Bài giảng Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố botulinum týp A phối hợp tập phục hồi chức năng

ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ BẠI NÃO

VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A

PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Trương Tấn Trung Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Bại não là tổn thương não không tiến triển gây ra do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trước sinh, trong sinh, sau sinh và đến năm tuổi”. (Andrew Koman, 2004)

NGUYÊN NHÂN BẠI NÃO

CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (40%)

THƯỜNG GẶP (60%)

SAU SINH

TRONG SINH

TRƯỚC SINH

CÁC THỂ CO CỨNG CƠ

Co cứng cơ

Co cứng cơ 2 chi dưới Co cứng cơ 2 chi dưới

Co cứng cơ nửa người

Co cứng cơ tứ chi

70 - 80% 70 %

5 -10%

10 - 20%

Múa vờn

Thất điều

2000 & 2003 : 2.441 trẻ ở BV NĐ.1 Thuốc dãn cơ uống + tập VLTL Kết quả tốt 39/208 trẻ 18.8% (Yến, 2004)

2,5 – 4/1000 trẻ Chi phí 2-8 tỉ USD. (Komann, 2004)

1973: BoNT A được nhiều tác giả sử dụng

Chưa có điều trị tích hợp tiêm BoNT A với chương trình PHCN.

GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI

GIẢI PHẪU MẶT CẮT NGANG 1/3 GIỮA CƠ VÙNG ĐÙI

GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI

GIẢI PHẪU MẶT CẮT NGANG 1/3 GIỮA CƠ CẲNG CHÂN

GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI

SINH LÝ BỆNH CO CƠ

Lalith E. Satkunam, 2003

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Hội chứng nơron vận động trên thể bại não

– Dấu hiệu dương tính:

+ Tăng trương lực cơ.

+ Tăng quá mức sự giật gân cơ.

+ Phản xạ căng cơ lan đến các cơ duỗi.

+ Phản xạ căng cơ liên tục: giật cơ.

– Dấu hiệu âm tính:

+ Yếu cơ, tình trạng dễ mệt.

+ Mất đi sự khéo léo, vụng về.

+ Cứng đơ, co thắt, hóa sợi, teo cơ.

(Thy Hùng, 2004)

CÁC DẠNG LÂM SÀNG Ở CHI DƯỚI

- Khớp háng gấp

- Đùi co cứng gấp - khép

- Đầu gối duỗi cứng hay co cứng gấp.

- Bàn chân xoay trong hay xoay ngoài

- Ngón cái ở tư thế duỗi

CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO

* Bối cảnh phát hiện:

+ Nhiễm siêu vi, dùng thuốc

+ Cân nặng lúc sinh

+ Nguyên nhân trước, trong và sau sinh

+ Hỏi GĐ khi trẻ: lật, trườn, bò, đứng, đi

(Thy Hùng, 2004)

CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO

* Khám lâm sàng:

+ Biến dạng, đau, teo cơ, yếu cơ

+ Bất tương xứng chiều dài chân

+ Tăng trương lực cơ, co cứng cơ

+ Đo góc kẹt các khớp háng, gối, cổ chân.

+ Quay Video phân tích dáng đi.

(Thy Hùng, 2004)

CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO

* Cận lâm sàng

- Siêu âm thóp

- Đo điện no (EEG)

Đo điện cơ (EMG)

- Phân tích cử động ba chiều

- Xét nghiệm: sinh hóa, di truyền

- Chụp X quang, CT Scan, MRI…

( Hùng & Mayer, 2004)

ĐIỀU TRỊ BẠI NÃO

Các điều trị hiệu quả đã được chứng minh:

§ PHCN tập vận động: VLTL

§ Bó bột và nẹp – phương tiện hỗ trợ

§ Thuốc giãn cơ TKTW tiêm trong bao

§ Phong bế dẫn truyền thần kinh

§ Phẫu thuật chỉnh hình

§ Phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc

§ Điều trị hỗ trợ

Tiêm botulinum § Tiêm botulinum

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dụng cụ thực hiện

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dụng cụ thực hiện

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bảo quản và nhiệt độ ổn định

Ø BoNT để ngăn lạnh: +20c - +80c.

Ø Sử dụng 12 – 15 tháng.

Ø Sau khi pha để được 8 giờ.

Ø Bất hoạt bởi dd Hypochoride 1%

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

CHỌN BỆNH NHÂN

TƯ VẤN

Thông tin thuốc

Hội chẩn

Cam kết tuân thủ

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Lập kế hoạch

Khám, Đánh giá

Phân tích dáng đi

Chuẩn bị BN & thuốc tiêm

Pha thuốc & tính liều sử dụng

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Xác định cơ & tiêm

Hẹn tái khám

PHCN BV & Nhà

Xác định kết quả mong đợi

Xem xét & Hỗ trợ điều trị khác

Cơ bụng chân

Cách khám góc kẹt khớp cổ chân và khớp gối Co cứng cơ bụng chân và cơ Hamstrings

CÁCH ĐO GÓC CỔ CHÂN

Đo góc kẹt R1 và R2 ở cổ chân “Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T. Sinh 19/5/2009, số BN: 238”

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Vị trí cơ khép đùi ở mặt trong đùi

“Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T, 2009. BN số 238”

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Vị trí cơ 4 đầu đùi ở mặt trước đùi.

“Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”.

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Vị trí cơ Hamstrings ở mặt sau đùi “Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

Vị trí cơ bụng chân ở mặt sau cẳng chân (T) “Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

“Nguồn: Hồ Gia B, 2006. BN số 150’’

Vị trí tiêm vào cơ dép chân (P)

XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM

“Nguồn: Hồ Gia B, 2006. BN số 150’’

Vị trí tiêm vào cơ chày sau cẳng chân (T)

Caùch tieâm vaøo cô tröôøng hôïp khoâng maùy ñieän cô

Hình aûnh: Caùch quan saùt muõi tieâm ở cơ Hamstring

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Liều điều trị

BoNT-A:

+ Khởi đầu: 20 U/kg chia cho hai chân (10 U/kg/1chân bệnh)

+ tiếp theo 15-30 U/kg: Tật bàn chân ngựa, nhóm cơ áp co cứng.

+ Liều tối đa: 30 U/kg ( ≤ 1.000 U/1 bệnh nhi).

(Tùy theo mỗi Cty Dược mà liều khác nhau)

(Ubti T, 2000; Mall V, 2006; Baker R, 2002)

Nguồn: BoNT liều sử dụng; http://www.mdvu/(Login required)

LIỀU TRÊN TRẺ BẠI NÃO CO CỨNG CƠ Ở CHI DƯỚI (CÂN NẶNG 20KG)

Cơ điều trị

25% Tổng liều tiêm

Điểm tiêm

50% Tổng liều tiêm (*) Tật bàn chân ngựa

Cơ bụng chân

50 đơn vị

100 * đơn vị

Cơ dép

25 đơn vị

50 đơn vị

Cơ chày sau

25 đơn vị

50 đơn vị

LIỀU ĐIỀU TRỊ CÁC HỘI CHỨNG CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI

Hội chứng lâm sàng Nhóm cơ Sử dụng bại no Liều lượng (đơn vị)

Gập hông Cơ Thắt lưng – chậu 300 – 500 200

Cơ thắt cơ khép

Cơ khép lớn Cơ khép dài Cơ khép ngắn 250 – 500 125 – 250 125 – 250 100 – 200 75 - 100 75 - 100

Gập gối

Cơ Hamstring trong Cơ Hamstring ngoài 200 – 300 200 – 300 100 – 200 100 - 200

Tật bàn chân ngựa

Cơ bụng chân Cơ dép 200 – 500 200 – 500 200 100 - 200

Tật vẹo trong Bàn chân ngựa

Cơ bụng chân Cơ dép Cơ chày sau 200 – 500 200 – 500 200 - 400 200 100 – 200 100 – 200

TẬP PHCN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN

Các bài hướng dẫn tập dạng háng cho co cứng nhóm cơ khép đùi. “Nguồn: Bùi Nguyễn Nhật A, BN số 252”

CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ 1

Công cụ lượng giá và mức độ đau.

Mức độ

Mô tả

Không đau

0

1

Có thể chịu được, không cản trở bất kỳ hoạt động nào

2

Có thể chịu được, nhưng có cản trở một vài hoạt động

3

Không chịu được (có thể sử dụng điện thoại, xem tivi, đọc sách)

4

Không chịu được (không sử dụng điện thoại, xem tivi, đọc sách)

5

Không chịu được (không trao đổi bằng lời nói vì quá đau)

(Gloth F. M. III et al, 2001)

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHUNG (Gross Motor Function Classification System – GMFCS)

• Đi không cần nạng, không cần vịn lan can. • •

Chạy và nhảy được. Có giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động.

Cần vịn lan can khi leo cầu thang. Tham gia hoạt động ngoài trời kém..

• • • Khó đi trên đường không bằng phẳng. •

Chạy nhảy ở mức tối thiểu.

• Dụng cụ hỗ trợ cầm tay khi đi trong nhà và ngoài trời trên đường bằng phẳng • •

Cầu thang được với tay vịn lan can. Tự lăn xe (cần hỗ trợ khi quãng đường dài hay đường không bằng phẳng.

• Khả năng tự di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ • Hầu như luôn luôn phải dung xe lăn •

Tự di chuyển với xe lăn gắn động cơ.

• Không kiểm soát được khi vận động, không giữ đầu và cổ ở tư thế chịu trọng

lực.

• Không tự đưng hay ngồi dù có dụng cụ hỗ trợ. • Không thể tự di chuyển được.

http://www.thairath.co.th/content.life/130807

THANG ĐIỂM ASHWORTH CẢI TIẾN MODIFED ASHWORTH SCALE

0 Không tăng trương lực cơ.

Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng động tác nắm và buông thả hay bằng sự đề kháng tối thiểu ở thời điểm cuối của biên độ chuyển động khi phần chi chuyển động gập hay duỗi/dang hay áp.

1+ Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng động tác nắm, có sự đề kháng tối thiểu ít hơn phân nữa biên độ chuyển động.

Tăng nhẹ trương lực cơ.

Tăng trương lực cơ rõ rệt trong phần lớn biên độ chuyển động, nhưng phần chi ton thương còn cử động dễ dàng.

Tăng nhẹ trương lực cơ.

Tăng trương lực cơ rất nhiều, cử động thụ động khó khăn.

(Asworth B, 1964; Damiano DL, 2002)

4 Phần chi ton thương bị cứng đơ, dang hay áp