Y học thực chứng: vài nét khái quát

Chia sẻ: Tran Le My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong thời gian gần đây, một cuộc cách mạng âm thầm đã và đang xảy ra trong thế giới y khoa. Cuộc cách mạng này có tên là “Evidence-based medicine” (mà người viết tạm dịch là “Y học thực chứng”).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Y học thực chứng: vài nét khái quát

Y h c th c ch ng: vài nét khái quát Nguy n Văn Tu n (trích t sách “Hai m t sáng t i c a y h c hi n i” Nhà xu t b n Tr 2004) Trong th i gian g n ây, m t cu c cách m ng âm th m ã và ang x y ra trong th gi i y khoa. Cu c cách m ng này có tên là “Evidence-based medicine” (mà ngư i vi t t m d ch là “Y h c th c ch ng”). Y h c th c ch ng là gì? Phong trào này có nh hư ng gì n b nh nhân? Bài vi t ng n này có m c ích tr l i hai câu h i ó, và th o lu n m t s v n liên quan n phong trào y h c th c ch ng. Mô hình Aristotle và v n Có th nói r ng trong nhi u th k qua và ngay c ngày nay, quá trình và phương pháp ch n oán cũng như ch a tr b nh t t ư c ti n hành theo mô hình c a Aristotle. Theo mô hình này, ngư i th y thu c ng trư c m t ngư i b nh trư c h t tìm hi u căn b nh, r i i n m t ch n oán, và sau ó là quy t nh m t phương pháp i u tr , ho c là gi i ph u, dư c li u, hay tâm lí tr li u. N u ph n ng sau khi ch a tr ư c ánh giá là tích c c thì ch n oán và phương pháp ch a tr ư c xem là úng. Tho t u m i nghe qua thì mô hình này không có gì sai và có th nói là r t h p lí. Th c ra, mô hình làm vi c này ã t ng ư c ng d ng thành công trong y khoa t b y lâu nay. Ch ng h n như khi Frederick G. Banting và Charles H. Best (hai nhà khoa h c ngư i Canada) phát hi n vai trò và nh hư ng c a s thi u h t insulin trong các trư ng h p ti u ư ng trong thi u niên thì phương pháp i u tr cũng n m ngay trong phát hi n ó, t c là thay th insulin. Phương pháp này em l i nhi u thành công ngo n m c trong y khoa. Mô hình c a Banting và Best cũng là mô hình c a ti n b c a y h c trong su t th k 20. Nhưng con ngư i nói chung và gi i th y thu c nói riêng thư ng có khuynh hư ng ti p nh n nh ng gì mà h mu n ti p nh n. Nói m t cách khác, chúng ta thư ng có khuynh hư ng ch quan. N u theo m t giác quan thông thư ng nào ó, m t phương pháp i u tr s có hi u nghi m, thì bác sĩ s c m nh n r ng phương pháp ó th c s có hi u nghi m, dù b ng ch ng khoa h c cho th y ngư c l i. Cho n m t vài th h trư c ây, ý ni m v b nh t t r t ơn gi n: b nh nhân b nhi m m t c t (toxic) nào ó, hay m t nhi m t , ho c trong cơ th có quá nhi u d ch t . T ý ni m này d n n m t ý tư ng là mu n ch a tr nh ng
b nh như th , ch c n m m t cái m ch và cho các “ c t ” ch y ra ngoài: trích máu (hay ti ng Anh g i là blood-letting). M t khi c t b th i ra ngoài cơ th , b nh nhân s c m th y kh e kho n hơn. Cũng gi ng như b t c m t ngư i nào trong chúng ta t ng hi n máu u th y sau khi hi n máu, chúng ta c m th y kh e hơn; bác sĩ thì tin r ng sau khi th i c t , b nh nhân s kh e hơn. i v i c bác sĩ và b nh nhân, h u c m th y hài lòng, vì trong cơ th b nh nhân không còn c t n a. Ngày nay, chúng ta bi t r ng trích máu th c ra ch làm cho b nh nhân ch t nhanh hơn. M t ngư i l n bình thư ng n u m t i 10% th tích máu tu n hoàn c a toàn cơ th là có th có bi u hi n r i lo n tu n hoàn, và n u m t 20% thì shock gi m th tích tu n hoàn có th x y ra, tính m ng có th b e do r i. T ng th ng Mĩ, George Washington, b m t hơn 2 lít máu trong vòng hai ngày trư c khi ông ch t; và ông ch b au cu ng h ng. Ông b l y máu nhi u quá. Chúng ta bi t r ng trích máu là m t thu t ch a tr nguy hi m, k t lu n này nh vào th nghi m lâm sàng c a m t bác sĩ ngư i Pháp tên là Pierre Louis vào năm 1836. Pierre Louis ti n hành m t th nghi m mà ngày nay ư c xem là m t th nghi m lâm sàng i ch ng (controlled clinical trial) u tiên trong th gi i y khoa. Trong th nghi m này, Louis tr m t s b nh nhân v i viêm ph i b ng cách trích nhi u máu, và m t s b nh nhân khác, ông trích ít máu hơn. Sau khi th nghi m, Louis m s lư ng b nh nhân ch t trong hai nhóm, và i n k t lu n r ng trích nhi u máu là m t phương pháp i u tr nguy hi m. Nhưng k t qu nghiên c u và k t lu n c a Louis ư c truy n i r t ch m trong th gi i y khoa. Ph i c n n c trăm năm sau, gi i bác sĩ m i b t u xem truy n máu l i vào cơ th b nh nhân (thay vì th i máu) như là m t phương pháp i u tr ! Sau này, khi kĩ thu t phân lo i máu ra i, vi c ti p máu m i ư c th c hi n m t cách an toàn hơn. Gi i bác sĩ nhanh chóng i n k t lu n là i v i nh ng b nh nhân b b nh n ng, duy trì m c hemoglobin s c i thi n căn b nh. ng trên khía c nh giác quan bình thư ng, suy nghĩ này cũng h p lí, và ti p máu tr thành m t cách i u tr và qu n lí các b nh nhân trong tình tr ng nguy k ch. y th mà, kho ng 3 năm trư c ây, k t qu c a m t nghiên c u lâm sàng “Transfusion requirements in critical care” ư c công b trên T p san New England Journal of Medicine [3], cho th y ngo i tr các b nh nhân nh i máu cơ tim c p tính (acute acutemyocardial infarction), vi c truy n máu cho nh ng b nh nhân nguy k ch v i m t li u lư ng hemoglobin trung bình không làm gi m t l t vong, mà có th làm tăng nguy cơ t vong! Cũng như trư ng h p HRT, không ai bi t t i sao, nhưng ó là k t qu , là m t th c t . K t qu nghiên c u này làm ch n ng các bác sĩ chuyên ngành h i s c trong b nh vi n.
T lâu, gi i bác sĩ Tây phương thư ng khuyên các bà m nên cho tr em m i sinh ng n m s p, vì h tin r ng cách ng này s làm gi m xác su t tr em ch t t ng t (còn g i là Sudden Infant Death Syndrome, hay SIDS). Mãi cho n th p niên 1980s, có ngư i t v n là có b ng ch ng nào làm cơ s cho l i khuyên này. Theo sau ó là m t lo t nghiên c u lâm sàng cho th y rõ ràng các tr sơ sinh n m s p có nguy cơ b ch t cao hơn các tr ng n m ng a. Và th là m t phong trào “Back to sleep” ư c phát ng khuy n khích tr em ng n m ng a. N u câu h i trên ư c t ra vài mươi năm trư c thì có bi t bao tr em ư c c u s ng vì SIDS. u th p niên 1980s và 90s, gi i th y thu c trên th gi i là nh ng “c m tình viên” c a m t phương pháp tr li u có tên là HRT (hormone replacement therapy, hay còn g i là Phương pháp thay th kích thích t ), thư ng ư c dùng ch a tr nh ng tri u ch ng sau th i kỳ mãn kinh như nóng b ng. Th i ó, gi i bác sĩ tin r ng HRT s làm cho ph n tr trung hơn, s ngăn ng a b nh tim m ch và loãng xương trong nh ng ph n có tu i. Trong các trư ng y, m t s giáo sư còn i xa hơn, gi ng d y sinh viên r ng v n HRT chưa ư c dùng r ng rãi trong các ph n sau th i mãn kinh là m t t i ph m trong ngành y! R i n năm 1998, k t qu c a m t nghiên c u lâm sàng “Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study” (HERS) [1] công b cho th y estrogen không ngăn ng a b nh tim, nhưng l i có m t m i e do khác là tăng nguy cơ b ch ng vón c c máu (blood clot). K t qu nghiên c u này làm cho gi i bác sĩ l i ng n ngơ! H ng c nhiên n n i không tin k t qu nghiên c u. M i ây, m t nghiên c u qui mô khác cũng cho th y HRT có th h i nhi u hơn là l i cho b nh nhân [2]. Th nhưng hi n nay, Premarin (m t lo i thu c HRT) v n là lo i thu c bán ch y nh t vào hàng th ba Mĩ. Nh ng trư ng h p khá i n hình trên ây cho th y nhi u phương pháp tr li u hi n hành không có hi u nghi m như chúng ta tư ng. Th m chí, trong quá trình i u tr , ngư i th y thu c còn có th gây nên thương t n cho b nh nhân. Nhưng ó không ph i là v n . V n là nh ng quy t nh c a bác sĩ rút ra t kinh nghi m quan sát lâm sàng hàng ngày thư ng không có tin c y cao. Thêm vào ó là ph n l n các phương pháp ch a tr trong y h c chưa bao gi ư c ki m tra, ánh giá b ng các phương pháp khoa h c. Nh ng phương pháp này ư c dùng vì bác sĩ tin r ng chúng có hi u nghi m, và cũng như m i ni m tin tôn giáo, nó không d a vào b ng ch ng khoa h c.
i u áng ng c nhiên là m t ngành ngh mang danh hi u khoa h c mà c n ph i qua m t th i gian dài ghi nh n m t nguyên lí mà ngay c m t ngư i bình thư ng không ư c hu n luy n trong khoa h c cũng có th hi u ư c: d a vào b ng ch ng. Tho t u m i nghe qua tình tr ng này, ngư i ta t h n ph i ng c nhiên. n tư ng mà công chúng thư ng hư ng v gi i th y thu c là vi c dùng b ng ch ng khoa h c trong khi hành ngh . Do ó, n u công chúng bi t r ng ph n l n bác sĩ không bi t n y h c th c ch ng s là m t cú s c l n cho h . N u có ngư i nói r ng các bác sĩ ngày nay ư c ào t o trong m t h th ng giáo d c mà khi t t nghi p h không kh năng c m t bài báo v nghiên c u y h c, hay không bi t cách di n d ch k t qu c a m t nghiên c u y h c, thì công chúng ch c s còn s c m nh hơn. Nhưng ti c r ng ó l i là m t th c t ngày nay. Y h c th c ch ng Y h c th c ch ng ra i v i m c ích mu n thay i tình tr ng này. Nói m t cách ng n g n, y h c th c ch ng là m t phương pháp th c hành y khoa d a vào các d ki n y h c m t cách sáng su t và có ý th c, nh m nâng cao ch t lư ng chăm sóc b nh nhân. Các d ki n y h c ây là k t qu nghiên c u y khoa ã ư c công b trên các t p san y h c chuyên môn. S d ng d ki n y h c m t cách “sáng su t và có ý th c” có nghĩa là ngư i th y thu c ph i cân nh c, ánh giá, phân lo i các d ki n nghiên c u y h c, k t h p cùng kinh nghi m lâm sàng và thông tin t b nh nhân. Tóm l i, cái “giáo lí” căn b n c a y h c th c ch ng là b nh nhân cùng làm vi c v i bác sĩ c a h , trang b b ng các d ki n khoa h c, i n m t quy t nh, m t s l a ch n t i ưu cho b nh nhân. B i vì ch có b nh nhân m i bi t v h chính xác hơn là bác sĩ bi t v h . B n tuyên ngôn c a phong trào khoa h c th c ch ng ư c m t nhóm bác sĩ Ontario (Canada), kh i u là Bác sĩ David Sackett, công b vào năm 1993 trên T p san Hi p h i Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) và các t p san khác như British Medical Journal và Lancet [4]. B n tuyên ngôn này châm ngòi cho m t cu c tranh lu n lâu dài và gay g t v quy n l c, y c, và trách nhi m trong y khoa mà nó ang e d a thay i toàn b h th ng y t th gi i. M t trong nh ng tranh lu n không có h i k t thúc là vai trò c a c m nh n và khách quan khoa h c. Quan i m c a phong trào y h c th c ch ng là các quy t nh y khoa v ch a tr , hay th m chí chính sách y t không nên d a vào c m tính hay kinh nghi m cá nhân, mà c n ph i d a vào các d ki n áng tin c y,
ã qua ki m tra m t cách khoa h c và có h th ng. Trong khi ó, nh ng ngư i “b o th ” thì cho r ng c m nh n và kinh nghi m cá nhân ph i ư c tôn tr ng tuy t i trong các quy t nh ch a tr b nh nhân. S khác bi t căn b n này ch c s không bao gi gi i quy t ư c qua tranh lu n, vì v b n ch t nó là m t s khác bi t gi a ngư i có ni m tin và ngư i không có ni m tin. T cái ngày u tiên trong phòng t thi, m i sinh viên y khoa u ư c d y m t chân lí r ng “y khoa v a là m t ngh thu t, v a là m t khoa h c”. Cái ngh thu t tính bi u hi n cái tr c giác, c m nh n c a ngư i bác sĩ v tình tr ng c a m t b nh nhân và cách gi i quy t v n b ng m t ph n ng t nhiên. Tr c giác ch c ch n là m t ph n không th thi u ư c trong y khoa. Cơ th con ngư i c c kỳ ph c t p, và nh ng s c bình thư ng có th khác nhau gi a các b nh nhân. ng trư c m t trư ng h p kh n c p, ngư i th y thu c ph i khái quát hóa và rút g n nh ng v n ph c t p thành nh ng nguyên lí cơ b n. Trong tình hu ng th p t nh t sinh ó, ngư i th y thu c không th nào tra c u ư c h t t t c các d ki n y h c cho m i v n . Th i gian tra c u quá lâu và có th em l i nguy hi m cho tính m ng c a b nh nhân. Do ó, có lúc c n ph i hành ng theo c m giác và tr c giác. Và t ó y khoa có m t con ư ng tri th c ng n, “tr c giác, tiên , và ư c l ”. Không bao gi cho m t tr i l n trên áp xe. Nên hi u câu nói ó là: “gi i ph u s m n u i u ki n cho phép!” Hay là c th hơn: “Ông A coi b không kh e c tháng nay; ch c không ph i do c m cúm.” C m nh n / c m giác là khía c nh ngh thu t r t quy n rũ i v i ngư i th y thu c. Nó mang tính cá nhân. Nó m áp tình ngư i. Nó g n g i. Nhưng nói cho cùng, ngh thu t là cái mà ngư i ta c n, và n u m t khi ngư i bác sĩ c m th y ti p máu là m t phương án c n thi t cho m t b nh nhân b viêm ph i thì ó không là lí do chuy n máu cho b nh nhân ư? Câu tr l i thư ng là “vâng”. n tư ng lâm sàng r t quan tr ng và c n ph i cân nh c tư ng m t cách nghiêm ch nh. Khi m t n h s n c m th y lo l ng trư c m t trư ng h p tr sơ sinh, ngư i bác sĩ ph i quan tâm, cho dù chưa có th nghi m sinh hóa nào c . Cái ngh thu t này cũng gi ng như m t lo i o thu t. Và m t khi chúng ta tin tư ng vào phép l , khó mà tư ng tư ng n i có cái gì mà phép l không làm ư c.
Nh ng ngư i phê bình phong trào y h c th c ch ng b o v cái c m giác này. H cho r ng ó không ph i là m t s lư i bi ng trong suy nghĩ, nhưng là m t ki u suy nghĩ tinh vi, k t h p nhi u y u t khác nhau cũng như x lí nhi u d ki n (qua kinh nghi m cá nhân) khác nhau. ó là lí do mà Kasparov v n có th ánh b i máy computer “Deep Blue”. H lí gi i r ng d ki n khoa h c không th dùng làm kim ch nam cho m i quy t nh y khoa. Hi n nay, s lư ng th nghi m lâm sàng i ch ng còn r t ít. Mà dù cho có y d ki n t th nghi m i n a, cũng khó mà khái quát hóa k t qu c a nh ng nghiên c u này n m t cá nhân ngư i b nh. Nh ng ngư i ch ng l i phong trào y h c th c ch ng th y phong trào này là m t m t bư c trong nhi u bư c i n cơ khí hóa và t ng hoá y khoa, và là m t m i e d a n ngư i bác sĩ. Nhưng nh ng ngư i ng h phong trào lí gi i r ng y h c th c ch ng cung c p cho ngư i bác sĩ m t phương ti n luôn luôn nâng cao trình ngh nghi p. Y h c th c ch ng th hi n m t s hoài nghi trong y h c, nhưng cũng ng th i m ra m t cánh c a khác. N u m t thu t ch a tr ư c ch ng minh là có hi u nghi m, b t k ó là thu c Tây hay thu c B c, thì nó nên ư c ng d ng vào các trư ng h p lâm sàng thích h p. St John Wort ch ng h n ã ư c ch ng minh là có kh năng ch ng tr m c m trong th nghi m lâm sàng, do ó, theo quan i m c a y h c th c ch ng, không có lí do gì g i St John Wort là m t thu c ch a tr ph c . N u có b ng ch ng cho th y c o gió ch a kh i c m l nh và an toàn thì thu t ch a tr nên ư c s d ng. Y h c th c ch ng không phân bi t “y h c chính th ng” và “y h c phi chính th ng”. Cái thay i căn b n mà phong trào y h c th c ch ng em l i trong y h c là m i quan h gi a bác sĩ và b nh nhân. Cho n nay, m i quan h này không bình ng, vì trong ó ngư i quy t nh là bác sĩ, và b nh nhân là ngư i tuân hành theo quy t nh ó. Y h c th c ch ng không mu n ngư i bác sĩ nói “Tôi ngh anh nên dùng thu c này”, hay nh ng phát bi u mang tính kh ng nh và làm áp l c như “Tôi nghĩ r ng”, “Tôi tin r ng”, “Kinh nghi m tôi”, “ ng nghi p tôi t ng”, v.v… Y h c th c ch ng mu n ngư i bác sĩ ph i h c cách nói “Tôi th y có b ng ch ng cho th y thu c này có hi u nghi m trong X ph n trăm trong nh ng ngư i mang b nh như anh. V y anh th y sao?”. S thay i này, tuy b ngoài không có gì là quá áng, nhưng v b n ch t nó d n n s suy s p v quy n l c c a ngư i th y thu c, và cái quy n quy t nh ư c chuy n giao cho b nh nhân. ây là m t khía c nh mà m i quan h bác sĩ – b nh nhân s thay i trong th i i y h c d a vào th c ch ng. Trong th c t và m c vĩ mô, phong trào y h c th c ch ng y quy n cho d ki n khoa h c, và do ó y quy n cho hai phía, b nh nhân và bác sĩ. Hai bên cùng có l i.
Nói m t cách khác, trong th gi i y h c th c ch ng, ngư i bác sĩ óng vai trò ngư i hư ng d n, gi i thi u d ki n y h c, và có trách nhi m trình bày nh ng d ki n ó trong m t b i c nh liên h n b nh nhân. Nhưng quy t nh cu i cùng là c a b nh nhân: h có quy n ch p nh n hay t ch i ngh c a bác sĩ. N u không có các d ki n y h c trư c h , s suy xét thu c quy n s h u c a ngư i bác sĩ. Nhưng trong y h c th c ch ng, s suy xét này c a bác sĩ ư c chuy n như ng cho b nh nhân. Cái qui trình mà y h c th c ch ng mu n gi i th y thu c ph i tuân theo là ph i xem xét t t c b ng ch ng khoa h c liên quan n căn b nh, ph i cân nh c l i và h i c a m i phương án ch a tr , và i n m t quy t nh t t nh t cho b nh nhân. Có th l y m t ví d v m t b nh nhân n , 49 tu i, mãn kinh ã 2 năm, s c kh e bình thư ng, nhưng bà ang kh tâm vì tri u ch ng khô âm h và hay m hôi 3 tháng nay, bà có m t ng b ung thư vú, và hi n nay vì m t xương c a bà th p (tr s T là -3.0), nên bà mu n ch a tr loãng xương. ng trư c tình hu ng này, ngư i bác sĩ ph i cân nh c m t cách c n th n. N u không i u tr , xương c a bà s còn gi m thêm, và xác su t bà s b gãy xương trong vòng 10 năm t i s lên n 30%. N u ch n phương án i u tr b ng thu c, bác sĩ có vài l a ch n; trong s này, có 3 l a ch n chính là: (a) thay th hormone, hay HRT (hormone replacement therapy); (b) bisphosphanates (như Fosamax ch ng h n); ho c (c) selective estrogen receptor modulator (SERM, như Raloxifen ch ng h n). Theo nguyên lí c a y h c th c ch ng, ngư i bác sĩ ph i i u nghiên b ng ch ng v s h u hi u c a t ng lo i thu c, trư c khi i n m t quy t nh c v n b nh nhân. i u nghiên s h u hi u c a thu c, ngư i bác sĩ ph i bi t cách c m t bài báo y h c, ph i hi u và bi t cách ánh giá b ng ch ng y khoa, và ph i bi t cách phân tích l i h i cho t ng cá nhân ngư i b nh. Sau khi duy n qua các b ng ch ng nghiên c u, ngư i bác sĩ bi t r ng c ba lo i thu c u có kh năng phòng ch ng nguy cơ gãy xương, nhưng hi u qu c a bisphosphanates ư c xem là cao nh t so v i HRT và SERM. Tuy nhiên, bisphosphanates không có kh năng làm gi m các tri u ch ng như khô âm h và hay m hôi. M t khác, HRT có th gi m các tri u ch ng sau th i mãn kinh, nhưng n u dùng lâu s làm tăng nguy cơ ung thư vú cho b nh nhân, nh t là b nh nhân ã có ngư i trong gia ình b b nh này. Sau cùng SERM không làm tăng nguy cơ ung thư vú cho b nh nhân, nhưng hi u qu c a nó n vi c làm gi m các tri u ch ng sau th i mãn kinh chưa ư c minh ch ng rõ ràng. Do ó, ây c bác sĩ và b nh nhân ph i cùng nhau i n m t quy t nh t i ưu, và quy t nh này ph i ph n ánh ưu tiên c a b nh nhân, ch không ph i ưu tiên c a ngư i bác sĩ.
Cho n nay, ngư i ta chưa bi t b nh nhân s ti p nh n y h c th c ch ng ra sao. Con ngư i là nh ng sinh v t xã h i. Chúng ta không mu n ph i quy t nh m i v n , nh t là ph i c n n nh ng tham kh o các d ki n khoa h c thư vi n hay trên h th ng internet. Nhưng trong cùng lúc, chúng ta không nh ng mu n ư c b o v và ch ng l i b nh t t, mu n ư c chăm sóc khi b au m, mà còn mu n ki m soát cu c s ng c a chính chúng ta. Trong th c t , mâu thu n và ngh ch lí này khó có th hóa gi i m c cá nhân. Gi i bác sĩ nói chung cũng không m y thích nh ng quan i m c a y h c th c ch ng, b i vì nó làm thay i cái ý ni m th nào là m t bác sĩ. S hi n di n và phát tri n c a phong trào y h c th c ch ng, t nó, nói lên m t s th t là trong th i i thông tin, nh ng ngư i hành ngh y khoa không còn là nh ng anh hùng hào hi p như thu xa xưa. Nh ng thu t ch a tr ngo n m c càng ngày càng ít i. Penicillin cho b nh sưng màng óc, streptomycin cho b nh lao, salk vaccine cho b nh Polio, v.v… ch là nh ng viên n huy n di u (magic bullet) c a quá kh . Ngày nay, chúng ta ch t không ph i vì b nh lao, vì b nh truy n nhi m, mà vì nh ng b nh như tim m ch, ung thư, nh ng b nh do nhi u y u t gây nên, và do ó, không d gì có ư c m t viên n huy n di u ch a tr . C m nh n tuy quan tr ng, nhưng c m nh n không th là m t phương pháp ương u v i nh ng căn b nh ph c t p. Nh ng b nh này òi h i nhi u cân nh c cho m t cá nhân. Nh ng cân nh c này ph i d a vào d ki n khoa h c, vào con s th ng kê. N u m t lo i thu c em n hi u nghi m cho 28%, và m t lo i thu c khác có t l hi u nghi m là 31%, thì lo i thu c th hai s ư c xem là ưu tiên. M c khác bi t gi a 28% và 31% r t nh ngư i bác sĩ ph i lưu ý, nhưng s khác bi t này có ý nghĩa l n cho m t c ng ng, m t dân s . iv i m t b nh nhân, s khác bi t s không có ý nghĩa gì, nhưng trong m t qu c gia, s khác bi t có th d n n vi c c u s ng cho hàng ngàn ngư i. K toán gia hi u bi t ư c t m quan tr ng c a con s , nhưng gi i bác sĩ ch m i d n d n hi u ư c s c m nh c a con s . Gi i bác sĩ ngày nay ph i h c nh ng bài h c mà gi i k toán ã t ng h c hơn m t th k qua. Dù th nào i n a, thì Y h c th c ch ng ra i cũng v i m t m c ch tiên ch c a T ch c Y t t gi i v cung c p s c kho cho ngư i dân qua nh nghĩa y : ”S c kho là tình tr ng sung mã v th ch t, tinh th n, và c v m t quan h xã h i, ch không ch ơn thu n là không có b nh ho c không m y u”
Dù còn trong giai o n phôi thai và có ch ng i, nhưng phong trào và tri t lí c a y h c bi n ã chinh ph c i a s gi i hành ngh y khoa. Lí thuy t v y h c th c ch ng hi n ang ư c ưa vào chương trình hu n luy n bác sĩ và y tá trong t t c các trư ng y trong các i h c các nư c Tây phương, và trong nhi u i h c các nư c ang phát tri n. Các b môn chuyên khoa trong ngành y u có chương trình ưa lí thuy t c a y h c th c ch ng vào th c t ch a tr b nh nhân. Tri th c con ngư i liên t c t câu h i và i tìm câu tr l i, và ó chính là m t s n ph m c a chính con ngư i. Y h c th c ch ng, nói cho cùng, th hi n m t phát tri n t t y u c a quá trình ti n hóa tri th c y khoa. V lâu v dài, phong trào y h c th c ch ng s góp ph n nâng cao vai trò c a lí trí trong vi c qu n lí và ch a tr b nh nhân. Và như th , phong trào này s em l i phúc l i cho chính ngư i b nh và nâng cao tri th c và kh năng chuyên môn c a gi i y sĩ. Chú thích: [1] Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. T p san JAMA, năm 1998; b 280: trang 605-13. [2] Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. T p san JAMA, năm 2002; b 288: trang 321-33. [3] Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. T p san New England Journal of Medicine, năm 1999; b 340: trang 409-17. Ngoài ra, cũng có th tham kh o ph n ph chú trong cùng T p san cùng năm, b 340: trang 1056. [4] Có th xem các bài vi t v y h c th c ch ng sau ây: (i) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t, T p san British Medical Journal 1996; b 312: trang 71-2; (ii) Evidence based medicine, T p san Lancet 1995; b 346: trang 1171; (iii) và m t lo t bài vi t trên T p san JAMA trong các s sau ây [theo th t : năm, b : trang]: JAMA 1993; 270: 2093-95; JAMA 1993; 270: 2598-601;
JAMA 1993; 271: 59-63; JAMA 1994; 271: 389-91; JAMA 1994; 271: 703-7; JAMA 1995; 274: 1800-4.