M u s :

ộ ậ

Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ẫ ố 01/KK­BH  (Ban hành kèm theo Thông tư ố s  28/2011/TT­BTC ngày   28/02/2011 c a B  Tài chính)

ậ ạ ả

Ế ả

Ấ ạ

Ừ ả

ế ỳ

T  KHAI KH U TR  THU  THU NH P CÁ NHÂN ể   ể ơ ở (Dành cho c  s  giao đ i lý b o hi m tr  thu nh p cho đ i lý b o hi m) [01] K  tính thu : Tháng/Quý……… Năm ...……

ầ ầ ầ [02] L n đ u: ứ [03] Bô s̉ ung l n th :

ườ ộ i n p thu [04] Tên ng ế:…………………………………………………........................

ố ế            [05] Mã s  thu :

ỉ ị

ậ [08] T nh/thành

ệ ạ [10] Fax:..........................[11] Email: ..............................

ế ế ạ :…..

[06] Đ a ch : ……………………………………................................................................. ỉ ệ [07] Qu n/huy n: .....................  ph : ........................................................ [09] Đi n tho i:……………….. [12] Tên đ i lý thu  (n u có) ……………………….....................................................

ố ế            [13] Mã s  thu :

ỉ ị

ậ [16] T nh/thành

ệ ạ [18] Fax: .................. [19] Email: ...................................

ợ ồ

[14] Đ a ch : ………………………………………………………………………………. ỉ ệ [15] Qu n/huy n: ......................  ph : ........................................................ [17] Đi n tho i: ........................   ế ố ạ [20] H p đ ng đ i lý thu : S :  .....................................Ngày:..............................................

ơ ị ề ồ ệ Đ n v  ti n: Đ ng Vi t Nam

ỉ Ch  tiêu

ố ề S  ti n

Stt

1

T ng thu nh p tr  cho đ i lý b o hi m trong k

[21]

2

[22]

ổ T ng thu nh p tr  cho đ i lý b o hi m thu c di n kh u  trừ

ế

3

ậ T ng s  thu  thu nh p cá nhân đã kh u tr

[23]

ố ệ ệ ị ướ c pháp lu t v ậ ề

ố ệ ữ Tôi cam đoan s  li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr nh ng s  li u đã khai./.

Ngày ......tháng ….....năm …....

ƯỜ Ộ

Ế ặ

I N P THU  ho c

ƯỜ Ộ

NG Ợ

Đ I DI N H P PHÁP C A NG

I N P THU

NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU ọ H  và tên: …………………… ề ỉ ứ Ch ng ch  hành ngh

ố s :..........

ế

ứ ụ Ký, ghi rõ h  tên; ch c v  và đóng d u (n u có)