79
Chƣơng 11
ĐỊNH BỆNH KHÓ THỞ THANH QUẢN
A. THÔNG TIN BÀI GIẢNG:
1. Thông tin chung
1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý khó thở thanh quản.
1.2. Mục tiêu học tập
- Trình bày đƣợc đầy đủ các triệu chứng khó thở thanh quản và phân biệt đƣợc các
mức độ khó thở thanh quản.
- Trình bày đƣợc các nguyên nhân khó thở thanh quản.
- Trình bày đƣợc hƣớng xử trí ban đầu của khó thở thanh quản.
- Nêu ra đƣợc các nguyên tắc về CSSKBĐ cho bệnh nhân khó thở thanh quản.
1.3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức về bệnh lý khó thở thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng.
1.4. Tài liệu giảng dạy
1.4.1 Giáo trình
+ Bài giảng Tai mũi họng Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ
biên: BS.CKII: DƢƠNG HỮU NGHỊ
+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN
1.4.2. Tài liệu tham khảo
Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học Y Dƣợc TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng,
1998.
1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực
tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội
dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
2. Nội dung thảo luận và hƣớng dẫn tự học
2.1. Nội dung thảo luận
Xác định khó thở thanh quản là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh, việc chẩn đoán
và xử trí cần khẩn trƣơng và đúng phƣơng pháp.
2.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành
Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến
thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng.
80
2.3. Nội dung hƣớng dẫn tự học và tự nghiên cứu
Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các
ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.
B. NỘI DUNG CHÍNH:
1. TỔNG QUÁT
Khó thở thanh quản là một hội chứng khi thanh môn bị hẹp. Trẻ em và ngƣời lớn đều
có thể có hội chứng nầy. Việc quan trọng vẫn là tìm nguyên do gây nên hội chứng
nầy, tức là định bệnh dƣơng tính. Từ đó mới có thể có cách xử trí hợp lý. Bài viết nầy
chỉ đƣa ra định bệnh của hội chứng khó thở thanh quản.
2. ĐỊNH BỆNH DƢƠNG TÍNH
2.1. Sinh lý bệnh
Trong lúc hít vào bình thƣờng, lòng khí phế quản giảm một phần dƣờng kính. Khi
lòng thanh quản bị hẹp, lƣợng không khí vào phần lớn bị cản trở. Khi thanh môn bị
hẹp, để tăng thể tích không khí, lực giảm trong phổi phải tăng lên. Giảm lực nầy đƣợc
thể hiện bởi các cơ thở chính (cơ hoành, cơ liên sƣờn) và các cơ thở phụ (ức đòn
chũm, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ...). Phần lớn các giảm lực trong ngực không đủ để
bù trừ số lƣợng không khí vào kém do hẹp thanh môn, bệnh nhân phải hít vào nhiều
hơn. Đó là triệu chứng hít vào chậm.
2.2. Tình trạng lâm sàng
Khó thở thanh quản là một hội chứng gồm có 3 triệu chứng chính và 4 triệu chứng
phụ.
2.2.1. Triệu chứng chính:
- Có 3 triệu chứng cơ bản, cổ điển:
+ Khó thở thì hít vào, khó thở chậm.
+ Có tiếng rít thanh quản
+ Co kéo cơ hô hấp, nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực.
- Nếu khó thở kéo dài nhiều ngày ta có thể thấy khó thở cả hai thì.
2.2.2. Triệu chứng phụ:
Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:
+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc).
+ Đầu gật gù khi thở, thƣờng ngửa đầu ra sau trong thì hít vào.
+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
+ Nhăn mặt và nở cánh mũi.
3. ĐỊNH BỆNH PHÂN BIỆT KHÓ THỞ THANH QUẢN
81
Có nhiều bệnh ở dƣờng hô hấp gây khó thở, nhƣng không phải khó thở thanh quản.
Biểu hiện lâm sàng khác với hội chứng khó thở thanh quản.
3.1. Khó thở do tim hoặc phổi
Bệnh nhân bị khó thở nhanh, dó là tăng scí lần thở trong 1 phút bởi giảm thời gian
thở chu kỳ. Đây là thở nhanh cả hai thì, không tiếng rít, không co lõm. Giọng nói
bình thƣờng.
3.2. Khó thở do suyễn
Đây là khó thở chậm thì thở ra (nhịp thở trở nên chậm bởi kéo dài thời gian thở ra)
kèm theo tiếng co kéo đặc hiệu.
3.3. Khó thở do khí phế quản
Khó thở cả hai thì có tiếng rì rào thì thở ra cũng nhƣ thì hít vào. Nếu rì rào chỉ ở một
chỗ chứng tỏ chứng bệnh ở tại một chỗ. Bệnh có kèm theo ho. Giọng nói bình
thƣờng.
3.4. Khó thở do tắc nghẽn trên thanh quản
Bệnh nhân khố thở ở thì hít vào và tiếng rít ở vùng dƣới cằm (cao hơn vùng thanh
quản). Nếu nghẽn ở mũi hay mũi hầu, khi há miệng, thở khó giảm hẳn. Khó thở do
khối u vùng họng hoặc thành sau họng, bệnh nhân thở khó cả 2 thì, tiếng rít nhỏ nếu
có, đặc biệt giọng nói của bệnh nhân nhƣ ngậm kẹo. Triệu chứng nầy thƣờng thấy ở
áp xe thành sau họng. Nội soi ống soi mềm qua đƣờng mũi đến tận thanh quản có thể
định ra dƣợc bệnh.
4. NHẬN ĐỊNH KHÓ THỞ THANH QUẢN NẶNG
Đây thƣờng là khó thở thanh quản cấp. Các loại khó thở thanh quản mạn thƣờng
không nguy hiểm, nhƣng phải tìm nguyên do. Tuy nhiên có một số khó thở thanh
quản mạn trở dộ nhanh cần phải theo dõi và chăm sóc. Nhận định độ nặng của bệnh
phải kèm theo xử trí để có thể cấp cứu kịp thời, đặc biệt là thông đƣờng thở. Độ nặng
của khó thở thanh quản đƣợc căn cứ trến:
4.1. Thời gian:
Khó thở thanh quản kéo dài trên 1 giờ là khó thở nguy hiểm, dễ đƣa đến biến chứng
tử vong. Thời gian thở chậm ở thì hít vào càng dài bệnh càng nặng. Tuy nhiên không
quên trong trƣờng hợp bệnh quá nặng, bệnh nhân không còn sức để thở, bệnh có biểu
hiện thở nhanh nông không hiệu quả hay một thở chậm kéo dài, không đều, thỉnh
thoảng có một vài ngƣng thở.
4.2. Co lõm thƣợng đòn và liên sƣờn:
82
Co lõm đi đôi với giảm áp lực trong phổi. Càng co lõm nhiều, triệu chứng tắc nghẽn
nhiều. Tuy nhiên trong trƣờng hợp bệnh quá nặng, sắp tử vong, co lõm lại giảm hẳn.
Phải nhìn tiếp tuyến mới có thể thấy đƣợc co lõm.
4.3. Tình trạng bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm yên chứng tỏ khó thở thanh quản còn trong tình trạng nhẹ. Tuy nhiên
có trƣờng hợp quá nặng, bệnh nhân cũng nằm yên, nhƣng lơ mơ và sẽ tử vong.
Ngƣợc lại nếu bệnh nhân giãy giụa, vẻ mặt lo lắng, đứng ngồi không yên, xoay qua
trở lại thƣờng xuyên, bệnh nhân bị khó thở và còn sức để chống lại khó thở của mình
bằng các hành động trên. Nếu môi tím, niêm lợt, vã mồ hôi, bệnh nhân trong tình
trạng thiếu oxy nặng và sẽ tử vong.
Các dấu sinh tồn: nhịp tim nhanh kèm theo tăng huyết áp, nổi tĩnh mạch, đau vùng
gan chứng tỏ bệnh dang trong trạng thái nặng. Trong mọi trƣờng hợp, nếu khó thở
tăng đột ngột, thƣờng gọi là trở độ là bệnh rất nguy hiểm, cần phải theo dõi thật sát dể
có thể thông đƣờng thở kịp thời. Phải theo dõi nhịp tim, màu môi, niêm, huyết áp của
bệnh nhân. Trong vài trƣờng hợp, khó thở thanh quản tối cấp, bệnh nhân bị ngạt thở,
thở nông và không hiệu quả, co lõm rất ít. Tình trạng nầy chứng tỏ bệnh nhân dã bị
kiệt sức. Mạch bắt đầu giảm, huyết áp tụt. Bệnh nhân sẽ tử vong trong vài phút sắp
tới nếu không có can thiệp thông đƣờng thở, cấp cứu bằng đặt nội khí quản hoặc mở
khí quản. Đặt nội khí quản thƣờng đƣợc chỉ định khi điều trị nội khoa không kết quả.
Mở khí quản đƣợc chỉ định khi đặt nội khí quản không đƣợc hoặc không hiệu quả.
5. ĐỊNH NGUYÊN NHÂN DO KHÓ THỞ THANH QUẢN
Bệnh sử và khám lâm sàng có thể cho biết đƣợc một số nguyên nhân bệnh. Khám lâm
sàng thƣờng phải ngắn gọn trong tình trạng này và phải xử trí ngay, nếu không bệnh
nhân trở nên nặng hơn.
Trong bệnh sử, tình trạng nhiễm trùng, tiền căn chấn thƣơng đã đƣa đến hai nhóm
nguyên do thƣờng gặp. Diễn tiến nhanh hay từ từ của khó thở có kèm theo nói khó
hoặc nuốt khó là dữ kiện giúp định nguyên do bệnh. Cần phải hỏi gia dinh tiền sử
bệnh nếu không thể khai thác đƣợc ở bệnh nhân.
Khám bệnh bằng ống soi mềm với một gây mê tại chỗ đơn giản có thể giúp định
bệnh, ngoài ra còn có thể thấy đƣợc di động của các vùng có liên quan. Soi thanh
quản treo dƣới gây mê có kèm theo ông nội soi 00, 300, 700, hoặc có sự hỗ trợ của
kính hiển vi phẫu thuật rất tốt trong tìm nguyên do bệnh. Tuy nhiên chỉ sử dụng ngoài
trƣờng hợp cấp mà thôi.
83
5.1. Khó thở thanh quản nguyên do khối u
5.1.1. U ác
Đây thƣờng là ung thƣ thanh quản, hạ họng ở ngƣời lớn. Đối với trẻ em, có một u tuy
không phải là ung thƣ nhƣng gây nghẽn rất dữ, dó là u nhú thanh quản.
U ác thƣờng là ung thƣ tế bào gai chiếm phần lớn vùng thanh quản và hạ họng.
Thƣờng gặp ở nam giới từ 45 đến 70 tuổi. Yếu tố nguy cơ cho ung thƣ thanh quản là
thuốc lá và yếu tố nguy cơ cho ung thƣ hạ họng là thuốc lá kèm theo rƣợu mạnh. Nếu
khó thở đến chậm, ung thƣ thƣờng ở lớp ngoài và thƣờng đƣợc điều trị nội khoa, đến
khi khó thở nặng, khối u dã vào sâu, có thể di căn. Trong trƣờng hợp nầy phải mở khí
quản cấp cứu. Đặc biệt ung thƣ hạ thanh môn thƣờng diễn tiến âm thầm, không khàn
tiếng, chỉ khó thở từ từ. Đối với ung thƣ cả ba phần: hạ họng, thƣợng thanh môn và
thanh môn, khàn tiếng và khó thở diễn tiến nhanh, phải mở khí quản cấp cứu. Đối với
ung thƣ hạ họng, khó nuốt là triệu chứng đầu tiên. Bệnh nhân đến khám lần đầu đã có
di căn rồi. Khàn tiếng là do lan tỏa ung thƣ đến dây thanh. Khó thở là do phát triển
khối u lớn dến toàn bộ thanh quản.
5.1.2. U lành
U lành hiếm khi gây khó thở thanh quản, trừ trƣờng hợp khối u quá to. Có bốn loại u
lành thƣờng gặp.
a. U nhú thanh quản:
U nhú thanh quản là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em. Bệnh có thể khởi phát từ 3 - 4 tuổi.
Bệnh theo chu kỳ và có thể tự khỏi. Phần lớn bệnh thoái hóa vào tuổi dậy thì. Nguyên
do của bệnh vẫn chƣa đƣợc rõ. Đối với trẻ em, u nhú thanh quản là bệnh phát triển và
xâm lấn, gây khó thở thanh quản rất dữ, phải soi cắt u nhú một phần để trẻ có thể thở
đƣợc. Bệnh ít khi thoái hóa ác tính. Có nhiều cách điều trị vì chƣa rõ nguyên do. Cho
đến nay chƣa có cách điều trị nào khỏi hẳn u nhú thanh quản trẻ em. Đối với ngƣời
lớn, u nhú thanh quản là khối u nhỏ cỡ hạt dậu phông, ít phát triển, không xâm lấn, ít
khi gây khó thở thanh quản nặng. Bệnh rất dễ thoái hóa ung thƣ. Hiện nay có cách
điều trị mới u nhú thanh quản bằng tia lazer CO2 và bằng tự tiêm ngừa (Xem bài “U
nhú thanh quản”).
b. U Abrikossof:
Đây là u lành, thƣờng thấy ở nam giới (75%). Ƣ chiếm vùng sụn phễu và 1/3 sau dây
thanh, bệnh thƣờng lan tỏa và gây nghẽn. Nội soi có thể định ra đƣợc bệnh, nhƣng
phải sinh thiết để có kết quả giải phẫu bệnh lý. Phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng, ít
khi tái phát.