Bài giảng Viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng do BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc thực hiện sau đây sẽ trang bị cho các bạn những kiến thức về sinh lý bệnh viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng; vai trò của Hp; các xét nghiệm phát hiện nhiễm Hp; các xét nghiệm xác định hiệu quả điều trị HP; phát đồ điều trị; vai trò của bác sĩ gia đình trong điều trị viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng.
Bs. NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC
Email: bichngocnt2@yahoo.com.vn
• Nêu Sinh lý bệnh • Trình bày Vai trò của Hp • Nêu Các xét nghiệm phát hiện nhiễm H.p • Nêu Các xét nghiệm xác định hiệu quả điều
trị H.p
• Trình bày Các phát đồ điều trị • Nêu Vai trò của bác sĩ gia đình
1. Định nghĩa:
• Viêm dạ dày: tình trạng viêm niêm mạc dạ
dày
• Loét dạ dày-tá tràng: tổn thương ở lớp
niêm, xuyên qua lớp cơ niêm đến lớp cơ.
NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
1. LỊch sử và đặc điểm của H.pylori
• 1874: Bottcher – xoắn khuẩn trong DD/ Đv có
vú
• 1906: Kreinitz (Đức) tìm ra loại xoắn khuẩn
trong dịch DD bệnh nhân ung thư DD
• 1982: Warren & Marshall nuôi cấy thành công
– Campylobacter pyloridis
• 1989: Helicobacter pylori – chính thức được
công nhận.
• Tỉ lệ nhiễm Hp
Tổn thương
Tham khảo
Việt Nam
Viêm dạ dày
Loét dạ dày
70 – 90%
55,17%
Loét tá tràng
90 – 100%
66,66%
VN: sinh thiết (cần thơ, mô học : bộ môn vi sinh - ĐHYD)
Cân lâm sàng • CTM, SA bụng, máu trong phân, xquang dạ dày cản quang
Lâm sàng • Đau • Tiêu hóa • Toàn thân • Triệu chứng báo động:
• Nội soi DD: ∆+ • Chỉ định:
• Nuốt nghẹn. • Thiếu máu • Sụt cân không chủ ý. • Nghi ngờ XHTH trên • Nôn kéo dài/nôn thức ăn cũ. • Khối u vùng bụng trên. • Mới khởi phát ở tuổi >40. • Không đáp ứng/ tái phát sau khi điều trị thử 2 – 4 tuần
• Xuất huyết tiêu hóa • Nuốt nghẹn/đau • Viêm DD/ loét DDTT • Hẹp môn vị • Polyp dạ dày • Giun chui ống mật • Thiếu máu CRNN • Sụt cân CRNN • Bệnh Crohn
PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN NHIỄM HP
QUA NỘI SOI: 1. Clo test 2. Giải phẩu bệnh 3. PCR (polymerase chain reaction) 4. Nuôi cấy
KHÔNG NÔI SOI 1. Xét nghiệm Ig 2. Hơi thở 3. Xét nghiệm phân 4. Test HT tìm KT kháng CagA 5. Tìm KT kháng H.p/ nướctiểu 5. Tìm KT kháng H.pylori/ Nbọt 6. PCR chẩn đoán H.p/ phân
• KHÁNG SINH: 4 TUẦN, • KHÁNG TIẾT: 2 TUẦN • BĂNG/BẢO VỆ NIÊM MẠC: 24 GIỜ
NGƯNG THUỐC ÍT NHẤT:
PCR
Cấy
IgG
Mô học
KN / phân
92.6
96.3
92.6
96.3
100
88.9
92.6
Ðộ nhạy
100
96.2
100
100
80.8
100
Ðộ đặc hiệu 100
98.1
94.3
98.1
100
84.9
96.2
Ðộ chính xác 96.2
14C UBT 13C UBT
o Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim o Viêm tụy cấp o Sỏi thận o Viêm đường mật o Viêm túi mật & sỏi túi mật o Sỏi đường mật o Bệnh túi thừa o Viêm thực quản o Viêm gan o Bệnh viêm ruột o Thuyên tắc phổi
BIẾN CHỨNG
Xuất huyết tiêu hóa
Thủng dạ dày
Ung thư dạ dày.
