Bài giảng Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) - ĐH Y Harvard tại Việt Nam

Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC)

HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

1

Mục tiêu học tập

ẽ

ề

ả ừ ẹ

ọ  các cách lây truy n HIV t

ơ  nguy c  LTMC

ố

c cách s  d ng thu c ARV

ể

ế K t thúc bài này, h c viên s  có kh  năng: ả  m  sang  Mô t con (LTMC) ả ế ố ượ i thích đ Gi c các y u t ả ượ ể c các cách đ  phòng LTMC Mô t  đ ử ụ ượ ả i thích đ Gi ỳ trong thai k  và đ  PLTMC

2

Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (1)

ệ

ầ

ụ ữ  Toàn c u có kho ng 15,9 tri u ph  n

ả ễ ễ

ưở tr • 65% s  ng

ng thành nhi m HIV i nhi m HIV

ườ ố ở ự  khu v c nam

Sahara – châu Phi là ph  nụ ữ

ườ ễ ở i nhi m HIV vùng Caribê là

ụ ữ

ễ

ở

ỹ

 T  l

ph  n  nhi m HIV

châu M  La

tinh, châu Á và Đông Âu đang ngày càng  tăng

3

• 43% s  ng ố ph  nụ ữ ỷ ệ

Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (2) Tỷ lệ % số phụ nữ nhiễm HIV (1990-2007)

Phía nam Sahara

Toàn cầu

Vùng Caribe

Châu Á

Đông Âu &Trung Á

Châu Mỹ Latinh

Năm

4

WHO và CDC. Phòng tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con – Gói tập huấn nguyên gốc, bản dự thảo tháng 1/2008.

Tỷ lệ phần trăm Phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV vào các năm 2005, 2008, 2009

I

i

V H m ệ h g n t é x

i

17%

a h t g n a m ữ n ụ h p %

Đông & Nam Phi

Châu Âu & Trung Á

Trung Đông & Bắc Phi

Tây & Trung Phi

Châu Phi phía nam Sahara

Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á

Châu Mỹ Latinh & Caribe

Toàn bộ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình

5

Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010

Phần trăm phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV để PLTMC 2005, 2008, 2009

32% 32%

I

i

C M T L g n ò h p ự d V R A c ố u h t n ậ h n V H m ễ h n T M N P %

Cận Sahara Châu Phi

Đông & Nam Phi

Vùng Caribe

Châu Mỹ Latinh

Tây & Trung Phi

Châu Âu & Trung Á

Châu Mỹ Latin & Caribe

Bắc Phi & Trung Đông

Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á

Toàn bộ các quốc gia thu nhậpk thấp và trung bình

6

Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010

Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt Nam

ố ể  D  li u giám sát tr ng đi m qu c gia: t Nam là 0,5%

ữ ệ • T  l • T  l

ọ ắ  hi n m c HIV  ắ  hi n m c HIV­1  0,4% (0­1,9%)

ỷ ệ ệ ỷ ệ ệ ở ệ  Vi ở ụ ữ ướ ph  n  tr c sinh là

ệ

7

ẻ ễ • Hàng năm có 1,5­2 tri u tr  sinh • 6000­7000 tr  b  ph i nhi m HIV lúc sinh  ơ ẻ ị

Sinh bệnh học và các Yếu tố nguy cơ đối với lây truyền HIV từ mẹ sang con

8

Câu hỏi:

Nêu ra 3 giai đoạn chính mà người mẹ có thể truyền HIV cho con?

9

Tổng quan về LTMC (1)

ể ả

ạ

ể

ạ

LTMC có th  x y ra trong giai đo n:   Mang thai (5­10%) ẻ  Chuy n d  và đ  (10­20%)  Cho con bú (10­15%)

Khi không can thiệp, tỷ lệ LTMC chung là 25-40%

10

Tổng quan về LTMC (2)

10-20%

5-10% 10-15%

Mang thai Cho con bú

L ú c

i

s n h

11

Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai

ể ừ

ẹ

 HIV có th  t

máu m  qua màng rau vào

thai

ữ

ỳ

ố ậ ợ

ạ

ỏ

 Trong nh ng tháng cu i thai k , màng  i cho HIV đi

ế

ứ

rau giãn m ng t o thu n l qua  Các t

ể  bào CD4 ch a HIV cũng có th

ễ

thâm nhi m qua rau vào thai

12

Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong lúc chuyển dạ/đẻ

ậ ợ

ế ố ạ

ự

t o thu n l

i cho s  lây

 Các y u t truy n:ề • Các c n co t ơ • Trợt âm đạo và cổ tử cung, các bệnh lây

ử cung và ra máu

chảy

truyền qua đường tình dục có loét (cid:0) máu

• Thương tổn hoặc trợt ở thai (cid:0)

chảy máu do cắt tầng sinh môn, kẹp lấy thai hoặc giác hút

13

• Em bé nuốt dịch âm đạo có HIV

Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ cho con bú

ờ ỳ

ề

 Nguy c  lây truy n trong th i k  cho con bú

ụ

ơ ộ ph  thu c vào: • Th c hành cho tr  bú an toàn

ẹ

ỗ  Tránh cho ăn h n h p cùng bú m ẻ

ự ẻ

ợ • Giai đo n cho tr  bú:

ạ

ề  lây truy n chung

Giai đo nạ 6 tháng đ u ầ ỷ ệ T  l 20­35%

14

18­24 tháng 30­45%

Động não nhóm: Nêu những yếu tố nguy cơ của LTMC?

15

Các yếu tố nguy cơ LTMC (1)

c sinh

ế

ườ ườ

ẹ i m ẹ i m :

ng  ng

ướ Tr ệ ể ở  B nh HIV ti n tri n  ở ả ượ ng virus cao   T i l • LTMC < 1% nếu tải lượng virus ở mẹ <

1000

• Tải lượng virus > 35.000 - lây truyền

trong tử cung cao hơn

• Tải lượng virus > 10.000 - lây truyền

trong lúc đẻ cao hơn

16

Các yếu tố nguy cơ LTMC (2)

ờ

i s m kéo dài > 4 gi

iố

ớ ẻ ổ

ạ

Trong đẻ ỡ ố ớ  V    Viêm rau  ẻ ườ  Đ  đ

ng âm đ o so v i đ  m  khi t

ả ượ i l

ng

ủ

ự

ệ

ầ

virus > 1000 ậ ậ  Các th  thu t xâm nh p  • Đi n c c da đ u, v.v…

17

Các yếu tố nguy cơ LTMC (3)

ơ

ơ

Sau sinh  Cho con bú, nguy c  cao h n khi:

ờ

ỗ

ễ

ẻ

ệ ẻ ổ • Th i gian cho bú kéo dài  • Cho ăn h n h p trong 6 tháng đ u ầ ợ • Nhi m trùng vú • Tr  có t n th ươ

 Tr  sinh non, sinh thi u cân

18

ng trong mi ng ế

Các yếu tố nguy cơ LTMC (3)

 Các nguy c  khác ề ệ

ườ ặ ụ ng tình d c, đ c

ữ bi

ơ • Các b nh lây truy n qua đ ệ t là nh ng b nh có loét • S  d ng ma túy b t h p pháp • Tình tr ng dinh d ạ

ệ ử ụ

19

ấ ợ ưỡ ng

Các can thiệp PLTMC

20

Hoạt động nhóm nhỏ:

Nêu những cách để phòng tránh lây truyền từ mẹ sang con?

21

Các chiến lược PLTMC

Can thiệp PLTMC đúng lúc sẽ cứu các em bé

ệ ậ

ướ ế ệ ỳ Cách ti p c n chung Xét nghi m HIV trong thai k

ướ ệ ệ c

ư ấ ố

ệ ệ ạ Lo i can thi p ầ ữ Nh ng b c đ u  tiên Can thi p tr sinh Can thi p lúc sinh

ậ

ấ

22

ệ Can thi p sau  sinh

ẻ ẹ T  v n và xét nghi m HIV ể Thu c ARV đ  PLTMC Xét nghi m nhanh HIV ủ ậ Tránh các th  thu t xâm nh p ẻ ớ ố Cung c p thu c ARV cho tr  m i  sinh Tránh cho tr  bú m

