Y học thực chứng: Tổng quan và vài nét khái quát

Y hc thc chng: vài nét khái quát

Nguyn Vn Tun

(trích t sách “Hai mt sáng ti ca y hc hin i”

Nhà xut bn Tr 2004)

Trong thi gian gn ây, mt cuc cách mng âm thm ã và ang xy ra

trong th gii y khoa. Cuc cách mng này có tên là “Evidence-based medicine”

(mà ngưi vit tm dch là “Y hc thc chng”). Y hc thc chng là gì? Phong

trào này có nh hưng gì n bnh nhân? Bài vit ngn này có mc ích tr li

hai câu hi ó, và tho lun mt s vn  liên quan n phong trào y hc thc

chng.

Mô hình Aristotle và vn 

Có th nói rng trong nhiu th k qua và ngay c ngày nay, quá trình và

phương pháp chn oán c ng như ch!a tr bnh tt ư"c tin hành theo mô hình

c#a Aristotle. Theo mô hình này, ngưi thy thuc ng trưc mt ngưi bnh

trưc ht tìm hiu cn bnh, r$i i n mt chn oán, và sau ó là quyt nh mt

phương pháp iu tr, ho%c là gii ph&u, dư"c liu, hay tâm lí tr liu. Nu phn

ng sau khi ch!a tr ư"c ánh giá là tích cc thì chn oán và phương pháp ch!a

tr ư"c xem là úng. Thot u mi nghe qua thì mô hình này không có gì sai và

có th nói là rt h"p lí. Thc ra, mô hình làm vic này ã tng ư"c ng dng

thành công trong y khoa t by lâu nay. Ch'ng hn như khi Frederick G. Banting

và Charles H. Best (hai nhà khoa hc ngưi Canada) phát hin vai trò và nh

hưng c#a s thiu ht insulin trong các trưng h"p tiu ưng trong thiu niên

thì phương pháp iu tr c ng nm ngay trong phát hin ó, tc là thay th insulin.

Phương pháp này em li nhiu thành công ngon mc trong y khoa. Mô hình c#a

Banting và Best c ng là mô hình c#a tin b c#a y hc trong sut th k 20.

Nhưng con ngưi nói chung và gii thy thuc nói riêng thưng có khuynh

hưng tip nhn nh!ng gì mà h mun tip nhn. Nói mt cách khác, chúng ta

thưng có khuynh hưng ch# quan. Nu theo mt giác quan thông thưng nào ó,

mt phương pháp iu tr s( có hiu nghim, thì bác s) s( cm nhn rng phương

pháp ó thc s có hiu nghim, dù bng chng khoa hc cho thy ngư"c li.

Cho n mt vài th h trưc ây, ý nim v bnh tt rt ơn gin: bnh

nhân b nhim mt c t (toxic) nào ó, hay mt nhim t, ho%c trong cơ th có

quá nhiu dch t. T ý nim này d&n n mt ý tưng là mun ch!a tr nh!ng

bnh như th, ch cn m mt cái mch và  cho các “c t” chy ra ngoài: trích

máu (hay ting Anh gi là blood-letting). Mt khi c t b thi ra ngoài cơ th,

bnh nhân s( cm thy khe khon hơn. C ng ging như bt c mt ngưi nào

trong chúng ta tng hin máu u thy sau khi hin máu, chúng ta cm thy khe

hơn; bác s) thì tin rng sau khi thi c t, bnh nhân s( khe hơn. *i vi c bác

s) và bnh nhân, h u cm thy hài lòng, vì trong cơ th bnh nhân không còn

c t n!a.

Ngày nay, chúng ta bit rng trích máu thc ra ch làm cho bnh nhân cht

nhanh hơn. Mt ngưi ln bình thưng nu mt i 10% th tích máu tun hoàn

c#a toàn cơ th là có th có biu hin ri lon tun hoàn, và nu mt 20% thì shock

gim th tích tun hoàn có th xy ra, tính mng có th b e do r$i. T+ng thng

M), George Washington, b mt hơn 2 lít máu trong vòng hai ngày trưc khi ông

cht; và ông ch b au cung hng. Ông b ly máu nhiu quá. Chúng ta bit

rng trích máu là mt thut ch!a tr nguy him, kt lun này nh vào th, nghim

lâm sàng c#a mt bác s) ngưi Pháp tên là Pierre Louis vào nm 1836. Pierre

Louis tin hành mt th, nghim mà ngày nay ư"c xem là mt th, nghim lâm

sàng i chng (controlled clinical trial) u tiên trong th gii y khoa. Trong th,

nghim này, Louis tr mt s bnh nhân vi viêm ph+i bng cách trích nhiu máu,

và mt s bnh nhân khác, ông trích ít máu hơn. Sau khi th, nghim, Louis m

s lư"ng bnh nhân cht trong hai nhóm, và i n kt lun rng trích nhiu máu

là mt phương pháp iu tr nguy him. Nhưng kt qu nghiên cu và kt lun

c#a Louis ư"c truyn i rt chm trong th gii y khoa. Phi cn n c trm

nm sau, gii bác s) mi bt u xem truyn máu li vào cơ th bnh nhân (thay vì

thi máu) như là mt phương pháp iu tr! Sau này, khi k) thut phân loi máu ra

i, vic tip máu mi ư"c thc hin mt cách an toàn hơn. Gii bác s) nhanh

chóng i n kt lun là i vi nh!ng bnh nhân b bnh n%ng, duy trì mc 

hemoglobin s( ci thin cn bnh. *ng trên khía cnh giác quan bình thưng,

suy ngh) này c ng h"p lí, và tip máu tr thành mt cách iu tr và qun lí các

bnh nhân  trong tình trng nguy kch.

-y th mà, khong 3 nm trưc ây, kt qu c#a mt nghiên cu lâm sàng

“Transfusion requirements in critical care” ư"c công b trên Tp san New

England Journal of Medicine [3], cho thy ngoi tr các bnh nhân nh$i máu cơ

tim cp tính (acute acutemyocardial infarction), vic truyn máu cho nh!ng bnh

nhân nguy kch vi mt liu lư"ng hemoglobin trung bình không làm gim t l t,

vong, mà có th làm tng nguy cơ t, vong! C ng như trưng h"p HRT, không ai

bit ti sao, nhưng ó là kt qu, là mt thc t. Kt qu nghiên cu này làm chn

ng các bác s) chuyên ngành h$i sc trong bnh vin.

T lâu, gii bác s) Tây phương thưng khuyên các bà m. nên cho tr em

mi sinh ng# nm sp, vì h tin rng cách ng# này s( làm gim xác sut tr em

cht t ngt (còn gi là Sudden Infant Death Syndrome, hay SIDS). Mãi cho n

thp niên 1980s, có ngưi %t vn  là có bng chng nào làm cơ s cho li

khuyên này. Theo sau ó là mt lot nghiên cu lâm sàng cho thy rõ ràng các tr

sơ sinh nm sp có nguy cơ b cht cao hơn các tr ng# nm ng,a. Và th là mt

phong trào “Back to sleep” ư"c phát ng  khuyn khích tr em ng# nm ng,a.

Nu câu hi trên ư"c %t ra vài mươi nm trưc thì có bit bao tr em ư"c cu

sng vì SIDS.

*u thp niên 1980s và 90s, gii thy thuc trên th gii là nh!ng “cm

tình viên” c#a mt phương pháp tr liu có tên là HRT (hormone replacement

therapy, hay còn gi là Phương pháp thay th kích thích t), thưng ư"c dùng 

ch!a tr nh!ng triu chng sau thi k/ mãn kinh như nóng bng. Thi ó, gii

bác s) tin rng HRT s( làm cho ph n! tr trung hơn, s( ngn nga bnh tim mch

và loãng xương trong nh!ng ph n! có tu+i. Trong các trưng y, mt s giáo sư

còn i xa hơn, ging dy sinh viên rng vn  HRT chưa ư"c dùng rng rãi

trong các ph n! sau thi mãn kinh là mt ti phm trong ngành y!

