mê, cách 6 giờ uống 1 viên cho đến khi tỉnh
+ Từ khi tỉnh: cách 12 giờ uống 1 viên tới khi hết sốt và hết KSTSR
+ Từ khi hết KSTSR: mỗi ngày uống 1 viên cho đủ 5-7 ngày
4.2.5. VIÊN ĐẠN ARTEMISININ: 100 mg, 200 mg, 300mg
- Chỉ định + Nơi không có sẵn thuốc tiêm hoặc bộ giây truyền
+ Bệnh nhi SRAT nôn nhiều không uống được
+ Bệnh nhi SRAT không ỉa chảy
- Phác đồ: dùng liều 20 mg/kg/ngày, đặt ở hậu môn cho đến khi tỉnh thì chuyển
sang thuốc uống cho đủ 7 ngày.
4.2.6. QUININ CHLOHYDRAT: ống 0,5 g tiêm bắp thịt
- Chỉ định: khi không có sẵn Artesunat tiêm và Quinin truyền tĩnh mạch
- Phác đồ: + Giờ đầu: 1 ống 0,5 g
+ Sau đó: cách 6-8 giờ: 1 ống x 3-4 ống/ngày, cả đợt 7-10 ngày
+ Liều trung bình 24 giờ: 30-40 mg/kg ( người lớn: trung bình 24 giờ: 1,5-2g), tuỳ
thuộc cân nặng, tình trạng tim, gan, thận, thể bệnh (SR sơ nhiễm hay tái phát) và
mức độ P.falciparum ở địa phương còn nhạy với Quinin không.
4.2.7. QUININ DICHLORHYDRAT: ống 0,5g pha với dịch Natri clorua 9‰
hoặc Glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.- Liều lượng 24 giờ: trung bình
30mg/kg, tối đa 40mg/kg. Liều 1 lần: 10mg/kg, cách 6-8 giờ dùng 1 lần. Liều cả
ngày cho người 50kg: 1,5-2g.
- Phác đồ: Ngày 1: lần 1: 0,5g + 250 ml Natri clorua 9‰ (hoặc Glucose 5%), sau
đó cách 6-8 giờ 1 ống 0,5g, 1 ngày 3-4 ồng, truyền tĩnh mạch xen kẽ tiêm bắp (tuỳ
tình hình).
4.3. Điều trị triệu chứng - biến chứng:
4.3.1. Cân bằng nước điện giải:Khoảng 75% bệnh nhân SRAT thiếu nước, thiếu
Na, giảm thể tích lưu hành từ những ngày đầu (khát, môi khô, gasper (+), mắt
trũng, áp lực nhãn cầu thấp, đái ít với tỷ trọng cao.
4.3.2. Hạ sốt, an thần, chống vật vã, cuồng sảng:Khi vật vã, cuồng sảng: dùng
Diazepam (Seduxen, Valium).
4.3.3. Cắt cơn co giật kiểu động kinh:• Dùng thuốc theo 4 mức độ:
Mức Triệu chứng Thuốc dùng
độ
I Co giật cục bộ: tay, bàn chân, DIAZEPAM liều cao ± dung dịch liệt
hàm răng, nhãn cầu... hạch nhẹ
II Co giật toàn thân nhẹ: Tăng liều DIAZEPAM
- Cơn ngắn: 10 giây + DOLARGAN
- Khoảng cách: > vài giờ
III Co giật toàn thân nặng: Tăng liều DIAZEPAM
- Cơn dài: 1-2 phút giây + DOLARGAN
- Khoảng cách: 15-30 phút + GARDENAL
IV Trạng thái co giật liên tục: Như trên
Cuối cơn: tím tái, đe doạ ngạt + THIOPENTAL 1%
+ sẵn sàng nội khí quản hoặc mở khí
quản
+ Hô hấp viện trợ
4.3.4. Cấp cứu suy tuần hoàn (STH) theo nguyên nhân:Bệnh nhân SRAT thể
não ngay từ ngày đầu có thể tụt huyết áp <80 mmHg và mạch nhanh do 2 nguyên
nhân: phổ biến là do mất nước thiếu hụt thể tích lưu hành, cần bổ xung dịch và
điện giải; hiếm hơn là do sốc nhiễm trùng-nhiễm độc vì thoát dịch qua thành
mạch, máu cô, cần truyền dịch thể nhanh, nhiều, kèm theo Dopamin hoặc
Dobutamin hoặc Corticoid.
