
B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h s : Thanh toán tr c ti p chi phí KCB B o hi m y t ạ ồ ơ ự ế ả ể ế
(Dùng cho h sồ ơ: Chi tr ngay , Giám đ nh t i 01 b nh vi n , Giám đ nhả ị ạ ệ ệ ị
t i 02 b nh vi n , Giám đ nh t i 03 b nh vi n tr lên , Giám đ nh ngo i t nhạ ệ ệ ị ạ ệ ệ ở ị ạ ỉ
)
1. B nh vi n (CSKCB):ệ ệ
……………………………………………………………………………
2. B nh vi n(CSKCB):ệ ệ
……………………………………………………………………………
3. B nh vi n(CSKCB):ệ ệ
……………………………………………………………………………
4. B nh vi n(CSKCB):ệ ệ
……………………………………………………………………………
5. B nh vi n(CSKCB):ệ ệ
…………………………………………………………………………………………………...
6. H và tên:ọ
……………………………………………………………………………………………………………...
7. Đ a ch :ị ỉ
………………………………………………………………………………………………………….
8. Đi n tho i:……………………………………………….Fax:ệ ạ
…………………………………………............
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1. Phi u đ ngh thanh toán tr c ti p chi phí KCB, (m u 07/GĐYT, 01 b n)ế ề ị ự ế ẫ ả
2. B n gi y t tuỳ thân có nh, (01 b n)ả ấ ờ ả ả
3. B n chính hoá đ n mua thu c, hoá ch t, v t t y t , biên lai thu vi n phí.ả ơ ố ấ ậ ư ế ệ , (01
b n)ả
4. B n sao đ n thu c ho c s y b , (01 b n)ả ơ ố ặ ổ ạ ả
5. B n sao gi y ra vi n, (01 b n)ả ấ ệ ả
6. Gi y y quy n, (01 b n, n u có)ấ ủ ề ả ế
7. B n sao gi y ch ng t (trả ấ ứ ử ng h p HSSV ườ ợ t vong, 01 b n)ử ả
8. Gi y xác nh n th i gian tham gia BHYT, (01 b n)ấ ậ ờ ả
9. B n sao th BHYT, (01 b n)ả ẻ ả
S HS: 50……/………………/CS-ố
BHYT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
Cán b TNHS ộ TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ

