M u s :

Ộ

Ủ

Ộ

Ệ

ự

ạ

ủ

ộ

ẫ ố 01/TBH (Ban hành kèm theo Thông tư  ố s  156/2013/TT­BTC  ngày   6/11/2013 c a  B  Tài chính)

C NG HOÀ Xà H I CH  NGHĨA VI T NAM ộ ậ                                                  Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

T  KHAI

THU  Ế Ả

Ể

Ố Ớ Ổ

Ờ Đ I V I T  CH C NH N TÁI B O HI M N

C NGOÀI

Ứ ỳ

ƯỚ [01]  K  tính thu :  Quý  ................năm ..….

ứ 

ổ

ầ              [03] B  sung l n th :

ầ ộ

ừ ệ ấ

ầ :.............................................................

ệ ạ ạ ỉ i Vi

ố ỉ

ậ ệ

Ậ ế                    [02]  L n đ u:    ế       [04] Bên Vi t Nam kh u tr  và n p thu  thay ế ố [16][05] Mã s  thu : ị [06] Đ a ch  văn phòng/đ i lý t ệ [07] Qu n/huy n:..................................... ạ [09] Đi n tho i:........................................

t Nam:...................................................................... [08] T nh/thành ph :......................................... [10] Fax:.......................[11] E­mail:.................

ậ ổ ứ ể ả :............................................................. c ngoài

ướ ư ị c ngoài:............................................................................

ạ ướ i n ế ạ ướ ư ố c c  trú:  ..........................................................................

...............

i n ướ [12] Tên T  ch c nh n tái b o hi m n [13] N c c  trú:................................................................................................................. ỉ ụ ở [14] Đ a ch  tr  s  chính t [15] Mã s  thu  t

ế ế ..........................................................................................

ạ ố

[16] Tên đ i lý thu  (n u có): ế [16][17] Mã s  thu : ị

ố ỉ

ệ ạ

ậ ệ ợ ế ố ạ ồ ỉ [18] Đ a ch :................... [20] T nh/thành ph :.......................................... [19] Qu n/huy n:....................................  [22] Fax:.......................[23] E­mail:.................. [21] Đi n tho i:........................................ [24] H p đ ng đ i lý thu : S .................................................ngày..................................

ơ ị ề

ồ

ệ

Đ n v  ti n: Đ ng Vi

t Nam

1

ố STT ỉ Ch  tiêu

Mã chỉ  tiêu Mã chỉ  tiêu ố ỹ ế  S  lu  k năm

S  phát   sinh quý  này

ổ [26]

ể ho t đ ng tái b o hi m

ừ I 1 2 II [25] [27] [28] [29]

ộ

T ng doanh thu [25]=[27]+[28] ả ừ ạ ộ Doanh thu t Doanh thu khác ả ả Các kho n gi m tr  doanh thu  [29]=[30]+[31] ả Các kho n thu h ả Các kho n chi khác  ế ậ ị 1 2 III Doanh thu ch u thu  thu nh p doanh [30] [31] [32] [33]

nghi p [32]=[25]­[29]

ệ ỷ ệ ệ ế IV T  l [34]

ậ  (%) thu  thu nh p doanh nghi p tính ế trên doanh thu ch u thu

ệ ế ị V Thu  thu nh p doanh nghi p phát sinh [35]

ố ả VI [36] [37]

ễ ệ ố ị 1 tránh [38]

ậ trong k  ỳ [35]=[32]x[34] ỳ ễ ế S  thu  mi n, gi m trong k   [36]=[38]+[39] ả ế S  thu  mi n, gi m theo Hi p đ nh  ầ ế đánh thu  hai l n ả ễ S  thu  mi n, gi m khác ả ộ ế ế ố ố 2 VII S  thu  ph i n p trong k ỳ [40]=[35]­[36] [39] [40] [41]

ố ệ ệ ị ướ ậ ề c pháp lu t v

Tôi cam đoan s  li u khai trên là đúng và ch u hoàn toàn trách nhi m tr ố ệ ữ nh ng s  li u đã khai./.

...., ngày .......tháng …....năm …....

Ạ Ế Ế ặ I N P THU  ho c Ủ NG Ệ Ạ ƯỜ Ộ Ợ Đ I DI N H P PHÁP C A NG ƯỜ Ộ   I N P

ứ ụ

(Ký, ghi rõ h  tênọ

ấ ) , ch c v  và đóng d u

THUẾ ọ ứ NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên:……. ỉ Ch ng ch  hành ngh ề s :.ố ......

2

3