Bài giảng Viêm: TS. Trương Thị Thanh Tâm (Tổng hợp)

VIÊM

TS.BS. TRƢƠNG THỊ THANH TÂM

1. ĐẠI CƢƠNG

 Là phản ứng phức tạp của cơ thể khởi phát sau khi tổn

thương gây chết hoặc không chết tế bào (tế bào diệt túc chủ,

 Có các biểu hiện là : sưng, nóng, đỏ, đau kèm theo rối loạn

chức năng của cơ quan bị viêm

KST, vi khuẩn)

 Ngày nay :

o Quan điểm lâm sàng : đáp ứng có hại cho cơ thể

Viêm là một đáp ứng bảo vệ với mục đích đưa cơ thể

trở lại bình thường như trước khi bị tổn thương, và để

o Quan điểm sinh lý bệnh học :

duy trì hằng định nội môi.

chủ : gây đau đớn, tổn thương mô lành, rối loạn chức

năng

Khi phản ứng viêm gia tăng quá mức  có hại cho túc

 Viêm là biểu hiện cục bộ của một phản ứng toàn

thân.

Có liên quan giữa hiện tượng viêm và quá trình mẫn

cảm.

Viêm giúp cơ thể nhận biết được các yếu tố xâm nhập

o Quan điểm miễn dịch học :

nhờ vào các đại thực bào trong việc trình diện kháng

nguyên.

o Phân loại : viêm cấp, viêm mạn

o Diễn tiến của quá trình viêm (inflammatory process).

Tổn thương tế bào (cellular injury)

Khỏi (Healing)

Viêm cấp (Acute inflammatory)

Khỏi (Healing)

Tạo u hạt (granuloma formation)

Tổn thương tế bào

Viêm cấp tính

Lành vết thương

Viêm mạn tính

Lành vết thương

Diễn tiến của quá trình viêm

Thành lập u hạt

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân bên ngoài :

 Yếu tố viêm khác : vật lý, hóa học, cơ học, sinh học (đáp ứng

miễn dịch : kết hợp KN-KT)

 Vi khuẩn : thường nhất

2.2. Nguyên nhân bên trong :

 Sự hoại tử tổ chức do : Nghẽn mạch, xuất huyết, viêm tắc

động mạch, rối loạn thần kinh dinh dưỡng, miễn dịch...

3. VIÊM CẤP

 Rối loạn tuần hoàn sớm nhất : co các tiểu động mạch trong thời gian ngắn nhất  giãn mạch  tăng tính thấm thành mạch  thoát tế bào và protein huyết tương

 Các tế bào tham gia viêm :

o BC trung tính, BC đơn nhân : thực bào

o BC ái kiềm

o Tế bào mast

o BC ái toan : kiềm chế phản ứng viêm

o Tiểu cầu

 Hệ thống bổ thể : hoạt hóa, hỗ trợ viêm và miễn dịch, phá

hủy tế bào

 Hệ thống đông máu : bao vây vi khuẩn, tác động qua lại với

 Hệ thống kinin : kiểm soát tính thấm thành mạch

 Globuline miễn dịch

tiểu cầu, chống chảy máu

3.1. Vai trò của tế bào trong viêm :

 Tế bào Mast phóng hạt phóng thích :

o Histamine

 Tác nhân gây viêm  tế bào Mast phóng hạt

o Chất hóa ứng đọng bạch cầu ái toan

 Histamine và serotonine có tác động :

o Serotonin/ từ tiểu cầu

o Co thắt tế bào nội mô  tăng tính thấm thành mạch

o Co thắt cơ trơn mạch máu lớn, dãn tiểu động mạch, dãn tiểu tĩnh mạch sau mao mạch  tăng lượng máu đến mô

 Chất hóa ứng động :

o Thu hút BC trung tính : thực bào

o BC ái toan : điều hòa các chất trung gian từ tế bào Mast.

 Tế bào Mast tổng hợp các :

o Thu hút BC đến mô thương tổn  thực bào

o Leucotriene và PG

o Leucotriene có tác động như Histamine

o PG : có 4 loại (E, A, F, B). PGE1 và E2 : tăng tính thấm thành mạch, co cơ trơn, dãn tiểu tĩnh mạch sau mao mạch.

 Tác nhân gây viêm  tác động tế bào mast  phóng hạt

o Cơ học

 Tác nhân gây viêm gồm :

o Vật lý (nhiệt độ, tia cực tím, tia xạ)

o Miễn dịch

 Tế bào mast phóng thích chất có sẵn bao gồm :

o Hóa học (độc tố, protease từ mô, nọc độc...)

o Histamine

o Chất hóa hướng động BC ái toan

o Chất hóa hướng động BC trung tính

o Serotonine từ tiểu cầu

o Co thắt cơ trơn mạch máu lớn, giãn tiểu động mạch, tiểu

tĩnh mạch sau mao mạch  tăng lượng máu đến mô o Co thắt tế bào nội mô  tăng tính thấm thành mạch o Các chất hóa ứng động BC bị thu hút đến mô bị tổn

 Histamine và serotonine gây :

thương

BCTT : thực bào BC ái toan : điều hòa chất trung gian từ tế bào Mast Tế bào Mast tổng hợp Leucotriene (LT), Prostaglandin

(PG), (EAFB), E1E2, tăng tính thấm cơ trơn

3.2. Vai trò của hệ thống protein huyết tƣơng :

 Có ít nhất 10 loại, chiếm 10% protein huyết tương

 Vai trò quan trọng trong viêm (quan trọng nhất)

a) Hệ thống bổ thể (complement system) :

 Hoạt hóa theo đường cổ điển (kết hợp KN-KT)

khuẩn, vi nấm, nội độc tố)

 Hoặc theo đường tắt (hoạt hóa bởi chất sinh học như : vi

* Hệ bổ thể :

 Diệt khuẩn (nhờ phần cuối của hệ bổ thể)

 Tăng phản ứng viêm (nhờ C3a, C5a)

 C3a, C5a có được khi hoạt hóa từ C1 đến C5, gồm :

o Hóa hướng động bạch cầu (chemotatic factor)

 Tế bào Mast phóng hạt C3a, C5a bị bất hoạt bởi carboxy-

peptidase B (enzyme có sẵn trong huyết tương)

o Opsimin hóa

b) Hệ thống đông máu (clotting system) :

 Fibrin thoát khỏi lòng mạch do tăng tính thấm)  tạo thành

mạng lưới để bắt giữ dịch viêm, vi khuẩn, vật lạ.

 Vai trò hệ thống đông máu :

o Ngăn sự khuếch tán vi khuẩn

o Giữ vi khuẩn, vật lạ tại nơi xảy ra thực bào mạnh nhất

o Tạo khung để chữa và làm lành vết thương

 Hệ thống đông máu được hoạt hóa bởi :

protease, kallicrein, plasmin, nội độc tố vi khuẩn.

o Chất từ nơi tổn thương và nhiễm khuẩn : collagen,

c) Hệ thống kinin (kinin systems) : là bradykin có tác động :

 Giãn mạch

 Tác động cùng với PG  đau

(do tác động cùng với PG nhóm E)

 Tăng hóa hướng động

 Gây co cơ trơn ngoài mạch máu tăng tính thấm thành mạch

Prekallicrein

Kallicrein

Bradykinin

 Bradykinin bị hủy hoại rất nhanh bởi kinase trong huyết

tương và mô

Kininogen

d) Sự kiểm soát và tác động qua lại bởi kinase trong huyết

tương và mô :

 Sự hoạt hóa một lượng lớn protein trong huyết tương nhằm

bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng vì :

o Quá trình viêm rất quan trọng để bảo vệ

thương túc chủ

o Các chất hoạt tính sinh học được tạo ra mạnh  tổn

3.3. Những biến đổi chủ yếu trong viêm cấp :

 Rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm : sớm nhất, 4 hiện tượng :

o Rối loạn vận mạch

o BC xuyên mạc

o Thực bào

 Rối loạn chuyển hóa

 Tổn thương tổ chức

o Thành lập dịch viêm

 Tăng sinh tế bào

Rối loạn tuần hoàn

Rối loạn vận mạch

(thời gian rất ngắn do hưng phấn thần kinh co mạch)

Co tiểu động mạch

Cơ chế thể dịch :

. Hội chứng trung gian histamine trong vài phút đầu

Sung huyết động mạch

GIÃN MẠCH

TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH trong 30’ đầu

. Chất giãn mạch khác : C3a, C5a, bradykinin, sản phẩm từ acid arachidonic (LT, PG) được tổng hợp từ tế bào Mast.

Sung huyết tĩnh mạch

Do dây thần kinh vận mạch bị liệt & do tác động của chất gây giãn mạch

Ứ máu

Do cơ huyết quản bị tê liệt, tăng độ nhớt, tăng sự ma sát (BC bám vào thành mạch)

Nước thoát ra ngoài

Tăng tính thấm thành mạch

Ổ viêm

Ứ trệ tuần hoàn

Rối loạn chuyển hóa Rối loạn dinh dưỡng

Rối loạn vận mạch

1. Co các tiểu động mạch

lực vi tuần hoàn theo c/c thần kinh và thể dịch

2. Xung huyết động mạch : do dãn tiểu động mạch làm tăng áp

 C/C TD : có tham gia hoạt chất trung gian lên mạch máu, có dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch do histamine (histamine được phóng thích từ hạt tế bào Mast). Histamine chỉ tác dụng trong 30 phút đầu, sau đó xuất hiện các chất gây dãn mạch khác là C3a, C5a, Bradykinin, các sản phẩm từ acid arachidonic (các LT, PG được tổng hợp từ tế bào Mast)

 Nếu viêm tiếp tục  dãn mao tĩnh mạch : SUNG HUYẾT

TĨNH MẠCH

 Ứ MÁU : do dòng máu liên thông chậm, tăng độ nhớt máu

 BC bán thành mạch làm tăng sự ma sát, phì đại của tế bào

nội mô mạch máu.

 DÃN MẠCH  tăng tính thấm thành mạch  nước thoát ra

 Ứ TRỆ TUẦN HOÀN gây nhiều rối loạn chuyển hóa, rối

loạn dinh dưỡng tại ổ viêm.

ngoài, chèn ép m/mạch

tế bào, vật thể khác

 Đối tượng thực bào : vi khuẩn, mảnh tế bào, tế bào của tổ

Hiện tượng thực bào : các tế bào thực bào nuốt, tiêu sinh vật,

chức bị chết

 Tế bào thực bào :

o BC trung tính : lưu hành trong máu 12 giờ vào mô sống

o BC đơn nhân và đại thực bào (monocyte và macrophage)

tủy xương sản xuất BC đa nhân  vào máu  mô (1-2

vài ngày, chịu đựng nhiễm toan kém/ổ viêm

ngày sau)  đại thực bào (có thể sinh sản trong mô)

Có thể loại bỏ hiệu quả vật lạ

Chịu pH thấp/ổ viêm

o Đại thực bào và BC đa nhân :

 Tăng áp lực thủy tĩnh : do sung huyết ứ máu, áp lực thủy tĩnh tăng 7 lần  đẩy máu ra khỏi thành mạch (khoang mao mạch và đoạn đầu mao mạch)

 Tăng tính thấm thành mạch :

Sự hình thành dịch viêm do :

o Histamine

kinh cảm giác  đau

o PG E1, E2, LT (leucotriene)  tăng tính thấm thành mạch

o Bradykinin : co cơ trơn, tăng tính thấm, tác động lên thần

o Sản phẩm phụ của bổ thể C3a, C5a

o Các Leucotriene và Prostaglandine làm tăng tính thấm

(PGE, PGE2, LTC4, LTE4)

thành mạch là : PGE1, PGE2, LTC4, LTE4

Cơ chế của sự thoát huyết tương :

 Yếu tố gây dãn mạch :

 Protein trong huyết tương (albumin, globulin, fibrinogen)

thoát khỏi mao mạch

Thành phần của dịch viêm (dịch tiết)

 Nở khe hở tế bào nội mô

 Nhiều protein (> 25mg/l, Rivaita (+) (có KT, fibrinogen)

 Hàng rào phòng thủ

o BCTT

o Đại TB

 Tiêu diệt yếu tố gây viêm

Ngoài ra, dịch viêm có thể :

 Gây đau (do chèn ép)

 Gây rối loạn chức năng khác

 Hoặc BC phóng thích nhiều men tiêu đạm gây tổn thương tổ

chức

Bạch cầu xuyên mạch :

thoát khỏi lòng mạch

 Được gọi là hiện tượng hóa ứng động (chemotaxis)

 Tại vùng bị tổn thương : BC bám dính vào thành mạch và

Các chất gây hóa ứng động :

oligopeptid

 Các sản phẩm được sản xuất từ vi khuẩn : N-formil-

 Các sản phẩm phụ của bổ thể C3a, C5a

 Phức hợp C5, C6, C7 đã được hoạt hóa

o Kallicrein và plasminogen activator

o Prostaglandin, Leucotrien

o Các chất cá động đối với BC ái toan và BC trung tính từ

o Ribrinopeptid (sản phẩm từ fibrin)

tế bào Mast

o Độc tố vi khuẩn

Đại thực bào :

 Tiết ra một số yếu tố hòa tan :

o GM-CSF kích thích BC trung tính, BCĐN/tủy xương

 Có thể hợp thành tế bào lớn hơn  thực bào đối tượng lớn

o Chất kích thích sự tái sinh tế bào  làm lành vết thương

 Tác dụng bào mòn lớp màng ngoài của KST (và cả tế bào ký

chủ) (nhờ hạt của BC ái toan)

BC ái toan :

 Tác dụng điều hòa và kiểm soát quá trình viêm.

Môi trường thực bào : tốt nhất là ở 37 – 390, pH trung tính,

Các giai đoạn thực bào :

 Nơi có sự xâm nhập của vi khuẩn :

chất hóa hướng động

opsonin hóa

được phóng thích liên tục

 tạo khuynh độ nồng độ.

 tiếp cận đối tượng thực bào

 BCTT nhận và tiến đến nguồn

Thực bào

LTE4 :  Bám dính và hóa hướng động

 BC sản xuất superoxydes (H2O2, gốc OH  hủy hoại vi

khuẩn và tế bào LTC4, LTE4)

 Kích thích BC sản xuất men

 Tăng tính thấm thành mạch

PGE2 và PGE1 : tăng tính thấm

 Co mạch

 Ngưng tập tiểu cầu

Thromboxan :

 Tác nhân gây viêm

trên màng tế bào Phóng thích acid arachidonic

Đường chuyển hóa bởi

Lipooxyase

Đường chuyển hóa bởi Cyclooxyase

Prostaglandin Thromboxanes

Leucotriens

Lysozyme

 Laøm tan maøng vi khuaån

Hydrolase

 Thoaùi hoùa caùc chaát bò thöïc baøo

Enzyme/

hạt BC

Protease

 Gaây toån thöông moâ bò vieâm

Meloperoxyase

 Dieät khuaån phuï thuoäc oxy

Collagenase

 Phaù huûy moâ lieân keát

 Thường : đối tượng thực bào bị tiêu hủy

 Các vi khuẩn có độc lực cao sẽ làm chết tế bào thực bào

 Các chất trơ (như bụi silic)  tồn tại bên trong tế bào thực

bào

 Các vi khuẩn như Mycobacterium tuberculosis, M. leprae,

Salmonella typhi... có thể sống sót bên trong đại thực bào.

Rối loạn chuyển hóa và tổn thƣơng tổ chức

a) Rối loạn chuyển hóa :

 Tại ổ viêm :

o Chuyển hóa kỵ khí (do nhu cầu oxy cao nhưng cung cấp

không đủ)

o Rối loạn chuyển hóa protid, lipid, glucid

 Rối loạn chuyển hóa glucid : chuyển hóa kỵ khí  tăng acid

acid béo, ceton

lactic  giảm pH  rối loạn chuyển hóa lipid  ứ đọng

 Rối loạn chuyển hóa protid :

ứ đọng nhiều sản phẩm dở dang : acid amin, polypeptid (có

thể do vi khuẩn bị phá hủy)

chuyển hóa protid không hoàn toàn, ứ đọng

b) Tổn thương tổ chức :

 Tổn thương nguyên phát : do yếu tố viêm

(BC phóng thích enzyme  mô lành)

BC sản xuất hypochlorous acid

 Tổn thương thứ phát : do rối loạn chuyển hóa, rối loạn BC

Cl- + H2O2  HOCl2, HOCl : diệt khuẩn

Collagenase  gây tổn thương mô liên kết.

 Giai đoạn đầu : tăng BC

 Giai đoạn sau : tăng tế bào nội mô, tế bào huyết quản, tế bào

hệ liên võng

 Giai đoạn thành lập mô hạt : tăng tế bào sợi, tế bào huyết

Tăng sinh tế bào :

quản sợi collagen, sợi fibrine  TỔ CHỨC XƠ

Biểu hiện tại chỗ của ổ viêm :

 Nhiễm toan : do ứ đọng acid lactic, thể ceton (pH : 6,5 – 5,5)

 Phù nề, sưng : do tăng tính thấm thành mạch, tích tụ dịch

 Đỏ : do sung huyết, ứ trệ tuần hoàn

 Nóng : do tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa

 Đau : do phù nề dịch viêm chèn ép thần kinh, do hóa chất

trung gian (prostaglandin, bradykinin) tác động trực tiếp lên

viêm

ổ viêm hoặc do nhiễm toan.

Biểu hiện toàn thân của viêm cấp :

 Sốt : do sự tổng hợp chất gây sốt từ BCTT, ĐTB (giống IL1)

 Tăng BC, CTBC chuyển trái : do tác động của C3a và kích

thích tăng sinh BC ở tủy xương

(tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi)

 Tăng lượng protein huyết tương + sự kết cuộn của HC  tốc

 Tăng lượng protein huyết tương được sản xuất từ gan : fibrinogen, C-reactive protein, haptoglobin, 1 antitrypsin, ceruloplasmin.

độ lắng máu 

4 VIÊM MẠN

 Theo sau viêm cấp do đáp ứng viêm không thành công.

 Viêm mạn có thể :

o Khởi phát ngay từ đầu như : lao, phong, giang mai

o Hoặc do những kích thích kéo dài như bụi, hóa chất

o Nhiều ĐTB

o Tế bào lympho

o U hat (do ĐTB biệt hóa thành tế bào dạng bì)

 Đặc điểm của ổ viêm mạn :

o Tế bào khổng lồ (do ĐTB hợp thành  thực bào mảnh

lớn hơn)

5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA Ổ VIÊM VÀ TOÀN THÂN

 Viêm là một biểu hiện cục bộ của một phản ứng toàn thân (tính chất, cường độ, diễn tiến chịu ảnh hưởng của toàn thân và ngược lại)

5.1. Ảnh hƣởng của toàn thân đối với phản ứng viêm :

 Chịu ảnh hưởng đến diễn tiến của viêm, thần kinh bị ức chế  phản ứng viêm yếu (thuốc ngủ làm hệ thần kinh bị ức chế bởi độc tố vi khuẩn như trong bệnh thương hàn)

5.1.1. Hệ thần kinh :

5.1.2. Nội tiết :

Tuyến thượng thận tăng tiết cortisone

CORTICOID :

 Chống phospholipase A2   các yếu tố tăng tính thấm và

 Tác động lên BCTT :  CN,  biệt hóa,  di chuyển,  bám

dính vào tế bào nội mô,  hóa ứng động,  sản xuất

superoxid

hóa ứng động

 Ức chế tế bào B, T

 Ức chế sự thành lập mô sẹo, mô liên kết

5.1.3. Hệ võng nội mô (tế bào thực bào) :