Bài giảng Tương tác bệnh học vi rút - vi khuẩn trong nhiễm trùng hô hấp cấp tính - PGS. TS. Nguyễn Huy Lực

TƯƠNG TÁC BỆNH HỌC VI RÚT - VI KHUẨN

TRONG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH

PGS.TS.NGUYỄN HUY LỰC

TÓM TẮT - Nhiễm trùng ĐHH do VR và VK: Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. -Đồng nhiễm VR-VK : Tăng mức độ nặng của bệnh so với nhiễm trùng đơn lẻ. - Cúm và VP: Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh truyền nhiễm, luôn nằm trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ( 50 000 ca tử vong/ năm. 3,5 triệu người bị tác động các bệnh nhiễm trùng hô hấp do vi rút và vi khuẩn hàng năm). -Xác định chính xác nguyên nhân: khó khăn vì: nhiều bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới gây ra bởi nhiều mầm bệnh. - VP do VK là một biến chứng chính của cúm -Đại dịch cúm 2009: 25 đến30% trường hợp nặng phải nhập viện do bội nhiễm VK; 50% trường hợp tử vong. -Hiểu rõ được mối tương tác VK-VR: CĐ và ĐT hiệu quả hơn

DỊCH TỄ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN, VI RÚT

-100 năm qua, bốn đại dịch cúm đã ảnh hưởng đến Hoa Kỳ và thế giới:Năm 1918 có 500 triệu người trên toàn thế giới, 50 triệu người tử vong( 5% tử vong sớm ở những ngày đầu bị nhiễm bệnh, còn lại hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra từ ngày 7 đến ngày 14 sau nhiễm trùng) . + Hai hội chứng bệnh lý lâm sàng biểu hiện ở những BN tử vong: 10 đến 15% trường hợp tử vonng hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng và 85 đến 90% trường hợp tử vong do viêm phế quản phổi cấp tính và nguyên nhân xác định là vi khuẩn( S. pneumoniae phổ biến nhất) . -Nhiễm virus cúm kết hợp với bội nhiễm vi khuẩn là nguyên nhân chính gây tử vong trong đại dịch cúm.

-Hai đại dịch cúm năm 1957 và 1968 gây ra bởi hậu duệ của virut cúm của đại dịch1918 (H2N2 và H3N2, tương ứng): Tử vong vì VP do VK sau nhiễm cúm vẫn chủ yếu do S. Aureus và do S. Pneumoniae và chiếm 44% số ca tử vong. -Đại dịch cúm năm 2009: +gây ra bởi VR cúm A H1N1: 200.000 ca tử vong do nhiễm trùng hô hấp. + 25% và 50% có VP bội nhiễm VK nặng ở cả trẻ em và người lớn. Vi khuẩn S. aureus và S. pneumoniae là những sinh vật gây biến chứng phổ biến nhất được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân bị bệnh nặng.

Các vi khuẩn thường gây nhiễm trùng đường hô hấp sau nhiễm vi rút. -Đồng nhiễm VK, VR được coi là phổ biến và có ý nghĩa lâm sàng, mặc dù tỷ lệ chính xác rất khó xác định vì nhiều lý do: + ngoại trú: có tiền sử nhiễm trùng hô hấp, nhưng thường bỏ qua không có xét nghiệm nguyên nhân vi sinh. +Những BN nhập viện: xác định căn nguyên vi sinh cũng khó khăn vì cơ sở xét nghiệm, lấy bệnh phẩm không đạt chuẩn... - VP và các bệnh nhiễm trùng ĐHH dưới thường trùng với thời gian nhiễm các vi rút ĐHH, đặc biệt là cúm và VR hợp bào hô hấp. - Mối liên quan giữa cúm và viêm phổi do vi khuẩn từ lâu đã được công nhận.khi nuôi cấy VK dương tính, vi khuẩn thường gặp là S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H.influenzae hoặc sự kết hợp của các vi khuẩn này .

-Đại dịch cúm H1N1 2009, viêm phổi do VK đã xuất hiện ở 4% - 33% BN nặng nhập viện, đồng nhiễm vi khuẩn từ 25% đến 55% . -Một số nghiên cứu mô hình nhiễm trùng VK - VR ở trẻ em nhập viện do VP mắc phải cộng đồng(CAP): nhiễm trùng do VK - virut từ 15% đến 30%. -Các nguyên nhân phổ biến gây ra CAP và nhiễm trùng ĐHH dưới cấp tính ở trẻ em là S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae . Ở người lớn, tỷ lệ nhiễm VK đồng nhiễm VR ở các BN mắc bệnh CAP từ 4% - 16%. Các VR thường gặp như cúm, rhovirus, RSV và adenovirus. -Từ các nghiên cứu dịch tễ học này các tác giả khuyến cáo rằng virút là một căn nguyên quan trọng của bệnh nhiễm trùng ĐHH và là yếu tố đồng nhiễm chính của viêm phổi thứ phát do vi khuẩn.

TƯƠNG TÁC BỆNH BỆNH HỌC VI KHUẨN - VI RÚT -Các cơ chế lây nhiễm VK sau nhiễm VR rất phức tạp, bao gồm các quá trình đa yếu tố trung gian bởi sự tương tác giữa virus, vi khuẩn và hệ thống miễn dịch của vật chủ. -Cơ chế gây bệnh của bội nhiễm là do tổn thương niêm mạc / biểu mô ĐHH trực tiếp do virut cúm gây ra, sự gia tăng VK của ĐHH trên và dưới và rối loạn điều hòa phản ứng miễn dịch, tất cả đều dẫn đến tăng tính nhạy cảm nhiễm khuẩn thứ phát. -Các cộng đồng vi sinh vật cư trú trên bề mặt niêm mạc của cơ thể con người có khả năng hình thành các phản ứng miễn dịch và định hình mối quan hệ sinh thái giữa cơ thể và mầm bệnh.

-Đường hô hấp chứa các cộng đồng VK khác nhau, ở các hốc sinh thái riêng biệt (ví dụ, khoang mũi, hầu họng, đường hô hấp trên), nơi khác nhau về nhiệt độ, pH, nồng độ oxy, sản xuất chất nhầy và các yếu tố khác. -Nhiễm VR sẽ ảnh hưởng tới hệ vi sinh vật đường hô hấp. Mặc dù tác dụng của những thay đổi này đối với nguy cơ viêm phổi do VK thứ phát cần được nghiên cứu kỹ thêm. Những thay đổi này có thể làm thay đổi tính mẫn cảm với nhiễm trùng thứ phát bao gồm thay đổi về bản chất và cường độ phản ứng miễn dịch của cơ thể. - Thay đổi hệ vi sinh (microbiome ) sau khi nhiễm VR có thể làm thay đổi phản ứng miễn dịch của cơ thể và dẫn tới tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn thứ phát.

Hệ vi sinh vật đường hô hấp -Hệ vi sinh vật( Microbiome ) của ĐHH cũng đã được nghiên cứu trong bối cảnh nhiễm VR. -Vai trò của nó trong sự phát triển viêm phổi do VK thứ phát sau nhiễm vi rút ĐHH cấp tính chưa rõ ràng. -Đường hô hấp là nơi tiếp xúc chính với các VK ngoại sinh. Khả năng miễn dịch ở bề mặt niêm mạc của ĐHH là sự cân bằng liên tục của sự dung nạp các VK cộng sinh(commensal) không gây bệnh và kích hoạt miễn dịch chống lại mầm bệnh. - ĐHH trên và dưới có các thành phần cộng đồng vi khuẩn tương tự nhau.

- ĐHH trên ở người trưởng thành khỏe mạnh: +VK có trong khoang mũi thường là những VK liên quan đến da, chủ yếu là các thành viên của Actinobacteria (ví dụ, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp.), Tiếp theo là Firmicutes (ví dụ Staphylococcus spp.). +Vùng miệng họng chứa các thành viên của Firmicutes, Proteobacteria và Bacteroidetes, bao gồm Streptococcus, Neisseria, Haemophilus và Lachnospira spp. +Các dòng VK ở da và khoang miệng có trong vòm họng, ví dụ, Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium và Prevotella - Một số lượng ít mầm bệnh bao gồm S. pneumoniae, Neisseria meningitides và H.influenzae là những VK gây bệnh ĐHH trên.

- ĐHH dưới ở những người khỏe mạnh: +Sự phong phú của cộng đồng vi sinh vật ở ĐHH dưới thấp hơn so với ĐHH trên. +Các VK chính trong phổi người khỏe mạnh là Bacteroidetes và Firmicutes, chủ yếu bao gồm Prevotella, Veillonella và Streptococcus . +Những BN mắc các bệnh đường thở mãn tính (ví dụ, xơ nang, COPD) có số lượng VK trong phổi tăng hơn. Nhiễm vi rút ĐHH ảnh hưởng đến sự đa dạng của các cộng đồng VK và rối loạn sinh lý do VR gây ảnh hưởng đến các chức năng miễn dịch. + Sự xâm nhập của VK ở ĐHH trên là bước đầu tiên trong sự phát triển của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gây bệnh, bao gồm nhiễm trùng thứ phát sau nhiễm virus đường hô hấp.

-Nhiễm vi rút ĐHH có thể bắt đầu một loạt các phản ứng miễn dịch của vật chủ làm thay đổi các điều kiện phát triển của VK trong ĐHH trên, ĐHH dưới -Kích hoạt các con đường interferon chống virut cúm có thể dẫn đến phản ứng tế bào miễn dịch bẩm sinh không đủ trong quá trình bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng thứ cấp, dẫn đến tăng sinh các loài VK có khả năng gây bệnh. -Các nghiên cứu về hệ vi sinh( microbiome) gần đây cung cấp những hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của các phản ứng miễn dịch bị suy giảm sau nhiễm virus cấp tính, dẫn đến thúc đẩy sự phát triển viêm phổi thứ phát do vi khuẩn.

Mô hình vi rút gây ra tính nhạy cảm đối với nhiễm trùng thứ phát Mô hình vi rút gây ra tính nhạy cảm đối với nhiễm trùng thứ phát

Hanada S, Pirzadeh M( 2018), Respiratory Viral Infection-Induced Microbiome Alterations and Secondary Bacterial Pneumonia

Vai trò của bạch cầu trung tính trong tính mẫn cảm với bội nhiễm. Các đại thực bào và bạch cầu N, có tầm quan trọng trong phản ứng miễn dịch đối với cả nhiễm VR và VK ở phổi. Những thay đổi do cúm gây ra trong việc tuyển mộ và / hoặc chức năng của các đại thực bào và bạch cầu N có liên quan đến sự nhạy cảm với bội nhiễm VK sau khoảng 7 ngày nhiễm VR cúm. -Cúm với bội nhiễm VK dẫn đến tăng tuyển mộ bạch cầu N vào phổi so với nhiễm trùng đơn lẻ VR hoặc VK. - Liên kết giữa sự tăng bạch cầu N viêm với sự tăng nhạy cảm của cơ thể đối với bội nhiễm ở ngày thứ 6 và 7 sau nhiễm VR cúm. và có tương quan với tải lượng vi khuẩn tăng và tỷ lệ tử vong tăng.

-Một nghiên cứu đã chứng minh sự tích lũy bạch cầu N đáng kể trong phổi của chuột để đáp ứng với nhiễm S. pneumoniae ở những con chuột bị nhiễm virut cúm trong 3 hoặc 6 ngày. Sự suy giảm bạch cầu trung tính dẫn đến tăng tính nhạy cảm với viêm phổi do phế cầu khuẩn và tụ cầu khuẩn ở những con chuột sau khi nhiễm vi-rút cúm. -Do đó, bạch cầu trung tính là yếu tố quan trọng giúp giảm nhạy cảm với bội nhiễm sớm sau khi nhiễm vi-rút cúm.

Suy giảm sự tiêu diệt vi khuẩn của các tế bào đơn nhân. - Các đại thực bào phế nang (AMs) tạo thành quần thể tế bào và đóng một vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và bảo vệ vật chủ chống lại nhiều bệnh nhiễm trùng phổi. - Số lượng AM không đủ ở chuột nhiễm virut cúm do sự suy giảm của liposome clodronate hoặc thiếu yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt (GM-CSF). Điều trị bằng GM-CSF ngoại sinh, giúp tăng cường sự tăng sinh và kích hoạt các đại thực bào cư trú ở phổi, phục hồi một phần bệnh suy giảm AM qua trung gian, cải thiện một phần bệnh viêm phổi.

Vai trò của tín hiệu IFN loại 1 trong tính mẫn cảm của cơ thể với bội nhiễm. -Tín hiệu IFN loại I có thể được tạo ra bởi cả nhiễm virus và vi khuẩn. -Trong quá trình nhiễm vi-rút cúm, tín hiệu IFN loại I là một phần của phản ứng chống vi-rút ban đầu; tuy nhiên, vai trò của tín hiệu IFN loại I gây ra do nhiễm VK là chưa rõ. -Sử dụng IFN-α trước khi bị nhiễm trùng ĐHH với S. pneumoniae đã cải thiện kết quả của nhiễm phế cầu khuẩn. -Việc sản xuất IL-13 vào ngày thứ 3 sau nhiễm VR cúm phụ thuộc vào tín hiệu IFN loại I, cho thấy tín hiệu IFN loại I có thể đóng vai trò có lợi trong kết quả bội nhiễm vào ngày thứ 3 sau khi nhiễm vi-rút cúm.

-IFN loại I do gen histone methyltransferase Setdb2 điều khiển có liên quan đến điều hòa sản xuất Cxcl1( cytokin tiền viêm), giảm tuyển mộ bạch cầu N và tăng VK phổi ở chuột bị bội nhiễm S. pneumoniae.

-Tín hiệu IFN loại I có thể ngăn chặn sự tuyển mộ bạch cầu N và / hoặc làm suy giảm khả năng diệt khuẩn của chúng trong quá trình bội nhiễm vào ngày thứ 5 đến thứ 7 sau khi nhiễm vi-rút cúm. -Tín hiệu IFN loại I ức chế sản xuất IL-23 và IL-1β, các cytokine điều hòa miễn dịch loại IL- 17 .

- Tác động tiêu cực này của tín hiệu IFN loại I ảnh hưởng đến cả đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi trong quá trình nhiễm virus cúm.

Thay đổi sản xuất các cytokine loại 1 muộn sau khi nhiễm vi- rút cúm. Phản ứng của vật chủ chống vi-rút thường được coi là chiếm ưu thế loại 1, với việc sản xuất IL-12 và kích hoạt các tế bào sản xuất IFNγ. Các tế bào giết tự nhiên, tế bào T CD4 + và tế bào T CD8 + rất quan trọng trong việc thanh thải virus trong quá trình nhiễm virus cúm. Các tế bào Th1 chống vi-rút có thể trực tiếp gây ra sự nhạy cảm với viêm phổi do vi khuẩn thứ phát thông qua việc tăng sản xuất IFNγ. Ngoài ra, sự ức chế do cúm của một cytokine loại 1 khác, TNF-α (được sản xuất trong trường hợp này bởi các tế bào NK), được đề xuất như một cơ chế tiềm năng khác mà chuột dễ bị nhiễm S. aureus. TNF-α đã được hiển thị để kích hoạt sự hấp thu đại thực bào và tiêu diệt S. aureus.

Vai trò các cytokine loại 2 trong tính nhạy cảm với bội nhiễm. Phản ứng miễn dịch loại 2 và sản xuất cytokine tế bào T điều tiết có liên quan đến sự nhạy cảm với nhiễm trùng thứ cấp. Cytokine IL-13 loại 2 đã được chứng minh là có lợi trong việc bảo vệ vật chủ chống lại bội nhiễm S. aureus sớm sau khi nhiễm vi-rút cúm . Mặc dù IL-13 có thể được lấy từ nguồn không phải tế bào T trong quá trình nhiễm virut cúm, nhưng nó đã được chứng minh là làm giảm sản xuất IFNγ khi chuột tiếp xúc với S. aureus 3 ngày sau khi nhiễm vi-rút cúm. Đến 7 ngày sau khi nhiễm virut cúm, nồng độ IL-13 không còn tăng nữa, ít nhất một phần là do sự gia tăng sản xuất thụ thể giải mã IL-13 hòa tan và sản xuất IFNγ cao.

