TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2020
11
hạ niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc. Trong
nghiên cứu hạch có nhóm gần và nhóm xa,
nhưng nhóm xa âm tính thật nhiều. Do đó cần
có nhiều nghiên cứu cắt lớp vi tính ung thư dạ
dày và tập trung nhóm hạch gần, đặc biệt nhóm
3, nhóm 6 và nhóm 4.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Blaker H Blank S, Schaible A et al, (2012)
"Impact of pretherapeutic routine clinical staging
for the individualization of treatment in gastric
cancer patients.".Langenbeck's archives of surgery/
Deutsche Gesellschaft furChirurgie, 397: 45–55.
2. Choi J.I., Joo I.,, Lee J. M., (2014) "State-of-
the-art preoperative staging of gastric cancer by
MDCT and magnetic resonance imaging". World J
Gastroenterol, 20 (16), 4546-4557.
3. Y.L. and Cunningham Chua, D. (2007) "The UK
NCRI MAGIC Trial of Preoperative Chemotherapy in
Resectable Gastric Cancer: Implications for Clinical
Practice."Annals of Surgical Oncology, 14, 2687-2690.
4. Japanese Gastric Cancer Association (2011)
"Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd
English edition". Gastric cancer, 14 (2), 101-112.
5. Kim H. J., Kim A. Y., Oh S. T., et al. (2005)
"Gastric Cancer Staging at Multi–Detector Row CT
Gastrography: Comparison of Transverse and
Volumetric CT Scanning 1".Radiology, 236(3), 879-885.
6. Kim JW. (2012) "Diagnostic performance of 64-
section CT using CT gastrography in preoperative T
staging of gastrc cancer according to 7th edition of
AJCC cancer staging manual". European Radiology,
22 (3), pp. 66-654.
7. Lucia Barni. Lorenzo Bruno., Gaia Masini.,
Sabrina Pacciani., el al (2014) "Multiple
Detector-Row CT in Gastric Cancer Staging:
Prospective Study ". 1438 - 1449.
8. Shirakabe Hikoo (2007) "Radiology of the Stomach
and Duodenum".7, 6 - 22 - 25 - 30- 72 - 147.
TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC GAN Ở CÔNG NHÂN
TIẾP XÚC TRINITROTOLUEN
Nguyễn Mai Hạnh*, Trần Ngọc Dũng*,
Nguyễn Văn Ba*, Nguyễn Bá Vượng*.
TÓM TẮT3
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm tổn thương mô bệnh
học gan ở những công nhân tiếp xúc với Trinitrotoluen
(TNT). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
nghiên cứu mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án 40 công
nhân làm việc trong các phân xưởng sản xuất, chế
biến, bảo quản, đóng gói TNT, có tiếp xúc với TNT
trong nhiều năm, được khám và điều trị tại khoa A7 –
bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 1/2019 đến tháng
3/2019. Kết quả: Tổn thương gan xảy ra ở 100% các
công nhân có tiếp xúc với TNT, nam 77.5%, nữ
22,5%. Tuổi trung bình ở các công nhân là
46,23±3,95 tuổi. Thời gian tiếp xúc trung bình 19,57
± 5,12 năm, trong đó khoảng thời gian 20 – 25 năm
chiếm tỉ lệ cao nhất 55%. Tình trạng giảm hồng cầu
và giảm huyết sắc tố là 2,5%. Tỉ lệ tăng ALT, AST,
GGT lần lượt là 30%, 7,5% và 67,5%. Tổn thương mô
bệnh học phân theo giai đoạn Metavir, giai đoạn F0
chiếm tỉ lệ lớn nhất 82,5%, sau đó là F1 15%, F2
2,5%. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học thoái hóa
hạt chiếm tỉ lệ lớn nhất chiếm 97,5%, tiếp đến là thoái
hóa rỗ 92,5%, thoái hóa mỡ 20%. Kết luận: Tổn
thương gan gặp ở hầu hết các công nhân có tiền sử
tiếp xúc với TNT, chủ yếu là thoái hóa tế bào gan, xâm
nhiễm các tế bào viêm đơn nhân và ít tổn thương xơ.
Từ khóa:
TNT, mô bệnh học, Metavir.
*Bệnh viện 103, Học viện Quân y
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Ba
Email: bsnguyenvanba@yahoo.com
Ngày nhận bài: 3/2/2020
Ngày phản biện khoa học: 22/2/2020
Ngày duyệt bài: 11/3/2020
SUMMARY
HISTOPATHOLOGICAL INJURY IN LIVER
OF WORKERS EXPOSED TO TNT
Objectives: To study the characteristics
histopathology of liver tissue lesions in workers exposed
to TNT. Subjects and methods: cross-sectional
descriptive study, review of medical records of 40
workers working in production, processing, preservation
and packaging workshops of TNT Zx in contact with
TNT for many years, they were examined and treated
in the A7 department - 103 Military Hospital from
January 2019 to March 2019. Results: liver damage
occurred in 100% of workers exposed to TNT, male
77,5%, female 22,5%. The average age in workers is
46,23 ± 3,95 years. The average exposure time was
19,57 ± 5,12 years, of which the period of 20-25 years
accounted for the highest percentage of 55%. Red
blood cell reduction and hemoglobin reduction were
2,5%. ALT, AST, GGT increase rates are 30%, 7,5%
and 67,5% respectively. Histopathological lesions
according to the stage of Metavir, stage F0 accounted
for the largest proportion of 82,5%, followed by F1
15%, F2 2,5%. Characteristics of tissue injury of watery
degenerative pathology accounted for 97,5%, next is
the characteristics of granular degeneration of 92,5%,
20% fat degradation.Conclusion: Liver damage is
seen in most workers with a history of exposure to TNT,
mainly hepatocellular degeneration, infection of
mononuclear inflammatory cells and little fiber damage.
Keywords:
TNT, histopathology, Metarvir
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ở Việt Nam, Trinitrotoluen (TNT) là
loại chất nổ được sử dụng khá rộng rãi trong
vietnam medical journal n01 - MAY - 2020
12
công nghiệp quốc phòng và trong nhiều ngành
kinh tế khác như khai thác mỏ, xây dựng. Hiện
tại có hàng ngàn người trực tiếp sản xuất, bảo
quản, vận chuyển, sử dụng TNT trong quốc
phòng và các ngành kinh tế.
Theo khảo sát môi trường lao động của Viện
vệ sinh dịch tễ quân đội trong nhiều năm cho
thấy hầu hết môi trường lao động tại các nhà
máy sản xuất, chế biến và bảo quản thì nồng độ
TNT vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép. Với công
nghệ sản xuất, chế biến còn lạc hậu, lao động
còn thủ công nên tạo điều kiện thuận lợi để TNT
xâm nhập vào cơ thể người lao động dễ dàng.
TNT có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều
đường như: da, niêm mạc, đường hô hấp,
đường tiêu hóa. Các sản phẩm chuyển hóa của
TNT có khả năng gây tổn thương đa dạng cho
các cơ quan như gan, máu, cơ quan tạo máu,
thần kinh, mắt, da, đường tiêu hóa cùng nhiều
rối loạn chuyển hóa khác.
Tuy nhiên cơ chế gây bệnh của TNT đến nay
vẫn chưa giải thích thỏa đáng. Một số tác giả
trên thế giới cho rằng TNT và các sản phẩm của
nó là những chất oxy hóa vì chứa nhóm NO2, do
đó có khả năng làm phát sinh các gốc tự do. Đây
có thể là cơ chế gây tổn thương cơ thể của TNT
đang được các nhà khoa học quan tâm, một
trong những cơ chế gây bệnh của TNT có thể
gây tăng nồng độ gốc tự do độc tế bào.
