B NG KÊ H S Ả Ồ Ơ
Lo i h s : C p th BHYTạ ồ ơ ấ ẻ
1. Tên c quan, đ n v :……………………………………………..…………………Mã đ n v :ơ ơ ị ơ ị
………………
2. Đi n tho i:……………………………………………..Fax:ệ ạ
…………………………………………...............
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1Danh sách lao đ ng đ ngh c p s BHXH, th BHYT (M u 01a-TBH, 01 b n)ộ ề ị ấ ổ ẻ ẫ ả
2Phi u n p ti n (01 b n photo) ế ộ ề ả
3File d li u: Chuy n b ng đĩa , Chuy n b ng USBữ ệ ể ằ ể ằ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S HS: 401/……………………../THEố
Cán b TNHS ộ TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ
Ghi chú: - File d li u c a m u 01a-TBH.ữ ệ ủ ẫ
Ngày tr k t qu :…………./………../200… ….ả ế ả