Hệ Thống Quản Lý Sự Cố
Rủi Ro Tại Bệnh Viện
Bs CK II Trịnh Hữu Thọ
Mục tiêu
1. Phát biểu được về tầm quan trọng của hệ thống
quản lý sự cố và rủi ro tại bệnh viện
2. Phát biểu được định nghĩa và cách phân loại
sự cố
3. Mô tả được các bước cơ bản của qui trình quản
lý sự cố và rủi ro
4. Thực hiện được kĩ thuật phân tích nguyên nhân
gốc áp dụng trong điều tra sự cố và rủi ro.
Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;
3.7
16.6
7.5
7.1
0
5
10
15
20
Mĩ Úc Canada Bỉ
% tổng số bệnh nhân
Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)
Mĩ (1) Úc (2)
SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51
Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000
Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;
Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.
Ba sai lầm y khoa phổ biến
Sai lầm Incidence
(/1000 người nằm viện có
nguy cơ)
Chẩn đoán sai và điều trị muộn 155
Loét do nằm 30
Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13
Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa
đe doạ tính mạng.
(Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)