Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
33
TÌNH TRẠNG CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH CHỦ
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ
Phạm Nguyễn Phương Hà1, Trần Ngọc Hữu Đức2, Lê Anh Thư3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Canxi hóa động mạch là một biến chứng rất thường gặp, làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch
và tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ. Nghiên cứu này nhằm xác định
(1) tỷ lệ canxi hóa động mạch chủ (ĐMC) và (2) các yếu tố nguy cơ của canxi hóa ĐMC ở bệnh nhân lọc máu
định kỳ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiến hành trên những bênh nhân trên 18
tuổi, lọc máu định kỳ tại khoa Thận Nhân tạo, bênh viên Chơ Rây TP Hồ Chí Minh, từ tháng 7/2018 đến hết
tháng 4/2019. Điểm canxi hóa ĐMC ngực được tính theo Ogawa đề nghị và điểm canxi hóa ĐMC bụng được
tính theo Kauppila.
Kết quả: Nghiên cứu thu nhận tổng cộng 140 bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu định kỳ (nữ giới 60,7%)
có tuổi trung vị là 53 (39,2; 65,7) tuổi. Có 107 (76,4%) bệnh nhân có canxi hóa ĐMC, với tỷ lệ có canxi hóa
ĐMC ngực và ĐMC bụng lần lượt là 67,9% và 65,7%. Tỷ lệ có canxi hoá ĐMC ngực độ 2 trở lên là 54,3%. Tỷ
lệ bệnh nhân có điểm canxi hoá ĐMC bụng từ 4 trở lên là 51,4%. Điểm canxi hoá ĐMC ngực cao hơn ở nhóm có
bệnh mạch vành so với nhóm không có bệnh mạch vành (p <0,01), và ở nhóm có suy tim so với nhóm không suy
tim (p <0,01). Điểm canxi hoá ĐMC bụng cao hơn ở nhóm có so với nhóm không có bệnh mạch vành (p <0,01).
Tình trạng canxi hoá ĐMC có liên quan với tuổi cao, nồng độ canxi ion hoá cao và nồng độ prealbumin máu thấp
(p <0,05).
Kết luận: Canxi hoá mạch máu là một vấn đề đáng được quan tâm ở bệnh nhân lọc máu định kỳ. Nên thực
hiện xét nghiệm chụp X quang thường quy ở tất cả bệnh nhân lọc máu định kỳ để đánh giá nguy cơ tim mạch
toàn diện hơn.
Từ khóa: canxi hoá động mạch chủ, lọc máu
ABSTRACT
AORTIC CALCIFICATION IN DIALYSIS PATIENTS
Pham Nguyen Phuong Ha, Tran Ngoc Huu Duc, Le Anh Thu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 3 - 2021: 33 - 38
Objectives: Vascular calcification is commonly seen, increases cardiovascular and all-cause mortality in
patients on chronic hemodialysis. This study is to determine (1) aortic calcification (AC) and (2) risk factors of AC
in dialysis patients.
Methods: A cross sectional study was carried out in dialysis patients aged 18 or more, followed up at
Dialysis Department, Cho Ray Hospital, from July 2018 to the end of April 2019. Aortic arch calcification
(AoAC) score was calculated according to Ogawa and abdominal aortic calcification (AbAC) score was calculated
according to Kauppila.
Results: A total of 140 patients was enrolled, of them 60.7% female. Median age of the studied population
was 53 (39.2, 65.7) years. The prevalence of AC was 76.4%, AoAC 67.9% and AbAC 65.7%. The AoAC
1Khoa Thận Nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy 2Khoa Nội Cơ Xương Khớp, bệnh viện Chợ Rẫy
3Bộ môn Nội, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Nguyễn Phương Hà ĐT: 0909.873.735 Email: phuongha3007@gmail.com
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
34
classification grade 2 or more prevalence was 54.3%. The AbAC score of 4 or more prevalence was 51.4%. The
higher socre of AoAC was observed in group with coronary disease and heart failure (p <0.01). Similarly, AbAC
score was higher in group with coronary disease. There were relationships between AC and older age, more
elevated ionised calcium level, and lower prealbumin level (p <0.05).
Conclusions: Aortic calcification is a relevant problem in patients on hemodialysis. Routine X ray should be
carried out in all those patients in order to have a comprehensive assessement of cardiovascular risk.
