Bài giảng Chiến lược điều trị COPD tại Việt Nam

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ COPD TẠI VIỆT NAM

PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC

COPD thay đổi thứ tự nguyên nhân gây tử vong trên thang đánh giá

Đến năm 2030, COPD được dự đoán là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên toàn cầu

2015 2030

Rank Cause of Death % Rank Cause of Deaths %

Ischaemic heart disease Ischaemic heart disease 1 1 13.2 13.2

2 Stroke 2 11.7 Stroke 12.2

3 Lower respiratory infections 3 5.6 COPD 6.5

4 COPD 4 5.6 Lower respiratory infections 5.0

5 Diarrhoeal diseases 5 3.2 Diabetes mellitus 3.5

6 HIV/AIDS 6 2.9 Trachea, bronchus, lung cancers 3.4

7 Trachea, bronchus, lung cancers 7 2.9 Road injury 2.6

8 Diabetes mellitus 8 2.7 HIV/AIDS 2.6

9 Road injury 9 2.5 Diarrhoeal diseases 2.3

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/

2.0 2.1 10 Hypertensive heart disease 10 Hypertensive heart disease

Bệnh nhân COPD thường được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn nặng

GOLD 1 19%

GOLD 4 5%

GOLD 2 50%

GOLD 3 26%

Patients typically present at GOLD 2 (moderate disease). BN thường ở giai đoạn GOLD 2 •

(mức độ trung bình) khi được chẩn đoán.

Mapel DW, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6: 573–581.

Nhiều bệnh nhân thường chưa được chẩn đoán bệnh cho đến khi tắc nghẽn nặng. •

COPD TUÂN TRỊ KÉM

 Tỷ lệ tuân trị kém trong COPD là rất phổ biến:

o 41,3 – 57% tuân trị kém o 49,4% dưới mức, > 50% quá mức (có triệu chứng) o 31% dùng sai kỹ thuật bình xịt, hút

 Tỷ lệ tuân trị kém thay đổi tùy theo:

o Loại thuốc và chế độ liều dùng o Công cụ theo dõi dùng thuốc: bộ đếm liều o Đặc tính riêng biệt của từng cá nhân

Bryant et al. Respiratory Research 2013, 14:109

OUTCOME OF COPD EXACERBATIONS

In ICU patients

Hospital mortality

20%-24% (1 year)

Hospital mortality

In hospitalized patients

2.5%-10% (5 days)

TỬ VONG BN AECOPD NHẬP VIỆN BVCR 2010 : 10% , ĐẶT NKQ THỞ MÁY : 50%

In ER patients

Relapse (repeat ER visit)

22%-32% (14 days)

In outpatients

Treatment failure rate

13%-33% (14 days)

Seneff et al. JAMA. 1995; 274:1852-1857; Murata et al. Ann Emerg Med. 1991;20:125-129; Adams et al. Chest. 2000; 117:1345-1352; Patil et al. Arch Int Med. 2003; 163:1180-1186.

Tỉ lệ nhập viện cao do bệnh đồng mắc / COPD

— 16.5

IHD = ischaemic heart disease CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy

12.6

— 15

COPD

s t c e b u S

10.2

9.5

No COPD

— 11 — 10.2 — 9.8

o t n e c r e P

3.6

— 7

2.9

1.6

0.4

Hypertension

IHD

Diabetes

Pneumonia

CHF

PVD

— 3 — 2.6

Bệnh đồng mắc và tử vong trên BN COPD

Related Hospitalizations

40

Non-COPD

COPD

30

)

( y t y

20

i l

a t r o M

10

0

PVD

Tăng HA Đái tháo đường Suy HH Viêm phổi Suy tim

K ph ổi

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Holguin et al. CHEST 2005; 128:2005

Đánh giá bệnh đồng mắc và COPD

Khảo sát

Bệnh đồng mắc

COPD

Khảo sát

Nếu có hút thuốc lá

Agusti A and Jardim J, personal communication.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ COPD TẠI VN

TAK/COPD/12/066

Điều trị COPD ổn định • Điều trị bằng thuốc cho COPD giai đoạn ổn định cho các nhóm BN

GOLD ABCD cũng như nâng bậc hay hạ bậc điều trị là tùy theo đánh giá của từng cá thể về triệu chứng và nguy cơ cơn cấp • GOLD 2017

• GOLD 2016

Group C

Group D

Patient Group

Recommended First Choice

Alternative Choice

Other Possible Treatments

Consider macrolide**

LAMA + LABA

LABA + ICS

Consider roflumilast*

Vẫn còncơn

cấp)

SAMA or SABA

Theophylline

A

LAMA or LABA or SABA and SAMA

LAMA + LABA + ICS

Vẫn còn cơn cấp

Persistent symptoms /further exacerbation(s)

Further exacerbation(s)

SABA and/or SAMA

B

LAMA or LABA

LAMA and LABA

LAMA

LABA + ICS

LAMA + LABA

Theophylline

Group A

Group B

SABA and/or SABA

LAMA + LABA

C

ICS + LABA or LAMA

Theophylline

LAMA and LABA or LAMA and PD-4 inhibitor or LABA and PD-4 inhibitor

Continue, stop or try alternative class of bronchodilator

Carbocysteine

N-acetylcysteine

evaluate effect

Triệu chứng dai dẳng

A bronchodilator

A LABD (LABA or LAMA)

SABA and/or SAMA

D

ICS + LABA and/or LAMA

Theophylline

ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PD-4 inhibitor or LAMA and LABA or LAMA and PD-4 inhibitor

Preferred treatment *xem xét đối với BN có FEV1 < 50% so với dự đoán và viêm PQ mạn ** trên người từng hút thuốc

CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta2-agonist; LAMA, long-acting

Vai trò SABA+SAMA trong hướng dẫn điều trị duy trì COPD của BYT 2015

Thực hành ở VN

Nhóm A

Nhóm B

n Ưu tiên sử dụng SAMA +SABA

n Ưu tiên sử dụng

+ SABA

LABA/LAMA đơn trị cho bệnh nhân.

n Nếu BN có bệnh tim mạch

n Nếu BN khó thở nhiều nên ưu tiên SAMA+ SABA để tận dụng phối hợp giãn PQ.

nên ưu tiên LAMA.

n Nếu BN có bệnh tim mạch đi

n Nếu BN có nguy cơ đợt cấp

kèm nên ưu tiên SAMA+ SABA để giảm bớt liều kích thích Beta 2.

cao nên ưu tiên LAMA. n Nếu BN có bệnh về tuyến tiền liệt nên ưu tiên LABA.

Thực hành ở VN

Nhóm C

Nhóm D

 Nên ưu tiên LAMA

ngay từ đầu.

 Nên bắt đầu bằng LABA/ LAMA vì tốt hơn 1 thuốc  LABA/LAMA tốt hơn ICS/ LABA trong ngừa đợt cấp và các kết quả do BN báo cáo

 BN nhóm D có nguy cơ bị viêm phổi cao hơn khi dùng ICS

 Nếu chưa kiểm soát tốt thêm LABA, trong trường hợp đã sử dụng LAMA+LABA nhưng vẫn chưa tốt mới nghĩ đến việc sử dụng LAMA + ICS/LABA.

Phối hợp salbutamol+ipratropium giúp cải thiện chức năng hô hấp ở bệnh nhân COPD*

Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện chức năng hô hấp (FEV1) trên 15% hoặc nhiều hơn

)

(

n â h n

h n ệ b

ệ

ỷ T

Ipratropium

Salbutamol

Salbutamol + Ipratropium

15’ 15

30’ 30

60’ 60

105

120’ Thời gian (phút) 120

135

* so với đơn trị liệu

p < 0.05

Dorinsky, P. M. et al. (1999). Chest 115(4): 966-971.

Tiotropium Respimat® giảm đáng kể nguy cơ có đợt kịch phát

31%

)

%

(

Giảm nguy cơ so với placebo (P<0.0001)

Placebo

D P O C

SPIRIVA® Respimat® 5 µg

t á h p h c ị k t ợ đ ó c g n ă n ả h K

Duration of exposure (months)

Based on time to first exacerbation data.

Bateman E, et al. Respir Med. 2010;104:1460-1472. Study 205.372. 15

Tiotropium Respimat® giảm đáng kể nguy cơ có đợt kịch phát nặng

)

%

27%

Giảm nguy cơ so với placebo (P<0.005)

Placebo

( g n ặ n t á h p h c ị k t ợ đ ó c g n ă n ả h K

SPIRIVA® Respimat® 5 µg

Thời gian theo dõi (tháng)

Bateman E, et al. Respir Med. 2010;104:1460-1472. Study 205.372. 16

NC FLAME : không thua kém và hiệu quả hơn khi so sánh IND/GLY với SFC được chứng minh trên tất cả đợt cấp của COPD > 52 tuần

Tỉ lệ cho tất cả đợt cấp

Biên không thua kém

Biên hiệu quả hơn

0.83

0.89

0.96

Phân tích theo protocol

P=0.003

0.82

0.88

0.94

Phân tich theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu

P<0.001

0.8

0.9

1.0

1.15

IND/GLY tốt hơn

SFC tốt hơn

Hình cho thấy tỉ lệ tất cả các đợt cấp (nhẹ, trung bình và nặng) trong IND / Gly so SFC. Với các thanh về khoảng tin cậy 95%. Sửa đổi theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu bao gồm tất cả các bệnh nhân sau phân chia ngẫu nhiên, nhận được ít nhất một liều thuốc nghiên cứu trong quá trình điều trị. Trong suốt thời gian điều trị, và không có hành vi vi phạm nghiêm trọng trong việc tuân thủ các hướng dẫn thực hành tốt lâm sàng trước khi việc mở nhãn xảy ra. Phân tích theo quy trình bao gồm tất cả các bệnh nhân trong quần thể bao gồm tất cả các bệnh nhân phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu là những bệnh nhân không có bất kỳ sửa đổi đề cương lớn nào (định nghĩa thay đổi đề cương lớn là trước khi việc mở nhãn xảy ra).

Phân tích IND/GLY so với SFC trong phòng ngừa đợt cấp trên đối tượng bệnh nhân Châu Á: phân tích từ nghiên cứu FLAME

 510 bệnh nhân ( IND/GLY, n=250; SFC, n=260)  IND/GLY giảm có ý nghĩa tỉ lệ đợt cấp COPD trung bình/nặng ( RR:0.75;

95%CI:0.58-0.97;P=0.027

 Giảm tần suất viêm phổi khoảng 54%(p=0.046)

Tỉ lệ đợt cấp COPD tại tuần thứ 52 theo so sánh với nghiên cứu FLAME trong dân số chung và chủng tộc Châu Á

 Giảm 25%(P=0.027) nguy cơ tương đối trên bệnh nhân đợt cấp COPD trung bình và nặng.

Cải thiện chức năng phổi có ý nghĩa tại tuần thứ 52

P<0.001

Cải thiện tình trạng sức khỏe trên đối tượng bệnh nhân Châu Á

 Cải thiện có ý nghĩa tình trạng sức khỏe(SGRQ-C), tại ngày thứ 29 (p<0.001) và

kéo dài đến ngày thứ 365 (P=0.006)

IND/GLY vs SFC: 744 bệnh nhân, >80% người Châu Á, COPD trung bình và nặng(99%), GOLD 2014 nhóm B và D (99%)

 IND/GLY giảm có ý nghĩa khoảng 35% đợt cấp COPD lần đầu trung bình hoặc

nặng so với SFC

Zhong et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Jun 5;10:1015-26

CI, confidence interval; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GLY, glycopyrronium; HR, hazard ratio; IND, indacaterol; SFC, salmeterol/fluticasone propionate

KQ nghiên cứu Flame

1. Phân tích dưới nhóm trên đối tượng bệnh nhân Châu Á IND/GLY 110/50 μg 1 lần/ ngày hiệu quả hơn SFC 50/500 μg 2 lần/ngày

2. Cải thiện có ý nghĩa chức năng phổi

3. Cải thiện có ý nghĩa tình trạng sức khỏe

4. Giảm có ý nghĩa tần suất viêm phổi

Corticoid hay không corticoid trong COPD ?

ICS/LABA được khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

GOLD 2017

Nhóm bệnh nhân bị cơn kịch phát thường xuyên có tiên lượng xấu

Một số bệnh nhân COPD rất dễ bị đợt cấp thường xuyên (nếu có từ 2 hay nhiều đợt cấp trở lên trong năm), và các bệnh nhân này có tình trạng sức khỏe kém hơn và bệnh nhiều hơn so với bệnh nhân với ít đợt cấp hơn.

Mức độ xảy ra đợt cấp trong tương lai tùy thuộc vào số đợt cấp mà bệnh nhân có vào năm trước.

GOLD 2017

Phenotype COPD đợt cấp thường xuyên

71% BN có đợt cấp thường xuyên ở Năm 1 và 2 có đợt cấp thường xuyên ở Năm 3.

Hurst J, et al. N Engl J Med 2010:363:1128-1138.

74% BN không có đợt cấp ở Năm 1 và Năm 2 không có đợt cấp ở Năm 3.

Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in COPD. N Engl J Med 2010; 363(12): 1128-38.

Quan điểm của GOLD về ICS/LABA

Nhóm C  Bệnh nhân với cơn kịch phát thường xuyên có thể sẽ được lợi ích từ việc sử dụng LABA/LAMA hoặc ICS/LABA. Tuy nhiên do ICS làm tăng nguy cơ bị viêm phổi trong một số bệnh nhân, LABA/LAMA được lựa chọn đầu tiên.

Nhóm D  GOLD khuyến cáo bắt đầu trị liệu với LABA/LAMA vì:

 Bệnh nhân nhiều cơn kịch phát ở nhóm D có nguy cơ cao hơn trong

việc mắc viêm phổi khi dùng ICS.11, 12

 Đối với một số bệnh nhân, ICS/LABA có thể là lựa chọn đầu tay. Những bệnh nhân đó có tiền sử và/hoặc chứng cứ liên quan đến chồng lắp Hen- COPD.

GOLD 2017

Tỉ lệ tử vong do đợt cấp COPD tăng khi có viêm phổi

t ó s g n ố s ệ

l ỷ T

Viêm phổi (PNA): 57.4% Đợt cấp COPD (AECOPD): 64.5% Viêm phổi + COPD (PCOPD): 66.2%

Khi quan sát tỉ lệ tử vong do nhập viện vì đợt cấp COPD, do viêm phổi, và đợt cấp COPD + viêm phổi, tỉ lệ tử vong tăng không đồng đều giữa 3 nhóm: • • • Theo phân tích đa biến số, viêm phổi + COPD dự đoán tỉ lệ tử vong cao nhất (p<0.001)

Amir Sharafkhaneh et al. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016. DOI: 10.1080/15412555.2016.1220513

Tháng trước khi tử vong

Mức độ thường xuyên và độ nặng của đợt cấp trong nhóm bệnh nhân ACOS

Đột cấp thường xuyên

Đột cấp nặng

n â h n h n ệ b %

*p < 0.0001 * Số lượng bệnh nhân COPD n=766, COPD và hen suyễn n=119

Bệnh nhân COPD và hen suyễn có chỉ số HRQoL kém hơn so với bệnh nhân với COPD (SGRQ: 44.0 (21.9) vs 38.6(20.5);p=0.0075*)

Hardin M et al. Respiratory Research 2011

ĐIỀU TRỊ ACOS

•

Khởi đầu ICS: – Phòng tránh tử vong do hen, cải thiện kiểm soát hen. – Giảm cơn kịch phát ở nhóm COPD tăng eosinophil/đàm. Xem xét thêm LABA – ICS/LABA cải thiện kiểm soát hen – ICS/LABA giảm nguy cơ đợt cấp ở BN nhóm C,D Xem xét thêm LAMA – LABA/LAMA được đề nghị ở bn COPD B,C,D – Triple therapy được đề nghị ở bn COPD nhóm D – Đề kháng corticoid ở bn hen hút thuốc lá.

GINA 2017

Bạch cầu ái toan - Marker tiên lượng đáp ứng với ICS ở BN COPD

1.5

FF/VI alldoses

29%difference p<0.0001

VI 25μg

1.3

1.28 n=500

1.1

10%difference p=0.283

e t a r n o i t a b r e c a x e

0.9

) r a e y / t n e i t a p (

0.91 n=1,583

0.89 n=299

a u n n A

0.7

0.79 n=795

EOS <2%

EOS ≥2%

COPD = chronic obstructive pulmonary disease

EOS = eosinophil; FF/VI= fluticasone furoate/vilanterol

ICS = inhaled corticosteroid; VI =vilanterol

Pascoe et al. Lancet Respir Med 2015

Kết luận

• COPD: gánh nặng lớn, tử vong cao tần

suất đang gia tăng

• Thuốc giãn PQ , đơn độc hay phối hợp là

nền tảng trong điều trị COPD

• ICS có giá trị trong những BN nguy cơ cao , nhiều đợt cấp , Eos tăng , ACOS • Sự tuân thủ điều trị + cung ứng thuốc đủ cho BN ở các tuyến giữ vai trò quyết định ơ VN.