"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson
THAI LẠC CHỖ (ECTOPIC PREGNANCY)
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN FV - TP.HCM
(Last update 21/06/2011)
NỘI DUNG
• Đại cương. • Các dấu hiệu của thai sớm trong tử cung. • Kỹ thuật. • Thai lạc chỗ ở vòi trứng. • Thai lạc chỗ ở buồng trứng. • Thai lạc chỗ ở đoạn sừng tử cung. • Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung. • Thai lạc chỗ trong ổ bụng. • Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ. • Clinical cases.
ĐẠI CƯƠNG
• Trước khi có những xét nghiệm và siêu âm chẩn đoán thai, Thai lạc chỗ có tần suất tử vong rất cao. Vào thập niên 70, 50% bệnh nhân khi được chẩn đoán ở trong tình trạng shock mất máu. Do vậy, phẫu thuật cần phải tiến hành ngay khi chẩn đoán được xác định. • Ngày nay, với độ nhạy của các XN ßHCG và siêu âm có độ phân giải cao, Thai lạc chỗ thường được chẩn đoán sớm hoặc kịp thời.
Peter Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 2008
• Việc điều trị Viêm vòi trứng (salpingitis) có nhiều tiến bộ, dẫn đến gia tăng các trường hợp có vòi trứng thông thương nhưng bị sẹo (scar) cũng như việc ngày càng có nhiều sản phụ được kích thích rụng trứng (ovulation induction) và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác (assisted reproduction techniques) đều làm gia tăng tần suất Thai lạc chỗ.
• Ngày nay, siêu âm, nhất là siêu âm qua ngã âm đạo, được sử dụng không chỉ trong chẩn đoán Thai lạc chỗ mà còn dùng để theo dõi những BN có nguy cơ cao, theo dõi những BN Thai lạc chỗ được điều trị nội khoa (methotrexate).
Peter Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 2008
Peter Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 2008
• Thai lạc chỗ có tần suất 1%. • Tần suất cao hơn ở phụ nữ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (PID: pelvic inflammatory disease) hoặc mang thai có sự trợ giúp.
• Lâm sàng: đau vùng chậu, ra huyết âm đạo, sờ thấy
khối ở phần phụ (tam chứng cổ điển < 50%).
• Khi thai vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng,
nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• 95% thai lạc chỗ nằm ở vòi trứng, phần lớn ở đoạn
bóng (ampulla) rồi đến đoạn eo (isthmus).
• Thai ở đoạn kẽ (interstitial) hay còn gọi là đoạn sừng (cornual): thai làm tổ phần vòi trứng băng ngang qua thành TC. Biểu hiện là túi thai trông như ở trong TC, nhưng lệch tâm với phần cơ bao quanh có đoạn rất mỏng. Thai đoạn kẽ thường vỡ muộn so với các đoạn khác nhưng khi vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng.
• Thai lạc chỗ làm tổ ở buồng trứng (ovarian ectopic
pregnancy) hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5% thai ngoài TC.
• Thai lạc chỗ làm tổ ở kênh cổ TC (cervical ectopic
pregnancy) rất hiếm (0,1%), thường thấy ở vị trí sẹo mổ lấy thai.
• Thai lạc chỗ trong ổ bụng (abdominal ectopic
pregnancy), vừa có thai trong TC vừa có thai lạc chỗ (heterotopic pregnancy) thì rất rất hiếm.
• ßHCG ≥ 1000 mIU/ml (SIS): phải thấy túi thai trong
TC. Nếu không, phải nghi ngờ thai lạc chỗ.
• Bình thường thời gian nhân đôi của ßHCG là 2 ngày. Nếu ßHCG chỉ tăng < 60% sau 48h (cid:198) Nghi ngờ khả năng thai lạc chỗ.
• Thực tế lâm sàng luôn luôn có sự phối hợp giữa thăm khám lâm sàng + ßHCG + siêu âm để cho ra chẩn đoán chính xác nhất.