Keywords: aortic calcification, hemodialysis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng canxi hóa mạch máu là một biến
chứng rất thường gặp của bệnh thận mạn giai
đoạn cuối, chủ yếu do những rối loạn chuyển
hóa canxi phospho. Tỷ lệ canxi hóa động mạch
chủ (ĐMC) bụng trên bệnh nhân suy thận mạn
lọc máu định kỳ lên đến 81%(1). Canxi hóa mạch
máu làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và
tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân
suy thận mạn lọc máu định kỳ(2). Dù vậy, biến
chứng này vẫn chưa được quan tâm đúng mức
trên nhóm bệnh nhân này. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ canxi hóa
ĐMC và các yếu tố nguy cơ của canxi hóa ĐMC
ở bệnh nhân lọc máu định kỳ.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bênh nhân trên 18 tuổi suy thận mạn giai
đoạn cuối (bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo
KDIGO 2012(3)) được lọc máu định kỳ từ một
năm trở lên tại khoa Thận Nhân tạo, bênh viên
Chơ Rây TP. Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có thai, sinh hiệu không
ổn định.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7/2018 đến hết tháng 4/2019.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Các bước tiến hành
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được
chụp phim X quang ngực thẳng để tìm canxi hóa
ĐMC ngực (Hình 1), và phim X quang cột sống
thắt lưng tư thế nghiêng để tìm canxi hóa ĐMC
bụng (Hình 2). Các bệnh nhân được lấy máu làm
xét nghiệm sinh hoá tại thời điểm trước lọc máu.
Hình 1: Tính điểm canxi hóa ĐMC ngực theo Ogawa
T. Nguồn: Ogawa, Hemodial Int, 2009(0)
Điểm
Thành sau
Thành trước
1
0
2
1
3
2
3
3
9
6
12
12
Hình 2: Tính điểm canxi hóa ĐMC bụng theo
Kauppila LI. Nguồn: Kauppila, Atherosclerosis, 1997(5)
Biến số nghiên cứu
Điểm canxi hóa ĐMC ngực (AoAC) được
tính theo phương pháp do tác giả Ogawa T(4).
Điểm canxi hóa ĐMC bụng (AbAC) được
tính theo phương pháp của tác giả Kauppila LI(5).
Các phương pháp thống kê sẽ được trình
bày chi tiết trong phần kết quả nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu thu nhận tổng cộng 140 bệnh
nhân bệnh thận mạn lọc máu định kỳ (nữ giới
60,7%). Tuổi trung vị của dân số nghiên cứu là
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
35
53 (39,2; 65,7) tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi,
lớn nhất là 90 tuổi. Các đặc điểm cơ bản của dân
số nghiên cứu được mô tả trong Bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
(N=140)
Đặc điểm
Giá trị
Số năm bệnh thận mạn
10 (6; 15)
Số năm lọc máu
7 (3,25; 11)
BMI
21,45 (19,03; 24,18)
Protid (g/dL)
6,4 (6; 6,7)
Albumin (g/dL)
3,7 (3,5; 3,9)
Prealbumin (mg/dL)
31,2 (8,38)
Hemoglobin (g/L)
104,36 (22,08)
Canxi ion hóa (mmol/L)
1,09 (1; 1,16)
Thấp (< 1 )
33 (23,6%)
Bình thường (1-1,5)
100 (71,4%)
Cao (>1,5)
7 (5%)
Phospho (mg/L)
47,95 (15,51)
Thấp (<25)
5 (3,6%)
Bình thường (25-45)
58 (41,4%)
Cao (>45)
77 (55%)
PTH (pg/mL)
257,95 (81,13; 518)
Thấp (<90)
39 (27,9%)
Bình thường (90-400)
53 (37,9%)
Cao (>400)
48 (34,3%)
25-OH Vitamin D (nmol/L)
66,42 (24,05)
Bình thường (≥50)
109 (77,9%)
Thiếu vitamin D (25-49)
30 (21,4%)
Thiếu vitamin D nặng (<25)
1 (0,7%)
Trong Bảng 1, các biến số định tính được
trình bày ở dạng n(%), các biến số định lượng có
phân phối chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung
bình (độ lệch chuẩn), nếu có phân phối không
chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung vị (khoảng
tứ phân vị 25, 75).
Dân số nghiên cứu của chúng tôi có thời gian
lọc máu định kỳ trung bình là 7 năm. Khoảng
1/3 bệnh nhân có nồng độ canxi ion hóa thấp,
còn lại trong giới hạn bình thường, chỉ một tỷ lệ
nhỏ ở mức cao. Hơn nửa dân số nghiên cứu có
tăng phospho máu. Nồng độ PTH máu phân bố
đều trong 3 mức thấp, bình thường, cao. Có đến
¼ số bệnh nhân có tình trạng thiếu vitamin D.
