CẬP NHẬT TĂNG HUYẾT ÁP 2018
BS.CKII Nguyễn Tri Thức và
Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới.
đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên.
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim,
Tốn nhiều nguồn lực của xã hội.
Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA.
Các vấn đề
I. Tổng quan về THA
2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015
1. Lịch sử bệnh THA
3. Các nghiên cứu nền tảng
Các vấn đề
II. Điều trị
2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
1. Đánh giá nguy cơ tổng thể
3. Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?
4.1. THA kháng trị
4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt
4. Điều trị các thể tăng huyết áp đặc biệt
Các vấn đề
III. So sánh các guideline
2. Ngưỡng HA khởi đầu điều trị
1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
3. HA mục tiêu
trò của chẹn beta
IV. Cập nhật ACC/AHA 2017
V. Kết luận
4. Điều trị thuốc: chọn lựa thuốc đầu tay, phối hợp thuốc, vai
I. Tổng quan THA
1. Lịch sử bệnh THA
Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu.
Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước:
1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA.
kế.
1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA
với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff.
1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA
1. Lịch sử bệnh THA
2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận HA 220/120 mmHg. 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyết não.
National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA.
3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal
bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao.
Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán
2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015
Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg.
ACC/AHA 2017: ≥130/80 mmHg.
số người lớn).
Thêm 30 triệu người được chẩn đoán THA ở Mỹ (46% dân
phải khẩn cấp thay đổi lối sống.
Nghĩa là làm tăng thêm 14% người Mỹ trưởng thành cần
Nhưng chỉ 2% cần phải uống thuốc ngay lập tức.
3. Các nghiên cứu nền tảng
II. Điều trị THA
1. Đánh giá nguy cơ tổng thể
2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
3. Thuốc điều trị THA
giao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt).
Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinh
thêm…
1900: natri thyocyanate. Các chất barbiturate, bismuth phụ trợ
Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine.
Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường -> giảm 50% đột quỵ các năm sau đó. Lợi tiểu giống thiazide Clorthalidone > Hydro-clorothiazide.
3. Thuốc điều trị THA
cơn đau thắt ngực).
1960s: Sir. James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trị
của papaverin: Verapamil -> chẹn kênh Ca.
Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới -> dẫn xuất
men chuyển captopril ra đời.
Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế
Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin.
3. Thuốc điều trị THA: Chọn lựa thuốc đầu tay
Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.
Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm: chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.
Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t.
Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới mắc.
4. Điều trị các thể THA đặc biệt
4.1. THA kháng trị
4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt
Thai kì
Đột quỵ
THA cấp cứu, khẩn cấp
4.1. THA kháng trị
(liêu tối đa) mà HA vẫn ≥ 140/90mmHg.
Định nghĩa: thay đổi lối sống + lợi tiểu + 2 nhóm hạ áp khác
4.1. THA kháng trị
Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone.
mạch (carvedilol, nebivolol,…).
Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn
Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh.
Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu).
4.2. THA trên một số cơ địa đặc biệt – VNHA 2015
III. So sánh các guideline
Các Guideline Tăng Huyết Áp 2011-2017
Ngập Lụt Guideline
Bệnh cuồng Guideline ở Mỹ (Mania)
11/2013
12/2013
12/2013
2010
2015
2017
2012
Dư thừa Guideline (Plethora)
10/2015
6/2013
10/2011
Các guideline làm bối rối Bs lâm sàng?
So sánh các guideline (Quốc Tế & VN)
ASH/ISH
AHA/ACC/CDC => AHA/ACC 2017 (sẽ nói riêng)
“JNC 8”
CHEP
NICE
ESH/ESC
FSH (Pháp)
TSC (Đài Loan)
CSL (Trung Quốc)
1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
Quan điểm đồng thuận
Quan điểm đối lập
1.Phương pháp đo huyết áp
Đo HA phòng khám nhiều lần là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán và theo dõi HA dài hạn.
≤140/90 mmHg đối với dân số chung.
2.HA phòng khám mục tiêu
3.Thay đổi lối sống
NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi bắt đầu điều trị. HA trung bình trong ngày >135/85 mmHg định nghĩa là THA. Mục tiêu khác biệt ở nhóm người cao tuổi (elderly). CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận. Trước khi bắt đầu điều trị thuốc (ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, ESH/ESC, NICE, FSH) hoặc kết hợp (Trung Quốc, Đài Loan).
Có vai trò quan trọng trong kết hợp với điều trị thuốc. Tập trung vào các yếu tố tương tự nhau như chế độ ăn và tập thể dục.
1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
4.Thuốc điều trị
Các thuốc chẹn bêta không dùng để điều trị dân số nói chung trong hướng dẫn JNC 8, ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, NICE, Đài Loan và được giới hạn ở những người <60 tuổi ở hướng dẫn CHEP
5.Sự kết hợp thuốc
Nhấn mạnh điều trị cá thể hoá. Chủ yếu sử dụng 4 loại thuốc lợi tiểu, CCB, ACEI và ARB. Đơn giản hoá các phác đồ thuốc bằng cách sử dụng thuốc tác động kéo dài và viên phối hợp. Kiểm soát được HA càng sớm càng tốt. Giáo dục bệnh nhân để kiểm soát HA lâu dài. Cần theo dõi thường xuyên. Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp thuốc. Viên phối hợp nên ưu tiên dùng. Không phối hợp ACEI và ARB. CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất khi cần phải phối hợp 3 thuốc.
Trung Quốc và Đài Loan khuyên nếu cần khởi đầu 2 thuốc thì phải dùng viên kết hợp. Không có sự nhất trí về kết hợp thuốc nào để khởi đầu điều trị. Không có sự nhất trí về kết hợp 2 thuốc có hiệu quả nhất.
1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
6.Điều trị đề xuất cho nhóm bệnh nhân cụ thể
Điều trị khác nhau cho từng nhóm bệnh khác nhau (bệnh kèm theo). Điều trị bệnh nhân da đen nên được bắt đầu bằng CCB hoặc thuốc lợi tiểu thiazide. Chẹn beta phải được kê toa cho bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đau thắt ngực.
2. Ngưỡng HA để khởi đầu điều trị
3. HA mục tiêu
4. Điều trị thuốc
Các guideline thống nhất về một số chỉ định bắt buộc.
tiểu, Chẹn kênh Canxi là first-choice.
Trên dân số chung: thống nhất 4 nhóm UCMC, UCTT, Lợi
Có khác biệt:
Mỹ (4 nhóm).
Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).
VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng giới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò của chẹn beta trên dân số chung.
4. Điều trị thuốc
Khởi đầu điều trị:
Thuốc nào?
Đơn trị liệu vs phối hợp
Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt
3 thuốc thì thuốc nào?
4. Điều trị thuốc
Guideline
JNC 8
Điều trị kết hợp 3 thuốc Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC hoặc CTTA
Điều trị khởi đầu - Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc UCTT
Điều trị kết hợp 2 thuốc Thêm 1 thuốc từ nhóm khác: Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc CTTA
ASH/ISH
- Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp - Độ 1: UCMC hoặc UCTT
- Độ 2: 2 thuốc
UCMC hoặc UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide
Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC hoặc CTTA
4. Điều trị thuốc
AHA/ACC/ CDC
Không cụ thể
- Độ 1: Thiazide cho phần lớn bệnh nhân hoặc UCMC/UCTT, Chẹn kênh Canxi
Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT
- Độ 2: Thiazide + UCMC/UCTT hoặc Chẹn kênh canxi hoặc UCMC + Chẹn kênh Canxi
4. Điều trị thuốc
CHEP
Không cụ thể
- Thiazide, Chẹn Beta, UCMC, UCTT, Chẹn kênh Canxi.
Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT
- Kết hợp 2 thuốc khi HATT ≥20mmHg hoặc HATTr ≥10mmHg so với mục tiêu
4. Điều trị thuốc
ESH/ESC
- Độ 1: Lợi tiểu, UCMC, UCTT, chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta
- Độ 2: 2 thuốc
Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT
Kết hợp ưu tiên: Thiazide + UCMC/UCTT, Thiazide + Chẹn kênh Canxi, Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT (không kết hợp chẹn beta)
4. Điều trị thuốc
Pháp
Chẹn kênh canxi + thiazide+ UCMC hoặc UCTT
- Khởi đầu điều trị với UCTT hoặc UCMC (ổn định so với lợi tiểu và chẹn beta)
Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, lợi tiểu thiazide, chẹn beta, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT
- Khởi đầu với Chẹn kênh Canxi (tuân thủ điều trị tốt hơn so với lợi tiểu và chẹn beta
4. Điều trị thuốc
NICE
- <55 tuổi: UCMC hoặc UCTT
Chẹn kênh canxi + UCMC/UCTT
Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC/UCTT
Đài Loan
UCMC/UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide
Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC/UCTT
- >55 tuổi: Chẹn kênh Canxi - Độ 1: Lợi tiểu Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT
- Độ 2: 2 thuốc
4. Điều trị thuốc
Trung Quốc
Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT
Chẹn kênh Canxi + Thiazide + UCMC/UCTT
- Độ 1: Lợi tiểu Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT hoặc Chẹn Beta
Chẹn kênh Canxi + Thiazide
Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta + UCMC/UCTT
Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta
- Độ 2: kết hợp 2 thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp
UCMC/UCTT + Thiazide
UCMC/UCTT + Thiazide + Chẹn Beta
(không có Chẹn Beta + Thiazide)
(bất kỳ 3 thuốc trong 4 nhóm UCMC/UCTT, Thiazide, Chẹn kênh Canxi)
4. Điều trị thuốc
Việt Nam - Độ 1 mà >60 tuổi: Lợi tiểu, Chẹn kênh Canxi
UCMC/UCTT + Chẹn kênh Canxi + Lợi tiểu
UCMC/UCTT + Chẹn kênh Canxi hoặc Lợi tiểu ưu tiên hơn các kết hợp khác
- Độ 1 mà <60 tuổi: UCMC/UCTT ưu tiên hơn Chẹn Beta
- Độ 2 hoặc HATT ≥20mmHg hoặc HATTr ≥10mmHg so với mục tiêu: phối hợp 2 thuốc
4. Điều trị thuốc: vai trò của chẹn beta trong THA
trị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu.
Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điều
Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta.
Comparison of Recent Guideline Statements (fist-line Rx)
JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC
CHEP
VNHA
Threshold
>140/90 Eldery SBP >160
for Drug Rx
>130/80
Consider SBP
>140/90 <60 yr >150/90 >60 yr
>140/90 <80 yr >150/90 >80 yr
140-150 if <80 yr
No
No
No
Yes
Yes (<60)
Yes (<60)
>160/100
>140/100
>160/100
"Markedly
B-blocker First line Rx Initiate Therapy
w/ 2 drugs
elevated BP"
V. Cập nhật ACC/AHA 2017
Cách đo HA: các sai lầm phổ biến
ngay trước hoặc trong lúc đo.
Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyện
Sai tư thế.
Xả hơi quá nhanh.
Kết luận THA ngay sau 1 lần khám.
Checklist 6 bước
1. Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách.
2. Đo đúng kỹ thuật.
3. Tuân thủ quy trình chẩn đoán THA/ tiền THA.
4. Ghi chép cẩn thận chỉ số HA.
5. Tính trị số trung bình.
6. Thông báo số đo HA cho bệnh nhân.
Khởi đầu điều trị bằng thuốc
VI. Kết luận
2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.
Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC
140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường.
Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới
UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung.
Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide,
CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.
Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu,
thống nhất. Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng => Nên sử dụng VNHA 2015 và tiếp tục chờ đợi VNHA update.
Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa
