Bài giảng Tầm quan trọng của điều trị sớm trong viêm gan virus C: Thực tế điều trị viêm gan C tại Việt Nam

TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM

TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU

TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM

CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ

LÂM SÀNG

TS.BS. Phạm Thị Thu Thủy

BS. Hồ Tấn Đạt

MEDIC, TP. Hồ Chí Minh

Điều nào sau đây không đúng?

 1. Viêm gan C là bệnh diễn tiến âm thầm  2. Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu

đường

 3. Viêm gan C là bệnh không thể điều trị khỏi  4. Viêm gan C là yếu tố nguy cơ ung thư gan

WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV

Tần suất lưu hành viêm gan C và phân bố kiểu gen tại Việt Nam

Điều trị viêm gan virus C khi

• 1. Bệnh đang diễn tiến xơ gan • 2. Men gan tăng cao • 3. Điều trị sớm tất cả các trường hợp viêm gan

virus C

• 4. Khi có đồng nhiễm HBV

Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có men gan bình thường

30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal

Numerous factors must be considered in recommending treatment

Patients with persistently normal ALT should not be treated

Regardless of the serum ALT level, the decision to initiate therapy should be individualized based on the: Severity of liver disease, side effects, the likelihood of response, and the presence of comorbid conditions (Class I, Level B).

Disease severity evaluation should be performed regardless of ALT levels (B2). All treatment-naïve patients with compensated chronic liver disease should be considered for therapy, whatever their baseline ALT level

Approximately 25% of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels. First, we should start from a question of what the normal ALT level is. The SVR rates achieved after treatment were similar among those with normal and abnormal ALT levels

1997 NIH

2002 NIH

2009 AASLD

2011 EASL

2012 APASL

77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có xơ hóa tiến triển & xơ gan khi sinh thiết gan

No fibrosis

Portal

Bridging

Cirrhosis

No fibrosis

Mild

Cirrhosis

Normal ALT

Elevated ALT

Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601

Điều trị ngay hay chờ?

• Không điều trị bây giờ • Có thể xem xét điều trị • Điều trị ngay

Ai nên được điều trị và khi nào?

Bệnh nhân được chỉ định điều trị

 Tất cả bệnh nhân mới và thất bại điều trị với bệnh

lý gan còn bù và mất bù.

 Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) hoặc xơ gan

Bệnh nhân nên được ưu tiên điều trị ngay

(F4), bao gồm xơ gan mất bù

 Bệnh nhân đồng nhiễm HIV  Bệnh nhân đồng nhiễm HBV  Bệnh nhân có chỉ định ghép gan  Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan  Bệnh nhân có triệu chứng ngoài gan rõ rệt trên

lâm sàng

 Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược  Đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HCV ( nghiện ma túy, đồng tính nam, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tù nhân)

Bênh nhân nên cân nhắc

 Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2)

Bệnh nhân có thể trì hoãn

 Bệnh nhân không bệnh hoặc bệnh nhẹ ( F0-F1)

Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị  Bệnh nhân rất nặng do có nhiều bệnh kèm theo

VIÊM GAN C MẠN---XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ

 Tiến triển âm thầm không có triệu

chứng lâm sàng rõ ràng

 BN vẫn sinh hoạt bình thường  Xơ gan còn bù chuyển sang mất

bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng

Đạt SVR giúp giảm tỉ lệ các biến chứng lâm sàng ở những bn VG C có xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển

Kết cục

Tài liệu tham khảo Bệnh nhân SVR (+) SVR (-)

Ung thư gan

Yoshida et al. 1999 Shiratori et al. 2005 Bruno et al. 2007 Cardoso et al. 2010 2890 271 920 307 1.9% 17% 5.6% 5.8% 17.9% 35% 16% 19.6%

Gan mất bù

Viêm gan siêu vi C là bệnh có thể điều trị hết được (SVR)

479 307 Veldt et al. 2007 Cardoso et al. 2010 0% 2.9% 12% 13.7%

Tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản

0% 3.5% 39% 15.1% Bruno et al. 2010 D’Ambrosio et al. 2011 218 127

Tử vong liên quan đến gan

Yoshida et al. 2002 Shiratori et al. 2005 Bruno et al. 2007 Cardoso et al. 2010 2% 15% 11.4% 8.8% 0.2% 0% 1.7% 2.9%

2879 271 920 307 Adapted from Aghemo et al. J Hepatol 2012; 57: 1326- 1335

Câu nào sau đây đúng?

• 1. HCV là chuỗi DNA • 2. HCV chỉ lây qua đường máu • 3. Tầm soát HCV bằng test Anti HCV • 4.Vì phác đồ điều trị viêm gan C bằng Peg-IFN + Ribavirin ít hiệu quả và nguy hiểm , không nên sử dụng.

Hiện nay, chỉ một số ít bệnh nhân HCV được điều trị

100% số người nhiễm HCV

50% HCV được phát hiện

7% đến 11% được điều trị

Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381.

32% đến 38% quan tâm điều trị

Các thuốc điều trị Viêm gan C được European Union phê duyệt năm 2015

Các thuốc DAA thế hệ sau giải quyết được đa số các khó khăn trong điều trị HCV hiện nay.

Ưu điểm:

- Dùng thuốc uống đơn giản, không cần thuốc chích.

- Giảm tác dụng phụ của thuốc.

- Thời gian điều trị ngắn hạn.

- Hiểu quả cao, kể cả bệnh nhân xơ gan.

Nhược điểm:

- Giá thuốc: Tiền (Bảo hiểm ?).

