Bài giảng Hệ thống quản lý sự cố rủi ro tại bệnh viện

Hệ Thống Quản Lý Sự Cố Rủi Ro Tại Bệnh Viện Bs CK II Trịnh Hữu Thọ

Mục tiêu

sự cố

quản lý sự cố và rủi ro tại bệnh viện

1. Phát biểu được về tầm quan trọng của hệ thống 2. Phát biểu được định nghĩa và cách phân loại 3. Mô tả được các bước cơ bản của qui trình quản 4. Thực hiện được kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc áp dụng trong điều tra sự cố và rủi ro.

lý sự cố và rủi ro

Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa

Mĩ (1)

Úc (2)

SLYK có thể phòng ngừa được (%)

Tàn phế có thể ngừa (người/năm)

> 1 triệu

> 50.000

Tử vong có thể ngừa (người / năm)

44.000-98.000

18.000

Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.

Ba sai lầm y khoa phổ biến

Sai lầm

Incidence

(/1000 người nằm viện có nguy cơ) 155

Chẩn đoán sai và điều trị muộn

Nhiễm trùng sau phẫu thuật

Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa đe doạ tính mạng.

(Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)

Loét do nằm 30

So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ

Source – The Philadelphia Inquirer

Tại sao cần phải báo cáo sự cố ?

Vai Trò của Quản lý Sự cố - Rủi ro Trong Quản Lý Nguy Cơ

 Tai nạn, sự cố phải được báo cáo, được biết để có thể điều tra, xem xét  Công cụ quan trọng  Xác định sự cố rủi ro trước khi nó xảy ra ( sự cố suýt xảy ra)  Biết những yếu tố nguy cơ dẫn đến, có kế hoạch ngăn chặn xảy ra trong tương lai  Cung cấp dữ liệu, thông tin, định hướng cho chiến lược phòng ngừa rủi ro của bệnh viện  Vai trò quan trọng trong cải tiến chất lượng và an toàn bệnh nhân

Một Số Thuật Ngữ Mô Tả Sai Sót & Sự Cố

 Nhầm lẫn y khoa “medical mistakes”  Sai sót y khoa “medical error”  Sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse

events”

 Sự cố “incident” Cho dù khác nhau về thuật ngữ nhưng đều hướng tới việc mô tả các sự cố y khoa không mong muốn và các sai sót có thể xảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh.

Sự cố là gì ?

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (Sentinel Event)

 Sự việc gây ra cái chết không mong đợi hoặc thiệt hại nghiêm trọng cho bệnh nhân (tử vong, chấn thương nặng về tâm lý hoặc thể chất)

Ví dụ: • Bệnh nhân té ngã nghiêm trọng • Truyền sai nhóm máu • Phẫu thuật sai vị trí

Sự cố sai biệt (Variance)  Mong đợi >< thực tế xảy ra  Nguyên nhân: không tuân thủ các chính sách, quy trình, quy định

Ví dụ: - Hút thuốc gần cổng bệnh

viện

Sai biệt

- Ra vào bệnh viện bằng cửa thoát hiểm/cửa cấp cứu

Sự cố suýt xảy ra (Near miss)  Là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chưa gây nguy hiểm hoặc tổn thương trên thực tế nhưng có khả năng gây nguy hiểm hoặc tổn thương

Ví dụ: - Cấp phát sai thuốc nhưng bệnh nhân chưa sử dụng - Thiết bị đang sử dụng không an toàn/không hoạt động

Ai báo cáo? Báo cáo như thế nào? Khi nào?

Ai báo cao sự cố ?

Nhân viên chứng kiến hoặc nhận biết sự cố có trách nhiệm báo cáo sự cố

Báo cáo như thế nào ?

 Bằng lời

 Dùng phiếu

báo cáo sự cố

Lưu ý

•Khách quan, trung thực và chuyên nghiệp. •Tránh những ý kiến cá nhân hoặc nhận xét chủ quan.

Phiếu báo cáo sự cố

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Người báo cáo Thời điểm xảy ra sự cố Địa điểm xảy ra sự cố Đối tượng chịu ảnh hưởng bởi sự cố Mô tả sự cố Hành động tức thời

Khi nào cần báo cáo ?

 Báo cáo sự cố NGAY tại thời điểm phát hiện hoặc càng sớm càng tốt ( trong vòng 24 giờ)

Qui trình quản lý sự cố

2. Giải pháp Kế hoạch hành động

1. Điều tra sự cố Thu thập thông tin, phân tích NNG

Báo cáo

3. Triển khai thực hiện

4. Theo dõi, đánh giá, phản hồi

Báo cáo sự cố nhằm loại trừ những cái bẫy sự cố (Error traps)

Quản lý toàn bộ các sự cố xảy ra trong bệnh viện?

KHÔNG

KHÔNG KHÔNG trách cứ hoặc đổ lỗi

LỖI hệ thống

Sự cố

95%

• Không nhằm đổ lỗi cho cá nhân • Đảm bảo là BV học được từ sự cố đó nhằm giảm thiểu nguy cơ cho tương lai

Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome)

- Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ,

điều dưỡng, hộ sinh…);

- Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của

lỗi hệ thống;

- Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy ngƣời bệnh làm trung tâm.

Nơi hay xảy ra sự cố

 Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu

(50% các trường hợp)

 ICU – cấp cứu  Khu điều trị chuyên khoa  Phòng khám chẩn đoán

5 yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoa

1. Thông tin bệnh nhân không đầy đủ:

  

    

Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây 2. Không có thông tin về thuốc được cập nhật 3. Hiểu sai toa thuốc: Chữ viết cẩu thả Tên thuốc bị trùng âm Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc Viết tắt không theo quy định

4. Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ

cho bệnh nhân.

5. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và

những yếu tố gây phân tán độ tập trung của thây thuốc trong khi khám chữa bệnh.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố

 Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động

mạch và phẫu thuật thần kinh.

 Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.  Bệnh nhân ở khu cấp cứu.  Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm

điều trị.

 Bệnh nhân cao tuổi.

Những tình huống có nguy cơ xảy ra sự cố

 Thiếu kinh nghiệm (Inexperience)  Áp lực thời gian (Time pressures)  Trường hợp Khẩn cấp (Contingency teams)  Kiểm tra không đầy đủ (Inadequate checking)  Phương pháp sơ sài (Poor procedures)  Thông tin không đầy đủ (Inadequate information)

Những yếu tố cá nhân góp phần gây ra sự cố

 Khả năng nhớ giới hạn (Limited memory capacity)  Mệt mỏi (Fatigue)  Áp lực, đói, bệnh (Stress, hunger, illness)  Ngôn ngữ (Language)  Thái độ nguy cơ (Hazardous atittude)

Vấn đề của hệ thống

 Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!  Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp

và bất định

 Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm việc dài, cẩu thả, hệ thống chỉ huy

 Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện

Kiến thức y khoa = bất định

“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai;

chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”

Môi trường và hệ thống

“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố con người nhưng chúng ta có thể thay đổi được các điều kiện làm việc của con người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Làm thế nào?  Tinh giản các khâu làm việc  Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập, xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ, quy trình chuyên môn (Clinical Pathway).

 Tự động hoá một cách thông minh  Hệ thống giám sát  Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn: đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức…

(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế an toàn: nguyên tắc 4P

Nguyên tắc

Chính sách

Principles

Qui trình

Policies

Thực hành

Procedures

Practices

Tổn thương do cẩu thả (Negligent Medical Injuries)

Tất cả bệnh nhân nhập viện

Tổn thương do cẩu thả (1-2%)

Tất cả tổn thương

1000

Tổn thương do cẩu thả

280

36

Bị truy tố và bồi thường

13% tổn thương do cẩu thả bị bồi thường

Chăm sóc y tế nguy hiểm đến mức nào?

Nguy hiểm

Rất an toàn

Có kiểm soát

(>1/1000)

(<1/100.000)

m ă n

CS Y tế

i

Lái xe

ỗ m

Bay thương

mại Đường sắt

Leo núi

châu Âu

Sản xuất hóa chất Chuyên cơ

Nhảy Bungee

Nhà máy hạt nhân

t ấ m g n ố s g n ạ m ố s g n ổ T

Số lần phơi nhiễm để có một ca tử vong

Các khai niệm cơ bản

 Adverse Event (Sự cố bất lợi)  Medical Injury (chấn thương y khoa)  Preventable Adverse Event (Sự cố bất lợi phòng

ngừa được)

 Medical Errors (Sai sót y khoa)  Negligence (Bất cẩn)  Malpractice (Bất cẩn chuyên môn)  Medical Mistakes (sai lầm y khoa)  Slip (sơ suất); lapse (sơ suất kín đáo)

Sai sót y khoa (Medical Error)

Sai sót y khoa

Bất kỳ sai sót nào trong quá trình cung cấp dịch vụ CSSK

Sự cố bất lợi (Adverse Event)

Sự cố bất lợi

Tổn tương gây ra từ chăm sóc y tế, không phải do diễn tiến tự nhiên của bệnh

Những sự cố bất lợi (Adverse Events)

Sự cố bất lợi

Sai sót y khoa

Sự cố bất lợi có thể tránh được

Sự cố suýt xảy ra (Near Miss)

Sai sót y khoa

SC suýt xảy ra

Sai sót y khoa & Sự cố bất lợi

Không dự phòng được

Sai sót y khoa

SC BL

Có thể dự phòng

SC suýt xảy ra

Sai sót YK trầm trọng

Mô hình chung về AN TOÀN

Phòng thủ

NGUY CƠ

Sự cố bất lợi tiềm tàng

Hazards

Phòng thủ có thể là: Trang thiết bị (v.d, monitors), con người (v.d, điều dưỡng) hay hành chánh (v.d, HS bệnh án)

(From Managing the Risks of Organizational Accidents, Reason, 1997)

Sự cố suýt xảy ra (A Near Miss)

Phòng thủ

NGUY CƠ

Sự cố bất lợi tiềm tàng

Hazards

Thường sẽ có vài phòng thủ không hiệu quả và có thể gây ra sự cố ? Chỉ cần còn một phòng thủ cũng đủ để ngăn chặn một sự cố suýt xảy ra trở thành một sự cố bất lợi thực sự ....

Một sự cố có hại

Phòng thủ

NGUY CƠ

Hazards

Sự cố bất lợi

trọng đến

Nguyên nhân gì ? Nguy hiểm gì ? Sự thất bại nào ? Vấn đề là từng nguyên nhân riêng biệt….. chỉ chú Đỗ lỗi thường gán cho hàng rào cuối cùng (thường là một cá nhân).

“To Err is Human”

• Quy trình (Process)

• Con người (People)

“To Err is Human”

• Quy trình (Process) ………85%

• Con người (People)………..15%

Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ

Các lớp phòng vệ (Layers of Protection)

Nguy cơ

Lỗi hoạt động (active errors)

Lỗi hệ thống (Latent conditions)

Sự cố

Ví dụ:

Định nghĩa

– Thất bại trong việc thực hiện một việc làm như mong muốn (sai sót trong thực hiện), hay sử dụng một kế hoạch sai.

• Sự cố bất lợi (Adverse Event - AE)

– Một tổn thương gây ra do xử trí y khoa chứ không

phải là do tình trạng nền của bệnh nhân

• Sự cố bất lợi phòng ngừa được

– Một sự cố bất lợi quy cho sai sót

Source – IOM, 2000

• Sai sót (Error)

• Một bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi cần được chụp mạch (angiography). Sau thủ thuật được tiến hành một cách chuẩn mức, chức năng thận bị suy do thuốc cản quang. Bệnh nhân có diễn tiến phức tạp do suy thận nhưng từ từ chức năng thận của bệnh nhân trở về bình thường.

• Sự cố bất lợi này làm thời gian nằm viện kéo dài, nhưng không có sự bất cẩn. Sự cố này được xem là bất lợi nhưng không phải do bất cẩn.

• Case 3: Trong khi nạo thai cho một phụ nữ với thai 13 tuần, người bác sĩ không biết đã làm thủng thành tử cung với dụng cụ nạo thai và làm rách đại tràng. Bệnh nhân than đau dữ dội nhưng được xuất viện mà không được đánh giá thêm. Một giờ sau bệnh nhân quay trở lại phòng cấp cứu bệnh viện với cơn đau dữ dội hơn và có bằng chứng của xuất huyết nội. Bệnh nhân cần được phẫu thuật trong 2 giai đoạn kéo dài trong 4 tháng.

• Biến cố này được xem là bất lợi và do sự bất cẩn.

• Nếu sau khi bệnh nhân than đau, bác sĩ có đánh giá

và phát hiện thủng đại tràng. Biến cố này là gì?

Phân loại sự cố bất lợi

phòng ngừa được

• Sự cố bất lợi không biết trước được, không

• Sự cố bất lợi biết được nhưng không tránh

• Sự cố bất lợi phòng ngừa được (sự cố bất lợi do

được

sai sót y khoa)

Harvard Medical Practice Study (1984)

– 30.121 nhập viện vào bang New York – Các sự cố bất lợi được báo cáo (AE’s) – 3.7% nhập viện có sự cố bất lợi; – 13,6% các trường hợp sự cố bất lợi có hậu quả

tử vong

– Trong các sự cố bất lợi có đến 27,6% là do bất

cẩn.

• Như vậy tỉ lệ sự cố y khoa do bất cẩn chiếm 1,02% • Tỉ lệ bị tử vong do bất cẩn chiếm 0,14%

Sử dụng số liệu của Havard Medical Practice Study

Hãy cho biết trong trường hợp ở Mỹ có khoảng 33,6 triệu trường hợp nhập viện mỗi năm. Hãy ước lượng:

• Số trường hợp sự cố bất lợi ?

• Số trường hợp sự cố bất lợi phòng ngừa

được ?

• Số trường hợp tử vong do sai sót y khoa ?

- Số trường hợp có biến cố bất lợi là:

33.600.000 x 3.7 / 100 = 1.243.200