THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO LAO

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Báo cáo lại và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng – trong và sau phúc mạc - cho thận mất chức năng do lao qua 14 trường hợp đầu tiên. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 14 trường hợp đầu tiên thực hiện cắt thận qua nội soi ổ bụng cho thận mất chức năng do lao niệu trong thời gian từ 5/2003 đến 11/2006. Tuổi bệnh nhân trung bình là 44,5 (16-72), với 6 nam và 8 nữ. Có 2 nhóm bệnh nhân:...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO LAO

THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO LAO TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo lại và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng – trong và sau phúc mạc - cho thận mất chức năng do lao qua 14 trường hợp đầu tiên. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 14 trường hợp đầu tiên thực hiện cắt thận qua nội soi ổ bụng cho thận mất chức năng do lao niệu trong thời gian từ 5/2003 đến 11/2006. Tuổi bệnh nhân trung b ình là 44,5 (16-72), với 6 nam và 8 nữ. Có 2 nhóm bệnh nhân: nhóm cắt thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc và nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Chúng tôi dùng 3 - 4 trocar để cắt thận đơn giản. Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu. Kết quả: 6 bệnh nhân cắt thận bên trái, 8 bệnh nhân cắt thận bên phải. Có 4 trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc và 10 trường hợp nội soi sau phúc mạc. Kỹ thuật mổ: bóc tách quanh thận ngoài vỏ bao thận: 13 trường hợp, bóc tách quanh thận dưới bao và ngoài bao thận: 1 trường hợp. Thời gian mổ trung bình: 163,3 phút (140-180). Lượng máu mất ước tính: 60 ml (30–150).
Tai biến trong khi mổ: 1 trường hợp thủng phúc mạc lỗ nhỏ (nội soi sau phúc mạc). Năm trường hợp chuyển mổ hở (35,7%): 4 trường hợp do viêm dính quanh thận nhiều tạo một bao xơ dày bao lấy thận, trong đó có trường hợp lao thận dạng bướu; 1 trường hợp chảy máu nhiều do “oozing” do viêm dính quanh thận nhiều. Không có truyền máu quanh mổ. Rút ống dẫn lưu sau mổ 3,66 ngày (2 -7); thời gian nằm viện sau mổ: 4,3 ngày (1 -7). Kết luận: Tuy tỉ lệ chuyển mổ hở còn cao, cắt thận mất chức năng do lao bằng nội soi ổ bụng là khả dĩ với điều kiện hiện tượng viêm dính quanh thận không quá dày đặc. Với sự cải tiến kỹ thuật mổ, cắt thận qua nội soi ổ bụng sẽ không còn là chống chỉ định trong thận mất chức năng do lao nữa. ABSTRACT Objectives: Report and assess the feasibility of laparoscopic nephrectomy – intraperitoneal and retroperitoneal - for tuberculous nonfunctioning kidneys by our 14 initial cases. Materials and Method: Review of 14 initial cases of laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys from May 2003 to November 2006. Patients’ mean age: 44.5 (16 – 72), with 6 males and 8 females. There were 2 groups: intraperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Three to 4 ports were used to perform simple nephrectomy. Outcome assessed in the postoperative recovery.
Results: 6 patients underwent left nephrectomy, 8 underwent right nephrectomy. There were 4 intraperitoneal laparoscopic nephrectomies and 10 retroperitoneoscopic nephrectomies. Operative technique: extracapsular perirenal dissection: 13 cases, extracapsular and subcapsular perirenal dissection: 1 case. Mean operating time: 163.3 minutes (140-180), estimated blood loss: 60 ml (30–150), intraoperative incident: 1 small-hole peritoneal penetration (retroperitoneoscopic nephrectomy). There were 5 conversions (35,7%): 4 cases with dense perinephric adhesions, in which one pseudotumoral TB; 1 case with active haemorrhage due to perinephric inflammatory oozing. There was no perioperarive blood transfusion. Drain removal at day 3.66 post.op (2 – 7); post.op hospital stay: 4.3 days (1 – 7). Conclusion: Although the conversion rate was quite high, laparoscopic nephrectomy for tuberculous non functioning kidneys is possible on condition that the perinephric inflammation and adhesions are not too dense. With the refinements of operative technique, laparoscopic nephrectomy should not be contraindicated for tuberculous non functioning kidneys anymore.
ĐẶT VẤN ĐỀ Thận mất chức năng do lao niệu ngày nay là một trong những chỉ định cắt thận do bệnh lý thận lành tính(6,10). Cắt thận trong trường hợp này thường có những khó khăn kỹ thuật do tình trạng viêm dính tạo nhiều mô xơ ở vùng quanh thận(8,9,13). Một số tác giả(4,7,16) xem đây là chống chỉ định của phẫu thuật cắt thận nội soi. Bài viết này đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng – ngã trong và sau phúc mạc -qua14 trường hợp thận mất chức năng do lao niệu. TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Tư liệu Hồi cứu 14 bệnh nhân được mổ cắt thận nội soi do thận mất chức năng do lao từ tháng 5/2003 đến 11/2006. 1 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là bướu thận, 6 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là thận ứ nước mất chức năng, 7 bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là thận mất chức năng do lao. Phương pháp thực hiện Chẩn đoán lao niệu bằng xét nghiệm nước tiểu Tìm vi khuẩn kháng axít-cồn, phản ứng PCR, cấy nước tiểu trên môi trường Lowenstein-Jensen. Chẩn đoán hình ảnh và chức năng thận
Siêu âm Phát hiện thận ứ nước, niệu quản giãn, thận teo, hoặc bướu thận đi kèm. UIV Để xác định thận không hoạt động, chức năng thận đối diện..… Xạ hình thận Đánh giá chức năng thận riêng rẽ, xác định thận đã mất chức năng hoặc giảm chức năng nặng. CT scanner thận Khi nghi ngờ có bướu thận đi kèm (siêu âm). CT cũng giúp xác định cấu trúc thận bệnh (độ ứ nước, thận ứ mủ,…) hoặc tổn thương lao trong chủ mô thận. Phẫu thuật nội soi cắt thận dùng 2 ngã vào Nội soi ổ bụng trong phúc mạc và nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng(3,4,13). Kỹ thuật mổ: xử lý cuống thận trước, cắt niệu quản và tách quanh thận sau để tránh chảy máu. Theo dõi hậu phẫu Ghi nhận ngày bệnh nhân có gaz lại, ngày rút thông dẫn lưu, biến chứng hậu phẫu, ngày xuất viện.
KẾT QUẢ Trong thời gian từ 5/2003 đến 11/2006 có 14 bệnh nhân. Bệnh nhân Tuổi Từ 16 -72 tuổi. Trung bình: 44,5 tuổi. Giới Nam: 6; Nữ: 8 Bên cắt thận Bên trái: 6 bệnh nhân; Bên phải: 8 bệnh nhân ASA I: 3 bệnh nhân; II: 8 bệnh nhân; III: 3 bệnh nhân Lâm sàng Đau lưng: 14 / 14 Đau vùng bìu (lao mào tinh): 1 / 14 Sốt: 1 / 14 Rối loạn đi tiểu: 8 /14 Cận lâm sàng Siêu âm Thận ứ nước độ II: 3 / 14 Bướu thận phải 66mm (?): 1 / 14
Thận ứ nước độ III: 10 / 14 Thận teo bất kể độ ứ nước: 3 / 14 UIV 1 bệnh nhân không làm UIV, chỉ làm CT vì siêu âm nghi bướu thận (?). Thận có vôi hóa, câm:1 / 13; Thận câm:11 / 13; Thận kém chức năng: 1 / 13 (Hình 1A). UPR 2 trường hợp: thấy nghẹt niệu quản nội thành. Xạ hình thận 1 bệnh nhân không làm xạ hình (vì CT nghi bướu thận) 12 / 13 trường hợp thận câm trên xạ hình, 1 / 13 chức năng thận trái = 19% (Hình 1B). A
Hình 1A: UIV chức năng thận trái kém. Hình 1B: Xạ hình thận: chức năng thận trái giảm nặng (19%) CT scanner thận 1 trường hợp là trường hợp siêu âm có bướu thận phải: CT nghi bướu AML 5cm (?), xuất huyết gây máu tụ dưới bao thận (Hình 2 A,B) Hình 2A: CT thấy tụ máu dưới bao thận phải.
