SIÊU ÂM KHỚP VAI
GS. James Teh ĐH Oxford
Đau khớp vai
• Hạch thần kinh • Bệnh khớp cùng vai đòn • Bệnh khớp ổ chảo-cánh
tay
Siêu âm khảo sát gì tốt? • Chèn ép các cấu trúc • Cứng khớp vai • Rách gân chỏm xoay • Bệnh lí cơ nhị đầu • Bệnh lý gân cơ vôi hóa
• Mất vững • Rách sụn viền
Mục tiêu
• Giải phẫu • Chèn ép các cấu trúc • Frozen shoulder • Rách gân chỏm xoay • Bệnh lí cơ nhị đầu • Bệnh lý gân cơ vôi hóa • Hạch thần kinh • Bệnh khớp cùng vai đòn
GIẢI PHẪU SIÊU ÂM
Gân nhị đầu Cắt ngang
• Cơ nhị đầu • Cơ dưới vai • Cơ trên gai • Chỏm xoay • Cơ dưới gai
Rung nhẹ đầu dò để tránh sự bất đẳng hướng
Cơ delta
TL
Gân nhị đầu
Củ bé
Củ lớn
Gân nhị đầu
Gân nhị đầu
Nghiêng đầu dò
Gân nhị đầu Cắt dọc
Trên mặt cắt dọc, gân song song với đầu dò
Bẫy – Dịch bình thường
trong bao khớp
Cắt dọc
Cắt ngang
Gân cơ dưới vai
Gân cơ dưới vai
Bờ cong đều Quét về đầu dài gân nhị đầu
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
Cơ delta
Củ lớn
Sụn khớp
Gân cơ trên gai
Bẫy – Sự bất đẳng hướng
Bất đẳng hướng
Nghiêng đầu dò
Gân cơ trên gai Cắt ngang
Bờ trước
Cơ delta
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
Gân cơ trên gai
Củ lớn
Sụn khớp
Cơ delta
Gân cơ trên gai
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
Sụn khớp
Củ lớn
Gân trên gai hòa với gân dưới gai
Cơ delta
Gân cơ trên gai
Gân cơ dưới gai
Gân cơ dưới gai
Củ lớn
Gân cơ trên gai
Gân cơ dưới vai
Cơ tròn bé
Khoang trước
• Dây chằng quạ cánh tay (CHL) – phần trong và ngoài Dây chằng bao khớp trên (SGHL)
– hòa với CHL
• Biceps reflective pulley • Dây chằng ngang cánh tay hòa với gân dưới vai. • Chức năng – cố định đầu dài cơ nhị đầu Ổ chảo-cánh tay và khớp vai SGHL
Krief et al AJR 184(5
Dây chằng quạ cánh tay
Gân trên gai
Gân nhị đầu
DC bao khớp tren
Gân dưới vai
Khoang trước
Khoang trước
DM: cơ delta, SGHL: Dây chằng bao khớp trên, CHL: DC qụa cánh tay, SST: DC trên gai, SScT: DC dưới vai, BT: Gân nhị đầu
Gân cơ dưới gai
Cấu trúc ba lớp Gân trung tâm
Đau khớp vai
Chèn ép cấu trúc • Cứng khớp vai • Rách gân chỏm xoay • Bệnh lý cơ nhị đầu • Bệnh lý gân vôi hóa • Hạch thần kinh • Bệnh khớp mỏm cùng vai –đòn
Chèn ép
Chẩn đoán trên lâm sàng
Sự mắc kẹt gây đau của gân
trên gai, bao hoạt dịch dưới
mỏm cùng vài-delta và/hoặc
gân nhị đầu giữa đầu xương
cánh tay và cung quạ-cùng
vai
Vòng xoắn chèn ép
Thoái hóa ↓ Sưng ↓ Chèn ép ↓ Rách bán phần và toàn phần
Vì sao cần sử dụng hình ảnh học?
• Có tổn thương rách nghiêm trọng không? • Các nguyên nhân gây đau khác? Ví dụ: vôi
hóa
• Bệnh lý gân • Giúp lên kế hoạch phẫu thuật
Quy trình xử trí
Δ = Chèn ép
Điều trị bảo tồn
Cân nhắc phẫu thuật
Siêu âm
Rách hoàn toàn
Không rách nghiêm trọng
Giảm áp dưới mỏm cùng vai & ? Sửa chữa đai xoay
Giảm áp dưới mỏm cùng vai
Cơ delta
Chèn ép
• Một chẩn đoán trên lâm
sàng
Gân trên gai
Củ lớn
• Siêu âm có thể bình
thường
• Viêm bao hoạt dịch
• Rách gân chỏm xoay
Cơ delta
DC quạ-cùng vai
Củ lớn
Bệnh lý bao hoạt dịch
Phân biệt Chèn ép Rách gân chỏm xoay Viêm Bệnh khớp
Cứng khớp vai Viêm dính bao khớp vai
Cứng khớp vai
Chẩn đoán lâm sàng-đau và cứng khớp
Biến đổi giảm âm
Dày dây chằng quạ-cánh tay
Tín hiệu Doppler
Rách gân chỏm xoay
Có cần thiết ? Kích thước tổn thương ảnh hưởng phương pháp mổ
• Đau không liên quan kích • Nội soi
thước tổn thương • Mổ hở tối thiếu
• Chức năng liên quan kích • Mổ hở thước tổn thương
Razmjou JBJS 2008;90
Ellman et al Arthroscopy 1993
Warner et al J Shoulder Elbow Surgery 1996
Kích thước tổn thương ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Các dạng rách gân chỏm xoay
Bán phần • Bao hoạt dịch • Nội khớp Toàn phần
Rách bán phần: bề mặt khớp (80%)
• Độ 1: sâu <3mm
• Độ 2: sâu 3-6mm, <50%
• Độ 3: sâu 6mm, >50%
Dưới
Trên Bề mặt khớp
Dưới bề mặt khớp
Rách bán phần: bề mặt khớp (80%)
Rách viền
Rách bán phần: bề mặt khớp
Khuyết giảm âm Bờ viền còn nguyên
Rách viền (Rim-rent)- cắt ngang
Rách bán phần: bề mặt khớp
Rách bán phần: bề mặt khớp
Rách bán phần: bề mặt bao hoạt dịch
• Độ 1: sâu <3mm
• Độ 2: sâu 3-6mm, <50%
• Độ 3: sâu 6mm, >50%
Rách bán phần: bề mặt bao hoạt dịch
Rách toàn phần
• Mất liên tục gân
• Mất độ cong bề mặt
• Gân cơ biến mất hoặc bị co rút
• Dịch trong khoảng trống
Rách toàn phần
• Nhỏ <1cm • Vừa 1-3cm • Lớn 3-5cm • Rất lớn >5cm
Post et al
Clin Orthop and
related diseases
1983:173
Rách toàn phần : Bờ trước
Rách toàn phần : Bờ trước
Rách toàn phần: mid-substance
Rách toàn phần: mid-substance
Mất đường bờ - dấu bao hoạt dịch lỏng lẻo (sagging bursa sign)
Mất đường bờ - dấu bao hoạt dịch lỏng lẻo (sagging bursa sign)
Mất đường bờ - dấu bao hoạt dịch lỏng lẻo (sagging bursa sign)
Khoảng trống
Khoảng trống và dịch
Khoảng trống và dịch
Rách dạng mảnh
Rách dạng mảnh
Rách gân chỏm xoay diện rộng
Rách diện rộng
Gân delta nằm trên đầu xương cánh tay
Những khó khăn trong đa đạc
Rách gân dưới vai
• Một phần của rách chỏm xoay diện rộng • Sau trật khớp ra trước • Kèm trật đầu dài gân nhị đầu • Các sợi gân trên bị ảnh hưởng nhiều nhất
Rách gân dưới vai
Rách gân dưới vai
Chẩn đoán siêu âm thoái triển mỡ
Thoái triển mỡ ở bụng cơ
• Tiên lượng dự hậu xấu của phẫu thuật
• Gợi ý rách mạn tính
Khảo sát
• Bờ, sợi cơ và gân trung tâm
• 0 Thấy rõ
• 2 Khó xác định
• 1 Thấy một phần
Hồi âm của gân trên/dưới gai so với gân delta
• Độ 0 = Delta
• Độ 1 > Delta
Strobel et al. Radiology 2005;237:584-589
• Độ 2 >> Delta
Chẩn đoán siêu âm thoái triển mỡ
Phương tiện chẩn đoán tốt nhất rách gân chỏm xoay?
De Jesus AJR:192, June 2009
• Tổng kê phân tích CHT khớp, CHT và siêu âm • Tiêu chuẩn vàng–phẫu thuật • 65 nghiên cứu • CHT khớp tốt nhất • Siêu âm và CHT tương đương
Bệnh lý gân nhị đầu
• Dịch • Viêm gân • Viêm gân-màng hoạt dịch • Trật • Rách
Dịch rãnh nhị đầu – rách chỏm xoay
Viêm gân – màng hoạt dịch nhị đầu
Triệu chứng khu trú Đau khi gấp Phù nề, dày màng hoạt dịch Doppler
Viêm gân- màng hoạt dịch nhị đầu + tách rời
Đứt gân nhị đầu
VĐV cử tạ Đàn ông trung niên Phồng, bầm và sưng nề
Đứt gân nhị đầu
Biến mất khỏi rãnh Đứt từ chỗ bám > ranh giới gân- cơ
Đứt tại ranh giới gân-cơ
LHB: đầu dài cơ nhị đầu, CHL: DC quạ cánh tay, SGHL: DC bao khớp trên
Viêm gân vôi hóa
• Lắng đóng canxi cứng • Lắng đọng canxi mềm/dịch
hóa
• Tiết vào bao hoạt dịch dưới
• Giai đoạn mạn • Giai đoạn bán cấp • Đợt cấp • Hồi phục
mỏm cùng vai • Tái hấp thu canxi
Siêu âm vs Cộng hưởng từ
Lồi bao hoạt dịch
Viêm gân vôi hóa
Mối quan hệ đảo ngược giữa rách chóp xoay và
viêm gân vôi hóa
Tổng cộng
Viêm gân vôi hóa Tổng không viêm gân vôi hóa
Rách 10 373 383
117 672 789
Gill J and Teh J
127 1045 1172 Không rách Dữ liệu chưa công bố
Khớp ổ chảo-cánh tay – Tiếp cận từ phía sau
Tràn dịch khớp vai
Dị vật
Tăng sản sụn xương hoạt dịch
Hạch thần kinh cạnh sụn viền
Thần kinh dưới vai
Khuyết gai ổ chảo
Khuyết trên vai
Teo cơ dưới gai
Phân biệt xương bả vai lên cao Liệt TK trên vai Rối loạn cơ gian sườn trước Viêm gân nhị đầu Vẹo cột sống Mất vững ổ chảo-cánh tay Rách chỏm xoay
Nang cạnh sụn viền
Rách sụn viền sau và SLAP (rách sụn viền trên trước sau) Mô tả kĩ vị trí Thường liên quan khuyết gai-ổ chảo, nằm sau khuyết trên vai
Khớp cùng vai -đòn
Bán trật khớp cùng vai đòn
Khớp cùng vai-đòn – động
Dấu hiệu Geyser
Dấu hiệu Geyser
Rách chỏm xoay rộng Thoái hóa khớp cùng vai-đòn Hạch thần kinh khớp cùng vai-đòn
Kết luận
• Để đạt kết quả tốt • Trang bị tốt • Người làm có kinh
nghiệm
• Trao đổi với BS lâm
sàng • Kết luận
• Chèn ép • Cứng khớp vai • Rách chỏm xoay • Bệnh lý nhị đầu • Viêm gân vôi hóa • Hạch thần kinh • Bệnh khớp cùng vai-đòn
