TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
521
BÁ O CÁ O CA BỆNH: NHIỄM NẤM ASPERGILLUS XÂ M LẤN PHỔI
Ở BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP THỂ TIỀN TỦY BÀ O
Nguyễn Thị Mai Hương1, Nguyễn Quốc Nhật1, Trần Thu Thủy1
TÓ M TẮT63
Aspergillus là nguyên nhân thường gặp nhất
gâ y nhiễm nấm phổi với nhiều thể bệnh lâ m
sàng, trong đó có bệnh aspergillosis phổi xâ m lấn
(IPA). Yếu tố nguy cơ chính của nhiễm
Aspergillus phổi xâ m lấn là sự suy giảm miễn
dịch trong bối cảnh bệnh lý huyết học ác tính và
có giảm bạch cầu hạt trung tính sau điều trị hó a
chất hoặc ghép tế bà o gốc tạo máu. Lơ xê mi cấp
dò ng tủy (AML) là nhó m bệnh có nguy cơ cao
mắc IPA, với tỷ lệ mắc bệnh có thể lên đến 10%.
Do những thách thức trong chẩn đoán sớm cũng
như điều trị IPA mà tỷ lệ tử vong trên nhó m bệnh
nhân AML thường và o khoảng 30-40% [1].
Chúng tô i xin báo cáo 2 ca bệnh nhiễm
Aspergillus phổi xâ m lấn trên bệnh nhân lơ xê mi
cấp dò ng tủy thể tiền tủy bào được điều trị thà nh
cô ng bằng liệu pháp azole.
Từ khó a: nhiễm Aspergillus phổi xâ m lấn, lơ
xê mi cấp, giảm bạch cầu hạt trung tính, nhó m
azole.
SUM M ARY
INVASIVE PULMONARY
ASPERGILLOSIS IN A PATIENT WITH
ACUTE PROMYELOCYTIC
LEUKEMIA: CASES REPORT
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Mai Hương
SĐT: 0398440124
Email: mhuong94@gmail.com
Ngà y nhận bà i: 30/04/2025
Ngà y phản biện khoa học: 15/06/2025
Ngà y duyệt bà i: 30/07/2025
Aspergillus species is the most frequent
cause of pulmonary fungal infections with a
broad spectrum of clinical presentations,
including invasive pulmonary aspergillosis
(IPA). The major risk factors for pulmonary
aspergillosis are immunosuppression in the
context of haematologic malignancies and
chemotherapy-induced neutropenia or following
hematopoietic stem cell transplantation. Acute
myeloid leukemia (AML) is a high-risk group for
IPA, with a 10% incidence during post-induction
or consolidation aplasia. Due to the challenges in
early diagnosis and treatment of IPA, the
mortality rate in AML patients is often around
30-40%. We report two cases of invasive
pulmonary Aspergillus in acute promyelocytic
leukemia patients that were successfully treated
with azole therapy.
Keywords: invasive pulmonary aspergillosis,
acute leukemia, neutropenia, azoles.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm Aspergillus đứng hà ng thứ 2
trong số các trường hợp nhiễm nấm xâ m lấn,
là nguyên nhâ n quan trọng gâ y nhiễm trùng
đe dọa tính mạng ở những bệnh nhâ n suy
giảm miễn dịch. Nhó m dâ n số có nguy cơ
nà y bao gồm những bệnh nhâ n bị giảm bạch
cầu trung tính (BCTT) kéo dà i, ghép tế bà o
gốc tạo máu đồng loà i, ghép tạng đặc, suy
giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải, sử
dụng corticosteroid kéo dà i và các bệnh khác
[2]. Trong đó, tỷ lệ nhiễm nấm Aspergillus ở
bệnh nhâ n bệnh máu ác tính ngày càng tăng
lên do sự gia tăng của các liệu pháp điều trị,
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁ U HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
522
ước tính khoảng 0,8-2,3%. Theo báo cáo của
Trends in Medical Mycology năm 2017, tỷ lệ
nhiễm Aspergillus xâ m lấn ở nhó m bệnh
nhâ n AML có thể lên đến 11%. Việc điều trị
sớm giúp tăng khả năng sống sót nhưng chẩn
đoán xác định nhiễm nấm phổi Aspergillus
trên bệnh nhân ung thư huyết học thường rất
khó khăn do tình trạng rối loạn đông máu và
thể trạng kém đã hạn chế thực hiện các thủ
thuật xâ m lấn như nội soi phế quản hoặc sinh
thiết [3]. Do thiếu các dấu hiệu lâ m sà ng
cũng như sự hạn chế về độ nhạy và độ đặc
hiệu của các xét nghiệm Xquang và xét
nghiệm phát hiện nấm mà chẩn đoán IPA
được phâ n loại theo thang xác suất (có thể,
có khả năng và được xác định) mắc bệnh
theo hội nghị đồng thuận của Tổ chức
Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu
(EORTC) và Nhó m Hợp tác Nhiễm trùng
Nấm xâ m lấn và Nhó m Nghiên cứu Bệnh
nấm Quốc gia (MSG) năm 2008 [4], [5].
Hiện nay, 3 nhó m thuốc chống nấm được
cấp phép để điều trị bệnh aspergillosis là
polyene (dạng amphotericin B), triazole
(voriconazole, posaconazole, isavuconazole,
itraconazole) và echinocandin
(anidulafungin, caspofungin, micafungin),
trong đó, nhóm thuốc azoles thường được sử
dụng do hiệu quả điều trị vượt trội so với
amphotericin B (AMB) [2].
Sau đây chúng tôi xin trình bày 2 ca bệnh
nhiễm nấm Aspergillus xâ m lấn trên bệnh
nhân lơ xê mi cấp dò ng tủy thể tiền tủy bà o
sau điều trị hó a chất có tình trạng giảm
BCTT, sốt, không đáp ứng kháng sinh và
hình ảnh chụp phổi gợi ý một tình trạng
nhiễm Aspergillus.
II. CA LÂ M SÀ NG
Ca lâ m sà ng 1
Bệnh nhâ n nam, 46 tuổi, chẩn đoán Lơ xê
mi cấp dò ng tủy thể M3, đã điều trị 3 đợt hó a
chất, đạt lui bệnh hoà n toà n, nhập viện lần 4
xét điều trị hó a chất, khô ng có tiền sử nhiễm
nấm trong các đợt điều trị trước. Ngà y 1,
bệnh nhân được khởi trị phác đồ hó a chất
củng cố bằng cytarabin liều cao, khô ng có
biểu hiện nhiễm trùng, kết thúc hó a chất, chỉ
số bạch cầu (BC) 1,3 G/L, BCTT 0,95 G/L,
dự phò ng nhiễm nấm bằng fluconazole. Bệnh
nhâ n xuất hiện sốt rét 38,5 độ C và o ngà y
17, có sưng nóng đỏ phần mềm cẳng tay,
BCTT 0,01 G/L, protein phản ứng C (CRP)
6,3 mg/dl, kháng sinh theo kinh nghiệm
cefpirom, amikacin, vancomycin được khởi
động. Ngà y 19, bệnh nhâ n cò n sốt, CRP 17,2
mg/dl, cấy máu (+) E.coli, nhạy với nhiều
kháng sinh, tuy nhiên, do bệnh nhâ n vẫn sốt
liên tục và tình trạng giảm BCTT có xu
hướng kéo dài, CRP tăng cao, chúng tôi
quyết định điều chỉnh kháng sinh với
meropenem, amikacin, vancomycin. Ngà y
23, bệnh nhâ n sốt 38,2 độ C, ho đờm đục,
phổi có rale nổ, rale rít, BCTT 1,2 G/L, CRP
10,1 mg/dl, test nhanh virus cúm, SARS-
CoV-2 (-), tiếp tục kháng sinh, cấy đờm.
Ngà y 25, bệnh nhâ n sốt, ho đờm và ng, XN
galactomannan (GM) huyết thanh (+) (index
0,84), kết quả cắt lớp vi tính (CLVT) ngực:
tổn thương nốt mờ rải rác 2 phổi, chưa loại
trừ do nấm, BC 4,5 G/L, BCTT 3,3 G/L, cấy
máu (-), liệu pháp amphotericin B được khởi
động. Ngà y 27, bệnh nhân đỡ sốt, BCTT 3,2
G/L, CRP 3,4 mg/dl, kết quả cấy đờm ngà y
23 (+) Aspergillus fumigatus. Kết quả nồng
độ ức chế tối thiểu (MIC) cho thấy sự nhạy
cảm với AMB (bảng 1). Ngà y 33, bệnh nhâ n
cắt sốt 5 ngà y, GM huyết thanh (-), nhưng
xuất hiện tình trạng suy thận với mức
creatinin là 167 µ mol/L, Mg 0,52 mmol/l, do
đó, liệu pháp voriconazole đã được thay thế
cho AMB. Bệnh nhâ n tiếp tục được điều trị
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
523
voriconazole đủ 4 tuần, chụp lại Xquang
ngực đánh giá tình trạng bệnh ổn định, chỉ số
creatinin về bình thường, chuyển duy trì tiếp
itraconazole 8 tuần tiếp theo. Ở thời điểm
hiện tại, sau 12 tháng, khô ng ghi nhận bệnh
tái phát.
Bảng 1. Kết quả kháng nấm đồ của Aspergillus fumigatus
Thuốc kháng nấm
MIC (µ g/ml)
Độ nhạy cảm
Voriconazole
0,5
Nhạy
Itraconazole
0,12
Nhạy
Amphotericin B
2
Nhạy
Posaconazole
0,012
Nhạy
Biểu đồ 1. Tó m tắt quá trình điều trị của bệnh nhâ n
Đường cong nhiệt độ cơ thể, CRP và
BCTT. Các sự kiện chính được chỉ ra bằng
mũi tên. Các loại thuốc đã dùng được ký
hiệu: FLU: fluconazole, CEF: cefpirom, AM:
amikacin, VA: vancomycin, MEM:
meropenem, AMB: amphotericin B, VOR:
voriconazole; CRP, protein phản ứng C
(mg/dl); BCTT, số lượng bạch cầu trung tính
tuyệt đối (G/L).
Hình 1. Tổn thương phổi trên CLVT của ca bệnh số 1
Ca lâ m sà ng 2
Bệnh nhâ n nam, 50 tuổi, nhập viện trong
tình trạng mệt mỏi, xuất huyết dưới da và sốt
thất thường trong 2 tuần. Khám lúc và o viện
(ngà y 1), thấy có : thiếu máu, hội chứng
nhiễm trùng, phổi rale ẩm, BC 0,46 G/L,
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁ U HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
524
BCTT 0,07 G/L, Hb 59 g/l, TC 20 G/L,
Xquang ngực: có đám mờ không đều rải rác
2 phổi, kết quả tủy đồ sau đó đã khẳng định
chẩn đoán Lơ xê mi cấp dò ng tủy thể M3.
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm bằng cefepim, tobramycin và dự
phò ng nhiễm nấm bằng itraconazole. Ngà y
4: bệnh nhâ n sốt liên tục 39 độ C, BC 1,15
G/L, BCTT giảm, cefepim được thay bằng
meropenem. Ngà y 5: do tình trạng rối loạn
đông máu ngày càng xấu đi và sự trì hoãn
điều trị hó a chất do tình trạng nhiễm khuẩn,
bệnh nhân được khởi trị bằng ATRA (all-
trans retinoic acid). Ngà y 6-7: sốt khô ng cải
thiện, cấy máu (-), bổ sung levofloxacin.
Ngà y 9: bệnh nhân đỡ sốt, BC 10,7 G/L, hó a
trị liệu được khởi động với phác đồ
daunorubicin kết hợp ATRA, duy trì 3 loại
kháng sinh. Ngà y 12: bệnh nhâ n sốt trở lại,
BC 5,8 G/L, CRP 8 mg/dl, test nhanh virus
cúm, SARS-CoV-2 (-), Xquang ngực: có trà n
dịch mà ng phổi phải và các đám mờ ở 2 phổi
tăng lên so với phim chụp ngà y và o viện.
Chúng tôi đã dùng dexamethason 10mg/12h
cho bệnh nhâ n do khô ng loại trừ hội chứng
biệt hóa sau điều trị ATRA. Tuy nhiên, tình
trạng sốt khô ng cải thiện. Ngà y 13: kết quả
GM huyết thanh (+) (index 0,88), CLVT
ngực: có nhiều đám mờ, xung quanh có hình
ảnh kính mờ, trung tâ m có hình ảnh dịch hó a
lẫn khí, hướng đến tổn thương do nấm, liệu
pháp AMB được bắt đầu ở bệnh nhâ n nà y,
kết hợp duy trì meropenem, amikacin. Ngà y
21: sau 9 ngày điều trị AMB, bệnh nhâ n vẫn
sốt liên tục 2-3 cơn/ngày, CRP tăng 23,3
mg/dl, BC 0,69 G/L, bilirubin toà n phần 47,3
µ mol/l, bilirubin trực tiếp 26,8 µ mol/l,
albumin 28,1 g/l, K+ 2,0 mmol/l, Mg 0,74
mmol/l, chúng tô i quyết định dừng AMB,
chuyển sang isavuconazole do tình trạng tổn
thương suy gan, suy thận và rối loạn điện
giải ở bệnh nhâ n nà y. Ngà y 22-25: bệnh
nhân đỡ sốt, CRP giảm cò n 15,3 mg/dl, BC
3,4 G/L, BCTT 2,2 G/L, bilirubin toà n phần
26,3 µ mol/l, tuy nhiên tổn thương phổi trên
Xquang vẫn chưa cải thiện. Bệnh nhân được
điều trị tiếp isavuconazole đủ 3 tuần, sau đó
chuyển duy trì voriconazole 2 tháng tiếp
theo. Tổn thương phổi sau 2 tháng có cải
thiện nhiều (hình 2), bệnh nhân được điều trị
tiếp 3 đợt hó a chất, đạt lui bệnh. Đến thời
điểm hiện tại, sau 7 tháng, khô ng ghi nhận
bệnh tái phát.
Biểu đồ 2. Tó m tắt quá trình điều trị của bệnh nhân;đường cong nhiệt độ cơ thể, BC và
CRP
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
525
Đường cong nhiệt độ cơ thể, CRP và BC.
Các sự kiện chính được chỉ ra bằng mũi tên.
Các loại thuốc đã dùng được ký hiệu: ITRA:
itraconazole, CEF: cefepim, TOBRA:
tobramycin, MEM: meropenem, Dauno:
daunorubicin, ATRA: all-trans retinoic acid,
LEV: levofloxacin, AMB: amphotericin B,
ISA: isavuconazole; CRP, protein phản ứng
C (mg/dl); BC, số lượng bạch cầu tuyệt đối
(G/L).
Ngà y 1
Ngà y 13
Ngà y 25
Sau 2 tháng
Hình 2. Diễn biến tổn thương phổi trên Xquang và CLVT của ca bệnh số 2
III. BÀ N LUẬN
Bệnh Aspergillus phổi xâ m lấn (Invasive
pulmonary Aspergillosis-IPA) là một tình
trạng bệnh lý nghiêm trọng, có nguy cơ đe
dọa tính mạng ở những bệnh nhân ung thư
huyết học. IPA do một trong 4 loà i
Aspergillus gâ y ra: A. fumigatus, A.
flavus, A. niger và A. terreus [5]. Tỷ lệ tử
vong do IPA đang ngày càng gia tăng, có thể
lên đến 40-50% ở những bệnh nhâ n sau hó a
trị liệu và 80-90% ở những bệnh nhâ n sau
ghép tế bà o gốc tạo máu [1]. Các triệu chứng
của IPA là biểu hiện của tổn thương đường
hô hấp dưới như: ho khan hoặc ho có đờm,
khó thở, thở khò khè và sốt. Aspergillus
cũng có khuynh hướng xâ m lấn mạch máu,
đặc biệt ở những bệnh nhâ n giảm BCTT, dẫn
đến huyết khối, nhồi máu mô và hoại tử; từ
đó gây ra triệu chứng ho máu hoặc đau ngực.
Đây là những triệu chứng không điển hình,
dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm khuẩn
đường hô hấp khác. Do đó, chẩn đoán IPA
thực sự là một thách thức và điều quan trọng
là cần phải hiểu được tiến triển của bệnh và
đưa ra xử trí phù hợp cho những bệnh nhâ n
suy giảm miễn dịch.
Ở ca bệnh số 1 của chúng tô i, tình trạng
nhiễm khuẩn huyết E.coli xuất hiện trước đó
đã gây nhiễu cho các triệu chứng của bệnh
IPA. Tuy nhiên, biểu hiện sốt kéo dà i, ho
đờm ở bệnh nhân và CRP tăng cao dù đã
được dùng kháng sinh phổ rộng theo kháng
sinh đồ đã cho thấy sự khô ng phù hợp về
chẩn đoán. Bên cạnh đó, hình ảnh Xquang
không đưa đến nhiều giá trị chẩn đoán và sự
hồi phục của bạch cầu trung tính đã phần nà o
đó trì hoãn việc đưa ra chẩn đoán sớm bệnh
IPA ở bệnh nhân này. Nhưng cuối cùng, kết
quả chụp CLVT ngực và xét nghiệm GM
huyết thanh đã khẳng định sự bất hợp lý nà y.
Và kết quả nuô i cấy đờm (+) với Aspergillus
đã thêm sự ủng hộ mạnh mẽ cho chẩn đoán
nhiễm nấm phổi Aspergillus của bệnh nhâ n.
Ở ca bệnh số 2, biểu hiện sốt thất thường
trong 2 tuần trước khi nhập viện là triệu
chứng đầu tiên khá phổ biến để phát hiện
bệnh lơ xê mi cấp. Tình trạng giảm bạch cầu
hạt trung tính ở máu ngoại vi cũng khá