- Khi nào có thuốc.

Khi nào thì điều trị viêm gan siêu vi C

THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ HCV TẠI VIỆT NAM: CÁC HẠN CHẾ & ƯU ĐIỂM CÓ ĐƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuốc

Liều dùng

Interferon (IFN)

IFN α-2a

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

IFN α-2b

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

Pegylated IFN α-2a Pegylated IFN α-2b

180 mcg x 1 lần/tuần 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần

Ribavirin

+ Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg: 1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày). + Týp 2, 3: 800mg/ngày.

ức

chế

Boceprevir

800 mg x 3 lần/ngày

Thuốc protease

Telaprevir

750mg x 3 lần/ngày

Hạn chế: Thuốc điều trị HCV tại Việt Nam

IFN-free DAA combinations (GT1)

Ribavirin

Frequent curability of diverse populations without IFN

Suppression of HCV with DAA combination (PI + NI)

Interferon

Telaprevir and boceprevir

Proof of concept for DAA (PI)

Potential approval of other DAAs with IFN

1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015-

2015

Pegylated interferons

Curability of HCV without interferon

 Approval of simeprevir and sofosbuvir with IFN  First approved IFN-free therapy: SOF + RBV for GT2/3

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HCV VỚI PegIFN/RBV ( ± Boceprevir) CÓ CÒN PHÙ HỢP CHO ĐIỀU TRỊ HCV Ở VIỆT NAM HIỆN NAY ?

Yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân viêm gan C VN điều trị PegIFN+ Ribavirin

1.Tuổi, phái tính, lượng virus 2. Chủng tộc châu Á, kiểu gen, cân nặng 3.Kiểu gen , chủng tộc châu Á, IL28B 4.Cân nặng, phái tính, lượng virus

Chọn lựa điều trị HCV : chúng ta đang ở đâu năm 2015 ?

G1

G2–G6

Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV

Điều trị ba thuốc ┃PI + PegIFN/RBV Những điều trị mới đang còn được chờ đợi

PI = protease inhibitor

Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHÂU Á

PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Patient population Treatment regimen Genotype 1:

SVR rate 74% 61% 70% 76-79% 94-96% Country China 1 Japan 2 Korea 3 Taiwan 4,5,6, PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 4, 6

Genotype 1, LVL, and RVR Genotype 2/3 PegIFN plus LD RBV for 24 weeks

China 1 Taiwan 7 Korea 3 Taiwan 8 PegIFN plus SD RBV for 24 weeks PegIFN plus SD RBV for 16 weeks Taiwan 8 75% 84% 94% 95% 100%

LD RBV, lower dose of ribavirin, 800 mg/day; LVL, low baseline viral loads; PegIFN, peginterferon; RVR, rapid virological response; SD RBV, standard dose of ribavirin, 1000–1200 mg/day; SVR, sustained virological response; 1 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:832-6; 2 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:645-52; 3 Korean J. Hepatol. 2008;14:46-57; 4 Clin. Infect. Dis. 2008;47:1260-9; 5 Gastroenterology 2009;136:496-504; 6 Hepatology 2008;47:1884-93;7 ??; 8 Gut 2007;56:553-9;9 Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1733-7; 10 J. Infect. Dis. 2008;198:808-12 11APASL consensus statement Hepatol Int 2012:6:409

Genotype 2/3 and RVR Genotype 4 Genotype 6 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Kuwait 9 Hong Kong 10 68% 86%

Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị

1, Thuốc điều trị.

CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ Peginterferon Ribavirin DAA Đáp ứng điều trị Thời gian điều trị

2, Đáp ứng điều trị.

NGƢỜI BỆNH Tuổi Giới Sắc tộc Béo phì Đề kháng Insulin IL 28B

ĐÁP ỨNG 3, Kiểu gen HCV. ĐIỀU TRỊ

4, IL 28B.

SIÊU VI C Kiểu gen Lƣợng virus khi bắt đầu

ĐẶC ĐIỂM BỆNH Mức độ xơ hóa Gan thóai hóa mỡ Đồng nhiễm HBV, HIV

1, Thuốc điều trị

2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

Tỉ lệ SVR ở quần thể châu Á và gốc Âu

Hadziyannis1

Kuboki2

Yu3

Liu6

Chen7

Nelson8

Yu5

Lee4 Nghiên cứu châu Á

Nghiên cứu ở người gốc Âu

1. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346–55; 2. Kuboki M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 645–52; 3. Yu JW, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 832–6; 4. Lee HJ, et al. Korean J Hepatol 2008; 14: 46–57; 5. Yu ML, et al. Hepatology 2008; 47: 1884–93; 6. Liu CJ, et al. Gastroenterology 2009; 136: 496–504; 7. Chen W, et al. Chin J Hepatol 2010; 18: 585–9; 8. Nelson DR, et al. Gastroenterology 2010; 139: 1267–76

SPRINT-1/2, RESPOND-2: Tỉ lệ SVR khi điều trị với boceprevir /PR ở bn Châu Á

)

%

79

73

67

62

49 ( e s n o p s e r l

35 EOT SVR Relapse

i

24 l

0

12 a c g o o r i V

0 8

8 12

19 24

261 535

185 535

59 244

1114 1524

949 1524

134 1080

5 1/9

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

BOC/PR PR BOC/PR

PR Asian patients

Non-Asian patients

Hu KQ, et al. APASL 2012; poster PP13-012

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C THEO ĐÁP ỨNG:

Genotype.

 Giảm giá thành điều trị

 Các khuyến cáo điều trị trước đây chủ yếu dựa vào HCV  Rút ngắn thời gian điều trị  Tiên lượng trong quá trình điều trị tại tuần thứ 4 (RVR) và tuần thú 12 (EVR) thì đơn giản và đáng tin cậy cho thời gian điều trị của mỗi bệnh nhân:

Rút ngắn thời gian điều trị nếu đáp ứng nhanh

 Giảm tác dụng phụ

Kéo dài thời gian điều trị nếu đáp ứng chậm

 Các khuyến cáo hiện nay đều sử dụng chỉ tiêu tiên lượng

trong quá trình điều trị để điều trị ở mỗi bệnh nhân.

Ghany MG, et al. Hepatology 2009; 49: 1335

1, Thuốc điều trị

2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

RVR là yếu tố tiên đoán chắc chắn nhất của SVR khi điều trị pegIFN/RBV

Odds ratio (95% CI)

P = 0.0001

P = 0.0361

P < 0.001

Comparison of RVR vs. no RVR + non-CC genotype; Comparison of no-RVR + CC genotype vs. no-RVR + non-CC genotype; Covariates: RVR vs. no RVR + CC genotype vs. no RVR + non-CC genotype (3-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)

Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong HCV kiểu gen 1

Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200 mg trong 48 tuần

100 87%

RVR

< 2.0 log wk 12

80 68%

16% (90/569)

20% (111/569)

60 78 90

40 ) % R ( V S

22% (128/569)

42% (240/569)

27%

162 240

20 pEVR

34 128

5%

cEVR

5 111

0 RVR cEVR pEVR < 2.0 log

wk 12

Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232.

Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong HCV kiểu gen 1

Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200 mg trong 48 tuần

100 87%

RVR

< 2.0 log wk 12

80 68%

16% (90/569)

20% (111/569)

60 78 90

40 ) % R ( V S

22% (128/569)

42% (240/569)

27%

162 240

20 pEVR

34 128

5%

cEVR

5 111

0 RVR cEVR pEVR < 2.0 log

wk 12

Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232.

Thời điểm đáp ứng virus là 1 tiên lượng mạnh mẽ để đạt được SVR

PEGIFN -alfa và COPEGUS 1000/1200 mg/ngày; Kiểu gen 1

100

94

91

90

86 PegIFN alfa + RBV (N = 453)

)

%

72 (

60

EOT SVR

48

43 s u r i v g n ứ p á Đ

13

2 HCV RNA

Wk 4 Wk 12 Wk 24

Any Pos Pos

Neg Neg Neg

> 2 log Neg Neg

< 2 log Neg Neg

> 2 log > 2 log Neg

< 2 log > 2 log Neg

Ferenci P, et al, Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 KD)/ribavirin, 425-433, 2005.

RVR là 1 tiên đoán mạnh mẽ đạt SVR khi điều trị kiểu gen 2/3

PEGIFN-alfa + COPEGUS 800 mg/ngày trong 24 tuần

SVR: 49% (105/215) SVR: 94% (141/150)

RVR, LVL*: 24%

No RVR: 34%

SVR: 90% (370/410)

SVR: 88% (229/260)

RVR, HVL**: 42%

*LVL: ≤800 000 IU/mL

Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340

**HVL: >800 000 IU/mL

Điều trị HCV kiểu gen 6: 24 hay 48 tuần

Kiểu gen 6: Điều trị PegIFN + RBV

Nên điều trị 48 tuần với kiểu gen 6 1

Khi điều trị 48 tuần, SVR cao hơn so với kiểu gen 1 2

Tuy nhiên có thể điều trị 24 tuần 3, 4, 5

RVR là chỉ số tiên lượng mạnh cho SVR 5

Vai trò của IL 28B (NSP rs 12979860 và rs 8099917) trong tiên lượng SVR của kiểu gen 6 chưa được làm rõ

1. Nguyen MH. Am J Gastroenterol. 2008 May;103(5):1131-5. 2, James Fung et al., The Journal of Infectious Diseases 2008; 198: 808 –12 3, Khoa D. Lam et al., HEPATOLOGY 2010;52: 1573-1580 4, Zhou YQ et al., J Viral. Hepat. 2011 Aug;18(8): 595-600 5, Thu Thuy PT et al., JOURNAL OF HEPATOLOGY. Volume 56 No. 5 MAY 2012: 1012 - 1018

Điều trị viêm gan C theo đáp ứng (RGT)

Case 1 Nữ 42 tuổi Viêm gan C mạn tính_Genotype 2 Lượng siêu vi: 550.000 UI/ml Biopsy: F2 Điều trị Peg_IFN+Ribavirin Sau 4 tuần, HCVRNA: 500 UI/ml Sau 12 tuần HCVRNA: âm tính

1) Tiếp tục điều trị 9 tháng nữa 2) Tiếp tục điều trị 3 tháng nữa 3) Ngưng điều trị

1, Thuốc điều trị

2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

Kiểu gen nào hay gặp ở Việt Nam: 1 hay 6 ?

