M u s :
Ộ
Ộ
Ủ
ộ ậ
ự
ạ
Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
ủ
ộ
ẫ ố 01/KKBH (Ban hành kèm theo Thông tư ố s 28/2011/TTBTC ngày 28/02/2011 c a B Tài chính)
Ờ
Ậ
ậ ạ ả
Ế ả
Ấ ạ
Ừ ả
ế ỳ
T KHAI KH U TR THU THU NH P CÁ NHÂN ể ể ơ ở (Dành cho c s giao đ i lý b o hi m tr thu nh p cho đ i lý b o hi m) [01] K tính thu : Tháng/Quý……… Năm ...……
ầ ầ ầ [02] L n đ u: ứ [03] Bô s̉ ung l n th :
ườ ộ i n p thu [04] Tên ng ế:…………………………………………………........................
ố ế [05] Mã s thu :
ỉ ị
ậ [08] T nh/thành
ố
ệ ạ [10] Fax:..........................[11] Email: ..............................
ế ế ạ :…..
[06] Đ a ch : ……………………………………................................................................. ỉ ệ [07] Qu n/huy n: ..................... ph : ........................................................ [09] Đi n tho i:……………….. [12] Tên đ i lý thu (n u có) ……………………….....................................................
ố ế [13] Mã s thu :
ỉ ị
ậ [16] T nh/thành
ố
ệ ạ [18] Fax: .................. [19] Email: ...................................
ợ ồ
[14] Đ a ch : ………………………………………………………………………………. ỉ ệ [15] Qu n/huy n: ...................... ph : ........................................................ [17] Đi n tho i: ........................ ế ố ạ [20] H p đ ng đ i lý thu : S : .....................................Ngày:..............................................
ơ ị ề ồ ệ Đ n v ti n: Đ ng Vi t Nam
ỉ Ch tiêu
ố ề S ti n
Stt
ể
ậ
ả
ạ
ả
ổ
ỳ
1
T ng thu nh p tr cho đ i lý b o hi m trong k
[21]
ể
ệ
ậ
ả
ạ
ả
ấ
ộ
2
[22]
ổ T ng thu nh p tr cho đ i lý b o hi m thu c di n kh u trừ
ế
ấ
ổ
ố
ừ
3
ậ T ng s thu thu nh p cá nhân đã kh u tr
[23]
ố ệ ệ ị ướ c pháp lu t v ậ ề
ố ệ ữ Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr nh ng s li u đã khai./.
Ngày ......tháng ….....năm …....