B NG KÊ H S Ơ
Lo i h s : Thanh toán tr c ti p chi phí KCB B o hi m y t ơ ế ế
(Dùng cho h s ơ: Chi tr ngay , Giám đ nh t i 01 b nh vi n , Giám đ nh
t i 02 b nh vi n , Giám đ nh t i 03 b nh vi n tr lên , Giám đ nh ngo i t nh
)
1. B nh vi n (CSKCB):
……………………………………………………………………………
2. B nh vi n(CSKCB):
……………………………………………………………………………
3. B nh vi n(CSKCB):
……………………………………………………………………………
4. B nh vi n(CSKCB):
……………………………………………………………………………
5. B nh vi n(CSKCB):
…………………………………………………………………………………………………...
6. H và tên:
……………………………………………………………………………………………………………...
7. Đ a ch :
………………………………………………………………………………………………………….
8. Đi n tho i:……………………………………………….Fax:
…………………………………………............
STT Lo i gi y t , bi u m u S l ng ượ
(1) (2) (3)
1. Phi u đ ngh thanh toán tr c ti p chi phí KCB, (m u 07/GĐYT, 01 b n)ế ế
2. B n gi y t tuỳ thân có nh, (01 b n)
3. B n chính hoá đ n mua thu c, hoá ch t, v t t y t , biên lai thu vi n phí. ơ ư ế , (01
b n)
4. B n sao đ n thu c ho c s y b , (01 b n) ơ
5. B n sao gi y ra vi n, (01 b n)
6. Gi y y quy n, (01 b n, n u có) ế
7. B n sao gi y ch ng t (tr ng h p HSSV ườ t vong, 01 b n)
8. Gi y xác nh n th i gian tham gia BHYT, (01 b n)
9. B n sao th BHYT, (01 b n)
S HS: 50……/………………/CS-
BHYT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p – T do – H nh phúc
n b TNHS TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Ng i n p h sườ ơ
(ký, ghi r h tn)