Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương năm 2023

Hồ sơ bệnh án đóng vai trò nền tảng trong hoạt động y tế, không chỉ là tài liệu chuyên môn kỹ thuật mà còn là chứng từ tài chính và pháp lý quan trọng. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án là yếu tố then chốt đảm bảo an toàn người bệnh, cung cấp bằng chứng cho quá trình điều trị, đồng thời hỗ trợ hiệu quả công tác nghiên cứu khoa học và đào tạo. Việc ghi chép không đầy đủ hoặc thiếu chính xác có thể dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng về mặt pháp lý và chất lượng chăm sóc. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương trong năm 2023, dựa trên các tiêu chuẩn do Bộ Y tế quy định. Việc đánh giá này cung cấp bức tranh tổng quan về chất lượng hồ sơ bệnh án, qua đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý và thực hành.

Cán bộ y tế, quản lý bệnh viện, nhà hoạch định chính sách y tế và các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực quản lý chất lượng hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu cắt ngang này đã khảo sát 268 hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương trong năm 2023 nhằm đánh giá chất lượng ghi chép theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế. Phương pháp thu thập dữ liệu hồi cứu từ hồ sơ bệnh án cho phép phân tích chi tiết từng mục. Kết quả chỉ ra rằng các thông tin hành chính cơ bản như họ tên, ngày sinh, giới tính được ghi chép với độ chính xác và đầy đủ cao (98-99,3%), và nhân viên y tế tuân thủ ghi chép chi tiết, không viết tắt ở phần hành chính đạt 92,2%. Điều này cho thấy sự chú trọng nhất định trong việc đảm bảo thông tin cơ bản.

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng phát hiện một số hạn chế đáng kể. Cụ thể, thông tin địa chỉ chi tiết chỉ đạt 6% và thông tin nơi làm việc chỉ đạt 3,7%, cho thấy sự thiếu quan tâm đối với các chi tiết hành chính thứ cấp. Trong phần nội dung thực hiện chỉ định cận lâm sàng, hầu hết các tiêu chí đạt trên 90%, nhưng tiêu chí y lệnh toàn diện chỉ đạt 87,3% và phiếu chăm sóc, theo dõi người bệnh được ghi chép hoàn chỉnh chỉ đạt 76,1%. Những điểm yếu này có thể ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của hồ sơ bệnh án và chất lượng điều trị.

Từ những phát hiện này, nghiên cứu kết luận rằng cần ưu tiên giám sát và tập trung khắc phục những thiếu sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án. Việc nâng cao chất lượng ghi chép không chỉ củng cố hồ sơ pháp lý, bảo vệ quyền lợi người bệnh và cơ sở y tế mà còn là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn người bệnh và cải thiện hiệu quả quản lý bệnh viện. Đây là cơ sở để các bệnh viện, đặc biệt là Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, xây dựng các chương trình đào tạo và kiểm soát chất lượng hiệu quả hơn.