XƠ GAN VÀ VƯỢT QUA CÁI CHẾT
Viêm gan virus C (HCV) là nguyên nhân chính của viêm gan mạn và tỉ lệ mắc
bệnh ước tính toàn thế giới là 3%. Sự tồn tại virus chủ yếu ở những người bị
nhiễm, và những bệnh nhân là yếu tố nguy cơ tiếp tục của sự phát triển HCV- liên
quan đến bệnh gan và những biến chứng của nó, bao gồm xơ gan và ung thư tế bào
gan (HCC). Thật vậy, suy gan liên quan đến HCV là chỉ định đầu cho ghép gan
trên tòan thế giới. Việc nhiễm HCV tái phát được xác định bởi sự tồn tại của virus
trong máu sau khi ghép gần như phổ biến, với những gia tăng nhanh số lượng
virus HCV được chú ý ngay lập tức sau khi ghép gan, được coi là một lượng HCV
lớn đã nhiễm cơ quan ghép mới. Ngược với viêm gan B, Không một cách điều trị
chống virus và phòng ngừa bệnh nào được coi là làm thay đổi diễn tiến tự
nhiên của việc tái phát viêm gan C. Trong hoàn cảnh ngày càng thiếu trầm trọng
cơ quan người chết hiến tặng, thì làm sao để việc ghép gan đạt được hiệu quả cao
càng cần được quan tâm chú ý. Tuy nhiên, khi những danh sách chờ đợi ngày càng
nhiều, sự xác định và kiểm soát hai biến chứng thông thường là HCC và dãn tĩnh
mạch dạ dày thực quản trước khi ghép là quyết định để giảm nguy cơ tử vong.
I.HIỆU QUẢ VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN SAU KHI GHÉP GAN CỦA VIÊM
GAN VIRUS C
Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy là mô ghép và sự sống của bệnh nhân
trong suốt mười năm đầu sau khi ghép gan trực tiếp (OLT: orthotopic liver
transplantation) là không bị ảnh hưởng bởi tình trạng huyết thanh viêm gan virus
C của người nhận, những phân tích này thì không đủ khả năng để phát hiện những
khác biệt nhỏ. Vì theo, một phân tích những dữ liệu của Tổ chức UNOS (the
United Network for Organ Sharing (UNOS)) đã chứng minh sự sống đã bị ngắn lại
có ý nghĩa thống kê là 5 năm sau khi OLT lần đầu ở những bệnh nhân HCV (+) so
sánh với những bệnh nhân HCV (-) (56,7% với 65,6%, theo thứ tự) .
Sự phân bố theo mức độ của tổn thương thực thể mô ghép đồng loài liên quan đến
sự tái lại viêm gan virus C thì dao động nhiều và sắp xếp từ những bất thường mô
học nhẹ đến xơ gan mô ghép đồng loại. Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên của mô sau
ghép nhiễm HCV thì gia tăng nhanh một cách đáng kể, với mức độ xơ gan trung
bình là xấp xỉ 10 năm sau ghép, so sánh với 23 năm ở những trường hợp không
ghép. Hơn nữa, mức độ, quá trình xơ hoá đã tăng gần đây, vì những bệnh nhân
được ghép sau 1998 phát triển xơ gan mô ghép ở tốc độ nhanh hơn (và tỉ lệ cao
hơn) những bệnh nhân được ghép trước thập niên 1990. Virus và những yếu tố của
ký chủ có liên hệ nhiều đã được đề ra để giải thích cho những kết quả thay đổi sau
khi ghép gan ở những bệnh nhân viêm gan virus C, và những yếu tố liên quan với
sự tái phát viêm gan virus C trầm trọng hơn sau khi ghép gan được làm thành danh
sách sau:
Virus:
Mức HCV RNA cao trước thực hiện OLT và trong hai tuần sau khi ghép.
Genotype 1b (còn tranh cãi)
Đồng nhiễm cytomegalo virus
Không có sự đồng nhiễm viêm gan virus B
Ức chế miễm dịch:
Các giai đoạn dùng chất chống thải ghép (những liều prednisone dồn lại)
Dùng OKT3 cho việc thải
Dùng mycophenolate
Dùng kháng thể receptor interleukin 2
Khác:
Tuổi người cho và người nhận (người lớn tuổi liên quan đến quá trình thoái
hóa nhanh hơn)
Những đột biến gen liên quan đến yếu tố hoại tử khối u cao ở người cho.
Những đáp ứng của tế bào T và CD đặc hiệu đối với HCV suy yếu
Những người nhận không phải là người da trắng
Cơn đau thắt ngực ổn định (Cơn đau mới kéo dài)
Năm của việc ghép (những năm gần đây liên quan với quá trình diễn tiến
bệnh hơn)
Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận (còn bài cãi)
Người cho còn sống (dữ liệu không đầy đủ)
Tuy nhiên, những báo cáo trong đó có vài những mối liên hệ mâu thuẫn nhau. Một
phân tích của Viện quốc gia về tiểu đường và bệnh tiêu hoá và thận (NIDDK: the
National Institude of Diabetes and Digestive and Kidney Disease) những dữ liệu
ghép gan được đánh giá có giá trị nhiều là mức virus trước khi ghép: những bệnh
nhân với mức HCV RNA trong tuần hoàn > 1x 106 Eq/ml trước khi OLT thì giảm
bớt có ý nghĩa thống kê mô ghép và sự sống sót của bệnh nhân, cho thấy rằng độ
lớn của chủng virus có thể quan trọng và cung cấp một lý do cơ bản cho việc điều
trị hỗ trợ đối với những bệnh nhân trước khi ghép gan (được bàn luận sau).
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV tái phát được mô tả trong một nghiên cứu đã
ảnh hưởng mạnh về sau bởi nhóm cộng sự của King là so sánh protocol sinh thiết
1 và 5 năm từ những bệnh nhân OLT có và không có nhiễm HCV. Gần 90%
những bệnh nhân bị nhiễm HCV (n= 149) có viêm gan mạn ở năm thứ 5, được so
sánh với gần 20% ở nhóm những người HCV (-) (n= 623), trong những viêm gan
mô ghép đồng loại của những người này chủ yếu liên quan đến viêm gan B. Trong
đó, 20% những bệnh nhân nhiễm HCV được xác định là xơ gan mô ghép đồng loại
tại protocol sinh thiết năm thứ 5 ; vì vậy, diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV được
xuất hiện nhanh chóng hơn ở những người nhận OLT được so sánh với những cá
thể miễm dịch tốt. 2/3 những bệnh nhân này có hoạt động mức trung bình là ít
nhất tại thời điểm một năm và tiến triển tới xơ gan vào năm thứ 5 trong nhóm
King’s College. Mặc dù vậy, những nghiên cứu với thời gian lâu hơn sau đó đã
xác định được tỉ lệ những bệnh nhân, những người rút cuộc sẽ phát triển thành xơ
gan mô ghép đồng loại và sự thất bại mảnh ghép liên quan đến viêm gan virus C
tái phát, ở nhóm King’s College, thấp hơn 10% so với bệnh nhân có viêm gan nhẹ
lúc 1 năm phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại lúc 5 năm. Tuy nhiên có sự
quan tâm gần đây là với thời gian dài sau đó, một vài bệnh nhân tái phát nhẹ lần
đầu có thể phát triển một đợt tấn công dữ đội về sau.
Một nghiên cứu gần đây từ Valencia đã xác định tỉ lệ mắc phải và những yếu tố
liên quan với vấn đề này. Trên căn bản những protocol sinh thiết hằng năm, kết
quả mô học của 57 người nhận ghép bị nhiễm HCV genotype 1b với sự tái phát
nhẹ đầu tiên, được định nghĩa như là tình trạng mô học ổn định (giai đoạn xơ hoá
F0 hay F1) kéo dài trong 3 năm đầu sau ghép, đã được đánh giá. Sự phát triển đến
F3 hay F4 ở những bệnh nhân với sự tái phát nhẹ trước đây xảy ra 35% (n= 20),
với 12 người nhận ghép diễn biến tới F3 và 8 người nhận diễn tiến tới F4. Kết luận,
sự nguy hiểm gan trầm trọng liên quan HCV muộn thì không hiếm trong những
người nhận ghép với sự tái phát nhẹ ban đầu, xảy ra gần xấp xỉ 1/3 bệnh nhân. Vài
mức độ xơ hóa tại thời điểm đầu tiên biểu hiện để tiên đoán sự thay đổi đột ngột
này trong diễn tiến tự nhiên của viêm gan C tái phát. Trên căn bản của những điều
tìm ra này, lời khuyên là những protocol sinh thiết nên được duy trì mỗi năm và
điều trị chống virus trong khả năng ở những người nhận ghép với bằng chứng vài
xơ hóa (dù là nó chỉ ở khoảng cửa) đã được đánh giá. Những lời khuyên này đã
được nhắc lại trong bản đồng thuận đầu tiên ở ghép gan và viêm gan C.
Một nghiên cứu nữa bởi nhóm người Nhật này đã đánh giá diễn tiến tự nhiên của
xơ gan mô ghép liên quan đến HCV để xác định tỉ lệ mất bù lâm sàng và tử vong.
39 bệnh nhân bị xơ gan mô ghép đồng loại còn bù trên lâm sàng được nghiên cứu;
18 (46%) đã phát triển ít nhất một phần mất bù xảy ra tại thời điểm trung bình là 8
tháng sau khi ghép. Khi được so sánh với những dữ liệu của Fattovich và cộng sự,
tỉ lệ này được coi là cao hơn so với những bệnh nhân xơ gan không ghép. Dù vậy,
tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau khi diễn tiến tới mất bù mô ghép đồng loại thì
cao: 93%, 61%, 41% tại thời điểm 1, 6, 12 tháng, riêng từng trường hợp. Nhiều
thay đổi liên quan đến mất bù và tử vong trong một khoảng thời gian ngắn giữa
thời điểm OLT và sự phát triển xơ gan mô ghép đồng loại, như là một điểm Child-
Pugh cao (ví dụ như > A). Nghiên cứu bàn luận là nên nghĩ đến ghép gan lại thì
nên được thực hiện nhanh chóng ngay khi sự mất bù diễn ra.
II.ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TÁI PHÁT SAU KHI GHÉP GAN: KHI NÀO, Ở
NHỮNG NGƯỜI NÀO, VÀ TRONG BAO LÂU?
Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý là một nhóm những bệnh nhân viêm gan
C tái phát nên được điều trị, theo một phân tích giá trị hiệu quả gần đây, một cách
cân nhắc cẩn thận khi nào nên bắt đầu điều trị chống virus và tiêu chuẩn mô học
thế nào thì nên dùng thì chưa được xác định. Như đã bàn luận ở trên, những bệnh
nhân với tái phát về mô học ít lúc ban đầu có thể diễn tiến nhanh trong những năm
sau đó, ủng hộ sự bàn luận là những bệnh nhân với tái phát nặng hơn nên được
điều trị. Những dữ liệu nổi bật về việc dùng pegylated interferon với ribavirin cho
thấy những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những người ghép gan, nhưng hầu
hết những nghiên cứu được công bố thì dùng tiêu chuẩn interferon 3 lần một tuần
hơn là liều một lần một tuần.
Một nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, ở giai đoạn 3 gần đây đánh giá hiệu quả và sự
dung nạp của điều trị phối hợp interferon alfa- 2b 3 MU 3 lần một tuần với
ribavirin 1000 tới 1200 mg/ ngày trong 12 tháng so sánh với nhóm nhóm kiểm
chứng không điều trị ở 52 người nhận ghép gan với viêm gan C. Tính toán việc sử
dụng, điều trị chống virus đã được bắt đầu 54 tháng sau ghép. Hầu hết những nhận