Biến chứng
Hẹp môn vị
1. Các thuốc băng niêm mạc 2. Các thuốc bảo vệ niêm mạc 3. Các phác đồ điều trị H. pylori
Khoảng Dạng thuốc Cách dùng Thời % hấp Thời Ghi chú Tươ
hấp thu đời T/2 tác
Max (giờ)
(giờ)
400
-
Viên nén: 200,
Uống một
lần
1 - 1,5 63 - 78 1,7 - 2,1 Tăng men
+++
n 800mg 300, 400mg vào buổi chiều, Transamina
Tiêm: tốt hơn uống se, vú to
300mg/2ml nhiều lần
Ranitidin 150 - Viên nén: 150 - Uống một 1 - 3 49 - 65 2,1 - 3,1 ít hơn +
300mg 300mg lần vào buổi cimetidine e
Tiêm: 50mg/2ml chiều
Nizatidin 20 - Viên nén: 10, Uống một <2 >90 1 - 2 Không 0
40mg
20, 30mg
lần
vào buổi
Tiêm: 50mg/2ml chiều
Famotidi 30 - Viên nén: 20 - Uống một 2 - 4 37 - 45 1,5 - 4,5 Không 0
ne 40mg 40mg lần vào buổi
chiều
1. Chỉ định hiển nhiên:
• Nhiễm Hp có VDD hay loét DDTT • Tiệt trừ Hp thất bại hay tái nhiễm từ các thành
viên khác trong gia đình→ điều trị cho các thành viên trong gia đình bị nhiễm.
• Nhiễm Hp có RLTH, sử dụng thuốc kháng viêm,
TS loét DDTT
• Ung thư DD giai đoạn sớm, u MALT • VDD phì đại niêm mạc/ viêm teo (có/hoặc không
kèm ác tính) 2. Chỉ Định chưa rõ ràng
• Các thành viên trong gia đình người bị nhiễm
không triệu chứng.
5. Lựa chọn thử nghiệm trong theo dõi sau điều trị tiệt trừ H.pylori
•Nội soi: (bắt buột/ loét DDTT, …)
Mô BH
CLO test
PCR
Nuôi cấy
Ngưng: • Kháng sinh: ≥ 4 tuần • Kháng tiết: ≥ 2 tuần • Bảo vệ, băng NM: ≥ 24 giờ
TT N mạc
Loại ác tính
Kháng thuốc
Chủng Hp
HN đồng thuận 2/2002 – Maastricht • 7 ngày:
• 3 thuốc: (2006: 3 thuốc/7ngày thất bại
20-40% so với 14ngày 12%) • • •
(PPI+A1OOOmg+C500mg)X2Lần/ ngày (PPI+C500mg/250mg+M/T500mg)x2Lần/ngày (PPI+A1000mg+M/T500mg)x2 lần/ngày
• 4 thuốc:
•
(B+M500mg+Te500mg)x3 lần/ngày +PPI 2 lần/ngày.
• 14 ngày:
• 3 thuốc:
(PPI+A1g+C500mg/M và/hoặc T500mg)x2 lần
• 4 thuốc:
(B+M500mg+Te500mg)x3lần/ngày +PPI 2lần/ngày
• Phối hợp đồng thời 3 KS
(PPI+A1g+C500mg và M/T500mg)x2 lần/ngày
• Nối tiếp:
(PPI+A1g)x2 lần/ngày x 5ngày N6: ngưng A thay (C250/500mg + M/T 500mg)x2 lần/ ngày
x 5 ngày.
7. Phác đồ: (tt)
• “Cứu vãn”:
• khi thất bại với phác đồ 3, 4 thuốc → cần dựa
trên KSĐ
• Có thể thay M/C bằng Furazolidone,
Levofloxacin, Rifabutin trong phác đồ kinh điển
• Tuần lễ bệnh tiêu hóa Châu Âu (10/2007):trong
thất bại
PĐ kinh điển 3 thuốc
Nếu thất bại
PĐ nối tiếp
PĐ “cứu vãn”
PĐ kinh điển 3 thuốc 14 ngày
PPI x 2 lần/ng Amox 1g x 2 lần/ng trong 5 ngày
PĐ 4 thuốc PPI + BMT 7 ngày hoạc 14 ngày
PPI 20-40mg x 2 lần/ng Amox 1g x 2 lần/ng Levofloxacin 500mg hoặc Rifabutin 300mg/ng hoặc Furazolidone 200-400mg Trong 10 ngày
C 500mg x 2 lần/ ng Ti 500mg x 2 lần/ng Trong 5 ngày tiếp theo Tất cả trong 10 ng
Bệnh lý:* Hp/Loét DD hiệu quả cao hơn
trong Hp/VDD
* chủng Hp có CagA (+) hquả cao hơn cagA (-)
Tuân thủ điều trị: phác đồ và thời gian Liều lượng kháng sinh Sự kháng thuốc Các thuốc mới: Levofloxacin, Furazolidazone, Rifabutin.
Có thể dùng PP có hay không có nội soi Chẩn đoán có thể dùng huyết thanh chẩn
đoán: 1 – 5 tuổi (không dùng đánh giá hiệu quả điều trị)
Trẻ trên 6 tuổi có thể dùng test hơi thở
Chẩn đoán và điều trị H.pylori ở trẻ em
1 tiêu chuẩn:
2 tiêu chuẩn: GPB(+) và
cấy (+)
Test nhanh urease (+) hoặc
Test hơi thở (+) hoặc
Test kháng nguyên phân (+)
1. Tất cả trường hơp loét dạ dày tá tràng do Hp
2. Trẻ có tiền căn loét dạ dày, tá tràng, hiện có Hp(+)
3. Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột
4. Trẻ có tổn thương viên trên nội soi, hiện Hp(+):
1. Ba/mẹ: bị loét/ ung thư dạ dày →điều trị
2. Không tiền căn gia đình → cân nhắc điều trị
5. Trẻ có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý dạ dày tá
tràng, dù có Hp(+) qua UBT/test phân cũng cần được
làm nội soi tiêu hóa trước khi quyết định điều trị
Điều trị:
Các phác đồ
Liều lượng (mg/kg/ng)
Ome. (so với PPI khác) Amox Clari
1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 50 (tổng liều ≤ 1000mg/ng) 15 (tổng liều ≤ 500mg/ng)
Ome. (so với PPI khác) Amox Metro
1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 50 (tổng liều ≤ 1000mg/ng) 20 (tổng liều ≤ 500mg/ng)
Ome. (so với PPI khác) Metro Clari
1 (tổng liều ≤ 20mg/ng) 20 (tổng liều ≤ 500mg/ng) 15 (tổng liều ≤ 500mg/ng)
Khả năng lây nhiễm
Tuổi lây nhiễm: thường trước tuổi đến trường
Cách thức và con đường lây nhiễm:
• Miệng – miệng: miệng – nơi dự trử nguồn lây và tái nhiễm
Hp
• Dạ dày – miệng: trào ngược dịch vị • Phân – miệng: trẻ em • Nghề nghiệp: nha, BS tiêu hóa, Bs nội soi. • Nước: Hp. Có thể sống trong nước 3 ngày • Do động vật: vật nuôi, lò mổ
Vacin phòng bệnh: trong tương lai
Việc xác định: rất khó – dựa trên dấu ấn di truyền DNA của các các chủng H.pylori trước và sau điều trị.
• •
•
Tái phát: trong vòng 6 tháng sau khi ngưng điều trị(?) Tái nhiễm: sau khi ngưng điều trị ít nhất 24 tháng (?) Điều trị: xem trước đó bệnh nhân đã sử dụng 1. Phát đồ nào 2. Liều lượng 3. Thời gian và hiệu quả điều trị 4. Tỉ lệ kháng các loại thuốc tại địa phương 5. Chi phí của đợt ĐT tiếp theo, dung nạp thuốc và sự
chấp thuận điều trị… •
Tái phát: PĐ 3 thuốc (thay 1/2 ks bằng KS mới)/ 4 thuốc Tái nhiễm: ii
•
• Tỉ lệ kháng thuốc tại Việt Nam .
Thuốc
Miền Nam
Miền Bắc
Amox
~ 100%
Không thấy hiện tượng kháng thuốc
Clarithromycin
Metronidazole
Có hiện tượng kháng 93%
7,01%96 – 25%98
Tetracycline
Nhạy
2,7%96 – 10%98
Lục Thị Bích Vân (miền Nam) 1997 Phan Quốc Hoàn, Tạ Long (miền Bắc) 1996, 1998
• Theo hội khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập II – số 6
– 2007: BSGĐ điều trị bước 1
(PPI/RBC + A 1g + C 500mg/ M 500mg) x 2 lần/
ngày x ít nhất 7 ngày
• PPI: thuốc ức chế bơm proton • RBC: Ranitidin Bismuth Citratrate
Chuyển BS chuyên khoa
Cần sử dụng phác đồ 4 thuốc Các trường hợp tái phát hay thất bại điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân phòng lây nhiễm, tái
nhiễm, tuân thủ điều trị
• Nguyên nhân:
• Thuốc: STEROIDS, ASA, NSAIDS… → dùng
khi có chỉ định của bác sĩ
• Hạn chế: trà, café, rượu, thuốc lá, các thức ăn
nhanh
• Giảm các yếu tố stress: nghỉ ngơi, ăn uống
đúng giờ
• Ăn uống hợp vệ sinh
• Phát hiện: tuân thủ điều trị
acid
• XN huyết thanh không dùng trong theo dõi điều trị • Vai trò của BSGĐ:
• Viêm DD, loét DDTT: không biến chứng, không
nhiễm Hp
• Nếu có nhiễm Hp: sử dụng phác đồ 3 thuốc kinh
điển
• Chuyển CK:
• Có biến chứng • Thất bại diệt Hp • Tái phát Hp
1. Trần Thiện Trung: bệnh dạ dày tá tràng và nhễm
helicobacter pylori
2. Trần Thiện Trung: bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng,
Y học gia đình tập 2
3. Alan M. Leichtner et al: NASPGHAN guidelines for training in Pediatric Gastroenterology, 2012 4. Helicobacter pylori in developing countries (World
Gastroenterology Organisation Global Guidelines).