Hình 2. A, CT thấy tụ máu dưới bao thận phải. B, CT thấy bướu cực dưới thận phải Phẫu thuật Số trocar Trừ 5 trường hợp chuyển mổ hở 3 trocar: 5 trường hợp; 4 trocar: 4 trường hợp Ngã vào 4 / 14 trường hợp nội soi ổ bụng trong phúc mạc. 10 / 14 trường hợp nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Kỹ thuật mổ Bóc tách quanh thận ngoài bao thận: 13 trường hợp Bóc tách quanh thận dưới bao và ngoài bao thận: 1 trường hợp
Thời gian mổ (phút) Từ 140 – 180, trung bình: 163,3 Lượng máu mất ước tính (ml) Trừ 5 trường hợp chuyển mổ hở Từ 30 – 150, trung bình: 60 ml Tai biến trong khi mổ 1 trường hợp nội soi sau phúc mạc làm thủng phúc mạc lỗ nhỏ do viêm dính quanh thận nhiều. Chuyển mổ hở 5 / 14 trường hợp (35,7%), đều là nội soi sau phúc mạc. 4 trường hợp do viêm dính quanh thận nhiều, mô viêm tạo một bao xơ dày bao lấy thận, trong đó có 1 trường hợp lao thận dạng bướu, 1 trường hợp ca đầu tiên chưa có kinh nghiệm, tay nghề còn non. 1 trường hợp chảy máu nhiều do “oozing” do viêm dính quanh thận nhiều, cuống thận nằm trong cân Gerota dày, không xử lý được bằng nội soi. Hậu phẫu Nhu động ruột trờ lại (ngày) Trung bình: 1,83 (1 -3)
Rút ống dẫn lưu (ngày) Trung bình: 3,66 (2 – 7) Nằm viện sau mổ (ngày) Trung bình: 4,3 (1 – 7) Kết quả bệnh học thận Đại thể Thận ứ nước: 7 / 14; Thận ứ mủ: 2 / 14 Thận ứ nước, teo: 4 /14; Dạng bướu thận: 1 / 14 Vi thể Lao thận: 13 / 14; Viêm thận bể thận xơ hoá: 1 / 14 BÀN LUẬN Chỉ định cắt bỏ thận mất chức năng do lao niệu sinh dục Quan điểm hiện nay của các tác giả đối với thận mất chức năng do lao một bên nghiêng nhiều về cắt bỏ thận. Các tác giả chủ trương cắt bỏ thận: Kerr (1969)(11) khuyến cáo cắt bỏ cơ quan tổn thương nặng do lao. Wong và Lau (1980)(20) chủ trương mổ thám sát cho tất cả bệnh nhân thận mất chức năng do lao để (1) Cứu thận trước một tổn thương bế tắc đường
tiểu trên (2) Lấy bỏ một nguồn nhiễm trùng (3) Làm giảm thời gian điều trị và thời gian lành bệnh. Flechner và Gow (1980)(3) nhận thấy các biến chứng muộn như apxe vùng lưng và cao huyết áp xảy ra nhiều năm sau khi ngưng điều trị thuốc lao d ù bệnh nhân đã sạch trùng, có thể là do tái hoạt các vi khuẩn. Tỉ lệ cao huyết áp ở bệnh nhân thận mất chức năng một bên do lao là 23,2%, và 2/3 bệnh nhân sau cắt thận huyết áp trở về bình thường. Osterhage (1980) khảo sát trên vi thể các mẫu bệnh phẩm cắt thận lao thấy mặc dầu bệnh nhân đã được tiệt trùng 50% các mẫu thận vẫn có vi khuẩn kháng axit-cồn. Abbou (1982)(1) chủ trương cắt thận mất chức năng do lao khi phối hợp với hóa trị lao ngắn ngày. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật thì phải điều trị lao dài ngày. Gow (1998)(6), Johnson (2002)(10) chỉ định cắt thận khi: (1) thận mất chức năng có hay không có vôi hóa (2) tổn thương lan tỏa ở thận, kèm theo cao huyết áp hay hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (3) có bướu thận đi kèm. Đối với 2 tác giả này, cắt bỏ thận là không bàn cãi trong thận mất chức năng do lao niệu. Các tác giả không chủ trương cắt bỏ thận:
Bloom (1970)(2) theo dõi lâu dài 25 trường hợp thận mất chức năng do lao thấy hiếm khi cần phải cắt bỏ thận vì các biến chứng muộn như cao huyết áp, viêm thận bể thận tái phát, đau lưng hay bệnh lao tái hoạt. Teklu (1976)(17) chủ trương không cắt bỏ thận khi thận mất chức năng không có triệu chứng với điều kiện BK nước tiểu phải âm hóa trên nuôi cấy và hóa trị lao dài ngày. Chúng tôi thiên về cắt bỏ thận mất chức năng do lao. Trong thực tế chúng tôi sợ bỏ sót thận hóa mủ nếu không mổ thám sát(14). Quan điểm về phẫu thuật cắt bỏ thận mất chức năng do lao bằng nội soi Một số tác giả như Gaur(4), Gupta(7), Rassweiler(16) xem thận mất chức năng do lao là một thách thức về kỹ thuật và là chống chỉ định tương đối cho nội soi sau phúc mạc do hiện tượng dính quanh thận dày đặc và tỉ lệ chuyển mổ hở cao có thể đến 80%. Trong mổ hở cắt thận mất chức năng do lao chúng tôi cũng đã trải nghiệm điều này. Tuy nhiên, trong thời gian qua, ngay trong trung tâm của chúng tôi với kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc của Chuyên(18) thấy có 3 trường hợp lao thận thành công, trong đó có trường hợp không dính quanh thận nhiều như trong Y văn mô tả nên chúng tôi mạnh dạn áp dụng cho nội soi cắt thận lao mất chức năng.
Hemal (2000)(8) đã thực hiện thành công 7/9 trường hợp cắt thận mất chức năng do lao qua nội soi sau phúc mạc với tỉ lệ chuyển mổ hở là 22%. Hai trường hợp chuyển mổ hở của ông là 2 ca đầu tiên khi ông chưa cải tiến kỹ thuật mổ, thì bóc tách quanh thận ngay từ đầu gây chảy máu nhiều phải dẫn đến mổ hở. Trong 7 trường hợp còn lại ông đều thành công nhở cải tiến kỹ thuật mổ: đặt túi bóc tách ngoài cân Gerota, vào bóc tách và xử lý cuống thận từ đầu theo như Gill mô tả(5), sau đó mới bóc tách quanh thận chủ yếu đi ngoài cân Gerota tránh được chảy máu vì mặt phẳng này ít chảy máu. Như vậy, kỹ thuật này giống như cắt thận trong bướu thận. Ông cho rằng tỉ lệ chuyển mổ hở này là chấp nhận được tuy còn cao hơn so với các bệnh lý thận lành tính khác. Từ đó Hemal khuyến cáo không nên xem thận mất chức năng do lao là chống chỉ định của phẫu thuật cắt thận nội soi nữa. Trong 14 trường hợp của chúng tôi 9 trường hợp mổ nội soi thành công Có 4 trường hợp nội soi trong phúc mạc đều thành công và 5 trường hợp nội soi sau phúc mạc: 1 trường hợp dính quanh thận nhiều phải kết hợp tách quanh thận dưới vỏ bao và ngoài vỏ bao thận (trường hợp này thử cố gắng tách quanh thận ngoài cân Gerota cũng không được), 4 trường hợp còn lại không dính quanh thận nhiều, tách quanh thận ngoài vỏ bao thận (1 trường hợp thận ứ mủ, 1 trường hợp thận ứ nước, 2 trường hợp thận hơi teo, 1
trường hợp thận kích thước bình thường). Trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc chúng tôi luôn đặt túi bóc tách ngoài cân Gerota, sau đó chúng tôi xẻ cân Gerota như những trường hợp cắt thận mất chức năng do nguyên nhân khác vào tìm thận và bóc tách cuống thận trong cân Gerota. Như vậy phẫu thuật nội soi thành công khi hiện tượng viêm dính quanh thận không quá nhiều tuy bóc tách quanh thận có gặp nhiều khó khăn hơn bệnh lý thận khác. Ngoài kỹ thuật xử lý mạch máu thận ngoài cân Gerota và tách quanh thận ngoài cân Gerota như Hemal giới thiệu(8,9), qua những trường hợp nội soi thành công của chúng tôi, ta thấy cũng có thể cắt cuống thận trong cân Gerota và tách quanh thận dưới vỏ bao thận hoặc ngoài vỏ bao thận. Nội soi trong phúc mạc có tỉ lệ thành công cao hơn nội soi sau phúc mạc không? Vì số liệu còn ít nên chưa thể khẳng định tuy nội soi trong phúc mạc có ưu thế phẫu trường rộng rãi hơn, bóc tách cuống thận ở mặt trước dễ dàng hơn? 5 trường hợp chuyển mổ hở 5 trường hợp này đều mổ sau phúc mạc. Một trường hợp là lao thận giả bướu, 4 trường hợp khác: 1 trường hợp là ca đầu thiếu kinh nghiệm mổ nội soi, 3 trường hợp còn lại mô viêm dính quanh thận dày đặc, trong đó có 2 trường hợp không tiếp cận được cuống thận ngay từ đầu, một trường hợp
chảy máu nhiều do “oozing” lúc bóc tách quanh thận. 3 trường hợp này lúc chuyển mổ hở cũng gặp nhiều khó khăn. Trường hợp chẩn đoán trước mổ là bướu thận Chẩn đoán trước mổ là bướu AML hoặc bướu chủ mô thận phải. Vì không khẳng định được là bướu gì nên quyết định vào cuống thận ngoài cân Gerota (cắt thận rộng) và sau khi kẹp cắt động mạch thận thì không bóc tách được tĩnh mạch thận vì bao xơ bọc quanh tĩnh mạch rất dày. Tiến hành bóc tách quanh thận ngoài cân Gerota thấy rất dính làm thủng phúc mạc làm hẹp phẫu trường nên phải chuyển mổ hở. Sau mổ thấy đại thể thận có cấu trúc như bướu chủ mô thận cực dưới (Hình 3A,B). Mô học thận: lao thận. Sau mổ thử vi khuẩn kháng acid-cồn trong nước tiểu bệnh nhân thấy dương tính. A
B Hình 3. A, B, bệnh phẩm thận: lao thận đại thể dạng bướu chủ mô thận.Vi thể: mô thận có các nang lao gồm chất hoại tử bã đậu trung tâm, bao quanh là các limpho bào thoái hóa và đại bào Langhans (Số tiêu bản 7267) Đây là một trường hợp lao thận giả bướu điển hình. Trong 14 trường hợp lao niệu thể giả bướu của Le Guillou (12) chỉ có 1 trường hợp giả bướu ở thận, 9 trường hợp là giả bướu bàng quang. Trong trường hợp lao giả bướu thận ông nhấn mạnh vai trò chẩn đoán phân biệt của CT, tuy nhiên trường hợp của chúng tôi CT cũng chẩn đoán nhầm là bướu thận. Chúng tôi nghĩ rằng CT có thể giúp ích trong chẩn đoán trước mổ mức độ viêm dính quanh thận nhiều hay ít để tiên lượng khả năng thành công của phẫu thuật nội soi. So sánh với loạt cắt thận nội soi cho tất cả các bệnh lý thận nói chung Tác giả Số Số ĐườngThời NgàyThươngChuyển bệnh trocarvào gian nằm tật mổ hở nhân viện (%) mổ
(phút) (%) Rassweiler,482 4 Trong 188 5,5 14 9,4 1998(16) PM Sau PM Chuyên và136 3 - 4 Trong 127,8 5,2 7,4 8,1 PM Hoàng, 2006 (19) Sau PM Loạt này14 3-4 Trong 163,3 4,3 0 35,7 (lao thận) PM Sau PM Từ bảng trên ta thấy cắt thận nội soi trong lao thận có thời gian mổ lâu hơn và tỉ lệ chuyển mổ hở cao hơn hẳn cắt thận nội soi cho tất cả các bệnh lý thận. KẾT LUẬN
Trong điều kiện của chúng tôi, cắt thận mất chức năng do lao bằng nội soi ổ bụng – trong phúc mạc và sau phúc mạc - là khả dĩ với điều kiện hiện tượng viêm dính quanh thận không quá dày đặc. Về kỹ thuật mổ để tránh chảy máu nhiều và để dễ thành công nên xử lý cuống thận trước (ngoài bao hoặc trong bao Gerota) và tách quanh thận có thể tách ngoài bao Gerota như kỹ thuật của Hemal hoặc dưới vỏ bao thận hoặc ngoài vỏ bao thận như kỹ thuật của chúng tôi.