ĐAU BỤNG CẤP, CÓ TRÀN DỊCH Ổ BỤNG, Ở PHỤ NỮ TRONG TUỔI SINH SẢN (cid:198) hai chẩn đoán cần phải nghĩ đến:
- ßHCG (-): vỡ nang hoàng thể. - ßHCG (+): thai lạc chỗ vỡ.
ßHCG (+), HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CÓ THỂ LÀ:
- Thai trong tử cung (intrauterine pregnancy): bình thường hoặc
không bình thường.
- Khối cạnh tử cung-buồng trứng (tubal mass, blob sign – thai lạc
chỗ vỡ).
- Không có thai trong tử cung hoặc khối cạnh tử cung-buồng trứng: 3a. Thai trong tử cung giai đoạn sớm (chưa thấy trên siêu âm). 3b. Xảy thai tiên phát (spontaneous abortion). 3c. Thai lạc chỗ (ectopic pregnancy).
CÁC DẤU HIỆU THAI SỚM TRONG TỬ CUNG (SIGNS OF EARLY INTRAUTERINE PREGNANCY-IUP)
• Dấu hiệu sớm nhất là dấu hiệu trong màng rụng (intradecidual sac sign): được thấy
khi siêu âm qua ngã âm đạo với túi thai chỉ 2mm. Độ nhạy chỉ 50%, độ đặc hiệu chỉ 70%.
• Dấu hiệu này có thể lầm với nang màng rụng (decidual cyst) và túi thai giả
(pseudogestational sac) thấy trong thai lạc chỗ.
• Xuất hiện muộn hơn dấu hiệu trong màng rụng là dấu hiệu màng rụng đôi (double decidual sac sign). Dấu hiệu này có độ tin cậy cao hơn, nhưng vẫn không loại trừ hoàn toàn đây là túi thai giả (pseudogestational sac).
Khi đã xác định thai sớm trong tử cung, ta vẫn phải khảo sát kỹ hai phần phụ. Vì đã có trường hợp vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ (heterotopic pregnancy), nhất là những trường hợp có thai nhờ sự trợ giúp.
• Thậm chí ngay cả khi thấy được yolk sac, vẫn chưa loại trừ hoàn toàn, vì đôi khi đó là cục máu đông chứ không phải là yolk sac thực sự. Do vậy, chỉ chẩn đoán chắc chắn thai sớm trong tử cung khi thấy được phôi thai với tim thai hoạt động.
KỸ THUẬT
• Khởi đầu siêu âm qua ngã thành bụng (transabdominal scan):
– Tìm khối bất thường trong ổ bụng nằm ngoài vùng khảo sát
của đầu dò âm đạo.
– Đã có những trường hợp thai lạc chỗ thấy được qua siêu âm ngã bụng mà không thấy qua ngã âm đạo, nhất là ở những thai phụ có u xơ tử cung (ngoài vùng khảo sát của đầu dò AĐ).
– Ở một số trường hợp chỉ có siêu âm qua ngã âm đạo, thì
hoặc Thai lạc chỗ bị bỏ sót, hoặc thai lạc chỗ bị nhận định lầm là thai trong tử cung.
– Tìm dịch ở khoang Morrison: nếu có dịch ở khoang này thì
có nghĩa là Tràn dịch màng bụng lượng vừa hay nhiều.
Các mặt cắt hữu ích để khảo sát khoang Morrison. Bình thường đây là một khoang ảo, khi tràn dịch màng bụng từ lượng vừa đến lượng nhiều, ta sẽ thấy xuất hiện dịch ở khoang này.
• Tiếp đến là siêu âm qua ngã âm đạo để khảo sát vùng chậu. Cho đến nay, siêu âm qua ngã âm đạo được xem là bắt buộc phải có để chẩn đoán thai lạc chỗ. • Đặc biệt lưu ý vùng trên và dưới buồng trứng, vùng giữa tử cung và buồng trứng, vì hầu hết thai lạc chỗ nằm ở vị trí này (vòi trứng). Đùng quên lưu ý vùng eo tử cung (thai ở sẹo mổ lấy thai).
• Nếu vẫn không thấy thai lạc chỗ trong vùng chậu thì BN cần phải được siêu âm lại qua ngã bụng để tìm thai lạc chỗ trong ổ bụng.
Với những thiếu nữ khai chưa có gia đình, chưa có quan hệ tình dục. Nếu trên lâm sàng nghi ngờ Thai lạc chỗ, thì siêu âm qua ngã trực tràng (transrectal sonography) là một chọn lựa để khảo sát.
THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh gián tiếp trong lòng tử cung: dày nội mạc tử cung, đôi khi có nang màng rụng (decidual cyst), hoặc có túi thai giả (pseudogestational sac) (do máu hoặc chất tiết hình thành).
THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Hình ảnh trực tiếp: Ít gặp nhưng điển hình (khi thai lạc chỗ chưa vỡ hoặc vỡ không hoàn toàn) là túi thai ở vòi trứng với phôi thai có tim thai và/hoặc yolk sac cho dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign) hoặc vòng nhẫn (bagel sign). Dấu hiệu này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạc chỗ làm tổ.
+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hồi âm của nội mạc tử cung (giúp phân biệt với nang hoàng thể có độ hồi âm kém hơn nội mạc TC).
+ Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign) (nhưng lưu ý rằng nang hoàng thể cũng cho dấu hiệu vòng lửa !).
+ Nếu không tìm thấy phôi thai, việc tìm thấy yolk sac bên trong vòng ống cũng giúp ích cho chẩn đoán thai lạc chỗ, nhưng lưu ý rằng đôi khi có sự lầm lẫn khi nhận diện yolk sac !
+ Tìm thấy phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống
giúp chẩn đoán chắc chắn.
+ Hình ảnh thường đi kèm dấu hiệu vòng ống là ứ máu vòi trứng
(hematosalpinx), tuỳ thuộc thời gian chảy máu mà máu có hồi âm trống hoặc hồi âm dày trên siêu âm.
THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%) + Để phân biệt thai lạc chỗ ở vòi trứng với nang hoàng thể ở buồng
trứng, người ta còn dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò:
- Nếu là thai lạc chỗ thì khi ta đẩy đầu dò tới-lui sẽ thấy vòng ống chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược chiều với buồng trứng.
- Trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng (thường hình thành cùng với tình trạng thai nghén) sẽ chuyển động cùng với buồng trứng.
* Tuy nhiên, nghiệm pháp đẩy đầu dò chỉ có giá trị tương đối vì nếu có sự viêm dính giữa vòi trứng và buồng trứng (thường gặp trong viêm nhiễm vùng chậu) thì khi ta đẩy đầu dò, thai lạc chỗ sẽ cùng chuyển động với buồng trứng. Do vậy, nếu thấy chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược chiều (cid:198)thai lạc chỗ, còn nếu không thì không loại trừ được thai lạc chỗ !.
THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%) - Hình ảnh trực tiếp: Thường gặp hơn là khối cạnh tử cung-buồng trứng (complex extra-ovarian adnexal mass) (thai lạc chỗ đã vỡ):
+ Khối đặc, hỗn hợp hoặc dạng nang. + Doppler: thường tăng tưới máu quanh khối cạnh TC-BT. + Khối cạnh TC-BT cũng không chuyển động cùng với buồng trứng khi ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò.
THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)
- Tràn máu màng bụng từ lượng ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.
+ Một chút dịch tự do ở túi cùng là hoàn toàn sinh lý, nhưng nếu thấy dịch ở khoang Morrison thì lúc đó phải nghĩ đến tràn dịch ổ bụng lượng vừa đến lượng nhiều (Bắt buộc phải chuyển qua dùng đầu dò qua ngã bụng để đánh giá dịch ở khoang Morrison). + Dịch do máu chảy trong ổ bụng hình thành, do vậy tuỳ theo thời gian chảy máu mà hồi âm khác nhau (máu mới chảy ở trạng thái tự do có hồi âm trống (cid:198)hồi âm mặt kính mờ (cid:198)hồi âm dày). + Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể phân biệt được giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng. Tuy nhiên, trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng(<3 mm) (trong khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch màng bụng do gan, thận, tim…). + Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày tương đương cơ tử cung thì phải nhận biết đó là máu đông, được gọi là dấu hiệu cục máu canh gác (sentinel clot sign): dấu hiệu này rất có giá trị định vị vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu – máu có nhiều thời gian hơn để đông lại).
Dày nội mạc TC Thai lạc chỗ 9 tuần còn sống
Decidual cyst điển hình nằm ở ranh giới nội mạc và cơ tử cung
Túi thai giả (phải) không có viền hồi âm dày, nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái) có viền hồi âm dày (decidua capsularis), nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign
Đôi khi hồi âm dày do máu đông tạo thành cho hình ành giả phôi thai, tuy nhiên nếu khảo sát kỹ thì không có hình ảnh rõ ràng của phôi thai, không có tim thai. Đôi khi cục máu đông có hình ảnh giả Yolk sac.
Sừng (P)
Sừng (T)
Sừng (T)
Bicornuate uterus
Right - Pseudosac
Left - Pregnancy
Túi thai giả
Tubal ring sign cạnh buồng trứng T với yolk sac. Dịch tự do túi cùng.
Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649
Túi thi với phôi thai ở vòi trứng (P) Pseudosac
Decidual cysts Right tubal ring sign
Vòng tránh thai trong TC Tubal ring với yolk sac
Tubal ring sign (các đầu mũi tên), cạnh buồng trứng (mũi tên)
Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac có hồi âm dày tương đương nội mạc tử cung.
Không thấy túi thai trong lòng TC.
Dấu hiệu vòng lửa cạnh buồng trứng, nang hoàng thể trong buồng trứng có thành hồi âm kém hơn túi thai.
Không thấy túi thai trong lòng TC.
Marjorie W. Stein, MD et al. Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum. J Ultrasound Med 2004 23:57-62.
Túi thai ngoài TC (mũi tên lớn) vách hồi âm dày tương đương nội mạc TC, dày hơn nang hoàng thể kế cận (mũi tên nhỏ).
Người ta nhận thấy rằng 2/3 số trường hợp thai lạc chỗ xảy ra cùng bên với nang hoàng thể hình thành.
Tubal ring (các đầu mũi tên) cạnh nang hoàng thể (mũi tên), dịch ổ bụng (f).
“Ring of fire” sign, RI thấp
“Ring of fire” sign
“Ring of fire” sign, RI thấp
Nang hoàng thể
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Túi thai ngoài TC với yolk sac
Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742
Túi thai ngoài TC với yolk sac
Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac và phôi thai. Tràn máu ổ bụng lượng nhiều.
Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649
“Ring of fire” sign, RI thấp
Cấu trúc nang ở buồng trứng T (các mũi tên) Khảo sát nang: ring-of-fire, yolk sac (mũi tên) ?
Khảo sát thêm: thai bình thường trong tử cung, hình ảnh giống như yolk sac thực chất là cục máu đông !
Tubal ring sign với yolk sac và phôi thai
Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742
“Ring of fire” sign
“Ring of fire” sign, RI thấp
Thai lạc chỗ ở vòi trứng hai bên !
Nang màng rụng ở nội mạc TC (decidual cyst) Ứ máu vòi trứng (hematosalpinx) (P) ngay cạnh thai ngoài.
Hematosalpinx
Khối cạnh buồng trứng không dính với buồng trứng (cid:198) Thai lạc chỗ.
Khối cạnh buồng trứng chuyển động xoay tròn ngược chiều buồng trứng (cid:198) Thai lạc chỗ.
Khối cạnh buồng trứng P: blob sign
Khối cạnh buồng trứng P: blob sign
Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742
Khối hỗn hợp cạnh TC-BT có ít dịch bao quanh
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Thai ngoài TC, biểu hiện bằng khối cạnh tử cung, tăng tưới máu, RI thấp.
Khối cạnh buồng trứng (T), nghèo tưới máu, HCG (-) < 4UI/l
Left ectopic tubal pregnancy rupture
BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG = 690, dịch có hồi âm mặt kính mờ (cid:198) Thai lạc chỗ vỡ.
BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG (+)
Hình ảnh cục máu đông rất lớn ở túi cùng (dấu hiệu cục máu canh gác), đẩy TC ra trước (cid:198) Thai lạc chỗ vỡ.
Có thai 4 tuần, đau bụng cấp, không thấy túi thai trong tử cung. SA thấy chảy máu cấp tính quanh tử cung, không thấy túi thai trong hoặc ngoài tử cung (cid:198) Mổ: nang xuất huyết vỡ. Theo dõi SA tiếp tục thấy hình thành túi thai trong tử cung.
Lưu ý rằng tràn máu màng bụng cấp tính ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể do Thai lạc chỗ vỡ - ßHCG (+), hoặc do Nang hoàng thể vỡ - ßHCG (-).
Nang buồng trứng (P) xuất huyết vỡ
THAI LẠC CHỖ Ở BUỒNG TRỨNG (0,5%)
- Cấu trúc túi thai nằm cạnh tử cung, dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò thấy túi thai dính liền với buồng trứng. - Các nang noãn bao quanh túi thai. - Thấy được sự tưới máu liên tục giữa buồng trứng và bánh nhau. * Thực tế cho thấy dễ chẩn đoán lầm với thai lạc chỗ ở vòi trứng.
Không thấy túi thai trong TC
Vicki Nisenblat, MD et al. Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as First- Trimester Missed Abortion. J Ultrasound Med 2005 24:539-543
Túi thai nằm trên buồng trứng (Ov)
Christine Comstock, MD et al. The Ultrasonographic Appearance of Ovarian Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45
Túi thai (R) nằm trên buồng trứng (O)
ß-HCG=7 139 UI/l
Cấu trúc nang noãn cạnh túi thai.
THAI LẠC CHỖ Ở ĐOẠN SỪNG TỬ CUNG (3%)
- Cornual ectopic pregnancy, còn gọi là thai lạc chỗ ở đoạn kẽ (interstitial ectopic pregnancy). Thai có thể sống đến 16 tuần tuổi. - Cấu trúc túi thai nằm ở phần cao của tử cung, lệch về một bên. - Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai ở chỗ mỏng nhất có bề dày < 5mm.
* Nếu chỗ mỏng nhất có bề dày ≥ 5mm: thai trong tử cung.
- Có thể thấy dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign) nối từ nội mạc tử cung tới túi thai (độ nhạy 80%, độ chuyên biệt 98%) (Ackerman et al). - Dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign) quanh túi thai.
Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
Cắt ngang vùng đáy TC: túi thai nằm lệch về một bên với một phần vách TC rất mỏng (2mm) (mũi tên).
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
“Ring of fire” sign Cấu trúc dạng phôi thai, không còn hoạt động tim thai (đầu mũi tên)
Lát cắt dọc qua ngã bụng thấy túi thai nằm rất cao với phần trên túi thai phồng lên (các mũi tên).
Lát cắt dọc qua ngã AĐ thấy máu (B) bao quanh tử cung, túi thai nằm cao trong TC, không có cơ tử cung bao bọc phần trên.
t ngang TC CCắắt ngang TC
CCắắt dt dọọc TC, l
bên (P) c TC, lệệch vch vềề bên (P)
CCắắt dt dọọc TCc TC
Interstitial line sign
Tubal ring (mũi tên trắng) được bao quanh một phần bởi cơ tử cung, hiện diện một đường (mũi tên mở) nối tubal ring với nội mạc tử cung (mũi tên đen). Đây được gọi là dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign).
