Bài giảng Cải tiến chất lượng bệnh viện: Cơ hội và thách thức

1

Cải tiến chất lượng bệnh viện

Cơ hội và thách thức – hướng tiếp cận từ Lean Six Sigma.

Huỳnh Bảo Tuân. Giám đốc Trung tâm nghiên cứu & Đào tạo về Quản lý doanh nghiệp; Phone: 0966-252-966; hbtuan@hcmut.edu.vn; FB: Tuan.huynh

Nội dung

2

 Phần 1: Hoạt động chất lượng trong một tổ chức

 Hoạt động đảm bảo chất lượng

 Hoạt động cải tiến chất lượng

 Phần 2: Cải tiến chất lượng cho bệnh viện – tiếp cận từ Lean Six Sigma

 Những tư duy chính của Lean Six Sigma

 Phương pháp và công cụ, và cách thức triển khai

 Phần 3: Quản lý cải tiến chất lượng – Quản lý sự thay đổi

 Rào cản cho cải tiến

 Nguyên tắc cho sự thay đổi

3

Hoạt động chất lượng trong 1 tổ chức

Phần 1

Hoạt động chất lượng

4 Đảm bảo chất lượng

Thiết kế các quy trình, hướng dẫn công việc. Kiểm soát qui trình, đánh giá nội bộ Hướng đến sự ổn định và chuẩn mực Làm việc theo quy trình Tập trung vào tác nghiệp

Quality Assurance, Quality Control 80%20%

20%80% Cải tiến chất lượng

Hình thành các dự án cải tiến Đánh giá hiệu quả cải tiến Thúc đẩy các hoạt động cải tiến Hướng đến nâng cao hiệu quả hoạt động Hướng đến sự thay đổi Giải quyết vấn đề và giải pháp Tập trung vào khách hàng Hình thành văn hóa cải tiến liên tục và chủ động

Quality Improvement

Hoạt động chất lượng

5 Đảm bảo chất lượng

Cải tiến chất lượng

Vai trò của Lãnh đạo cấp cao Hỗ trợ việc thực thi quy trình (quyền lực) Quy chế thưởng/phạt Hỗ trợ nguồn lực Đặt mục tiêu Thách thức Kiến tạo hệ thống động viên

Vai trò của phòng Quản lý chất lượng Phân tích và thiết kế hệ thống Tổ chức, điều phối dự án cải tiến Quản lý danh mục dự án cải tiến Đào tạo phương pháp và công cụ cải tiến

Hoạt động chất lượng

6 Đảm bảo chất lượng

Không phải NÊN làm, mà là PHẢI làm Tổ chức: < 20 người: thuận tiện, kiểm soát dể >20-200 người: phải có quy trình >200 người: phải số hóa quy trình

Hậu quả: không kiểm soát được hoạt động, không phối hợp được con người, sai sót tăng, lãng phí tăng … Chi phí tăng

Cải tiến chất lượng

----------------------------- Sự thay đổi từ bên ngoài (khách hàng, đối thủ cạnh tranh, môi trường ngành, môi trường vĩ mô) ngày càng diễn ra nhanh hơn. Không chỉ cải tiến mà phải cải tiến nhanh hơn đối thủ. Hậu quả: không thích nghi được với sự thay đổi Lòng trung thành khách hàng giảm Chi phí tăng

Hoạt động chất lượng

7 Đảm bảo chất lượng

Cải tiến chất lượng

Điều gì giúp thành công Các quy trình/hướng dẫn phải được phân tích, xây dựng và vận hành THỰC, không phải chỉ chạy trên “giấy”. Không phải “viết những mình làm, làm những gì mình viết” mà là “phải làm những điều đúng ngay từ đầu”  bước PHÂN TÍCH là cực kỳ quan trọng. Phải có sự tham gia của “các bên liên quan” khi phân tích thì việc thực thi sẽ THỰC hơn. -------------------------------- Phải trang bị phương pháp và công cụ cải tiến cho mọi người. Đặc biệt phân tích thống kê, làm việc dựa trên dữ liệu (let’s data talk). Suy nghĩ thực dụng – “đo lường được bằng tiền”, Lợi ích / chi phí >> 1 Làm việc nhóm (cross-functional team) Phải được tạo điều kiện về thời gian, chi phí.

Hoạt động chất lượng

8

ISO, GMP, HACCP, JCI, Bộ y tế… Trên 300 loại hệ thống tiêu chuẩn

Đảm bảo chất lượng

“Có” - chứng nhận hệ thống chất lượng từ bên ngoài - Dựa trên tiêu chí  mang tính chất “ngưỡng” -Bắt buộc hoặc không

Giải thưởng chất lượng – mang tính chất Best– in-Class Cải tiến chất lượng

“Không chứng nhận” Malcolm Baldrige…

TQM Lean Six Sigma (world class) JIT, TPM…

Đóng góp của cải tiến chất lượng

9

$100 $ 60

_____________________________ Doanh thu -Biến phí ____________________________

Phần đóng góp biên

$40 $30

$10

-Định phí ___________________________ =Lợi nhuận

“Không ổn định" vì sai sót, làm lại, chậm trễ, quá trình không hiệu quả, vv ...

Đóng góp của cải tiến chất lượng

10

-Chi phí cố định

Mức giảm chi phí (5/60)×100% = 8.3% Mức tăng của lợi nhuận (5/10)×100% = 50% !!! ________________________________ Doanh thu $100 $ 60 – 5 -Biến phí _________________________________ $40 + 5 = Phần đóng góp biên $30 ________________________________ =Lợi nhuận $10 + 5

Đừng nhầm: Giảm lãng phí, chứ không phải cắt giảm chi phí, nhân sự…

Chi phí cho chất lượng

11

5-10% chi phí hoạt động

10-25% chi phí hoạt động

Thay đổi suy nghĩ về chi phí cho chất lượng

12

Cách nghĩ hôm nay Chất lượng cao không phải tốn nhiều tiền như ta tưởng Chi phí chất lượng chỉ thấp nhất khi ta không còn sai sót.

Cách nghĩ trong quá khứ Muốn chất lượng cao là tốn rất nhiều tiền. Phải có sự đánh đổi Sai sót gần bằng không là điều không tưởng.

Làm bằng cách nào ?

PHẦN THƯỞNG CHO CẢI TIẾN

Sai sót, hư hỏng

13

Chi phí chất lượng

Hoạt động của các nhóm cải tiến Thẩm định

Ngăn ngừa

Chi phí tạo ra dịch vụ y tế

Six Sigma

Chi phí để tạo ra giá trị gia tăng

Lean Loại bỏ lãng phí

14

Cải tiến chất lượng cho bệnh viện – tiếp cận từ Lean Six Sigma

Phần 2

Tư duy của Lean (Lean thinking)

15 Non-Value Added

95% hoạt động

Khách hàng không sẳn sàng chi trả

Value Added

 Non-value-added

 Tiêu tốn nguồn lực nhưng

không đóng góp vào yêu cầu mong đợi của khách hàng

Sai sót Di chuyển lòng vòng Tồn kho vật tư Chờ đợi Hoạt động thừa ….

Chuẩn đoán Thuốc Điều trị…

5% hoạt động

Khách hàng sẳn sàng trả

DỊCH VỤ

 Value-added

 Đóng góp trực tiếp vào những yêu cầu mong đợi của

khách hàng

 Làm cho khách hàng vui vẻ, hài lòng

Tư duy của Lean (Lean thinking)

16

Khám: 5p Chờ phát thuốc : 70p Chờ gửi xe: 10p Làm sổ: 5p Lấy thuốc Dặn đò: 2p

Bóc số: 30p Chờ khám: 90p Chờ đóng tiền thuốc: 15p Chờ đóng tiền khám: 15p

Chờ lấy xe: 10p

1,1 triệu – 12 phút (VA)

Quality: “The least cost (loss) to Society” Genichi Taguchi Khám 250 ngàn – 60 phút Win - win

VA : 12 phút NVA: 230 phút Tổng thời gian (lead time): 242 phút VA/leadtime: 12/242= 5% Chi phí: -Chi phí cơ hội cho 242 p: 1 triệu -Chi phí khám: 80 ngàn -Khác: 20 ngàn -Tổng: 1,1 triệu

Tư duy của Lean (Lean thinking)

17

 Current State

(Waste) non-value added activities

Value Added

 Traditional Process Improvement

(waste) non-value added activities

Total Lead Time Through Value Stream

A V

 Lean with Waste Elimination Focus

Nghịch lý của chúng ta Make value added work twice as fast

Thinking out of the box

(waste) non-value added activities

Reduce wasted time by 50%

Value Added

NHIỆM VỤ CỦA LEAN LÀ LOẠI BỎ LÃNG PHÍ – NHÌN Ở GỐC ĐỘ KHÁCH HÀNG

Tư duy (tiếp cận) của six sigma

18 Hiệu suất chất lượng

Outputs

Inputs

Process

Dịch vụ Thông tin

Các bước xử lý để tạo ra đầu ra

Con người Thiết bị Nguyên vật liệu Phương pháp Thông tin Môi trường

 Mọi hoạt động là một quá trình

 Đầu ra là cái ta mong muốn

 Đầu vào

 Là những thứ ta điều khiển được (biến điều khiển)

 Hoặc không điều khiển được (nhiễu)

Xét nghiệm chính xác Phẩu thuật thành công Phát thuốc và hướng dẫn đúng….

Tư duy (tiếp cận) của Six Sigma

19

Quá trình phẫu thuật

Các đầu ra: - Bệnh nhân - Biểu đồ bệnh nhân - Các hướng dẫn

Các đầu vào: - Bệnh nhân - Biểu đồ bệnh nhân - Phương án chăm sóc cụ thể

Phẫu thuật

Chuẩn bị cho bệnh nhân

Chăm sóc hậu phẫu

- Năng lực của nhân viên (giáo dục, đào tạo, kỹ năng, kinh nghiệm và tính cách) - Trang thiêt bị ( mức độ tiên tiến nhất) - Cung ứng vật tư (ống tiêm, bông băng, gạc ...) - Phương thức (quy trình từng bước) - Môi trường (sự tổ chức, sạch sẽ, nhiệt độ, độ ẩm và sự riêng tư)

Các biến của quy trình

Tư duy (tiếp cận) của Six Sigma

20

80% QI QC – 20%

50%QC – 50% QI

80% QC QI – 20%

Design for Lean Six Sigma

90% các cuộc họp giao ban (BV, Khoa, tổ..) là bàn về cái này.

Tư duy (tiếp cận) của six sigma

21

Y’s (CTQs)

X’s

Quy trình

Đầu vào

Đầu ra

Đầu ra gì là quan trọng (CTQ - critical to quality)

S U P P L I E R S

C U S T O M E R S

Tìm các Đầu vào quan trọng ảnh hưởng quyết định đến những Đầu ra quan trọng

Con đường để đạt đến sai sót bằng không

Tập trung vào kiểm soát các đầu vào quan trọng  dừng ngay nếu phát hiện có sai lệch  sai sót không ra khỏi quy trình  sai sót không đến tay khách hàng (không cần phải kiểm tra đầu ra )

Tư duy (tiếp cận) của six sigma

22 To err is human “medical errors do not result from … a ‘bad apple’ problem. More commonly, errors are caused by faulty systems, processes, and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them. “

Poka Yoke: Ngăn chặn sai sót, có muốn sai cũng không được (mistake proofing)

Jidoka: có thể phát hiện nhanh những bất thường và dừng lại (Autonomation) 5S: hình thành thói quen đúng, ngăn chặn sai sót, lãng phí do bất cẩn, thiếu tập trung gây ra

Tư duy (tiếp cận) của Six Sigma

23 Sai sót: sự dao động (variance) của đầu ra. Được tích lũy từ các dao động của đầu vào

N(4,4²)

N(1,1²)

N(3,3²)

N(2,2²)

Dao động ở đầu ra VD: bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sau mổ

Dao động đầu vào. VD: quần áo phẩu thuật không được diệt khuẩn đúng

Rất nặng về thống kê, vì có hàng trăm yếu tố đầu vào  ta phải tìm ra đầu vào nào là ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê (không dễ nhìn thấy ! Phải có công cụ)

Ý nghĩa của từ “Six sigma”

24

Đo lường được mức độ sai sót và dự báo khả năng sai sót của quá trình dựa trên lý thuyết phân phối chuẩn của Carl-Friedrich Gauss

Sự dao động thường được đo bằng Độ lệch chuẩn, ký hiệu toán học là Sigma Độ lệch chuẩn càng lớn, sự dao động càng lớn

Six Sigma: Thang đo năng lực của một quá trình (đo đầu ra) Xác suất cực nhỏ đầu ra nằm ngoài giới hạn cho phép

Giới hạn kỹ thuật dưới(LSL)

Giới hạn kỹ thuật trên (USL)

1 σ

Thang Sigma 1

Thay đổi = 6

317.400 ppm

2 σ

Thay đổi = 3

Thang Sigma 2 Ít sự

45.600 ppm

Cao trong thang đo Sigma

Dao động

Thay đổi = 2

3 σ

Thang Sigma 3 Tốt hơn!!! Tốt hơn !!!

2.700 ppm

Thay đổi = 1

6 σ

Thang Sigma 6

0,002 ppm ou 2 ppb

25 x

Cấp độ Sigma

4 Sigma = Trung bình trong công nghiệp

6 Sigma = Cấp độ thế giới

4 Sigma (99.38% chấp nhận được)

6 Sigma (99.99966% chấp nhận được)

7hrs. thiếu điện trên một tháng

1 giờ thiếu điện cho mỗi 34 năm

1.7 ca phẫu thuật sai trên một tuần

5,000 ca phẫu thuật sai một tuần

3,000 thư bị mất trên 300,000 được gửi đi

1 thư bị thất lạc trên 300,000 thư được gửi

15 phút không có nước trên một ngày

1 phút không có nước trong 7 tháng

26 Tại sao phải hướng đến Six Sigma Đặc biệt là trong ngành y

Cấp độ Level Lỗi trên một triệu cơ hội Phần trăm chấp nhận được

Chi phí cho sai sót chất lượng (% doanh số của bệnh viện)

308,537 69.1% Không áp dụng 2

66,807 93.32% 25 to 40% 3

Phá sản 6,210 99.379% 15 to 25% 4

3.4

99.99966%

< 1%

Tồn tại 233 99.9767% 5 to 15% 5

27 Lean Six Sigma - Tools and Techniques

28 Define

Measure Analyze

Improve Control

Benchmarking

Confidence Intervals

Affinity Diagram

DFSS

Control Charts

FMEA

Measurement

Brainstorming

DOE

Control Plan

System Analysis

IPO Diagram

Cause & Effect

Kanban

Reaction Plan

Diagram

Kano’s Model

Mistake Proofing

Run Charts

Nominal Group Technique

e-test

Knowledge Based

PF/CE/CNX/SOP

Pair wise Ranking

Mgt

F-test

Standard Work

Physical Process

Standard Operating Procedures

Project Charter

Fault Tree Analysis

Flow

Takt Time

SIPOC Model

FMEA

Process Capability

Theory of

Analysis

Constraints

Histogram

Quality Function Deployment

Historical Data

Voice of Customer

Process Flow Diagram

Analysis

Total Productive Maintenance

Process

Pareto Chart

Visual

Task Appraisal / Task Summary

Observation

Management

Reality Tree

Time Value Map

Work Cell Design

Regression Analysis

Value Stream Mapping

Scatter Diagram

Value Stream Mapping

5S Workplace Organization

t-test

Waste Analysis

5 Whys

Engagement Kaizen

Lợi ích vô hình từ Lean Six Sigma

29

Towards Continuous improvement culture

Ultimate goal : Towards Continuous Improvement culture

30 Lean, Six Sigma, Kaizen

Result oriented, fact-based decision making, continuous improvement culture.

A systematic and efficient methodology in problem solving.

A Business Strategy in minimize waste and maximize customer satisfaction.

A management philosophy.

Lean Six Sigma Deployment Organization

31

 Major roles that need to be filled

 Executive 6s Champion

Executive 6 Champion Six Sigma Deployment Leader Project Sponsors Functional Managers

 Deployment Leader

 Project Sponsors

Master Black Belt

Sponsor

Finance & HR

Sponsor

 Financial Controller & HR

 Process Owners

 Master Black Belt

Team

 Black Belt/Green Belt

Process Owners

 Team Members

Black & Green Belts

Team Members

for a successful project

Đối với y tế Lean Six Sigma thôi chưa đủ

32

Six Sigma

Trải nghiệm thuộc về cảm xúc của khách hàng

Lean

Trải nghiệm cảm xúc khách hàng

33

Customer satisfaction vs customer experience

Positive emotion

Cải tiến trải nghiệm cảm xúc khách hàng

34 The Moment of truth

35

Human interaction – tương tác giữa người với người

Nhân viên y tế phải cải thiện chỉ số thông minh cảm xúc

EQ emotional intelligence (empathy, sympathy…)

36

Quản lý cải tiến chất lượng – Quản lý sự thay đổi

Phần 3

Trở lực của sự thay đổi

Tâm lý con người

 Con người đa phần chống lại sự thay đổi

 Thói quen

 Sợ không đáp ứng được yêu cầu

 Lo ngại tương lai bất định

70% thay đổi là thất bại, (ở VN > 90% !)

• Quá trình chuẩn bị không tốt • Không tạo được những nhóm tiên phong • Suy nghĩ theo quán tính “thay đổi là tốn kém” • Lãnh đạo không kiên trì

Nguyên lý của sự thay đổi

38

Diffusion of innovations (Rogers, 1962)

Nguyên lý của sự thay đổi

39

Cất cánh

Khi mọi người có mục tiêu chung, họ đoàn kết hơn và giảm hẳn xung đột cá nhân.

Quality Leadership

40

Quá trình tác động

Tác động để mục tiêu

Thay đổi một cách linh hoạt cho những mục tiêu cá nhân và mục tiêu tổ chức Mục tiêu của tổ chức

cá nhân cùng hướng với mục tiêu tổ chức

Mục tiêu cá nhân

của từng nhân viên

Benchmarking

Taiichi Ohno : “nhà lãnh đạo giỏi là biết cách tạo ra thách thức từ bên ngoài để thu hút sự đam mê, dấn thân của nhân viên”

Thay đổi từ những yếu tố không thể

kiểm soát từ bên ngoài

(đe dọa)

Quality Leadership

41 VINH DANH

Deming: - Hãy tạo cho họ niềm vinh dự đóng góp vào thành quả •Đối với sản phẩm, dịch vụ: hãy tìm cho hết mọi khuyết tật, hãy mổ xẻ khuyết tật để hoàn thiện sản phẩm, dịch vụ. •Đối với con người: hãy làm ngược lại, hãy động viên để người ta phát huy hết cái tốt, tự nhiên cái xấu sẽ mất dần đi mà không cần mổ xẻ.

Vượt qua những rào cản của cải tiến

42

 Too busy to study it - quá bận  A good idea but the timing is premature – ý tưởng tốt nhưng chưa đến lúc  Not in the budget – không có ngân sách  Theory is different from practice – lý thuyết khác với thực hành  Isn’t there something else for you to do? – không còn gì khác để làm  Doesn’t align with corporate policy – không tích hợp với chiến lược của công

 Not our business – let someone else do it – không phải chuyện của tôi, để ai

đó làm việc này

 It’s not improvement – it’s common sense – đó không phải là cải tiến, nó là

nhận thức chung

 I know the result even if we don’t do it - Tôi biết kết quả ngay cả nếu chúng

ta không làm điều đó

 Fear of accountability – sợ trách nhiệm

Mười lời khuyên cho cải tiến

43

 Open to change – Cởi mở với sự thay đổi  Stay positive – Giữ trạng thái tích cực  Speak out – nói ra  See waste as an opportunity – xem lãng phí

như là một cơ hội

 No blaming – không đổ lỗi  Respect each others – tôn trọng lẫn nhau  Challenge the givens – tạo ra sự thách thức  Creativity – sáng tạo  data – dựa vào dữ liệu  Just do it! – cứ làm