Nghiên cứu của chúng tôi có 107 (76,4%)
bệnh nhân có canxi hóa ĐMC, với tỷ lệ có canxi
hóa ĐMC ngực và ĐMC bụng lần lượt là 67,9%
và 65,7%. Các đặc điểm canxi hóa ĐMC được
trình bày cụ thể trong các bảng sau.
Bảng 2: Đặc điểm canxi hóa động mạch chủ ngực
Đặc điểm
Giá trị
AoAC(%)
28,12 (0; 62,5)
Nhỏ nhất - Lớn nhất
0-100
Độ 0 (AoAC = 0) (n (%))
45 (32,1%)
Độ 1 (AoAC =1-24%) (n (%))
19 (13,6%)
Độ 2 (AoAC =25-49%) (n (%))
30 (21,4%)
Độ 3 (AoAC ≥ 50 %) (n (%))
46 (32,9%)
AoAC: điểm canxi hóa ĐMC ngực, trình bày ở dạng trung
vị (khoảng tứ phân vị 25,75)
Khoảng 2/3 dân số nghiên cứu có tình trạng
canxi hóa ĐMC ngực, trong đó hơn nửa dân số
có canxi hóa ĐMC ngực mức độ nặng (độ 2, 3)
(Bảng 2).
Bảng 3: Đặc điểm canxi hóa ĐMC bụng
Đặc điểm
Giá trị
AbAC
4 (0; 15)
Nhỏ nhất - Lớn Nhất
0-24
AbAC < 4 điểm
68 (48,6%)
AbAC ≥ 4 điểm
72 (51,4%)
AbAC: Điểm canxi hóa ĐMC bụng, trình bày ở dạng
trung vị (khoảng tứ phân vị 25,75)
Hơn nửa số bệnh nhân có canxi hóa động
mạch chủ bụng có ý nghĩa với điểm AbAC ≥4
điểm (Bảng 3).
Điểm canxi hóa động mạch chủ ngực của
nhóm có bệnh mạch vành cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm không có bệnh mạch vành, nhóm suy
tim cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy
tim. Điểm canxi hóa ĐMC bụng ở nhóm có bệnh
mạch vành cao hơn nhóm không có bệnh mạch
vành (Bảng 4).
Bảng 4: Mối liên quan giữa canxi hóa ĐMC ngực và các bệnh tim mạch
Tiền sử bệnh lý
AoAC
p
AbAC
p
Tăng huyết áp
Không
31,25 (18,75; 75)
0,09
14,5 (4; 21,25)
0,14*
Có
62,5 (37,5; 81,25)
17 (8; 23)
Bệnh mạch vành
Không
34,37 (18,75; 64,06)
<0,01
7 (4; 19)
<0,01*
Có
68,5 (18,75; 81,25)
20 (13; 23)
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
36
Tiền sử bệnh lý
AoAC
p
AbAC
p
Bệnh mạch máu não
Không
43,75 (18,75; 75)
0,14
16 (5; 21)
0,34*
Có
37,5 (31,25; 62,5)
18 (13; 21)
Suy tim
Không
37,5 (18,75; 62,5)
<0,01
8 (5; 20)
0,08*
Có
71,85 (18,75; 81,25)
18,5 (10,75; 23)
AoAC: điểm canxi hóa ĐMC ngực AbAC: điểm canxi hóa ĐMC bụng, trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 25,75)
* Phép kiểm Mann Whitney
Bảng 5: Mối liên quan giữa canxi hóa ĐMC ngực và các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Phân độ canxi hóa ĐMC ngực
P
Độ 0 (n=45)
Độ 1 (n=19)
Độ 2 (n=30)
Độ 3 (n=46)
Tuổi (năm)
45,5 (35,7; 53,2)
50,5 (41,5; 62)
50,5 (38; 67,2)
63 (52; 69,5)
<0,01*
Giới nam (n(%))
16 (35,6%)
10 (52,6%)
13 (43,3%)
16 (34,8%)
0,52†
Đái tháo đường
6 (13,3%)
4 (21,1%)
4 (13,3%)
12 (26,1%)
0,37†
Cholesterol
151,5 (34,6)
165,2 (40,6)
153,2 (33,7)
157,1 (38,9)
0,56††
HDL-cholesterol
30 (27; 36)
31 (26; 40)
36 (26; 43)
36 (27; 41)
0,56*
LDL-cholesterol
80 (29,6)
88,6 (27,1)
78,3 (29,6)
90,8 (32,7)
0,21††
Triglyceride
150 (94; 220)
132 (82; 211)
125 (75; 251)
119 (82;174)
0,24*
Ca ion hóa
1,05 (0,96; 1,12)
1,12 (1,02; 1,18)
1,11 (1-1,16)
1,11 (1,05;1,2)
0,02*
Phospho
47,7 (17,4)
49,4 (19,1)
46,6 (13,6)
48,5 (13,4)
0,93††
PTH
228 (68; 473)
85 (243; 478)
328 (81; 530)
282 (69; 760)
0,46*
Vitamin D
69,3 (22,0)
69,6 (16,3)
70,2 (30,4)
59,9 (23,7)
0,18††
Prealbumin
32,91 (8,5)
33,57 (5,79)
32,05 (9,91)