Trước một STH, cần làm xét nghiệm nước tiểu 24 giờ, tỷ trọng, hematocrit, cấy
máu, đo áp lực TMTW và duy trì ở mức 2-5 cm H2O, đo axit lactic máu.
4.3.5. Cấp cứu suy hô hấp (SHH) theo nguyên nhân:
4 nguyên nhân suy hô hấp và cách sử trí:
1 Ứ đọng đờm rãi, thở khò Hút đờm rãi, đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu, đặt
khè do hôn mê sâu + mất Canuyn Mayo; giảm liều thuốc an định thần kinh.
phản xạ nuốt hoặc cuống
lưỡi tụt.
2 Phế quản phế viêm bội Kháng sinh, thuốc ho long đờm, hút đờm rãi vô
nhiễm trùng, sát trùng ống nội khí quản - ống Crizaberg -
lỗ mở khí quản.
3 Thở Cheynes Stokes, Cho thở oxy, tăng đậm độ oxy đường vào, giải
Kusamaul (xét nghiệm pH phóng đường thở, điều trị phù não. Truyền Natri
máu, dự trữ kiềm, acid bicarbonat 1,4%; đặt nội khí quản và hô hấp viện
lactic máu). trợ.
4 Phù phổi cấp hoặc ARDS Để đầu cao, chân thấp. ngừng mọi đường truyền.
Tăng nồng độ oxy, choFurosemid 40mg tĩnh mạch,
tăng dần tới 200mg nếu không thấy kết quả. Cho
thở máy, áp lực (+) cuối kỳ thở ra. Nếu không cải
thiện: có khi phải trích huyết 250ml đựng vào túi
để sau này truyền trở lại.
4.3.6. Cấp cứu suy thận cấp (STC):• Trước một trường hợp đái ít, đầu tiên cần
loại trừ STC chức năng do thiếu nước: nếu áp lực TMTW giảm = 0 cmH2O,
hematocrit cao, bệnh nhân khát môi khô, đó là thiếu nước à cần truyền bổ sung
nhanh huyết thanh mặn - ngọt đẳng tới khi áp lực TMTW tới 5 cmH2O thì ngừng.
• STC thực thể là biến chứng của SRAT, với triệu chứng tăng Ure > 40mg% và
Creatinine máu > 3mg%, hệ số thải Na > 2%, áp lực TMTW cao nhưng vẫn đái ít
vô niệu do hoại tử ống thận.
4.3.7. Cấp cứu xuất huyết do giảm tiểu cầu hoặc đông máu rải rác nội mạch
(ĐMRRNM):Xuất huyết do giảm tiểu cầu và rối loạn ĐMRRNM ở lợi, máu cam,
dưới màng tiếp hợp, da, phủ tạng gặp ở gần 10% SRAT thể não.
Khi hematocrit < 20% cần truyền máu tươi, hoặc tiểu cầu, hoặc các yếu tố đông
máu tuỳ theo nhu cầu. Nếu thời gian Prothrombin hoặc thời gian Thromboplastin
dài, tiêm sinh tố K 10mg tĩnh mạch chậm.
4.3.8. Điều trị những biến chứng khác:• Hạ đường huyết (< 40mg%): biểu hiện
mạch nhanh nhỏ, HA hạ, khó thở, da nhớp mồ hôi, đồng tử giãn, phản xạ gân
xương giảm, hôn mê sâu hơn, xuất hiện co giật; hay gặp ở: bệnh nhân nặng, điều
trị Quinin; bệnh nhi, bệnh nhân thai nghén.
Tiêm tĩnh mạch chậm 50ml Glucose 50% (1ml/1kg trẻ em), tuỳ theo mức độ hạ
đường huyết, tiếp theo truyền Glucose 5-10% tới khi hết hạ đường huyết.
• Nhiễm khuẩn bội nhiễm:
4.4. Chăm sóc bệnh nhân:
4.4.1. Chăm sóc, theo dõi lâm sàng:
4.4.3. Nuôi dưỡng bệnh nhân sớm:.Cho ăn qua sonde chế độ lỏng, đủ calo.
4.5. Tiêu chuẩn ra viện:• Tỉnh táo, hết sốt, hết KSTSR.
• Mạch, huyết áp, thở, tiểu tiện bình thường.
• Hồng cầu, bạch cầu bình thường: hồng cầu tối thiểu ³ 3,5 triệu/mm3 máu.
• Hết nhiễm khuẩn bội nhiễm.
