M u s :

ủ

ộ

.

ẫ ố 01/TSDĐ (Ban hành kèm theo Thông tư  ố s   156/2013/TT­BTC ngày 6/11/2013 c a B  Tài chính

Ộ

Ộ

Ủ

Ệ

ộ ậ

ự

ạ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

Ề Ử Ụ Ờ Ấ T  KHAI TI N S  D NG Đ T

 [01]  K  tính thu :

ầ

ỳ ầ [02]  L n đ u ế Theo t ng l n phát sinh    ầ ừ ứ  ầ               [03]  B  sung l n th    ổ

ấ

ề ử ụ  ch c, cá nhân s  d ng đ t (SDĐ): ộ

ệ ế ổ ứ ỉ ử ạ

ế ế ế

ố ỉ ị

ố

ệ ạ

ạ

ề ề ậ ả ị 1. Tên t ị 1.1. Đ a ch  g i thông báo n p ti n SDĐ: ệ 1.2. Đi n tho i liên h  (n u có):                            Fax                                  email: ạ 1.3 Đ i lý thu  (n u có) :..................................................................................... 1.4. Mã s  thu : ............................................................................................. 1.5. Đ a ch :  ................................................................................................... ỉ 1.6. Qu n/huy n: ................... T nh/Thành ph : ..................................... 1.7. Đi n tho i: .....................   Fax: .................. Email: .................. 1.8. H p đ ng đ i lý thu  s  :................................ngày................................................. ạ 2. Gi y t ấ   i các kho n 1, 2 và 5 Đi u 50 Lu t Đ t

ậ ệ ợ ồ ế ố ấ ờ ề  v  quy n SDĐ (quy đ nh t ồ đai), g m:

ặ ử ấ

ị ể 3. Đ c đi m th a đ t: ỉ ử ấ 3.1. Đ a ch  th a đ t:

ườ ị ấ ố ố ườ ng (xã, th  tr n)

ỉ ố ệ

ị ố ặ ề ườ ẻ

ử ụ ụ

ấ c quy n s  d ng đ t:  ngày.......... tháng...........năm........

ể ề ử ụ ấ ượ ố ử ụ

2):

ấ

ệ 4.1.Đ t t

ẻ S  nhà ….           Ngõ (ngách, h m, …)             Đ ng ph  …. ph ậ …................. Qu n (huy n)…................. ......T nh (Thành ph )…..  ử ấ 3.2. V  trí th a đ t (m t ti n đ ng ph  hay ngõ, h m): ử ụ ể ạ ấ ướ ụ 3.3. Lo i đ t tr c khi chuy n m c đích s  d ng: ạ ấ 3.4. Lo i đ t sau khi chuy n m c đích s  d ng: ể ờ 3.5. Th i đi m đ ồ 3.6. Ngu n g c s  d ng đ t: ề ử ụ ộ 4. Di n tích n p ti n s  d ng đ t (m ấ ở ạ i nông thôn: ứ ạ ấ ở :

ấ ở ự ấ ỉ ọ ị ứ l a ch n tính giá UBND c p t nh quy đ nh

ệ ế

ấ ở a) Trong h n m c giao đ t  Trong đó:  ạ Di n tích trong h n m c giao đ t  (n u có): b) Ngoài h n m c giao đ t :

t

ạ ứ ị ấ ở ạ i đô th : 4.2. Đ t  ử ụ ệ a) Di n tích s  d ng riêng:

1

ấ ở ự ấ ỉ ọ ị ứ l a ch n tính giá UBND c p t nh quy đ nh

ệ ế

Trong đó:  ạ Di n tích trong h n m c giao đ t  (n u có): b) Di n tích s  d ng chung:

ấ ử ụ ấ ả

ấ ấ ả ỷ ả ệ ồ ụ ị 4.3. Di n tích đ t s n xu t, kinh doanh, d ch v : ệ   4.4. Di n tích đ t s n xu t nông nghi p, lâm nghi p, nuôi tr ng thu  s n, làm

ộ ố ượ ừ ề ượ ễ ề ặ ả c gi m tr  ti n SDĐ ho c thu c đ i t c mi n, gi m ti n ng đ

ườ

ỗ ợ ề ấ ướ

t h i, h  tr  v  đ t: ế c (n u có): ứ ng thi ấ ấ ả ạ ậ ả ệ ệ ệ mu i:ố ả ượ ả 5. Các kho n đ ấ ế ử ụ s  d ng đ t (n u có): ệ ạ ự ế ồ ố ề  b i th 5.1. S  ti n th c t ộ ấ ố ề ử ụ 5.2. S  ti n s  d ng đ t, thuê đ t đã n p tr ề ử ụ 5.3. Mi n, gi m ti n s  d ng đ t (ghi rõ căn c  văn b n quy ph m pháp lu t áp

ễ ụ d ng)

ượ ễ ả ng đ

ả ừ ề ứ

ừ ề ề ử ụ ứ ề ấ ấ

ừ ề   ặ ộ ố ượ ấ ờ ứ c mi n, gi m (ho c gi m tr ) ti n  ch ng minh thu c đ i t 6. Gi y t ế ấ ử ụ ồ   ứ ả ả  v  chi phí b i s  d ng đ t (n u b n sao thì ph i có công ch ng) và các ch ng t ộ   ỗ ợ ấ ấ ườ  v  ti n s  d ng đ t, ti n thuê đ t đã n p ng đ t, h  tr  đ t,  ch ng t th ướ c... tr

ố ệ ệ ị ướ Tôi xin cam đoan s  li u kê khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v  s ậ ề ố

ệ li u kê khai./.

...,Ngày......... tháng........... năm..........

Ạ

Ế

ƯỜ Ộ

Ế ặ I N P THU  ho c

Ạ

Ế

ọ ứ

NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên: ề ố ỉ Ch ng ch  hành ngh  s :

Ủ ứ ụ

ọ

NG ƯỜ Ộ Ệ Ợ I N P THU               Đ I DI N H P PHÁP C A NG ế ấ                          (Ký, ghi rõ h  tên, ch c v   và đóng d u (n u có))

2