Bài giảng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại khoa

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NGOẠI KHOA

TĂNG HÀ NAM ANH

PHẪU THUẬT THAY KHỚP

• Một trong những phẫu thuật thành công của

ngành chỉnh hình

• Giúp bệnh nhân tái hoà nhập cuộc sống • Cải thiện chất lượng cuộc sống

TUY NHIÊN

• Bn: LHĐ, nữ, 72 tuổi, snv: 358… • Nhập viện: 8 giờ 38 phút, 16/10/2012 • Lý do nhập viện: đau gối T

Bệnh sử

• Đau gối T đã nhiều năm, được chẩn đoán thoái hóa khớp gối T nặng, điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cải thiện đau. Đi lại đau tăng nhiều.

• Đã thay khớp gối P toàn phần cách 8 tháng (13/02/2012) hiện hết đau, đi lại không đau

Diễn tiến hậu phẫu

• Chuyển khoa ctch: 15 giờ 22/10/2012 23/10/2012 18 giờ 15’: than mệt, vã mồ hôi, da niêm nhạt 130

SpO2: 74 %; HA: 90/60 mmHg; M: l/p; ĐHTG: 183mg%

Xử trí: thở oxi ẩm qua canula 2l/p (SpO2: 88 %)  oxi 4 l/p: SpO2: 95 %; HA: 100/70 mmHg.

Diễn tiến

• 7 giờ 25’: mệt nhiều; SpO2: 92%; HA: 120/80

mmHg  hội chẩn hồi sức chống độc.

• 8 giờ 15’: HA không đo được; SpO2: 92 % với oxi qua mask có túi 15l/p, tiến hành hồi sức tích cực, dùng vận mạch kiểm soát huyết áp, đặt khí quản giúp thở.

• 8 giờ 45’: ngưng tim, tiến hành xoa bóp tim ngoài

lồng ngực.

• 9 giờ 10’: đồng tử giãn, phản xạ as (-); ECG:

đẳng điện.

X quang phổi

SAU MỔ

TRƯỚC MỔ

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

 Định nghĩa: có một hoặc nhiều cục máu đông trong lòng mạch máu của hệ thống tĩnh mạch sâu

- Huyết khối tĩnh mạch sâu

đoạn xa: xảy ra ở bắp (cẳng) chân

- Huyết khối tĩnh mạch sâu

đoạn gần:xảy ra ở tĩnh mạch khoeo hay tĩnh mạch đùi.

Huyết khối tĩnh mạch sâu

HK TM sâu

Thuyên tắc

Dòng máu bình thường

TM sâu của chân

Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J Clin Pathol. 1974;27:517-28.

THUYÊN TẮC PHỔI (PE) Pulmonary Embolism

TT phổi xảy ra khi một phần hay tất cả cục máu đông tróc ra khỏi nơi nó được thành lập (DVT, tim) và di chuyển đến phổi

Sau đó, cục máu đông kẹt bên trong động mạch phổi làm giới hạn dòng máu đến phổi

Tam giác Virchow Nguy cơ HKTMS trong PT chỉnh hình và chấn thương

Tổn thương mạch

Ứ trệ tĩnh mạch

máu

 Băng ép

 Phẫu thuật chân

 Bất động lâu

 Tổn thương nội mô

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ trung bình/cao

Nguy cơ thấp/trung bình

Tăng đông

 Tăng thromboplastin

 Công cụ chẩn đoán:  I-fibrinogen scanning, đo kháng lực tĩnh mạch (impedance phlethysmography), venography, siêu âm doppler ( Doppler flow/duplex ultrasonography)

 Ý tưởng dùng kháng đông dự phòng khá phổ

biến ở Âu Mỹ

Phẫu thuật chỉnh hình nặng và tỷ lệ HKTMS ở Châu Á (AIDA)

837 BN châu Á (phẫu thuật thay khớp gối/háng)

100

HFS

THR

80

TKR

58.1%

60 42.0% ]

T V D %

40 25.6%

17.1%

20 7.2%

5.8%

0 Bất kỳ HKTMS

HKTMS đoạn gần

HFS: PT gãy cổ xương đùi, THR: thay khớp háng, TKR: thay khớp gối

Piovella et al. J. Throm Haem 3; 2664–70

Tai biến HKTMS ở dân Châu Á

Không phòng ngừa

Nghiên cứu ở Châu Á Nghiên cứu ở Âu-Mỹ

84%

76%

64%

60%

57%

53%

35%

19%

K.S.Dhillon et.al.,J.Bone Joint Surgery 1996;78-B:427-430

CLAGETT G.P., Chest-1995 ; 108(4) S : 312-334

Tình hình TTHKTM tại Việt Nam

• Ở Việt Nam, trước đây một số PTV chỉnh hình cho rằng nguy cơ bị TTHKTM của bệnh nhân ta là rất thấp nên không cần phải phòng ngừa

• Năm 2013, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 102 bệnh nhân mổ thay khớp háng, tần suất HKTMS là 41%

• Năm 2014, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 106 Bn mổ KHX sau gãy xương lớn chi dưới, tần suất HKTMS là 36,8%. Tỉ lệ PE 0.5 đến 1%.

DỰ PHÒNG TỐT HƠN LÀ ĐIỀU TRỊ

• Dự phòng bằng: • Không thuốc:

– Truyền máu tự thân – Tê ngoài màng cứng – Ép hơi ngắt quãng hoặc

vớ

– Đi chống chân sớm

• thuốc

• Thuốc lý tưởng: • Hiệu quả • Dễ dàng sử dụng và theo dõi • Biến chứng thấp • Giá hợp lý • Chưa có thuốc nào thỏa 4 điều kiện trên

LIỆU PHÁP DỰ PHÒNG BẰNG THUỐC

• Aspirine ức chế không hồi phục men COX, ức

chế hình thành tromboxan A2

• Warfarine: ức chế sự hình thành yếu tố đông

máu phụ thuộc vit K như II, VII, IX, X, protein C và S. hiệu quả sau 72-96 giờ nên giảm nguy cơ chảy máu sau mổ.

• Liệu pháp Kháng đông cổ điển :

Tiêm ENOXAPARIN / HEPARIN không phân đoạn (ức chế yếu tố Xa & IIa)

• Liệu pháp Kháng đông mới:

Uống RIVAROXABAN (ức chế trực tiếp chọn lọc Xa) hoặc Uống DABIGATRAN (ức chế trực tiếp IIa)

ENOXAPARIN- 1986

Turpie et. al,N Engl J Med 1986; 315:925–9.

Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, so sánh Enoxaparin với giả dược; đánh giá hiệu quả dự phòng (qua tỷ lệ biến cố HKTTTM) & độ an toàn (tỷ lệ xuất huyết nặng); bắt đầu tiêm trước phẫu thuật 12 giờ & sau phẫu thuật tiếp tục tiêm 14 ngày

60.00%

Giả dược

LMWH

51.30%

50.00%

40.00%

P=0.0002

30.00%

20.00%

10.80%

10.00%

0.00%

biến cố HKTTTM (%)

tỷ lệ xuất huyết nặng

NOACs ?

Uống RIVAROXABAN (ức chế trực tiếp chọn lọc Xa) hoặc Uống DABIGATRAN (ức chế trực tiếp IIa)

Chương trình nghiên cứu hiệu quả và an toàn của rivaroxaban dự phòng VTE ở người phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng

PT thay khớp háng PT thay khớp háng PT thay khớp gối PT thay khớp gối

Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 31–39 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần

Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 31– 39 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần trong 10-14 ngày sau đó uống placebo

Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 10–14 ngày so với enoxaparin 40 mg ngày 1 lần trong 10-14 ngày

Rivaroxaban 10 mg ngày 1 viên trong 10– 14 ngày so với enoxaparin 30 mg ngày 2 lần trong 10-14 ngày N=3,148

N=4,541

N=2,531

N=2,509

 Cùng chung tiêu chí hiệu quả và an toàn

 Hiệu quả: phòng ngừa VTE

 Tổng cộng: 12,729 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên.

 An toàn: Xuất huyết nặng.

RECORD: Hiệu quả dự phòng VTE - Rivaroxaban hiệu quả vượt trội Enoxaparin.

Enoxaparin regimen

ARD −9.2% p < 0.001 RRR = 49%

20 Rivaroxaban regimen

18.9%

18 ARD −3.2% p = 0.016 RRR = 31%

ARD −7.3% p < 0.001 RRR = 79%

ARD −2.6% p < 0.001 RRR = 70%

10.1%

9.6%

9.3%

)

%

6.9%

(

4 3.7%

i

1.1%

e c n e d c n

I

2.0 %

*RECORD2 compared extended-duration (35 ± 4 days) rivaroxaban with short- duration (12 ± 2 days) enoxaparin. ARD, absolute weighted risk difference (95% CI); RRR, relative risk reduction.

Data from 1Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 2Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; 3Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; 4Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80.

RECORD1,2,3,4 : không khác biệt về xuất huyết nặng giữa rivaroxaban và enoxaparin.

3

Enoxaparin regimen

Rivaroxaban regimen

2 )

%

i

( e c n e d c n

p = 0.18 NS

I

p = 0.11 NS

1 p = 0.77 NS

0.7%

NS

0.6%

0.5%

0.1%

< 0.1%

0.3%

0

*RECORD2 compared extended-duration (35 ± 4 days) rivaroxaban with short- duration (12 ± 2 days) enoxaparin.

Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80.

DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM

•Nghiên cứu so sánh Dabigatran 150 mg & 220 mg/lần/ngày với Enoxaparin trong 3 thiết kế khác nhau trên đối tượng thay khớp háng & gối

Nghiên cứu Phẫu thuật So sánh với Số bệnh nhân Liều đầu tiên dabigatran Thời gian dự phòng

RE-MODEL Thay khớp gối 2101 1–4 giờ sau phẫu thuật 6–10 ngày Enoxaparin 40mg/lần/ngày, tiêm vào đêm trước phẫu thuật

Enoxaparin

6–12 giờ sau

RE- MOBILIZE Thay khớp gối 2615 phẫu thuật 12–15 ngày 30mg x2 lần/ngày, bắt đầu tiêm 12–24 giờ sau phẫu thuật

Enoxaparin

RE-NOVATE

3494

Eriksson et al. Blood 2006; Friedman et al. J Thromb Haemost 2007; Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007

Thay khớp háng 40mg/lần, tiêm vào đêm trước phẫu thuật 1–4 giờ sau phẫu thuật 28–35 ngày

DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM Hiệu quả_ tần suất HKTTTM xảy ra

RE-NOVATE (THR) P<0.001 for non-inferiority

RE-NOVATE II (THR) P<0.001 for non-inferiority

)

%

8.8%

( e c n e d i c n

7.7%

I

6.7%

6.0%

8.6%

Enoxaparin (40 mg od)

Dabigatran (220 mg)

Enoxaparin (40 mg od)

Dabigatran (150 mg)

Dabigatran (220 mg)

RE-MODEL (TKR) P<0.001 for non-inferiority

RE-MOBILIZE (TKR) P>0.1 for non-inferiority

)

%

37.7%

40.5%

36.4%

33.7%

31.1%

25.3%

( e c n e d i c n

I

Enoxaparin (30 mg bid)

Dabigatran (150 mg)

Dabigatran (220 mg)

Enoxaparin (40 mg od)

Dabigatran (150 mg)

Dabigatran (220 mg)

DABIGATRAN: dự phòng HKTTTM Độ an toàn_ tỷ lệ xuất huyết nặng

RE-NOVATE II (THR)

RE-NOVATE (THR)

)

%

1.6% 2.0% 1.3% 1.4%

0.9%

( e c n e d i c n

I

Enoxaparin (40 mg bid)

Dabigatran (220 mg)

Enoxaparin (40 mg od)

Dabigatran (150 mg)

Dabigatran (220 mg)

RE-MOBILIZE (TKR)

RE-MODEL (TKR)

)

%

1.5%

1.4%

1.3% 1.3%

( e c n e d i c n

I

Enoxaparin (30 mg bid)

Dabigatran (220 mg)

Enoxaparin (40 mg od)

Dabigatran (150 mg)

0.6% Dabigatran (150 mg) 0.6% Dabigatran (220 mg)

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp

• Liều dùng dabigatran 150 mg/ngày, 1 lần 1-4h sau phẫu thuật • hoặc rivaroxaban 10mg 6-10h sau phẫu thuật • hoặc enoxaparine 40mg tiêm dưới da 6-12h sau mổ • Thời gian dùng:

- 2 tuần (thay khớp gối) - 5 tuần (thay khớp háng)

• Không dùng nếu CrCl < 15 ml/min • Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng:

- Nếu chích ca-tê-te chạm mạch: hoãn dùng thuốc 24 giờ - Rút ca-tê-te: 24 giờ sau liều dabigatran cuối - Liều dabigatran kế tiếp: ≥ 6 giờ sau khi rút ca-tê-te

• Nếu bệnh nhân có gãy xương lớn chi dưới và

khung chậu hay khớp háng:

• Phòng ngừa trước mổ với 1 trong các loại

thuốc đã kể. Ngưng vào đêm trước mổ. Tiếp tục sau mổ như trên.

Một số thủ thuật cần lưu ý khi phẫu thuật

• Phương pháp vô cảm  Tê ngoài màng cứng hay tê tủy sống thì hạ được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lượng máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ

 Tuy nhiên để tránh nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng thì

nên sử dụng thuốc sau mổ từ 4-6 giờ tuỳ loại thuốc kháng đông.

• Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế gây dập

nát mô mềm

Biến chứng chảy máu khi dùng kháng đông

• Ngưng thuốc kháng

đông.

• Dabigatran là thuốc thuộc nhóm NOAC có chất hoá giải Praxbind • Anti Xa (rivaroxaban, apixaban) có chất hóa giải andexanet alfa.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật thay thế khớp gối và khớp háng có nguy cơ

cao Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Tỉ lệ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bn Việt nam

không ít hơn các nước trên thế giới

Gánh nặng của bn Thuyên tắc huyết khối, kể cả khi

được điều trị với thời gian sử dụng kháng đông ít nhất 3 tháng

Phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay thế khớp gối và háng là điều quan trọng Hướng dẫn điều trị phòng ngừa của Hội Chấn thương chỉnh hình Việt nam, hội tim mạch Việt Nam