Bài giảng Bệnh án [Mô tả/Định tính]

BEÄNH AÙN

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TP HCM

I- HAØNH CHÍNH

► Hoï vaø teân

: L. X. T.

► Tuổi

: 62

► Giới

: nam

► Nghề nghiệp

: hưu trí

► Địa chỉ

: Nha Trang

II- LYÙ DO NHẬP VIỆN

NẶNG NGỰC SAU XÖÔNG ÖÙC

III- BEÄNH SÖÛ

• Khoaûng 1 thaùng nay, beänh nhaân coù:

 Nhöõng côn naëng ngöïc sau xöông öùc  Xuaát hieän khi ñi veä sinh vaø coù luùc caû khi nghæ  Thôøi gian keùo daøi khoaûng 30 phuùt  Khoâng lan, khoâng tö theá giaûm ñau  Ñoâi khi giaûm khi duøng nitrat  Khoâng ho, khoâng soát, khoâng khoù thôû

III- TIEÀN SỬ

► Baûn thaân:

 Bieát taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng 5 năm

ñieàu trò khoâng lieân tuïc

 Thænh thoaûng töùc ngöïc khoâng lan, khoâng lieân

quan gaéng söùc

 Khoâng huùt thuoác laù, khoâng taäp theå duïc

► Gia ñình: chöa ghi nhaän baát thöôøng.

IV- LAÂM SAØNG LUÙC NHAÄP VIEÄN

► Daáu hieäu sinh toàn:

 Maïch : 66 laàn/phuùt  Huyeát aùp trung bình nhieàu lần 145/85 mmHg  Nhieät ñoä: 37oC  Nhòp thôû: 16 laàn/phuùt  SpO2: 95% (khí trôøi)

► Caân naëng: 65 kg

► Chieàu cao: 1,65 m  BMI: 23,9

► Voøng buïng: 89 cm

IV- LAÂM SAØNG LUÙC NHAÄP VIEÄN

► Tænh, tieáp xuùc toát

► Coøn naëng ngöïc sau xöông öùc

► Khoâng khoù thôû

► Khoâng aâm thoåi vuøng coå, TM coå khoâng noåi

► Tim ñeàu, khoâng aâm thoåi

► Phoåi khoâng ran

► Buïng meàm, gan laùch khoâng sôø chaïm, khoâng aâm

thoåi

► Khoâng phuø, maïch töù chi roû

V- CAÄN LAÂM SAØNG

5,2 trieäu 15 g/dL 44% 6.300 53% 218.000

Coâng thöùc maùu Hoàng caàu Hb Hct Baïch caàu N Tieåu caàu Ñoâng maùu APTT TQ INR

28 giaây 12,3 giaây 1,08

V- CAÄN LAÂM SAØNG

Ion ñoà Na+ 139 mmol/L K+ 4 mmol/L Ca2+ 2,3 mmol/L Cl- 96 mmol/L Chöùc naêng thaän, men gan SGOT SGPT Bun Creatinin -> GFR

21 U/L 27 U/L 14 mg/dL 1,1 mg/dL 64 ml/ph

V- CAÄN LAÂM SAØNG

180 mg/dL 112 mg/dL 46 mg/dL 109 mg/dL

150 mg/dL 8,9%

Lipid maùu Cholosterol TP LDL-c HDL-c Triglyceride Ñöôøng huyeát saùng ñoùi HbA1c Men tim

CK-MB Troponin

9 U/l, 4h sau 18 U/L < 0,02 ng/ml, 4h sau <0.02

X-QUANG NGÖÏC THAÚNG

ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

SIEÂU AÂM TIM

► Caùc buoàng tim khoâng daøy daõn

► EF 64%

► Khoâng roái loaïn vaän ñoäng vuøng

► Khoâng heïp hôû caùc van tim

Theo quyù ñoàng nghieäp

1. Chaån ñoaùn ?

2. Beänh nhaân coù bao nhieâu vaán ñeà lieân

quan ñeán nguy cô tim maïch ?