R$i n nm 1998, kt qu c#a mt nghiên cu lâm sàng “Heart and

Estrogen / Progestin Replacement Study” (HERS) [1] công b cho thy estrogen

không ngn nga bnh tim, nhưng li có mt mi e do khác là tng nguy cơ b

chng vón cc máu (blood clot). Kt qu nghiên cu này làm cho gii bác s) li

ngn ngơ! H ngc nhiên n n+i không tin kt qu nghiên cu. Mi ây, mt

nghiên cu qui mô khác c ng cho thy HRT có th hi nhiu hơn là l"i cho bnh

nhân [2]. Th nhưng hin nay, Premarin (mt loi thuc HRT) v&n là loi thuc

bán chy nht vào hàng th ba  M).

Nh!ng trưng h"p khá in hình trên ây cho thy nhiu phương pháp tr

liu hin hành không có hiu nghim như chúng ta tưng. Thm chí, trong quá

trình iu tr, ngưi thy thuc còn có th gây nên thương t+n cho bnh nhân.

Nhưng ó không phi là vn . Vn  là nh!ng quyt nh c#a bác s) rút ra t

kinh nghim quan sát lâm sàng hàng ngày thưng không có  tin cy cao. Thêm

vào ó là phn ln các phương pháp ch!a tr trong y hc chưa bao gi ư"c kim

tra, ánh giá bng các phương pháp khoa hc. Nh!ng phương pháp này ư"c

dùng vì bác s) tin rng chúng có hiu nghim, và c ng như mi nim tin tôn giáo,

nó không da vào bng chng khoa hc.

*iu áng ngc nhiên là mt ngành ngh mang danh hiu khoa hc mà cn

phi qua mt thi gian dài  ghi nhn mt nguyên lí mà ngay c mt ngưi bình

thưng không ư"c hun luyn trong khoa hc c ng có th hiu ư"c: da vào

bng chng.

Thot u mi nghe qua tình trng này, ngưi ta t h'n phi ngc nhiên.

-n tư"ng mà công chúng thưng hưng v gii thy thuc là vic dùng bng

chng khoa hc trong khi hành ngh. Do ó, nu công chúng bit rng phn ln

bác s) không bit n y hc thc chng s( là mt cú sc ln cho h. Nu có ngưi

nói rng các bác s) ngày nay ư"c ào to trong mt h thng giáo dc mà khi tt

nghip h không # kh nng c mt bài báo v nghiên cu y hc, hay không

bit cách din dch kt qu c#a mt nghiên cu y hc, thì công chúng chc s( còn

sc mnh hơn. Nhưng tic rng ó li là mt thc t ngày nay.

Y hc thc chng

Y hc thc chng ra i vi mc ích mun thay +i tình trng này. Nói

mt cách ngn gn, y hc thc chng là mt phương pháp thc hành y khoa da

vào các d! kin y hc mt cách sáng sut và có ý thc, nhm nâng cao cht lư"ng

chm sóc bnh nhân. Các d! kin y hc  ây là kt qu nghiên cu y khoa ã

ư"c công b trên các tp san y hc chuyên môn. S, dng d! kin y hc mt cách

“sáng sut và có ý thc” có ngh)a là ngưi thy thuc phi cân nhc, ánh giá,

phân loi các d! kin nghiên cu y hc, kt h"p cùng kinh nghim lâm sàng và

thông tin t bnh nhân. Tóm li, cái “giáo lí” cn bn c#a y hc thc chng là

bnh nhân cùng làm vic vi bác s) c#a h, trang b bng các d! kin khoa hc, 

i n mt quyt nh, mt s la chn ti ưu cho bnh nhân. Bi vì ch có bnh

nhân mi bit v h chính xác hơn là bác s) bit v h.

Bn tuyên ngôn c#a phong trào khoa hc thc chng ư"c mt nhóm bác s)

 Ontario (Canada), khi u là Bác s) David Sackett, công b vào nm 1993 trên

Tp san Hip hi Y khoa Hoa K/ (JAMA) và các tp san khác như British

Medical Journal và Lancet [4]. Bn tuyên ngôn này châm ngòi cho mt cuc tranh

lun lâu dài và gay gt v quyn lc, y c, và trách nhim trong y khoa mà nó

ang e da thay +i toàn b h thng y t th gii.

Mt trong nh!ng tranh lun không có h$i kt thúc là vai trò c#a cm nhn

và khách quan khoa hc. Quan im c#a phong trào y hc thc chng là các

quyt nh y khoa v ch!a tr, hay thm chí chính sách y t không nên da vào

cm tính hay kinh nghim cá nhân, mà cn phi da vào các d! kin áng tin cy,

ã qua kim tra mt cách khoa hc và có h thng. Trong khi ó, nh!ng ngưi

“bo th#” thì cho rng cm nhn và kinh nghim cá nhân phi ư"c tôn trng tuyt

i trong các quyt nh ch!a tr bnh nhân. S khác bit cn bn này chc s(

không bao gi gii quyt ư"c qua tranh lun, vì v bn cht nó là mt s khác

bit gi!a ngưi có nim tin và ngưi không có nim tin.

T cái ngày u tiên trong phòng t, thi, m0i sinh viên y khoa u ư"c dy

mt chân lí rng “y khoa va là mt ngh thut, va là mt khoa hc”. Cái ngh

thut tính biu hin  cái trc giác, cm nhn c#a ngưi bác s) v tình trng c#a

mt bnh nhân và cách gii quyt vn  bng mt phn ng t nhiên.

Trc giác chc chn là mt phn không th thiu ư"c trong y khoa. Cơ

th con ngưi cc k/ phc tp, và nh!ng s c bình thưng có th khác nhau gi!a

các bnh nhân. *ng trưc mt trưng h"p khn cp, ngưi thy thuc phi khái

quát hóa và rút gn nh!ng vn  phc tp thành nh!ng nguyên lí cơ bn. Trong

tình hung thp t, nht sinh ó, ngưi thy thuc không th nào tra cu ư"c ht

tt c các d! kin y hc cho mi vn . Thi gian tra cu quá lâu và có th em

li nguy him cho tính mng c#a bnh nhân. Do ó, có lúc cn phi hành ng

theo cm giác và trc giác.

Và t ó y khoa có mt con ưng tri thc ngn, “trc giác, tiên , và ưc

l”. Không bao gi  cho m%t tri l%n trên áp xe. Nên hiu câu nói ó là: “gii

ph&u sm nu iu kin cho phép!” Hay là c th hơn: “Ông A coi b không khe

c tháng nay; chc không phi do cm cúm.”

Cm nhn / cm giác là khía cnh ngh thut rt quyn r i vi ngưi

thy thuc. Nó mang tính cá nhân. Nó m áp tình ngưi. Nó gn gi. Nhưng nói

cho cùng, ngh thut là cái mà ngưi ta cn, và nu mt khi ngưi bác s) cm thy

tip máu là mt phương án cn thit cho mt bnh nhân b viêm ph+i thì ó không

là lí do chuyn máu cho bnh nhân ư?

Câu tr li thưng là “vâng”. -n tư"ng lâm sàng rt quan trng và cn

phi cân nhc tưng mt cách nghiêm chnh. Khi mt n! h sn cm thy lo lng

trưc mt trưng h"p tr sơ sinh, ngưi bác s) phi quan tâm, cho dù chưa có th,

nghim sinh hóa nào c. Cái ngh thut này c ng ging như mt loi o thut. Và

mt khi chúng ta tin tưng vào phép l, khó mà tưng tư"ng n+i có cái gì mà phép

l không làm ư"c.

Y học thực chứng: vài nét khái quát

Trong thời gian gần đây, một cuộc cách mạng âm thầm đã và đang xảy ra trong thế giới y khoa. Cuộc cách mạng này có tên là “Evidence-based medicine” (mà người viết tạm dịch là “Y học thực chứng”).

Chủ đề:

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi