Bài giảng Điều trị rối loạn lipid máu

Điều trị rối loạn lipid máu

2016 ESC/EAS Guidelines GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công Bệnh viện Thống Nhất Đại học Y Dược Tp. HCM Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp. HCM

Người cao tuổi

- Điều trị statin được khuyến cáo cho người già với bệnh tim mạch mới được chẩn đoán như người trẻ (I-A) - Người già thường có bệnh lý phối hợp và dược động học thay đổi nên thuốc được khởi đầu với liều thấp và chú ý chuẩn hóa liều đề đạt mục tiêu điều trị như người trẻ (IIa-C) - Statin có thể cân nhắc trên người già không có bệnh tim mạch, đặc biệt trên BN tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường và rối loạn mỡ máu (IIa-B)

Hệ thống SCORE: ước tính nguy cơ tim mạch - Hệ thống SCORE ước tính nguy cơ tích lũy tử vong 10 năm do xơ vữa động mạch

+ Nam: SCORE x 3 + Nữ: SCORE x 4

- Chuyển đổi từ nguy cơ tử vong sang nguy cơ tim mạch toàn bộ (tử vong và không tử vong) : (người già nguy cơ giảm nhẹ hơn)

Dân số nguy cơ thấp

Dân số nguy cơ cao

Bảng nguy cơ tương đối Tử vong 10 năm do CVD

- Ước tính nguy cơ toàn bộ bằng các thang điểm (như SCORE) cho người trên 40 tuổi không triệu chứng, không bằng chứng CVD, đái tháo đường, bệnh thận mạn hay tăng cholesterol gia đình (I-C) - Nguy cơ cao và rất cao có thể được phát hiện dựa trên thông tin về CVD, đái tháo đường, bệnh thận trung bình hay nặng, nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng cholesterol gia đình hoặc điểm SCORE cao => cần tư vấn chuyên sâu về các YTNC (I-C)

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ rất cao: Có bệnh tim mạch rõ ràng như: - Đã bị nhồi máu cơ tim - Can thiệp mạch vành qua da - Bắc cầu động mạch vành - Đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh mạch máu ngoại biên - Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm - Bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5 - SCORE từ 10% trở lên

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ cao

Nguy cơ tim mạch cao rõ rệt, vd cholesterol >= 8 mmol/L, HA >= 180/110 mmHg - Đái tháo đường (ĐTĐ týp 1 có thể nguy cơ trung bình hay thấp) - Bệnh thận mạn giai đoạn 3 - 5% ≤ SCORE < 10%

Nguy cơ trung bình

1% ≤ SCORE < 5%

Nguy cơ thấp

SCORE < 1%

Mức độ can thiệp và mục tiêu LDL-C theo phân tầng nguy cơ

Khuyến cáo về sử dụng các chỉ số lipid máu

- Cholesterol toàn phần được dùng để ước tính nguy cơ tim mạch theo SCORE (I-C) - LDL-C được dùng để tầm soát, ước tính nguy cơ, chẩn đoán và theo dõi. Mức HDL-C là yếu tố nguy cơ độc lập (được dùng trong tính toán điểm HeartScore) (I-C) - Triglyceride cung cấp thêm thông tin về nguy cơ ước tính (I-C) - Mức Non-HDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh, đặc biệt trong trường hợp tăng TG (I-C)

Lấy máu lúc đói hay sau ăn?

- Kết quả TC, LDL-C and HDL-C tương tự nhau

- TG tăng 0.3 mmol/L (27 mg/dL) sau ăn

- Có giá trị tương đương để ước tính nguy cơ

LDL-C là mục tiêu điều trị RLLM

- Mức LDL-C là mục tiêu điều trị ban đầu (I-A) - Cholesterol toàn phần được cân nhắc là mục tiêu điều trị nếu không đủ các dữ liệu khác (IIa-A)

- Non-HDL-C có thể làm mục tiêu điều trị tiếp

theo (IIa-B)

- ApoB có thể sử dụng làm mục tiêu điều trị,

nếu có thể xét nghiệm được (IIa-B)

- HDL-C không được dùng làm mục tiêu điều

trị (III-A)

- Tỷ lệ apoB/apoA1 và Non-HDL-C/HDL-C không dùng làm mục tiêu điều trị (III-B)

Điều trị không dùng thuốc

- Bỏ thuốc lá - Chế độ ăn giảm mỡ, tăng ngũ cốc,

rau quả và cá

- Vận động thể lực trung bình –

nặng 30-60 phút/ngày (hoặc 2.5- 5h/tuần)

- Giảm cân: BMI 20-25 kg/m2 - Vòng bụng: nam < 94cm, nữ <

80cm

- Kiểm soát HA: < 140/90 mmHg

Nguy cơ rất cao

Mục tiêu LDL-C - LDL-C <1.8 mmol/l (70 mg/dL) - Hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C từ 1.8 đến 3.5 mmol/L (70-135 mg/dL)

Nguy cơ cao

- LDL-C < 2.6 mmol/l (100 mg/dL) - Hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C từ 2.6 đến 5.2 mmol/L (100-200 mg/dL)

- Cân nhắc giảm LDL-C < 3.0 mmol/L (115 mg/dL)

Nguy cơ trung bình và thấp

Thuốc điều trị tăng cholesterol máu

STATIN Mức độ giảm LDL-C phụ thuộc liều và loại statin sử dụng

Nghiên cứu ASCOT-LLA

(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm)

ASCOT-LLA: so sánh atorvastatin với placebo ở BN nguy cơ cao kèm tăng HA

Theo dõi mù đôi

Dân số bệnh nhân  10 305 BN kèm THA & tăng

Cholesterol toàn phần nhẹ đến trung bình

 Không tiền sử BMV  ≥3 yếu tố nguy cơ BMV khác(*)  BP ≥160/100 mmHg  Tuổi 40–79

Atorvastatin 10 mg (n=5168)

Placebo (n=5137)

Giai đoạn dẫn nhập 4 tuần Chỉ các BN với Cholesterol toàn phần khi không nhịn đói 250 mg/dL (6.5 mmol/L) mà chưa điều trị statin hay fibrate được chọn ngẫu nhiên để điều trị

Thời gian theo dõi trung vị: 3.3 năm

Tiêu chí chính: tổng hợp các biến cố NMCT không tử vong & BMV tử vong

• Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành bao gồm

− Tuổi ≥55, − Vi albumin niệu hoặc đạm niệu, − Hút thuốc, − Tỉ lệ trong huyết tương của Cholesterol toàn phần /

NMCT= nhồi máu cơ tim BMV = bệnh mạch vành THA = tăng huyết áp

HDL-C ≥6,

− Tiền căn mắc bệnh mạch vành sớm trong gia đình

− Phì đại thất trái, − Những bất thường đặc trưng khác trên điện tâm đồ, − Tiểu đường type 2, − Bệnh động mạch ngoại vi, − Tiền căn đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua, − Giới tính nam,

Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158

ASCOT-LLA: atorvastatin giảm biến cố tim mạch ở BN nguy cơ cao kèm THA

Tần suất NMCT không tử vong & BMV tử vong sau 3.3 năm1

NMCT không tử vong2

Tái thông mạch2

Atorvastatin 10 mg (n=5168). Trung bình LDL-C = 90 mg/dL

Placebo (n=5137). Trung bình LDL-C = 126 mg/dL

)

%

36%

42%

45%

(

y ũ

RRR (p=0.0002)

l

h c

RRR HR 0.55 95% CI 0.40–0.75 (p=0.0002)

1 RRR HR 0.64 95% CI 0.50–0.83 (p=0.0005) ARR=1.1% NNT 91 qua 3.3 năm

í t t ấ u s n ầ T

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.3 5.0

ASCOT-LLA được dừng sớm 2 năm vì lợi ích tim mạch rõ rệt của atorvastatin

ASCOT-LLA, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm CI, confidence interval; HR, hazard ratio; NNT, number needed to treat; RRR, relative risk reduction

1. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158; 2. Pfizer Inc. Data on file

Thời gian (năm)

ASCOT-LLA: atorvastatin giảm biến cố tim mạch ở BN nguy cơ cao kèm THA và tiểu đường

Phân tích dưới nhóm

2532 BN trong ASCOT-LLA có ĐTĐ type 2

Tổng biến cố TM và thủ thuật

Đột quỵ

)

NMCT không tử vongI + BMV tử vong

Atorvastatin 10 mg (n=1258). Trung bình LDL-C = 83 mg/dL

%

Placebo (n=1274). Trung bình LDL-C = 117 mg/dL

23%

16%

33%

i

( t ậ u h t ủ h t

RRR HR=0.84 95% CI 0.55–1.29

RRR HR=0.67 95% CI 0.41–1.09

ớ v N B

RRR HR=0.77 95% CI 0.61–0.98 (p=0.036)

i

c ặ o h M T ố c n ế b

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Sever PS, et al. Diabetes Care 2005;28:1151–1157

Thời gian (năm)

ASCOT-LLA: atorvastatin ngăn ngừa biến cố tim mạch ở BN nguy cơ cao

Tần suất NMCT không tử vong & BMV tử vong sau 3.3 năm1

Atorvastatin 10 mg (n=2189) Placebo (n=2256)

Atorvastatin 10 mg (n=5168) Placebo (n=5137)

Tất cả BN1 Các BN ≥ 65 tuổi2 -Phân tích phụ

)

%

( y ũ

l

h c

36% RRR p=0.0005 ARR=1.1% HR=0.64 (95% CI 0.50–0.83)

37% RRR p=0.009 ARR=1.4% HR=0.63 (95% CI 0.44–0.89)

í t t ấ u s n ầ T

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.3 5.0 Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0.0 3.5 Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

ARR, absolute risk reduction

1. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158; 2. Collier DJ, et al. J Hypertens 2011;29:592–599

Nghiên cứu TNT

(Treating to New Target)

TNT: so sánh atorvastatin liều cao với liều trung bình ở BN có bệnh mạch vành

Tiêu chí chính:  Xuất hiện biến cố tim mạch chính:

Dân số nghiên cứu:  BMV  LDL-C: 130–250 mg/dL  Triglycerides  600 mg/dL

– Tử vong do BMV – NMCT không gây tử vong – Ngưng tim hồi sức – Đột quỵ tử vong hay không tử vong

Baseline

Tầm soát và loại bỏ (n=18 469)

Dẫn nhập nhãn mở (n=15 464 )

Giai đoạn mù đôi (n=10 001) LDL-C: < 130 mg/dL

n=5006

Atorvastatin 10 mg LDL-C mục tiêu : 100 mg/dL

Atorvastatin 10 mg

n=4995

1–8 tuần

8 tuần

Theo dõi trung vị trong 4.9 năm

LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435

Atorvastatin 80 mg LDL-C mục tiêu: 75 mg/dL

TNT: atorvastatin liều cao và trung bình giảm đột quỵ ở BN kèm bệnh mạch vành

Đột quỵ tử vong hay không tử vong

)

%

Atorvastatin 10 mg (n=5006). Mean LDL-C during study 101 mg/dL

Atorvastatin 80 mg (n=4995). Mean LDL-C during study 77 mg/dL

( g n o v ử

25%

t g n ô h k y a h g n o v ử

RRR HR=0.75 95% CI 0.59–0.96 (p=0.02) NNT 125 over 4.9 years

t ỵ u q t ộ Đ

0 1 2 3 5 6 4

LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435

Thời gian (năm)

TNT: atorvastatin liều cao giảm biến cố tim mạch chính ở BN có bệnh mạch vành

Tần suất các biến cố bệnh tim mạch chính

Atorvastatin 10 mg (n=5006). Mean LDL-C during study 101 mg/dL

Atorvastatin 80 mg (n=4995). Mean LDL-C during study 77 mg/dL

)

%

(

y ũ

l

h c

22% RRR HR=0.78 95% CI 0.69–0.89 (p<0.001) ARR=2.2% NNT 45 over 4.9 years

í t t ấ u s n ầ T

0 1 2 4 5 6

3 Thời gian (năm)

Atorvastatin 80 mg giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim đến 26% (HR 0.74; 95% CI 0.59–0.94; p=0.01) so với atorvastatin 10 mg

LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435

TNT: atorvastatin liều cao giảm biến cố tim mạch chính ở BN kèm bệnh mạch vành & ĐTĐ

Phân tích dưới nhóm

1501 BN kèm ĐTĐ (& BMV ổ định)

Tần suất các biến cố tim mạch chính

Atorvastatin 10 mg (n=753). Final mean LDL-C 99 mg/dL

)

%

Atorvastatin 80 mg (n=748). Final mean LDL-C 77 mg/dL

25%

í

RRR

HR 0.75 95% CI 0.58–0.97 (p=0.026)

i

ARR 4.1% NNT 24 over 4.9 years

( h n h c M T ố c n ế b m è k N B

6 0 1 2 3 4 5

Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

Thời gian (năm)

TNT: atorvastatin liều cao giúp giảm biến cố tim mạch chính ở BN kèm BMV, ĐTĐ & bệnh thận mạn

546 BN kèm BMV, ĐTĐ, & bệnh thận mạn (eGFR <60 mL/min/1.73m2)

Tần suất các biến cố tim mạch chính

Atorvastatin 10 mg (n=273). Mean LDL-C during study 99 mg/dL

Atorvastatin 80 mg (n=273). Mean LDL-C during study 75 mg/dL

35%

)

RRR

%

(

HR 0.65

h t i

95% CI 0.43–0.98 (p=0.04)

w s t n e

ARR 7% NNT 14 over 4.8 years

i t a P

j

s t n e v e V C r o a m

0 1 2 4 5 6

Shepherd J, et al. Mayo Clin Proc 2008;83:870–879

3 Thời gian (năm)

TNT: atorvastatin giúp giảm biến cố tim mạch ở BN có BMV

Thời gian xảy ra biến cố TM chính đầu tiên (tiêu chí chính)

Tất cả BN1 BN ≥65 tuổi2 -phân tích phụ

14

20

12 )

%

15

10 ( y ũ

l

8 22% RRR p<0.001 ARR=2.2% HR=0.78 (95% CI 0.69–0.89)

19% RRR p=0.032 ARR=2.3% HR=0.81 (95% CI 0.67–0.98)

h c

10

6

4 í t t ấ u s n ầ T

5 Atorvastatin 10 mg (n=5006)

Atorvastatin 10 mg (n=1872)

2 Atorvastatin 80 mg (n=4995)

Atorvastatin 80 mg (n=1937)

0

1

2

3

4

5

6

1

4

2

5

6 Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

0 3 Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435; 2. Wenger NK, et al. Ann Intern Med 2007;147:1–9

TNT: atorvastatin giảm nhập viện do suy tim ở BN có BMV

 Trong 1 kết cục được định trước, atorvastatin 80 mg mang lại hiệu quả giảm 26% nguy cơ

 Dữ liệu bên dưới dựa vào 1 phân tích post hoc ở 781 BN kèm suy tim sung huyết trước đó

nhập viện do suy tim sung huyết (n=10001; p=0.01)

HR=0.59 (95% CI: 0.40–0.88), p=0.008

Atorvastatin 10 mg (n=377) Atorvastatin 80 mg (n=404)

)

%

(

t ế y u h g n u s m

i

i t

y u s

n ê v p ậ h n

a u q

i

4 ả r t

Relative risk reduction=41%

N B

0 1 2 4 5 6

Khush KK, et al. Circulation 2007;115:576–583

3 Thời gian (năm)

Khuyến cáo thuốc điều trị tăng cholesterol máu

- Dùng statin liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc có thể dung nạp để đạt mục tiêu (I-A) - Trường hợp không dung nạp statin, ezetimibe và/hoặc thuốc gắn acid mật nên được xem xét (IIa-C) - Nếu không đạt được mục tiêu, xem xét phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol (IIa-B) - Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc gắn acid mật có thể được xem xét (IIb-C) - Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao với LDL-C tăng kéo dài mặc dù điều trị liều statin tối đa, đã phối hợp với ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin: xem xét thuốc ức chế PCSK9 (IIb-C)

Theo dõi bilan lipids

- Ít nhất 2 lần trước điều trị thuốc (cách nhau 1-12 tuần), ngoại trừ trường hợp phối hợp thuốc được khuyến cáo như HC mạch vành cấp và BN nguy cơ cao - 8 (±4) tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc - 8 (±4) tuần sau khi điều chỉnh điều trị cho tới khi đạt mục tiêu - Hằng năm sau khi đạt mục tiêu (trừ trường hợp không tuân thủ điều trị hay nguyên nhân đặc biệt khác cần xem xét nhiều lần hơn)

Theo dõi men gan

- Trước điều trị - 8-12 tuần sau dùng thuốc hoặc tăng liều thuốc - Theo dõi ALT thường xuyên không được khuyến cáo trong khi điều trị

Xét nghiệm ALT: Nếu ALT:

- Tăng < 3 lần: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại sau 4-6 tuần - Tăng ≥ 3 lần: + Dừng hay giảm liều, kiểm tra lại sau 4-6 tuần + Cân nhắc dùng lại thuốc một cách thận trọng sau khi ALT trở về bình thường + Kiểm tra nguyên nhân khác nếu ALT vẩn tăng

Theo dõi enzyme CK

- Trước điều trị: nếu CK tăng 4 lần => khồng điều trị thuốc, kiểm tra lại - Theo dõi CK thường quy là không cần thiết, kiểm tra CK khi bệnh nhân có đau cơ => Thận trọng về bệnh lý cơ và tăng CK trên bệnh nhân nguy cơ: người lớn tuổi, sử dụng nhiều thuốc kết hợp, bệnh lý gan thận hay vận động viên

Làm gì khi CK tăng?

CK tăng ≥ 4 lần:

- CK >10 lần: ngừng thuốc, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần - CK <10 lần + có triệu chứng: ngừng statin và chờ CK về bình thường, sau đó có thể thử giảm liều statin - CK < 10 lần + không triệu chứng: tiếp tục điều trị và theo dõi CK => Lưu ý tăng CK tạm thời do các nguyên nhân khác (như gắng sức), cân

nhắc bệnh lý cơ nếu CK tăng kéo dài, cân nhắc kết hợp thuốc hoặc thuốc thay thế CK tăng < 4 lần:

- Không triệu chứng: tiếp statin (theo dõi triệu chứng, kiểm tra CK nếu có TC ) - Có triệu chứng: theo dõi triệu chứng và CK thường xuyên - Nếu triệu chứng tiếp diễn: ngừng statin và đánh giá lại sau 6 tuần, có thề tái chỉ định statin => Cân nhắc tái điều trị bằng statin đang sử dụng hay một statin khác, cân nhắc statin liều thấp, dùng cách ngày hoặc 1-2 liều/tuần hay kết hợp thuốc

Sơ đồ điều trị bệnh lý cơ khi dùng statin

Triệu chứng cơ liên quan đến statin?

Có TC & CK < 4 lần CK ≥ 4 lần +/- tiêu cơ vân

Ngừng statin 2-4 tuần Ngừng statin 6 tuần đến khi hết TC và CK-creatinin bt

Hết TC: tiếp tục statin

TC tái diễn

Triệu chứng cải thiện: statin thứ 2 liều thường lệ hoặc liều khởi đầu Triệu chứng kéo dài: thử lại statin

1. Liều thấp statin thứ 3 (loại statin mạnh) 2. Statin dùng cách ngày hoặc 1-2 lần/tuần 1. Liều thấp statin thứ 2 (loại mạnh) 2. Statin cách ngày hoặc 1-2 lần/tuần

Mục đích: đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao nhất dung nạp được

Ezetimibe

A+B A + ức chế hấp thu acid mật B + fibrate (không gemfibrozil)

Vẫn không đạt mục tiêu: kháng thể đơn dòng PCSK9, ức chế CETP…

Tăng triglyceride máu

nặng: > 10 mmol/L

• Tăng TG nhẹ - TB: 1.7 -10 mmol/L • Trước tiên cần tìm nguyên nhân có thể có và đánh giá

nguy cơ tim mạch toàn bộ

• Statins: giảm TG khoảng 30–50%

Nguyên nhân tăng TG máu - Liên quan đến gen - Béo phì - ĐTĐ typ 2 - Nghiện rượu - Chế độ ăn nhiều carbohydrate - Bệnh lý thận - Suy giáp - Có thai (tăng sinh lý vào 3 tháng cuối) - Bệnh lý tăng paraprotein máu hay bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống - Thuốc: corticoid, oestrogen, tamoxifen, thuốc hạ áp (BB, thiazide), isotretinoin, resin gắn acid mật, ciclosporin, kháng retrovirus, thuốc an thần…

Thuốc điều trị tăng TG

- Cân nhắc điều trị thuốc trên BN nguy cơ cao với TG > 2.3 mmol/L (200 mg/dL) (IIa-B) - Statin là thuốc lựa chọn đầu tay để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở BN nguy cơ cao kèm tăng TG máu (IIa-B) - Fenofibrate được cân nhắc phối hợp với statin trên bệnh nhân nguy cơ cao mặc dù đã điều trị với statin (IIb-C)

Rối loạn lipid máu trên các đối tượng lâm sàng khác nhau

Trẻ em

Thuốc chỉ dùng cho trường hợp tăng cholesterol máu

gia đình

+ Đồng hợp tử: điều trị thuốc sớm nhất có thể

+ Dị hợp tử: statin từ 8-10 tuổi

Phụ nữ

- Statin được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành ở phụ nữ nguy cơ cao - Statin được khuyến cáo để phòng ngừa thứ phát ờ phụ nữ với chỉ định và mục tiêu như nam giới - Thuốc giảm lipid máu không nên dùng khi chuẩn bị có thai, đang mang thai hoặc cho con bú. Tuy nhiên, chất gắn acid mật (không hấp thu) có thể cân nhắc.

Đái tháo đường

- ĐTĐ týp 1 với microalbumin niệu và/hoặc bệnh lý thận, khuyến cáo lựa chọn đầu tay statin để giàm ít nhất 50% LDL-C không phân biệt mức LDL-C nền (I-C) - ĐTĐ týp 2 và bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn, hoặc >40 tuổi với 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc có tổn thương cơ quan đích, khuyến cáo LDL-C < 1.8 mmol/L (70 mg/dL), sau đó Non-HDL-C < 2.6 mmol/L (100 mg/dL) và apoB < 80 mg/dL (I-B) - ĐTĐ týp 2 không yếu tố nguy cơ và/hoặc không tổn thương cơ quan đích, giữ LDL-C < 2.6 mmol/L (100 mg/dL), sau đó Non-HDL-C < 3.4 mmol/L (130mg/dl) và apoB < 100 mg/dl (I-B)

HC vành cấp và được làm PCI

- Khởi đầu và duy trì liều cao statin sau khi nhập viện trên mọi BN có HC vành cấp nếu không chống chỉ định hay tiền căn không dung nạp, bất kể mức LDL-C (I-A) - Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều cao nhất statin dung nạp được, cân nhắc kết hợp ezetimibe trên BN sau nhồi máu (IIa-B) - Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều cao nhất statin dung nạp được và/hoặc ezetimibe, cân nhắc ức chế PCSK9 – đơn trị liệu hay kết hợp với ezetimibe trên BN không dung nạp hoặc có chống chỉ định dùng statin (IIb-C) - Kiểm tra lại lipid 4-6 tuần sau HC vành cấp để xác định đạt mục tiêu LDL-C < 1.8 mmol/L hay giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C nền từ 1.8 – 3.5 mmol/L, từ đó điều chỉnh liều phù hợp (IIa-C) - Statin liều cao trước khi PCI được cân nhắc trên BN không bắt buộc PCI hay NSTE-ACS (IIa-A)

Suy tim và bệnh van tim

- Không khuyến cáo statin để làm giảm cholesterol máu trên BN suy tim nếu không có những chỉ định khác (III-A) - Cân nhắc n-3 PUFAs 1g/ ngày để tối ưu điều trị trên BN suy tim (Iib-B) - Không khuyến cáo điều trị giảm lipid máu trên BN hẹp van ĐM chủ không có bện mạch vành nếu không có những chỉ định khác (III-A)

CAD :coronary artery disease; PUFAs: polyunsaturated fatty acids.

Bệnh thận mạn trung bình và nặng

- Bệnh thận mạn gđ 3-5: cân nhắc nguy cơ tim mạch cao và rất cao (I-A) - Statin đơn trị liêu hay kết hợp với ezetimibe chỉ định trên BN CKD không lọc máu (I-A) - Trên BN CKD lọc máu và không bệnh tim mạch do xơ vữa, statin không nên chỉ định (III-A) - BN đã điều trị statin, ezetimibe hoặc kết hợp bắt đầu có chỉ định lọc máu, có thể tiếp tục dùng thuốc, đặc biệt trên BN có bệnh tim mạch (IIa-C) - Bệnh nhân được ghép thận có thể cân nhắc điều trị với statin (IIb-C)

Bệnh động mạch ngoại biên

Là yếu tố nguy cơ độc lập của nhồi máu cơ tim và tử

vong do bệnh tim mạch 1. Bệnh động mạch chi dưới

+ ABI < 0.9 và > 1.4 dự đoán khả năng mắc và tử

vong do tim mạch

+ Giảm cholesterol máu làm giảm tai biến tim mạch do thiếu máu và triệu chứng đau cách hồi, đồng thời cải thiện khả năng đi bộ

2. Bệnh động mạch cảnh:

- Giảm lipid máu làm giảm tỷ lệ mới mắc tai biến tim mạch trên BN bệnh động mạch cảnh không tiền căn tim mạch trước đây - Statin làm giảm 21% tỷ lệ đột quỵ mới nhờ vào làm giảm LDL-C - Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh (CIMT) giảm với statin

3. Phình động mạch chủ bụng Statin có thể hiệu quả trong ngăn chặn phình động mạch chủ bụng nhỏ (<55 mm in diameter) to lên thêm

- Bệnh ĐM ngoại biên thuộc nguy cơ rất cao và được khuyến cáo điều trị làm giảm lipid máu (I-A) - Statin được cân nhắc đề làm chậm tiến triển của phình động mạch chủ bụng (IIa-B)

Phòng ngừa đột quỵ tiên phát và thứ phát

- Sử dụng statin để đạt mục tiêu điều trị trên BN nguy cơ cao hay rất cao đề dự phòng đột quỵ tiên phát (I-A) - Làm giảm lipid máu trên BN có các bệnh lý tim mạch khác để phòng ngừa đột quỵ tiên phát (I-A) - Tăng liều statin cho bệnh nhân có tiền căn đột quỵ không do thuyên tắc hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua nhằm dự phòng đột quỵ thứ phát (I-A)