3. Xöû trí

● Muïc tieâu (ñieàu trò) chung ? ● Huyeát aùp muïc tieâu ? ● Muïc tieâu ñieàu chænh RLLH ? ● Muïc tieâu ñieàu trò ÑTÑ ? ● Chuïp maïch vaønh ? XN caän LS khaùc ?

CHAÅN ÑOAÙN

Ñau thaét ngöïc oån ñònh CCS III IV / NMCT cuõ thaønh döôùi Taêng huyeát aùp Ñaùi thaùo ñöôøng típ 2 Roái loaïn lipid huyeát

CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ TIM MAÏCH

1. NAM GIÔÙI, 62 TUOÅI 2. NHOÀI MAÙU CÔ TIM CUÕ 3. TĂNG HUYEÁT AÙP 145/85 4. ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2

- ÑH - HbA1c

: 150mg% : 8,9%

5. ROÁI LOAÏN LIPID HUYEÁT

- Cholesterol - HDL-C - LDL-C - Triglyceride

: 182 mg% : 46 mg% : 112 mg% : 109 mg%

Caùc muïc tieâu caàn ñaït

► Muïc tieâu (ñieàu trò) chung ?: Phoøng ngöøa caùc

bieán coá tim maïch môùi

► Huyeát aùp muïc tieâu ?: < 130/80 mmHg

► Muïc tieâu ñieàu chænh RLLH ?: LDL < 70 mg%,

Non HDL < 100 mg%

► Muïc tieâu ñieàu trò ÑTÑ ? : HbA1c < 7%

CHUÏP MAÏCH VAØNH

SAU CAN THIEÄP

VII- Thuoác xuaát vieän

► Aspirin 81 mg 1 vieân (u)

► Clopidogrel 75 mg 1 vieân (u)

► Lisinopril 10 mg 1 vieân (u)

► Bisoprolol 5 mg 1 vieân (u)

► Isosorbide mononitrate 60 mg 1 vieân (u)

► Atorvastatin 20 mg 1 vieân (uoáng)

► (Glibenclamide2,5mg; Metformin 500mg) 1 vieân

x 2 (u)

THAÛO LUAÄN

Thuoác öùc cheá beâta coù thích hôïp cho beänh nhaân naøy?

A: Coù

B: Khoâng

CHÆ ÑÒNH BAÉT BUOÄC

Lôïi tieåu

ÖÙc cheá beâta

ÖÙc cheá Canxi

Ñoái khaùng Aldosterol

ÖÙc cheá thuï theå

ÖÙc cheá men chuyeån

Suy tim

    

Sau nhoài maùu cô tim

   

Nguy cô tim maïch cao

Ñaùi thaùo ñöôøng

    

Beänh lyù thaän maïn

    

 

Nhoài maùu naõo taùi phaùt

 Nghieân cöùu môùi

Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.

  

Chæ ñònh öùc cheá beâta

Level A* Level B Level C

     

 

Suy tim Sau nhoài maùu Roái loaïn nhòp (thaát, sau NM) Roái loaïn nhòp khaùc HCVC ST khoâng cheânh leân



NMCT caáp Ñau thaét ngöïc oån ñònh THA (löïa choïn 1) THA (baét buoät) Hoäi chöùng chuyeån hoùa

Thaän troïng

Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572.

(*) neáu khoâng coù choáng chæ ñònh   raát maïnh  maïnh

Thuoác öùc cheá β trong ñieàu trò THA

Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp châu Âu 2009

Thuoác öùc cheá β trong THA

Phân tích gộp từ những dữ liệu cho thấy các thuốc hạ áp: lợi tiểu, chẹn β, UCMC, UC thụ thể angiotensin và ức chế canxi không khác nhau về khả năng hạ HA và cả 5 loại đều thích hợp để sử dụng để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng HA

Thuoác öùc cheá β trong ñau thaét ngöïc oån ñònh

Thuoác öùc cheá β ñöôïc ñeà nghò söû duïng cho BN ñau thaét ngöïc oån ñònh, sau NMCT hoaëc keøm suy tim ñeå caûi thieän tieân löôïng (chöùng cöù A)

Guideline on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006

Thuoác öùc cheá β 1 ñöôïc ñeà nghò söû duïng cho BN ñau thaét ngöïc oån ñònh ñeå caûi thieän trieäu chöùng, giaûm côn thieáu maùu. Caân nhaéc choïn thuoác ñeå baûo veä choáng côn thieáu maùu suoát 24 giôø. (chöùng cöù A)

Löïa choïn thuoác öùc cheá β trong ñieàu trò ñau thaét ngöïc oån ñònh

► Neân choïn löïa thuoác öùc cheá choïn loïc β1 do lôïi ích giaûm taùc duïng phuï

► Caùc thuoác öùc cheá β1 vôùi döõ lieäu choáng ñau thaét ngöïc toát goàm

metoprolol, atenolol vaø bisoprolol.

► Coù theå duøng caùc thuoác coù thôøi gian baùn huûy daøi (bisoprolol) hoaëc daïng baøo cheá coù noàng ñoä thuoác trong huyeát töông keùo daøi nhö metoprolol CR ñeå ñaûm baûo hieäu quaû choáng ñau thaét ngöïc suoát 24 giôø

► Lieàu ñích cho hieäu quaû choáng ñau thaét ngöïc toái ña: bisoprolol

10mg/ngaøy; metoprolol CR 200 mg/ngaøy

Guideline on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006

ÖÙC CHEÁ BEÂTA GIAÛM NGUY CÔ BN SAU NHOÀI MAÙU

15 nghieân cöùu (n =18 995)

Đột tử

Tử vong chung

Tử vong khác

Nhồi máu Cơ tim

–10%

–20%

–22%

–30%

–33%

–40%

Hanes DS et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4):236-243.

Baèng chöùng b : Phoøng ngöøa thöù phaùt

Toùm taét nghieân cöùu ñieàu trò öùc cheá beâta phoøng ngöøa thöù phaùt

Toång BN

RR (KTC 95%)

Giai ñoaïn ñieàu trò

28,970

0.87 (0.77-0.98)

Ñieàu trò caáp

24,298

0.77 (0.70-0.84)

Phoøng ngöøa thöù phaùt

53,268

0.81 (0.75-0.87)

Toång coäng

0.5

2.0

1.0 RR of death

ÖÙc cheá beâta toát hôn

Giaû döôïc toát hôn

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.

KHUYEÁN CAÙO ÖÙC CHEÁ b

PHOØNG NGÖØA THÖÙ PHAÙT

ÖÙc cheá b cho taát caû BN sau nhoài maùu cô tim hay HCVC

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III III III

ÖÙc cheá b BN bò beänh tim maïch khaùc hay ÑTÑ

ÖÙc cheá b taát caû BN roái loaïn chöùc naêng thaát traùi.

*Relative contraindications include asthma, chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds

neáu khoâng coù choáng chæ ñònh

160

150

140

130

120

110

100

•n = 20 •x  SEM

•pC-B>0.05

•Giaù trò ban ñaàu

•pC-B>0.05 •Sau 2 tuaàn ñieàu trò • baèng placebo

•Sau 2 tuaàn ñieàu trò • baèng Bisoprolol

HbA1c (%) Ñöôøng huyeát (mg/dl) 170

•Ref.: Janka HU et al. J Cardiocasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96-99

BISOPROLOL KHOÂNG AÛNH HÖÔÛNG LEÂN CHUYEÅN HOAÙ GLUCOSE TREÂN BEÄNH NHAÂN THA/ÑTÑ TÍP 2

Beta1 and Beta2 choïn loïc

100

75 /1

35 /1

20 /1

Tæ leä choïn loïc B1/B2

1 2/

Propranolol

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol

Betaxolol

1/25

1/300 ICI 118,551

1/50 1/300

Wellstein et al Europ Heart J 1987

Ñöôøng ñaøo thaûi

100%

50%

Thaûøi qua gan

Thaûi qua thaän

20%

40%

60%

80%

100%

 Pindolol

 Diacetolol ‡

 Timolol Acebutolol

   Bisoprolol

 Atenolol Nadolol Sotalol * Carteolol †

 Propranolol Metoprolol Labetalol Betaxolol Penbutolol Carvedilol Nebivolol

* Thuoác choáng loaïn nhòp † Khoâng coøn ñöôïc söû duïng ñieàu trò taêng huyeát aùp ‡ Chaát chuyeån hoøa cuûa Acebutolol

Adapted from Meier J. Cardiology 1979;64 (Suppl 1):1-13.

TAÀN SUAÁT HIEÄN MAÉC YTNC BN BMV

(N = 87 869)

4 YTNC (< 1 %)

3 YTNC

Khoâng YTNC

8.9 %

Caùc YTNC Huùt thuoác laù Taêng huyeát aùp Roái loaïn lipid maùu Ñaùi thaùo ñöôøng

19.4 %

27.8 %

2 YTNC

62.4 %

43.0 %

1 YTNC

Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904

Toùm taét

 Thuốc ức chế b là nhóm thuốc gồm nhiều loại khác nhau

 Thuốc ức chế b1 chọn lọc :

● Chỉ định trong THA

● Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

● Hiệu quả tốt ở BN ĐTĐ

● Dung nạp thuốc tốt

CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN SÖÏ THEO DOÕI CUÛA QUYÙ ÑOÀNG NGHIEÄP !

Ñau ngöïc

Nhaäp vieän

Nghi ngôø HCVC

Chaån ñoaùn sô boä

ECG

Baát thöôøng ST/T Bình thöôøng

ST cheânh leân

Men tim

Troponin (+) Troponin(-) 2 laàn

Nguy cô cao Nguy cô thaáp

Phaân taàng nguy cô

Chaån ñoaùn

NMCT ST khoâng cheânh

Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh

NMCT ST cheânh leân

Ñieàu trò

Xaâm laán

khoâng xaâm laán

Taùi thoâng maïch vaønh

Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh

► Ñaëc ñieåm phaân bieät vôùi ñau thaét ngöïc oån ñònh

baèng nhöõng ñaëc ñieåm sau

1. Ñau ngöïc luùc nghæ: xaûy ra luùc nghæ, thöôøng keùo daøi hôn 20 phuùt, xuaát hieän trong voøng 1 tuaàn qua.

2. Ñau thaét ngöïc oån ñònh nhöng taêng veà möùc ñoä, taàn soá xuaát hieän, keùo daøi hôn hay sau hoaït ñoäng ít gaéng söùc

3. Ñau ngöïc môùi xuaát hieän trong 2 thaùng qua, CCS III

4. Ñau ngöïc xuaát hieän trong voøng 2 tuaàn sau nhoài maùu

cô tim

Phaân ñoä ñau thaét ngöïc theo CCS

► Ñoä I : hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng khoâng

gaây ñau ngöïc, chæ xuaát hieän khi hoaït ñoäng gaéng söùc keùo daøi

► Ñoä II : giôùi haïn nheï hoaït ñoäng thöôøng ngaøy, ñau ngöïc xuaát hieän ñi boä hay leo caàu thang nhanh hay gaéng söùc sau aên hay döôùi thôøi tieát laïnh.

► Ñoä III : giôùi haïn hoaït ñoäng ñaùng keå, ñau ngöïc xuaát hieän khi ñi boä < 2 daõy nhaø hay leo < 2 thang laàu.

► Ñoä IV : ñau ngöïc xuaát hieän keå caû nhöõng hoaït

ñoäng nheï hay luùc nghæ.

CCS : Canadian Classification Society