Trang chủ » Y - Dược - Sức Khoẻ » Y khoa

22 trang

57 lượt xem

Bài giảng Thuốc kháng đông trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Hiện tại và tương lai - PGS. Nguyễn Văn Trí

Bài giảng Thuốc kháng đông trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trình bày các nội dung chính sau: Thuốc kháng đông, phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

vichaelisa2711

thuyên tắắc huy thuyên t

ng đông trong ThuThuốốc khc khááng đông trong c huyếết kht khốối ti tĩĩnh mnh mạạch:ch: tương lai hihiệện tn tạại vi vàà tương lai

n Văn Tríí PGS. Nguyễễn Văn Tr PGS. Nguy c TP.HCM c y dượợc TP.HCM ĐĐạại hi họọc y dư

ThuThuốốc khc khááng đông ng đông

ThuThuốốc khc khááng đông hi

ng đông hiệện tn tạạii

Vit K antagonists

LMWH LMWH

Phòng ngừừa TTHKTM hi Phòng ng

a TTHKTM hiệện tn tạạii

American College of Chest Physisian

44

a HKTMS Phòng ngừừa HKTMS Phòng ng u thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh phphẩẩu thu

American College of Chest Physisian

55 TTHKTM: Điều trị hiện tại với thuốc chống đông

Phases of the disease

Acute

Intermediate

Long term

Types and intensity of conventional anticoagulation treatment UFH, LMWH, fondaparinux Initial, parenteral therapeutic dose anticoagulation At least 5 days

VKA INR 2.0–3.0

Early maintenance/ secondary prevention

VKA INR 2.0–3.0 or 1.5–1.9

At least 3 months

Long-term maintenance anti- coagulation/ secondary prevention

>3 months/ years/ indefinite*

*With re-assessment of the individual benefit–risk at periodic intervals; INR, international normalized ratio; LMWH, low molecular weight heparin; UFH, unfractionated heparin; VKA vitamin K antagonist Kearon C, et al. Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009; Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349

ThuThuốốc khc khááng đông hi

ng đông hiệện tn tạạii

ThuThuốốc khc khááng đông lý tư

ng đông lý tưởởngng

Tiên đoáán đưn đượợc dưc dượợc đc độộng vng vàà dư dượợc lc lựực hc họọcc t tương táác vc vớới thi thứức ăn v

c ăn vàà thuthuốốc khc kháácc

-LMWH tiêm dưới da - AKA nhiều bất tiện

n theo dõi ng, không cầần theo dõi nh chấấp nhp nhậận đưn đượợcc

(cid:131)(cid:131) UUốống, mng, mộột lt lầần ngn ngààyy (cid:131)(cid:131) TTáác dc dụụng nhanh ng nhanh (cid:131)(cid:131) Tiên đo (cid:131)(cid:131) ÍÍt tương t (cid:131)(cid:131) LiLiềều lưu lượợng cng cốố đ địịnhnh (cid:131)(cid:131) CCửửa sa sổổ đi điềều tru trịị rrộộngng (cid:131)(cid:131) DDễễ ddùùng, không c (cid:131)(cid:131) GiGiáá ththàành ch

ThuThuốốc khc khááng đông m

ng đông mớớii

ThuThuốốc khc khááng đông u

ng đông uốống mng mớớii

1010

Direct Thrombin inhibition Direct Thrombin inhibition

XIIa

Tissue factor

XIa

VIIa

IXa

Xa

II

Factor IIa (thrombin)

1111

Dabigatran

Dabigatran phòng ngừừa TTHKTM a TTHKTM Dabigatran phòng ng sau phẩẩu thu sau ph

u thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

Dabigatran Enoxaparin Dabigatran Enoxaparin (150 mg) (150 mg)

Dabigatran Dabigatran (220 mg) (220 mg)

Non inferior

-Tương đương hiệu quả và an toàn DVT, PE and all--cause mortality (%) cause mortality (%) DVT, PE and all - Tiện lợi hơn NOVATE RERE--NOVATE

6.76.7

inferior

MOBILIZE RERE--MOBILIZE

8.6 8.6 <0.0001* pp<0.0001* 6.06.0 <0.0001* pp<0.0001*

25.325.3

MODEL RERE--MODEL

33.733.7 =0.0009†† pp=0.0009 31.131.1 =0.02†† pp=0.02

37.737.7

Non inferior

40.540.5 =0.0005* pp=0.0005* 36.436.4 =0.0345* pp=0.0345*

Major bleeding (%) Major bleeding (%)

Non inferior

NOVATE RERE--NOVATE

MOBILIZE RERE--MOBILIZE

1.61.6 1.31.3 2.02.0

MODEL RERE--MODEL

1.41.4 0.60.6 0.60.6

1212

*Non-inferior to enoxaparin; †inferior to enoxaparin Eriksson et al. Blood 2006; Friedman et al. J Thromb Haemost 2007; Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007

1.31.3 1.31.3 1.51.5

Direct Factor Xa inhibition Direct Factor Xa inhibition

XIIa

Tissue factor

XIa

VIIa

IXa

Xa

phân tử Rivaroxaban Apixaban YM150 DU-176b LY517717 Betrixaban TAK 442 Factor II (prothrombin)

- Ức chế ngay nơi hôi tụ đường ngoại sinh và nội sinh - Ức chế 1 phân tử Xa giảm 1000 phân tử thrombin - Không ức chế thrombin hiện hữu -

1313

Fibrinogen Fibrin clot

a TTHKTM Apixaban phòng ngừừa TTHKTM Apixaban phòng ng sau phẩẩu thu sau ph

u thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

(cid:131)(cid:131) Apixaban od and bid (total daily doses 5

Apixaban od and bid (total daily doses 5--20mg) were assessed 20mg) were assessed relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients

Cause Mortality (%) Total VTE and All--Cause Mortality (%) Total VTE and All Total VTE and All-Cause Mortality (%)

Major Bleeding (%) Major Bleeding (%) Major Bleeding (%)

30

26.6

25

Xuất huyết tăng

Biến cố giảm

20 t n e c r e P

15.6

15

10.6

8.6

10

6.8

3.0

5

1.6

1.3

0 5mg

10mg

20mg

5mg

20mg

Enoxaparin (30mg bid)

Warfarin (INR 1.8-3.0)

10mg Apixaban Apixaban (Total Daily Dose) (Total Daily Dose)

Apixaban Apixaban (Total Daily Dose) (Total Daily Dose)

1414

Lassen et al. Blood 2006

HKTMS: Apixaban điềều tru trịị HKTMS: Apixaban đi DVT Study The Botticelli--DVT Study The Botticelli (cid:131)(cid:131) Apixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative t Apixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative to o low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by VKA, in 520 patients VKA, in 520 patients

Major Bleeding (%) Major Bleeding (%) Major Bleeding (%)

Composite of Symptomatic Recurrent VTE Composite of Symptomatic Recurrent VTE Composite of Symptomatic Recurrent VTE and Deterioration of Thrombotic Burden (%) and Deterioration of Thrombotic Burden (%) and Deterioration of Thrombotic Burden (%)

10

Biến cố gộp

Chảy máu

8

6.0

5.6

6

4.2

4

2.6 t n e c r e P

2

0.8

0 5mg bid

20mg bid

5mg bid

20mg bid

LMWH/ fondaparinux + VKA

10mg bid Apixaban Apixaban

1515

Büller, Eur Heart J 2006

Rivaroxaban: ứức chc chếế yyếếu tu tốố Xa trXa trựực tic tiếếpp Rivaroxaban:

O

Cl

O

S

O

N

H N

O

c cao ng sinh họọc cao c lý tiên đoáán đưn đượợcc

Rivaroxaban® – rivaroxaban

c thuốốc thc thấấpp

n XN theo dõi Không cầần XN theo dõi

(cid:131)(cid:131) KhKhảả ddụụng sinh h (cid:131)(cid:131) DưDượợc lý tiên đo (cid:131)(cid:131) Tương t Tương táác thu (cid:131)(cid:131) LiLiềều cu cốố đ địịnhnh (cid:131)(cid:131) Không c

1616

Perzborn et al. 2005; Kubitza et al. 2005; 2006; 2007; Roehrig et al, 2005

a TTHKTM Rivaroxaban phòng ngừừa TTHKTM Rivaroxaban phòng ng sau phẩẩu thu sau ph

u thuậật cht chỉỉnh hnh hììnhnh

1717

Phòng ngừừa TTHKTM sau PT ch Phòng ng

a TTHKTM sau PT chỉỉnh hnh hìình nh

Rivaroxaban giảm có ý nghĩa cả 4 NC

1818

Rivaroxaban không gây chảy máu nhiều hơn

1919

EINSTEIN: Đi EINSTEIN:

ch sâu Điềều tru trịị huyhuyếết kht khốối ti tĩĩnh mnh mạạch sâu

Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study

(cid:144) Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry

(cid:144) 88 primary efficacy outcomes needed

Treatment period: 3, 6 or 12 months

Rivaroxaban

N=3,449

15 mg bid

20 mg od

R

d o i r e p

Enoxaparin 1.0 mg/kg bid ≥5 days, followed by VKA

Confirmed symptomatic DVT without symptomatic PE

INR range 2–3

n o i t a v r e s b o y a d - 0 3

Day 1

Day 21

EINSTEIN DVT trial ID: NCT00440193

Kết quả từ NC EINSTEIN

• Hiệu quả như LMWH/VKA : HR=0.68 (0.44–1.04); p<0.0001 • An toàn tương tự: HR=0.97 (0.76–1.22); p=0.77 • Hiệu quả và an toàn không phụ thuộc tuổi, cân nặng, giới tính, độ lọc cầu

thận

(cid:144) Rivaroxaban:

(cid:144) Rivaroxaban, uống 15 mg 2 lần ngày/3 tuần, tiếp sau 20 mg ngày,

tiện lợi hơn trong điều trị TTHKTM