C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI KH U TR THU THU NH P CÁ NHÂNỜ Ấ Ừ Ế Ậ
(Dành cho c s giao đi lý b o hi m tr thu nh p cho đi lý b o hi m)ơ ở ạ ả ể ả ậ ạ ả ể
[01] K tính thu : Tháng/Quý……… Năm ...……ỳ ế
[02] L n đu: ầ ầ [03] Bô sung l n th : ầ ứ
[04] Tên ng i n p thuườ ộ ế:…………………………………………………........................
[05] Mã s thu :ố ế
[06] Đa ch : …………………………………….................................................................ị ỉ
[07] Qu n/huy n: ..................... ậ ệ [08] T nh/thành ỉ
ph : ........................................................ố
[09] Đi n tho i:………………..ệ ạ [10] Fax:..........................[11] Email: ..............................
[12] Tên đi lý thu (n u có)ạ ế ế :…..
……………………….....................................................
[13] Mã s thu :ố ế
[14] Đa ch : ……………………………………………………………………………….ị ỉ
[15] Qu n/huy n: ...................... ậ ệ [16] T nh/thành ỉ
ph : ........................................................ố
[17] Đi n tho i: ........................ ệ ạ [18] Fax: .................. [19] Email: ...................................
[20] H p đng đi lý thu : S : ợ ồ ạ ế ố
.....................................Ngày:..............................................
Đn v ti n: Đng Vi t Namơ ị ề ồ ệ
Stt Ch tiêuỉS ti nố ề
1 T ng thu nh p tr cho đi lý b o hi m trong kổ ậ ả ạ ả ể ỳ [21]
2T ng thu nh p tr cho đi lý b o hi m thu c di n kh u ổ ậ ả ạ ả ể ộ ệ ấ
trừ[22]
3 T ng s thu thu nh p cá nhân đã kh u trổ ố ế ậ ấ ừ [23]
Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu t vố ệ ị ệ ướ ậ ề
nh ng s li u đã khai./.ữ ố ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
H và tên: ……………………ọ
Ch ng ch hành ngh ứ ỉ ề
Ngày ......tháng ….....năm …....
NG I N P THU ho c ƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P THUẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ Ế
M u s : ẫ ố 01/KK-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư
s 28/2011/TT-BTC ngàyố
28/02/2011 c a B Tài chính)ủ ộ
s :..........ốKý, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u (n u có)ọ ứ ụ ấ ế