Bài giảng Hướng dẫn điều trị sớm nhồi máu não cấp AHA/ASA 2018 - TS. Lê Văn Tuấn

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ SỚM NHỒI MÁU NÃO CẤP AHA/ASA 2018

LƯỢC DỊCH: TS LÊ VĂN TUẤN

 1. QUẢN LÝ TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN VÀ HỆ THỐNG SĂN SÓC

 Các chương trình cộng đồng nên tập trung vào hệ thống săn sóc đột quị

và cấp cứu (gọi điện thoại cấp cứu) nhanh chóng

 Bệnh nhân và những người khác cần nhận biết số cấp cứu và cấp cứu ưu

tiên cho đột quị

 Thời gian vận chuyển cần giảm tối thiểu

 Để gia tăng số lượng bệnh nhân được điều trị và chất lượng săn sóc, cần có những chương trình đào tạo đột quị cho các bác sĩ, nhân viên y tế, nhân viên cấp cứu

 Hệ thống đánh giá đột quị nên được sử dụng bởi các nhân viên sơ cứu

đầu tiên

 Các nhân viên cấp cứu nên bắt đầu điều trị bệnh nhân. Khởi động protocol

đột quị

 Các nhân viên cấp cứu nên báo trước cho bệnh viện trước khi bệnh nhân được chuyển đến để các nguồn lực của bệnh viện chuẩn bị sẵn tiếp đón bệnh nhân

 Các lãnh đạo cấp cứu nên phối hợp với các bộ phận khác để phát triển hệ thống luân chuyển bệnh nhân và protocol để đảm bảo bệnh nhân đột quị hay nghi ngờ đột quị được chẩn đoán và được đánh giá nhanh

 Nên phát triển hệ thống săn sóc trong vùng để (a) săn sóc cấp cứu đầu

tiên, bao gồm dùng rTPA tĩnh mạch và (b) các trung tâm có thể điều trị nội mạch với săn sóc quanh thủ thuật tốt

 Bệnh nhân được chẩn đoán hay nghi ngờ đột quị nên được chuyển đến

bệnh viện gần nhất có thể sử dụng rTPA tĩnh mạch

 Nếu có nhiều bệnh viện gần nhất trong vùng có thể sử dụng rTPA tĩnh

mạch thì chuyển đến bệnh viện chuyên sâu hơn ngay từ đầu thì vẫn chưa rõ là tốt hơn hay không

 Kiểm định trung tâm đột quị nên được thực hiện bởi cơ quan độc lập bên

ngoài

 Nên có protocol đánh giá cấp cứu bệnh nhân nghi ngờ bị đột quị

 Nên thiết lập mục tiêu thời gian door-to-needle. Nên đạt ít nhất 50% bệnh

nhân trong vòng 60 phút

 Nên thiết lập mục tiêu thứ phát thời gian door-to-needle ít nhất 50% bệnh

nhân trong vòng 45 phút

 Đội đột quị cấp nên bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, x quang, xét nghiệm.

Bệnh nhân nên được đánh giá cẩn thận đầu tiên bao gồm khám thần kinh

 Nên cải thiện chất lượng đội đột quị để đảm bảo an toàn dùng rTPA tĩnh

mạch

 Ở các nơi không có chuyên gia hình ảnh học thì cần có hệ thống hội chẩn từ xa với các chuyên gia hình ảnh học để đánh giá hình ảnh học kịp thời gian

 Nên thiết lập hệ thống hội chẩn từ xa

 Nên thiết lập hệ thống chẩn đoán hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn cấp cứu để có thể chuyển thích hợp bệnh nhân đến nơi có thể can thiệp nội mạch và làm giảm thời gian can thiệp nội mạch

 Lấy huyết khối cơ học nên được thực hiện ở trung tâm có kinh nghiệm

 Các bệnh viện có săn sóc đột quị nên phát triển, dùng hay gắn với các

hướng dẫn cập nhật của Quốc gia và Quốc tế

 Nên có protocol vận chuyển bệnh nhân trong viện và liên viện

 Cần tham gia trong hệ thống thu thập dữ liệu đột quị để cải thiện liên tục

chất lượng săn sóc đột quị và kết cục của bệnh nhân

 Các bệnh viện nên có hệ thống đánh giá và cải thiện chất lượng chăm sóc

đột quị

 Cần tham gia trong hệ thống thu thập dữ liệu đột quị để cải thiện liên tục

chất lượng săn sóc đột quị và kết cục của bệnh nhân

 Nên dùng thang điểm đánh giá độ nặng của đột quị, đặc biệt là NIHSS

 Tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị đột quị nên có hình ảnh học não khi đến

bệnh viện, trong đa số các trường hợp thì CT scan không cản quang đủ cung cấp các thông tin cần thiết để quản lý cấp

 Phạm vi và mức độ giảm đậm độ hay những thay đổi nhồi máu sớm trên

CT scan không nên được dùng làm tiêu chuẩn để không điều trị

 Dấu hiệu tăng đậm độ của ĐM não giữa trên CT scan không nên được

dùng làm tiêu chuẩn để không điều trị rTPA

 Dùng MRI thường qui để loại trừ các vi xuất huyết não trước khi dùng

rTPA không được đề xuất

 Không đề xuất dùng hình ảnh học để chọn lựa bệnh nhân với đột quị nhận

biết khi vừa thức dậy hoặc thời gian khởi phát không rõ

 Chụp CT scan hay MRI đa cách không nên làm chậm trễ việc dùng rTPA

 Với những người có đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch thì cần chụp

hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn, tuy nhiên việc chụp hình không nên chậm trễ dùng rTPA TM. Bệnh nhân nên được dùng rTPA sau đó hình ảnh học mạch máu nên được thực hiện nhanh nhất có thể

 Với những người có đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch cần chụp hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn bằng CTA, thì có thể chụp trước khi có kết quả creatinine máu ở người không có tiền sử suy thận

 Với những người có đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch cần chụp hình

ảnh mạch máu động mạch cảnh và đốt sống ngoài sọ ngoài tuần hoàn nội sọ

 Chụp hình thêm bằng hình ảnh tưới máu ở những bệnh nhân có chỉ định

can thiệp mạch dưới 6 giờ không được đề xuất

 Chọn lựa bệnh nhân tắc mạch máu lớn thuộc tuần hoàn trước từ 6-24 giờ thì nên làm CT tưới máu, DW-MRI, MRI tưới máu nếu có các tiêu chuẩn khác như trong các nghiên cứu

 Nên đánh giá tuần hoàn bàng hệ ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp

mạch

 Với các xét nghiệm thì chỉ cần đường huyết trước khi dùng rTPA TM

 ECG nên làm nhưng không nên chậm trễ dùng rTPA

 Troponin nên làm nhưng không nên chậm trễ dùng rTPA

 XQ phổi nếu có làm không nên chậm trễ dùng rTPA

 Cần lưu ý hô hấp ở bệnh nhân rối loạn ý thức hay rối loạn chức năng hành

não

 Cung cấp oxy khi cần để duy trì độ bão hòa oxy >94%

 Không có chỉ định oxy cao áp ngoại trừ thuyên tắc khí

 Nên điều chỉnh hạ huyết áp và giảm thể tích

 Bệnh nhân có tăng huyết áp và chỉ định dùng rTPA thì điều chỉnh HA tâm thu < 185 mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi dùng rTPA

 Bệnh nhân có tăng huyết áp và chỉ định điều trị can thiệp mạch nhưng

chưa dùng rTPA thì điều chỉnh HA từ 185/110 mmHg trở xuống trước khi thực hiện thủ thuật

 Sốt > 38 độ C nên được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hạ sốt

 Nếu tăng đường huyết thì cần điều trị để đưa đường huyết về từ 140-180

mg/dL, lưu ý tránh hạ đường huyết

 Nếu hạ đường huyết (< 60 mg/dL) thì cần điều trị

 Alteplase 0,9 mg/kg liều cực đại 90mg truyền trong 60 phút, với bolus 10% trong 1 phút ở bệnh nhân có thể điều trị trong 3 giờ khởi bệnh và có đủ tiêu chuẩn dùng

 Alteplase 0,9 mg/kg liều cực đại 90mg truyền trong 60 phút, với bolus 10% trong 1 phút ở bệnh nhân có thể điều trị trong 3 giờ và 4,5 giờ khởi bệnh và có đủ tiêu chuẩn dùng

 Bệnh nhân đột quị nhẹ có thể điều trị rTPA TM trong 3 giờ và 4,5 giờ khởi

bệnh và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

 Bệnh nhân nếu có MRI với vi xuất huyết ít (1-10) có thể điều trị rTPA TM

nếu có chỉ định

 Bệnh nhân nếu có MRI với vi xuất huyết nhiều (>10) nếu điều trị rTPA TM

có thể tăng nguy cơ xuất huyết não triệu chứng và ích lợi điều trị không rõ. Điều trị có thể hợp lý nếu có khả năng hiệu quả nhờ điều trị

 Điều trị rTPA TM ở người lớn nhồi máu não và bệnh hồng cầu liềm có thể

có lợi

 rTPA TM không nên dùng ở người dùng kháng đông trọng lượng phân tử

thấp trong vòng 24 giờ trước

 rTPA TM không nên bị chậm trễ vì chờ kết quả huyết học và đông máu ở

người không có lý do để nghi ngờ các xét nghiệm này bất thường

 Do thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị ảnh hưởng đến kết quả điều trị do vậy không nên chờ xem triệu chứng có cải thiện hay không để quyết định dùng rTPA TM

 Đối với các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, các bs cần có phương án điều trị tác dụng phụ như biến chứng xuất huyết hay phù mạch có thể ảnh hưởng đến hô hấp

 Huyết áp nên được duy trì <180/105 mmHg trong ít nhất 24 giờ đầu sau

điều trị alteplase TM

 Nguy cơ của việc điều trị chống huyết khối trong vòng 24 giờ đầu sau khi điều trị alteplase TM (có hay không có can thiệp mạch) vẫn không rõ. Có thể dùng nếu có các bệnh đồng mắc trong đó các điều trị được cho khi không có dùng alteplase TM có ích lợi thật sự hay ngưng những điều trị như vậy có thể có nguy cơ thật sự

 Bệnh nhân điều trị alteplase TM, ích lợi phụ thuộc vào thời gian do vậy

cần điều trị nhanh nhất có thể

 Bệnh nhân được điều trị lấy huyết khối cơ học bằng stent retriever nếu có đủ các tiêu chuẩn sau: (1) mRS trước đột quị 0-1; (2) tắc ĐMCT hay M1; (3) tuổi > 18; (4) NIHSS từ 6 trở lên; (5) điểm ASPECTS từ 6 trở lên; (6) đâm kim (groin puncture) có thể trong vòng 6 giờ từ lúc khởi bệnh

 Mặc dầu ít lợi có thể không rõ rang lắm, lấy huyết khối cơ học tương tự có

thể thực hiện ở M2 hay M3

 Mặc dầu ít lợi có thể không rõ rang lắm, lấy huyết khối cơ học tương tự có

thể thực hiện ở ĐM não trước, đốt sống, thân nền hay não sau

 Mặc dầu không chắc chắn, bệnh nhân được điều trị lấy huyết khối cơ học bằng stent retriever nếu có đủ các tiêu chuẩn sau: mRS trước đột quị >1; tắc ĐMCT hay M1; NIHSS < 6; điểm ASPECTS < 6; (6) đâm kim (groin puncture) có thể trong vòng 6 giờ từ lúc khởi bệnh

 Bệnh nhân tắc mạch máu lớn, 6-16 giờ từ lúc khởi bệnh, thỏa tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hay DEFUSE 3, có thể lấy huyết khối cơ học

 Bệnh nhân tắc mạch máu lớn, 6-24 giờ từ lúc khởi bệnh, thỏa tiêu chuẩn

của nghiên cứu DAWN, có thể lấy huyết khối cơ học

 Mục tiêu kỹ thuật đạt mTICI 2b/3

 Lấy huyết khối cơ học nên được thực hiện càng sớm càng tốt

 Lấy huyết khối cơ học có thể thực hiện cùng lúc nếu tắc cùng lúc mạch

máu ngoài sọ và trong sọ

 Kỹ thuật gây tê được chọn tùy mỗi bệnh nhân

 Bệnh nhân được lấy huyết khối cơ học nên duy trì huyết áp trong khi thủ thuật và trong vòng 24 giờ sau thủ thuật từ 180/105 mmHg trở xuống

 Bệnh nhân được lấy huyết khối cơ học thành công nên duy trì huyết áp

<180/105 mmHg

 Bệnh nhân đột quị nhẹ, điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel)

được khởi đầu trong 24 giờ và duy trì trong 21 ngày có thể có ích lợi phòng ngừa tái phát sớm trong giai đoạn lên đến 90 ngày từ lúc khởi bệnh

 Bệnh nhân đột quị cấp, điều trị hạ áp có thể khởi đầu sớm nếu có các bệnh đồng mắc (như bệnh mạch vành cấp, suy tim cấp, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết não triệu chứng sau tiêu sợi huyết hay tiền sản giật/sản giật). Hạ huyết áp khoảng 15% đầu tiên có thể an toàn

 Bệnh nhân với huyết áp <220/120 mmHg, không điều trị alteplase TM,

không lấy huyết khối cơ học, không có các bệnh đồng mắc cần điều trị hạ áp cấp thì điều trị hạ áp trong vòng 48-72 giờ không chứng minh làm ngăn ngừa tử vong hay lệ thuộc

 Bệnh nhân với huyết áp từ 220/120 mmHg trở lên, không điều trị alteplase TM, không lấy huyết khối cơ học, không có các bệnh đồng mắc cần điều trị hạ áp cấp thì điều trị hạ áp trong vòng 48-72 giờ có hiệu quả không chắc chắn lắm. Có thể hạ áp khoảng 15% trong vòng 24 giờ đầu tiên sau đột quị

 Khởi đầu hay bắt đầu dùng lại thuốc hạ áp ở bệnh nhân trong bệnh viện

nếu huyết áp > 140/90 mmHg và tình trạng thần kinh ổn định

 Hạ áp và giảm thể tích nên được điều chỉnh để duy trì mức độ tưới máu

hệ thống cần thiết để duy trì chức năng cơ quan

 Tầm soát khó nuốt trước khi ăn, uống hay uống thuốc

 Ăn qua đường ruột nên được bắt đầu trong vòng 7 ngày nhập viện ở bệnh

nhân nhồi máu não cấp

 Với bệnh nhân khó nuốt nên ăn qua sonde dạ dày ở giai đoạn sớm (trong 7 ngày đầu) và mở dạ dày qua da khi bệnh nhân không thể nuốt ở giai đoạn lâu hơn (>2-3 tuần)

 Cần có protocol vệ sinh miệng để giảm nguy cơ viêm phổi hít

 Với bệnh nhân nằm bất động, ép bằng hơi từng hồi (intermittent

pneumatic compression) làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu

 Không rõ ích lợi của heparin liều điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân nhồi

máu não cấp bị bất động

 Bệnh nhân bị trầm cảm sau đột quị nên dùng các thuốc chống trầm cảm

nếu không có chống chỉ định và cần theo dõi hiệu quả

 Nếu được tổ chức tốt, nên phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quị

đang nằm ở bệnh viện

 Vận động liều cao, rất sớm trong vòng 24 giờ đột quị cấp không nên được

thực hiện

 Hiệu quả của fluoxetine và các SSRI khác trong việc gia tăng hồi phục

chức năng vận động vẫn chưa được xác định

 Dẫn lưu não thất được chỉ định khi não úng thủy cấp do tắc nghẽn vì nhồi máu tiểu não. Mở sọ giải ép cùng lúc hay sau đó có thể cần hay không cần dựa vào các yếu tố chẳng hạn như kích thước ổ nhồi máu, tình trạng thần kinh, mức độ chèn ép thân não, và hiệu quả điều trị nội khoa

 Mở sọ dưới chẩm để giải ép có thể cần thiết ở bệnh nhân nhồi máu tiểu

não có tình trạng thần kinh nặng lên chèn ép thân não dù đã được điều trị nội khoa tích cực

 Bệnh nhân nhồi máu lớn có nguy cơ phù não nặng nên được điều trị phù não và theo dõi tích cực. Cần chuyển sớm đến trung tâm có thể phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính

 Bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống bị nhồi máu động mạch não giữa một bên và tình trạng thần kinh nặng lên trong vòng 48 giờ dù điều trị nội khoa tích cực có thể chỉ định mở sọ giải ép do giảm nguy cơ tử vong đến 50% với 55% những người sống sau mổ có tàn phế vừa hay tốt (mRS 2-3) và 18% có hoạt động độc lập (mRS 2) lúc 12 tháng

 Bệnh nhân trên 60 tuổi bị nhồi máu động mạch não giữa một bên và tình

trạng thần kinh nặng lên trong vòng 48 giờ dù điều trị nội khoa tích cực có thể xem xét mở sọ giải ép do giảm nguy cơ tử vong đến 50% với 11% những người sống sau mổ có tàn phế vừa (mRS 3) và không có ai có hoạt động độc lập (mRS 2 trở xuống) lúc 12 tháng

 Điều trị giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch thẩm thấu (osmotic) cho bệnh

nhân có tình trạng thần kinh nặng lên do phù não có thể hợp lý

 Điều trị tăng thông khí vừa ngắn (PCO2 đ1ich 30-34 mmHg) cho bệnh

nhân có tình trạng thần kinh nặng lên do phù não có thể hợp lý như là điều trị bắc cầu trước khi điều trị xác định

 Cơn co giật tái phát nên được điều trị như những tình trạng thần kinh cấp tính khác và các thuốc chống động kinh nên được chọn tùy theo bệnh nhân

 Không dùng phòng ngừa thuốc chống động kinh

 Không chỉ định MRI thường qui trong tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp

 MRI có thể chỉ định trong một số bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung

cấp thêm thông tin trong chẩn đoán và điều trị

 Với các bệnh nhân không tàn phế (mRS 0-2), nhồi máu vùng chi phối ĐM cảnh, có chỉ định bóc tách hay can thiệp mạch, chỉ định chụp hình mạch máu vùng cổ trong vòng 24 giờ nhập viện

 Không chỉ định thường qui CTA hay MRA để khảo sát mạch máu nội sọ ở

tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp

 Có thể chỉ định CTA hay MRA để khảo sát mạch máu nội sọ ở một số

bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung cấp thông tin thêm phục vụ cho kế hoạch điều trị phòng ngừa thứ phát

 Theo dõi tim để tầm soát rung nhĩ hay loạn nhịp tim quan trọng khác mà

cần can thiệp tim mạch cấp cứu. Theo dõi này nên được thực hiện ít nhất 24 giờ đầu sau khởi phát đột quị

 Không chỉ định siêu âm tim thường qui trong tất cả bệnh nhân nhồi máu

não cấp

 Siêu âm tim có thể được chỉ định trong một số bệnh nhân nhồi máu não

cấp để cung cấp thông tin thêm trong phòng ngừa thứ phát

 Sau nhồi máu não cấp, nên tầm soát tiểu đường ở tất cả bệnh nhân bao

gồm đường huyết khi đói, HbA1C hay test dung nạp glucose uống

 Không chỉ định xét nghiệm cholesterol ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ xơ

vữa mạch nhưng không thể điều trị statin liều cao

 Chỉ định xét nghiệm cholesterol ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ xơ vữa mạch nhưng có thể điều trị statin liều tối ưu có thể hữu ích chẩn đoán bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú chất ức chế proprtein convertase subtilisin/kexin loại 9 để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hay đột quị sau đó

 Xét nghiệm troponin cơ bản nên được làm nhưng không nên làm chậm trễ

điều trị alteplase tĩnh mạch hay can thiệp mạch

 Không chỉ định tầm soát homocysteine máu thường qui ở tất cả bệnh

nhân nhồi máu não cấp

 Không rõ ích lợi của việc tầm soát trạng thái tăng đông ở bệnh nhân nhồi

máu não cấp

 Không tầm soát thường qui ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân nhồi máu não

cấp

 Bệnh nhân nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim thì dùng kháng

tiểu cầu hơn là kháng đông có ích lợi trong việc giảm nguy cơ đột quị tái phát hay các biến cố mạch máu khác

 Bệnh nhân nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim đang dùng aspirin, không rõ ích lợi khi tăng liều aspirin hay chuyển sang thuốc kháng tiểu cầu khác

 Bệnh nhân nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim đang dùng thuốc kháng tiểu cầu chuyển sang dùng warfarin không có ích lợi cho phòng ngừa thứ phát

 Bệnh nhân nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim chọn lựa thuốc

kháng tiểu cầu tùy thuộc mỗi bệnh nhân, dựa vào các yếu tố nguy cơ, giá cả, dung nạp, hiệu quả tương đối đã được biết và các yếu tố khác

 Với bệnh nhân tiền sử nhồi máu não, bệnh mạch vành, rung nhĩ, khi thêm kháng tiểu cầu với kháng đông không chắc tính hữu ích phối hợp này. Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và đặt stent mạch vành có thể điều trị đôi kháng tiểu cầu và kháng đông uống

 Với bệnh nhân nhồi máu do rung nhĩ có thể bắt đầu dùng kháng đông

uống từ 4-14 ngày sau đột quị

 Bệnh nhân nhồi máu não và có chuyển thể xuất huyết, bắt đầu hay liên tục thuốc kháng tiểu cầu hay kháng đông có thể được xem xét phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và chỉ định cơ bản

 Bệnh nhân nhồi máu não và bóc tách động mạch ngoài sọ hay động mạch đốt sống, có thể điều trị thuốc kháng tiểu cầu hay kháng đông trong 3-6 tháng

 Bệnh nhân nhồi máu não và bóc tách động mạch ngoài sọ hay động mạch đốt sống, và bị nhồi máu tái phát dù điều trị nội khoa thì không rõ ích lợi của điều trị đặt stent mạch máu

 Với bệnh nhân đang dùng statin ở thời điểm đột quị, có thể tiếp tục statin

ở giai đoạn cấp

 Điều trị statin liều cao nên được bắt đầu hay được liên tục ở bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam từ 75 tuổi trở xuống mà có bệnh tim mạch do xơ vửa nếu không có chống chỉ định

 Bệnh nhân không thể dùng statin liều cao do chống chỉ định hay nguy cơ

tác dụng phụ thì có thể dùng statin liều vừa

 Khi có chỉ định tái thông ở bệnh nhân nhồi máu nhẹ, không tàn phế (mRS 0-2), thủ thuật nên được thực hiện giữa 48 giờ và 7 ngày hơn là điều trị muộn sau đó nếu không có chống chỉ định

 Bệnh nhân hút thuốc thì nên được khuyến cáo bỏ thuốc lá

 Bệnh nhân nên tránh bị hút thuốc lá thụ động (hít khói thuốc)

 Nên giáo dục bệnh nhân về đột quị. Bệnh nhân nên được cung cấp thông tin, khuyến cáo, tạo cơ hội để nói về ảnh hưởng của bệnh trên cuộc sống

 Xem bản gốc của guiudeline tại:

 http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.000000000000

0158