Do vậy, việc sử dụng các chế phẩm chống
gốc tự do có thể làm giảm các tổn thương cơ thể
ở công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với TNT. TNT
có thể gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau
trong đó gan là cơ quan nhạy cảm và chịu nhiều
ảnh hưởng nhất, nhưng những vấn đề này ở Việt
Nam còn chưa được đi sâu nghiên cứu và đánh
giá. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm
tổn thương mô bệnh học gan ở những công
nhân tiếp xúc với TNT.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 40 công nhân
làm việc trong các phân xưởng sản xuất, chế
biến, bảo quản, đóng gói TNT Zx (Tổng cục Công
nghiệp quốc phòng và kinh tế), có tiếp xúc với
TNT trong ít nhất 5 năm, có TNT trong máu, được
khám và điều trị tại khoa A7 – bệnh viện Quân Y
103 từ tháng 1/2019 đến tháng 3/2019. Các công
nhân này đã được khám tại quân y đơn vị.
*Tiêu chuẩn loại trừ: Công nhân nghiện rượu,
nhiễm virus Viêm gan B, C.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Phương pháp nghiên cứu: Thu thập hồ sơ,
bệnh án các công nhân khám và điều trị tại khoa A7.
Thu thập và xử lí số liệu: Phân tích mối
tương quan giữa một số đặc điểm chung, cận
lâm sàng và mô bệnh học theo phương pháp
thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm tuổi, giới. Tổn thương gan
xảy ra ở 100% các công nhân có tiếp xúc với
TNT tuy nhiên mức độ bệnh khác nhau, chủ yếu
xảy ra ở công nhân nam 77,5%, còn công nhân
nữ chiếm 22,5%, tỉ lệ nam/nữ=3/1. Tuổi trẻ
nhất trong nhóm nghiên cứu là 34, tuổi lớn nhất
là 53. Có sự chênh lệch giữa nam và nữ là do
trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ công nhân nam gấp 3
lần công nhân nữ. Tuổi trung bình ở các công
nhân là 46,23±3,95 tuổi.
3.2. Thời gian tiếp xúc
Biểu đồ 1. Thời gian tiếp xúc với TNT
Thời gian từ lúc tiếp xúc đến lúc phát hiện các
tổn thương gan tại các cơ sở y tế trung bình là
19,57 ± 5,12 năm, trong đó khoảng thời gian 20
– 25 năm chiếm tỉ lệ cao nhất 55%. Như vậy,
hầu hết các công nhân có biểu hiện tổn thương
gan sau khi tiếp xúc với TNT ít nhất là 10 năm.
Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Bá Vượng và cộng sự (2011)[4] cho
rằng công nhân có tuổi nghề 11 – 15 năm chiếm
tỉ lệ cao nhất.
3.3. Các chỉ số huyết học ở công nhân
tiếp xúc với TNT
Bảng 1. Thay đổi chỉ số HC
Giới tính Chỉ số
Tần số
Tỉ lệ(%)
Nữ
HC bình thường
8
88,9
HC giảm
1
11,1
Tổng
9
100,0
Nam
HC bình thường
31
100,0
Bảng 2. Thay đổi chỉ số Hb
Giới tính Chỉ số
Tần số
Tỉ lệ(%)
Hb bình thường
9
100,0
Hb bình thường
30
96,8
Hb giảm
1
3,2
Tổng
31
100,0
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2020
13
Chỉ có duy nhất 1 trường hợp công nhân nữ có
chỉ số hồng cầu giảm chiếm 11,1% tổng các công
nhân nữ, 2,5% tổng số các công nhân. Tương tự
chỉ số huyết sắc tố chỉ có 1 trường hợp công nhân
nam giảm, chiếm 2,5% tổng số công nhân. Chỉ số
này thấp hơn nhiều lần so với nghiên cứu của
Phạm Quang Tập và Nguyễn Liễu [2,1] tiến hành
nghiên cứu trên 54 công nhân thấy tỷ lệ thiếu
máu ở nhóm tiếp xúc trực tiếp với TNT là 27,7%
với HC và 24% với Hb. Số công nhân thiếu máu ở
nữ cao gấp 2,75 lần so với nam. Như vậy có thể
nhận thấy thời gian tiếp xúc với TNT không ảnh
hưởng nhiều đến tình trạng thiếu máu.
3.4. Các chỉ số sinh hóa ở công nhân tiếp
xúc với TNT
Bảng 3. Sự thay đổi nồng độ enzyme gan
trong máu
Đặc điểm
Chỉ số
Tăng
Bình thường
n
%
n
%
AST
3
7,5
37
92,5
ALT
12
30
28
70
GGT
27
67,5
13
32,5
Biểu đồ 2. Sự biến thiên của enzyme gan
Trong số 40 công nhân trong nhóm nghiên
cứu có 30% công nhân có enzyme ALT trong
máu tăng, 7,5% công nhân tăng nồng độ AST và
67,5% công nhân có GGT tăng trong máu. Kết
quả này tương đương với kết quả của tác giả
Nguyễn Phúc Thái (1998)[3] thấy có 39,5% công
nhân có ALT tăng phản ánh tình trạng hủy hoại
tế bào gan. Tuy nhiên có không ít công nhân có
tình trạng GGT tăng.
3.5. Tổn thương mô bệnh học gan ở các
công nhân tiếp xúc với TNT.
Các đặc điểm tổn thương mô bệnh học
Bảng 4. Các đặc điểm tổn thương trên mô bệnh học
Đặc điểm
Kết quả
Thoái hóa
hạt
Thoái
hóa rỗ
Thoái hóa
mỡ
Xâm nhiễm tế
bào viêm
Xơ
Số lượng
24
37
8
39
7
Tỉ lệ (%)
60
92,5
20
97,5
17,5
Xâm nhiễm các tế bào viêm đơn nhân (như lympho bào, đại thực bào, tương bào) là đặc điểm hay
gặp nhất trên hình ảnh mô bệnh học gan, chiếm 97,5%. Tiếp đến là đặc điểm thoái hóa rỗ 92,5 %,
thoái hóa hạt 60%, thoái hóa mỡ 20% và có tổ chức xơ tăng sinh là 15%.
F0 F1 F2
Hình 1. Các giai đoạn tổn thương gan
Biểu đồ 3. Tổn thương mô bệnh học phân loại
theo Metavir
Đặc điểm mô bệnh học gan ở các công nhân
có tiếp xúc với TNT sẽ được phân loại theo thang
điểm Metavir, trong đó giai đoạn F0 (không có
xơ hóa) chiếm tỉ lệ cao nhất 82,5%, tiếp đến là
giai đoạn F1 (xơ hóa khoảng cửa mà không có
vách ngăn) chiếm 15% và còn lại là F2 (xơ hóa
khoảng cửa và có vài vách ngăn đến tiểu thùy)
là 2,5%. Không có công nhân nào có tổn thương
xơ gan và ung thư gan.
IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
- Tổn thương gan gặp ở tất cả các công nhân
có tiền sử tiếp xúc với TNT trên 10 năm, chủ yếu
là tình trạng thoái hóa hạt và thoái hóa mỡ tế
bào gan, xâm nhiễm các tế bào viêm đơn nhân
và tổn thương xơ ở mức độ nhẹ và vừa.
- Tình trạng thoái hóa mỡ ít gặp hơn như
trong các trường hợp bệnh gan do rượu.
- Để xác định rõ hơn tổn thương gan do
nhiễm TNT, cần phải có các nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn hơn và được nghiên cứu sâu hơn về tổn
thương siêu cấu trúc tế bào gan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Liễu. Nghiên cứu tác hại của thuốc nổ
TNT đối với sứ khoẻ những người tiếp xúc trực tiếp
với chúng trong thời gian dài, Luận án phó tiến sĩ y
học, Học viện Quân y, Hà Nội.1995.
2. Phạm Quang Tập. Nghiên cứu sự biến đổi của hệ