100%

Kiểu gen 1

NS5B

5’NC

Kiểu gen 6

Kiểu gen 1: Đa số 1a hoặc 1b

Kiểu gen 1: Đa số 1b

Kiểu gen 6: Đa số 6a hoặc 6e

Kiểu gen 6: Đa số 6a

69,4

64,9%

58,4

54,4

49,2%

48,8

47,1 47,1

46,6

42,1

30,4

30,6

24,2

23,9

(1)

Bảng 1

(2) Sequengcing

(3) Sequengcing

(4) Sequengcing

(6) Sequengcing

(5) Sequengcing

LiPA

(7) PCR Real time- 5’NC-Core

1, Hồ Tấn Đạt và cộng sự (2006). Kiểu gen của siêu vi viêm gan C ở Việt Nam. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, năm 2006, tập 10, số 1, p 28 – 34. 2, Nguyễn Bảo Toàn và cộng sự (2005). Xác định kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) dựa vào kỹ thuật giải trình tự chuỗi (sequencing) trên vùng 5’ không mã hóa. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh – chuyên đề hóa sinh và sinh học phân tử, 9 (2): 25 – 29. 3, Nguyễn Thanh Bảo, Phạm Hùng Vân (2009). Áp dụng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR thu nhận được từ thử nghiệm RT Real – time PCR vùng 5’- NC để làm xét nghiệm định kiểu gen HCV. Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 243 – 248. 4, Nguyễn Nghiêm Luật và cộng sự (2012). Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 13-19. 5, Van H. Pham et al (2011). Very High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Vietnam: Large-Scale Survey Based on Sequence Determination. Jpn. J. Infect. Dis.; 64: 537-539. 6, Duc Anh Pham et al (2009). High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 in Vietnam. ASIAN PACIFIC JOURNAL OF ALLERGY AND IMMUNOLOGY (2009) 27: 153-160. 7, Đông Thị Hoài An và cộng sự (2013). Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: p 11-17.

Đáp ứng SVR ở bệnh nhân HCV genotype 1 được điều trị với PegIFN/RBV Tây so với Đông

)

%

(

R V S

Tây: HCV 1

Đông: HCV 1

Fried et al

Yu et al, China

Liu et al, Taiwan

Yu et al, Taiwan

Kuboki et al, Japan

Hadzyannis et al

Manns et al

Lee et al, Taiwan

IDEAL

Liu et al, Taiwan

Adapted from Yu ML, Chuang WL. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336-45

Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân VG C genotype 2, 3, và 6 trong các nghiên cứu tại Châu Á

‡

†

PegIFN α -2b plus RBV

65

21

242

38

70

† HCV-6 only; ‡ 237/242 were HCV-2 Chu CJ, et al. Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al. J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al. Liver Int 2006;26:1079-1086; Lee SD, et al. J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771.

SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần

100%

81,8%

79%

80 PegINF/RBV

72%

70%

24 tuần

60

48 tuần

R V S

p = 0,45

p = 0,46

40

20 Lam KD n = 60

Zhou YQ n = 24

Thu Thuy n = 105

Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580 Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018

Case 2 Nam 43 tuổi, viêm gan C 10 năm nay _Không uống rượu _Trầm cảm đang dùng thuốc _BMI=33 _ALT=84 U/l _Bilirubin, Albumin, prothrombine time: BT _Tiểu cầu: 185.000/mm3 _Genotype 1, HCVRNA: 7.000.000 UI/ml _Siêu âm: viêm gan

1)Bắt đầu điều trị Peg_IFN + Ribavirin 2)Sinh thiết gan 3)Theo dõi 6 tháng sau 4)Khám bác sĩ tâm thần

1, Thuốc điều trị

2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

IL 28 B: Cá nhân hóa trong điều trị

IL28B đa hình là yếu tố tiên đoán ban đầu của SVR khi dùng pegIFN/RBV

Odds ratio (95% CI)

P < 0.0001

P = 0.004

P < 0.0001

N = 1,604

Đồng tham số: rs12979860 (mức 2), chủng tộc (mức 4), tuổi (≤ 40), giới, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), đường huyết lúc đói (< 5.6), nhiễm mỡ gan (N/Y[> 0%]), xơ hóa (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Tỉ lệ SVR thuận lợi ở châu Á có thể là do tỉ lệ lưu hành cao của genotype IL28B CC

Thomas DL et al. Nature. 2009; 461: 798 - 801

Tỉ lệ SVR với PegIFN/RBV theo IL28B genotype

G1

G2/3

G4

100

85 CC

80

79

77 CT

80 TT

)

63 %

60

49

44

41

40 ( 4 2 R V S

23

20 n N

102 129

84 192

21 51

70 87

75 97

15 24

29 34

27 55

3 13

0 Tỉ lệ bệnh nhân với genotype IL28B

rs12979860

Stättermayer AF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 344–50

Kinh nghiệm gì từ thực tế lâm sàng?

Tỉ lệ tái phát thấp hơn ở PegIFN α-2b so với PegIFN α-2a

PegIFN α-2b

PegIFN α-2a

)

%

( t á h p

i

á t

ệ

l ỉ

T

Almasio PL et al. Poster presented at: 56th Annual AASLD; November 11-15, 2005; San Francisco, CA. No. LB03; Cozzolongo R, et al. Abstract presented at: 41st Annual EASL; April 26-30, 2006; Vienna, Austria. No. 563; McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593; Lee S, et al. Intervirology. 2010;53:146-153; Witthoeft T, et al. J Viral Hepat. 2010;17:459-468; Ascione A, et al. Gastroenterology. 2010;138:116-122; Rumi MG et al. Gastroenterology. 2010;138:108-115.

Overall sustained viral response rate according to weight N=952. Peg-IFN alfa-2b+ Ribavirin

Abadir N AASLD 2005

Comparative sustained virologic responses by Genotype 2-3

Poordad F AASLD 2005

So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV

Comparative sustained virologic responses PEG-IFN alfa-2b vs PEG-IFN alfa-2a

Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV

SVR in Genotype 1

Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

Ảnh hưởng cân nặng đối với đáp ứng virus bền vững trong hai nhóm trị liệu Peg-IFN alfa -2b và Peg-IFN alfa-2a

Thu Thuy et al -Abstract 332- Hepatology -V46- N4- 2007

Đối với bệnh nhân nặng cân (>75kg) Peginterferon alfa-2a với liều cố định tỏ ra kém hiệu quả ( 28,57%) , trong khi Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ ra hiệu quả (61,9%)(p<0,01) , điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Cesario K .

FibroScan (KPa) trong điều trị HCV Genotype 1

Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.

FibroScan (KPa) trong điều trị HCV Genotype 6

Thu Thủy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 6. Tạp chí gan mật Việt Nam số 16-17, 2011, 38-39

Đánh giá độ xơ hóa gan khi điều trị: Vai trò FS

Nhóm I (n = 50) Nhóm II (n = 50)

Nhóm

Peg-IFN 2a+ Ribavirin

Peg-IFN 2b+Ribavirin

Không

FibroScan Có SVR p Có SVR p

SVR SVR

8,10 12,5 87,5 91,89

F1 - F3

(34/37) (3/37) (35/40) (5/40)

< 0,005 > 0,05

53,84 46,15 70 30

(7/13) (6/13) (7/10) (3/10)

Thu Thuy-LATS 2012

RVR trong điều trị HCV genotype 1

Yes

n = 40

SVR (34/40) 85%

Week 4 RVR ?

Group I n = 63

No

n = 23

SVR (1/23) 4.3%

Yes

n = 32

SVR (32/32) 100%

Week 4 RVR ?

Group II n = 45

SVR

n = 13

No

(6/13) 46.15%

Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.

Thời gian điều trị tối ƣu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1 BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh

Tạp chí gan mật Việt Nam số 13 – 2010. P 15 – 22

108 bệnh nhân genotype 1 (Giải trình tự chuỗi 5’UT, Siemens)

63 Bn điều trị 48 tuần, 45 Bn điều trị 72 tuần: Peginterferon + Ribavirin

P > 0,05

P < 0,01

Nhóm 1

%

Nhóm 2

Đáp ứng cuối điều trị

Đáp ứng bền vững

SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity with Peg-IFN+ Ribavirin treatment: Genotype 1

Thu Thuy et al- Hepatology 2010-V 40-N1-FP100

Vai trò PegIFN trong trường hợp đã thất bại điều trị trước đó

Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng bền vững ở hai nhóm

Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007.

Đáp ứng virus cuối trị liệu Đáp ứng virus bền vững

Vai trò PegIFN trong trường hợp đã thất bại điều trị trước đó

Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 1, theo đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày

Tuần 0

4

12

24 Âm tính (RVR)

Dương tính

Ngưng điều trị

(+) giảm < 2 log (NR)

(+) (PR)

(+) giảm > 2 log

72 tuần điều trị

Neg (DVR)

Điều trị 48 W

48 tuần điều trị

Neg (EVR)

IL28B: CC

LVL

Độ xơ hóa

Tuổi …

- AASLD 2009, EASL 2011, APASL 2012 - Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2010), “Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn

tính genotype 1”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 13 - 2010, tr.15-22.

Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon Alfa 2b kết hợp Ribavirin cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 6

BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh

2009

Tạp chí gan mật Việt Nam số 10 – 2009. P 12 – 20

99 bệnh nhân genotype 6 (Giải trình tự chuỗi 5’UT, siemens)

Nhóm 1: 61 bệnh nhân chƣa từng điều trị; nhóm 2: 38 bệnh nhân đã thất bại điều trị trƣớc đó.

P > 0,05

Nhóm 1 Nhóm 2

%

Đáp ứng cuối điều trị

Đáp ứng bền vững

Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018

SVR trong điều trị Genotype 6

Thu Thủy et al. Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon alfa kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính kiểu gen 6. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775

MEDIC. Thu THuy. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775 Nguyen MH and Keeffe EB. 2004, 4:Suppl 1 Fung J et al. 2008; 198: 808-812

Similar SVR rates with 24 or 48 weeks’ treatment in genotype 6 patients

Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018

SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần

100%

81,8%

79%

80 PegINF/RBV

72%

70%

24 tuần

60

48 tuần

R V S

p = 0,45

p = 0,46

40

20 Lam KD n = 60

Zhou YQ n = 24

Thu Thuy n = 105

Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580 Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018

Vai trò IL28B trong RVR & SVR của genotype 1 & 6

100%

96.59

93.33

92.85

87.5

84.09 CC CT

80

78.57

80

71.42

G 1: Genotype 1 G 6: Genotype 6

60

57.14

53.57

50

40 P=0.036

P=0.01

P=0.07

P=0.94

P=0.015

P=0.2

33.33

28.57

20

16

9 P=0.09

P=0.102

G 6

G 1 G 6 G 1 G 6 G 1 G 6 G 1

Relapse

RVR

EVR

SVR

Thu Thủy et al. Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6. Tạp chí gan mật Việt Nam, số đặc biệt phục vụ hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ IX, số 29 – 2014, 108 – 109

Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 6, theo đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày

Tuần 0

4

12 (+)

(-) (RVR)

Ngưng điều trị

(+):giảm< 2 log hoặc (+) ở tuần 24

Tuổi

(+) : giảm > 2 log nhưng âmtính sau đó

Viroload

48 tuần điều trị

Độ xơ hóa …

Âm tính (Đáp ứng virut sớm)