27,99 (7,31)
0,01††
Albumin
3,7 (3,5; 4)
3,7 (3,38; 3,93)
3,7 (3,5; 3,98)
3,6 (3,4; 3,9)
0,5*
Protein
6,45 ( 5,98; 6,93)
6,2 (5,88; 6,68)
6,45 (6,13; 7,05)
6,4 (5,9; 6,68)
0,43*
* Phép kiểm Wilcoxon † Phép kiểm Chi2 †† Phép kiểm ANOVA
Trong Bảng 5, các biến số định tính được
trình bày ở dạng n (%), các biến số định lượng có
phân phối chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung
bình (độ lệch chuẩn), nếu có phân phối không
chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung vị (khoảng
tứ phân vị 25, 75).
Không có sự liên quan giữa các yếu tố nguy
cơ tim mạch kinh điển và tình trạng canxi hóa
ĐMC ngực ngoại trừ tuổi. Nồng độ canxi ion
hóa và prealbumin máu có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa các phân nhóm canxi hóa
động mạch chủ ngực (Bảng 5).
Trong Bảng 6, các biến số định tính được
trình bày ở dạng n (%), các biến số định lượng có
phân phối chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung
bình (độ lệch chuẩn), nếu có phân phối không
chuẩn sẽ được trình bày ở dạng trung vị (khoảng
tứ phân vị 25, 75).
Không có sự liên quan giữa các yếu tố nguy
cơ tim mạch kinh điển và tình trạng canxi hóa
ĐMC bụng ngoại trừ tuổi và đái tháo đường.
Ghi nhận có sự khác biệt về nồng độ canxi ion
hóa và prealbumin giữa nhóm có canxi hóa
ĐMC bụng AbAC <4 và nhóm canxi hóa ĐMC
bụng AbAC ≥4 (Bảng 6).
Bảng 6: Mối liên quan giữa canxi hóa ĐMC bụng và các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Phân độ canxi hóa ĐMC bụng
P
AbAC <4 (N=68)
AbAC ≥4 (N=72)
Tuổi (năm)
42 (36;54)
62 (49,5; 69,5)
<0,01*
Giới nam (n(%))
27 (39,7%)
28 (38,9%)
0,92†
Đái tháo đường (n(%))
8 (11,8%)
18 (25%)
0,04†
Cholesterol
154,6 (34,19)
156,49 (38,94)
0,77††
HDL-cholesterol
32 (27; 39)
32 (24; 39,5)
0,38*
LDL-cholesterol
82,93 (27,68)
85,72 (33,08)
0,59††
Triglyceride
142 (89;210)
122 (81;211,5)
0,61*
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021
Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
37
Yếu tố nguy cơ
Phân độ canxi hóa ĐMC bụng
P
AbAC <4 (N=68)
AbAC ≥4 (N=72)
Ca ion hóa
1,07 (0,96; 1,16)
1,1 (1,04; 1,18)
0,02*
Phospho
47,64 (17,08)
48,25 (13,98)
0,82††
PTH
271,7 (79,9; 496,7)
258,9 (82; 541,4)
0,86*
Vitamin D
69,69 (21,50)
63,28 (26,02)
0,12††
Prealbumin
32,76 (9,08)
29,73 (7,43)
0,03††
Albumin
3,7 (3,5; 4)
3,7 (3,5; 3,9)
0,77*
Protein
6,4 (5,9; 6,8)
6,4 (6; 6,8)
0,93*
* Phép kiểm Mann Whitney † Phép kiểm Chi2 †† Phép kiểm Student
BÀN LUẬN
Tỷ lệ canxi hóa ĐMC ngực trong nghiên cứu
của chúng tôi là 67,9% cao hơn nghiên cứu của
Lee CT là 57%(7) và Komatsu M là 58,1%(8). Phân
độ canxi hóa ĐMC ngực của chúng tôi cũng ghi
nhận tỷ lệ cao ở độ 2 và độ 3 (54,3%) so với hai
nghiên cứu trên (34% và 20,9%). Thời gian lọc
máu trung bình trong dân số của hai nghiên cứu
này lần lượt là 4,3 ± 3,7 và 5,8 ± 6,4 năm trong khi
đó bệnh nhân của chúng tôi lọc máu trong thời
gian dài hơn 7 (3,25-11) năm có thể lý giải cho sự
khác biệt này. Bệnh nhân có thời gian bệnh thận
mạn càng lâu, lọc máu càng kéo dài thì những
biến chứng rối loạn canxi phospho, lắng đọng
canxi mạch máu và mô mềm càng tăng lên.
Tỷ lệ canxi hóa ĐMC bụng trong nghiên cứu
của chúng tôi là 65,7%. Các nghiên cứu cho tỷ lệ
khác nhau từ 34% đến 81%(1,0). Có lẽ cỡ mẫu tác
động lớn đến tỷ lệ canxi hóa ĐMC bụng trong
các nghiên cứu được quan sát. Dù sao tỷ lệ này
trên bệnh nhân lọc máu định kỳ cũng cao một
cách đáng lo ngại. Vì vậy, KDIGO 2017 khuyến
cáo bệnh nhân bệnh thận mạn từ giai đoạn 3a
đến giai đoạn 5 cần thực hiện Xquang cột sống
lưng nghiêng là một lựa chọn thay thế cho
CTscan để phát hiện tình trạng canxi hóa mạch
máu(10). Những bệnh nhân có tình trạng canxi
hóa mạch máu được xem là nhóm có nguy cơ
tim mạch cao nhất. Tỷ lệ canxi hóa ĐMC bụng
có ý nghĩa AbAC ≥4 điểm trong nghiên cứu
chúng tôi chiếm tỷ lệ 51,4%. Tỷ lệ này khá tương
đồng với 2 nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu định kỳ của Hong D là 49,1%(11) và
Lee SM là 50,9%(12).
Canxi hoá ĐMC có liên quan với nguy cơ
tim mạch. Chúng tôi nhận thấy những bệnh
nhân có bệnh mạch vành hoặc suy tim có điểm
canxi hoá ĐMC cao hơn so với nhóm không có.
Điều này cũng được quan sát thấy trong các
nghiên cứu trước đây(7,13).
Bàn về các yếu tố nguy cơ của canxi hoá
ĐMC, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có
canxi hoá ĐMC ngực và ĐMC bụng đều có độ
tuổi cao hơn nhưng bệnh nhân không có canxi
hoá. Hầu hết các nghiên cứu của các tác giả khác
cũng nhận thấy bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ
có canxi hoá ĐMC càng cao(1,2). Điều này cũng
phù hợp với sinh bệnh học của tình trạng canxi
hoá mạch máu theo tuổi.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển như
giới nam, đái tháo đường, rối loạn lipid máu
không có vai trò nổi trội đối với tình trạng canxi
hóa mạch máu trên bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu định kỳ. Thay vào đó, nhóm canxi hóa
ĐMC ngực và canxi hoá ĐMC bụng càng nặng
thì nồng độ canxi ion hóa càng cao. Điều này
cũng được quan sát thấy trong các nghiên cứu
trước đây(7). Trên bệnh nhân bệnh thận mạn,
những rối loạn nội môi về canxi, phospho, PTH,
FGF23 đóng vai trò ưu thế hơn trong sinh bệnh
học canxi hóa mạch máu(14).
Tương tự, tình trạng dinh dưỡng đánh giá
bằng trị số prealbumin máu khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa các phân nhóm canxi hóa ĐMC
ngực và canxi hoá ĐMC bụng. Gần đây, hàng
loạt nghiên cứu ngày càng chỉ ra rằng tình trạng
dinh dưỡng có mối tương quan với canxi hóa
ĐMC trên BN suy thận mạn lọc máu định kỳ(0,15).