Vai trò của cytokine 17 bảo vệ khỏi bội nhiễm. Một vai trò quan trọng đối với khả năng miễn dịch qua trung gian cytokine 17 là chống lại nhiễm trùng thứ cấp với S. aureus hoặc S. pneumoniae . Nhiễm virut cúm trước đó đã được chứng minh là ức chế kích hoạt miễn dịch cytokine 17 chống lại nhiễm trùng thứ phát với mầm bệnh gram âm Escherichia coli và Pseudomonas aeruginosa . IL-17 và IL-22 đều được chứng minh là thúc đẩy sự thanh thải vi khuẩn thông qua việc tuyển mộ các thực bào và tạo ra các peptide kháng khuẩn (AMPs). Nhiễm vi-rút cúm trước đó làm giảm sản xuất IL-17, chống lại mầm bệnh vi khuẩn

-Một số cơ chế, từ suy giảm tế bào và ức chế tuyển dụng tế bào đến tiêu diệt VK bị suy giảm do sản xuất ROS bị thay đổi, suy giảm thực bào. Ngoài ra, sự suy giảm sản xuất AMP của các tế bào biểu mô phổi có thể đóng một vai trò trong việc nhạy cảm với viêm phổi thứ phát do VK. -Sự tham gia của miễn dịch tế bào T trong quá trình bội nhiễm có thể được điều chỉnh theo thời gian. IL-13 sản xuất sớm trong thời gian nhiễm vi-rút cúm có lợi do ức chế IFNγ. Vào ngày thứ 7 sau khi nhiễm vi-rút cúm, việc thiếu IL-13 (và dẫn đến sản xuất IFNγ) và suy giảm miễn dịch qua trung gian IFN loại I góp phần trực tiếp làm suy giảm các phản ứng kháng khuẩn bẩm sinh.

Con đường phổ biến của sự nhạy cảm với bội nhiễm vi khuẩn sau cúm

Rynda-Apple A, Robinson KM, Alcorn JF( 2015), “Influenza and Bacterial Superinfection: Illuminating the Immunologic Mechanisms of Disease”. Infect Immun. 83(10):3764-70

Cơ chế sinh bệnh học đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát - Vi rút gây ra sự suy yếu trên các tế bào biểu mô đường thở: +Các vi rút có thể làm suy giảm cơ chế tiết dịch màng nhầy, dẫn đến sự gắn kết của vi khuẩn với mucin và cư trú; Hơn nữa, chất nhầy cô đọng sẽ cản trở sự xâm nhập của các chất kháng khuẩn và các tế bào miễn dịch. +Các vi rút như vi rút hợp bào hô hấp (RSV) có thể gây tổn hại đến tế bào lông mao, dẫn đến mất sự chuyển động của lông mao (ciliostasis) và do đó làm giảm sự thanh thải lông – dịch nhầy (mucociliary clearance).

-Nghiên cứu cho thấy: + vi rút RSV gây ra sự bám dính của S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Haemophilus influenza đối với các tế bào biểu mô ĐHH. +Adenovirus và Rhinovirus đóng vai trò tương tự trong việc kết dính của S. pneumoniae đối với các tế bào biểu mô ĐHH. +Sự bám dính của VK là kết quả của sự tăng lên của các thụ thể bề mặt bao gồm PAF-r, có liên quan đến sự xâm nhập của phế cầu. +Ở những BN bị xơ nang, sự gắn kết của VK tạo thành một màng sinh học( biofilm), tạo ra sự cư trú ở đường thở vĩnh viễn( VD: P. aeruginosa). +Các vi rút RSV, Rhinovirus và vi rút cúm cũng dẫn đến hình thành màng sinh học phế cầu ĐHH trên.

- Vi rút ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch: +Sự giải mẫn cảm (desensitization) kéo dài của các tế bào bảo vệ phổi sau nhiễm vi rút dẫn đến các tín hiệu thụ thểTLR có thể là một trong những nguyên nhân có thể dẫn đến viêm phổi thứ phát thông thường liên quan đến nhiễm vi rút. Ví dụ, các đường TLR4 và TLR5 bị thay đổi sau khi nhiễm vi rút cúm, làm giảm sự hấp thu bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến gia tăng sự gắn kết của S. pneumonia và P. aeruginosa với các tế bào biểu mô đường thở. + Sự tương quan giữa các tế bào vật chủ và các vi sinh vật trong suốt quá trình nhiễm trùng tạo ra phản ứng miễn dịch bao gồm sự hình thành các phân tử gây viêm. Mặc dù vai trò quan trọng của chúng là các cytokine gây viêm, như TNF-α được tạo ra để phản ứng lại với nhiễm trùng có thể gây hại cho các tế bào vật chủ. Trong thời gian nhiễm vi rút, sự kích hoạt receptor TLR và RIG-I gây ra sản xuất IFN loại I, có thể làm tăng đáp ứng viêm đối với các phối tử TLR bao gồm lipopolysaccharide (LPS).

-Vi rút cúm và các loại vi rút ĐHH khác, gây ra sự thay đổi cấu trúc biểu mô ĐHH dẫn đến tăng khả năng tiếp cận ĐHH dưới và sự tồn tại của vi khuẩn đường hô hấp trên. -Vi rút cúm làm giảm chức năng nhung mao của biểu mô mũi và đường thở ở người. - Cúm và các loại virus ĐHH khác gây chết các tế bào biểu mô, thúc đẩy sự bám dính của VK vào niêm mạch đường hô hấp. -Vi rút tác động lên các tế bào miễn dịch bảo vệ vật chủ kháng khuẩn như đại thực bào và bạch cầu trung tính. Đại thực bào là tế bào miễn dịch chính của phổi. Cúm, RSV và các loại vi-rút khác có khả năng ngăn chặn các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân và làm giảm chức năng thực bào và tiêu diệt vi khuẩn.

‐ γ)

-Kích hoạt interferon loại I (ví dụ IFN α ), interferon loại II (IFN γ) và các thụ thể miễn dịch bẩm sinh chịu trách nhiệm nhận biết cúm và các virus hô hấp khác (ví dụ, Toll ‐ γ) Lik như thụ thể TLR. Tất cả các gen gây cảm ứng retinoic axit(RIG I ) là trung gian nhạy cảm với nhiễm trùng thứ cấp. Các tác động của các con đường miễn dịch này làm suy giảm chức năng tuyển mộ bạch cầu và thực bào, và ức chế IL-17. Interleukin 10 là một phân tử miễn dịch chống viêm rất quan trọng trong việc điều chỉnh tình trạng viêm phổi khi bị cúm. + một phản ứng viêm quá mạnh gây ra tổn thương phổi của các vi- rút cúm gây bệnh cũng như các bệnh đồng nhiễm. mất cân bằng trung gian chống viêm có thể làm tăng sự nhạy cảm của vật chủ với viêm phổi do vi khuẩn thứ cấp.

Cơ chế tương tác gây bệnh của đồng nhiễm vi khuẩn - virut:

+Virus gây ra sự thay đổi trong các tế bào biểu mô

+Giảm chức năng nhung mao

+ Gây chết tế bào biểu mô / giảm chức năng hàng rào biểu mô ĐHH

+ Điều chỉnh lại các thụ thể bề mặt để bám dính vi khuẩn

+ Tăng cường khuẩn lạc và lan truyền vi khuẩn trong cơ thể

+ Ức chế trung gian virus của các tế bào miễn dịch bẩm sinh (ví dụ: đại thực bào, bạch cầu trung tính)

+ Ức chế thực bào + Tiêu diệt vi sinh vật bị suy yếu

+ Ức chế di chuyển bạch cầu đến vị trí viêm

+ Phân tử miễn dịch chống vi-rút - Loại I và II interferon

+ Ức chế miễn dịch bẩm sinh

+ Ức chế IL 17 phản hồi

+ Viêm nhiễm

+ Tổn thương phổi tăng cường do viêm tăng (ví dụ, chemokine)

+ Tăng tính nhạy cảm do khởi phát các cytokine chống viêm (ví dụ: IL 10)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán Phân biệt virus với viêm phổi do vi khuẩn có thể khó khăn, - Ho, sốt và ớn lạnh là những phát hiện kinh điển trong viêm phổi do vi khuẩn, nhưng cũng xuất hiện ở bệnh nhân bị cúm và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác, và sẽ khó xác định liệu ai đó có bị nhiễm vi khuẩn do vi rút hay không. -Các xét nghiệm vi khuẩn, vi rút bị hạn chế do độ nhạy tương đối thấp. Do đó việc tìm kiếm dấu ấn sinh học đặc hiệu cho nhiễm trùng do vi khuẩn là quan trọng. -Các xét nghiệm này có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý.

-Hai dấu ấn sinh học đã nhận được nhiều sự chú ý là protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT) . Mức độ CRP và PCT có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn, so với nhiễm virus, có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xác định sơ bộ bệnh nhân cúm có bị bội nhiễm VK hay không. -Việc điều trị theo kết quả xét nghiệm CRP hoặc PCT giúp giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. -không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể phân biệt hoàn toàn nhiễm trùng do VK với các nguyên nhân gây viêm phổi khác, vì có sự chồng chéo đáng kể về mức độ giữa bệnh nhân mắc và không mắc bệnh do VK.

Xử trí bệnh nhân bị đồng nhiễm vi khuẩn- virus -Tiêm vắc-xin Giảm gánh nặng bệnh tật:. Hiện tại, vắc-xin hiệu quả tồn tại cho H.enzae loại b, S. pneumoniae và cúm. -Có hai loại vắc-xin S. pneumoniae, vắc-xin liên hợp đa trị (PCV13), được chỉ định chống lại 13 loại huyết thanh và được khuyên dùng ở trẻ em (từ 2 tuổi đến 3 tuổi) và vắc-xin polysacarit (PPSV23) dựa trên 23 kiểu huyết thanh dạng nang phổ biến nhất và được khuyên dùng ở người lớn từ 65 tuổi trở lên. -Tiêm phòng cúm được khuyến nghị hàng năm cho mọi người trên 6 tháng tuổi. Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng vắc-xin cúm làm giảm tỷ lệ nhập viện do viêm phổi và cúm ở người già và viêm tai giữa ở trẻ em.

Điều trị kháng sinh -Điều trị viêm phổi do VK thứ phát sau cúm, nên theo tần suất nhiễm trùng của một số VK, đặc biệt là S. aureus. S.pneumoniae; mầm bệnh không điển hình, như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae… - Nếu không nghi ngờ nhiễm cúm đồng thời, trẻ em mắc bệnh CAP nhẹ đến trung bình có thể được điều trị bằng amoxicillin, hoặc kháng sinh macrolide nếu nghi ngờ mầm bệnh VK không điển hình -Trong mùa cúm, ở bệnh nhân CAP: kết hợp kháng sinh beta Lactam với fluoroquinolone hoặc macrolide cho các mầm bệnh thông thường. Tuy nhiên, nếu là MRSA, nên bắt đầu sử dụng vancomycin hoặc linezolid theo kinh nghiệm.

Liệu pháp kháng vi-rút -Hiện nay, hai nhóm thuốc chống vi-rút cúm chính là adamantine, bao gồm amantadine và rimantadine và thuốc ức chế neuraminidase là oseltamivir. -Đối với những bệnh nhân mắc bệnh cúm nhẹ hơn và những người khỏe mạnh, điều trị bằng oseltamivir hoặc zanamivir chỉ được khuyến cáo nếu bắt đầu trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. - Ở những bệnh nhân nhập viện, điều trị bằng thuốc kháng vi-rút bằng oseltamivir sau 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng

KẾT LUẬN

-Các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn là nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân đồng nhiễm vi khuẩn-vi rút.. -Nguyên nhân vi khuẩn thường gặp là S.pneumonia; S.aurus… -Tiêm vắc-xin, kháng sinh hợp lý, và cải thiện chẩn đoán và chăm sóc hỗ trợ đều góp phần cải thiện kết quả cho bệnh nhân đồng nhiễm vi-rút – vi khuẩn. -Trong mùa cúm, bệnh nhân bị nhiễm trùng ĐHH nặng nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng cả thuốc kháng vi-rút và kháng khuẩn trong khi chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vì phân biệt giữa nhiễm trùng đơn thuần vi rút hay vi khuẩn còn khó khăn. -Hiểu biết về các cơ chế tương tác bệnh học vi khuẩn- vi rut giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ phát triển biến chứng nguy hiểm và hỗ trợ các phương pháp điều trị nhằm giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của đồng nhiễm trùng vi rút – vi rút.

Trân trọng cảm ơn quý đại biểu