1
KHÁNG SINH
ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà
ThS Nguyễn Văn Dũng
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:
1. Trình bày được các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
2. Trình bày được đặc điểm của một số kháng sinh hay sử dụng
3. Trình bày được các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một trong những tiến bộ khoa học
bậc nhất trong y học, có lợi ích to lớn với sức khỏe con người.
Do qua trình sử dụng rộng rãi, có khi lạm dụng kháng sinh nên các vi khuẩn
nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều
trị các bệnh nhiễm khuẩn
Vì vậy cùng với việc phát minh ra các kháng sinh mới có hiệu quả, chúng ta
cần phải sử dụng kháng sinh hợp lý để tránh hiện tượng vi khuẩn kháng
kháng sinh.
1. Định nghĩa
Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán
tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự
phát triển hoặc diệt được vi khuẩn
2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Hình 1: Sơ đồ cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính
2
Hình 2: Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp protein
3. Phổ tác dụng của kháng sinh
Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác
dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định gọi là phổ kháng khuẩn của kháng
sinh.
4. Tác dụng trên vi khuẩn
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn gọi là kháng sinh kìm khuẩn,
kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn.
Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ.
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)
Tỷ lệ = ----------------------------------------------
Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC)
Khi tỷ lệ > 4 kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng
sinh được xếp vào loại diệt khuẩn.
II. NGUYÊN TẮC CHỌN KHÁNG SINH
1. Dựa trên các biểu hiện lâm sàng
- Đối với các trường hợp nhiễm trùng nặng, cấp tính kháng sinh được chỉ định
Ví dụ: Viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, bệnh nhân sốt hạ bạch cầu,
nhiễm trùng đe doạ đến tính mạng
- Kháng sinh được chỉ định cho các nhiễm trùng địa phương: Viêm phổi,
nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thương, viêm mô tế bào
- Kháng sinh không được chỉ định trong: Nhiễm trùng đường hô hấp trên do
virut không biến chứng, cúm không biến chứng.
3
- Kháng sinh có thể trì hoãn cho nhiễm trùng nhẹ đến khi có kết quả cấy vi
khuẩn.
2. Trước khi chỉ định kháng sinh, các mẫu bệnh phẩm cần được thu thập,
nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Nhuộm Gram: Dịch ở vết thương, dịch cơ thể có thể giúp ta xác định được
tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-).
- Phải nuôi cấy vi khuẩn trước khi chỉ định kháng sinh (máu, nước tiểu,
mủ ...)
- Khi phân lập được vi khuẩn phải tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định
mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh.
3. Xác định vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng.
Thường lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng:
- Điểm nhiễm trùng
Ví dụ: Sinh dục tiết niệu, phổi hoặc đường mật... là vi khuẩn Gram (+), Gram
(-) hay vi khuẩn kị khí
Nhiễm trùng đường tiết niệu soi nước tiểu thấy cầu khuẩn Gram (+) cần điều
trị Enterococcus. Viêm phổi cộng đồng soi đờm thấy song cầu Gram (+) phải
điều trị kháng sinh tác dụng với phế cầu.
- Tuổi: Giúp cho chẩn đoán vi khuẩn thường gặp
Ví dụ: Trong viêm màng não mủ ở người già, biểu hiện nhiễm trùng không
điển hình, triệu chứng kín đáo, có khi không sốt, tỷ lệ tử vong cao. Vì thế đối
với người già phải dùng kháng sinh phổ rộng và dùng sớm, theo dõi cẩn thận
tác dụng phụ của thuốc là điều rất quan trọng.
- Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện:
Thường do trực khuẩn Gram (-) kháng với nhiều loại kháng sinh, tụ cầu vàng
kháng methicillin (MRSA), cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin (VRE),
phế cầu kháng penicillin.
- Nhiễm trùng nặng: Kháng sinh nên bắt đầu ngay, cần phối hợp kháng sinh
hoặc kháng sinh phổ rộng.
- Các thông tin về nuôi cấy lần trước giúp cho lựa chọn kháng sinh trong khi
chờ đợi kết quả nuôi cấy.
4. Chọn kháng sinh tốt nhất cho vi khuẩn trên mỗi bệnh nhân.
- Dựa vào bảng thuốc lựa chọn đầu tiên và thuốc thay thế
- Kháng sinh có gây dị ứng cho bệnh nhân không. Hỏi tiền sử dị ứng và thử
test
4
- Kháng sinh có đến được ổ nhiễm khuẩn không, đặc biệt là viêm màng não
mủ, viêm xương, viêm tiền liệt tuyến.
- Tác dụng phụ, một số thuốc chống chỉ định:
- Kháng sinh diệt khuẩn
Trong nhiễm trùng nhẹ và cơ địa bệnh nhân tốt, kháng sinh diệt khuẩn và kìm
khuẩn có tác dụng như nhau. Tuy nhiên trong nhiễm trùng nặng, đe doạ tính
mạng đặc biệt bệnh nhân kiệt bạch cầu bị viêm nội tâm mạc, viêm màng
não.... thì kháng sinh diệt khuẩn rất cần thiết.
Các kháng sinh diệt khuẩn: Nhóm lactam, aminoglycosid, vancomycin,
fluoroquinolon, aztreonam, metronidazol.
- Giá thành của kháng sinh
Giá kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí nằm viện
5. Phối hợp kháng sinh.
- Chỉ định phối hợp kháng sinh khi:
Trong những trường hợp nặng đe dọa tính mạng
Nhiễm nhiều loại vi khuẩn
Cơ địa người bệnh giảm sức đề kháng (kiệt bạch cầu, giảm miễn dịch,
bệnh có sẵn...)
Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc và nhiễm trùng bệnh viện.
- Bất lợi của phối hợp kháng sinh
Tăng nguy cơ dị ứng và độc tính
Tăng nguy cơ xâm nhập các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Có khả năng hạn chế tác dụng của thuốc: thuốc này có thể làm giảm tác
dụng của thuốc kia: tetracyclin - penicillin
Giá thành cao
6. Dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân
6.1. Yếu tố gen: Bệnh nhân bị thiếu G6PD dễ bị tan máu khi dùng
sulfonamid, nitrofurantoin và chloramphenicol
6.2. Phụ nữ có thai và cho con bú
- Tránh những thuốc có nguy cơ gây độc cho thai
- Các kháng sinh qua rau thai
Các kháng sinh được coi là an toàn cho phụ nữ có thai gồm: penicillin,
cephalosporin, erythromycin, aztreonam
5
Kháng sinh khi sử dụng cần thận trọng: Aminoglycosides, vancomycine,
clindamycine, imipenem, trimethoprim, nitrofurantoin.
Kháng sinh chống chỉ định cho phụ nữ có thai: Chloramphenicol,
erythromycin, tetracyclin, fluoroquinolon, metronidazol, sulfonamid,
ticarcillin
Kháng sinh dùng trong thời kỳ cho con bú: Các kháng sinh chống chỉ định
như trong thời kỳ có thai.
6.3. Chức năng thận
- Suy thận có thể không ảnh hưởng đến lựa chọn kháng sinh nhưng ảnh hưởng
đến liều lượng kháng sinh.
- Các kháng sinh gây độc cho thận cần theo dõi creatinin 2 - 4 ngày/lần
- Liều kháng sinh thải qua thận phải được thay đổi dựa trên độ thanh thải của
creatinin.
- Ở người suy thận được lọc thận không cần giảm liều kháng sinh và dùng
kháng sinh xa lần lọc thận
6.4. Chức năng gan
Bệnh nhân có suy chức năng gan cần giảm liều cho những kháng sinh chuyển
hóa và đào thải qua gan. Tránh sử dụng kháng sinh độc tính với gan và tăng
men gan
7. Đường sử dụng kháng sinh
- Kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp cho nhiễm trùng nặng để đạt nồng
độ cao trong máu.
- Truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm tĩnh mạch theo giờ
- Kháng sinh đường uống: Dùng cho bệnh nhân ngoại trú, nhiễm trùng khu trú
hay sau giai đoạn điều trị đường tiêm.
8. Liều lượng
Liều lượng phù hợp để giảm nguy cơ tác dụng phụ, đạt nồng độ ở điểm nhiễm
khuẩn và giá thành điều trị hợp lý.
9. Cần thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu sau khi có kết quả nuôi cấy
và kháng sinh đồ
- Nếu kháng sinh được chọn còn nhạy cảm và có tác dụng thì tiếp tục duy trì
cho đủ liệu trình.
- Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp theo kháng sinh đồ vì nó làm giảm nguy
cơ xâm nhập, bội nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc vi khuẩn
kháng. Tiếp tục theo dõi hiệu quả điều trị trên lâm sàng
- Trong trường hợp cấy âm tính: