Bài giảng Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Ẩ

Ề

Ế

Ị CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR TĂNG HUY T ÁP Ở Ệ

ƯỜ

B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ

NG

Học viên BSNT: Lê Võ Hoài Thương Giáo sư hướng dẫn: Gs. Ts. Bs Nguyễn Hải Thủy

Ộ

N I DUNG

Ặ

Ấ

Ề

 1. Đ T V N Đ

Ẩ

Ế

ƯỜ

 2. CH N ĐOÁN TĂNG HUY T ÁP VÀ ĐÁI THÁO Đ

THEO ESC 2018 VÀ ADA 2020

Ẩ

ƯƠ

Ở Ệ

 3. CH N ĐOÁN T N TH

NG C QUAN ĐÍCH

B NH

Ổ NHÂN ĐÁI THÁO Đ

NGƯỜ

Ế Ổ

Ị Ự

Ở Ệ ƯƠ

 4. ĐI U TR TĂNG HUY T ÁP Ề ƯỜ NG D A TRÊN T N TH

B NH NHÂN ĐÁI THÁO NG C QUAN ĐÍCH

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

 Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp đặc trưng bởi

 Điều này xảy ra khi: (1) tế bào β tuyến tụy không tiết ra đủ lượng insulin để duy

sự gia tăng bất thường của mức đường huyết - tăng đường huyết.

 Tỷ lệ ĐTĐ đã tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (Liên đoàn Đái tháo

trì đường huyết và/ hoặc khi (2) có sự đề kháng với hoạt động của insulin.

ườ ớ ệ

ườ ớ ườ i l n đang s ng v i b nh đái tháo đ ng 1 trong 11 ng

ộ ổ i l n (đ tu i 2079) ự ng trong. D ệ ệ ươ ng đ ế ườ ả ớ ng gia tăng 55% v i kho ng 642 tri u b nh

*Federation I D. Diabetes Atlas, 2006.

ớ đường Quốc tế [IDF]), bệnh lý này là một trong những bệnh phổ biến nhất trên toàn thế giới. Năm 2015, trên toàn th gi ế ớ i có 415 tri u ng ớ ệ ố ươ t ế ki n, đ n năm 2040, đái tháo đ nhân so v i năm 2015. .

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

 Việt Nam, năm 2015 có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040.

 Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường

huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế.

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

 Theo CDC Hoa K

ệ ườ ế c tính b nh đái tháo đ

ừ ỳ ướ ỳ ả ng nh h ổ ở Hoa K và 73,6% cá nhân t ưở ng đ n 30,3 ắ 18 tu i tr lên m c đái tháo

ệ ườ ườ ở i ị ế tri u ng đ ng b tăng huy t áp*.

 Tăng huy t áp là m t trong nh ng nguy c tim m ch ph bi n nh t

ữ ế ạ b nh

ổ ế ử ơ ủ ộ ng và là nguyên nhân c a 75% các ca t ấ ở ệ vong do tim

ữ ườ ệ nhân đái tháo đ ở ạ m ch nh ng b nh nhân này.

 Đái tháo đ

ườ ế ệ ề ố ng và tăng huy t áp có m i quan h hai chi u**.

 Ki m soát tăng huy t áp ử

ế ả b nh nhân đái tháo đ ể ỉ ng làm gi m đáng k t

*Centers for Disease Control and Prevention, (2017), "National Diabetes Statistics Report", Atlanta, pp. **Perreault L, Pan Q A v, (2007), "Exploring residual risk for diabetes and microvascular disease in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study", Diabet Med, pp. 1747-1755.

ở ệ ế ứ ạ ườ ớ ể ệ ắ l m c và t ỏ ạ vong do các bi n ch ng m ch máu l n, m ch máu nh .

Ẩ

Ế

Ẩ TIÊU CHU N CH N ĐOÁN TĂNG HUY T ÁP (ESC 2018)

 Tăng huy t áp đ

ế ượ ế ặ ị c đ nh nghĩa là huy t áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ho c huy t áp tâm

ưỡ

ụ

ế

ể

ẩ

Các ng

ng huy t áp áp d ng đ ch n đoán tăng huy t áp theo cách đo

*European Society of Cardiology, (2018), "Definition of hypertension", pp. 3030.

ươ ạ tr ng ≥ 90 mmHg, đo t ế i phòng khám*.

Ế

TĂNG HUY T ÁP

Cách đo:

• Nghỉ ngơi trong vòng 5-10 phút trước khi đo huyết áp.

• Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.

• Bệnh nhân được đo ở tư thế ngồi, đặt chân trên sàn và tay đỡ ngang tim.

• Xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/ nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)

• Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.

• Lần đo đầu tiên, bệnh nhân được đo huyết áp ở cả hai cánh tay, lấy chỉ số

huyết áp ở tay cao hơn.

• Đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết

áp giữa hai lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại 1 lần sau khi đã nghỉ

trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.

Ế

TĂNG HUY T ÁP

ế

ỳ ở

ỗ ầ

ộ

ị

c đo m i l n khám lâm sàng đ nh k b i m t

ạ

 Huy t áp nên đ ượ cá nhân đã đ

ượ c đào t o.

ổ

ế

ư ế

ứ

ằ

ể ả

ề

ệ

ỉ

th có th là b ng ch ng ụ ầ

ự

ế

ệ

ư ế ỉ

 Thay đ i huy t áp và m ch theo t ạ ầ ự ộ ầ ủ c a b nh lý th n kinh t đ ng, do đó c n ph i đi u ch nh m c ượ ế c th c hi n trong l n th nên đ tiêu huy t áp. Đo huy t áp t ị ầ thăm khám đ u tiên và khi có ch đ nh.

ầ

ệ

ế

ắ

ạ

ị

 C n b t m ch các b nh nhân tăng huy t áp đ xác đ nh nh p

ạ

ể ỉ ị tim và xem có lo n nh p nh rung nhĩ khi ngh .

ế

ộ

ứ

ấ

ề ự

ế

ấ

ữ American Diabetes Association, (2020), "Hypertension/ Blood pressure control", Diabetes Care, pp.s112.

ự

ế

 T theo dõi huy t áp t ế ự ạ i nhà và theo dõi huy t áp l u đ ng 24 ế ằ ờ ể có th cung c p b ng ch ng v tăng huy t áp áo choàng gi ệ ặ ẩ ế ắ tr ng, tăng huy t áp n d u ho c s khác bi t gi a huy t áp phòng khám và huy t áp “th c”.

ế

ạ

ậ

ặ

ẩ

ỏ

 Theo dõi huy t áp t

i nhà giúp xác nh n ho c bác b ch n đoán

ể ữ

ị ạ

ế

ể

ề

ế

tăng huy t áp, có th h u ích đ theo dõi đi u tr h huy t áp

ủ ề

ể ả

ị ủ

ệ

ồ

ờ

đ ng th i có th c i thi n vi c tuân th đi u tr c a b nh nhân

ả

ạ

và do đó giúp gi m nguy c tim m ch.

Phân tầng nguy cơ tim mạch

*European Society of Cardiology, (2018), "Importance of hypertension mediated organ damage in refining cardiovascular risk assessment in hypertensive patients", pp. 30333034.

ơ ồ

ế

ẩ

S đ khám đo ch n đoán tăng huy t áp

*European Society of Cardiology, (2018), "Confirming the diagnosis of hypertension”pp. 3038 3039.

Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg)

*European Society of Cardiology, (2018), " Definition, classification, and epidemiological aspects of hypertension pp. 3030.

ƯỜ

ĐÁI THÁO Đ

NG (ADA 2020)

 N ng đ Glucose huy t t

ồ ộ

ế ươ ờ ườ ượ ấ có nghĩa là trong vòng 8 gi ng lúc đói (G°) ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) (đói không đ c cung c p đ ng) * (1).

HO CẶ

ồ ờ ạ ng hai gi ệ sau khi làm nghi m pháp dung n p

ườ ng u ng (OGTT) ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l). Nghi m

ả ượ ự ệ ủ ph i đ c th c hi n ổ ệ theo đúng mô hình c a T

 N ng đ Glucose huy t t ế ươ ộ ố ằ glucose b ng đ ạ pháp dung n p glucose ử ụ ế ế ớ ứ ch c Y t th gi

American diabetes association, (2020), “Diagnosis test for diabetes”, p1517.

ướ i, s d ng 75g glucose hòa trong n c. * (2)

ƯỜ

ĐÁI THÁO Đ

NG (ADA 2020)

HO CẶ

ệ ạ ệ ượ i các phòng xét nghi m đ c

 HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol), th c hi n t . * (3)

ẩ ẩ ự ố ế chu n hóa theo tiêu chu n qu c t

HO CẶ

 N ng đ Glucose huy t t

mmol/l), ồ ộ ấ ỳ

ứ ệ ộ ng b t k trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 ủ ế ươ ứ

ể kèm theo các tri u ch ng lâm sàng đi n hình c a h i ch ng tăng glucose máu.

 Ghi chú: * Tăng glucose máu không rõ ràng, c n ph i l p l

ả ặ ạ ầ ệ i xét nghi m.

ế ứ ể ộ

 N u không có tri u ch ng lâm sàng đi n hình c a h i ch ng tăng glucose i l n 2 đ xác đ nh ch n

ầ ặ ạ ầ ứ ể ẩ ở ị ủ trên c n l p l

American diabetes association, (2020), “Diagnosis test for diabetes”, p1517.

ệ ệ máu, các xét nghi m (1), (2), (3) đoán.

Ố

Ạ

ƯƠ

CƠ QUAN ĐÍCH: TIM Ứ R I LO N CH C NĂNG TÂM TR

NG

 Là tổn thương sớm nhất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim ĐTĐ trước khi bị rối loạn chức năng tâm thu, trung bình 8 năm sau khởi phát ĐTĐ và rối loạn chức năng tâm thu thường là 18 năm.

 Thường không có triệu chứng hoặc biểu hiện nhẹ nhàng, không thể phân biệt được RLCNTTr với RLCNTT nếu chỉ dựa vào bệnh sử, lâm sàng, điện tim và Xquang tim phổi.

Ơ Ố

Ạ

ƯƠ

C QUAN ĐÍCH: TIM Ứ R I LO N CH C NĂNG TÂM TR

NG

 Đánh giá r i lo n ch c năng tâm tr ạ ố ổ ầ

ươ ng thông qua các d ng b t th ng

ứ ấ ấ ả ượ ạ c mô t ườ qua 3 giai

ằ ủ c a dòng đ đ y th t trái b ng siêu âm Doppler tim đ đo n:ạ

• Giai đo n 1: R i lo n s giãn tâm tr

ầ ạ ấ ồ ộ ơ ng th t trái đ n thu n (đ đàn h i

ự ạ ậ ố ươ ấ ườ ố ng), v n t c sóng E th p, A cao, E/A < 1, (DTE) >150ms. còn bình th

• Giai đo n 2: R i lo n s giãn tâm tr

ự ố ươ ạ ấ ộ ồ ng và đ đàn h i th t trái t o ra

ạ ạ ườ ạ ả d ng “gi bình th ng”: 1 < E/A <2, (DTE) < 150ms.

• Giai đo n 3: Suy gi m n ng n đ đàn h i th t trái, bi u hi n b ng dòng

ề ộ ể ệ ấ ằ ả ạ ồ

ễ

ừ ơ ả

ế

ạ ọ

ế

Siêu âm tim t

c b n đ n nâng cao,

Nguy n Anh Vũ, (2008),

NXB Đ i h c Hu , tr. 169174.

ổ ầ ạ ạ ặ ế ớ đ đ y có d ng h n ch v i E/A > 2, (DTE) < 150ms.

CƠ QUAN ĐÍCH: TIM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG

 Trên bệnh nhân ĐTĐ, chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) trong giới hạn bệnh lý có thể gây RLCNTr khi khảo sát Doppler tim mà trên lâm sàng không phát hiện bất cứ một biểu hiện tim mạch nào khác.

 Theo khuyến cáo của Hội siêm âm tim Hoa Kỳ (ASE 2015) đánh giá dày thất trái khi LVMI > 115 (g/cm2) đối với nam và LVMI > 95 (g/cm2) đối với nữ.

ễ

ộ ố ế ố

ữ

ễ

ệ

ạ

ồ

nguy c tim m ch v i b t th

ị ở ệ

ề

ọ

ộ

ớ ấ ạ

ườ ể

ề

ầ

ố

ơ ủ ộ ế ng type 2. K y u toàn văn các đ tài khoa h c trong H i ngh ĐTĐ, N i ti

ng đi n tâm đ , siêu t và R i lo n chuy n hóa Mi n Trung l n

ả ườ b nh nhân đái tháo đ ự

ọ

ộ

., trang 949964.

ầ Tr n Th Vân Anh, Nguy n H i Th y, Nguy n Anh Vũ và cs (2008). Liên quan gi a m t s y u t ỷ ế ị âm tim ế ứ th 6 (1516/9/2008). Y h c th c hành – B Y t American society asociation, 2015, “Cardiac chamber quantification in adults”.

CƠ QUAN ĐÍCH: TIM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU

 Rối loạn chức năng tâm thu (RLCNTTTT) ở bệnh nhân ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị

 Bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ cao về tử vong và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do suy tim so với người không bị ĐTĐ do sự bất thường chức năng thất trái tại vùng cơ tim không bị nhồi máu kèm với giảm toàn bộ hoặc từng phần về phân suất tống máu.

 Siêu âm M-mode: được sử dụng để tính phân suất co cơ thất trái (FS), phân suất tống

mất một số lượng tế bào cơ tim đáng kể sau NMCT cấp.

• Phân suất co cơ: FS (Bình thường 28 – 45%)

• Phân suất tống máu EF (Bình thường 55 – 80%)

Nguyễn Anh Vũ, (2008), Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, NXB Đại học Huế, tr. 169-174.

máu (EF).

CƠ QUAN ĐÍCH: TIM BỆNH MẠCH VÀNH

ơ ồ

ể

ế

ấ

ố ả ậ

ế ơ

ế

ị

S đ dòng thác thi u máu c tim cho th y ti n tri n các bi n c x y ra trong thi u máu c tim xác đ nh qua các thăm dò không xâm nh p

Paolo Raggi, Leslee J. Shaw, (2009), Screening for cardiovascular disease in symptomatic and asymptomatic patients with diabetes mellitus. Cardiovascular endocrine. Shared Pathways and Clinical Crossroads. Human Press, p97-120.

CƠ QUAN ĐÍCH: THẬN

 B nh th n đái tháo đ ậ ặ

ườ ứ ạ ộ

ế ữ ạ ở ệ ậ ng (BTĐTĐ) là m t trong nh ng bi n ch ng vi m ch b nh nhân đái tháo

ng g p và cũng là nguyên nhân gây suy th n m n ng. ệ ườ th ườ đ

 BTĐTĐ tăng d n theo th i gian ti n tri n ĐTĐ v i t

ầ ớ ỷ ệ ế ờ l b nh

trung bình 15% ả

ệ ể ệ ế ể ầ ấ

ệ ở ệ ể nhân ĐTĐ type 1 sau 15 năm và 40% sau 30 năm; kho ng 40% b nh nhân ĐTĐ type 2 trong đó t n su t hàng năm 2% b nh nhân ti n tri n ti u protein ể ạ ni u đ i th .

ả ệ ạ

 BTĐTĐ tr i qua nhi u giai đo n, đ i v i ĐTĐ type 1 b nh đã hình thành sau ố ớ c giai đo n

ườ ệ ả ạ ề ng máu, trong ĐTĐ type 2 b nh đã x y ra tr

ể ạ ố ướ ng máu liên quan kháng insulin và r i lo n chuy n hóa. ạ giai đo n tăng đ ườ tăng đ

ơ ồ ễ

ế

ậ

ườ

ệ S đ di n ti n b nh th n đái tháo đ

National Institue of Diabetes and Digestive and Kidney disease, (2017), Diabetic Kidney disease.

CƠ QUAN ĐÍCH: THẬN

 Ch n đoán xác đ nh b nh th n đái tháo đ

ệ ậ ẩ ị ườ ự ệ ầ ọ ng c n d a vào mô b nh h c

ủ ậ c a th n.

 BTĐTĐ đ c tr ng b i s xu t hi n albumin ni u, gi m m c l c c u th n ể

ặ ứ ọ ở ự ư ệ ậ ầ

ệ ờ ệ ẩ ộ ờ ệ ng hi n di n ngay t

ườ ơ ể ạ ạ ấ ả ạ i th i đi m ch n đoán ĐTĐ (sau m t th i gian và th dài c th trong tình tr ng tăng glucose máu m n tính).

 Ph n l n tr

ầ ớ ẩ ị

ườ ng h p ch n đoán xác đ nh nh vào k t h p protein ni u ầ ờ ứ ọ ế ợ ầ ợ ủ ế ậ ả

 Phương pháp tính tỷ số giữa nồng độ albumin niệu với nồng độ creatinine niệu (mg/g) trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thường được dùng vì tương đối đơn giản hơn 2 phương pháp còn lại.

ệ (mà thành ph n ch y u là albumin), gi m m c l c c u th n và tăng ế huy t áp.

CƠ QUAN ĐÍCH: THẬN

Bảng. Tiêu chí bài tiết albumin niệu bất thường

CƠ QUAN ĐÍCH: NÃO

 Tăng đ

ế ố ữ ng máu nói chung và ĐTĐ nói riêng là nh ng y u t

ơ nguy c ấ

ườ ệ ượ ưở ả ơ ị ơ i b nh, nguy c thoái hóa não ng ng

ơ ử ườ ủ ệ chính c a TBMMN. B nh nhân ĐTĐ type 2 có nguy c b TBMMN g p 26 ế ầ ng đ n tiên l l n. ĐTĐ nh h ầ ấ do TBMMN tăng g p 3 l n và gia tăng nguy c t vong do TBMMN.

ứ ổ ộ b nh nhân ĐTĐ là do tăng đ ng máu tác đ ng t

 TBMMN ố ạ ứ

ạ ạ ố ố

ườ ế ộ ạ ở ệ ạ ộ ế ạ ạ bào c tr n

ế ch c thành ố m ch, r i lo n đông máu, r i lo n huy t đ ng, r i lo n lipid máu, r i lo n ơ ơ ạ ch c năng n i m c m ch máu, viêm m ch máu, tân sinh t ợ và tiêu s i huy t.

ế ợ ạ ạ ộ ớ ộ ồ

 ĐTĐ th có th đ

ườ ể ượ ệ ả ỏ ạ ng k t h p 2 d ng nh i máu đ ng m ch l n và đ ng m ch nh ẩ c phát hi n qua ch n đoán hình nh.

CƠ QUAN ĐÍCH: NÃO

ụ

ế

ộ

 Thi u máu c c b não thoáng qua:

ố

ạ

ở ầ

ụ

ộ

ồ

ộ ắ

ụ

ể

ầ

• R i lo n ch c năng th n kinh khu trú, kh i đ u đ t ng t, h i ph c trong i di ch ng, do c c máu tr ng (ti u c u) d tan,

ầ ứ ể ạ ờ không đ l ỏ

ứ ắ ộ

ạ

ộ i 5 15 phút. Theo đ nh nghĩa m i c a thi u máu c c b

ớ ủ ứ

ế ướ

ụ

ệ

ờ

ườ ng, ụ thì

i 1 gi

ả

ọ

ễ vòng 24 gi ỏ ụ c c máu đ nh hay co th t đ ng m ch não thoáng qua. Thông th ị ồ ạ ứ ệ tri u ch ng t n t ủ ồ não thoáng qua là th i gian h i ph c c a các tri u ch ng d ườ hình nh h c s não hoàn toàn bình th

ng.

ỏ ệ

ủ ế

ự

ẩ

ắ

ộ

• Ch n đoán ch y u d a vào h i b nh. Không có m t tiêu chu n nào ch c

ẩ ch n.ắ

ụ

ế

ộ

 Thi u máu c c b não hình thành:

ẩ

ứ

ể

ổ

ị

ị • Ch n đoán xác đ nh: Theo T ch c Y t ẩ

ế ế ớ th gi Hoàng Khánh, Nguyễn Đình Toàn (2015), Giáo trình Nội thần kinh, NXB Đại học Huế, tr. 115-133. ứ ệ

ệ

ầ

i, đ xác đ nh TBMMN thì ầ c n có 3 tiêu chu n lâm sàng đó là có tri u ch ng th n kinh khu trú, tri u

ứ

ả

ấ

ộ

ươ

ọ

ch ng đó x y ra đ t ng t và không có ch n th

ng s não.

ẩ

ớ

ộ

• V i 3 tiêu chu n lâm sàng trên thì đ chính xác 95 99%. Tuy nhiên, có

ắ ớ

ụ

ấ

ộ

ị

ưở

ừ

giá tr nh t là ch p não c t l p vi tính và c ng h

ng t

não.

CƠ QUAN ĐÍCH: NÃO NHỒI MÁU NÃO

ả ỷ ọ ể

 Vùng gi m t ỏ ỷ ọ

tr ng 20 30 đ n v Hounsfield. Vùng gi m t ả ỏ ị ơ ơ ồ ấ ả ộ ỷ ọ tr ng có th khu trú ạ

ủ ạ ữ ồ

ả ộ ủ ồ

ướ ữ ữ ậ ạ ồ ộ

ộ ở thùy trán (nh i máu đ ng m ch não tr ồ ặ ấ ẩ ặ ho c lan t a c v não theo s đ c p máu c a các đ ng m ch não. Vùng ỷ ộ ả tr ng có hình thang (nh i máu đ ng m ch não gi a). Vùng gi m t gi m t ạ ọ tr ng có hình tam giác đáy quay ra ngoài (nh i máu m t nhánh c a đ ng m ch c). não gi a). Hình ch nh t khu trú Hình tròn ho c hình d u ph y (nh i máu vùng sâu).

 Vùng gi m t

ả ỷ ọ ổ ờ tr ng thay đ i theo th i gian:

• Tu n 1: Vùng gi m đ ng không rõ b ho c đ m không đ u.

ề ầ ả ặ ậ ộ ờ

ầ ả ỷ ọ ầ ặ ồ ỷ ọ ờ • Tu n 2: B vùng gi m t tr ng rõ d n ho c đ ng t tr ng.

ộ ả ư ứ ả ậ ậ ờ ơ ỏ ơ • Sau 1 tháng: vùng gi m đ m thu nh h n, b rõ h n nh ng m c đ gi m đ m

tăng lên.

CƠ QUAN ĐÍCH: NÃO XUẤT HUYẾT NÃO

 Hình nh ch p não c t l p vi tính trong xu t huy t não:

ắ ớ ụ ế ấ ả

• Vùng tăng t ặ

ỷ ọ ỷ ọ ơ ị tr ng 80 90 đ n v Hounsfield. Vùng tăng t

ơ ồ ấ ả ỏ ủ ạ ộ ỏ

ể tr ng có th khu trú ho c lan t a c v não theo s đ c p máu c a các đ ng m ch não.

• Vùng tăng t

ầ ả ờ ỷ tr ng thay đ i theo th i gian: tu n đ u th y hình nh tăng t

ỷ ọ ả ọ tr ng nh ng

ế ớ ồ ả ấ ấ ỷ ọ ổ ầ ầ tr ng d n và ti n t tr ng, sau 2 tu n thì gi m t ể ạ ệ còn th y d u hi u đè ép, sau đó đ l ầ ấ ỷ ọ i đ ng t ả ẩ ấ i hình nh d u ph y gi m t ư ỷ ọ tr ng.

Ề

Ị

ĐI U TR

Ụ

Ề

Ị M C TIÊU ĐI U TR

ườ ụ b nh nhân đái tháo đ

ở ệ ư ế ệ ượ ế ạ ng và < 130 Ở ườ ng i

 ESC 2018 • M c tiêu huy t áp tâm thu: 130 mmHg mmHg n u b nh nhân dung n p đ c, nh ng không < 120 mmHg. ổ ớ l n tu i (> 65 tu i), m c tiêu HATT trong kho ng 130 139 mmHg.

ụ ả ổ

• M c tiêu huy t áp tâm tr

*European Society of Cardiology, (2018), " Office blood pressure treatment targets in hypertensive patients, pp. 3054.

ụ ế ươ ư ng: < 80mmHg, nh ng không < 70 mmHg.

Ụ

Ề

Ị M C TIÊU ĐI U TR

 ADA 2020 • Cá nhân hóa m c tiêu huy t áp thông qua m t quá trình ra quy t đ nh chung

ế ị ụ ế

ụ ủ ụ ế ạ ả ạ ố ơ ế ộ ở i quy t nguy c tim m ch, tác d ng ph c a thu c h huy t áp và s

ằ nh m gi ệ ủ thích c a b nh nhân.

ơ ơ ữ ệ ạ ặ ạ ắ ơ

ụ ể ợ

ể ạ ượ ộ ơ • Nguy c tim m ch cao h n (đang m c b nh lý tim m ch x v a ho c nguy c ế ế ASCVD 10 năm > 15%), m c tiêu huy t áp 130/80 mmHg có th phù h p, n u có th đ t đ c m t cách an toàn.

ơ ắ ơ ữ ệ ệ ạ ấ ạ

•

ơ • Nguy c m c b nh tim m ch th p h n (nguy c m c b nh tim m ch do x v a ế ơ ắ ạ ứ ụ ộ đ ng m ch 10 năm < 15%), m c huy t áp m c tiêu là 140/90 mmHg.

ệ ế ị

nh ng b nh nhân có thai b đái tháo đ ề ừ ướ tr ơ ượ ả ợ

American diabetes association, (2020), “Treatment goals”, p112.

ế c, huy t ế i ích gi m nguy c tăng huy t ủ ườ ể ẹ ả ở Ở ữ ụ áp m c tiêu là < 135/85 mmHg đ ự ng áp ườ ng và tăng huy t áp t ấ c đ xu t vì l ể ậ i m và gi m thi u s ch m phát tri n c a thai nhi.

Ắ NGUYÊN T C CHUNG

ượ ậ

ế ị ướ ệ ạ ế ị

 B nh nhân đ ệ ổ ố ố đ i l ạ ượ đ t đ

i s ng ph i đ ụ ế c xác nh n có huy t áp ≥ 140/90 mmHg, li u pháp thay ể ố ề ẩ ả ượ c khi đi u tr thu c h huy t áp đ c chu n b tr c m c tiêu huy t áp.

ộ ệ ế ệ

ờ

ậ ắ ầ ượ ạ ế ứ ặ ả

 M t b nh nhân đ ượ c xác nh n có huy t áp ≥ 160/100 mmHg, ngoài li u ố ổ ố ố ị pháp thay đ i l i s ng, nên b t đ u nhanh chóng và k p th i hai lo i thu c ố ố ộ c ch ng minh là làm gi m các bi n c ho c m t viên thu c ph i h p đ tim m ch

American diabetes association, (2020), “Treatment stragies”, p114115.

ở ệ ạ ố ợ b nh nhân ĐTĐ.

Ắ NGUYÊN T C CHUNG

ị ề ố ồ

 Đi u tr THA ả ụ ể

ượ ở ệ b nh nhân ĐTĐ nên bao g m các nhóm thu c đ ể ơ ạ

ở ệ ố ợ ể ứ ặ ế ố ẹ là gi m nguy c tim m ch th th angiotensin, thu c l ứ c ch ng minh ế ố ứ b nh nhân ĐTĐ ( c ch men chuy n, thu c c ch i ti u thiazide ho c thu c ch n kênh canxi).

 M t li u pháp đa thu c th

ộ ệ ố ườ ượ ể ạ ượ ầ ụ ế ng đ c yêu c u đ đ t đ c các m c tiêu huy t

áp.

 Đi u tr ban đ u: ị

ề ầ

ả ể i có huy t áp trong kho ng 140/90 mmHg và 159/99 mmHg có th

ế ố ộ ườ ữ • Nh ng ng ớ ắ ầ b t đ u v i m t thu c.

ệ ế ề ạ ầ

ị ả ể ượ ầ

ể ạ ượ ế ế ể ả ệ ộ ế ố ự ệ ố

American diabetes association, (2020), “Treatment Strategies Pharmacologic Intervention”, p115.

ị ở ộ ố ệ ố ạ ằ • B nh nhân có huy t áp ≥160/100 mmHg, đi u tr ban đ u b ng hai lo i thu c h ủ ơ ế huy t áp đ c hi u qu ki m soát huy t áp đ y đ h n. ế ợ K t h p hai lo i thu c h huy t áp trong m t viên thu c có th c i thi n s tuân ủ ề th đi u tr c khuy n cáo đ đ t đ ạ ạ m t s b nh nhân.

Ố

Ề

Ị

ĐI U TR KHÔNG DÙNG THU C

ệ ẩ ấ ố ị

 Gi m huy t áp, tăng hi u qu c a m t s thu c đi u tr THA, thúc đ y các v n ộ ố ụ ạ ng làm gi m tác d ng ph

ả ủ ạ ụ ể ả

ả ề ủ ố ế ề ườ ề đ khác v chuy n hóa, tình tr ng m ch máu và th c a thu c.

ế ế ắ ợ

 Phù h p cho nh ng b nh nhân m c ĐTĐ có huy t áp tăng nh (huy t áp tâm thu ng > 80 mmHg) và nên ph i h p v i đi u tr thu c khi

ố ợ ẹ ớ ươ ề ố ị

ẩ ữ ệ ặ >120 mmHg ho c tâm tr ch n đoán THA.

 Thay đ i l

ả ừ ế ạ ng th a thông qua h n ch năng l ng

ế ư ồ ổ ố ố i s ng bao g m gi m kh i l ạ ử ụ

ố ầ ứ ẩ ạ

ẩ ầ ố

American diabetes association, (2020), “Treatment Strategies Lifestyle Intervention”, p114115.

ạ ấ ượ ng lipit th p (2 3 ố ớ ầ ạ ộ ườ ẩ ộ ượ ố ượ đ a vào, h n ch mu i (< 2300mg/ ngày), tăng s d ng các lo i trái cây, rau ữ xanh (8 10 kh u ph n/ ngày) và nh ng lo i th c ăn có hàm l ề ượ kh u ph n/ ngày), tránh u ng nhi u r ố ớ ữ ầ nam và 1 kh u ph n/ ngày đ i v i n ) và tăng c ẩ u (không quá 2 kh u ph n/ ngày đ i v i ng đ ho t đ ng.

Ơ Ế

Ố

Ụ

C CH TÁC D NG THU C

Ế Ệ

Ứ

NHÓM C CH H RENINANGIOTENSIN

 Ch đ nh trong b nh tim m ch, b nh th n có microalbumin ni u, ho c có ệ

ệ ệ ậ ỉ

ạ ạ ườ ơ ệ nguy c tim m ch trên b nh nhân đái tháo đ ặ ng và tăng

ị ế ố các y u t ế huy t áp.

Ế Ệ

Ứ

NHÓM C CH H RENINANGIOTENSIN

Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al; LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in patinets with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial Against atenolol. Lancet 359(9311), 1004-1010(2002).

Ế Ệ

Ứ

NHÓM C CH H RENINANGIOTENSIN

Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S et al. Outcome in subgroups of hypertensive patients treated with regimens based on valsartan and amlodipine: an analysis of findings from the VALUE trial. J. Hypertens. 24(11), 2163-2168(2006).

NHÓM ỨC CHẾ HỆ RENIN-ANGIOTENSIN

Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al.; ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N. Engl. J. Med. 358(15), 1547-1559(2008).

NHÓM CHẸN KÊNH CANXI

 Ch n kênh canxi là thu c huy t h huy t áp hi u qu , và không có tác

ẹ ế ạ ế ệ ả

Ostergren J, Poulter NR, Sever PS et al.; ASCOT investigatiors. The AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressurelowering limb: effects in patients with Type II diabetes. J. Hypertens. 26(11), 21032111(2008).

ụ ụ ể ố d ng ph lên chuy n hóa lipid và cacbonhydrate.

NHÓM CHẸN KÊNH CANXI

ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 288(23), 2981-2997(2002).

NHÓM LỢI TIỂU

1. Thu c l

ệ ể ườ h n vi c ki m soát đ ng

ố ợ ể ế i ti u thiazide ả ở ề li u cao có th làm t ộ ế ể ả ệ ơ ạ ạ huy t do làm gi m bài ti t insulin và gi m đ nh y insulin ngo i vi.

2. Tác d ng h kali máu ph thu c li u l ệ

ạ ụ ể i

ả ế ợ ế ụ ừ ớ

ừ ặ ộ ề ượ ả ụ ng, có th làm gi m quá trình gi ổ ư tuy n t y, nh ng vi c b sung kali và k t h p v i ACEis phóng insulin t ạ ể ho c ARB có th ngăn ng a h kali máu.

3. Thiazide li u th p có vai trò quan tr ng trong đi u tr tăng huy t áp và đã

ế ấ ề ề

ả ươ ượ ứ ệ ế ệ c ch ng minh có hi u qu t ng nhóm c ch h renin

ọ ng đ ế ươ ố ạ ị ứ đ ừ angiotensin trong ngăn ng a các bi n c tim m ch*.

4. N u đ thanh th i creatinine th p và c n ki m soát th tích, nên dùng thu c

ể ể ả ấ ầ ố

*ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 288(23), 2981-2997(2002).

ế ộ ợ ể i ti u quai. l

NHÓM LỢI TIỂU

Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC et al.; ALLHAT Collaborative Research Group. Clincal outcomes in antihypertensive treatment of Type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch. Intern. Med. 165(12), 1404-1409(2005).

NHÓM LỢI TIỂU

Beckett NS, Peter R, Fletcher AE et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 358(18), 1887- 1898(2008).

Ẹ

NHÓM CH N BETA

1. Tác d ng h huy t áp chính xác c a nhóm ch n beta v n còn nhi u tranh cãi

ế ề ẹ ẫ

ụ ụ ạ ộ ặ ượ và ph thu c vào đ c tính d ủ c lý.

2. Nhóm ch n beta gây tăng nguy c kh i phát đái tháo đ

ẹ ơ ở ườ ệ ế ặ ng, đ c bi t khi k t

ớ ợ ợ ể h p v i nhóm l i ti u thiazide*.

3. H u h t nhóm ch n beta đ u làm gi m phân su t t ng máu do tác

động giảm ấ ố ẹ ế ề ả

ầ ị ứ nh p tim và s c co bóp.

4. Không nên đ

ượ ở ệ ị ầ ườ b nh nhân đái tháo đ ng và

ử ụ ụ ế

ẹ ế ẫ ộ ế t. Tuy nhiên, nhóm ệ ặ ữ nh ng b nh ệ ở t

*Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 369(9557), 201-207(2007). **Grossman E, Meserli FH. Management of blood pressure in patients with diabetes. Am. J. Hypertens. 24(8), 863-875(2011).

ị ệ ạ ị ư ề c s d ng nh đi u tr đ u tay ể ấ ợ tăng huy t áp do tác d ng b t l i trên chuy n hóa n i ti ạ ọ ch n beta v n có vai trò quan tr ng trong h huy t áp, đ c bi nhân b b nh m ch vành, nh p tim nhanh và suy tim**.

PHỐI HỢP THUỐC

ế ớ ị

ệ ạ ử ụ ề ệ ơ ỉ

ị ầ ườ 1. B nh nhân đái tháo đ ứ ề ề ươ ng pháp đi u tr đ u tay ề ườ ằ ề ở ệ b nh nhân đái tháo

ườ ị ng đ kháng v i đi u tr ng b tăng huy t áp th ị h huy t áp h n, nhi u nghiên c u đã ch ra r ng vi c s d ng đi u tr ph i h p nên là ph đ ế ố ợ ng*.

ệ ử

ệ ữ ơ c

ữ ấ ằ ề ệ ể ế

*Grossman E, Meserli FH. Management of blood pressure in patients with diabetes. Am. J. Hypertens. 24(8), 863-875(2011). **Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE et al. Blood pressure dependent and independent effects on antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 363(9246), 2049-2051(2004). ***Corrao G, Nicotra F, Parodi A et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of hypertensive drugs in daily life practice. Hypertension 58(4), 566-572(2011).

ể ạ ệ ể ơ ớ ế ồ 2. Trong th nghi m VALUE bao g m nh ng b nh nhân tăng huy t áp có ạ ượ nguy c cao, các phân tích cho th y r ng nh ng b nh nhân đ t đ ị ố ki m soát HA trong vòng 1 tháng đi u tr ít phát tri n các bi n c tim ạ ượ ữ m ch h n so v i nh ng b nh nhân đ t đ c ki m soát HA sau đó**

PHỐI HỢP THUỐC

ề ả ề

ị 1. Thu c c ch h reninangiotensin đóng vai trò n n t ng trong đi u tr ườ ế ệ ở ệ ể ạ ố ứ ế h huy t áp b nh nhân ti u đ ng.

2. S k t h p thu c h huy t áp nhóm c ch h reninangiotensin và l

ế ạ ợ i

ố ặ ẹ ế ệ ượ ứ ự ế ợ ườ ể ti u thiazide ho c ch n kênh canxi th ng đ ế c khuy n cáo.

3. S k t h p gi a thu c c ch h renin – angiotensin và ch n kênh canxi

ự ế ợ ố ứ ẹ

*NICE hypertension guidelines. www.nice.org/uk/CGO34 **Weber MA, Bakris GL, Jamerson K et al.; ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 56(1), 77-85(2010).

ố ợ ề ầ ị ượ ươ ữ ử ụ ế ệ ng pháp đi u tr ph i h p đ u tay*. nên đ c s d ng làm ph

PHỐI HỢP THUỐC

1. Không khuyến cáo kết hợp thuốc lợi tiểu và chẹn β trong phòng ngừa ban đầu ở những người có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường mới khởi phát.

2. Không khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể vì thiếu bằng chứng giúp tăng hiệu quả lên nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ vữa nhưng lại làm tăng tác dụng phụ như ngất, tăng kali máu, tổn thương thận cấp.

Ố

Ề

Ị ĐI U TR THU C

American diabetes association, (2020), “The treatment of confirmed hypertension in people with diabetes”, p116.

ổ ố ố

ế

ề

ộ

ố

ị

ở ầ Đi u tr kh i đ u (thay đ i l

i s ng và thu c) theo phân đ tăng huy t áp

*European Society of Cardiology, (2018), " Initiation of blood pressure-lowering drug treatment pp. 3050.

Ơ

C QUAN ĐÍCH: TIM

 Tim

*European Society of Cardiology, (2018), " Hypertension and heart disease, pp. 3086.

Ơ

Ậ

C QUAN ĐÍCH: TH N

 B nh nhân CKD nên đ

ề ố ố v n v l ị ằ ề ế ạ

ượ ư ấ i s ng, c t ố t là h n ch natri và đi u tr b ng thu c ạ ệ ệ ặ đ c bi khi HA t i phòng khám > 140/90 mmHg.

 Đ đ t đ

ể ạ ượ

ở ệ b nh ố

ợ

ữ ặ ớ i ti u

ệ ố ế ợ

ẹ ụ ế c m c tiêu HA khuy n cáo ậ ỏ ệ ườ nhân suy th n th ng đòi h i li u pháp ph i ẹ ố ắ ầ ế ợ ằ h p, nên b t đ u b ng cách k t h p thu c ch n ố ợ ể ở RAS v i CCB ho c thu c l nh ng b nh ế nhân này. Không khuy n cáo k t h p hai thu c ch n RAS.

 Thu c l

ố ợ ể ế i ti u quai nên thay th thu c l

ướ i ti u c tính là <30 mL/phút/1,73

ố ợ ể thiazide khi GFR m2.

 Vì h HA làm gi m áp l c t

ạ

ự ướ ở

ữ ậ ế ề

ậ i máu th n nên ệ nh ng b nh nhân c đi u tr tăng huy t áp. Vì v y, vi c theo dõi ả ượ ẩ ệ ệ i trong máu và eGFR

*European Society of Cardiology, (2018), "Hypertension and chronic kidney disease”, pp. 3083.

ề ế ầ ả ể ả eGFR có th gi m 10 20% ị đ ậ c n th n các ch t đi n gi là đi u c n thi ấ t.

Ơ

C QUAN ĐÍCH: NÃO

*European Society of Cardiology, (2018), "Cerebrovascular disease and cognition pp. 30863087.

Ề

Ế

TĂNG HUY T ÁP Đ KHÁNG

ế

ấ c đ nh nghĩa là huy t áp ≥140/90 mmHg b t ch p ố ợ ể ế ợ ị ả ợ ị

 Tăng huy t áp kháng tr đ ị ượ ồ ế ẩ

ế ế ượ c đi u tr bao g m qu n lý l ạ ạ

ề ố ướ ị ầ ế ấ ớ ố ố i ti u i s ng thích h p k t h p v i thu c l ớ ề ượ ộ ng ạ ừ ộ ố c khi ch n đoán tăng huy t áp kháng tr , c n lo i tr m t s

ệ chi n l và hai lo i thu c h huy t áp khác thu c các nhóm khác nhau v i li u l ợ thích h p. Tr b nh lý khác.

 Các rào c n đ i v i vi c tuân th thu c (chi phí, s l

ủ ụ ố ố

ượ ế ế ể ố ớ ệ c đánh giá th c

ườ ủ ứ ậ

ế ả ố ượ ng thu c và tác d ng ụ ầ ượ ẫ ng xuyên. N u huy t áp v n không ki m soát đ ph ) c n đ ủ ặ m c dù đã xác nh n tuân th , nên xem xét đánh giá nguyên nhân th phát c a tăng huy t áp.

 Khuy n cáo b nh nhân không đ t đ

ế ề ị

ệ ạ ồ ố ụ ả ợ ể ượ c m c tiêu huy t áp khi đã đi u tr 3 ố i ti u nên đ ế ệ c xem xét li u pháp đ i

ạ ượ ế nhóm thu c h huy t áp bao g m c l kháng mineralocorticoid.