BN có thai, đau bụng, cắt ngang tử cung thấy túi thai lệch hẳn về bên phải (cid:198) Khả năng thai lạc chỗ ở đoạn kẽ. Theo dõi sau đó cho thấy thai bình thường trong tử cung.
THAI LẠC CHỖ Ở KÊNH CỔ TỬ CUNG (0,1%)
- Cấu trúc túi thai nằm ở kênh cổ tử cung. - Tần suất cao hơn ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai (làm tổ tại vết mổ - Cesarean scar ectopic pregnancy). - Cần phân biệt với:
+ Xảy thai tiên phát đang tiến triển (spontaneous abortion-in-
progress).
+ Thai làm tổ ở đoạn thấp của tử cung (lower uterine segment).
Vết sẹo sau mổ lấy thai
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
SA qua ngã AĐ, TC gập trước, túi thai với yolk sac và phôi thai.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
SA qua ngã AĐ, TC gập sau, túi thai với yolk sac và phôi thai có tim thai (+).
Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai
Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai
Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai (mũi tên). Tim thai (+). SA hướng dẫn chích MTX (methotrexate) vào túi thai.
Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai (mũi tên). Tim thai (+).
TC gập sau (cid:198) thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai. Điều trị bằng Methotrexate + chích Potassium chloride vào các túi thai.
TC gập sau, IVF (cid:198) thai đôi làm tổ tại vị trí mổ lấy thai. Điều trị bằng Methotrexate + chích Potassium chloride vào các túi thai.
Hình ảnh siêu âm 1 ngày trước Thai lạc chỗ ở kênh cổ TC (không thấy tim thai) ?
Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
Spontaneous abortion-in-progress
THAI LẠC CHỖ TRONG Ổ BỤNG (rất hiếm)
- Cho đến nửa đầu quý I, thai lạc chỗ trong ổ bụng có thể không phân biệt được với thai lạc chỗ ở vòi trứng, vì thai trong ổ bụng có thể nằm liền cạnh đáy tử cung. Từ nửa sau quý I, nếu thai ngoài TC vẫn còn sống thì gợi ý rất nhiều đến thai lạc chỗ trong ổ bụng, bởi vì vòi trứng không thể chứa nổi một túi thai quá lớn. - Tỷ lệ tử vong của sản phụ có thai lạc chỗ trong ổ bụng cao hơn nhiều so với các thai lạc chỗ khác, vì tần suất xuất huyết trong ổ bụng cao hơn. - Thai nhi thường chết sớm, tuy vậy đôi khi thai nhi có sống đến quý II, thậm chí quý III. - Thai trong ổ bụng cần phải phẫu thuật loại bỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật thường không thể loại bỏ hoàn toàn bánh nhau. Siêu âm lúc này đóng vai trò theo dõi sự hấp thu bánh nhau, cũng như các biến chứng có thể xảy ra (áp xe, xuất huyết). - Thai lạc chỗ trong ổ bụng có thể hình thành theo hai cách:
+ Thai làm tổ trực tiếp trong ổ bụng (primary abdominal pregnancy). + Thai làm tổ ở vòi trứng rồi sau đó làm tổ lại (reimplant) trong ổ bụng
(second abdominal pregnancy) sau khi: - Hoặc vòi trứng vỡ. - Hoặc túi thai bị tống xuất qua loa vòi để vào ổ bụng.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Túi thai nằm phía trên và tách rời khỏi TC (các mũi tên ngắn) Thai nhi khá lớn trong ổ bụng, nhau bám mặt trước.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
TC giới hạn rõ, không có túi thai trong TC. Thai nhi khá lớn trong ổ bụng (mũi tên ngắn), PL: bánh nhau.
