Bài giảng Chăm sóc người bệnh viêm gan do virus

Chăm sóc người bệnh Viêm gan do virus

Mục tiêu bài học

- Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa, dịch tễ học, triệu

chứng, biến chứng và các biện pháp phòng bệnh viêm gan do vi rút. (CĐRMH 2)

2. Trình bày được cách lập kế hoạch chăm sóc bệnh

viêm gan do vi rút. (CĐRMH 3)

- Kỹ năng 3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm

gan vi rút trên tình huống giả định. (CĐRMH 3, 5)

- Năng lực tự chủ và trách nhiệm 4. Thể hiện được tính tích cực trong học tập. Có khả

năng hoạt động độc lập hoặc phối hợp tốt khi làm việc

nhóm trong quá trình học tập. (CĐRMH 4)

Tự miễn

Nhiễm trùng - Vi khuẩn - Virus - Ký sinh trùng - Nấm

Viêm gan

Chất độc hại

- Rượu, bia - Thuốc - Chất độc/ hóa học

Định nghĩa

Do các virus viêm gan (A- B- C- D- E- G) gây ra

 Là một bệnh truyền nhiễm cấp tính  Do các virus viêm gan gây ra Đặc trưng là tổn thương : - Viêm lan toả - Viêm lan toả - Hoại tử tế bào gan. - Hoại tử tế bào gan.

Chức năng của gan

Em hãy liệt kê các chức năng của Gan?

Các loại virus viêm gan

HAV HBV HCV HDV HEV HGV

Hệ gen

Kháng nguyên

Kháng thể

Đường lây

Các loại virus viêm gan

HAV HBV HCV HDV HEV HGV

Hệ gen ARN ADN ARN ARN ARN ARN

HEV Ag HGV

Kháng nguyên HCV HBsAg HDV Ag

HAV HBsAg HBcAg HBeAg

Kháng thể Anti- HAV Anti- HCV Anti- HEV Anti- HGV

Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc

Anti- HBs Anti- HDV

Máu Máu Máu Máu

Tiêu hóa Đường lây Tiêu hóa

Đường lây truyền của virus viêm gan A và E

VR nhân lên ở gan, vào máu và đi đến đường tiêu hóa

Nhiễm vào thực phẩm- nước

VR thải ra ngoài qua phân

Đường lây

HBV

HCV

HDV

Máu

+++

Mẹ sang con ++++

+++ +++ Đường lây viêm gan B,C, D +/-

Tình dục

+/-

Lây truyền HBV

Người nhiễm

90%

Hết nhiễm trùng

TCMT/Máu TD không an toàn Phơi nhiễm NN

Người lớn nhiễm 30-50% có triệu chứng 0.5-1% tử vong

5-10%

Mẹ nhiễm

Nhiễm trùng mạn tính

90%

Con bị nhiễm (< 10% có triệu chứng)

Dịch tễ học viêm gan B mạn tính

ỷ ệ

ắ

ệ

T l hi n m c HBsAg

> = 8% Cao

2% 8% Trung bình < 2% Th pấ

Theo: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31

Ảnh hưởng toàn cầu của VGB

2 tỷ nhiễm HBV

25% tử vong do ung thư gan hoặc xơ gan

300–400 triệu nhiễm HBV mạn tính

6 tỷ người

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

Tỷ lệ hiện mắc viêm gan B ở Việt Nam (HBsAg+)

Quần thể chung: 10-20% Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm HIV cũng tương tự ở quần thể chung

Nguyen VTT. Liver International 2008

Nguyen TC. CROI Abstract 2010

Kháng thể

Kháng nguyên

Anti HBs (3)

Anti HBc (1)

Anti HBe (2)

HBV

HBsAg(+)

Sau 6 tháng

HBsAg(+)

HBsAg(-)

Anti HBs(+)

HBeAg (-)

HBeAg (+)

HBsAg

Total Anti-HBc

IgM Anti-HBc

Anti-HBs

Kết quả

(-)

Không nhiễm HBV, nên chích ngừa

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

Có MD sau nhiễm HBV Có MD với thuốc chủng ngừa Nhiễm HBV mạn tính

(+)

(-)

Nhiễm HBV cấp

(-)

(+)

(-)

Có thể 1 trong 4 nguyên nhân:

- Nhiễm HBV đã khỏi.

- Anti-HBc (+) giả.

- Nhiễm HBV mạn tính.

- Nhiễm HBV cấp đã khỏi.

Đặc điểm

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Cấp tính

Nhẹ

Đôi khi nặng

Trung bình

Hiếm khi nặng

Tối cấp

0,1% 0,1- 1 % 0,1%

5-20%

1-2%

Mạn tính

Không 1-10%

85%

Không

Thường gặp

SS 90%

Không 0,1-30% 1,5-3,2% Thay đổi Không

Người mang mạn tính

Ung thư

Không +

Không

Tiên lượng

Tốt

Trung bình

Cấp-tốt Mạn-xấu

Xấu theo lứa tuổi

Triệu chứng lâm sàng

1. Thời kỳ ủ bệnh:

Viêm gan A Viêm gan B Viêm gan C Viêm gan D Viêm gan E

- Không có triệu chứng lâm sàng

1- 6 Tuần 1-6 tháng 1-6 tháng 1-3 tháng 1-2 tháng

Em hãy nêu các triệu chứng lâm sàng người bệnh viêm gan virus giai đoạn khởi phát?

2. Thời kỳ khởi phát

Sốt nhẹ, hoặc không sốt Rối loạn thần kinh: - Mệt mỏi - Đau khớp, đau đầu, ….

Rối loạn tiêu hóa:

Nước tiểu ít, sẫm màu

- Chán ăn - Buồn nôn, nôn, bụng chướng - Đau tức hạ sườn phải

Em hãy nêu các triệu chứng lâm sàng người bệnh viêm gan virus giai đoạn toàn phát?

3. Thời kỳ toàn phát

Triệu chứng cơ năng giảm đi

Vàng da xuất hiện

- Vị trí - Mức độ vàng da - Tính chất

Gan bt hoặc to Nước tiểu ít, sẫm màu Phân có thể bạc màu

Hiện tượng

• Khó chịu 76-94%

• Biếng ăn 71-96% Dấu hiệu • Bệnh vàng da 70-90% • Gan to 14-69% • Đau tức hạ sườn phải

20-86% • Phân đen 65-94%

• Buồn nôn 61-81%

• Đau bụng 26-68%

• Vàng mắt 48% • Phát ban 40% • Lách to 3-21% • Sốt 1-8% • XN chức năng gan cao

100% • Nôn mửa 20-37%

3. Thời kỳ toàn phát

Triệu chứng cơ năng giảm đi

Vàng da xuất hiện

Gan bt hoặc to Nước tiểu ít, sẫm màu Phân có thể bạc màu

4. Thời kỳ lui bệnh

Dễ chịu Ăn ngủ được Nước tiểu nhiều và trong Vàng da giảm chậm Các chỉ số xét nghiệm giảm dần

Cận lâm sàng:

Xác định marker : Các marker viêm gan B

như HBsAg, HBcAg…

Test nhanh nhiễm HBV

Lấy Huyết tương - Huyết thanh cho vào ống nghiệm

Cận lâm sàng:

Xác định marker : Các marker viêm gan B như

nhiễm virus viêm gan C: anti HCV (+), HCV- RNA (+) Nước tiểu: sắc tố mật (+), muối mật (+). Xét nghiệm chức năng gan: + Hội chứng ứ mật: bilirubin máu tăng cao. + Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: men transaminaza

HBsAg (+), HBeAg (+)…

tăng cao (AST; ALT).

Tỷ lệ Prothrombin trong máu hạ,… Cholesterol máu hạ (nhất là Cholesterol Ete hoá).

Nguyên tắc điều trị:

4. Điều trị triệu chứng

Lợi tiểu:

Lợi mật

Bảo vệ tế bào gan

Kháng virus

Thể nặng

- Truyền đường, acid amin không có nhân thơm - Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải- kiềm toan. - Điều trị rối loạn đông máu (nếu có): tiêm vitamin K, truyền plasma tươi - Điều trị xuất huyết tiêu hóa (nếu có): - Giảm amoniac: đường truyền tĩnh mạch bằng phylorpa, hepamez - Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường - Nếu hôn mê: chống phù não tích cực, hỗ trợ chức năng sống, hạn chế dinh dưỡng nhiều đạm.

Phòng bệnh viêm gan virus

Tình huống

Một sinh viên nữ 19 tuổi- chưa lập gia đình rất lo lắng vì không được hiến máu nhân đạo do nhận kết quả xét nghiệm : HBsAg(+), antiHCV(- Là sinh viên ngành y, em sẽ khuyên và tư vấn

gì cho sinh viên trên?

Khẳng định người lành mang mầm bệnh: - HBsAg(+): Có virus viêm gan B trong cơ thể - Anti HCV(-): không có kháng thể viêm gan C Chế độ dinh dưỡng hợp lý Các triệu chứng cần theo dõi- khám sức khỏe đk Phòng lây nhiễm - Đường máu: - Nếu lập gia đình: - Xét nghiệm bạn đời, Nếu: HBsAg(-); anti-HBs(-)

tiêm phòng.

- Nếu có con: - Con được tiêm Gammaglobulin

miễn dịch đầu tiên- Tiêm phòng cho con đầy đủ

(cid:0)

Một điều dưỡng 43 tuổi làm việc tại một phòng cấp cứu ở một khu trung tâm chăm sóc sức khỏe lớn • Cô đã được tiêm 3 liều vaccin viêm gan B liên tiếp, sau đó cô kiểm xét nghiệm Anti-HBS tra 2 tháng sau khi tiêm liều cuối cùng • Nồng độ anti-HBs của cô là 5 mIU/mL

Kết quả anti-HBs (5mIU/mL) thể hiện điều gì?

1. Lựa chọn A: Cô ấy đã đủ điều kiện phòng tránh nhiễmHBV 2. Lựa chọn B: Cô ấy đã bị nhiễm virus viêm gan B 3. Lựa chọn C: Cô ấy không đủ điều kiện phòng tránh nhiễm HBV

ĐÁP ÁN –Anti-HBs là dấu ấn miễn dịch đối với HBV –Kết quả anti-HBs <10 mIU/mL trong vòng 1-2 tháng sau khi hoàn tất liệu trình tiêm phòng viêm gan B thì chưa có hiệu quả phòng bệnh tránh nhiễm HBV

Tiếp theo nên làm gì?

•Lựa chọn A: –Cô ấy nên tiêm lại đầy đủ 3 liều từ đầu • Lựa chọn B: –Không thể làm gì hơn • Lựa chọn C: –Nên làm lại xét nghiệm

ĐÁP ÁN –Cô ấy nên tiêm lại đầy đủ 3 liều ngay từ đầu và sau đó nên làm lại xét nghiệm Anti-HBs(1-2 tháng sau liều cuối cùng) –50-75% người phát triển huyết thanh phòng vệ sau khi tiêm tiếp thêm một liều đầy đủ

Cô ấy đã thực hiện tiêm phòng lại • Sau khi tiêm, kết quả Anti-HBs của cô ấy là 150mIU/L • Hiện tại cô ấy đã được phòng tránh khỏi nhiễm HBV • Kết quả đã được ghi vào hồ sơ sức khỏe nghề nghiệp của cô • 06 năm sau, cô ấy bị thương do kim đâm • Kim tiêm từ bệnh nhân có HBsAg dương tính và Anti- HCV dương tính

Cần phải làm gì để cô không bị nhiễm HBV?

• Lựa chọn A: –Không cần đào sâu thêm vì đã được tiêm phòng • Lựa chọn B: –Cô ấy nên kiểm tra kháng nguyên bề mặt viêm gan B (Anti-HBs)

ĐÁP ÁN –Không cần đào sâu thêm vì phương án tiêm phòng hoàn chỉnh đối với bất kì nguời nào có nồng độ anti-HBs trên 10mIU/L sau khi hoàn tất tiêm phòng, bất kể sau đó bao nhiêu năm –Người có hệ miễn dịch hoàn chỉnh có đáp ứng với vaccin viêm gan B sẽ được an toàn kể cả khi anti-HBs xuống dưới mức ngưỡng đo được

Cần phải làm gì khi bị phơi nhiễm bởi máu bệnh nhân có Anti-HCV dương tính?

ĐÁP ÁN –Nên thực hiện xét nghiệm giới hạn để kiểm tra hoạt động của virus là anti-HCV và ALT –Nếu cần thiết phải chẩn đoán sớm việc nhiễm HCV, xét nghiệm HCV RNA bằng PCR có thể cho kết quả sau 4-6 tuần –Tất cả kết quả Anti-HCV bằng enzym xét nghiệm miễn dịch nên khẳng định lại bằng cách phồi hợp với xét nghiệm immunoblot hoặc HCV RNA bằng phương pháp PCR

•Lựa chọn A: –Không cần làm gì cả •Lựa chọn B: –Xét nghiệm ALT •Lựa chọn C: –Xét nghiệm giới hạn: Anti-HCV và ALT

Có nên sử dụng immune globulin?

Lựa chọn A: –Có •Lựa chọn B: –Không

ĐÁP ÁN –Immune globulin không có tác dụng phòng tránh nhiễm HCV sau khi phơi nhiễm –Ngoài ra, các hoạt chất chống virus (vd: interferon) cũng không nên sử dụng để phòng tránh nhiễm sau phơi nhiễm

Nên theo dõi thêm những yếu tố gì sau khi phơi nhiễm với mẫu máu có Đáp án –Xét nghiệm theo dõi anti-HCV và HCV- dương tính? ALT 4-6 tháng sau khi phơi nhiễm. Đối với người có Anti-HCV âm tính sau 4-6 tháng có nghĩa là họ không bị nhiễm bệnh do phơi nhiễm. –Người bị phơi nhiễm bởi máu nhiễm HCV không nên cho máu, huyết tương, nội tạng, mô hoặc tinh dịch trong suốt thời gian theo dõi. –Không giảm nhẹ trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân của người bị phơi nhiễm để tránh lây nhiễm. Tất cả các chuyên gia y tế nên theo dõi các hướng dẫn chống lây nhiễm để tránh phơi nhiễm, bao gồm các tiêu chuẩn lưu ý và các biện pháp phòng tránh phù hợp như rửa tay, các phương tiện cách ly và sử dụng các vật nhọn sử dụng 1 lần.

•Lựa chọn A: –Xét nghiệm theo dõi anti-HCV ở 4-6 tháng sau khi phơi nhiễm • Lựa chọn B: –Hướng dẫn, tư vấn để cô ấy không cho máu đến khi hoàn tất các xét nghiệm theo dõi • Lựa chọn C: –Tư vấn theo dõi các khuyến cáo kiểm soát lây nhiễm tại nơi làm việc • Lựa chọn D: –Tất cả các ý trên

Nhiễm virus viêm gan C: anti HCV (+), HCV- RNA (+)

Phòng bệnh

Lây đường tiêu hoá (HAV. HEV)

Lây theo đường máu (HBV. HCV. HDV.HGV)

- Vệ sinh an toàn thực phẩm - Xử lý phân

- Phòng qua đường máu - Quan hệ tình dục

Tiêm phòng vacxin viêm gan A Gammaglobulin

Tiêm phòng vacxin viêm gan B Gammaglobulin

Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Chán ăn Chán ăn Chán ăn Chán ăn Chán ăn Chán ăn Chán ăn Nôn/ buồn nôn Nôn/ buồn nôn Nôn/ buồn nôn Nôn/ buồn nôn

Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi Khởi phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát

Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ Sốt nhẹ

Vàng da- mắt Vàng da- mắt Vàng da- mắt Vàng da- mắt Vàng da- mắt Vàng da- mắt

Nước tiểu ít Nước tiểu ít sẫm màu sẫm màu

Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn Toàn phát phát phát phát phát phát phát phát phát phát

Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt Không sốt

Triệu chứng lâm sàng

Nhận định

Hỏi bệnh - Quá trình bệnh lý: + Các triệu chứng diễn biến bao lâu? + Biểu hiện như thế nào? + Có điều trị gì không? Có đỡ không?

Hỏi bệnh( Tiếp)

-Gia đình: + Có ai mắc bệnh tương tự + Tiền sử truyền máu , tiêm chích

Tiền sử: - Bản thân: + Mắc bệnh? + Dị ứng + Vàng da, vàng mắt + Uống rượu

Hỏi bệnh( Tiếp)

Dịch tễ: khác nhau với từng loại viêm gan - Viêm gan A, E: + Điều kiện vệ sinh, ăn uống, sinh hoat + Có dịch trong từng hộ gia đình, thôn, xóm - Viêm gan B, C, D: + Có quan hệ tình dục với người bị nhiễm

Virus

+ Dùng chung bơm kim tiêm,…

Khám và quan sát người bệnh

1. Toàn trạng - Tri giác: Tỉnh tảo? - Thể trạng:? - Có sốt không? - Tình trạng mệt mỏi của người bệnh - Da, niêm mạc mắt có vàng không? Ngứa - Chi có phù? - Bụng có dịch cổ chướng không?

2. Tình trạng tiêu hóa

- Chán ăn, đắng miệng? - Buồn nôn, nôn? - Đau hạ sườn phải? - Đại tiện? Màu sắc? Có rối loạn tiêu hóa? - Nước tiểu: Số lượng? Tính chất?

3. Tình trạng hô hấp, tuần hoàn

Mạch có đều không? Tần số? Huyết áp? Nhịp thở: Tần số? Có khó thở? Hơi thở ?

4. Tham khảo hồ sơ bệnh án

- Xét ngiệm đặc hiệu: + HBsAg- anti HBs; HBcAg- anti HBC;

HBeAg- antiHBe; anti HAV; antiHCV;…

- Chức năng gan: + Bilirubin huyết thanh + Tỷ lệ Prothrobin + Men gan: SGOT, SGPT + Chẩn đoán, chỉ định thuốc

Reamberin: dung dịch đẳng trương có tính chất chống độc Ursobil: cải thiện chức năng gan, bảo vệ phục hồi tế bào gan Verospiron: Thuốc lợi tiểu Sorbitol: kích thích nhu động ruột sản sinh hormon peptide Cholecystokinin-Pancreazymin giúp kích thích tiêu hóa protein, chất béo. Và thúc đẩy quá trình hydrat Em hãy Tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh viêm gan B? hóa các chất trong đường ruột

Lập kế hoạch chăm sóc

Tóm tắt bệnh án Người bệnh Nữ 28 tuổi, chưa lập gia đình Cách đây 1 tháng người bệnh thấy chán ăn, mệt mỏi, mới thấy xuất hiện vàng da. Vào v điều trị.

Hiện tại sau 6 ngày điều trị - Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, mệt mỏi - Da, củng mạc mắt vàng sậm - Không phù - Ăn uống kém, đại tiện bình thường - Tiểu tiện ít, sẫm màu Xét nghiêm: Men gan tăng cao; Prothrombin30%;

Anh chị đưa ra chẩn đoán điều dưỡng?

HBsAg(+) , anti HCV(-).

Các vấn đề chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc

1. Chế độ nghỉ ngơi 2. Chế độ dinh dưỡng. 3. Theo dõi người bệnh phòng ngừa biến

chứng

4. Thực hiện y lệnh 5. Giáo dục sức khỏe

Chế độ nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi tại giường bệnh Vận động nhẹ nhàng, tập thể dục nâng

cao thể trạng.

Động viên giải thích để người bệnh an

tâm điều trị.

Tránh lo lắng cho ngưồi bệnh

Chế độ dinh dưỡng

Chế độ ăn nhẹ: Ăn lỏng, ăn ít một, chia

làm nhiều bữa trong ngày

Ăn tăng cường đạm, đường, hạn chế mỡ

nhất là mỡ động vật.

Ăn tăng cường thêm các loại hoa quả

tươi

Tránh các loại thức ăn gây kích thích như:

Ớt, hạt tiêu

Kiêng rượu, bia, café, chè,… Uống nhiều nước

Câu hỏi lượng giá

Trả lời ngắn gọn câu hỏi sau bằng cách điền từ và

cụm từ vào khoảng trống:

1. Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm do ...(A)...gây ra với hai biểu hiện chính là ...(B)... ở tế bào gan.

Các virus viêm gan ( A- B- C- D- E-G) Viêm lan tỏa và hoại tử

A. ...................................... B. ...................................... 2. Các virus viêm gan lây truyền qua đường máu là: A. ...................................... Virus viêm gan B B. ..................................... Virus viêm gan C C. Virus viêm gan D D. Virus viêm gan G