Sử dụng phương pháp mổ đẻ để giảm LTMC

ế

ở ầ

 M  đ  có k  ho ch

ỳ ủ  tu n 38 c a thai k   ố

ề

ả

ổ ẻ ạ ơ ả làm gi m nguy c  lây truy n xu ng  kho ng 50% • Tuy nhiên, nguy c  ph u thu t có th  v ơ

ậ ể ượ t

ữ ề i ích ti m tàng

ự ậ ẫ ơ ở ợ  nh ng n i không  ệ ng xuyên th c hi n ph u thu t này

ượ ế ỉ ị ẫ ừ c khuy n cáo tr  khi có ch  đ nh

23

quá l ườ th • Không đ ả s n khoa

Điều trị kháng virus trong thai kỳ và PLTMC

24

ARV trong thai kỳ

ẹ

Tình tr ng Mạ

Hành đ ngộ

ỏ ườ i m

ứ ố ồ Cho phác đ  ARV 3 thu c

ẹ c n ầ ứ ế N u s c kh e ng ẩ ị (đáp  ng tiêu chu n  đi u trề ARV)

ồ ớ

ẹ i m

ộ ặ

ố ơ

ứ ầ ứ ế ư ủ ỏ ườ N u s c kh e ng ị (ch a ư ề ả ch a c n ph i đi u tr ẩ đ  đáp  ng tiêu chu n ARV)

25

ả ủ ẹ PLTMC v i phác đ  ARV  ể m t ho c hai thu c đ   ễ thai nhi gi m ph i nhi m  ớ v i HIV c a m

Điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai

26

Nêu những tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai ở Việt Nam?

ẩ

ề

ị

ở

ắ ầ Tiêu chu n b t đ u đi u tr  ARV  ụ ữ ph  n  mang thai và không mang thai  ư là nh  nhau

27

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thai

ế

ể

 CD4 ≤ 350 t

bào/mm³ không k  giai

ạ

đo n lâm sàng

ặ

ấ ể ố  Giai đo n lâm sàng 3 ho c 4 b t k  s

ạ ế

ượ l

ng t

bào CD4

Sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS, Bộ Y tế, tháng 11 năm 2011

28

Các thuốc ARV dùng trong thai kỳ

Tên thu cố Ghi chú

ệ AZT

ượ ể • An toàn và hi u qu • Đã đ ả c dùng lâu dài đ  PLTMC

3TC

• An toàn • D  dung n p ạ ễ • Đ c tính th p ấ ộ

ở • (LPV/r VN) NVP hay PI

29

ữ ặ ố ệ • trong nh ng tình hu ng đ c bi t 3 NRTI

Các phác đồ ARV khuyến cáo trong thai kỳ

ố ế ệ ề

AZT + 3TC + NVP Thu c thay th

c ượ

ằ

ặ

Thay AZT b ng d4T ho c ABC

Khi không dùng đ AZT

ổ

ầ

c ượ

Khi không dùng đ NVP

Đi u ki n

AZT + 3TC  + EFV  (tu i thai > 12 tu n)             ho c ặ AZT + 3TC + LPV/r           ho cặ AZT + 3TC + ABC

30

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009.

Lưu ý: Quá mẫn NVP

ấ

 Các tác d ng ph  ph  bi n nh t là phát

ụ ố ấ ợ

ụ ế ban và bi n c  b t l

ệ

 Nguy c  phát ban có tri u ch ng kèm

ổ ế i trên gan ứ ụ ữ

ơ ễ

ở

ộ

ấ

ph  n  có CD4 >  ầ

theo nhi m đ c gan  ơ 250 cao h n g p 9,8 l n • Không rõ li u nguy c  này có gia tăng  ệ

ở ụ  ph

31

ữ ườ ượ ơ n  mang thai hay không, cho dù đã có các  c báo cáo tr ợ ng h p đ

Các thuốc ARV cần tránh trong thai kỳ

Efavirenz

Có thể gây quái thai trong 3 tháng đầu (nhưng không phải là chỉ định để đình chỉ thai nghén)

Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, có thể tử vong

D4T + DDI kết hợp

Tenofovir

Giảm khoáng hoá xương ở động vật nhưng lợi ích lớn hơn rủi ro

Indinavir

Gia tăng nguy cơ lý thuyết gây tăng bilirubin máu ở trẻ

32

Phác đồ PLTMC ở Việt Nam

33

Tải lượng virus và nguy cơ LTMC

ở

ẹ

ườ

 T i l

ơ i m  là nguy c

ng virus cao

ng ch  y u d n đ n LTMC

ẫ ủ

ả ượ ủ ế ề

ể

ậ

ế ằ ộ  Đi u này  ng h  quan đi m cho r ng  ế ớ ề t t i  nguy c  lây truy n liên quan m t thi ủ ổ t ng ti p xúc c a tr  và virus

ơ ế  Do đó, làm gi m ả t

ẹ ủ virus c a m   ng  ệ ộ

ữ

ố

ằ ể ự

ẻ ả ượ i l b ng các thu c ARV là m t cách h u hi u  đ  d  phòng LTMC

34

PLTMC Phác đồ A: Cho mẹ

• AZT 300mg từ tuần thứ 14 (hoặc

Khi mang thai

ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14) cho tới khi chuyển dạ

• NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC

150mg

Khi chuyển dạ • Sau đó AZT 300mg + 3TC 150mg cứ

mỗi 12 giờ

• AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12

Sau đẻ

35

giờ trong vòng 7 ngày

PLTMC Phác đồ A: Cho con

ề

ơ

 Li u đ n NVP 6 mg ngay sau khi sinh

VÀ

ầ  AZT 4mg/kg x 2 l n/ngày trong vòng 4

tu n ầ

36

PLTMC Phác đồ B: Cho mẹ

• AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r

400/100 x 2 lần/ngày

Trong khi mang thai • Từ tuần thứ 14 hoặc ngay khi phát

hiện nhiễm HIV sau tuần 14

• Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3

Khi chuyển dạ thuốc

• Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3

Sau khi sinh

thuốc cho đến khi ngừng hết tất cả mọi phơi nhiễm sữa mẹ 1 tuần 37

PLTMC Phác đồ B: Cho con

ầ AZT 4mg/kg x 2 l n/ngày  trong 4 tu n ầ

38

Điều trị ARV 3 thuốc trong PLTMC

ả ượ i l

Điều trị ARV 3 thuốc, nếu có, có thể bắt đầu an toàn bất cứ lúc nào sau 3 tháng đầu

u điƯ  Làm gi m t

ượ ố

ể c đi m: ơ

ố

Nh  T n kém h n  Gánh n ng viên thu c

ặ ơ

ề

nhi u h n

ả ả

ỹ ơ

ầ

 C n giám sát k  h n

ề

truy n < 2%

ả

ơ ề  Gi m nguy c  đ   ủ kháng c a virus

39

ểm: ả ng  ệ ộ virus m t cách hi u  ẹ ấ qu  nh t cho bà m ả  Gi m kh  năng lây

Liều đơn Nevirapine khi đẻ

ể u đi m ố ượ ệ ơ

ố ữ

ộ ể Nh c đi m ả ấ Hi u qu  th p h n các  ồ phác đ  khác ơ Nguy c  kháng thu c  thu c nhóm NNRTI

ề

40

Ư Không t n kém ệ ễ ự D  th c hi n ả ớ ệ Hi u qu  v i nh ng  ụ ữ ế ph  n  đ n khám mu n ỷ ệ ả Gi m t  l ố ừ t ộ  lây truy n   30% xu ng còn 12%

Điều trị ARV trong thai kỳ: Một số tình huống

41

Tình huống 1

ị

ượ

ờ

ề Nga đang đi u tr  ARV đ

c 6 tháng, và gi

ệ

cô phát hi n mình có thai.

ươ

ợ

Ph

ng án x  lý thích h p trong tình

ử ố

hu ng này là gì?

42

Tình huống 1: Hành động

ạ ồ

i phác đ  ARV, sau đó dùng  ế ầ ả ễ ị ầ Đ u tiên c n xem l ướ ể b ng bên d i đ  xác đ nh di n bi n:

ể ừ

• Chuy n t

Efavirenz sang Nevirapine ho c

ộ

ố ượ

ặ ng

ệ

B nh nhân đang  dùng EFV

ế ụ

ữ

• Ho c ti p t c EFV n u trong 3 tháng gi a và  ế

Lopinavir/ritonavir tùy thu c vào s  l CD4 ặ cu iố

ệ

ể

• Chuy n sang AZT/3TC

B nh nhân đang  dùng D4T/DDI

ể

ế

Hgb <7,5gm/dl

• TDF có th  dùng thay th  AZT

43

ế N u…. Thì….

Tình huống 2

ươ

Trang đang mang thai và xét nghi m d

ng

ớ

ấ

ư

ố

ệ ẩ ắ ầ

ủ tính v i HIV. Cô  y đ  tiêu chu n dùng  ư thu c ARV, nh ng ch a b t đ u dùng  thu c.ố

ươ

ợ

Ph

ng án x  lý thích h p trong tình

ử ố

hu ng này là gì?

44

Tình huống 2: Hành động: Bắt đầu điều trị ARV

ộ ậ B c m t  ư u tiên

ậ Nh n xét

ầ

Phác đ  ồ thay th  (1)ế

ế ố

ị

ỉ

N u mang thai > 12 tu n và có  ch ng ch  đ nh dùng NVP*

Phác đồ AZT + 3TC +  NVP

AZT + 3TC +  EFV

ầ

ế ố

ị

ỉ

Phác đ  ồ thay th  (2)ế

ầ

ỉ

ị

AZT + 3TC +  LPV/r

N u mang thai < 12 tu n và có  ặ ch ng ch  đ nh dùng NVP* ho c >  ố 12 tu n và có ch ng ch  đ nh dùng  ả c  NVP và EFV

*Chống chỉ định với NVP: CD4 > 250 tế bào/mm3, dị ứng với NVP, hoặc tiền sử độc tính gan do NVP

45

Tình huống 3

 Lan Anh đang mang thai và có HIV d

ng

ủ ề

ư

ư

ệ

ề

ươ ị tính, nh ng ch a đ  đi u ki n đi u tr   ARV.

ươ

ợ

Ph

ng án x  lý thích h p trong tình

ử ố

hu ng này là gì?

46

Tình huống 3: Trả lời

ể

ố

 Tuân theo quy trình PLTMC  Kê thu c ARV đ  PLTMC

Thu cố

ế

tu n 14 cho đ n khi

• AZT 300mg

ể ờ Th i đi m ể ừ ầ ỗ ầ Hai l n m i ngày k  t ạ chuy n dể

ắ ầ

ể

ạ

B t đ u lúc chuy n d

ờ ộ ầ

ể

12 gi

ạ ế  m t l n cho đ n khi chuy n d

ờ ộ ầ

ẻ

12 gi

m t l n trong 7 ngày sau đ

• NVP 200mg • AZT 600mg • 3TC 150mg • AZT 300mg • 3TC 150mg • AZT 300mg 47 • 3TC 150mg

Thuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắt

Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV

Mẹ cần điều trị ARV

Mẹ không cần điều trị ARV

Trước khi sinh AZT từ tuần 14

Sau khi sinh AZT + 3TC trong 7 ngày

Trong khi sinh AZT + 3TC + liều đơn NVP

Đối với trẻ sơ sinh

AZT-3TC-NVP

Dùng ngay liều đơn NVP

Sau đó là 4 tuần AZT

48

Những điểm chính

ố

 Ngày càng tăng s  ph  n  Vi

ẻ

ễ ụ ữ ệ t Nam nhi m HIV;  ễ ơ

ngày càng nhi u tr  có nguy c  ph i nhi m

ề ể ả

ờ

ơ  LTMC có th  x y ra trong th i gian:

ẻ

ế ượ

ồ

• Mang thai • Chuy n d  và đ ạ ể • Cho bú  Các chi n l

c PLTMC bao g m:

ệ

ư ấ ề

• T  v n và xét nghi m HIV • Đi u tr  ARV ị • Tránh cho con bú

49

Cảm ơn

Câu h i?ỏ

50