Thai nhi 14 tuần trong ổ bụng Túi thai giả trong lòng tử cung
Eric Delabrousse et al. Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings. AJR 1999; 173:1377-1378
Túi thai với phôi thai có tim thai (+), 11-12 tuần nằm ở bờ dưới gan (P)
Jung Whee Lee et al. Retroperitoneal Ectopic Pregnancy. AJR 2005; 184:1600-1601
Túi thai nằm cạnh dưới thận (T) gây trướng nước thận (T) độ I.
Sau mổ: thai trong ổ bụng Khối ở hố chậu P: khả năng là đầu thai nhi
BN nữ, 33 tuổi, trễ kinh 2 tuần, ra huyết âm đạo: Thăm khám thấy bụng mềm, ra ít dịch nâu ở cổ TC. SA qua ngã AĐ không thấy có thai trong hoặc ngoài TC, có nang hoàng thể buồng trứng P. ß–hCG = 36.800U/l (cid:198) Khả năng thai lạc chỗ.
Sau 24h, ß–hCG không giảm (cid:198) nạo buồng tử cung: không thấy mô thai.
Sau nạo, ß–hCG tiếp tục tăng (48h: 39.770, 72h: 42.380) (cid:198) mổ bụng thám sát: có 1 lượng máu nhỏ (150ml) trong ổ bụng, ngoài ra TC và phần phụ bình thường với một nang hoàng thể nhỏ buồng trứng P.
BN được chụp CT đầu-ngực-bụng có chích thuốc tương phản để loại trừ u bài tiết ß–hCG: phát hiện 1 cấu trúc giàu tưới máu, không đồng nhất ở vùng rốn lách
SA thực hiện sau khi có kết quả CT: khối tròn hồi âm dày với trung tâm hồi âm trống, dấu hiệu vòng lửa (+) (cid:198) thai lạc chỗ
Retroflexed Retroflexed Incarcerated Incarcerated Uterus Uterus
VỪA THAI TRONG TỬ CUNG VỪA THAI LẠC CHỖ (HETEROTOPIC PREGNANCY) (rất hiếm)
- Siêu âm thấy được cả thai ở trong, lẫn thai ở ngoài tử cung. - Cần phải nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân có thai trong tử cung bị đau bụng cấp có tràn máu ổ bụng nhiều.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Thai lạc chỗ ở vòi trứng (T), cạnh buồng trứng. Hai túi thai đều có yolk sac, một túi thai trong TC (mũi tên ngắn), một túi thai ở cạnh (T) TC (mũi tên dài).
Thai trong TC (mũi tên) và thai lạc chỗ ở buồng trứng P (đầu mũi tên)
Tim thai của thai trong TC và của thai lạc chỗ
Hai túi thai đều có yolk sac, một túi thai trong TC (mũi tên ngắn), một túi thai ở cạnh (P) TC (mũi tên dài).
Một thai trong TC, một thai lạc chỗ ở kênh cổ TC
IVF, thai 15 tuần: SA qua ngã bụng thấy 2 túi thai R và L. Túi thai bên trái (hai hình dưới) không có cơ tử cung bao quanh. Mổ: 1 thai trong, 1 thai lạc chỗ trong ổ bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• • Marjorie W. Stein, MD et al. Sonographic Comparison of the Tubal Ring of
Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum. J Ultrasound Med 2004 23:57-62. • Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004;
•
183:737-742 Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718
• Vicki Nisenblat, MD et al. Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as
First-Trimester Missed Abortion. J Ultrasound Med 2005 24:539-543
• Christine Comstock, MD et al. The Ultrasonographic Appearance of Ovarian
•
Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45 Jung Whee Lee et al. Retroperitoneal Ectopic Pregnancy. AJR 2005; 184:1600- 1601
• Eric Delabrousse et al. Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings. AJR
1999; 173:1377-1378
• Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I -
Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649
• Yael Yagil, MD et al. Splenic Pregnancy - The Role of Abdominal Imaging. J
Ultrasound Med 2007 26:1629-1632