24 tuần điều trị

ALT=134 U/l

Case 4 Nữ 45 tuổi Viêm gan C mạn genotype 6 Feirritin: 614 ug/l Hb= 13g/dl Tc: 109.000/mm3 AST: 97 U/l Siêu âm: lách to_viêm gan mạn Nội soi: dãn nhẹ TM TQ

1)Sinh thiết gan 2)Trích huyết 3)HFE gene test 4)Peg_IFN + Riba

Tác dụng phụ khi điều trị PegIFN/RBV

Kinh nghiệm: Ít tác dụng phụ & có thể xử lý được

Khi điều trị viêm gan C bằng PegIFN+Ribavirin

1.Bệnh nhân VN dễ trầm cảm hơn bệnh nhân châu Âu 2. Bệnh nhân VN dễ giảm HC, BC, TC hơn bệnh nhân châu Âu 3. Bệnh nhân VN dễ buồn nôn hơn bệnh nhân châu Âu 4.Bệnh nhân VN ít tác dụng phụ hơn

Serious Adverse Events and Adverse Events Asian & Caucasian

Asian

Caucasian

n = 86

n = 63

%

Serious Adverse Events

17.4%

20.6%

-Death

4.8%

-Sepsis

-Decompensation

1.2%

4.8%

-Blood transfusions

18.6%

7.9%

Adverse Events

-Anemia (<10g/dl)

46.5%

60.3%

-Neutropenia (<500 cells/dl)

1.2%

11.1%

-Thrombocytopenia(<30,000/dl)

2.3%

7.9%

-Skin Rashes

9.3%

30.2%

-Weight loss

29.1%

47.6%

-Dysgusia

24.4%

76.2%

-Diarrhea

1.2%

7.9%

-Nausea

10.5%

19.0%

Discontinuations

- Due to AEs

4.6%

14.3%

- Fulfilled stopping rules

17.4%

19.0%

Triệu chứng cơ năng do tác dụng không mong muốn của thuốc

Nhóm I PegIFN 2a+Ribavirin Nhóm II PegIFN 2b+Ribavirin Tác dụng phụ P

Mệt mỏi

>0,05

Tỉ lệ % Tỉ lệ % n n

Nhức đầu 2 4 7 >0,05 14

Đau cơ

>0,05

Sốt 26 52 27 >0,05 54

Đau khớp 2 4 3 >0,05 6

Dẽ kích thích

>0,05

Mất ngủ 6 12 3 >0,05 6

Trầm cảm 3 6 0 >0,05 0

Ngứa 8 16 2 <0,05 4

Rụng tóc 1 2 0 >0,05 0

Rối loạn tiêu hóa 4 8 2 >0,05 4

Buồn nôn 2 4 4 >0,05 8

Chán ăn 7 14 14 >0,05 28

Thu Thủy. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

Cường giáp 4 8 7 >0,05 14

Nghiên cứu IDEAL: Giảm bạch cầu độ 3 - 4 nhiều hơn ở nhánh Peg-IFN 2a /Ribavirin

Giảm bạch cầu độ 3-4 nhiều hơn ở nhánh pegIFN α-2a đối với những bệnh nhân có cân nặng cơ thể thấp ( <75kg), do đó tỉ lệ giảm liều và ngưng điều trị cao ở nhóm này.

Poordad F, et al. Presented at the 59th AASLD, October 31-November 4, 2008, San Francisco, CA

P<0.001

Nghiên cứu IDEAL: Giảm tiểu cầu trong điều trị Peg-IFN/RBV Peg2a có tỉ lệ giảm tiểu cầu nhiều hơn Peg2b P<0.001

P<0.001

) D S ( L / 9 0 1 × ， u ầ c u ể i T

PegIFN -2b 1.5 +RBV

PegIFN -2a +RBV

PegIFN -2b 1.0 +RBV

Mean Nadir On-Treatment Hematologic Values of Patients Treated Poordad F,Brau N et al. Presented at the 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2008).October 31- November 4, 2008, San Francisco.

When to treat for Chronic Hepatitis C

Cured

Cost Side effects Time

Case history

• Nữ 60 tuổi • Sống tại TP HCM, là giáo viên hưu trí • Đến Medic tháng 04/2010 vì chán ăn và mệt mõi (chị ruột mất

vì ung thư gan, cách đây 1 tháng)

• 53 kg (BMI: 25.23) • Biết viêm gan C năm 2002 • Không nhiễm HBV, HIV • Chưa từng điều trị • Khám lâm sàng chưa phát hiện bất thường

Bệnh sử và tiền căn gia đình

• Cha bị tai nạn mất lúc cô còn nhỏ, không biết có nhiệm HBV,

HCV hay không.

• Mẹ mất vì xơ gan 1992 • Anh có nhiễm HCV và mất vì ung thư gan năm 2000 • Chị mất vì HCC cách đây 1 tháng • Cao huyết áp 5 năm nay

– Coversyl 4mg , 1 viên/ngày – HA được kiểm soát tốt

Cận lâm sàng

Total bilirubin: 0.7mg/100mL

Platelets: 252 x 109 /L Thyroid stimulating hormone: 1.25 mIU/L

• HCV RNA: 9.52 x 106 copies/mL • HCV genotype 1b • AST: 20 IU/L; ALT: 22 IU/L • • WBC: 6.45 x 109/L; neutrophils: 60% • Haematocrit: 41.5%; haemoglobin: 14.2 g/dL • • • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 7.5 mmol/L HbA1c= 6.7% • Creatinin: 0.8mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 4 ng/mL • FibroScan: F0 (Fs=4.8 Kpa) • Siêu âm bụng: chưa thấy bất thường

Chúng ta làm gì cho bệnh nhân thời điểm này?

1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin 2. Khám bác sĩ nội tiết để có đường huyết ổn định và điều trị Peginterferon + Ribavirin 3. Cho bệnh nhân thực hiện chế độ giảm cân và

khám lại sau 3 tháng

4. Sinh thiết gan

Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị

CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ Peginterferon Ribavirin DAA Đáp ứng điều trị Thời gian điều trị

NGƢỜI BỆNH Tuổi Giới Sắc tộc Béo phì Đề kháng Insulin IL 28B

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

SIÊU VI C Kiểu gen Lƣợng virus khi bắt đầu

ĐẶC ĐIỂM BỆNH Mức độ xơ hóa Gan thóai hóa mỡ Đồng nhiễm HBV, HIV

3 tháng sau

• Bệnh nhân khỏe • Cân nặng= 49kg • AST: 18 IU/L; ALT: 20 IU/L • CBC: normal • AFP= 6ng/mL • Glucose huyết đói= 6.5 mmol/L • HbA1c=6.5% • US= chưa phát hiện bất thường

6 tháng sau

• Bệnh nhân khỏe • Cân nặng=49 kg • BMI=23 • Glucose huyết đói= 6.1 mmol/L • HbA1c=6.3% • HA ổn định

Cận lâm sàng

Total bilirubin: 0.8mg/100mL

Thyroid stimulating hormone: 2.5 mIU/L

• HCV RNA: 12 x 106 copies/mL • AST: 23 IU/L; ALT: 26 IU/L • • WBC: 6.78 x 109/L; neutrophils: 58% • Haematocrit: 40.5%; haemoglobin: 13.6 g/dL • Platelets: 220 x 109 /L • • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 6.2 mmol/L HbA1c= 6.3% • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 9 ng/mL • FibroScan: F2 (Fs=7.2 KPa) • US: theop dõi viêm gan

Quyết định cho bệnh nhân lúc này như thế nào?

1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin 2. Điều trị Prednisone , sau đó dùng Peginterferon +

Ribavirin

3. Tiếp tục theo dõi

4. Liver biopsy

77% patients with normal ALT levels have advanced fibrosis and cirrhosis on liver biopsy

No fibrosis

Portal

Bridging

Cirrhosis

No fibrosis

Mild

Cirrhosis

Normal ALT

Elevated ALT

Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601

The treatment for HCV with normal aminotransferase levels

Approximately 25% of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels. First, we should start from a question of what the normal ALT level is. The SVR rates achieved after treatment were similar among those with normal and abnormal ALT levels

30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal

Disease severity evaluation should be performed regardless of ALT levels (B2). All treatment-naïve patients with compensated chronic liver disease should be considered for therapy, whatever their baseline ALT level

Regardless of the serum ALT level, the decision to initiate therapy should be individualized based on the: Severity of liver disease, side effects, the likelihood of response, and the presence of comorbid conditions (Class I, Level B).

Numerous factors must be considered in recommending treatment

Patients with persistently normal ALT should not be treated

1997 NIH

2002 NIH

2009 AASLD

2011 EASL

2012 APASL

Điều trị Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày

Sau 4 tuần :

- Mệt, nhức đầu - 47 kg - HCV RNA: 9.2 × 105 copies/mL - AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L - WBC: 3.6 × 109 /L N: 45% - Hct: 32.8% Hb:11 g/dL - Platelets: 192 × 109 /L - TSH: 2.12 mIU/L

Sau 12 tuần

• Mêt, đau cơ • 45kg • HCV RNA: 8.5 × 104 copies/mL • - AST: 19 IU/L ALT : 24 IU/L • - WBC: 3.2 × 109 /L N: 39% • - Hct: 28.6% Hb:8.9 g/dL • - Platelets: 126 × 109 /L • - TSH: 1.68 mIU/L • - Glycemia: 6.1 mmol/L, Creatinin:0.8 mg/100 mL

Chúng ta làm gì cho bệnh nhân bây giờ

1. Ngưng điều trị 2. Giảm liều Peginterferon 3. Giảm liều Ribavirin 4. Tiếp tục điều trị và dùng Erythropoietin

IDEAL: Anemia and erythropoietin (EPO): Impact on relapse rates

Sulkowski M, et al. EASL 2009. Copenhagen, Denmark. Abstract 126.

Tiếp tục điều trị + Erythropoietin

• Sau 16 tuần, 20 tuần • Tình trạng bệnh nhân ổn định

Sau 24 tuần điều trị

43kg

• Mệt, chán ăn • • HCV RNA: Negative • -AST: 21 IU/L ALT : 23 IU/L -WBC: 3.6 × 109 /L N: 41% • • -Hct: 29.8% Hb:9 g/dL -Platelets: 145 × 109 /L • • -TSH: 1.92 mIU/L • Glycemia: 6 mmol/mL • Creatinin:0.9 mg/100 mL • US: td viêm gan •

FibroScan: F2 (7.6KPa)

Sau 36 tuần điều trị

• Mệt, chán ăn • Đau ngực • 41kg • BS Tim mạch: Thiếu máu cơ tim • -AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L -WBC: 2.9 × 109 /L N: 36% • • -Hct: 27.2% Hb:8.6 g/dL -Platelets: 115 × 109 /L • • -TSH: 3.25 mIU/L • Glycemia: 5.8 mmol/mL • Creatinin: 0.9mg/mL •

IL 28 B: CC

Quyết định như thế nào cho bệnh nhân lúc này?

1. Giảm liều Peginterferon và /hay Ribavirin 2. Ngưng điều trị cho đến khi tình trạng tim

mạch ổn định

3. Khám BS Tim mạch điều trị và tiếp tục

PegIFN+ Ribavirin

IL28B rs 192789860 Polymorphisms and Response to PegIFN/RBV by HCV Genotype

Genotype 4

Genotype 1

Genotype 2/3

)

%

( R V S

Albert Friedrich Stättermayer et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology Volume 9, Issue 4, Pages 344-350., April 2011

IL28B polymorphism is strongest baseline predictor of SVR using pegIFN/RBV

Odds ratio (95% CI)

P < 0.0001

P = 0.004

P < 0.0001

N = 1,604

Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Covariates: rs12979860 (2-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)

- Tiếp tục điều trị+ Erythropoietin+ thuốc tim mạch Sau 48 tuần điều trị

Bệnh nhân khỏe hơn 40 kg

Creatinin:0.9 mg/100 mL

• • • HCV RNA: Negative • - AST: 24 IU/L ALT : 26 IU/L - WBC: 3.2 × 109 /L N: 38% • • - Hct: 30.1 % Hb:9.1 g/dL - Platelets: 104 × 109 /L • • - TSH: 1.18 mIU/L • Glycemia: 5.8mmol/mL • • US: bình thường • FibroScan: F2 (Fs= 7.3 KPa)

Bước kế tiếp……..

• 1. Ngưng điều trị • 2. Tiếp tục điều trị đến 72 tuần

An optimal duration of treatment for chronic hepatitis C genotype 1 patients

Phạm Thi Thu Thuy, Ho Tan Dat. Medic Medical Center, HCMC

Yes

n = 40

SVR (34/40) 85%

Week 4 RVR ?

Group I n = 63

No

n = 23

SVR (1/23) 4.3%

Yes

n = 32

SVR (32/32) 100%

Week 4 RVR ?

Group II n = 45

n = 13

No

SVR (6/13) 46.15%

Vietnamese Journal of Hepatology N 13 – 2010- P 15 – 22

SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity

109

HCV-1: Using response to determine duration of therapy

48 wk pegIFN + RBV

24 wk pegIFN + RBV

72 wk pegIFN + RBV

Slower responders

Patients with RVR at Wk 4

100 pEVR

No RVR, cEVR

2–3-log10 decline in HCV RNA at Week 12

80 )

%

60 ( e t a r

40 R V S

20

21

52

16

15

49

52

110

170

123

62

0 PegIFN α-2b 1.5 μg + RBV 800–1,400 mg1,2

PegIFN α-2b 1.5 μg/ + RBV 800–1,400 mg5

PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2b 1.5 μg PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 800–1,400 mg4 + RBV 1,000–1,200 mg3

PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 1,000–1,200 mg3

1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2006;44:97-103; 2. Craxi A, et al. J Viral Hepat 2011:doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01515.x; 3. Mangia A, et al. Hepatology, 2008; 47:43-50; 4. Pearlman BL, et al. Hepatology. 2007;46:1688-94; 5. Buti M, et al. Hepatology 2010;52:1201-1207.

60 tuần điều trị

• Mệt • 41 kg • - AST: 22 IU/L ALT : 24 IU/L • - WBC: 3.6 × 109 /L N: 39% • - Hct: 33.3 % Hb:9.2 g/dL • - Platelets: 106 × 109 /L • - TSH: 2.25 mIU/L

72 tuần điều trị

40 kg

- AST: 18 IU/L ALT : 20 IU/L - WBC: 3.5 × 109 /L N: 42% - Hct: 28.5 % Hb:8.8 g/dL - Platelets: 95 × 109 /L - TSH: 2.5 mIU/L

• Mệt, chán ăn • • HCV RNA: Negative • • • • • • Glycemia: 6.1 mmol/mL • Creatinin: 0.8 mg/mL • US: bình thường •

FibroScan: F1 (Fs= 6.5 KPa)

24 tuần sau khi ngưng điều trị

• Khỏe • 45 kg • HCV RNA: Negative • - AST: 20 IU/L ALT : 22 IU/L - WBC: 4.36 × 109 /L N: 42 % • • - Hct: 37.1 % Hb:12.1 g/dL - Platelets: 255 × 109 /L • • - TSH: 1.22 mIU/L • -Glycemia: 5.9 mmol/mL • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • US: bình thường •

FibroScan: F1 (Fs= 6.2 KPa)

Clinical outcomes of HCV: Risk of mortality and HCC increase if HCV is not cured

KẾT LUẬN

Việt Nam: Khó khăn trong tiếp cận các thuốc mới.

1, Nhiều tiến bộ trong điều trị HCV trên thế giới, đặc biệt ước mơ phát đồ điều trị không có thuốc tiêm, đơn giản và hiệu quả đang ngày càng định hình rõ.

2, Phác đồ dùng thuốc tiêm PegINF/RBV vẫn giữ vai trò chủ đạo trong điều trị HCV ở Việt Nam hiện nay nhờ các yếu tố thuận lợi như kiểu di truyền IL28B, kiểu gen HCV, kinh nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị.

3. Chúng ta cần biết: ai cần điều trị, điều trị lúc nào và dùng phác đồ như thế nào

3, Các thế hệ DAA mới: Trông chờ tương lai.